Manual de fisioterapía respiratoria
Anuncio
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA TEMA 26: RECUERDO ANATOMICO Y PERFILES RADIOLOGICOS DEL DIAGRAGMA EN DISTINTAS POSICIONES 1. MUSCULOS RESPIRATORIOS Músculos Inspiratorios - Músculos Principales: Músculos Accesorios: DIAFRAGMA, INTERCOSTALES EXTERNOS, ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, PECTORAL MENOR, SERRATO MAYOR ESCALENO, SUPRACOSTALES - Músculos espiratorios - Músculos Principales: INTERCOSTAL INTERNO - Músculos Accesorios: ABDOMINALES 2. EL DIAFRAGMA - Tendón de origen: CENTRO FRENICO Inserciones: Esternal Costal Lumbar Vertebral - Orificios: Cava inferior Esofágico Aorta 1 3. RELACION DE ANTAGONISMO Y SINERGISMO ENTRE EL DIAFRAGMA Y LOS MUSCULOS ABDOMINALES El diafragma es el principal músculo inspiratorio y los músculos abdominales los principales músculos espiratorios accesorios. A simple vista estos dos músculos parecen ser antagonistas pero a su vez son también sinergistas: - Cada grupo muscular se contrae de modo permanente, pero su tono evoluciona de modo distinto - En la INSPIRACIÓN el diafragma aumenta su tensión y los abdominales decrecen - En la ESPIRACIÓN los abdominales aumentan su tensión y el diafragma decrece - Entre los dos grupos existe un movimiento equilibrador que se desplaza hacia un lado u otro dándonos la noción de antagonismo y sinergismo 4. PERFILES RADIOLOGICOS POSICIONES DEL DIAFRAGMA EN DISTINTAS El perfil radiológico del diafragma puede variar según este colocado el individuo: - Bipedestación: Se dirá que el diafragma esta en posición caudal o baja Supino: Se dirá que el diafragma esta en posición cefálica o alta Las fuerzas a las que esta sometido el diafragma son: a) Aspiración Torácica: Dirigido en sentido cefálico b) Reacción Elástica: Dirigido en sentido caudal c) Presión Hidrostática DIAFRAGMA SOMETIDO A UNA Tracc. Pulmonar Tracc. Por deformación Presión Hidrostática POSICIÓN SUPINO POSICIÓN BIPEDA 2 Máximos desplazamientos diafragmáticos en distintas posiciones - INDIVIDUO EN BIPEDESTACIÓN El diafragma esta en posición baja Al inspirar profundamente el diafragma se contrae y desciende aun mas DESCENSO INSPIRATORIO MENOR QUE LA ELEVACIÓN DIAFRAGMATICA ESPIRATORIA - INDIVIDUO EN SUPINO El diafragma esta en posición alta Al inspirar profundamente el diafragma realiza un movimiento hacia abajo facilitado por la elevación del abdomen que arrastra la masa visceral DESCENSO INSPIRATORIO MAYOR QUE LA ELEVACIÓN DIAFRAGAMTICA ESPIRATORIA El movimiento diafragmático máximo se encuentra en el lado de apoyo, es decir, porción posterior - INDIVIDUO EN PRONO El movimiento diafragmático máximo se encuentra en el lado de apoyo, es decir, porción anterior - INDIVIDUO EN LATERAL El movimiento diafragmático máximo se encuentra en el lado de apoyo. 3 TEMA 27: VENTILACIÓN PULMONAR 1. MECANICA RESPIRATORIA Etapas - Ventilación Pulmonar Difusión de oxigeno y dióxido de carbono Perfusión de oxigeno y dióxido de carbono Regulación de la ventilación Mecanismos de expansión y retracción - Acción del diafragma Reposo: En la inspiración el diafragma baja y arrastra los pulmones. En la espiración el diafragma se relaja Forzada: En la inspiración actúan los intercostales, supracostales y músculos accesorios - Elevación / Descenso de la parrilla costal Respiración costal: En la inspiración actúa los intercostales, supracostales y músculos accesorios. En la espiración desciende la parrilla costal por acción de la gravedad Presión respiratoria - Presión intra-alveolar disminuida en la inspiración y aumentada en la espiración Colapso pulmonar Presión Intrapleural: La presión es negativa que hace que no se peguen las pleuras Factores que causan distensibilidad anormal - En el pulmón por problemas obstructivos En el tórax por problemas de deformación 4 Trabajo de la respiración - Inspiración: Trabajo de adaptabilidad: Fuerza necesaria para expandir los pulmones Trabajo de resistencia tisular: Fuerza necesaria para vencer viscosidad del pulmón Trabajo resistencia de vías aéreas: Fuerza necesaria para vencer vías aéreas 2. FISIOLOGIA DEL INTERCAMBIO GASEOSO Ventilación alveolar: Intensidad con la que llega el aire a los demás Difusión: Movimiento cinético de las moléculas de gas que se desplazan a gran velocidad Transporte de oxigeno a la sangre: 97% de los pulmones a los tejidos; 3% disuelto en agua. Transporte de 20´1 volumen de oxigeno por 100 ml de sangre Transporte de dióxido de carbono en sangre: Transporte de 48 volúmenes de dióxido de carbono por 100 ml de sangre Regulación respiratoria del equilibrio acido – base: ALCALOSIS RESPIRATORIA - PCO2 PH PO2 ACIDOSIS RESPIRATORIA - PCO2 PH PO2 5 3. REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN Centro Respiratorio: - Grupo respiratorio dorsal: Produce inspiración Grupo respiratorio ventral: Produce inspiración/espiración Centro neumotorácico: Ayuda a la regulación de la frecuencia Factores que afecta a la respiración: - Control voluntario de la respiración Influencia actividad centro vasomotor Efecto de la temperatura Anormalidades en el control respiratorio - Enfermedades cerebro vasculares Sonidos respiratorios anormales - Ronquidos - Roncus - Estridor - Crepitantes - Silbilancias Diagnostico diferencial por el silbido - Silbido en inspiración y espiración Silbido solo en inspiración Silbido solo en espiración 6 TEMA 29: EVALUACIÓN DE LA DIANMICA DIAFRAGMATICA 1. TECNICA PARA EVALUAR LA DINAMICA DIAFRAGMATICA MEDIANTE LAS PRUEBAS “FRENO – CINETICAS” - Informar al paciente Paciente con el torso desnudo Los valores de las pruebas freno – cinéticas son: Índice freno espiratorio: Es la distancia entre la línea intermedia de los dos trayectos diafragmáticos en la respiración normal y el nivel de ascenso del diafragma en la espiración máxima (distancia desde la respiración normal hasta la espiración máxima). Nos indica el valor del desplazamiento del diafragma hacia arriba Índice freno inspiratorio: Es la distancia entre la línea intermedia de los dos trayectos diafragmáticos en la respiración normal y el nivel de descenso del diafragma en la inspiración máxima (distancia desde la respiración normal hasta la inspiración máxima). Nos indica el valor del desplazamiento del diafragma hacia abajo 7 Índice freno cinético: Es la distancia entre el nivel de elevación máxima del diafragma y el nivel de descenso máximo. Nos indica el valor del trayecto diafragmático máximo 2. TECNICA PARA REALEZAR LA CIRTOMETRIA DINAMICA DEL TORAX (MACCAGNO) a) Informar al paciente, sobre todo advirtiéndole que solo debe realizar durante la prueba respiraciones toráxicos b) Paciente en bipedestación y torso desnudo, se marcan dos puntos sobre la pared toráxico anterior: - Vértice de la apéndice xifoides, y siguiendo la línea horizontal por su parte posterior - - Tercio superior del tórax a la altura del vértice de la región axilar y en la misma línea vertical del punto que se marcó sobre la apófisis xifoides 8 c) Se coloca el cintometro en el punto postero-inferior y se invita al paciente a que realice una inspiración torácica máxima. d) Se obtiene un semicírculo que se inscribe sobre la hoja de papel. Se repite con la base del otro hemitorax y se inscribe en la misma hoja de papel, haciéndolos coincidir en los puntos xifoideo y posterior e) Se vuelve a colocar un extremo del cintometro en el punto postero – inferior y se invita al paciente a que realice una espiración torácica máxima. f) Se obtiene así un semicírculo que se inscribe en la misma hoja anterior, en el lado que le corresponda, haciendo coincidir el punto posterior con el del dibujo anterior y el xifoideo en la misma línea anterior. Se repite con la base del otro hemitorax y se obtiene otro semicírculo que se inscribe en la misma hoja de papel, haciéndolos coincidir en los puntos xifoideos y posterior. 9 g) Se repiten las mismas maniobras para la inspiración y la espiración torácicas máximas, a nivel del 1/3 superior de los dos hemitorax, pasando el cintometro por el vértice de cada región axilar h) Se obtienen así los correspondientes semicírculos a nivel del 1/3 superior e los dos hemitorax que son inscritos en otra hoja de papel 10 Valores de la cintometría dinámica del tórax - Las distancias de los hemidiametros transversos, nos orientaran sobre las modificaciones del diámetro transverso del tórax en bases y en 1/3 superior durante la inspiración torácica máxima. - Las distancias de las dos bisectrices de los ángulos rectos anteriores, nos orientaran sobre las modificaciones de los radios oblicuos anteriores en bases y en 1/3 superior del tórax durante la inspiración torácica máxima - Las distancias de las dos bisectrices de los ángulos rectos posteriores, no orientaran sobre las modificaciones de los radios oblicuos posteriores en las bases y en el 1/3 superior del tórax durante la inspiración torácica máxima - Las distancias que existen ente las líneas de inspiración de espiración torácica máxima, medidas a nivel medio antero – externo en bases y en 1/3 superior, muestran las modificaciones de la dinámica torácica en las zonas antero-laterales 11 TEMA 30: EXAMEN CLINICO Y FUNCIONAL RESPIRATORIO 1. EXAMEN CLINICO DEL TORAX 1.a) Examen estático - Tipos de tórax mas frecuentes: TIPO DE TORAX Largo y cilíndrico Corto y ancho - EJES INCL. COSTILLAS ANGULO EPIGASTRICO Mayor Agudo Menor Obtuso Longitudinal mayor que el transversal Longitudinal menor que el transversal Aspectos patológicos del tórax: Tórax en quilla: Con el esternon proyectado hacia delante, como el de las aves Tórax en embudo: Que presenta una depresión en el tercio medio de la región esternal Tórax en tonel: Típico del enfisematoso, siempre en posición inspiratoria, con aumento del diámetro anteroposterior y ostillas que tienden a adoptar la posición horizontal Tórax paralito: Con insuficiencia de la musculatura respiratoria, escapulas haladas, cifosis cervicodorsal Tórax asimétrica: Por limitación de uno de los hemitorax 12 1.b) Examen dinámico - Tipo de respiración: Puede ser con predominio abomino-diafragmático o costal - Frecuencia respiratoria: Si es superior a 16 resp/min se denomina polipnea; si es inferior a 16 resp/min se denomina bradipnea - Disnea: A causa del déficit respiratorio el paciente tiene necesidad de aire y refuerza al máximo los actos respiratorios haciendo funcionar los músculos accesorios. Pueden distinguirse distintos tipos de disnea: disnea en marcha rápida o de esfuerzo, disnea de acenso, disnea de marcha normal, disnea en reposo. El paciente con disnea puede tomar algunas posiciones que le facilite la entrada de aire como puede ser la de semicostado - Valoración de eventuales anomalías del ritmo respiratorio - Observaciones de anomalías dinámicas ventilatorias: Al pedir una inspiración forzada observar si: o Si hay contracción esternocleidomasotiedeo de los o Si hay defecto en la expansión toráxico o Si hay retracción abdominal músculos escálenos y 2. EXAMEN FISICO Y VALORACIÓN DEL PACIENTE RESPIRATORIO a) Conocer la enfermedad b) Realizar la inspección general del paciente: Si el paciente es obeso o delgado; Color de la piel; Postura c) Saber si hay dolor 13 d) Inspeccionar la expansión torácica: - Parte anterior del tórax o o o - Línea media o axilar o o o - Zona esternal media Zona paraesternal Zona clavicular media Zona axilar anterior Zona axilar media Zona axilar posterior Parte posterior del tórax o o o Zona vertebral Zona paravertebral Zona escapular media 1. Colocamos las manos por encima de los músculos pectorales, quedando las puntas de los dedos en las fosas supraclaviculares y vemos si el desplazamiento de la manos, y por tanto del 1/3 superior del tórax, es simétrico o no durante la respiración 2. Colocamos las manos por debajo de los músculos pectorales, y comprobamos la simetría de los movimientos respiratorios en el 1/3 medio anterior del tórax 14 3. Colocamos las manos por encima de la cintura y comprobamos la simetría de los movimientos respiratorios en las bases pulmonares 