Enfermería maternal y ginecológica
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Enfermería maternal y ginecológica ÍNDICE • Análisis sanitario de la condición femenina: La mujer como objetivo de Salud Condicionantes de la salud específicos del sexo La mujer como usuaria de servicios La mujer como agente de salud • El substrato anatómico Análisis descriptivo de la anatomía genital femenina • La respuesta sexual humana Descripción Reacciones genitales y extragenitales • Las ITS como problema de salud Análisis sanitario, estudio clínico, prevención y control • El ciclo menstrual Fisiología Efectos periféricos y sus manifestaciones clínicas Educación sanitaria Identificación de las distintas alteraciones y patrones de salud afectados • La fecundación Concepto Elementos que intervienen Mecanismo biológico Factores de riesgo y su prevención • El problema de la pareja estéril Aspectos socioculturales 1 Concepto y causas Investigación del problema Asistencia de enfermería directa y derivada Análisis del embarazo múltiple • Diagnóstico del embarazo Signos y síntomas precoces del embarazo • Historia de la asistencia materno−infantil • Ecología y fisiología fetal Fisiología embrionaria Mecanismos de adaptación y protección fetal Relaciones del feto con su entorno • El riesgo en la salud materno−infantil Riesgo materno y fetal Identificación de los factores de riesgo y su prevención • Respuesta del organismo materno frente al embarazo Alteraciones de los patrones funcionales Consejo de salud • Problemas de salud del embarazo: Emesis e hiperemesis Análisis sanitario de los vómitos del embarazo y sus cuidados • Problemas de salud en el embarazo: Hipertensión inducida en el embarazo • Problemas de salud en el embarazo: Diabetes gestacional Análisis de estos problemas y repercusiones sobre la madre y el feto • Problemas de salud en el embarazo: Hemorragias Estudio de las hemorragias del 1º y 3º trimestres de gestación y sus cuidados • Fisiología del parto Elemento del parto Mecanismo del pato humano y estudio de sus fases 2 • Análisis del puerperio Fisiología del puerperio Estudio y asistencia de sus alteraciones • Estudio de los signos y síntomas más frecuentes en la asistencia ginecológica Análisis sanitario de la leucorrea, el dolor y la metrorragia • Problemas en la asistencia ginecológica Análisis de los problemas de mayor prevalencia Elementos del diagnóstico enfermero y cuidados • El problema del cáncer genital Tipos, prevención, diagnóstico precoz y cuidados • Análisis sanitario del climaterio Prevención y cuidados: Educación para la salud PrÁCTICAS • La anticoncepción Análisis de los métodos y su manejo. • Vigilancia y control del embarazo Parámetros de vigilancia y plan de controles Educación sanitaria • La consulta obstétrica Manejo del instrumental utilizado en la vigilancia del embarazo • Cuidados de enfermería en el parto Asistencia de enfermería en cada una de sus fases Sesión audiovisual • Cuidados del puerperio Parámetros de vigilancia Prevención de las complicaciones y promoción de salud 3 • La consulta ginecológica Instrumental y técnicas en la exploración y toma de muestras de la consulta ginecológica TEMA 1: Análisis sanitario de la condición femenina: La mujer como objetivo de Salud Condicionantes de la salud específicos del sexo Factores determinantes de la salud de las personas: • Características genéticas y biológicas • Medio ambiente • Estilo de vida • Servicios de salud disponibles Mortalidad por las 5 primeras causas CAUSAS MUJERES HOMBRES E. v. c. 13'8 9'3 Cardiopatía no 13'2 8'7 isquémica Cardiopatía isquémica 9 11'5 Cáncer de mama 5 − Diabetes 3'4 15'2 La principal causa de mortalidad materna en los países desarrollados es la hipertensión inducida en el embarazo, a diferencia de los países en desarrollo donde las principales causas son hemorragias, anemias e infecciones. El 65% de estas muertes serían evitables si se les proporcionase asistencia profesional. Factores de riesgo de la cardiopatía isquémica en la mujer: • Colesterol • Tabaquismo • Hipertensión • Obesidad • Inactividad física • Cambios hormonales • Diabetes mellitus EDAD VARONES MUJERES 16 − 24 55 48'7 25 − 44 62 33'4 45 − 46 55 5'2 > 64 33 1'9 Factores de riesgo del cáncer de pulmón: • Tabaco 4 • Factores ambientales • Deficiencias dietéticas Morbilidad adolescente femenina • Catarro común/gripe • Asma y enfermedades alérgicas • Accidentes de tráfico Mortalidad adolescente masculina La mujer como usuaria de servicios Consulta médica Dentista Servicio de Urgencia Hospitalización Consumo de medicamentos en 2 últimas semanas Morbilidad Mortalidad Cumplimiento terapéutico MUJER 60'6 24'6 11'5 5'3 HOMBRE 50'4 21'9 11'5 7 55'57 42'9 +++ ++ +++ + + + La mujer como agente de salud Es muy importante proporcionar educación sanitaria a las mujeres, ya que normalmente son ellas las que proporcionan los cuidados. Por tanto, educando a una mujer también estamos proporcionando salud los hijos y familiares que tenga a su cargo. TEMA 3: La respuesta sexual humana Descripción La Respuesta Sexual Humana es el conjunto de cambios orgánicos que suceden en el ser humano como reacción a un estímulo sexual con independencia de la naturaleza de dicho estímulo. Se clasifica en 4 fases: • Deseo Sentimiento de apetencia de realizar actividades o tener relaciones sexuales. Se vivencia como sensaciones específicas que nos mueven a buscar experiencias sexuales o mostrarnos receptivos a ellas. • Excitación Cantidad de tensión sexual alcanzada durante las relaciones sexuales o en un momento dado de una relación. • Orgasmo Esta fase se considera la más placentera de la RSH. Se limita a los segundos durante los cuales la vasocongestión y la miotonía desarrollados por el estímulo sexual son liberados. Es la fase más corta de la RSH, dura de 3 a 10 segundos. • Resolución Desaparición de los diferentes signos de excitación ocurridos durante las distintas fases 5 previas del ciclo de respuesta