Informe final del e Dermatophagoides pteronyssinus .

Informe final del ensayo clínico
con el Extracto Alergénico de
Dermatophagoides pteronyssinus
para uso Diagnóstico.
FORUM DE CIENCIA Y TÉCNICA
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico
"Calixto García Iñiguez"
TABLA DE CONTENIDO
I.
INFORMACION GENERAL. .................................................................................................................................. 2
RESUMEN............................................................................................................................................................................ 3
II. INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................................................... 4
III. OBJETIVOS: ................................................................................................................................................................ 6
IV.
MATERIALES Y MÉTODOS.............................................................................................................................. 6
IV.1 DESCRIPCIÓN GENERAL ............................................................................................................................................. 6
IV.2 SELECCIÓN DE LOS SUJETOS. ..................................................................................................................................... 7
IV.3 TRATAMIENTO. .......................................................................................................................................................... 8
IV.4 EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD .............................................................................................................................10
IV.5 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA ................................................................................................................................10
IV.6 CONTROL DE LA C ALIDAD DE LA EJECUCIÓN DEL ENSAYO Y EL PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ...................... 11
IV.7 MÉTODOS ESTADÍSTICOS......................................................................................................................................... 12
V. RESULTADOS .......................................................................................................................................................... 14
V.1
V.2
V.3
V.4
VI.
VI.1
VI.2
VI.3
VI.4
VI.5
VI.6
VI.7
VII.
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO....................................................................................................................14
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA ................................................................. 14
RESULTADOS SOBRE LA EFICACIA....................................................................................................................... 14
RESULTADOS SOBRE LA SEGURIDAD................................................................................................................... 16
DISCUSIÓN........................................................................................................................................................... 17
EJECUCIÓN DEL ENSAYO. .................................................................................................................................... 17
COMPARABILIDAD DE LOS GRUPOS .....................................................................................................................17
ADECUIDAD DEL DISEÑO PARA LAS HIPÓTESIS PLANTEADAS. TAMAÑO DE LA MUESTRA ................................18
EFICACIA. .............................................................................................................................................................18
SEGURIDAD. .........................................................................................................................................................19
GENERALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS. ............................................................................................................ 19
IMPACTO MÉDICO Y SOCIAL DE LOS RESULTADOS..............................................................................................20
CONCLUSIONES................................................................................................................................................. 22
VIII. RECOMENDACIONES. .....................................................................................................................................23
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................................... 24
X. TABLAS.........................................................................................................................................................................27
XI. FIGURAS .....................................................................................................................................................................37
XII. ANEXOS...................................................................................................¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
1
I.
INFORMACION GENERAL.
1. Título del estudio.
Informe final del ensayo clínico con el extracto alergénico de Dermatophagoides pteronyssinus
para uso diagnóstico.
2. Autores.
1. Dra. Mercedes Ronquillo Díaz, Especialista de Segundo Grado en Alergología. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “General Calixto García Iñiguez”, Ciudad
de la Habana.
2. Dr. Raúl Lázaro Castro Almarales. Especialista de Segundo en Grado en Alergología.
Departamento de Alergenos del Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN), La Habana.
3. Dra. Mirta Álvarez Castelló. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral,
Especialista de Segundo Grado en Alergología, Hospital Universitario Clínico Quirúrgico
“General Calixto García Iñiguez”. Ciudad de la Habana.
4. Dr. José Rodríguez Canosa, Especialista de Segundo Grado en Alergología. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “General Calixto García Iñiguez”, Ciudad
de la Habana.
5. Dra. Iris García Gómez. Especialista de Segundo Grado en Alergología, Hospital
Universitario Clínico Quirúrgico “General Calixto García Iñiguez”, Ciudad de la Habana.
6. Dra. Catalina Irraragori. Especialista de Segundo Grado en Alergología, Hospital
Universitario Clínico Quirúrgico “General Calixto García Iñiguez”, Ciudad de la Habana.
7. Dr. Anselmo Abdo, Especialista de Segundo Grado en Alergología. Profesor Asistente.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “General Calixto García Iñiguez”, Ciudad de la
Habana.
8. M.Sc. Barbara I. Navarro Viltre. Master en Ciencias, Especialista de Primer Grado en
Alergología, Departamento de Alergenos del Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN),
Bejucal, La Habana.
9. Dra. Mayda González León., Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral,
Consultorio # 1, policlínico Pedro Fonseca Álvarez, La Lisa, Ciudad de la Habana.
10. M.Sc. Alexis Labrada Rosado. Master en Ciencias, Jefe del Departamento de Alergenos del
Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN), Bejucal, La Habana.