4. Se deslizan las manos hasta la parte posterior de la pared abdominal para concluir la exploración de las bases pulmonares 5. Colocaos las manos por debajo de las axilas y comprobamos la simetría de los movimientos respiratorios en las zonas laterales externas del tórax 6. Colocamos las manos sobre las escapulas y posteriormente por debajo de ellas, para comprobar la simetría de los movimientos respiratorios en las partes posteriores del tórax e) Conocer el patrón respiratorio - Tipo de respiración Existencia de asinergias Observar si hay: o Hipernea: Respiraciones amplias o Hipopnea: Respiraciones cortas o Taquipnea: Respiraciones rápidas o Bradipnea: Respiraciones lentas f) Transmisión de vibraciones vocales: Pedir que diga 33, pudiendo estar las vibraciones aumentadas (por una condensación como una neumonía) o disminuidas (por un derrame pleural por ejemplo) g) Percusión: La técnica consiste en: Con una mano se extiende sobre la pared, con el dedo corazón de la otra mano se golpea el dedo corazón de la mano que esta apoyada sobre la pared. El ruido de la percusión puede ser: - Mate: Indica la existencia de una condensación Claro palmar: En el pulmón Timpanito: El que se oye al percutir sobre el estomago Submate: Zona sólida cubierta por pequeña lengüeta de aire h) Auscultación 15 i) Ruidos fisiológicos y patológicos: Los ruidos fisiológicos son: - Soplo bronquial : En traquea o zona de grandes bronquios Murmullo vesicular: En los alvéolos Los ruidos patológicos son: - j) k) l) m) n) Sibilancias: Roncus: Por moco suelto Roce pleural Crepitantes Disminución murmullo vesicular Abolición del murmullo vesicular Disminución del murmullo vesicular acompañado de crepitantes en la neumonía Observar el esputo Saber si es fumador o no Tos: Si es irritativa o productiva Conocer el tipo de trabajo que realiza Sonidos que se producen por obstrucción o inflamación de vías aéreas: - Gangis: Estimulo de la faringe Ronquido: Colapso del tejido blando contra la pared posterior de la faringe Arcada: Inflamación de la faringe Ronquera: Inflamación de la laringe Silbidos : Estenosis bronquial 16 TEMA 31: VALORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA 1. VOLUMENES RESPIRATORIOS Son las cantidades de aire puestas en movimiento durante los distintos tiempos de la respiración y de los diferentes tipos respiratorios. - Vc o Vt, Volumen corriente o Volumen tidal: Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respiración normal (500 ml de aire). Una disminución de esto puede indicar una patología restrictiva - VRI, Volumen de Reserva Inspiratorio: El volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre el volumen corriente (3100 ml de aire). Un problema aquí nos indica una disfunción respiratoria - Volumen Reserva Espiratorio: Cantidad de aire que puede ser espirado con una espiración máxima después de una espiración normal - CI,Capacidad Inspiratoria: Es la cantidad máxima inspirada a partir de una espiración normal. Es la suma de VC + VRI - CV, Capacidad Vital: Cantidad de aire que se expulsa por medio de una espiración máxima tras haber realizado una inspiración máxima. La suma de VRI + VC + VRE es la CV (4800 ml de aire). Una disminución de la CV indica: Trastornos de la mecánica externa Reducción del descenso diafragmático Reducción del tejido pulmonar - VR, Volumen Residual: Es el aire remanente en los pulmones después de una espiración forzada (1200 ml de aire). Un VR mayor del 35% de la CPT, después de la espiración máxima indica una enfermedad obstructiva - CRF, Capacidad Residual Funcional: Aire que queda en los pulmones después de una espiración normal. La suma del VR + VRE será la CRF (2400 ml de aire) Un aumento indica una sobredistensión de los pulmones de enfermedad obstructiva - CPT, Capacidad Pulmonar Total: Total del volumen de aire que pueden albergar los pulmones. La suma de la CV + VR constituye la CPT (6000 ml de aire). Si baja indica una enfermedad restrictiva, pero si aumenta indica una enfermedad obstructiva. 17 - Espacio Muerto: Espacio constituido por las vías bronquiales superiores y la traquea (150 ml de aire) - Volumen Respiratorio por minuto o volumen minuto “Vm”:Cantidad de aire nuevo que entra en los pulmones en un minuto de tiempo - Ventilación voluntaria máxima por minuto “VVM” o máxima Ventilación Voluntaria “MVV”: Volumen de aire que un individuo puede movilizar con esfuerzo voluntario máximo durante un minuto de tiempo - Volumen Espiratorio máximo en el primer segundo “VEMS” o Volumen Espiratorio Forzado “VEF1”: Volumen máximo de aire que un individuo es capaz de espirar de modo forzado y rápido en el primero segundo de tiempo - Densidad Espirada máxima por Segundo o Flujo máximo “DEMS” o “FM”: Densidad o flujo máximo que se puede alcanzar en el curso de una espiración forzada - Flujo máximo medio espiratorio “FMME”: Promedio de velocidad de flujo a la mitad de la capacidad vital forzada “CVF” obtenida por espirómetro directa. También se le llama Flujo Espiratorio Forzado - Ventilación alveolar “VA”: Volumen de aire que al entrar en contacto con los alvéolos es utilizado para la hematosis 2. ESPIROMETRIA Método de valoración pulmonar que nos permite hallar el volumen de aire que pueden alojar los pulmones. Nos revela el estado de las vías aéreas (problemas obstructivos), si hay disminución de la capacidad pulmonar (problemas restrictivos). Y también conocer el grado de adaptación pulmonar frente al esfuerzo. Desde el punto de vista de la Fisioterapia: - Se obtiene una serie de parámetros que nos permiten valorar el estado inicial del paciente Nos sirve como medio objetivo de valoración y control en el transcurso de una enfermedad respiratoria. 18 3. ESPEJO DE GLATZEL Nos sirve para comprobar el estado de permeabilidad de las vías respiratorias altas. Por medio de este espejo podemos hacer una rinometria pre-espirometrica. 4. TECNICA DE UTILIZACIÓN DEL ESPIROMETRO - Explicación al paciente Calibrar el aparato y realizar por parte del paciente una inspiración máxima. La prueba debe de realizarse tres veces 5. PARAMETROS FUNCIONALES RESPIRATORIOS MAS INTERESANTES EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA a) CVF: La Capacidad Vital Forzada se mide en litros o en cc. Y oscila entre 3 y 5 litros. Su valor siempre se debe comparar con la CVF teórica. Una disminución de la CVF indica una resistencia en el flujo por una enfermedad obstructiva b) VEMS: El Volumen Espiratorio máximo, en condiciones normales, ¾ aproximadamente de la CVF son espirado sen 1 segundo; una reducción de este coeficiente revela un aumento de la resistencia de las vías respiratorias c) Vm: En los casos patológicos el Volumen minuto aumenta rápidamente. Con el entrenamiento puede reducirse de manera considerable el “Vm” habiéndose consumido la misma cantidad de oxigeno, así, la respiración llegara a ser mas económica. d) VVM o MVV: Una disminución puede indicar una enfermedad obstructiva. Si esta disminuida puede indicar una enfermedad restrictiva e) DEMS o FM 6. RELACION ENTRE PARÁMETROS ESPIROMETRICOS QUE SON UTILES EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA - En las alteraciones de tipo OBSTRUCTIVO disminuye el VEMS y la CVF se mantiene, por lo que desciende la relación VEMS/CVF - Las alteraciones de tipo RESTRICTIVO se manifiestan por un descenso simultaneo del VEMS y de la CVF, por lo que la relación VEMS/CVF se mantiene en un porcentaje 19 TEMA 32: MOVILIDAD BRONQUIAL Tórax Diafragma INSPIRACIÓN PROFUNDA Dilatado en sus tres diámetros Descendido ESPIRACIÓN PROFUNDA Estrechado en sus tres dimensiones Elevado Bronquios y capilares - Dilatación bronquial - Se abren como un abanico “ mov. Angular” - Se alargan “mov. Longitudinal” - Aumentan la luz “modf. Calibre” Bronquios comprimidos y capilares acortados 1. MODIFICACIÓN CALIBRE TRAQUEOBRONQUIAL EN CURSO DE LA TOS Primera fase de la tos: - Glotis cerrada Presión endotraqueobronquial positiva Traquea + Bronquios principales + Bronquios secundarios = DILATACIÓN Segunda fase de la tos: - Glotis abierta Descenso presión endotraqueobronquial Acortamiento traquea y bronquios Pared posterior de la traquea se repliega hacia dentro 20 TEMA 33: LA TOS Es de gran importancia ya que nos aporta datos para el diagnostico. Existen unas zonas importantes de excitación de la tos que están en la bifurcación de la traquea y fosas interaritenoidea. El mecanismo de la tos es el siguiente: 1º) Se produce una inspiración breve seguida de una espiración forzada con glotis cerrada 2º) Cuando la presión del aire alcanza un valor determinado, la glotis se abre de improvisto junto con un ruido característico. Por otro lado tenemos el mecanismo de expulsión que se realiza por medio de: - Brusca contracción de los músculos espiratorios que ponen en tensión la caja torácica y el abdomen. La musculatura abdominal es importante ya que con su contracción ejerce presión sobre las vísceras abdominales obligando así a que el diafragma ascienda rápido - Los bronquios reducen bruscamente su calibre, aumentando, todavía mas, la presión del aire. - Contracción intensa de la pared bronquial que genera una onda de contracción que pasa desde los pequeños a los grandes bronquios En la tos de expulsión las secreción bronquial es desplazada de la siguiente manera: BRONQUIOS SEGMENTARIOS BRONQUIOS LOBARES BRONQUIOS PRINCIPALES TRAQUEA EXTERIOR 21 Nos podemos encontrar en principio con dos tipos de toses: a) Tos de irritación (improductiva) En exceso es nociva, ya que no es eficaz ni va acompañada de expectoración. También causa la fatiga de la musculatura abdominal y dorsal. b) Tos de expulsión (productiva) Siempre viene acompañada de expectoración. Cuando la secreción bronquial es muy viciosa, se adhiere de tal forma a los bronquios que exige la repetición repetitiva de la tos. Suele haber casos de secreción bronquial muy viciosa, en los que se usan aerosoles o posturas de drenaje con el fin de ayudar a despegar las secreciones. A pesar de la tos, existe otros mecanismos de expulsión de secreciones bronquiales como son la fagocitosis y actividad ciliar. La tos puede presentar características dependiendo de: 1. Según se acompañe o no de expectoración - Húmeda: La que se acompaña de expectoración - Seca: La que no se acompaña de expectoración, si es de inicio brusco puede indicar que hay un cuerpo extraño si es una tos mantenida puede indicar tumor endotraqueal 2. Según el timbre de la tos - Perruna: Por alteraciones de la glotis - Aguda: Por alteraciones en vías respiratorias centrales 3. Según el ritmo de la tos - Moniliforme: En salvas de 1 o 2 toses Quintosa: Quintas largas de tos 22 a) Complicaciones que puede provocar la tos 1. Sincope tusígeno: A causa del aumento de la presión dentro del tórax se disminuye el retorno venoso al corazón, por lo que disminuye el gasto cardiaco, con lo que por un instante llega menos sangre al cerebro 2. Fracturas costales 3. Neumotórax espontáneo 4. Vomito o tos emetizante b) Inhibición voluntaria o involuntaria de la tos INHIBICIÓN INVOLUNTARIA DE LA TOS Todo problema que altere alguno de los mecanismos de la tos, la suprimirá en mayor o menor grado como: - Parálisis del nervio laringeo Miastenia gravis Paraplejías Drogodependencia INHIBICIÓN VOLUNTARIA DE LA TOS La inhibición controlada es común en pacientes quirúrgicos, sobre todo de abdomen y tórax a causa del dolor. Se actuará suprimiendo el dolor y/o concienciando al paciente de la importancia de la tos para la expulsión de las secreciones. Para evitar la inhibición controlada del reflejo tusígeno en pacientes quirúrgicos: - Contra el dolor: Analgésicos o sostén manual de la zona dolorosa Antes de la cirugía: Explicaremos al paciente la importancia de la tos 23 c) Estimulación de la tos - Espiración forzada hasta el máximo - El soplo: Una sola inspiración seguida de soplos espiratorios cortos interrumpidos por pausas - Maniobra de huff: Dos o tres inspiraciones profundas seguidas de espiraciones a glotis abierta, por la boca y haciendo “huff” con