TRAMITE PARA LA OBTENCION DE FICHA REQUISITOS DE FICHA: Fotocopia del acta de nacimiento Fotocopia del certificado de bachillerato Fotocopia de la curp 2 fotografias tam. Infantil b/n Realizar el pago de ficha REQUISITOS DE INSCRIPCION: Original del acta de nacimiento Original del certificado de bachillerato Original de la carta de buena conducta Original de tipo sanguineo Copia de la curp Comprobante de inscripción original Foto digital (la toma de la fotografía se realiza el día de la inscripción) Traer un CD-R nuevo (con sobre de papel) OPCIONES PARA REALIZAR EL PAGO DE FICHA E INSCRIPCIÓN: A) Pago directo en caja (Institución) B) Depósito en banco a los siguientes números de cuenta: BANCOMER Modalidad Escolarizada 044 688 5969 clabe 012840004468859694 Para mayor información acudir personalmente al Departamento de Servicios Escolares o bien comunicarse vía telefónica a los teléfonos: Tels. del 01 (235) 3 23 60 03 al 3 23 60 29 Tel y Fax 01 (235) 3 23 03 95 y 3 23 15 45 Lada sin costo 01(800) 6 96 13 94 Extención 129 ó 149. INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE MISANTLA SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE SELECCIÓN Apellido Paterno Apellido Materno F Nombre(s) Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Mexicano(a) M Edad: DAT OS Año Mes Día Sexo Extranjero(a) Especifique: _____________ SOCI Curp: ____________________________ OEC ONÓ Carreras: [Marque conMIC una X en la primera columna, la carrera que prefiere en primer lugar y en la siguiente columna la que prefiera como segunda opción]. OS a 1 Opción Ingenierías 2a Opción Ingenierías 1 2 3 4 5 6 7 8 Ing. Industrial Ing. en Sistemas Computacionales Ing. Bioquímica Ing. Electromecánica Ing. Civil Ing. en Tecnologías de Inf. y Com. Ing. Ambiental Ing. en Gestión Empresarial 1 2 3 4 5 6 7 8 Ing. Industrial Ing. en Sistemas Computacionales Ing. Bioquímica Ing. Electromecánica Ing. Civil Ing. en Tecnologías de Inf. y Com. Ing. Ambiental Ing. en Gestión Empresarial BACH. LIC. ANGEL CARVAJAL BACH. PATRIA BACH. INTERAMERICANO BACH. LIC. MARCO A. MUÑOZ BACH. PAPANTECA BACH. VICENTE GRO. BACH. VERACRUZ BACH. ALEJANDRO CERISOLA PREP. LIC. BENITO JUAREZ TEBA INDEPENDENCIA TEBA I. ZARAGOZA TEBA YECUATLA TEBA PALPOALA IXCAN TEBA COLIPA TEBA VICENTE GRO TEBA GPE. VICTORIA TEBA PLAN DE LAS HAYAS TEBA PUNTILLA ALDAMA TEBA TIERRA NUEVA TEBA EL COLORADO TEBA LA DEFENSA TEBA EL PORVENIR II TEBA CHICONQUIACO TEBA CASITAS TEBA CFCO. SARABIA TEBA ARROYO HONDO TEBA SAN RAFAEL TEBA ZANJAS DE ARENA C. ESC. M. ANGEL DE QUEVEDO INST. SALVADOR DIAZ M. TEBA EL CIERVO TEBA JUCHIQUE DE FERRER Preparatoria de Procedencia: (marque con una X la preparatoria de procedencia) CBTIS No. 67 CBTIS No. 142 CBTIS No. 191 CBTIS No. 134 CBTIS No. 131 CBTa No. 135 CETIS No. 145 CECyTEV No. 05 CECyTEV NAOLINCO CBTa No. 110 COBAEV No. 03 COBAEV No. 28 COLEGIO PREPARATORIO BACH. DIURNA BACH. ALFONSO REYES BACH. TLAPACOYAN Otra: Preparatoria:_______________________________________________________________________________ Nombre Federal Ciudad Estatal Estado Privada Promedio general:______ Año de egreso:__________________ Pág. 1 Continúa DOMICILIO ACTUAL Calle con No. Exterior y/o Interior Estado Municipio Código Postal Colonia o Localidad Correo electrónico (e- mail) Teléfono ESTADO CIVIL ( ( ( ( ( ) Soltero ) Casado ) Viudo ) Unión libre ) Divorciado CAPACIDAD DIFERENTE ( ) Sí tengo ( ) No tengo ¿CUENTAS CON ALGUNA BECA? ( ) Si ¿Quién te la otorgo? __________ ( ) No NOMBRE DEL PADRE