sexual, hasta alcanzar la completa relajación física y mental. Reacciones genitales y extragenitales: FASE Excitación Erección de los pezones Rubor sexual MUJER Lubricación HOMBRE Hinchazón y retracción del clítoris Erección Dilatación y engrosamiento de la vagina Engrosamiento del escroto Alisamiento y separación de los labios menores Elevación y rotación de testículos Contracciones de los músculos esqueléticos y Engrosamiento y coloración de los labios ano menores Aumento de la FR, FC y Secreción de las glándulas de Bartholino TA Engrosamiento y coloración del glande Secreción de las glándulas de Cowper Formación de la plataforma orgásmica Contracciones de la próstata Orgasmo Miotonía Contracciones del útero Taquipnea Contracciones de la plataforma orgásmica Taquicardia Contracciones del ano Aumento de la PA Resolución Descongestión vascular Recuperación de las cifras normales de FC, FR y TA Sudoración Contracciones del epidídimo Contracciones de las vesículas seminales Contracciones de uretra y pene Contracciones del ano Regresión del clítoris Descongestión de la vagina Decoloración y desengrosamiento de labios mayores Pérdida de la erección Desengrosamiento del escroto Descongestión de los testículos Regresión del útero Periodo refractario (exclusivamente masculino): • Ocurre inmediatamente después de la eyaculación y el orgasmo • Consiste en la necesidad de un tiempo de recuperación variable requerido por los hombres para poder recuperar su capacidad de erección y orgasmo TEMA 4: Las ITS como problema de salud Análisis sanitario Se consideran ITS aquellas enfermedades infecciosas en las que la transmisión sexual es la más relevante de las vías de transmisión. 6 Son un problema mundial de salud pública, ya que 2 de cada 20 personas sufre una ITS al año. El 90% de los casos aparecen en países subdesarrollados, debido principalmente al crecimiento poblacional (los adolescentes y adultos jóvenes son más proclives), las migraciones rurales y la pobreza o la guerra. Influyan en su transmisión el consumo de antibióticos, los diferentes mecanismos de contagio y la falta de síntomas. Epidemiología: • Mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes ♦ Los adolescentes tienen relaciones sexuales cada vez con más precocidad. ♦ Tendencia a cambiar de pareja con mucha frecuencia ♦ Relaciones sexuales sin protección ♦ Portadores asintomáticos • Frecuencia ♦ Más frecuentes y menos graves las infecciones localizadas en tramos inferiores del aparato genital ♦ Las infecciones internas suelen producirse por ascensión de las primeras ♦ Varía mucho en función del agente causal ♦ Hechos que favorecen la infección: ◊ Alteración en la integridad de las estructuras como consecuencia de traumatismos ◊ Alteración de las circunstancias fisiológicas que mantienen el equilibrio ◊ Hábitos higiénicos ◊ Conducta sexual (promiscuidad) • Factores que influyen en la transmisión: ♦ Antibióticos ♦ Mecanismos de contagio ♦ Lesiones asintomáticas Mecanismos de contagio: • Contacto con zona desprotegida del propio cuerpo • Contacto zona desprotegida de otro cuerpo • Vehículos de transmisión (fomites) Prácticas de riesgo: • Beso • Cunnilingus, felación • Beso negro • Coito vaginal • Coito anal Agentes causales: • • Bacteria ♦ Neisseria gonorrhoeae ♦ Treponema pallidum • Virus ♦ Herpes genital ♦ Meningitis aséptica ♦ Herpes neonatal 7 ♦ Displasia • Protozoos ♦ Vaginitis • Hongos ♦ Vulvovaginitis ♦ Balanitis • Ectoparásitos ♦ Ladillas Formas de presentación: Cuadros clínicos que con mayor o menor frecuencia presentan las personas afectadas por una infección de transmisión sexual y que demandan asistencia sanitaria. • Uretritis (2 a 6 días después del contagio) ♦ Mujeres Escozor y dolor al orinar ♦ Hombres Molestias urinarias, prurito, secreción uretral • Cervicitis ♦ Los mecanismos que la causan son los que producen uretritis masculina, por lo que los hombres contaminados pueden infectar el epitelio endocervical por coito vaginal. • Vaginitis ♦ Infección localizada en la vulva, de etiología muy diversa. ♦ Es la causa de consulta más frecuente en la mujer con ITS. Estudio clínico SÍFILIS Se trata de una infección de transmisión sexual causada por una bacteria, el Treponema pallidum. Presenta una sintomatología débil y un elevado potencial de contagio. Posee tres periodos distintos de evolución de la enfermedad en los que se puede observar el grado de gravedad según la sintomatología: ♦ Periodo primario: Lesiones cutáneas. ♦ Periodo secundario: Lesiones sistémicas. ♦ Periodo terciario: Lesiones neurológicas y cardiovasculares. La bacteria puede atravesar la barrera placentaria, presentándose en el feto/niño (transmisión transplacentaria). A este tipo de infección por Treponema pallidum se le denomina Sífilis Congénita. El diagnóstico de la infección se realiza mediante diagnóstico sexológico e identificación del germen en los exudados de las lesiones. El tratamiento de elección es la antibioterapia parenteral. GONORREA Se trata de una infección de transmisión sexual causada por una bacteria, la Neisseria Gonorrhoeae 8 Produce una sintomatología distinta en el hombre y en la mujer, de forma que en la mujer se puede apreciar las siguientes manifestaciones: ♦ Flujo espeso y similar a la pus por uretra ♦ Ardor al orinar y micción frecuente ♦ Flujo o irritación anal ♦ Fiebre y dolor abdominal ♦ Puede diseminarse por las trompas y llegar a producir lesiones graves e infertilidad. En el hombre, la sintomatología es más escasa y se manifiesta sobretodo por: ♦ Secreción purulenta por la uretra ♦ Disuria (Dolor en la micción) ♦ Puede producir epididimiditis TRICHOMONIASIS Se trata de una infección de transmisión sexual causada por el Tricomonas vaginalis, un parásito cuya presencia siempre es significativa de contagio externo. En la mujer, la infección por Trichomoniasis se puede presentar de forma asintomática (no es frecuente), en el hombre es siempre asintomática. Las mujeres, con frecuencia, son