11. Téc. Yunia Oliva Díaz, Técnica de Producción de Biológicos, Departamento de Alergenos del
Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN), Bejucal, La Habana.
2
RESUMEN.
La prueba cutánea por punción (PPC) es una bien conocida herramienta diagnóstica para
detectar sensibilización alérgica tipo I. En Cuba, los ácaros más encontrados en el polvo de casa
de los pacientes alérgicos son: Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), D.siboney (Ds) and
Blomia tropicalis (Bt). El propósito de este trabajo fue investigar la eficiencia diagnóstica de la
PPC, usando el extracto alérgenico estandarizado de Dp de producción nacional (BIOCEN); en
relación a la historia clínica de síntomas alérgicos a la exposición al polvo doméstico. Este
ensayo clínico se realizó en 50 pacientes alérgicos sintomáticos y 50 voluntarios sanos. La
prueba cutánea fue realizada las Guías Nórdicas, usando el diámetro del habón de 3 mm como
valor de corte.. Tres extractos alergénicos fueron utilizados, dos de producidos en Europa (ALK
y Stallergenes) y el estudiado. El extracto alergénico de BIOCEN en BIOCEN produce en
pacientes cubanos adultos, habones de mayor tamaño que su similar de ALK. El producto de
BIOCEN es eficaz y sensible como diagnosticador de la alergia a este alergeno, en un grado
similar a otros productos comerciales de reconocida calidad internacional. La prueba de
punción cutánea, empleando dicho producto puede aplicarse para el diagnóstico de la
sensibilización a dicho ácaro en la población adulta de nuestro país. Con este ensayo se otorgó el
registro por la autoridad regulatoria cubana de medicamentos (CECMED).
3
II. INTRODUCCIÓN
En la práctica clínica, el diagnóstico de la alergia está basado fundamentalmente en la historia
clínica y es suplementado con pruebas diagnósticas diseñadas al efecto. Así, la historia clínica es
la base para sospechar una hipersensibilidad del tipo I; mientras que las pruebas diagnósticas son
utilizadas para confirmar o excluir la presencia de anticuerpos IgE específicos (1,2). Diversos
métodos son utilizados en los ensayos en vivo para el diagnóstico con alergenos. Entre ellos, la
prueba por punción cutánea es una de las más difundidas, debido a las ventajas que ofrece: es
poco dolorosa, poco riesgosa y fácil de realizar (3).
La prueba por punción cutánea, fue desarrollada a partir de la prueba de escarificación descrita
por Charles Blackley (4). En la misma, pequeñas cantidades de alergeno son introducidas en la
capa superficial de la piel. El alergeno difunde en el tejido circundante, provocando una reacción
mediada por IgE en los individuos sensibles, que conlleva a la liberación de histamina y otros
mediadores, producto de lo cual a los 15 - 20 minutos aparece una reacción característica de
habón y eritema (5).
El diagnóstico mediante la prueba de punción cutánea se caracteriza por una alta sensibilidad y
especificidad. Tanto la sensibilidad como la especificidad del diagnóstico dependen de la calidad
de los Extractos Alergénicos empleados, en específico de su potencia y composición alergénica.
La estandarización de los Extractos Alergénicos en unidades uniformes de actividad alergénica,
así como el control de su composición, permiten determinar las concentraciones óptimas en
cuanto a sensibilidad y especificidad del diagnóstico.
En el último decenio como resultado del desarrollo de la alergología experimental y la extensión
de las regulaciones farmacéuticas a los extractos alergénicos como productos biológicos, se ha
realizado un salto impresionante en cuanto al conocimiento y caracterización de los alergenos,
así como al desarrollo de nuevos productos estandarizados. La base para este desarrollo ha sido
la creación de técnicas y reactivos inmunoquímicos específicos (anticuerpos monoclonales y
policlonales) para la detección y cuantificación de los alergenos en los extractos y en su estado
natural, así como el estudio e identificación de alergenos mayores mediante técnicas de la
Biología Molecular. Como resultado se han desarrollado productos con una composición y
potencia mucho más definida.
En la última década, autores como Blumenthal (6) y Frew (7), han realizado estudios
epidemiológicos, cuyos resultados sugieren una tendencia creciente de la prevalencia de las
enfermedades alérgicas. Esto ha sido atribuido a varias causas, incluyendo tipo de dieta,
acondicionadores de aire, presencia de alfombras y cortinas, hábito de fumar, gases de escape de
autos y otras formas de polución ambiental (6,7). Nuestra población no ha quedado al margen de
esta situación, por lo que nuestras autoridades sanitarias invierten gran parte de sus esfuerzos con
el objetivo de revertir esa tendencia (8). El diagnóstico correcto de la alergia específica puede ser
un arma eficaz en la prevención del desarrollo de la enfermedad. La reducción de la exposición a
alergenos lograda mediante el cambio de ambiente, ha demostrado ser un tratamiento efectivo
sobre todo para los alergenos domésticos (9).