fuerza. - Vibración - Aspiración endotraqueal - Estimulación manual traqueal externa TENER ESPECIAL CUIDADO CON LA TOS EN PACINTES: - EN DECUBITO SUPINO CON VOMITOS TOS IMPRODUCTIVA NO AGOTAR AL PACIENTE 24 TEMA 34: LA EXPECTORACIÓN Consiste en la expulsión de secreciones por la boca. 1. MECANISMO DE BRONQUIALES DRENAJE DE LAS SECRECIONES En la mucosa bronquial existen células ciliadas y células caliciformes. Los cilios son los encargados de mover el moco, si estos están bañados de un moco fluido los cilios se mueven en el vacío; pero si los cilios están bañados en una capa de moco espesa van a moverse con mayor dificultad 2. TOS Y EXPECTORACIÓN ASISTIDA - Intervención quirúrgica reciente Intervención quirúrgica en el abdomen Cuando el paciente tose, para evitar el dolor que le provoca, tiende a no contraer la pared abdominal, pero no puede evitar contraer la pared torácica. La posición que debe de adoptar el paciente será la de: SUPINO CON CADERA Y RODILLAS SEMIFLEXIONADAS PARA RELAJAR LA MUSCULATURA ABDOMINAL. Durante la tos el paciente hará una contracción suave de los músculos abdominales, a la vez que con las manos se sujeta los labios de la herida para eliminar aun mas el dolor. Intervención quirúrgica en el tórax El paciente al toser podrá contraer la musculatura abdominal, pero no la pared torácica que le será dolorosa. La posición del paciente debe de ser: 2 ALMOHADAS DISPUESTAS VERTICALMETNE PARA REDUCIR EL APOYO DORSAL Y AL MISMO TIEMPO SOSTNERLA REGION LUMBAR Y 1 ALMOHADA TRANSVERSALMENTE QUE SOSTENGA EL CUELLO Y LA CABEZA. Durante la tos el fisioterapeuta deberá sostener con sus manos el hemitorax y en particular mantener aproximados los labios de la herida para disminuir el dolor 25 - Debilidad de músculos respiratorios En el caso de una hipotonía de la musculatura respiratoria sobre todo de la espiratoria, se asistirá manualmente la tos y expectoración, y se tonificará dicha musculatura para que la son sea suficientemente potente para la expectoración - Alteraciones de los cilios vibrátiles Imprescindible recurrir al drenaje bronquial, intentando que las secreciones lleguen hasta los bronquios donde los cilios vibrátiles funcionen bien, para que faciliten la expulsión de las secreciones - La propia naturaleza de la excreción bronquial 1. Excreción viciosa en exceso se humifica la habitación donde se encuentra el paciente, siendo mucho mejor la utilización de aerosoles con suero fisiológico. También es posible la administración por vía oral de gran cantidad de agua 2. Excreción es demasiado abundante, además de su fluidificación, se pueden utilizar productos balsámicos, antibióticos, corticoides… y así tratar por medio de la quimioterapia en el aerosol los síntomas mas relevantes 26 3. TOS DIRIGIDA Al paciente se le debe de ordenar: “inspire a fondo (inspiración a la capacidad pulmonar total)”, “bloquee la respiración”, “empuje”, tosa”. La topografía de la compresión dinámica de los bronquios varía según el nivel del volumen pulmonar inicial: - volumen alto para la compresión de los troncos mayores volumen bajo para una compresión más periférica. La tos se requiere después de una secuencia de aumento del flujo espiratorio, habiendo permitido ésta la progresión de las secreciones hacia los troncos bronquiales mayores. La tos puede verse facilitada por la aplicación de presiones torácicas manuales de ayuda a la espiración. A pacientes débiles o con alteraciones neuromusculares es necesario que el fisioterapeuta le ayude manualmente al toser, realizando una presión manual abdominal de contención para hacer que el efecto de expulsión de la tos sea óptimo. 27 4. TOS Y EXPECTORACIÓN CONTROLADA Se realiza con la glotis abierta. Lan expectoración controlada para efectuarla de forma correcta necesita: - Toma conciencia ventilatoria Corrección asinergia respiratoria Refuerzo muscular de la faja abdominal Respiración abdomino diafragmática de frecuencia lenta y gran volumen corriente - Aprendizaje de la técnica 1º Enseñar al paciente a ventilar a gran volumen corriente con respiraciones abdomino – diafragmáticas 2º De tiempo en tiempo el paciente interrumpe esta respiración para realizar 4 o 5 espiraciones rápidas y profundas 3º El paciente intercala la ventilación con golpes de tos 4º Esputo en traquea basta con realizar una tos fisiológica - Consejos para aprender la tos y expectoración controlada Si el paciente quiere toser de manera brusca e improductiva: a) Realizar respiraciones abdomino – diafragmáticas b) Maniobra de vasalva c) Toser si se siente secreciones 28 - Inhibición de la tos improductiva Sucede que el paciente realiza una inspiración rápida con la boca abierta y el aire frío al ponerse bruscamente en contacto con la mucosa respiratoria la irrita y provoca reiteradamente la tos, que es inútil e improductiva. La manera de inhibir este tipo de tos es: - Realizar la maniobra de vasalva: Inspiración lenta y profunda por vía nasal Fase de apnea durante unos segundos Finaliza con una espiración lenta por la boca con los labios ligeramente entreabiertos 5. CARACTERISTICAS DE LA EXPECTORACIÓN a) b) c) d) e) f) Cantidad Frecuencia Color Viscosidad Olor Forma 6. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Consiste en la extracción de secreciones por medio de una sonda o catéter de aspiración, conectado a un frasco de vacío donde son recogidas. Principalmente esta indicado cuando: - El paciente no puede toser y existen secreciones en la traquea El paciente tiene tos improductiva, pero hay secreciones en la traquea El paciente tiene fatiga muscular y no es capaz de expulsar las secreciones Cuando las secreciones están secas en exceso 29 * TECNICAS DE ESPIRATORIO * MODULACIÓN DE REGULACIÓN DEL FLUJO Están indicadas en la rehabilitación de enfermos afectados por trastornos obstructivos. Son técnicas de limpieza de secreciones basadas en la variación del flujo espiratorio. a) Técnicas de espiración forzada Consiste en una o dos espiraciones forzadas con glotis abierta, que se hincan a un volumen pulmonar medio para llega a los volúmenes bajos b) Aumento del flujo espiratorio Consiste en una espiración administrada en búsqueda del flujo espiratorio mas favorable a la progresión de las secreciones en cada nivel del árbol bronquial. Se describen dos maniobras: - Para limpiar secreciones de vías aéreas periféricas: Después de una inspiración moderada, realizar una Espiración lenta prolongada con un flujo espiratorio superior al flujo de una espiración espontánea pero no forzada. - Para limpiar secreciones de bronquios superiores y traquea: Tras una amplia inspiración realizar una espiración mas dinámica. c) Drenaje autógeno Basado en los mismos principios que el aumento del flujo espiratorio. Consiste en regular con precisión el encadenamiento de los ejercicios en tres periodos de 4 a 5 ejercicios cada uno: - Despegar las secreciones: Espiración dinámica no forzada a bajo volumen pulmonar - Reunir las secreciones: Espiración dinámica no forzada a bajo y medio volumen - Evacuar las secreciones: Espiración dinámica no forzada a alto volumen 30 d) Espiración lenta total con glotis abierta en infralateral Es una técnica de espiración lenta, con glotis abierta, desde el volumen tidal - al volumen residual, cuya particularidad esta en colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado que se pretende limpiar. Aprendizaje de las técnicas - Para los ejercicios de espiración con glotis abierta Indicarle al paciente: “sople como si hiciese vaho sobre un crista” Importante tener en cuenta: - - Insistir en la ausencia de fricción en la garganta La espiración al ser activa implica una contracción de los músculos abdominales Si es difícil de realizar para el paciente colocar un embuda de peak flow en la boca El control de la ventilación Indicarle al paciente: “tome aire; inspire; pare; sople” El paciente debe aprender a limitar los volúmenes inspiratorios y espiratorio movilizados así como la reanudación inspiratoria, que debe ser lenta y controlada, a ser posible nasal. - Control de la tos Pedirle al paciente después de un aumento del flujo espiratoria, que “cierra la boca; apriete los dientes; trague e inspire a continuación lentamente por la nariz. También puede utilizarse la “maniobra de vasalva” 31 TEMA 35: DRENAJE BRONQUIALEL LECHO FRENOCINÉTICO. DRENAJE BRONQUIAL EN EL NIÑO. DRENAJE BRONQUIAL 1. INTRODUCCIÓN El drenaje bronquial es un medio físico para limpiar los pasajes de secreciones excesivos, ya que un acumulo de secreciones pueden elimiar o impedir la ventilación de los segmentos. Uno de los puntos importantes a seguir es la colocación del paciente en el momento oportuno y en una posición en la cual la gravedad favorezca el paso de las secreciones del lugar donde se encuentran hasta la traquea. Esto mas una acción abdomino – diafragmática ayuda aun mas al drenaje. Mientras el paciente mantiene la posición el fisioterapeuta en la fase espiratoria realizara sobre la zona a drenar vibraciones o percusiones con el fin de ayudar al drenaje de las secreciones. Al final del drenaje siempre es bueno drenar el pulmón sano. 32 DRENAJE PULMONARES DEL LOBULO SUPERIOR 1. Segmento apical SITUACIÓN: Región supra – infraclavicular se proyecta el segmento apical VENTILADO: Ramificación apical bronquio lobar superior POSICIÓN DRENAJE: Sedestación, dorso enderezado con miembros inferiores semiflexionados y una almohada bajo las rodillas 2. Segmento posterior SITUACIÓN: En el dorso, a la altura de la región supraespinosa VENTILADO: Ramificación posterior bronquio lobar superior POSICIÓN DRENAJE: Sedestación, tórax inclinado hacia delante y ligeramente girado hacia la derecha para drenar dicho segmento en el pulmón izquierdo, y viceversa. Una almohada bajo las rodillas y otra delante del paciente para apoyo del miembro superior izquierdo si el segmento a drenar es el pulmón izquierdo o bien, para apoyo del miembro superior derecho si el segmento a drenar corresponde al pulmón derecho 33 3. Segmento anterior SITUACIÓN: Desde el borde del esternon a la línea axilar media VENTILADO: Rama anterior del bronquio lobar superior POSICIÓN: Almohada debajo de cabeza y cuello. Decúbito supino, con almohada debajo del hombro y escápula. Los miembros inferiores semiflexionados con almohadas debajo de la rodilla. Drenaje del segmento lateral del bronquio lobar superior según MACCAGNO SITUACIÓN: Región axilar VENTILADO: Ramificación lateral del bronquio lobar superior POSICIÓN DE DRENAJE: Decúbito lateral derecho con almohada en cabeza y cuello. Miembros inferiores en semiflexión, el miembro superior del lado a drenar flexionado y apoyado sobre una almohada colocada delante del tórax, y el miembro superior que queda debajo con el muñón del hombro en antepulsión. 34 DRENAJE BRONQUIAL SEGMENTOS PULMONARES DEL LOBULO MEDIO Y LINGULA 4 y 5 Drenaje de los segmentos anteriores y lateral del lóbulo medio en el lado derecho y de la lingula en el lado izquierdo SITUACIÓN: Sobre los dos tercios inferiores de la región mamaria VENTILADO: - Para el lado derecho: Ramificaciones del bronquio lobar medio Para el lado izquierdo: Ramificaciones del bronquio de la lingala POSICIÓN DE DRENAJE: - Para el lado derecho: Decúbito laterodorsal izquierdo con una almohada bajo cabeza y cuello. Una almohada debajo del hombro derecho, elevando a 30 cm el pie de la cama (o bien en decúbito laterodorsal izquierdo con flexión lateral del tronco de unos 30º con respecto al plano horizontal). Los miembros superiores en una posición correcta y cómoda para el paciente de modo que le permita al fisioterapeuta aplicar las técnicas oportunas. Los miembros inferiores deben colocarse en semiflexión no muy acentuada y lo mas cómoda posible. - Para la lingula (lado izquierdo): Decúbito laterodorsal derecho con almohada debajo de la cabeza y cuello. Elevando a 30 cm el pie de la cama o bien en decúbito laterodorsal derecho con flexión lateral del tronco de unos 30º con respecto al plano horizontal). Los miembros superiores en una posición correcta y cómoda para el paciente de modo que le permita al fisioterapeuta aplicar las técnicas oportunas. Los miembros inferiores deben colocarse en semiflexión no muy acentuada y lo mas cómoda posible. 