TEMA 37 CUESTIONES MEDICOLEGALES DE LA INTOXICACION

TEMA 37
CUESTIONES MEDICOLEGALES DE LA INTOXICACION ALCOHÓLICA AGUDA (II)
TOXICOCINETICA
Absorción
Absorción: ingreso de una sustancia en la sangre, para lo que el producto ha de
atravesar las diferentes membranas biológicas.
La mayoría de las intoxicaciones por el alcohol se producen por vía digestiva, aunque
en determinadas industrias la absorción tiene lugar por vía pulmonar.
El alcohol se absorbe en un 20-30 % en el estomago y el resto en el intestino delgado
(duodeno principalmente). Una vez ingerido, el alcohol es conducido desde el tracto
gastrointestinal a través de la vena porta al hígado. Posteriormente la sangre llega a la
aurícula derecha a través de la vena supra hepática y cava inferior y se incorpora a la
circulación general.
La velocidad de absorción del alcohol depende de varios factores:
 Procesos que aceleran la evacuación gástrica: Favorecen la absorción
(gastrectomías, ciertas gastritis, bebidas carbonatadas, etc.).
 Contenido estomacal previo: Cuando el estomago esta vacio, la velocidad de
absorción es mayor, al aumentar la superficie de mucosa gástrica disponible. La
presencia de alimentos retrasa la absorción. Cualquiera que sea la naturaleza
de la bebida ingerida, todo el alcohol pasa a la sangre entre 30 y 60 minutos
después de la ingestión con el estomago vacío, aunque la presencia de
alimentos retrasa la absorción hasta aproximadamente 2 horas.
 Concentración de la bebida ingerida: Las bebidas más concentradas se
absorben más rápidamente que las más diluidas.
 Ritmo de ingestión de la bebida o tiempo invertido en la ingestión: La misma
cantidad de alcohol ingerida en una sola vez producirá una alcoholemia mayor
que si se ingiere en varias libaciones separadas entre sí en el tiempo.
Distribución
Una vez que el alcohol está en la sangre, ésta lo transporta disuelto en el agua
plasmática y se difunde rápidamente por todos los tejidos del organismo, de acuerdo
con la irrigación de éstos, quedando impregnados en proporción a su contenido en
agua.
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Las menores concentraciones se encuentran en el esqueleto, por su menor proporción
de sangre, y en el tejido adiposo.
El alcohol que está en la sangre y otros tejidos sufre inmediatamente el proceso de
eliminación por oxidación enzimática. En los primeros instantes, la velocidad de
absorción es mayor que la de eliminación, pero llega un momento en este proceso de
distribución, llamado equilibrio de difusión, en el que se igualan la velocidad de
absorción y la velocidad de eliminación, con lo que existirá un equilibrio entre la
concentración de alcohol en la sangre y tejidos.
En esta fase, se alcanza la concentración máxima de alcohol en cada tejido y la relación
entre las concentraciones sangre/tejido permanece constante, con las diferencias
propias entre tejidos, según su contenido en agua.
Biotransformación
La mayor parte del alcohol presente en el organismo (90%) se metaboliza mediante un
proceso de oxidación enzimática que tiene lugar, sobre todo, en el hígado, y el resto
del alcohol absorbido se excreta sin modificar.
En un principio se pensó que la velocidad del metabolismo exudativo del etanol era
constante para cada individuo. Este hecho permitió calcular el llamado coeficiente de
oxidación etílica, que se representa por la letra s, que expresa la cantidad de alcohol
oxidado por litro de sangre y hora. El valor medio de este coeficiente fue calculado por
Widmark, y es 0,15 gramos de alcohol/litro por hora.
Sin embargo, se ha comprobado que la velocidad de metabolización puede variar por
varios motivos: aumenta por el ejercicio físico, el frio, presencia de sustancias que
favorezcan los mecanismos de oxidación hepática. Disminuye con el calor (altas
temperaturas) y con los estados patológicos de desnutrición y lesiones hepáticas y
renales. Pero sobre todo varía con el fenómeno de tolerancia, que explicaría la mayor
capacidad para beber de los alcohólicos respecto a los abstemios. Así, el valor de s es
0.12 para no bebedores, 0.15 para bebedores sociales y 0.30 gramos/litro por hora
para alcohólicos.
Excreción
Sólo aproximadamente el 10% del alcohol absorbido se elimina sin transformar.
 Eliminación pulmonar: Esta vía de eliminación es posible gracias a la volatilidad
del alcohol etílico y sigue un proceso inverso al de la absorción. Como
mecanismo de eliminación tiene escaso interés, pues solo del 2 al 3% del
alcohol absorbido se elimina por esta vía. Pero desde el punto de vista analítico
y judicial esta vía tiene gran importancia ya que el aire espirado puede servir de
indicación del grado de impregnación alcohólica. Algunos métodos de análisis
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se basan en este principio. La aparición de alcohol en el aliento o aire espirado
es inmediata y pasados los primeros 20 minutos la curva de eliminación se hace
paralela a la de la sangre.