El estudio de los factores ambientales que participan en la etiología de los problemas alérgicos
ha avanzado ostensiblemente en los últimos años, identificando a los ácaros del polvo de
habitación o ácaros domésticos como los principales agentes causales (10, 11). El interés en los
ácaros como posible causa de desórdenes alérgicos ha estado confinado a los tres decenios
4
pasados (12). En 1964 Voorhost et al. (13) demostraron que los ácaros pertenecientes al género
Dermatophagoides, son la mayor fuente de alergenos en el polvo casero. Varias especies de
este género han sido descritas: D. pteronyssinus, D. farinae, D. evansi, D. microceras, D.
neotropicalis y D. siboney, los dos últimos en Sudamérica y el Caribe, respectivamente (14). En
Cuba los ácaros más frecuentemente encontrados en el polvo doméstico de pacientes asmáticos
son por orden de frecuencia: D pteronyssinus, D siboney y Blomia tropicalis (15).
El extracto alergénico del ácaro D. pteronyssinus, desarrollado en BIOCEN es un producto
estandarizado en Unidades Biológicas, al mismo se le aplican diferentes técnicas que posibilitan
la identificación y control de los principales componentes alergénicos y de su potencia
alergénica total. La presentación liofilizada garantiza una estabilidad satisfactoria del producto,
avalada mediante estudios de estabilidad a temperaturas de 4°C y 37°C. La potencia del
producto reconstituido es de 20 000 UB/mL, la cual debe garantizar en el paciente medio un
tamaño de habón similar o ligeramente superior a la solución de Clorhidrato de Histamina 54.3
mmol/L, empleada como control positivo. La dosis seleccionada se encuentra en el rango
estudiado por diferentes autores en varios países, aunque es de destacar que internacionalmente,
aún no existe un consenso sobre la dosis óptima para esta tipo de prueba, dependiendo ésta de
los propósitos del estudio (estudios epidemiológicos, evaluación de cambios de la reactividad
cutánea durante la inmunoterapia, etc.) (16).
Existen tres niveles de documentación de la capacidad diagnóstica de los productos alergénicos
(17,18):
- La capacidad de inducir reacciones en personas no sensibilizadas.
- La capacidad de detectar sensibilización.
- La capacidad de diagnosticar la alergia clínica
La sensibilización es parte de la respuesta de los pacientes atópicos y también de algunas
personas que no pueden considerarse aún como tal. Por lo tanto es realmente difícil juzgar si una
prueba positiva es un signo inequívoco de sensibilización o solamente una expresión de
irritación local. Se ha demostrado que las reacciones positivas sin síntomas clínicos deben ser
consideradas más como índice de una sensibilización temprana, que como un efecto irritante (5,
19).
El estudio de la eficacia del diagnóstico a través de la determinación de la sensibilidad y
especificidad es frecuentemente una tarea difícil, al no contarse con una definición precisa de la
enfermedad (19). En el caso de los ácaros domésticos en condiciones tropicales, el único criterio
posible a tener en cuenta, para la selección de los sujetos positivos es la existencia de
sintomatología perenne, asociada a la exposición constante al alergeno. Específicamente en este
protocolo se ha elegido como índice de la enfermedad la aparición de síntomas relacionados con
la exposición al polvo casero. Sin embargo esta sintomatología pudiera estar causada también
por otros alergenos presentes en el mismo, sobre todo por otras especies de ácaros con escasa
antigenicidad cruzada como Blomia tropicalis. De modo que este enfoque sería válido
solamente para aquellos alergenos del polvo doméstico, que jueguen un papel dominante en la
sensibilización de los pacientes. De acuerdo a experiencias previas se conoce que en nuestro país
las especies de mayor prevalencia de sensibilización entre pacientes asmáticos, son: D.
pteronyssinus, D. siboney y B. tropicalis (20).
5
En resumen, la prueba cutánea por puntura para el diagnóstico de la sensibilización a un
determinado alergeno tiene evidentes ventajas en comparación con otras pruebas de diagnóstico,
para su uso rutinario en la consulta de Alergología. Estas ventajas permiten su extensión a
amplios grupos de pacientes. El empleo de extractos alergénicos estandarizados en esta prueba
permite el logro de resultados consistentes en cuanto a seguridad y eficacia de la misma.