35 SEGMENTOS PULMONARES DEL LOBULO INFERIOR 6 Segmento apical inferior o de Nelson SITUACIÓN: Región infraespinosa e interescapulovertebral VENTILADO: Ramificación inferior del bronquio lobar inferior POSICIÓN: Decúbito prono con una almohada bajo la parte baja del abdomen. Cabeza rotada hacia un lado con el cachete apoyado sobre la camilla. Los miembros superiores a lo largo del cuerpo o en posición de candelabro. 7 y 8 Segmento basal medio en el lado derecho y segmento basal anterior del lóbulo inferior SITUACIÓN: Región submarina, a la altura de la 5ª costilla, entre la línea paraesternal y la línea axilar media VENTILADO: Ramificación anterior del bronquio lobar inferior POSICIÓN: Decúbito supino con almohada debajo de cabeza y cuello. Elevando 40 cm el pie de la cama, o bien en decúbito supino con la camilla en posición de Trendelemburg 40º con respecto al plano horizontal. Los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Miembros inferiores semiflexionados con almohada debajo de las rodillas. 36 9 Segmento basal lateral del lóbulo inferior SITUACIÓN: línea media axilar a nivel de la 5º y 6º costilla VENTILADO: Ramificación lateral del bronquio lobar inferior POSICIÓN: Decúbito lateral para drenar el segmento basal lateral del lóbulo inferior derecho, y viceversa, con almohada debajo de cabeza y cuello. Elevando 30 cm el pie de la cama, o bien, decúbito lateral con flexión lateral del tronco de unos 30º con respecto al plano horizontal. Una almohada debajo del costado. Los miembros inferiores en semiflexión. El miembro superior del lado a drenar en semiflexión delante del pecho y el miembro superior que queda con el muñón del hombro en antepulsión 10 Segmento basal posterior del lóbulo inferior SITUACIÓN: Región basal posterior VENTILADO: Ramificación posterior del bronquio lobar inferior POSICIÓN DE DRENAJE: Decúbito prono, con almohada bajo la parte baja del abdomen elevación de 30 cm del pie de la cama, o bien, decúbito prono con flexión anterior del tronco de unos 30º con respecto al plano horizontal. Cabeza rotada hacia un lado con el cachete apoyado sobre la camilla. Los miembros superiores a lo largo del cuerpo o en posición de candelabro. En pacientes con riesgo a equinismo los pies dejarlos fuera del borde inferior de la camilla. 37 En el mayor de los casos la expulsión de las secreciones no se logra simplemente por la posición de drenaje, sino también por otras 4 técnicas: - Percusión: Muy utilizada la de tipo “clapping” que tiene como objetivo despegar y movilizar las secreciones. Con el paciente en la posición de drenaje, el fisioterapeuta le percute sobre el tórax a nivel del segmento broncopulmonar que queremos drenar durante aproximadamente 1 o 2 minutos. - Vibración: Consiste en realizar compresiones intermitentes y movimientos vibratorios con las manos, sobre la pared torácica del área a drenar. Puede realizarse manualmente o con un aparato. Esta técnica ayudará a las secreciones a ir desde la periferia a la traquea. - Respiración segmental: El paciente es ensañado a inspirar por la nariz y a espirar por la boca con los labio entreabiertos. La presión positiva intralumeal mantenida durante la espiración filiforme, previene el colapso del pasaje de aire e incrementa el tiempo de la fase espiratoria. Durante el drenaje bronquial la respiración segmental se realiza al mismo tiempo que se realiza la vibración. En el caso de que el paciente no consiga aprender la técnica la respiración profunda generalizada también podría servir. - Tos: Parece ser que la tos fuerte a altos volúmenes pulmonares aclara las secreciones hasta la 6º - 7º generación del ramaje bronquial. Si la tos no ocurre por reflejo, se le pedirá al paciente que tosa después del posicionamiento, de la percusión y de la vibración que se haya realizado en cada segmento broncopulmonar que se pretenda drenar. A LA HORA DE REALIZAR EL DRENAJE BRONQUIAL TENER EN CUENTA: - Hipertensión pulmonar Arritmias Edema pulmonar Derrame pleural Edema cerebral Tuberculosis activa 38 LECHO FRENOCINETICO Se utiliza para: - Colocar al paciente en posición Trendelemburg o para colocarlo en posición de anti-Trendelemburg - Realizar al paciente un movimiento rítmico de oscilación durante la respiración con lo que podemos ayudar al diafragma en la inspiración – espiración o poner una resistencia gravital a dichos movimientos - El drenaje asociado a las oscilaciones del lecho freno cinético La desobstrucción bronquial se puede lograr de una forma relativamente fácil, si la posición de drenaje se hace seguir entre 2 y 5 minutos de oscilaciones del lecho freno cinético, a la vez que se invita al paciente a espirar cuando se le lleve a la posición declive y al inspirar cuando se le lleve a la posición semivertical 39 40 DRENAJE BRONQUIAL EN EL NIÑO 1. Drenaje de los segmentos apicales de los lóbulos superiores Niño sentado sobre las rodillas del fisioterapeuta, se le inclina hacia atrás unos 30º y se percute el área entre la clavícula y la escápula. 2. Drenaje de los segmentos posteriores de los lóbulos superiores Niño sentado sobre las rodillas del fisioterapeuta, se le inclina hacia delante y se le coloca una almohada delante del tórax para que quede apoyado sobre la misma. Se percute la parte superior de la espalda sobre el lado que pretendemos drenar. 3. Drenaje de los segmentos anteriores de los lóbulos superiores Niño decúbito supino, y entre el niño y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el niño. Se percute en el tórax entre la clavícula y la línea media intermamilar sobre el lado que pretendemos drenar. 41 4 y 5. Drenaje de los segmentos del lóbulo medio en el pulmón derecho y de la lingala en el pulmón izquierdo Niño en decúbito lateral izquierdo para drenar el lóbulo medio derecho y decúbito lateral derecho para drenar la lingula; entre el niño y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el niño; formara el tronco, cuello y cabeza del niño un ángulo de unos 15º abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. Se le bascula el cuerpo ligeramente hacia detrás y se percute en el tórax sobre la línea media intermamilar del lado que pretendemos drenar 6. Drenaje de los segmentos apicales inferiores o de Nelson de lóbulos inferiores Niño colocado en decúbito prono sobre las rodillas del fisioterapeuta, y entre el niño y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el niño. Se percute sobre la porción media de la escápula a uno y otro lado de la espalda según el lado que pretendemos drenar. 8. Drenaje de los segmentos básales anteriores de los lóbulos inferiores Niño en decúbito supino, y entre el niño y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el niño; formara el tronco, cuello y cabeza del niño un ángulo de unos 40º abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. La almohada en la que reposa el niño se coloca de forma que el costado del lado a drenar quede algo mas elevado que el contralateral. Se percute sobre la zona anterior de la parte inferior de la parrilla costal del lado que pretendemos drenar. 42 9. Drenaje de los segmentos básales laterales de los lóbulos inferiores Niño acostado de lado sobre las rodillas del fisioterapeuta, decúbito lateral izquierdo para drenar el segmento basal lateral del pulmón derecho y decúbito lateral derecho para drenar el segmento basal lateral del pulmón izquierdo; entre el niño y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el niño; formará el tronco, cuello y cabeza del niño un anglo de unos 30º abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. Se percute sobre la parrilla costa, justo por debajo de la axila del lado que pretendemos drenar. 10. Drenaje de los segmentos básales posteriores de los lóbulos inferiores Niño colocado en decúbito prono sobre las rodillas del fisioterapeuta, y entre el niño y las rodillas del fisioterapeuta una almohada sobre la que descansa el niño; formara el tronco, cuello y cabeza del niño un ángulo de unos 30º abierto hacia abajo con respecto a un plano horizontal. Se percute sobre la parte inferior de la zona posterior de la parrilla costal cerca de la columna y en el lado que pretendemos drenar. 43 TEMA 36: RELAJACIÓN DEL PACIENTE RESPIRATORIO: SOMERO RECORDATORIO DE LOS MÉTODOS MÁS FRECUENTES DE RELAJACIÓN. - Forma de conseguir una rápida relajación muscular - Paciente en decúbito supino, miembros superiores a los lados del cuerpo y sus miembros inferiores en semiflexión, con almohada bajo de las rodillas y otra bajo la cabeza - El paciente realiza una inspiración profunda y tras la misma a estirar todos sus segmentos - Debe mantenerse en apnea inspiratoria unos segundos mientras mantiene la contracción potente - Luego relaja toda su musculatura mientras expulsa lentamente el aire por la boca con los labios fruncidos, realizando de nuevo la respiración normal 44 TEMA 37: MASAJE EN EL PACIENTE RESPIRATORIO: ACCIÓN DEL MASAJE. TÉCNICAS DE MASOTERAPIA UTILIZADAS EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA El masaje sobre el organismo tiene dos tipos de acciones: 1. Acción directa o mecánica: Facilita la circulación sanguínea, linfática y humoral. Sobre la piel el masaje activa la función respiratoria y excretora eliminando las células mas superficiales. Sobre las terminaciones nerviosas periféricas la acción del masaje es particularmente sedante y antialgica. Sobre los músculos la acción del masaje es estimulante para la mejoría de la circulación sanguínea. 2. Acción directa o refleja: Se manifiesta por intermedio del sistema neurovegetativo gracias a la estimulación de los nervios vasomotores determinado por la vía refleja. Las zonas que teóricamente actúan por vía refleja sobre la musculatura lisa de las vías respiratorias están localizadas en la cara anterior del tórax y espalda: - Para los bronquios: intervertebroescapular baja Zona subclavicular e - Para la traquea: Zona paratraqueal cervical 45 1. TECNICAS DE MASOTERAPIA QUE CON MAS FRECUENCIA SE UTIIZAN EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA a) Masaje simple La mano ajustada a la piel busca los músculos contracturados y actúa a su nivel por fuerte presión de la palma o del cabo de los dedos sobre el plano profundo, efectuando movimientos lentos giratorios y comprimiendo los músculos. b) Percusión Son eficaces en presencia de lesión focalizada. Se realizan en la postura selectiva de drenaje del lóbulo o segmento lesionado. Existen diferentes subtipos: b.1. Palmoteo o Claqué: expectorar. Utilizada cuando las secreciones están en vías respiratorias principales. Palma de la mano abierta. Se percute con una mano de manera sucesiva, o con las dos manos de manera alternativa y rítmica. Se realiza sobre la zona posterosuperior del tórax, entre los omoplatos. Es útil cuando el paciente habiendo preparado sus secreciones no llega a b.2. Golpeteo o Tapotement: Para que las secreciones se despeguen de las paredes bronquiales. Con los bordes de las manos en forma de pequeños golpes. Las dos manos trabajan de manera alternativa y rítmica, percute una mano mientras la otra se levanta así sucesivamente. Se realiza solo durante la espiración. 