Apellido Paterno ZONA DE PROCEDENCIA ( ) Indígena Especifique:___________________ ( ) Rural ( ) Urbano marginado ( ) Urbano ¿Tu familia pertenece al programa ( ) Sí ( ) No OPORTUNIDADES? VIVE ( ) Sí ( ) No Apellido Materno Nombre (s) NOMBRE DE LA MADRE ( ) Sí Apellido Paterno Apellido Materno VIVE ( ) No Nombre (s) DATOS SOCIOECONÓMICOS ¿CUAL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Padre Madre No lo sé () () No sabe leer ni escribir () () No fue a la escuela () () No terminó la Primaria () () Terminó la Primaria () () Tiene alguna capacitación técnica después de la Primaria () () No terminó la Secundaria () () Terminó la Secundaria () () Tiene alguna capacitación técnica después de la Secundaria () () Tiene estudios de técnico profesional incompletos () () Tiene estudios de técnico profesional completos () () No terminó la Preparatoria o Bachillerato () () Terminó la Preparatoria o Bachillerato () () No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal () () Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal () () No terminó la Maestría o Doctorado () () Terminó la Maestría o Doctorado () () Otro () () ¿CON QUIÉN VIVES ACTUALMENTE? ( ) Padre y Madre ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Cónyuge o pareja ( ) Otro familiar ( ) Amigo o amigos ( ) Sólo ( ) Hijos ( ) Otro: ¿CUALES SON LOS INGRESOS FAMILIARES MENSUALES? Ejemplo: 4501.23 4 5 0 Padre Madre Hermanos Propio Otros Total de ingresos 1 Pág. 2 Continúa DATOS SOCIOECONÓMICOS ¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Padre Madre No lo sé () () Labores del Hogar () () Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio estable () () Profesor, investigador. () () Profesional que ejerce por su cuenta () () Obrero () () Ganadero, agricultor o similar () () Campesino, jornalero, pescador o similar () () Jubilado o pensionado () () Funcionario o Gerente de empresa privada () () Funcionario de empresa pública () () Empleado, oficinista o secretaría de empresa privada () () Burócrata, oficinista o secretaria de empresa pública () () Trabajador de oficio con personal a su cargo () () Vendedor en comercio o empresa () () Vendedor por su cuenta o ambulante () () Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica () () Miembro de las fuerzas armadas () () Otro:_____________________________________ () () ¿DE QUIEN DEPENDES ECONÓMICAMENTE? () () () () () () () () () () () () () Padre y Madre Padre y Madre y Yo mismo Padre Padre y Yo mismo Madre Madre y Yo mismo Hermanos Hermanos y Yo mismo Cónyuge o pareja Cónyuge, pareja y Yo mismo Otro familiar o amigo Yo mismo Otro LA CASA DONDE VIVES ES: () Propia () Rentada () Prestada () Se está pagando () Otra En caso de emergencia, ¿Con quién nos podemos comunicar?___________________________________________ ¿Cuántos CUARTOS TIENE ¿CUÁNTAS PERSONAS ESA CASA, SIN CONTAR VIVEN EN ESA CASA? BAÑOS NI PASILLOS? Uno Uno Dos Dos Tres Tres Cuatro Cuatro Cinco Cinco Seis Seis Siete Siete Ocho Ocho Nueve Nueve Más de nueve Más de nueve Domicilio si es distinto al del alumno: ¿CUÁNTAS PERSONAS INCLUYÉNDOTE A TI, DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE SU PRINCIPAL APOYO O SUSTENTO? Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Más de nueve _____________________________________________________________________________________________ Calle Número Colonia ___________ Teléfono ________________________________________ Lugar de trabajo C.P. Municipio Estado ____________________ Teléfono del trabajo Pág. 3