Cirugía de Mano

Cirugía de mano
CIRUGIA DE MANO
Todos los cirujanos generales deben conocer los principios básicos de la cirugía de mano, ya que la
capacidad para evaluar y tratar las lesiones y problemas de la mano es una habilidad necesaria
para el médico general, ya que son muy comunes.
ANATOMÍA BÁSICA
El brazo y la mano se dividen en las caras volar o palmar y la cara dorsal. Por debajo del codo, las
estructuras se llaman radiales o cubitales hasta el eje del dedo medio, respectivamente de
laterales y mediales, debido a la pronación y supinación del antebrazo. La mano tiene 5 dedos, el
pulgar, y los 4 dedos largos, el índice, medio, anular y meñique. Las estructuras cercanas a las
puntas de los dedos se denominan distales, mientras que las cercanas a la muñeca son las
proximales. El desplazamiento de los dedos separándose del eje del dedo medio se llama
abducción, mientras el que se acerca al dedo medio se llama aducción.
Los músculos de la mano se dividen o clasifican en intrínsecos y extrínsecos, según su origen,
inserción y localización. Se dividen en flexores y extensores, según su función. Por lógica, los
músculos flexores están en la cara palmar del antebrazo y los extensores en la cara dorsal.
En las siguientes tablas se muestran los músculos de la mano:
MÚSCULOS INTRÍNSECOS: Se originan e insertan en la mano
Eminencia tenar
 Abductor corto del
pulgar
 Flexor corto del
pulgar
 Oponente del pulgar
 Aductor del pulgar
Músculos interóseos
Dorsales (son 4)
 Se originan en los
lados adyacentes de
cada metacarpiano.
 Abducción
de
articulación
Metacarpofalángica.
Palmares
 Aproximan los dedos
índice, anular y
meñique hacia el
dedo medio.
Músculos lumbricales
Se originan en los
tendones del músculo
flexor profundo de los
dedos.
Eminencia hipotenar
 Flexor del meñique
 Abductor
del
meñique
 Oponente
del
meñique
 Palmar corto (en el
10% de la población).
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS: Originados en zona proximal a la muñeca y se dividen en
extensores y flexores.
EXTENSORES
Fajo móvil o
capa radial.
 Supinador largo.
 Extensor radial largo del carpo.
 Extensor radial corto del carpo.
Segunda
capa.
 Extensor cubital del carpo.
 Extensor del dedo meñique.
 Extensor común de los dedos.
Tercera
capa.
 Abductor largo del pulgar.
 Extensor largo del pulgar.
 Extensor corto del pulgar.
 Extensor propio del índice.
FLEXORES
Capa
superficial.
 Pronador redondo.
 Flexor radial del carpo.
 Flexor cubital del carpo.
 Palmar largo.
Capa
intermedia.
 Flexor superficial de los dedos.
Capa
profunda.
 Flexor largo del pulgar.
 Flexor profundo de los dedos.
 Pronador cuadrado.
Cirugía de mano
Los tendones de los músculos extensores pasan a través de 6 compartimientos debajo del
retináculo extensor en el dorso de la muñeca. A continuación una gráfica de dichos
compartimientos enumerados del 1 al 6, de radial a cubital:
R 1
C
2
3
4
5
6
A  Abductor  Extensor
U
 Extensor
 Extensor
 Extensor
 Extensor
D
corto del
radial largo
largo del
propio del
del dedo
cubital del B
I
I
pulgar.
del carpo.
pulgar.
índice.
meñique.
carpo.
A  Extensor  Extensor
T
 Extensor
L
A
largo del
radial corto
común de
L
pulgar.
del carpo.
los dedos.
*Los tendones del compartimiento 1 son el límite radial de la tabaquera anatómica.
*Los tendones del compartimiento 3 son límite cubital de la tabaquera anatómica.
*El compartimiento 5 pasa encima de la articulación radiocubital distal.