46 b.3. Percusión indirecta Se coloca una de las manos abierta y ajustada a la superficie anterior o posterior del tórax, mientras el borde cubital de la otra mano percute sobre el dorso de la mano abierta. Se realiza solo durante la fase espiratoria b.4. Percusión con los pulpejos de los dedos o “frapping” Percusión directa sobre el tórax con los pulpejos de los dedos. Se aplica juntando y manteniendo curvados los dedos índice, medio y anular. Se suele realizar en niños a los que previamente se les cubrirá la zona a percutir con una tela ligera para no irritar la piel. b.5. Percusión con manos en cúpula o Clapping: la fase espiratoria. Manos en forma de cúpula o taza. Los huecos de las palmas de las manos encierran un colchón de aire que, al percutir sobre el tórax, se comprime y amortigua el golpe, lo que permite una sacudida eficaz e indolora. Se realiza con las dos manos de forma alternativa y rítmica a razón de 50 – 100 percusiones por región pulmonar y durante No se percutirá sobre: Precordio izquierdo; Esternon y fuera de la zona toracia; Columna vertebral Esta indicada en donde bronquiectasia…etc. existe una obstrucción por moco, absceso, 47 Especial precaución en la osteoporosis, traqueotomía y presencia de tubos de drenajes endotraqueales o intercostales. Esta contraindicada en fracturas costales, embolias pulmonares, herida esternal, dolor excesivo…etc c) Vibración Fenómeno alternante que se caracteriza por una frecuencia definida en Hz y una amplitud medida en mm. En el caso del masaje vibratoria la fuente emisora privilegiada es la mano. Consiste en compresiones intermitentes de la pared torácica. La frecuencia optima esta entre los 20 y 100 Hz. El fisioterapeuta aplica y ajusta la palma de su mano sobre la zona torácica a drenar a la vez que mantiene en tensión los músculos de su hombro y miembro superior. Esta vibración despega las secreciones y ayuda a los mecanismos normales de clarificación bronquial. Especial precaución con la osteoporosis y incisiones pulmonares o esternales. Las contraindicaciones son en fracturas costales, volet, embolias pulmonares. 48 d) Técnica de presión No es una técnica de masoterapia pues sus objetivos principales son: - Asistir o resistir movimientos toráxicos y diafragmáticos durante la respiración Asistir la tos para expectorar Proporcionar una carga sensora estimulando el conocimiento del área que tiene que ser expansionada durante la respiración segmental 49 TEMA 38: IMPORTANCIA DE LA POSTURA CORRECTA. POSTURAS CORRECTAS PARA LA REEDUCACIÓN RESPIRATORIA. 1. En Bipedestación - Cabeza, tronco y miembros alineados en un plano frontal, en posición de equilibrio armónico con el fin de reducir al mínimo el esfuerzo de los músculos de la postura - Los MMSS permanecen a ambos lados del cuerpo - Los MMII ligeramente separados sin nada de flexión de rodillas 2. Supino - Cabeza y cuello: Descansan sobre una almohada no muy alta MMSS: A lo largo del cuerpo MMII: Flexionados a unos 60º (no cruzados) 50 3. Lateral - Cabeza y cuello: Cabeza algo inclinada hacia delante sobre una almohada MMSS: El que queda abajo con ligera flexión de hombro y codo, y el de arriba semiflexionado y apoyado sobre la almohada del tórax MMII: En semiflexión 4. Prono - Almohada sobre la zona abdominal baja - Cabeza rotada y cara mirando hacia un lado - MMSS: A lo largo del cuerpo o en posición de candelabro - MMII: Se evitara el equino dejando los pies por fuera del borde de la camilla o se apoyan las piernas sobre una cuña 5. Sedente - Sentado sobre la banqueta de altura que permita a las rodillas la flexión de 90º, tronco algo inclinado hacia delante, hombros elevados y codos a apoyados sobre una mesa, rodillas en ligera separación y piernas verticales al suelo. 51 TEMA 39: REEDUCACIÓN DEL DIAFRAGMA 1. REEDUCACIÓN DELA ZONA POSTERIOR DEL DIAFRAGMA - Colocación del Paciente: Supino - Respiración abdomino – diafragmática: Tras una inspiración normal el paciente debe realizar una espiración filiforme hasta lograr la contracción del abdomen. Luego realiza una inspiración profunda por la nariz procurando dirigir el aire hacia el abdomen - Fisioterapeuta: Una mano en parte anterior del abdomen, debajo de las ultimas costillas (mantienen presión continua bloqueando el tórax); la otra mano colocada en el tercio medio esternal (hace presión progresiva en la fase espiratoria acompañando al movimiento) 52 2. REEDUCACIÓN DE LA ZONA ANTERIOR DEL DIAFRAGMA - Colocación del paciente: Decúbito prono - Respiración abdomino – diafragmática: Se le enseña al paciente a realizar respiraciones abdomino – diafragmáticas. Se le insiste en que al inspirar dirija el aire hacia la zona anterior del abdomen - Acción del fisioterapeuta:: De pie al lado del paciente, apoya sus manos sobre la espalda del paciente, una a cada lado de la columna ( a la altura de las ultimas costillas). Aplicando la misma técnica que para la reeducación general del diafragma, asistirá la espiración mediante presión en la fase espiratoria y mas adelante, contrariará la inspiración manteniendo la presión de sus manos en la fase inspiratoria. 53 3. REEDUCACIÓN DE UN SOLO HEMIDIAGRAGMA - Colocación del paciente: Decúbito lateral del lado a reeducar sobre un plano duro. Para mayor bloqueo costal se le coloca almohada debajo del hemitorax apoyado. - Respiración abdomino – diafragmática: Se le enseña al paciente la respiración abdomino-diafragmática siguiendo las mismas directrices que para la reeducación general del diafragma. En éste caso el paciente, al inspirar dirigirá el aire hacia la zona abdominal del lado apoyado por medio de la contracción del hemidiafragma que queremos reeducar. - Acción del fisioterapeuta: De pie, por detrás del paciente, inmoviliza con una mano el 1/3 superior del hemotórax no apoyado, la otra mano sobre la zona abdominal del lado apoyado. Aplicando la misma técnica que para la reeducación general del diafragma, asistirá la espiración mediante presión en la fase espiratoria y, mas adelante, contrariará la contracción (poner resistencia) del hemidiafragma que reeduca manteniendo la presión de sus manos en la fase inspiratoria 54 4. REEDUCACIÓN DEL DIAFRAGMA ASISTIDA CON LA AYUDA DEL LECHO FRENO – CINETICO - Colocación del paciente: Se coloca al paciente sobre el lecho freno – cinético en la posición especifica y correcta de decúbito según sea para la reeducación general (o de la zona posterior), anterior o de un solo hemidiafragma - Respiración abdomino – diafragmática: Se le enseña al paciente la respiración abdomino – diafragmática siguiendo las mismas directrices que para la reeducación general del diafragma. En cada caso el paciente dirigirá el aire que inspira hacia la zona abdominal del lado apoyado, realizando la contracción del diafragma o del hemidiafragma que queremos reeducar. - Acción del fisioterapeuta: llevándolo: Hace oscilar el lecho freno – cinético En un primer tiempo a la posición declive o posición de Trendelemburg durante la fase espiratoria; En un segundo tiempo a la posición semivertical o anti-Trendelemburg en la fase inspiratoria. 55 a. La acción del fisioterapeuta al llevar el lecho a la posición de Trendelembrg (espiración): - - - Si el paciente esta en decúbito supino, el fisioterapeuta regula con una mano el descenso costal y, con la otra mano realiza una moderada presión sobre la porción superior del abdomen hasta el punto máximo de las espiración que se le revela por la retracción del abdomen. Si el paciente esta en decúbito prono las dos manos del fisioterapeuta colocadas, una a cada lado, sobre la zona postero – lateral de las ultimas costillas, realizan presión durante la espiración el lecho podrá estar varios segundos en esta posición, según el ritmo respiratorio. Si el paciente esta en decúbito lateral el fisioterapeuta regula con una mano el descenso del hemotórax no apoyado y, con la otra mano realiza una moderada presión sobre la porción superior de la zona abdominal apoyada hasta el punto máximo de la espiración 56 b. Acción del fisioterapeuta al llevar el lecho freno cinético a la posición de anti – Trendelemburg (inspiración) para la posición de supino, prono o de un solo hemidiafragma: En cuanto se acabe la fase espiratoria, con el inicio de la inspiración, se va colocando el lecho en posición semivertical, en este caso, las manos del fisio no ejercen presión, solo se limita a seguir al abdomen en su ascenso inspiratorio. 57 5. REEDUCACIÓN DEL DIAFRAGMA EN POSICIÓN SEDENTE - Colocación del paciente: Sentado sobre un taburete en la postura correcta, y bien con el tronco algo inclinado hacia delante, hombros elevados y codos apoyados sobre una mesa, o bien con tronco y cabeza erguidos - Respiración Abdomino – diafragmática: Se le enseña al paciente la respiración abdomino – diafragmática siguiendo las mismas directrices que para la reeducación general del diafragma. En esta posición el diafragma parte de una posición mas baja, y la musculatura abdominal tendrá que vencer la tracción gravitatoria en su contracción espiratoria. - Acción del fisioterapeuta: Al lado del paciente, inmoviliza con una mano el 1/3 superior del tórax, a la otra mano la coloca sobre la zona abdominal. Aplicando la misma técnica que para la reeducación general del diafragma, asistirá la espiración mediante presión en la fase espiratoria y/o contrariará la inspiración manteniendo la presión manual en la fase inspiratoria. 58 Reeducación del diafragma en posición sedente (paciente entrenado) - Colocación del paciente: Sentado en un taburete, con respaldo algo inclinado hacia detrás, cabeza ligeramente flexionada, MMII, algo separados con las rodillas en anglo recto y los pies apoyados en el suelo - Respiración diafragmática Abdomino – Colocación del las manos del paciente: El paciente inmoviliza con una mano el 1/3 superior del tórax, la otra mano la coloca sobre el abdomen o coloca las dos manos sobre el abdomen para mediante presión, asistir la espiración y contrariar la contracción inspiratoria del diafragma. Es muy eficaz colocar un espejo delante del paciente para que vea sus asinergias. - 6. REEDUCACIÓN DEL DIAFRAGMA EN BIPEDESTACIÓN - - Colocación del paciente: Posición bípeda en la postura correcta con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante - Respiración abdomino – diafragmática: El diafragma parte de una posición mas baja, y la musculatura abdominal tendrá que vencer la tracción gravitatoria en su contracción espiratoria Colocación de las manos del paciente: Codos flexionados y manos sobre el abdomen para, mediante presión, asistir la espiración o contrariar la contracción inspiradora del diafragma. Es muy eficaz colocar un espejo ante el paciente y, así, controle el mismo sus movimientos respiratorios 59 TEMA 39: REEDUCACIÓN DEL MUSCULO TRANSVEERSO DEL ABDOMEN 1. REEDUCACIÓN DEL MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN EN DECUBITO PRONO Colocación del paciente: Decúbito prono - Respiración abdomino – diafragmática: El paciente inspira y luego realiza espiración filiforme. Luego realizará una inspiración profunda en varios tiempos. - Acción del fisioterapeuta: De pie, al lado del paciente, apoya una de sus manos sobre el dorso del paciente, la otra mano la apoya en el abdomen del mismo para controlar los movimientos respiratorios. - 2. REEDUCACIÓN DEL MUSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN EN POSICIÓN CUADRUPEDA DE RODILLAS - - - Colocación del paciente: Posición cuadrúpeda de rodillas, manteniendo el caquis horizontal, con las manos apoyadas sobre el plano de la camilla, con los codos extendidos, los muslos perpendiculares al plano horizontal y paralelos a los MMSS. Respiración abdomino – diafragmática: El paciente inspira y luego realiza una espiración filiforme. Luego realiza una inspiración intentando llevar el aire al abdomen Acción del fisioterapeuta: Al lado del paciente, apoya una de sus manos sobre el dorso del paciente, la otra mano la apoya en el abdomen del mismo para controlar los movimientos respiratorios 60 TEMA 39: CORTA ESPIRACION ABDOMINO – DIAGRAGMATICA - Colocación del paciente: Paciente relajado, se le suele colocar en decúbito lateral - Formas de realizar la espiración abdomino – diafragmática corta: 1º Inspiración profunda y a la hora de espirar realizarla de modo filiforme pronunciando la FE 2º Inspirar profundamente y a la hora de espirar realizarla en dos tiempos a la vez que se intenta pronunciar al O: En el primer tiempo se realiza de manera rápida, y en el segundo tiempo de modo prolongado 3º Tras inspiración profunda el paciente realiza la espiración en tres o mas tiempos, los primeros muy rápidos y el ultimo tiempo mas prolongado. El diafragma asciende en forma de sacudidas imprimiendo rápidas y sucesivas presiones al aire endobronquial que arrastra la secreción bronquial. 