infectadas repetidamente por sus compañeros de relaciones sexuales, ya que éstos no presentan sintomatología, por lo tanto no tienen conocimiento de su infección. En la mujer, la infección se aloja en el tejido vaginal o en el cuello del útero, mientras que en el hombre se aloja en la próstata. En las mujeres presenta la siguiente sintomatología: ♦ Secreción espumosa amarilla, gris o verde, maloliente o con olor a pescado. ♦ La vagina puede estar enrojecida ♦ Dolor, ardor y picor ♦ Disuria ♦ Coitalgia MONILIASIS Se trata de una infección de transmisión sexual causada por un hongo, la Candida albicans. Entre el 25−26% de las mujeres son portadoras asintomáticas. En el hombre produce balanitis y en la mujer produce vulvo−vaginitis, que se presenta con las siguientes manifestaciones: ♦ Leucorrea vaginal espesa, blanca (como leche cortada) ♦ Picor vaginal y labial ♦ Enrojecimiento en la piel de la vulva ♦ Dolor al orinar ♦ Coitalgia HERPES GENITAL 9 Se trata de una infección de transmisión sexual causada por el Virus del Herpes Simple. El virus puede permanecer latente y reactivarse periódicamente. Su sintomatología es idéntica tanto para hombres como para mujeres, variando únicamente en la localización: ♦ Dolor o escozor en genitales ♦ Vesículas o ulceraciones abiertas: Pueden ser úlceras invisibles cuando están en la vagina o en la uretra y su localización varía según sexo: • Mujer: Aparecen en los labios, vulva, vagina, glúteos o ano • Hombre: Aparecen en el escroto, pene, glúteos, ano o muslos VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (COILOCITOSIS) Se trata de una infección de transmisión sexual causada por el Virus del Papiloma Humano (VPH), también denominado Papilomavirus. La infección por el VPH es la más frecuente de todas las enfermedades de transmisión sexual, pudiendo cursar con un cuadro subclínico y, por lo tanto, sin síntomas (asintomática), haciendo que el paciente no tenga conocimiento de la infección. El lugar de asentamiento de la infección es el epitelio interno (dermis). Su sintomatología varía entre la mujer y el hombre, aparecen verrugas genitales de base estrecha, muy pruriginosas y contagiosas, y con gran potencia de diseminación local. ♦ Mujer: Verrugas blandas, de color rosa o gris, pedunculadas y que suelen encontrarse formando racimos en la vulva, pared vaginal y periné. ♦ Hombre: Verrugas blandas que aparecen en el pene (lisas y papulares) y en el periné (asemejan a una coliflor). A menudo aparecen primero en el prepucio y el glande, y más tarde en el escroto y en la región perianal (en esta última región son muy comunes en los homosexuales). El diagnóstico de la infección se realiza mediante la Prueba del Papanicolau o por Colposcopia. Se debe tener en cuenta que la infección por VPH es el principal factor de riesgo del cáncer de cuello uterino, junto con la precocidad sexual, promiscuidad sexual, pareja promiscua, tabaquismo, inmunosupresión. Manejo de la infección genital por VPH • Precisar el diagnóstico • Precisar la extensión • Evaluar problemas relacionados • Explorar y tratar a la pareja • Precauciones o abstinencia sexual mientras persistan las lesiones • Tratamiento Destrucción tópica de las lesiones ♦ Agentes químicos ♦ Agentes físicos ♦ Escisión quirúrgica 10 DISBACTERIOSIS Se trata de una infección de transmisión sexual causada por una bacteria, la Gardnerella vaginalis. La infección se localiza en los genitales externos (vulva, vagina y cuello), afectando únicamente a la mujer. Dentro de la flora vaginal normal se encuentran algunas bacterias potencialmente patógenas. La alteración de las condiciones ecológicas de la vagina puede determinar el crecimiento de alguna de ellas, produciendo una vaginosis inespecífica. Prevención y control A pesar de que algunas ITS no son curables, todas se pueden prevenir. Nuestros objetivos al respecto serán: • Curar la enfermedad actual • Prevenir complicaciones y secuelas • Prevenir la transmisión de la enfermedad • Reducir la eficacia de transmisión del VIH Prevención de las ITS mediante métodos de barrera Preservativo Gonorrea Chlamydia Hepatitis B VIH Tricomonas Micoplasma Sífilis Virus del Papiloma Humano Diafragma Gonorrea Chlamydia Espermicida Gonorrea Tricomonas Ureaplasma Sífilis Virus del Papiloma Humano Tratamiento selectivo de las ITS Signos y síntomas • Biológicos • Leucorrea es el síntoma más frecuente en las infecciones vaginales, sobretodo externas. • Dolor en las infecciones externas el dolor se localiza en la zona afectada. En las internas es más regional y puede localizarse en un punto concreto o extenderse al hemiabdomen inferior o región lumbosacra. • Escozor sensación de quemazón constante que se incrementa incluso al contacto con el agua. • Prurito necesidad urgente de rascarse, pudiendo autolesionarse con el rascado. • Fiebre como respuesta del organismo a una agresión externa. Suele presentarse en las infecciones de genitales externos. • Hinchazón y edema las zonas afectadas se encuentran hiperémicas, edematosas y con un color morado brillante o violáceo. • Adenopatías inguinales Aparecen con determinados agentes causales que afectan al sistema linfático. • Psicosociales 11 • Sentimiento de culpa y rechazo por las especiales connotaciones culturales que tienen las ITS. • Alteraciones funcionales: ♦ Sexualidad ♦ Reproducción ♦ Eliminación ♦ Actividad / descanso ♦ Autoestima Cuidados enfermeros de salud • Valoración del problema • Identificación de signos y síntomas y evaluación de los mismos en el compañero sexual ♦ Presencia de lesiones vulgares o vaginales ♦ Existencia de leucorrea y sus características ♦ Dispareunia ♦ Dolor vulvovaginal espontáneo ♦ Escozor o picor vulvar ♦ Escozor al orinar ♦ Coitorragia ♦ Dolor pélvico • Adecuada educación sanitaria referida a los aspectos siguientes ♦ Prevención de las infecciones y de sus recidivas ♦ Características de la enfermedad en cuanto a contagio, signos y síntomas y evolución ♦ Autocuidados y precauciones durante la enfermedad ♦ Consecuencias sobre su fertilidad ♦ Forma de administrarse la medicación • Diagnósticos de enfermería ♦ Falta de conocimientos para prevenir la infección genital ♦ Alteración de las relaciones familiares ♦ Falta de conocimientos con respecto a los efectos de la enfermedad sobre las funciones reproductora y sexual ♦ Trastorno de la identidad personal por sentimiento de culpa y vergüenza • Tratamiento médico ♦ Diagnóstico etiológico ♦ Agente causal ♦ Examen de flujo en fresco ♦ Cultivo de flujo ♦ Tinción para diagnosticar gonococos ♦ Tratamiento farmacológico según germen causal Repercusiones sexológicas de las ITS • Sentimientos de culpa • Temor a exhibir los síntomas y signos • Temor a contagiar a la pareja • Dolor y escozor • Dificultad de alcanzar el orgasmo TEMA 5: El ciclo menstrual Fisiología 12 Biología del ciclo: • Especificidad de género • Sustrato estructural y sustrato funcional • Su sentido biológico ordenación de la capacidad reproductiva Estrategias biológicas de la fertilidad: • Ovulación refleja (roedores) • Estro o celo (vertebrados superiores, aves) • Menstruo (primates) Comunicación del estado reproductivo: • Sonidos • Olores • Comportamientos rituales • Cambios morfológicos • Estímulos táctiles • Estímulos gustativos Efectos periféricos y sus manifestaciones clínicas Elementos de análisis en el estudio del ciclo menstrual: • Social Aspectos antropológicos del ciclo • Psicológico La integración de la identidad sexual • Biológico La organización de la capacidad reproductiva • Sanitario Epidemiología de sus trastornos y necesidad de cuidados Educación sanitaria Características de la menstruación: • Cantidad 50−100 cc • Duración 2−7 días • Intervalo 22−35 días • Composición ♦ Sangre ♦ Células epiteliales ♦ Tejido conjuntivo de sostén ♦ Enzimas fibrinolíticos ♦ Agua ♦ Proteínas aromáticas Producción hormonal del ovario: • Células de la granulosa ♦ Inhibina ♦ Estradiol / Estrógenos • Células del cuerpo lúteo ♦ Inhibina 13 ♦ Progesterona • Células de la teca interna ♦ Estradiol / Estrógenos Fase estrogénica Cambios vaginales • Humectación • Cambios de color hacia el rojo intenso Cambios cervicales • Cambios de color (hiperemia) • Apertura del orificio cervical Fase progesterónica • Sequedad • Cambios de color hacia el rosa pálido Moco • Filante, líquido, abundante • Opaco, espeso, escaso Identificación de las distintas alteraciones y patrones de salud afectados Metabolismo hídrico: • Retención hídrica (edema) ♦ Incremento de peso ♦ Mayor volumen ♦ Sensación de hinchazón ♦ Pesadez de piernas ♦ Cefaleas • Mayor permeabilidad capilar Sistema nervioso vegetativo: • Parestesias • Hormigueos • Astenia paradójica Aparato digestivo: • Náuseas y vómitos • Diarreas Dermatológicos: • Sarpullidos papulosos • Eccemas • Máculas oscuras Psicológicos: • Labilidad afectiva • Irritabilidad 14 Problemas de salud en las alteraciones menstruales: • Dismenorrea ♦ Más frecuente en mujeres menores de 30 años ♦ Causas esenciales o secundarias a endometriosis, infecciones, anomalías anatómicas, DIU... ♦ Se trata con fármacos, calor local, ejercicios de relajación, dieta, acupuntura y en casos especiales, cirugía. Alteraciones del ciclo menstrual: • Cíclicas ♦ Anomalías de intervalo ◊ Oligomenorrea ◊ Polimenorrea ♦ Anomalías de intensidad ◊ Hipomenorrea ◊ Hipermenorrea / Manorragia • Acíclicas ♦ Metrorragia ◊ Causas funcionales u orgánicas (embarazo, neoplasias, cáncer, infecciones interna, coagulopatías, iatrogenia) ◊ Adolescencia (disfuncionales) ◊ Etapa fértil (gravídicas) ◊ Postmenopausia (disfuncionales, oncológicas) ◊ Tratamiento con antifibrinolíticos, anticonceptivos hormonales, legrado de la cavidad uterina, ablación endometrial con láser (histeroscopia), histerectomía. • Ausencia ♦ Amenorrea Anamnesis menstrual: • Menstruación regular (ovulación regular) • Espaniomenorrea (ciclos > 45 días) algunos ciclos anovulatorios • Ataxia menstrual (casi todos los ciclos anovulatorios) • Amenorrea (sin ovulación) en una mujer en edad fértil, se sospechará siempre de embarazo Valoración de la ovulación • Determinación de progesterona en la sangre • Registro de la temperatura basal (durante la ovulación sube 1ºC) • Estudio del moco cervical • Estudio del endometrio por biopsia • Valoración de la citología vaginal • Anamnesis menstrual 15 TEMA 6: La fecundación Concepto La fecundación es una secuencia de eventos que se inicia con el contacto entre un espermatozoide y el oocito y finaliza con la formación de un cigoto que reúne la información genética de los progenitores. Elementos que intervienen GAMETOGÉNESIS: Proceso por el cual las células germinativas primordiales se transforman en gametos maduros (óvulo y esperatozoide) como preparación para la fecundación. • Espermatogénesis Serie de cambios por los que la célula primitiva germinal masculina (espermatogonia) se transforma en espermatozoide maduro. Depende de la hormona testosterona (generadora de células de Leydig testiculares) y de la FSH (foliculoestimulante). 16 Diariamente, desde la pubertad hasta la muerte, se producen 94 millones por testículo tras 65 a 70 días de maduración. Principales cambios: ♦ Condensación del material genético ♦ Modificación de la forma celular ♦ Adquisición de movilidad El espermatozoide maduro es una célula móvil que constituye el gameto masculino en los animales. Se forman en el interior de los testículos, dentro de los tubos seminíferos, cuyas paredes están tapizadas de espermatogonias que, por meiosis, se transforman en espermatozoides. Estructura: • La cabeza está compuesta por el núcleo y el acrosoma, que contiene enzimas que le permiten penetrar en el óvulo. • El cuello es la unión entre la cabeza y la cola • La cola o flagelo lo proveen de movilidad. Formación del semen: • Túmulos seminíferos de los testículos: lugar donde se forman los espermatozoides durante la espermatogénesis. • Epidídimo: Lugar de almacenamiento de los