III. OBJETIVOS:
Objetivos generales:
1. Evaluar el extracto alergénico D. pteronyssinus en la prueba de punción cutánea como
diagnosticador de la alergia este alergeno.
Objetivos específicos:
1. Investigar el grado y frecuencia de respuestas positivas al Extracto alergénico de
pteronyssinus mediante la prueba de punción cutánea en ambos grupos de estudio.
D.
2. Comparar la intensidad de la reacción, dada por el tamaño del habón, producido por diferentes
productos alergénicos.
3. Determinar las reacciones adversas que aparezcan en la población a estudiar.
4. Determinar la eficacia del diagnóstico con el extracto de D. pteronyssinus, a través del cálculo
de la especificidad y sensibilidad con relación al diagnóstico clínico de la alergia al polvo
doméstico.
5. Comparar la eficacia y seguridad del diagnóstico con otros productos comerciales similares.
Los objetivos coinciden con los planificados anteriormente en el protocolo.
IV.
MATERIALES Y MÉTODOS
IV.1 Descripción general
Ensayo clínico abierto, no aleatorizado, controlado, realizado en la consulta externa del Hospital
Calixto García Iñiguez (Servicio de Alergología) en 100 individuos, 50 pacientes con
antecedentes de alergia que acudieron consecutivamente a la consulta de Alergología y 50
voluntarios sanos (Consultorio 1 Guatao, La Lisa, Ciudad de la Habana). Los productos
(controles y en estudio) se administraron por punción cutánea en ambos brazos de los incluidos,
aplicándose en cada caso 1 gota (30 μL) de cada producto ensayado; pasados 15 minutos de la
punción se midió el resultado de los habones producidos, describiendo su contorno con una
pluma y transfiriendo el dibujo a una cinta adhesiva, para obtener así los diámetros. Se evaluaron
los resultados por el promedio de estos diámetros, según fueran mayores o menores de 3 mm y se
determinó la Sensibilidad y la Especificidad de la prueba. Se compararon también los productos
en cuanto al área del habón promedio que provocaron en la población alérgica. Por último, se
evaluó la aparición de reacciones adversas.
Tipo del ensayo : Fase III
Consideraciones Éticas.
El protocolo se analizó y aprobó por el Comité de Ética del Hospital Calixto García Iñiguez.
6
Se justificó la utilización de un grupo control negativo, individuos no alérgicos, para poder
determinar la especificidad de la prueba cutánea con relación al diagnóstico clínico de la alergia.
Las características del estudio se informaron al paciente por escrito (Modelo 1 del Cuaderno de
Recogida de Datos, CRD) y se obtuvo su consentimiento por escrito (Modelo 2).
IV.2 Selección de los sujetos.
Población en estudio:
Individuos adultos de más de 16 años de ambos sexos.
Criterios de diagnóstico:
Historia clínica positiva (asma, rinitis y conjuntivitis) de alergia al polvo casero, reflejada en la
encuesta preliminar (Modelo 5), en específico respuestas positivas a los puntos 5, 7, 8, 10, 11,
13, 15 y 20.
Criterios de inclusión:
Grupo de pacientes alérgicos:
1. Pacientes con historia clínica positiva de alergia (asma, rinitis y conjuntivitis) al polvo casero
según los criterios de diagnóstico expuestos en el punto anterior.
2. Edad entre 16 y 50 años.
3. Pacientes de ambos sexos.
4. Pacientes que expresaron su consentimiento de participar en el estudio por escrito.
Grupo de voluntarios sanos (no alérgicos):
1. Pacientes sin historia clínica positiva de alergia en general, con respuestas negativas a todos
los puntos de la encuesta preliminar.
2. Edad entre 16 y 50 años.
3. Pacientes de ambos sexos.
4. Pacientes que expresaron su consentimiento de participar en el estudio por escrito
Los sujetos incluidos de ambos grupos fueron registrados por el investigador principal en el
Modelo 4.
Criterios de exclusión:
1. Pacientes tratados por Inmunoterapia en los dos últimos años, con extractos alergénicos de D.
pteronyssinus, D. siboney, D. farinae, o polvo casero.
2. Pacientes con síntomas de asma, rinitis o conjuntivitis en el momento de realización de la
prueba.