61 TEMA 40.- REEDUCACIÓN TORÁCICA O COSTAL. 1º Expansión selectiva de un sector comprendido entre el tercio medio y base del pulmón - El paciente en decúbito supino - Respiración Torácica: Inspiración profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiración filiforme. - Fisioterapeuta: Una mano la coloca sobre la región a expandir controlando la respiración; la otra bloqueando el hemitorax contrario o Expansión – costal secundada: El paciente inspira por la nariz y en el momento de espirar la mano del fisioterapeuta ejerce presión en la fase terminal del movimiento o Expansión – costal contrariada: En la inspiración el fisioterapeuta mantiene la presión aflojándola al final del movimiento 62 2º Expansión selectiva de una base del pulmón - El paciente en decúbito lateral - Respiración Torácica: Inspiración profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiración filiforme. - Fisioterapeuta: Se coloca detrás del paciente. Una mano se apoya ligeramente sobre la región torácica a tratar. Luego conforme pase el tiempo se podrá pasar a la expansión secundada y posteriormente a la contrariada 3º Expansión selectiva de 1/3 superior del hemitorax - El paciente en decúbito lateral - Respiración Torácica: Inspiración profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiración filiforme. - Fisioterapeuta: Una mano sobre la superficie postero – superior del hemitorax y la otra mano con los dedos bajo la clavícula 63 4º Expansión selectiva de una base del pulmón en sedestación - Paciente senatado en una silla, rodillas algo separadas en ángulo recto, pies apoyados en el suelo, tronco y cabeza erguidos. Los brazos en jarra con las palmas de las manos apoyadas sobre las zonas antero laterales e inferiores de las bases del tórax. Es aconsejable que el paciente este frente a un espejo - Respiración Torácica: Inspiración profunda por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona a expandir; luego la espiración filiforme. - Fisioterapeuta: Las palmas de sus manos siguen a la inspiración y asisten a la espiración. Tras algunas respiraciones, bloquea con una mano el hemitorax que no ha de reeducar y con la otra opone una ligera resistencia a la expansión del otro hemitorax. 64 TEMA 41.- ADQUISICIÓN DE LA CONCIENCIA 1º Colocación del paciente frente a un espejo cuadriculado Con esto se pretende que el paciente tome conciencia de sus asinergias. El fisioterapeuta debe observar todas las actitudes que pueden ser un obstáculo para la respiración como: escoliosis, escapulas haladas, hipercifosis, elevación de hombros… Posteriormente se dirá al paciente que respire profundamente para que observe sus defectos respiratorios como: - Inspiración por la boca Inspiración y se aplana el abdomen Elevación de un hombro mas que otro en la inspiración 2º Al paciente afecto de un proceso bronquial Se le deberá de explicar que: - - Algunos segmentos pulmonares están mal ventilados y es casa de este defecto de la ventilación por lo que las secreciones serán expulsadas con dificultad. Multiplicación de bacterias por acumulo de secreciones Aprendizaje de la contracción y tonificación de la musculatura abdominal en la espiración Posición del paciente: Supino Respiración: filiforme Inspiración nasal, espiración boca Contracción abdominal: Al finalizar la espiración elevar ligeramente cabeza y hombros contrayendo la musculatura abdominal. Al terminar la espiración regresa inspirando a la posición de partida y en reposo, realizará 2 o 3 respiración normales hasta la relajación total de su abdomen. 65 TEMA 42.- TÉCNICA DE VENTILACIÓN DIRIGIDA DE GIMENEZ Esta técnica posee tres objetivos: 1º Corregir las asinergias ventilatoria 2º Obtener una ventilación abdomino – diafragmática que pueda ser controlada por el paciente 3º Adquirir un nuevo ritmo ventilatorio - Las etapas que componen la técnica son: A) TOMA DE CONCIENCIA VENTILATORIA: Donde se pretende que el paciente se de cuenta de sus anomalías ventilatorias a.1.) Introducción teórica: Los pacientes acompañados de familiares recibirán nociones básicas de la fisiopatología pulmonar a.2.) Observación ante un espejo: El paciente se coloca frente un espejo cuadriculado con el tórax al descubierto para que vea sus asinergias durante la respiración a.3.) Contrastación movilidad diafragmática: Se le enseña su radiografía para que el vea su asinergia y disimetría 66 B) APLICACIÓN DE LA TECNICA: b.1.) Desbloquear el diafragma para darle su movilidad máxima: El paciente en supino, prono o lateral, se le enseña a realizar respiraciones abdomino – diafragmáticas a frecuencia lenta con un Volumen Corriente mas grande que el suyo habitual. b.2.) Fortalecer pared abdominal: Paciente en supino. Realiza la tonificación abdominal mientras realiza respiraciones abdomino – diafragmáticas b.3.) Recuperar un mejor juego costal: Existen dos formas: - Los MMSS, elevados y las manos se tocan por delante al espirar por la boca, y al inspirar por la nariz los MMSS realizan un movimiento de circundución hacia atrás - Los MMSS en semiflexión con las manos abrazando las costillas inferiores. Inspira por la nariz a la vez que desplaza hombros, codos y manos hacia detrás. Espira por la boca a la vez que se desplaza hombros, codos y manos hacia delante. 67 C) TOS Y EXPECTORACIÓN CONTROLADA Se le enseña al paciente la técnica de tos y expectoración controlada para conseguir la expectoración fácil y casi sin toser. La tos se permite solo para localizar topográficamente la secreción en los bronquios o para su expulsión. D) AUTOMATISMO VENTIATORIAO DURANTE EL EJERCICIO Mientras el paciente realiza respiración abdomino – diafragmáticas realiza ejercicio. Se practican varios test: E) Marcha terreno llano Subida y bajadas de escaleras…etc. AUTOMATISMO VENTILATORIO DURANTE EL REPOSO Aunque el paciente consiga el automatismo durante el ejercicio no lo suele hacer en la vida diaria o en el reposo. Para ello se harán test en cuya realización se vigila, corrige y estimula al paciente para conseguir una correcta ventilación dirigida en cada momento de sus actos cotidianos. F) PUESTA EN MARCHA DE LA VENTILACION DIRIGIDA Posee dos fases: 1º) Dura unas 2 semanas. Se utiliza una FR que varia entre 5 – 10 resp/min. El fisioterapeuta dirige la ventilación abdomino – diafragmática. Debe evitarse las espiraciones forzadas o muy prolongadas. 2º) La frecuencia del nuevo régimen ventilatorio será de 10 – 18 resp/min. 68 TEMA 43.- READAPTACIÓN PROGRESIVA AL ESFUERZO Y ENTRENAMIENTO AL EJERCICIO: TESTS DE EJERCICIOS DE ESFUERZO. Para que el paciente pueda realizar la readaptación al esfuerzo es preciso: 1. Contar con el consentimiento del neumólogo o cirujano para saber que puede realizarlo 2. Mantener parámetros espirometritos y gasometritos normales 3. Independencia desde el punto de vista ventilatorio A ejecutar los ejercicios físicos se debe tener en cuenta: 1. Respiración al compás del ejercicio 2. Evitar agotamiento y sobre-esfuerzo 3. Vigilancia del fisioterapeuta Para determinar la capacidad de esfuerzo del paciente se realiza test de ergometría, que nos informa de las condiciones físicas del paciente. Los datos que se obtengan se tomarán tanto en reposo como durante el ejercicio. - Pruebas y entrenamiento al esfuerzo a) TEST ELEMENTALES POR MEDIO DE EJERCICIOS DE ESFUERZO (test de entrenaniemto ) Test de marcha : Consiste en recorrer la mayor distancia posible en 6 minutos. Si se realiza en el interior habrá que tener en cuenta que el recorrido no tenga obstáculo y sea lo suficientemente largo para dar el mínimo de vueltas posibles; si se realiza en el exterior el terreno debe estar lo mas llano posible y sin obstáculos. Paciente camina a buen ritmo tolerando paradas pero con rápido retorno No animar al paciente durante la prueba Evaluador no irá detrás del paciente para no agobiarlo Elaborar ficha 69 Test de escabel : (2 peldaños de 15cm de altura cada uno). El paciente inicia la prueba subiendo y bajando lentamente 2 peldaños. Progresivamente el ritmo de subida va aumentando 20 – 30 – 40 peldaños/minuto no se pondrá en relación el numero de peldaños y la inspiración o espiración. Test escalera : (2 pisos, cada piso tiene 25 peldaños con una altura de 15 cm. cada uno). El paciente sube 1 o 2 pisos acompañado del fisioterapeuta y al finalizar controlar el pulso y la frecuencia respiratoria. Este test es utilizado como: b) PRUEBAS CON ciloergometros. Hacer ver al paciente la eficacia del tratamiento Medida de las posibilidades del paciente Entrenamiento CICLOERGOMETRO: Existen dos tipos de - Bicicleta ergometrica de freno mecánico: La potencia resulta de la carga impuesta y el numero de vueltas. Ofrece como ventaja que es fácil de calibrar y es fiable; como desventaja decir que el ritmo de la pedaleada es fijo. - Bicicleta ergometrica de freno electromagnético: Como ventaja ofrece que la pedaleada se realiza a la velocidad deseada y conforme varia la velocidad, varia la resistencia del aparato; como desventaja decir que es cara y difícil de calibrar 70 TEMA 44.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: CONCEPTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. TIPOS Y CAUSAS DE INSUFICIENCIAS RESPIRATORIAS. Concepto CV VEMS VR CPT ------ ------ ------ ----- ----- ----- -Luz bronquial OBSTRUCCIÓN RESTRICCIÓN -Espasmo musculatura pared bronquial -Hipocinesia bronquiolar con colapso Se presenta en todos los casos donde esta perturbado el fuelle toráxico como por ejemplo: Fibrosis pulmonar ó depresión centro nervioso respiratorio CONGESTIÓN Se presenta en patologías cardiacas DISTRIBUCIÓN Se presenta en los casos donde la distribución irregular del aire en los alvéolos, no corresponde una irrigación sanguínea adaptada + VVM ----- Términos mas utilizados: - Eupnea: Respiración normal Taquipnea: Respiraciones rápidas Bradipnea: Respiraciones lentas Hipoventilación: Disminución de la ventilación Hiperventilación: Aumento de la ventilación Hipoxemia: Bajo contenido de O 2 en sangre arterial Hipoxia: Reducción de la cantidad de O 2 en una zona del organismo Anoxia: Grado extremo de la hipoxia Hipercapnia: Cantidad excesiva de CO2 en sangre Hipocapnia: Déficit de CO2 en la sangre Acapnia: Disminución de la cantidad de acido carbónico en la sangre 71 TEMA 45.- SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES DEL PACIENTE RESPIRATORIO. - Los signos 1º CIANOSIS Se presenta de una coloración azulada de la piel y de las membranas mucosas debido a la pobreza de O2 en la hemoglobina. Se diferencian 3 tipos: - Central Es caliente. Por deficiencia en la oxigenación de la sangre a nivel capilar. El O2 de sangre arterial es bajo. Empieza en lengua y labios para luego extenderse por la cara - Periférica Es fría. Por alteraciones del flujo circulatorio periférico. Contenido de O2 arterial normal - Distal Enfermedad de Raynaud. Al exponer los dedos al frío se produce cianosis y dolor 2º EXPECTORACIÓN Consiste en la expulsión de las secreciones 3º HEMOPTISIS Expectorar sangre procedente de vías respiratorias inferiores. Existen dos tipos: - Franca Tras la tos solo se expectora sangre Esputos hemoptoicos Secreciones con hilos de sangre 4º ALTERACIONES RESPIRATORIAS - Eupnea: Respiración normal Taquipnea: Respiraciones rápidas Bradipnea: Respiraciones lentas Hipoventilación: Disminución de la ventilación Hiperventilación: Aumento de la ventilación Hipoxemia: Bajo contenido de O 2 en sangre arterial Hipoxia: Reducción de la cantidad de O 2 en una zona del organismo Anoxia: Grado extremo de la hipoxia Hipercapnia: Cantidad excesiva de CO 2 en sangre Hipocapnia: Déficit de CO2 en la sangre Acapnia: Disminución de la cantidad de acido carbónico en la sangre 72 - Los síntomas 1º DISNEA Sensación de disconfrot respiratorio en la que el trabajo respiratorio es grande respecto a trabajo del ejercicio en ese momento. Puede venir dado por dos causas: - Obstrucción Se produce un aumento del trabajo respiratorio por disminución de la permeabilidad de vías respiratorias - Restricción Disminución de la distensibilidad del pulmón Existen unas escalas que valoran el nivel de esfuerzo que hay en la disnea. La mas conocida es la ESCALA DE BORG, consiste en valorar de 0 (nada de ahogo) a 10 (ahogo máximo) la sensación del paciente 2º TOS 3º DOLOR TORACICO Puede venir dado por causas pulmonares o extrapulmonares 73 TEMA 46.