gametos masculinos, aumentando su capacidad fertilizante. • Conductos deferentes: Gracias a su gruesa capa muscular transportan rápidamente el semen hacia la uretra. • Vesículas seminales: Producen una densa secreción que contribuyen al volumen eyaculado (46−80%). Esta secreción es rica en fructosa, que proporciona los Hidratos de carbono utilizados como fuente de energía de los espermatozoides. También contiene pequeñas cantidades de un pigmento amarillo que aporta al semen una fuerte fluorescencia a la luz ultravioleta (medicina legal). • Próstata: Aporta la segunda parte en el contenido del semen (13−33%). • Uretra bulbar: Contiene las glándulas de Cowper, que secretan lubricante para facilitar el paso del semen a través de la uretra. Composición del líquido seminal: • Fructosa • Ácido ascórbico • Potasio • Bicarbonato • Proteínas • Prostaglandinas Valores normales del espermiograma: • Volumen: + − 2 ml • pH: 7'2 − 8 • Concentración: 20.000.000 de espermatozoides / ml 17 • Motilidad: 50 % de motilidad progresiva • Morfología: 30 % de formas normales • Vitalidad: 75 % de células vivas • Leucocitos: < 1.000.000 / ml • Oogénesis Serie de modificaciones del óvulo para adquirir su capacidad fecundante, que tienen lugar en el ovario y que se inician antes del nacimiento en los ovarios fetales. Permanece inactiva durante la infancia hasta la pubertad, en la que comienza a desarrollarse y así continua hasta la menopausia. • Maduración prenatal Durante la vida fetal los oogonios se dividen por mitosis y su número aumenta rápidamente en el ovario. Se transforman en oocitos primarios, que después de formarse se rodean de una capa de proteínas denominada zona pelúcida. El oocito primario se recubre de células foliculares, conjunto que recibe el nombre de folículo. En este momento los oocitos entran en una época de reposo hasta la pubertad. • Maduración postnatal En el momento del nacimiento existen unos 700.000 folículos (el nº disminuye con la edad) En la pubertad, con el cambio hormonal, comienzan los ciclos menstruales y se producen las primeras ovulaciones. Con la ovulación, el folículo ovárico se rompe y el oocito se expulsa hacia la trompa de Falopio. • Diferencias en la gametogénesis masculina y femenina • La formación de espermatozoides es ininterrumpida a partir de la pubertad, y prácticamente no se agotan nunca. Al producirse continuamente, no envejecen nunca. • La producción de ovocitos es discontinua, liberándose uno cada mes desde la pubertad hasta la menopausia. Los oocitos envejecen alo largo de la vida de la mujer. Espermatogénesis Tiempo que duran 9 semanas Nº de gametos Cientos de millones / día Tamaño respecto al inicial Disminuye Forma respecto a la inicial Cambia Mecanismo biológico Oogénesis 50 años 1 cada 28 días Aumenta No cambia El proceso de fecundación o la unión del óvulo y del espermatozoide ocurre en el tercio externo de la trompa. Tienen que ocurrir dos hechos: • Eyaculación del hombre en la vagina de la mujer • Captación del óvulo por la trompa Transporte y captación del oocito por la trompa • Ovulación • Expulsión del óvulo a la cavidad peritoneal • Captación del óvulo por el pabellón tubárico para ser transportado a través de la trompa 18 El transporte del óvulo se realiza por: • Movimientos peristálticos de las trompas por contracción de la musculatura lisa • Por acción del barrido centrípeto realizado por los cilios que recubren la mucosa interna de las trompas • Efecto de succión centrípeta, por la diferencia de presión entre la cavidad uterina y la cavidad abdominal determinada por las contracciones del útero Los espermatozoides en el tracto genital femenino El transporte del esperma • Movimientos de los espermatozoides a través del sistema conductor del hombre • Penetración y eyaculación del semen en la vagina • Desplazamiento de los espermatozoides en el cuello uterino hasta llegar a la zona ampular • Durante el coito en la vagina se depositan de 100 a 600 millones de espermatozoides • Tiene una vida media de 7 días El ascenso o transporte espermático presenta dos fases: • Rápida (2−10 min) • Lenta por colonización en las criptas cervicales y desde las cuales se produce una liberación y ascensión lenta. El moco cervical presenta varias funciones: • Filtro • Depósito • Fuente de energía • Además proporciona la capacitación espermática FECUNDACIÓN La fecundación es el encuentro casual entre el óvulo y el espermatozoide. El óvulo en la trompa está rodeado de una capa de células de granulosa. Estas se disponen en forma de corona radiada, dentro la cual existe una capa proteica llamada zona pelúcida, que envuelve el óvulo. El espermatozoide atraviesa la capa de granulosa y la membrana pelúcida mediante la producción de sustancias proteolíticas que permiten su paso. Al penetrar en el óvulo, la cabeza del espermatozoide aumenta de tamaño, se hace esférica y pierde la cola, formando el pronúcleo masculino. Al mismo tiempo se forma el pronúcleo femenino. Ambos pronúcleos se aproximan y fusionan, dando lugar al blastómero cuyo componente genético deriva del óvulo y el espermatozoide. Comienza el desarrollo embrionario, mientras realiza su viaje a través de la trompa (mediante cilios y peristaltismo tubáricos) hasta el útero donde se implanta y permanece hasta el final del embarazo. Durante este tiempo el embrión comienza una serie de cambios por segmentación: blastómero, mórula, blastocito, trofoblasto IMPLANTACIÓN Hacia el 7º día se produce la implantación en el útero. Después de la ovulación, la progesterona producida por el ovario induce cambios en el endometrio, aumentando su vascularización y espesor. Por lo general, la 19 implantación se produce en el fondo uterino, de modo que el trofoblasto invade el endometrio y comienza la formación de la placenta. La implantación inicia la relación entre madre y embrión mediante el intercambio placentario. TEMA 7: El problema de la pareja estéril Aspectos socioculturales Concepto y