3. Uso de drogas que interfieran con la reacción cutánea con anterioridad a la prueba (21):
- Antihistamínicos de corta acción (3 días de antelación): Benadrilina, Ciproheptadina
- Hidroxicina, Ketotifeno y antidepresivos tricíclicos (2 semanas)
- Antihistamínicos de acción prolongada: Astemisol y Terfenadina (2 meses)
- Corticosteroides de uso tópico en el sitio de la prueba (2 meses)
- Corticosteroides orales en dosis superiores a las equivalentes a 10 mg de Prednisona por día y
por una semana con anterioridad a la prueba.
7
4. Embarazo, dermografismo, dermatitis atópica en el área de la prueba y urticaria.
5. Eczema severo generalizado de cualquier etiología que cause que la piel del paciente no esté
apta para realizar la prueba.
Criterio de aleatorización
Es un estudio no aleatorizado. No obstante, con el objetivo de evitar una selección arbitraria o
sesgada de los pacientes se admiten en el ensayo a todos los pacientes que acuden de forma
consecutiva a la consulta de alergología (siempre que satisfagan los criterios de inclusión y
exclusión). Lo mismo es válido para el grupo de individuos no alérgicos reclutados en el
consultorio 1 del Guatao, perteneciente al Policlínico Pedro Fonseca Álvarez, La lisa, Ciudad
de la Habana.
IV.3 Tratamiento.
Esquema del estudio
Grupo de estudio A: Pacientes con historia clínica positiva de alergia al polvo casero.
Grupo de estudio B: Individuos sin antecedentes personales de alergia
Relación de los productos:
Producto en Estudio:
1. Extracto alergénico del ácaro Dermatophagoides pteronyssinus, producido en BIOCEN,
liofilizado y estandarizado en Unidades Biológicas (UB) (Potencia: 20 000 UB/mL y
100 000 UB/mL). El extracto se presenta liofilizado en frascos que contienen 100 000 UB y
se restituye en 5 mL y 1 mL de Solución Diluente, para las concentraciones de 20 000 y
100 000 UB/mL, respectivamente. Lote empleado: 7021
2. Solución de Restitución: Solución tampón - fosfato que contiene Fenol 0.4% y Albúmina
Sérica Humana 0.03 %. No. lote 7031. Es utilizado como disolvente del extracto liofilizado
y como control negativo de la prueba.
Productos controles:
1. Extracto alergénico del ácaro Dermatophagoides pteronyssinus (ALK). Extracto alergénico
para la prueba de punción cutánea, en solución de Bicarbonato de Sodio y Glicerol 50 %.
Dosis: 10 000 BU/mL. No. lote 97L26-0019. Envase gotero con 3 mL. Productor: ALK,
Netherlands.
2. Extracto alergénico del ácaro Dermatophagoides pteronyssinus (Stallergenes) ALYOSTAL
ST-IR. Extracto alergénico estandarizado para la prueba de punción cutánea, en solución
acuosa. No. lote 70328. Productor: Stallergenes S.A. Francia.
3. Solución de Clorhidrato de Histamina 54,3 mmol/mL. Envase gotero con 3 mL. No lotes:
61410, 70077. Productor: Stallergenes, Francia.
Dosis del producto.
Las dosis empleadas (20 000 UB/mL en la totalidad de los pacientes y 100 000 UB/mL en los
falsos negativos), deben garantizar en el paciente medio un tamaño de habón similar o superior
(para 100 000 UB/mL) a la solución de Clorhidrato de Histamina 54.3 mmol/L, empleada como
control positivo, según la definición de Unidades Biológicas (22). La dosis seleccionada se
8
encuentra en el rango estudiado por diferentes autores en varios países, aunque es de destacar
que internacionalmente aún no existe un consenso sobre la dosis óptima para este tipo de
prueba. Diferentes autores han empleado entre 1000 y 100 000 UB/mL con resultados
satisfactorios. Es de señalar que la estandarización en Unidades Biológicas mediante pruebas
cutáneas es bastante imprecisa. Los intervalos de confianza típicos son de 30 - 300 %, por lo
cual resulta difícil establecer diferencias significativas de potencia entre productos con potencias
nominales diferentes. Incluso, la curva dosis-respuesta de la prueba de punción cutánea muestra
que un incremento de 10 veces de la potencia del producto provoca solamente un incremento de
2 a 2.5 veces en el área del habón (21).
Prueba Cutánea
La prueba de punción cutánea (PPC) se realizó cumpliendo el siguiente procedimiento (18):
1. La prueba se realiza en la cara ventral del antebrazo, siempre 5 cm por encima de la muñeca y
3 cm por debajo de la fosa antecubital, dicha zona se limpia con alcohol etílico al 70%.