En la siguiente tabla se muestra la inervación de la mano y sus estructuras internas, tanto motora
como sensitiva:
INERVACIÓN
Función
Sensitiva
Motora
Nervio mediano
Proporciona sensibilidad al
dedo pulgar, índice, medio y
a la mitad radial del anular.
La rama palmar cutánea de
este nervio inerva el
triángulo palmar
Nervio cubital
Proporciona sensibilidad al
dedo meñique y a la mitad
cubital del dedo anular.
Nervio radial
No da inervación sensitiva
a la mano.
 Abductor corto del pulgar
 Oponente del pulgar
 2 lumbricales radiales
 Cabeza superficial del
flexor corto del pulgar
 Músculos hipotenares
 Interóseos
 2 lumbricales cubitales
 Aductor del pulgar
 Cabeza
profunda
del
flexor corto del pulgar
 Da inervación motora a
todos los extensores
largos, extrínsecos de la
muñeca, de los dedos
largos y del pulgar.
EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
OBSERVACIÓN
La exploración de la postura en reposo de la mano da mucha información, por ejemplo, si un
tendón esta seccionado, el dedo afectado no asume su posición de reposo normal en línea en
comparación a los demás dedos. Otro ejemplo seria cuando hay una postura en garra de los dedos
meñique y anular, ya que eso nos indica una lesión del nervio cubital. Cuando hay fracturas en los
dedos se pueden observar deformidades con angulaciones y rotaciones. Es por eso muy
importante observar primero, ya que este proceso de explorar nos da muchos datos importantes
para nuestro diagnóstico.
EXPLORACIÓN NEUROVASCULAR
Prueba de Allen: confirma la permeabilidad de las arterias cubital y radial.
Prueba más sensible para pérdida de sensibilidad: es la discriminación sensorial entre dos puntos,
fácil de explorar usando un clip doblado.
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Prueba de adherencia táctil: prueba que se usa para ver si no hay adherencia entre la pluma y el
dedo por medio del sudor (cuando hay lesión nerviosa, el pulpejo no suda). La adherencia se
demuestra por el movimiento ligero pero claro del dedo explorado.
EXPLORACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA
MUSCULOS A EXPLORAR
Procedimiento.
Flexor largo del pulgar (ver
Se flexiona la articulación distal del pulgar. Si se logra
imagen de abajo, inciso C)
flexionar, significa que el tendón está intacto.
Flexor profundo de los dedos
Se flexionan las articulaciones de los demás dedos (del índice
(ver imagen de abajo, inciso A)
al meñique). Si se logran flexionar dichas articulaciones,
significa que los tendones están intactos.
Flexor superficial de los dedos
Se mantienen extendidas las articulaciones interfalángicas
(ver imagen de abajo, inciso B)
distales de todos los dedos, y se le pide al paciente que
flexione, si se flexionan las articulaciones interfalángicas
distales, significa que no hay lesión.
Extensor largo del pulgar
Para explorar este grupo de músculos se le pide al paciente
Extensor corto del pulgar
que extienda el pulgar contra una resistencia, mientras se
Abductor largo del pulgar (ver
palpan estos tendones de forma individual.
imagen de abajo, inciso E)
Extensores largos de los dedos
Se exploran pidiendo al paciente que extienda los dedos
(ver imagen de abajo, inciso D)
contra una resistencia aplicada en el dorso de la primera
falange. Si no hay lesión, se observan claramente los
tendones en el dorso de la mano.
ESTUDIOS ESPECIALES
En casi todos los casos son necesarias las radiografías, útiles en las fracturas y en la investigación
de cuerpos extraños. Cuando esos objetos extraños no son totalmente visibles con radiografía
simple, se puede pedir TC o RM.
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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son reparar estructuras concretas dañadas: esqueleto, tendón,
nervio, vasos o piel. En caso de urgencia lo primero es mantener la circulación distal, lograr la
cicatrización de la herida, conservar el movimiento y mantener la sensibilidad distal del miembro.