causas Investigación del problema Asistencia de enfermería directa y derivada Análisis del embarazo múltiple TEMA 8: Diagnóstico del embarazo Signos y síntomas precoces del embarazo Tubérculos de Motgomery Son de pequeño tamaño y aparecen en forma de granitos alrededor de la areola. Cloasma gravídico Manchas en forma de mariposa que aparecen en pómulos y mandíbula. Ptialismo También se denomina hipersialorrea, y consiste en un aumento de la salivación. Pica Antojo Signo de Piscalck Se produce una asimetría uterina, ya que la zona donde se ha implantado el trofoblasto crece en mayor proporción que la contraria. Signo de Hegar La consistencia del cuello y cuerpo uterino disminuye y se vuelven muy deformables. Pseudociesis No aparecen movimientos fetales y el crecimiento uterino es mínimo. Regla de Nägele Es una fórmula para obtener la fecha probable de parto 20 El promedio de duración del embarazo es de 280 días o 40 semanas. En la semana 37 (259 días) las mujeres pueden ponerse de parto sin riesgos para el bebé: esto se considera un embarazo a término. En lo habitual, se espera hasta la semana 42, fecha en que los médicos provocan el parto. • Anota el primer día del último período menstrual. • Réstale tres meses • Súmale siete días • El resultado es tu fecha probable de parto Pongamos un ejemplo: si la última menstruación fue el 1 de marzo, le restamos tres meses y estamos en 1 de diciembre, luego le sumamos siete días y tenemos como resultado el 8 de diciembre, la fecha probable de parto. El problema de esta fórmula es que los espermatozoides sobreviven hasta unos días después del acto sexual, por lo que puede haber concebido un día diferente al que se creía. De todas formas, a través de las ecografías se puede ver qué está sucediendo en el útero y medir el diámetro del abdomen y la cabeza del bebé para estimar su edad real. En ocasiones, este cálculo no concuerda con la fecha probable de parto que determinó el médico. TEMA 9: Historia de la asistencia materno−infantil TEMA 10: Ecología y fisiología fetal Fisiología embrionaria Mecanismos de adaptación y protección fetal Relaciones del feto con su entorno Microambiente Metroambiente Macroambiente TEMA 11: El riesgo en la salud materno−infantil USA UK ESP ITA FR COLOMBIA CAMERUN 20% 23% 18% 18,7% 17% 3,75% 1,2% La evaluación del riesgo es una herramienta utilizada por los sistemas de salud con el propósito de clasificar a pacientes en categorías: generalmente "alto y bajo riesgo. Ayuda a los proveedores de salud a dedicar tiempo y recursos a quienes más lo necesitan. Riesgo Materno 21 Es la probabilidad de morir (MORTALIDAD) o de sufrir una complicación grave, con o sin secuelas derivada del embarazo o del parto (MORBILIDAD). Es mayor en los países desarrollados porque hay más formas de detectarlo. La mayoría de las complicaciones maternas ocurren durante el parto o poco después del parto. Según la OMS, se llama mortalidad materna a la que afecta a las mujeres durante la gestación, el parto y las 6 primeras semanas del puerperio, independientemente de cuál sea la causa, y exceptuando las muertes accidentales. Podemos clasificar el riesgo materno en 2 tipos: • Gestante portadora de antecedentes obstétricos o de enfermedades sistémicas definidas • Gestante sin antecedentes en la que se complica el embarazo de forma inesperada, p.ej.: ♦ Muerte fetal ♦ Muerte perinatal ♦ Discapacidad física neonato ♦ Discapacidad psíquica neonato ♦ Muerte materna ♦ Discapacidad física madre Tasa de mortalidad materna Es la relación entre el nº de muertes maternas en un año y el nº de nacidos, vivos y muertos, durante ese mismo año. Se expresa en unidades por 100.000 Factores de riesgo materno RAZA Negra > hispana > indoeuropea Estable hasta los 30 años EDAD PARIDAD ESTADO CIVIL CUIDADOS PRENATALES CESAREA HOSPITAL MATERNAL A partir de aquí aumenta La menor mortalidad 2º y 3º partos. A partir del 3º, R.R. supera al 1º 3 veces más riesgo en mujeres sin pareja Más riesgo cuando nº visitas prenatales < 5 Relación con comienzo tardío PVD: riesgo vía abdominal 10 veces mayor que vía vaginal Mayor mortalidad cuando: <300 ó > 3000 partos anuales Mortalidad perinatal OMS Nº de muertes fetales (mayores de 999 gr. O de 22 semanas de gestación) más las muertes neonatales de cualquier peso y edad gestacional acaecidas entre el nacimiento y los 7 primeros días de vida TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Es la relación existente durante un año entre el nº de muertes fetales y neonatales precoces (ver arriba) y el nº de nacidos vivos. Se expresa en unidades por 1000. Factores de riesgo perinatal • 22 • Étnicos y socioculturales: ♦ Relación directa con nivel socioeconómico ♦ Interacción sociocultural, más que racial • Prematuridad y peso al nacer: ♦ Determinante: madurez (peso) 2/3 en niños < 2.500 gr. • Edad de la madre: ♦ Aumento significativo >35 y <18 • Atención prenatal ♦ Nº total de visitas inferior a 5 ♦ Inicio anterior a la semana 20ª • Nivel del Hospital: ♦ Equipo de neonatología • Hábitos Tóxicos: ♦ Tabaco ♦ Alcohol ♦ Drogas ilegales • Paridad: ♦ Primiparidad ♦ Multiparidad > 3 • Enfermedades maternas: ♦ Diabetes ♦ Infecciones graves ♦ Obesidad mórbida ♦ Hipertensión Inducida en el Embarazo ♦ Cardiopatías ♦ Nefropatías • Complicaciones obstétricas ♦ PP ♦ DPPNI ♦ RPM ♦ Corioamnionitis ♦ Amenaza de PP ♦ Embarazo prolongado ♦ Oligo e hidramnios ♦ Embarazo Múltiple ♦ Insuficiencia placentaria • Patologías fetales: ♦ Malformaciones, ♦ Isoinmunización Rh ♦ RCIU • Complicaciones del trabajo de parto: ♦ Prolapso del cordón ♦ SFA ♦ DPC ♦ Anomalías de la situación y presentación • Vía del parto: ♦ No hay evidencias del efecto reductor de riesgo de la cesárea (Malloy, Rydhstrom) Identificación y Clasificación de los niveles de riesgo 23 La identificación de más de un factor de riesgo supone la clasificación del caso en el nivel inmediatamente superior. El nivel de riesgo se revisará en cada visita del embarazo y al