2. Los puntos donde se depositan las distintas sustancias a valorar se marcan con una pluma con
una separación de 2 cm entre ellos. Se realizan en duplicado, una réplica en cada brazo, de
acuerdo al siguiente orden (de arriba hacia abajo):
- Punto 1: Control negativo (Solución tampón - fosfatos pH 7.6, con fenol al 0.4% y albúmina
humana al 0.03%).
- Punto 2: Extracto alergénico de Dermatophagoides pteronyssinus, BIOCEN.
- Punto 3: Extracto alergénico de Dermatophagoides pteronyssinus, ALK.
- Punto 4: Extracto alergénico de Dermatophagoides pteronyssinus, Stallergenes.
- Punto 5: Control positivo: Clorhidrato de Histamina 54,3 mmol/mL, Stallergenes.
3. Se aplica una gota de aproximadamente 30 µL de cada sustancia. Con este fin se extraen
100 µL del extracto alergénico y del control negativo con la ayuda de sendas jeringuillas
estériles de 1 mL. El resto de los productos se aplican mediante un sistema de gotero
suministrado por el fabricante.
4. Se inserta la lanceta de 1 mm a través de la gota en un ángulo de 90° con respecto a la piel,
manteniendo la presión estable sobre la lanceta durante 1 segundo aproximadamente, a
continuación se retira la lanceta y se seca la gota suavemente con un algodón.
5. Pasados 15 minutos de la punción, se procede a medir el resultado de la siguiente forma: el
habón producido en el sitio de la prueba se contornea con una pluma, el registro de la prueba se
transfiere a una cinta adhesiva transparente mediante presión de la cinta sobre el dibujo de la
reacción y el registro obtenido en la cinta se inserta en el Modelo 3 del Cuaderno de Recogida
de Datos, para cada paciente.
6. Se mide el diámetro mayor del habón (distancia máxima entre los bordes, d1) y el diámetro
ortogonal (distancia máxima entre los bordes perpendicular al diámetro mayor, d2) y se calcula
el diámetro medio del habón en cada brazo, según la expresión:
dm= (d1+d 2)/2
7. Se calcula la media de los diámetros del habón entre ambos brazos. Para considerar válida la
prueba, la diferencia de los diámetros medios que se obtienen en cada brazo, no debe ser mayor
9
de 2 mm para los habones entre 3 y 6 mm; ni mayor de 3 mm; para los habones mayores de
6 mm. De lo contrario la prueba debe repetirse a la semana siguiente.
8. Los datos se recogieron en el Modelo 3 ("Prueba de diagnóstico por punción cutánea") del
CRD.
A los pacientes alérgicos con resultados negativos se les repitió la prueba cutánea, 20 días
después de la inicial, siguiendo el mismo procedimiento, pero empleando solamente el Control
Negativo y Positivo, y el producto en estudio a una potencia de 100 000 UB/mL.
IV.4 Evaluación de la seguridad.
Se empleó la siguiente clasificación para describir las reacciones adversas:
-
Reacciones adversas locales: Cuando aparecen habones en los sitios de punción y prurito en
el área de la prueba, reacciones que persistan por más de 24 horas o que midan más de
15 mm.
-
Reacciones adversas focales: Reacciones alérgicas a distancia del sitio de la prueba, pero
que toman un órgano de choque específico (rinitis, conjuntivitis, asma, urticaria,
angioedema), después de haber realizado la prueba.
-
Reacciones adversas sistémicas: Reacciones que aparecen después de realizada la prueba y
que se caracterizaran por la afectación sistémica, fundamentalmente broncoespasmo y
colapso cardiovascular.
Las reacciones adversas fueron recogidas en el Modelo 6 del CRD.
IV.5 Evaluación de la Eficacia
Tamaño de la reacción
El tamaño medio (área) de la reacción es la variable primaria. La misma se calculó empleando la
siguiente expresión:
A = π d2/4
donde d es el diámetro promedio del habón calculado según se describió anteriormente.
Se calculó además la media geométrica y la mediana del área, con sus respectivos intervalos del
95 % de confianza entre todos los pacientes para cada producto.
Sensibilidad y Especificidad
La prueba fue considerada positiva cuando se obtenía un diámetro medio de habón ≥ 3 mm con
el extracto alergénico y negativa cuando el diámetro medio de habón es < 3 mm. Para
considerar válida la prueba el diámetro medio del habón producido por la histamina debía ser
≥ 3 mm y por el control negativo < 3 mm.
La eficacia de la prueba se midió por los valores de Sensibilidad, Especificidad, Eficacia y
Valores Predictivos del resultado positivo y negativo, respectivamente. Para el cálculo de estos
valores se emplearon las siguientes definiciones:
•
Verdadero Positivo (VP): Persona enferma (asma, rinitis, conjuntivitis) por historia clínica,
con prueba de puntura positiva.