Primero que nada (Primera fase del tratamiento) se crea una arquitectura esquelética estable,
porque esto da la estabilidad del movimiento y la función del miembro superior. También se
reparan las arterias en esta fase “aguda”, para mantener la irrigación distal del miembro.
En lesiones con heridas limpias, los tendones se pueden reparar primariamente. Cuando hay
posibilidad de que haya adherencias
tendinosas, es mejor repararlo de forma
primaria conservando su longitud, y si se ocupa,
hacer una tenólisis posterior. En cambio, si la
herida se contamina o está sucia lo mejor es
demorar la reparación tanto tendinosa como
nerviosa. En heridas agudas limpias, la
reparación nerviosa primaria reduce las
posibilidades de retracción de los extremos
nerviosos, por lo cual, disminuye también la
necesidad de injerto nervioso posterior. Esto
no debe hacerse si hay una contusión de nervio, ya que no se sabe el nivel de la lesión en el
trayecto axonal. Si se hace esto antes de que se exprese la lesión, se puede hacer una unión
anormal de los extremos nerviosos que anule la posibilidad de que se recupere la función.
Cuando la lesión es muy grave puede que no se cierre de inmediato. El tratamiento abierto inicial
tiene como objetivo evitar una infección y proteger las estructuras profundas vecinas de la lesión
mediante vendaje y tratamiento correcto de la herida. Es esencial limpiar bien la herida (curación),
y después de esto tapar la herida lo más pronto posible para evitar una deformación secundaria a
fibrosis y contracturas articulares. Entre más rápido se dé el tratamiento de la mano mejor
pronóstico de recuperación. El protocolo consiste en: limpieza, fijación esquelética y reparación
precoz de tejidos blandos. El tratamiento adecuado requiere saber cómo anestesiar, el uso del
torniquete y conocimientos de la anatomía de la extremidad (véase antes), así como la aplicación
de férulas y vendas.
ANESTESIA
La elección del tipo de anestesia (ya sea regional,
general, local), depende de la magnitud y duración
de la intervención. En una extremidad no anestesiada
se puede usar un torniquete de brazo o antebrazo
usando solo anestesia local en el lugar de la
intervención (con el paciente relajado y cooperador).
Cuando se hacen operaciones más amplias, donde se
necesita intervenir en otras zonas (por ejemplo,
extracción de otras regiones para injertos), se opta
por anestesia general. Nunca se usa adrenalina
junto con los anestésicos, por temor a producir vasoespasmo. La dosis máxima segura de
lidocaína es de 4 mg/kg.
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APLICACIÓN DEL TORNIQUETE
El torniquete se usa para obtener un campo sin sangre que permita la visualización de todas las
estructuras del campo operatorio. En los dedos se pueden usar drenajes Penrose, dedos de guante
de látex enrollados o los torniquetes convencionales. Si se usa algo de lo anterior se cuida mucho
porque las bandas estrechas pueden producir lesión nerviosa o de vasos . Se cuida también la
piel que queda debajo del torniquete, se ponen varias vueltas de acolchado de escayola; tampoco
se moja el ya mencionado lugar, para evitar la formación de ampollas. La presión del torniquete
debe ser entre 100 a 150 mm Hg superiores a la presión sistólica.
INCISIONES
Las incisiones son de Bruner en zig-zag, medioaxiales o una
combinación de ambas para evitar las cicatrices longitudinales que
cruzan los pliegues de flexión palmares y dificultan los movimientos
(deben respetarse los pliegues). Las incisiones palmares deben seguir el
patrón de los pliegues cutáneos. Las incisiones dorsales pueden seguir
las líneas rectas longitudinales.
VENDAJES Y FÉRULAS
Objetivos de los vendajes es primero que nada proteger las heridas, absorber los drenajes y
ayudar a mantener las estructuras reparadas. Los objetivos de las férulas es proteger solamente la
parte que es necesario inmovilizar y no deben impedir los movimientos en el resto de la
extremidad.