ingreso de la paciente en el momento del parto. Riesgo BAJO − 0: No existen factores de los incluidos en los otros grupos. No significa ausencia de riesgo. Riesgo MEDIO − 1 • Anomalía pélvica clínica y/o radiológica. • Baja estatura materna: < 1,5 metros • Cardiopatía I • Condiciones socioeconómicas desfavorables • Control insuficiente: < 4 visitas prenatales ó 1ª posterior 20 semanas • Edad extrema: < 16 o > 35 años • Embarazo no deseado • Esterilidad previa: dos o más años • Fumadora habitual • FUR incierta • Gestante Rh negativo • Gran multiparidad: 5 o más fetos > 28 semanas • Hemorragia 1º Trimestre • Incompatibilidad Rh • Incremento ponderal: > 15 kg o < 5 kg • Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática. • Obesidad Riesgo ALTO − 2 • Anemia grave (Hemoglobina < 9 g/dl ó Hematocrito < 25%) • Cardiopatía 2 • Cirugía uterina previa • Diabetes gestacional • Embarazo gemelar • Embarazo prolongado: > 42 semanas • Endocrinopatía: Tiroidea, suprarrenal, hipotalámica • Hemorragia 2º y/o 3º trimestre • Hidramnios u oligoamnios • Mala historia obstétrica: >2 abortos, prematuridad, partos distócicos, déficit mental o sensorial obstétrico, RCIU. • Infección materna: Hepatitis B o C, Toxoplasmosis, Pielonefritis, Rubéola, Sífilis, HIV, Estreptococo B. • Obesidad mórbida • Preeclampsia leve: • Sospecha de malformación fetal • Presentación anómala: post 38 semanas Riesgo MUY ALTO − 3 • Amenaza de parto prematuro < 37 semanas • Cardiopatías 3 ó 4 • Diabetes pregestacional 24 • Drogadicción y alcoholismo • Gestación múltiple • Incompetencia cervical • Isoinmunización: Coombs indirecto +, en paciente Rh (−) • Malformación uterina • Malformación fetal confirmada • Muerte perinatal recurrente • Placenta previa • Preeclampsia grave. • Patología asociada grave • Retardo de crecimiento intrauterino • Rotura prematura de membranas • SIDA Valoración del riesgo durante el embarazo La identificación de los factores de riesgo durante el embarazo tiene como objetivo disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal y materna. Aunque existe una buena relación entre la existencia de factores de riesgo durante la gestación y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en las embarazadas sin factores de riesgo. De hecho, la mayoría de las mujeres que presentan complicaciones no tenían factores de riesgo y por lo tanto, son clasificadas en la categoría de "bajo riesgo". Por este motivo los sistemas de evaluación del riesgo neonatal basado en riesgo materno son inconsistentes en términos de rendimiento y para predecir resultados. La OMS señaló que la evaluación del riesgo no ha sido una estrategia eficaz en la prevención de la mortalidad materna. Análisis del riesgo fetal en el embarazo: Mecanismos de actuación del riesgo fetal: ♦ Compromiso de la perfusión de oxígeno y nutrientes: SUFRIMIENTO FETAL ◊ De forma aguda ◊ De forma crónica ♦ Por alteración en el proceso de formación: TERATOGENIA ♦ Por interrupción del crecimiento y desarrollo : PREMATURIDAD • El Sufrimiento fetal = Perdida de bienestar fetal • Sufrimiento Fetal crónico (Disminución de O2) HIPOXIA: Cualquier descenso del O2 tisular por debajo de los niveles fisiológicos a pesar de una adecuada perfusión del tejido por la sangre. • Sufrimiento fetal Agudo (Falta total de O2) ASFIXIA: Condición debida a falta de O2 en el aire respirado que implica amenaza o cese de la vida aparente. ◊ Secuelas de hipoxia − asfixia ♦ Parálisis cerebral (5 0/00) ♦ Retraso mental Severo 3.5 0/00, (constante) Moderado 23 − 31 0/00 (variable) 25 ♦ Epilepsia ♦ Trastornos de la conducta y aprendizaje ♦ Lesiones de órganos (SDR, IR, ECN) • La Prematuridad = Terminación del embarazo antes de la fecha fisiológicamente prevista del parto ♦ Espontáneo o Idiopático (50%) Cultivo de LA con membranas integras 15% cultivo + ♦ RPM pretérmino (25 − 30 %) La mayoría secundaria a infecciones ♦ Indicación obstétrica (20 − 25%) ◊ Materna: Hemorragia, diabetes, preeclampsia, cardiopatía severa, trauma, apendicitis ◊ Fetal: RCIU, hidrops ♦ Secuelas del parto prematuro: Corto plazo ◊ Muerte ◊ S. dificultad respiratoria ◊ Enterocolitis necrotizante ◊ Hemorragia intraventricular Largo plazo ◊ Retinopatia de la prematuridad ◊ Secuelas neurologicas (EPICure) ◊ Displasia broncopulmonar • La Teratogenia = Trastorno de los mecanismos fisiológicos de la formación fetal En sentido amplio, todo agente ambiental que llega al embrión o feto a través de la madre y que es capaz de causar, directa o indirectamente, anomalías estructurales o funcionales en el embrión, el feto o incluso en el niño después del nacimiento. En sentido estricto un teratógeno sería todo agente que puede interferir el periodo de organogénesis y dar lugar a defectos congénitos. ♦ Posibles teratógenos ♦ Fármacos antiepilépticos, antihipertensivos, anticoagulantes, vasoactivos, antidepresivos, sedantes, derivados de la vitamina A, etc. ♦ Sustancias de adicción: tabaco, alcohol, cocaína, etc. ♦ Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal: biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis. ♦ Infecciones: toxoplasma, rubeola, CMV ♦ Agentes físicos: radiaciones ionizantes, ¿otras? ♦ Episodios febriles (la hipertermia se considera teratógeno potencial) digestivas y neuromusculares ♦ Empleo de fármacos durante el embarazo ♦ No debemos administrar NINGÚN fármaco durante el primer trimestre a menos que sea imprescindible. ♦ Educar a las mujeres para evitar la automedicación. ♦ Considerar la relación beneficio/riesgo y administrar la mínima dosis eficaz. ♦ No debemos considerar ningún fármaco seguro para el feto en un 100%. ♦ Evitar fármacos de reciente comercialización y utilizar aquellos con los que se tenga mayor experiencia en gestantes. ♦ La medicación tópica también se absorbe, sobre todo si es liposoluble, se aplica en grandes superficies o con oclusión. ♦ Acciones informativas y promotoras de la salud durante el embarazo ♦ Alimentación completa y