- FISIOTERAPIA EN LA BRONQUITIS CRÓNICA. (EPOC) 1º DRENAJE BRONQUIAL a) Aerosolterapia Utilizando fludificantes y broncodilatadores; También utilizando ortesis respiratoria b) Posiciones de drenaje Se utilizara la posición de drenaje mas especifica según la localización de la obstrucción c) Clapping y vibraciones Siempre se realiza en la fase espiratoria y sobre una amplia zona del tórax donde se encuentre la obstrucción d) Ventilación segmental Mejora la ventilación del sector tratado y aumenta al máximo la expulsión de secreciones. e) Educación de la tos y expectoración Utilizando la técnica de tos y expectoración controlada f) Ventilación asistida Si es necesario varias veces al día mediante una ortesis respiratoria 2º REEDUCACIÓN RESPIRATORIA Se realizaran ejercicios diafragmáticos y costales con disminución de la frecuencia y aumento del volumen corriente como por ejemplo: - Ejercicios de respiración diafragmática Ejercicios de respiración costal asistida Flexibilizar la caja torácica Ventilación dirigida de Giménez 3º RELAJACIÓN Y FLEXIBILIZACIÓN - Enseñar a que los pacientes se relajen ya que permite una buena realización de los ejercicios respiratorios Masaje de relajación de la musculatura accesoria de la inspiración Flexibilizar el tronco mediante movilizaciones pasivas o activas 74 4º OXIGENOTERAPIA Podrá utilizarse en forma discontinua durante el drenaje y sobre todo en el esfuerzo. El uso continuo será solo para los pacientes con una obstrucción muy marcada. 5º READAPTACIÓN AL ESFUERZO 75 TEMA 47.- FISIOTERAPIA EN EL ENFISEMA PULMONAR (EPOC). El fisioterapeuta debe tener en cuenta: - Al ser pacientes que tienen una repercusión cardiaca importante se les vigilara el pulso, tensión arterial, cianosis… - Si el paciente tiene obstrucciones el primer paso es eliminarlas - Todo ejercicio de reeducación respiratoria debe ser precedido de una relajación general 1º EDUCACIÓN DE LA ESPIRACIÓN ACTIVA - Paciente en decúbito supino - Espiración lenta y máxima por la boca (filiforme), luego le sigue una inspiración mas o menos pasiva. - El fisioterapeuta puede colocar sus manos sobre el tórax del paciente y dirigir la velocidad y profundidad de espiración mediante la presión 2º REEDUCACIÓN DEL TRABAJO DIAFRAGMATICO - Principalmente en la espiración, retrayendo el abdomen al espirar y si es preciso, el fisioterapeuta asistirá el movimiento. Se puede utiliza r el lecho frenocinetico de Maccagno 3º EJERCICIOS DE VENTILACIÓN SEGMENTAL - Se realizan los ejercicios en las diferentes posiciones para tratar de ventilar lo mejor posibles las distintas zonas del pulmón y se insiste en la espiración. 4º MASOTERAPIA - Con el fin de relajar los músculos contracturados y peinando los espacios intercostales mediante deslizamiento con la yema de los dedos. 76 5º EJERCICIOS DE MOVILIZACIÓN Y FLEXIBILIZACIÓN - De la cintura escapular y de la caja torácica en posición sedente, acompasando los ejercicios con la respiración 6º REEDUCACIÓN DE LA POSTURA - Corrigiendo la tendencia a la hipercifosis 7º EJERCICIOS DE TONIFICACIÓN ABDOMINAL - Ejercicios sencillos y que no requieran mucho esfuerzo. 8º READAPTACIÓN AL ESFUERZO 9º RESPERTAR LAS NORMAS DE HIGIENE Y PREVENCIÓN - Principalmente el NO FUMAR y evitar comidas copiosas. 77 TEMA 48.- FISIOTERAPIA EN EL ASMA BRONQUIAL (EPOC). Los objetivos principales en el tratamiento son: a) Aliviar la ansiedad de la disnea asmática: Se puede conseguir mediante: a.1.) Posturas corporales que en la inspiración aumentan la capacidad respiratoria: - - Decúbito latera con elevación del tronco - Sentado en la cama con los MMII flexionados, los pies apoyados sobre la cama y la cabeza sobre las rodillas - Sentado sobre los talones con las rodillas separadas, tronco inclinado hacia delante y codos apoyados sobre el plano Sentado al borde de la cama con el tronco ligeramente inclinado hacia detrás y los codos apoyados sobre las rodillas 78 - Posición sentado en una silla con el tronco inclinado ligeramente hacia delante MMSS apoyados sobre una mesa y, la cabeza apoyada sobre los antebrazos a.2.) Ejercicios de respiración que faciliten al paciente a estar tranquilo cuando entre en disnea: - Los ejercicios consisten en la percepción consciente de los movimientos respiratorios Son ejercicios de percepción de los desplazamientos respiratorios de abdomen y ultimas costillas en las posiciones corporales que faciliten la respiración. . Por otro lado están los ejercicios de presa parietal El asir un pliegue cutáneo en la zona anterior del abdomen favorece la percepción de los desplazamientos respiratorios y contribuye a aliviar la disnea 79 b) Mejorar la espiración e inspiración dificultosas: Mediante: b.1.) Espiración con los labios ligeramente entreabiertos: Una vez que adquiere la percepción de los movimientos respiratorios en estado de relajación, el asmático debe aprender a expulsar el aire a través de los labios ligeramente entreabiertos. Si la espiración filiforme es correcta en la auscultación apenas se oirán ruidos respiratorios anormales. b.2.) Inspiración bostezante: Consiste en inspirar con los labios cerrados de forma que el paciente perciba el descenso del aire en el suelo de la boca y la laringe. Al mismo tiempo, el paciente se concentra en los movimientos inspiratorios abdominales. Terminada la inspiración bostezante, un corto periodo de apnea, para a continuación espirar por la boca con los labios ligeramente entreabiertos. c) Disminuir la obstrucción de las vías respiratorias de origen inespecífico: El desencadenamiento de un ataque de asma se debe a la hiperactividad de la pared bronquial ante un estimulo inespecífico. La obstrucción de las vías respiratorias puede mejorarse por medio de: c.1.) Amortiguamiento o desaparición del reflejo de bronconconstricción: Se le enseña al paciente a que no se ría de manera exagerada, a no hablar con demasiada energía o a moverse de modo tranquilo c.2.) Ejercicios de movilidad contacto y memoria: Al paciente se le induce a reír, hablar o moverse; si durante la sesión sucede una crisis asmática el paciente deberá: - Adoptar postura que favorezca la respiración Percibir movimientos respiratorios, presa parietal y relajación Inspirando en bostezo y espirando con labios entreabiertos d) Disminuir la tos improductiva: Indicarle al paciente que: - Conserve el aire en posición de inspiración Respiración superficial Si el estimulo tusígeno es intenso, tos con al boca cerrada 80 Tema 49.- Fisioterapia en las Fibrosis intersticiales difusas del pulmón. - La intensidad del tratamiento fisioterápico variará según el estado cardiaco del paciente - El tratamiento fisioterápico dependerá de la extensión y localización de la fibrosis y del tipo de afección - Se realizaran ejercicios respiratorios con expansión costal localizada que permita trabajar y desarrollarse las partes que no están afectadas de fibrosis y aun son móviles - VENTILACIÓN ASISTIDA - Ejercicios - MOVILIZACIÓN TORACICA GENERAL - RESPIRACIÓN DIAFRAGMATICA - Oxigenoterapia - De manera eventual ejercicios correctores de la postura - Si tiene otra enfermedad pulmonar mas el tratamiento será el determinado para dicha enfermedad 81 Tema 50.- Fisioterapia en la Tuberculosis pulmonar. El tratamiento físico esta contraindicado en los casos de tuberculosis activa, debido a que cualquier factor que aumente el metabolismo y , por consiguiente, la velocidad respiratoria puede agravar el proceso Después de la estabilización del paciente se establecerá la siguiente pauta: 1º Ejercicios respiratorios para la reeducación de los déficit respiratorios: Importante mantener la máxima aireación de todas las partes del pulmón para mejorar la circulación pulmonar y favorecer la nutrición de todo el tejido pulmonar. Para conseguir una ventilación completa se realizarán: - El paciente respirará con cada porción del pulmón - Realizar ejercicios inspiratorios como espiratorios y diafragmáticos como toráxicos 2º Gimnasia general de intensidad creciente al aire libre 3º Readaptación al esfuerzo 82 Tema 51.- Fisioterapia en la Bronquiectasia. La pauta de fisioterapia consiste en: 1º Drenaje bronquial La posición que se adapte será la que corresponda al segmento afecto. Las técnicas son semejantes a las que se utilizan para la bronquitis crónica de manera particular: - Ejercicios de tos y expectoración controlada Percusión y vibraciones torácicas. Ventilación segméntela Reeducación musculatura espiratoria (transverso) diafragma insistiendo en la espiración y también del 2º Ejercicios correctivos Principalmente del raquis (músculos, actitud postural…) 3º Higiene de de vida Evacuación de las vías bronquiales tres veces al día. NO FUMAR 83 Tema 52.- Fisioterapia en la Fibrosis quística o Mucoviscidosis. Los objetivos de este tratamiento son principalmente la de tratar de disminuir las secreciones y movilizarlas con el fin de expulsarlas de los bronquios. Existen tres técnicas de fisioterapia: 1º TECNICA PARA DISMINUIR LA VISCOSIDAD DE LAS SECRECIONES - Usar aerosolterapia antes de cada sesión Aplicar vibraciones toráxicos manuales o con vibrador al final de cada espiración 2º TECNICAS PARA LA MOVILIZACIÓN DE LAS SECRECIONES - Drenaje bronquial - Percusiones torácicas en declive En niños menores de dos años provocarles la tos mediante presión traqueal, en el caso de que no expectores se le aplica la aspiración endotraqueal. Tecnicas para la movilización de las secreciones Aceleración pasiva manual del flujo espiratorio Uso de ortesis respiratorias individuales 3º TECNICAS PARA LA REEDUCACIÓN GENERAL - Ejercicios respiratorios de expansión torácica para desarrollar al máximo el tiempo espiratorio Trabajo del diafragma Tonificación de la musculatura abdominal Flexibilización torácica y cintura escapular Luchar contra las deformaciones torácicas Practica deportiva adaptada y controlada 84 Tema 53.-Fisioterapia en la Atelectasia. Existe un tratamiento de fisioterapia para prevenir la atelectasia que se debe realizar en todo operado o insuficiente respiratorio que consiste en: - - Reeducación respiratoria diafragmática y segmental de manera precoz y regular Cambios posturales en cuanto se permita Espirometría incentivada En cuanto se sospeche una atelectasia y el clínico la diagnostique se iniciará de manera inmediata la pauta de fisioterapia que consiste en: 1. Colocar al paciente en posición de drenaje mas adecuada 2. Utilización de aerosoles y fluidificantes 3. Ejercicios respiratorios tanto diafragmáticos como toráxicos 4. Uso del lecho frenocinetico para conseguir los máximos trayectos diafragmáticos 5. Ejercicios de tos y expectoración controlada – asistida 6. Ejercicios de movilización torácica 7. En caso de disnea utilizar oxigenoterapia 8. En caso de expectoración no valedera habrá que recurrir a la broncoaspiración 85 Tema 54.- Fisioterapia en el Absceso de pulmón. Antes de la vómica se debe enseñar al paciente la posición y las técnicas de drenaje según la localización del absceso. Luego se llevará acabo el siguiente tratamiento: - Educación de la espiración Aerosolterapia con solución antibiótica Drenaje postural acompañado de vibraciones y tos y expectoración asistida Ejercicios de ventilación segmental insistiendo en la espiración Tema 55.