10
•
Falso Negativo (FN): Persona enferma (asma, rinitis, conjuntivitis) por historia clínica, con
prueba de puntura negativa.
•
Verdadero Negativo (VN): Persona no enferma (asma, rinitis, conjuntivitis) por historia
clínica, con prueba por punción negativa.
•
Falso Positivo (FP): Persona no enferma (asma, rinitis, conjuntivitis) por historia clínica, con
prueba por punción positiva.
Grupo
Prueba positiva
Prueba negativa
Alérgicos
Verdaderos Positivos
Falsos Negativos
(VP)
(FN)
Falsos Positivos
Verdaderos Negativos
(FP)
(VN)
No alérgicos
Sensibilidad (S): Porciento de verdaderos positivos del total de personas enfermas.
S = VP/(VP + FN)
Especificidad (E): Porciento de verdaderos negativos del total de personas no enfermas.
E = VN/(FP + VN)
Valor Predictivo del resultado positivo (VP+): Porciento de personas enfermas del total de
personas con resultados positivos.
VP+ = VP/(VP + FP) × 100
Valor Predictivo del resultado negativo (VP-): Porciento de personas no enfermas del total de
personas con resultados negativos.
VP- = VN/(VN+ FN) × 100
Eficiencia (Ef): Porciento del total de resultados verdaderos, ya sean positivos o negativos.
Ef = VP + VN/(VP + VN + FP + FN) × 100
La definición de los términos se basa en Galeno y Gambino (23).
IV.6 Control de la Calidad de la ejecución del ensayo y el procesamiento de los
datos
El monitor, verificó mediante visitas periódicas al lugar de ejecución del ensayo, el
cumplimiento correcto del procedimiento de la prueba cutánea y el registro de los datos.
Además inspeccionó el Registro de Inclusión, las actas de consentimiento informado y el
llenado de las encuestas.
Los datos fueron introducidos en dos computadoras por operadores diferentes y comparados
entre sí para de esa forma corregir los errores cometidos durante la introducción.
Se realizó también una medición independiente de los habones: La técnica Yunia Oliva Díaz de
la Dirección de Investigaciones de BIOCEN, escogió al azar los CRD de 22 pacientes (10 no
11
alérgicos y 12 alérgicos, 22 % del total) y realizó de nuevo la medición y el cálculo del tamaño
de los habones. Los resultados fueron comparados con los registrados por los investigadores.
IV.7 Métodos estadísticos.
Tamaño de la muestra
El estadígrafo seleccionado para comparar la respuesta en ambos grupos, así como con relación
a los controles es la media aritmética del logaritmo del área del habón, ya que experiencias
previas han demostrado que la transformación logarítmica de los datos iniciales (área) se ajusta
mucho mejor a una distribución normal. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la
Estandarización Biológica de la Referencia Interna el tamaño promedio esperado es:
µa = <log A> = 1.50 (correspondiente a un habón de área 31,85 mm2)
El valor de corte seleccionado de 3 mm, que diferencia una prueba negativa de una positiva se
corresponde con un valor de log A de 0.85 (µo), por tanto la diferencia esperada entre los
positivos y los sanos es de 0.65. La desviación estándar estimada a partir de los resultados de la
prueba de potencia es de 0.259.
Para α = 0.05 y β = 0.2 tenemos que el tamaño de muestra calculado de acuerdo a la fórmula:
n = (Z1-α+ Z1-ß)2σ2/(µo-µa)2 = 0.98 ≈ 1
O sea, para aceptar la hipótesis alternativa µ = µa, sería suficiente un solo paciente, lo cual
concuerda con el objetivo diagnóstico del producto, o sea debe ser capaz de discriminar con
suficiente precisión entre el estado enfermo y sano, aún para un solo individuo. Sin embargo
existen otros objetivos del estudio relacionados con la determinación con una precisión
adecuada de la sensibilidad y especificidad del diagnosticador así como el estudio de las
reacciones adversas, las cuales aparecen con muy poca frecuencia. Estos objetivos requieren de
un número mayor de pacientes para obtener un estimado suficientemente preciso.