variada. Aumento de peso 9 y 13 Kg. 26 ♦ Evitar alcohol, tabaco y drogas ♦ Evitar medicamentos y radiaciones ♦ Cuidar la higiene personal. Utilizar vestidos cómodos y holgados y calzado confortable. ♦ Evitar la fatiga física o psíquica excesiva (trabajo). Reducir la actividad física en las últimas semanas. No manejar productos tóxicos ni exponerse a radiaciones ♦ Ejercicio moderado, ya que la tolerancia al esfuerzo es menor. ♦ Viajes no contraindicados. MALFORMACIONES Son anomalías estructurales presentes en el momento del nacimiento. Frecuencia: ♦ 1 al 2% de todos los nacimientos. ♦ A los 7 años del 2, 5 al 3%; es decir el doble de las registradas en el período perinatal. Etiología: ♦ Desconocidas 50 − 60%. ♦ Multifactoriales (genéticas y ambientales) 20 − 25% ♦ Cromosómicas 6 − 7% ♦ Genes mutantes 7 − 8% ♦ Factores ambientales (teratógenos) 7 − 10% Enfermedad y evolución RUBEOLA Prevalencia Detección y Prevención Antes de la 11ª semana se infectan 100% y 90% desarrollan Presencia de IgG: protección Infección vírica, se disemina SRC Ausencia de IgG: Vacunación fuera por vía respiratoria o por del embarazo Entre 11ª y 16ª semana se contacto directo con infectan 55%, y 30% desarrollan personas infectadas. Evitar el contacto durante el SRC embarazo Periodo de incubación 15 − Después de 22ª semana se 20 días. No hay tratamiento eficaz infectan 25% y 5% desarrollan Crea inmunidad permanente. SRC SÌFILIS Infección crónica por Treponema Pallidum. Contagio sexual. Proceso de incubación 10−90 días. Evolución por períodos con fases asintomáticas intermedias. Atraviesa la placenta desde el inicio de la gestación. No crea inmunidad permanente. HEPATITIS B Infección vírica de afectación hepática. Hepatitis aguda ictérica 1,5%/1000 gestantes. Tasa de transmisión 80−90%. Si no se trata: 25−30% muerte intrauterina, 25−30% muerte neonatal y 40% desarrollará enfermedad sintomática Tasa de T.V. en madres portadoras 10%: Transplacentaria, canal del parto y lactancia. Hepatitis aguda fulminante en la infancia o Prueba de cribado (VDRL y RPR) 80% de sensibilidad: Si es negativa y hay conducta sexual de riesgo, repetir en el tercer trimestre y tras el parto Si es positiva, tratar (penicilina g benzatina 2,4mill.) Prueba de cribado: identificación HbsAg, sensibilidad > 98% Repetir en el tercer trimestre en casos de riesgo 27 (20%) o anictérica (80%). En 90% curación. En 10% cronicidad, con antígeno transmisor. Transmisión sexual, exposición parenteral y transmisión perinatal transmisor crónico. En madres positivas, inmunoglobulina específica + Prevalencia de madres portadoras vacunación al neonato en España: 1% IgM: infección reciente. IgG: infección antigua Resultado negativo: medidas de prevención y repetir cada trimestre TOXOPLASMOSIS Zoonosis. Toxoplasma Gondii. Huésped principal gato y roedores. Infección aguda asintomática 90%. Transmisión vertical en caso de primoinfección durante el embarazo. Crea inmunidad permanente En primer trimestre, 15% de TV. En 2º:25%. En 3º: 60% Medidas preventivas frente ala toxoplasmosis: Comer la carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera Gravedad en relación inversa con edad gestacional: Aborto, muerte Lavarse bien las manos tras fetal, malformaciones en SNC. manipular carne o vegetales crudos Prevalencia en embarazo (primoinfección) desconocida ¿1,5%? Limpiar bien las superficies de la cocina donde se apoyó la carne No ingerir vegetales crudos sin lavarlos Si se trabaja en el huerto o jardín usar guantes o lavarse las manos VIH Infección vírica de transmisión sexual, parenteral y vertical Evitar el contacto físico con la saliva del gato o sus excretas Prevalencia creciente en gestantes Cribado selectivo en mujeres de españolas : 1'54/ 1000 riesgo detecta sólo 50%. Recomendable el cribado Casos pediátricos en descenso: sistemático. 0'5% Detección de IgG específica anti VIH Prueba ELISA (aparecen a las 6−8 semanas, pero a veces hasta 6−8 meses). Sensibilidad muy alta. Quimioprofilaxis retroviral (9'8% de TV sin tratamiento; 1% con tratamiento) Cesárea electiva, antes del comienzo del parto y de la rotura de la 28 bolsa amniótica) Lactancia artificial ESTREPTOCOCO GRUPO B Estreptoco agalactiae, reservorio en tracto gastrointestinal Transmisión Vertical. 50% de Coloniza vagina en 10−15% hijos de madres colonizadas de embarazadas. nacen colonizados. Sólo 1% desarrollan infección Parto pretérmino, RPM, infecciones urinarias, corioamnionitis, endometritis puerperal e infección de heridas perineales Cribado: Cultivo vagino rectal, entre las 35ª y 37ª semanas, del tercio externo y zona anorectal, con escobillones y medio de transporte Quimioprofilaxis antibiótica a todas las portadoras y a todas las mujeres con parto pretérmino o RPM antes de la semana 37ª Vacunación en el embarazo Microorganismos vivos Microorganismos inactivos Proteínas Polisacáridos Modificadas Sarampión Rubéola Contraindicado Parotiditis Varicela Cólera viva Selectivo en exposición inevitable inminente Rabia VPO Cólera Fiebre amarilla Peste Tos Ferina (1) VPI (1) Selectivo en mujeres de alto BCG (1) riesgo Neumoco (1) Tifoidea Viva Hib Hepatitis A Encefalitis japonesa Selectivo en brotes Meningococo Gripe (2) Hepatitis B 29 Específico si precisa Encefalitis por garrapata Difteria (1) Tétanos Vigilancia intraparto La vigilancia del feto durante la gestación forma parte de las estrategias de control del embarazo, que se estudiará a lo largo de varios temas del programa. Su finalidad es la mejoría del resultado fetal, identificando los fetos que desarrollarán acidemia hipóxica en un punto en el que el proceso es reversible completamente, mediante la resucitación intraútero o la terminación del parto de forma expeditiva. Métodos de control intraparto: ♦ Auscultación intermitente ♦ Monitorización fetal electrónica (cardiotocografía) ♦ Estimulación vibroacústica ♦ EAB de calota fetal ♦ EAB de cordón umbilical ♦ Cardiotocografía ♦ Análisis computerizado de la FCF 30