 Eliminación urinaria: Cantidades poco importantes se eliminan por la orina
(menos del 5%). Desde el punto de vista analítico, no se considera la orina
como muestra apropiada para el análisis cuantitativo de alcohol. Debe tenerse
presente que la orina de una micción ha sido recogida en la vejiga durante un
tiempo en el que la alcoholemia ha podido evolucionar de forma considerable,
mientras que la alcoholuria (concentración de alcohol en orina) en un
momento dado es la concentración media de todo aquel tiempo.
 Eliminación por otras vías: El alcohol se elimina por la saliva, aunque la
cantidad excretada por esta vía es ínfima. También hay una eliminación de
pequeña cantidad por vía cutánea, a través de las heces y por la leche, lo que
debe ser tenido en cuenta por las madres lactantes.
RELACIÓN DOSIS-EFECTOS
Las dosis tóxicas de alcohol etílico son muy variables con las circunstancias individuales
(sexo, edad) y mas específicamente con el grado de tolerancia del individuo
(resistencia adquirida tras el contacto con el toxico). No obstante, la experimentación y
la clínica nos permiten conocer los valores medios de las dosis tóxicas de manera
orientativa.
Lógicamente, el efecto fisiopatológico agudo del etanol tras la ingestión de alcohol
será función directa del grado de impregnación del sistema nervioso central, y este
será proporcional a la concentración de alcohol alcanzada en sangre o alcoholemia. A
su vez, aunque las variaciones individuales son importantes, existe una correlación
entre la cantidad de alcohol ingerido y la concentración alcanzada en sangre.
La expresión que permite realizar el cálculo de la alcoholemia es:
Siendo Vd el denominado volumen de distribución aparente de cada individuo, que
expresa la relación volumen/peso y para el alcohol etílico viene a ser
aproximadamente el porcentaje de agua en la sangre del cuerpo. Su valor medio es 0,7
litros/Kg para el varón y 0,6 litros/Kg para la mujer.
Para una misma cantidad de alcohol ingerido la mujer alcanza cifras de alcohol en
sangre superiores a las del hombre. La explicación de esto se basa, en parte, en el
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hecho de que el peso corporal es menor en la mujer, pero también en que la mujer
tiene una menor proporción de agua en el organismo que el hombre.
A continuación, se expone de forma resumida la correspondencia entre alcoholemia y
grado de afectación.
En la grafica siguiente se representan las concentraciones de alcohol en sangre que
pueden esperarse después de la ingestión de distintas cantidades y tipos de bebidas
alcohólicas. Los cálculos se han realizado para un individuo varón de 70 Kg de peso y
suponiendo que la ingestión se realiza en un intervalo de una hora.
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Definiciones:
1 vino: 80 ml de vino de 12 grados
1 cana: 200 ml de cerveza de 5 grados
1 copa de destilado: 70 ml de una bebida alcohólica de 40 grados
Condiciones para el cálculo:
Individuo de 70 Kg de peso, de ambos sexos.
Ingestión de la bebida en un plazo aproximado de 30 minutos, sin alimento.
CURVA DE ALCOHOLEMIA
El estudio de la evolución de la concentración de alcohol en sangre desde la ingestión
hasta su metabolización total es de gran interés medicolegal. La curva que representa
estos procesos indicados, es la llamada curva de alcoholemia.
Si en unos ejes coordenados se representa la evolución del grado de alcoholemia
frente al tiempo, considerando como origen de coordenadas el momento en que se
produce la ingestión, se tendrá una curva (A) con tres partes bien diferenciadas:
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 Una línea ascendente, que corresponde al periodo en el que predomina la
absorción del alcohol sobre la eliminación, hasta alcanzar un máximo que se
consigue entre los 30 y 60 minutos en el caso de una única libación a estomago
vacio. La pendiente de la recta dependerá de la velocidad de absorción.
 Una meseta, que corresponde al equilibrio de difusión, fase en que se alcanza la
máxima concentración de alcohol en sangre. En esta fase existe un equilibrio
entre la velocidad de absorción del alcohol y la de eliminación. La duración de
esta meseta es muy reducida y en muchos casos no existe tal meseta, sino un
vértice en el que termina el primer proceso (absorción).
 Una línea recta descendente, que corresponde a la fase de eliminación en que
predominan los procesos de oxidación y cuya longitud es proporcional a la
cantidad de alcohol ingerido. La velocidad de eliminación de la tasa alcohólica
en sangre (dependiente del coeficiente de oxidación etílica) es relativamente
constante y este hecho sirve de base para calcular la alcoholemia en un
momento anterior al de la toma de muestra.
Cuando la ingestión de alcohol es simultanea o posterior a la de alimentos, la fase de
absorción se enlentece (curva B), dando como resultado una disminución del valor
máximo de alcoholemia y un retraso en su aparición, todo lo cual disminuye los efectos
fisiopatológicos.
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