-Fisioterapia en la Neumonía. Es importante saber que en la fase aguda de la enfermedad la fisioterapia esta contraindicada. La fisioterapia respiratoria se inicia en cuanto el proceso regresivo ha comenzad siempre que exista un déficit o una obstrucción ventilatoria. Las sesiones del tratamiento deben ser breves debido a que el paciente suele cansarse pronto 1º Ejercicios de expansión respiratoria - Generales controlando la amplitud de movimiento Selectivos principalmente de la zona afectada del parenquima 2º En caso de obstrucción, toilettte bronquial mediante: - Posiciones de drenaje, clapping y vibraciones Ventilación segmental si fuese preciso 3º Movilización torácica 4º Prevención y corrección de actitudes viciosas 5º Tras la curación total se realizará - Ejercicios funcionales y de readaptación al esfuerzo 86 Tema 56.-Fisioterapia en el Cáncer de pulmón. La fisioterapia se realizará en periodos preoperatorios y postoperatorios. - En periodo preoperatorio es primordial 1. Favorecer en lo posible el funcionamiento bronquial 2. Habitual al paciente a la expansión torácica unilateral y a la respiración diafragmática - En periodo postoperatorio es primordial 1. Para evitar el colapso del lobillo inferior realizar drenaje postural y respiraciones diafragmáticas y costales del hemitorax restante. 2. Practica de ejercicios progresivos de los pies y las piernas desde el dia después a la intervención 3. Cuando el paciente comience a levantarse respiración diafragmática en bipedestación manteniendo la actitud correcta 87 Tema 57.-Fisioterapia en la Pleuresía Los objetivos a cumplir son: - Luchar contra el engrosamiento pleural Evitar la formación de adherencias Eliminar el encapsulamiento pleural Limitar al máximo la gran alteración funcional respiratoria La pauta de fisioterapia se establecerá para cada uno de los estadios en los que se encuentra la patología: 1º ESTADIO PRECOZ El paciente se acuesta sobre el lado afecto para respirar mejor con el lado sano y disminuir el dolor. a.1.) Cambios posturales - Decúbito lateral sobre el lado sano, cabeza con almohada, MS de arriba en ligera flexión entre el tórax y el abdomen, MS de abajo con hombro en antepulsión y en ligera flexión, caderas y rodillas en semiflexión - Decúbito semidorsal sobre el lado sano, almohada bajo de la cabeza, almohada detrás del hombro y hemitorax del lado afecto, MMSS a lo largo del tronco, caderas y rodillas semiflexionadas - Decúbito semiventral sobre el lado sano, almohada bajo cabeza, almohada delante del hemitorax del lado afecto, MMSS en posición similar a la usada en decúbito lateral, caderas y rodillas en semiflexión a.2.) Movilización del diafragma Se ha de movilizar el diafragma, en la medida de lo posible, durante las diversas posiciones antes descritas. Se le pide al paciente que realice algunas respiraciones diafragmáticas profundas, de ritmo lento, cuyo numero y profanidad aumentaran progresivamente con la evolución hacia el 2º estadio a.3.) Ventilación costal escalonada Irán progresivamente de respiración costal inferior a superior 88 a.4.) Drenaje bronquial si es necesario a.5.) Masoterapia - Raquis Zona de apoyo tórax a.6.) Contracciones isométricas a nivel de las cinturas y corrección de la estática raquídea 2º ESTADIO a.1.) Ejercicios inspiratorios simétricos globales en diferentes etapas a.2.) Ejercicios de expansión localizada en las zonas bloqueadas, mediante inspiración activa, lenta y profunda - Expansión hemidiafragmatica Expansión hemitoracica Movilización costal superior e inferior a.3.) Lucha contra las compensaciones ventilatorias por el pulmón sano a.5.) Ejercicios de abertura y de flexibilización torácica localizados, asociados a la respiración a.6.) Masoterapia profunda y lenta desde los surcos vertebrales hacia la pared torácica y sobre todo hacia el reborde costal inferior, para conseguir: - Recuperar las sensaciones propioceptivas parietal y pleural Liberar el tejido conectivo Efecto antialgico a.7.) Electroterapia, antialgica y excitomotora - Para luchar contra el dolor a.8.) Ejercicios correctores de la actitud postural - Lucha contra la escoliosis Reeducación postural 89 3º ESTADIO DE CURACIÓN DE LA PLEURESIA a.1.) Intensificación de los ejercicios respiratorios a.2.) Ejercicios abdominales, sobre todo de los oblicuos del abdomen y de la estática del raquis a.3.) Ejercicios funcionales, insistiendo en la flexibilización de la cintura escapular a.4.) Readaptación al esfuerzo 90 TEMA 58.- FISIOTERAPIA EN EL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO. A) FISIOTERAPIA EN EL NEUMOTORAX CON TRATAMIENTO CONSERVADOR La reeducación respiratoria ha de comenzar precozmente, en cuanto el pulmón comience a reexpandirse o encuentre drenado: - Terapéutica de posición como en la pleuresía, y lucha contra la posición antialgica - Ejercicios respiratorios de amplitud mediana insistiendo en la espiración. Se comienza con ejercicios diafragmáticos y luego costales. - Masoterapia para relajar las contracturas de los hombros y brazos - En cuanto el pulmón se ha reexpendido y ha vuelto a “adherirse” a la pared se realiza una reeducación respiratoria completa. 1º semana sin movilización torácica 2º semana no movilizar aun abriendo la parrilla costal 3º semana movilización en amplitudes normales 4º semana reentrenamiento progresivo al esfuerzo 91 B) FISIOTERAPIA EN EL NEUMOTORAX CON TRATAMIENTO QUIRURGICO B.1.) Fisioterapia preoperatorio Únicamente tomar contacto con el paciente e informarle de la intervención. B.2.) Fisioterapia en el postoperatorio inmediato Ejercicios de ventilación ventilación localizada global Desobstrucción controlada con Colocación del paciente en posición corregida lo mas cómodo posible, luchando contra la posición antialgica Vigilancia cuidadosa de los drenajes bronquial y tos mas y delante de expectoración B.2.2.) Fisioterapia en el postoperatorio tras retirar los drenajes DURANTE DOS SEMANAS - Mucha prudencia con los ejercicios respiratorios, intentando que sean todos lo mas moderado posibles Movilización del brazo del lado operado Corrección de la postura estática haciendo que el paciente tome conciencia de la postura erecta Masoterapia de las zonas contracturazas Colocarse al paciente en decúbito prono con almohada bajo el vientre para favorecer la ventilación de la parte posterior del pulmón DESPUES DE DOS SEMANAS - Reeducación respiratoria clásica evitando siempre todo lo que pueda provocar hiperpresión torácica 92 TEMA 59.- FISIOTERAPIA EN EL CORAZON PULMONAR CRONICO. La fisioterapia ha de ser esencialmente preventiva, antendiendo a las afecciones pulmonares que pueden ser las responsables. La evolución del corazón pulmonar crónico será diferente según se trate de patologías pulmonares restrictivas u obstructivas. El fisioterapeuta estará muy atento a los sitnomas caracteristicos del corazón pulmonar y adaptara su tratamiento a las posibilidades cardiacas del paciente, y ello, en intima relación con el medico. TEMA 60.- FISIOTERAPIA EN LA CIRUGIA TORAXICA GENERAL El fisioterapeuta tendrá en cuenta, durante todo el tratamiento, las multiples consecuencias de la cirugía torácica: 1º Consecuencias respiratorias Obstrucción bronco alveolar Modificación de los volúmenes pulmonares Instalación de compensaciones ventilatorias Hipotonía de los movimientos costo-diafragmaticos Neumotórax o hemoneumotorax Desviación del mediastino en las grandes exeresis 2º Consecuencias ortopédicas Estatica raquídea Cintura escapular 3º Consecuencias circulatorias 4º Consecuencias dolorosas 93 El tratamiento de fisioterapia se divide en: a) Fisioterapia preoperatoria general para la cirugía torácica - Preparación psicológica Fisioterapia respiratoria mediante - Fisioterapia estatica: - Ejercicios de expansión respiratoria localizada insitiendo en la respiración diafragmática Expectoración dirigida y tos a glotis abierta Aprendizaje de la contención manual de la zona quirúrgica Ejercicios de flexibilización de tonificación muscular de la cintura escapular del raquis Toma de conciencia de los ejes corporales Ejercicios de masoterapia de miembros inferiores b) Fisioterapia postoperatoria general para la cirugía torácica b.1.) Fisioterapia inmediata - Fisioterapia en la unidad de reanimación Movilizaciones parsivas de los omprvos en pequeñas amplitudes Lucha contra la actitud antialgica Masoterapia sedante de ls musculos paravertebrales b.2.) Fisioterapia precoz - Ventilación dirigida con predominio espiratorio Ejercicios respiratorios diafragmáticos desde el retiro de los drenajes Masoterapia sedante y relajante sobre nuca y hombros Masoterapia y movilización de los miembros inferiores Electroterapia antialgica 94 b.3.) Fisioterapia secundaria o Hasta la 4º semana una vez por dia realizar: Fisioterapia respiratoria: con ejercicios de expectoración dirigida y de expansión o reexpansión pulmonar o Si es preciso utilizar el descompresor de presiones b.4.) Fisioterapia tardía Hasta finalizar el 3º o 4º mes realizar: o Masoterapia de la pared torácica, cervicodorsal y hombro o Ejercicios respiratorios intensificados de manera: o Analítica: ejercicios diafragmáticos y costales contra resistencia o o o o o o Ejercicios de tonificación muscular Reeducación postural Flexibilización del raquis y hombros Relajación Balneoterapia Readaptación al esfuerzo 95 TEMA 61.- FISIOTERAPIA EN LA CIRUGIA TORAXICA PARTICULAR NEUMONECTOMIA Fisioterapia preoperatoria o Trabajo selectivo del pulmon sano y desobstrucción bonquial Fisioterapia postoperatoria o Prevenir retraciones que se producen en el sentido del cierre del hemitorax operado o Insistir en la aceleración del flujo espiratorio Sedente manteniendo el lado operado Lateral en el lado opuesto o Esperar a la organización fibrosa de la cavidad torácica operada para iniciar los ejercicios de expansión inspiratoria del lado sano o No acostar nunca al paciente sobre el lado sano durante el primer mes o Consejos de higiene de vida o Readaptación al esfuerzo LOBECTOMIA Fisioterapia en particular para la lobectomía o Fisioterapia preoperatoria: Dependerá de: Edad, síndrome restrictivo, asma, insuficiencia.. o Fisioterapia postoperatoria: Es preciso insistir en la reexpansión el resto del pulmón y en su vuelta a la pared, lo cual debe efectuarse entre las 3 y 4 semanas siguientes a la intervención, por lo que se podrá realizar ejerciciónde diafragmáticos y costales. 96 TORACOPLASTIA Fisioterapia postoperatoria en particular para la toracoplastia o Fisioterapia precoz: Vigilancia de la actitud postural en la cama Lucha contra la respiración paradójica eventual utilizando un saco de arena para volquear el segmento torácico móvil Masoterapia antialgica del cuello y de los hombros Ejercicios de relajación Ejercicios e expansión respiratoria localizada Movilizacións de hombro y brazo del lado operado o Fisioterapia posteriormenmte: Ejercicios activos de tonificación de la musculatura del tronco en posición erecta y extensión del raquis Ante el riesgo del bloqueo del omoplato hay que enseñar al paciente los ejercicios que permitan liberarlo Tonificación musculatura del hombro o Fisioterapia a largo plazo: Tratamiento de cervicalgias y dorsalgias 97 DECORTICACIÓN Fisioterapia en particular para la toracoplastia o Fisioterapia preoperatoria Ejercicios específicos de la musculatura respiratoria del lado operado Ejrecicios de expansión pulmonar localizado Ejrecicios de respiración diafragmática Ejercicios de tos y expectoraión asistida y controlada o Fisioterapia postoperatiria Corrección de la posición en la cama Ejercicios de tos y expectoración asistida Masoterapia de la pare torácica Los ejercicios de expansión pulmonar deben seguir la siguiente progresión (Maccagno): 1º respiración diafragmática que permita la expansi´n de las bases pulmonares; 2º Expansiñon contra resistencia de las bases pulmonares. TRANSPLANTE DE PULMÓN Fisioterapia en particular para la toracoplastia o Fisioterapia preoperatoria Iniciación ventilatoria Intensificación del drenaje bronquial en pacientes con supuración o Fisioterapia postoperatiria De manera precoz reeducar la función respiratoria; abandono progesivo de la ventilación asistida y aprendizaje de la autonomía A medio plazo drenaje bornquial en los sectores; recuperación respiratoria y Readaptación al esfuerzo 98