Si se acepta la normalidad de la distribución de la variable primaria en la población a estudiar, el
error en determinar la Sensibilidad o la Especificidad con un error ε dado, se puede estimar con
la siguiente expresión:
n = (Kα s/ ε)2
donde Kα es el factor de confianza para un nivel de confianza α y s la desviación estándar
(s = [p(1-p)]1/2). Se estimó que los valores de Sensibilidad y Especificidad se encontrarían entre
85 y 90 %. Entonces, para α = 0.05 y ε = 10 % (o sea un intervalo del 95 % de confianza igual a
±10 % del valor determinado); tendremos una n entre 35 y 49 sujetos. Tomando en cuenta estas
consideraciones, se seleccionaron 50 pacientes con historia clínica de alergia al polvo casero y
50 sanos.
Los cálculos del tamaño muestral se realizaron con la ayuda del paquete de programas para el
diseño de experimentos Glaxo-Wellcome C4-SDP v1.1.
Análisis estadístico de los resultados
Los datos iniciales, sometidos a una transformación logarítmica se sometieron a una prueba de
Kolmogórov-Smirnov (α = 0.05), para probar la aplicabilidad de una distribución normal en el
grupo de pacientes alérgicos.
12
Se calculó la Media geométrica y la Mediana del área del habón, así como sus respectivos
intervalos de confianza del 95 %. Se compararon las medias geométricas para los diferentes
productos, mediante una prueba de Student de muestras pareadas, con un nivel de significación
α = 0.05. Se determinó el grado de correlación de Spearman (Spearman rank correlation) del
tamaño de la reacción entre diferentes productos incluyendo los resultados de todos los
pacientes alérgicos.
Se calcularon los intervalos del 95 % de confianza de los valores de Sensibilidad, Especificidad,
Valores Predictivos y Eficiencia empleando la expresión:
IC95% = ±1.96 [V(1-V)/ n]1/2
donde V, es el valor correspondiente de cada parámetro.
El procesamiento de los catos se realizó empleando las funciones estadísticas del programa
MICROSOFT EXCEL v7.0 y el paquete estadístico STATISTICA v4.0.
13
V. RESULTADOS
V.1 Cumplimiento del tratamiento
Todos los individuos que entraron en el ensayo (100 en total) cumplieron el tratamiento. El
conjunto de los datos analizados, se muestra en la Tabla 1A. De los 9 pacientes que resultaron
“falsos negativos” con el producto en estudio, a 7 (78 %) se les repitió la prueba, según lo
planificado. Los resultados se muestran en la Tabla 1B. Los resultados de la medición
independiente de los habones en 22 individuos seleccionados se muestran en la Tabla 1C.
V.2 Características demográficas de la población estudiada
Los datos demográficos de ambos grupos de tratamiento se muestran en la Tabla 2. En el grupo
A (alérgicos), el rango de edades fue 17-50 años; mientras en el grupo B (no alérgicos) fue de
19-50. El promedio de edad 34.1 y 37.0 años, respectivamente. En el grupo A, once pacientes
fueron del sexo masculino y treinta y nueve del femenino; sin embargo, en el grupo B, trece
fueron del sexo femenino y treinta y siete del masculino. Las enfermedades más frecuentes
encontradas en los pacientes alérgicos fueron Rinitis y Asma Bronquial (Tabla 3).
V.3 Resultados sobre la eficacia.
Respuesta a los diferentes productos en ambos grupos de estudio.
En el grupo de alérgicos, de 50 individuos, 41 mostraron pruebas de puntura positivas con los
productos de BIOCEN y Stallergenes. En el caso de ALK, esta respuesta tuvo lugar en 40
pacientes. Por otro lado, se obtuvieron respuestas negativas en 9 pacientes con los productos de
BIOCEN y Stallergenes y en 10 con el de ALK (Tabla 4).
En el grupo de individuos no alérgicos, se registraron reacciones positivas en 1 sujeto a los
productos de BIOCEN y ALK y en 2, al de Stallergenes. Respuestas negativas mostraron en este
grupo, 49 individuos a los extractos de BIOCEN y ALK y 48 al producto de Stallergenes (Tabla
4).
En general se observó un 99 % de coincidencia en el diagnóstico entre el producto en estudio y
los comerciales (Tabla 5)
Tamaño de la reacción
El producto en estudio provocó una media geométrica del área del habón, en los pacientes
positivos de 43.5 mm2, la cual fue mayor que para los otros productos (Tabla 6, Fig. 1). No
obstante, la diferencia es significativa sólo con respecto al de ALK (Prueba t para la media de
dos muestras pareadas, p = 0.002, Tabla 7). Con relación al habón producido por la Histamina,
las reacciones hacia los tres extractos alergénicos fueron menores, aunque la diferencia fue
significativa (p = 0.05), solamente para el producto de ALK. La distribución del valor de
log(Area) fue normal para todos los productos (prueba de Kolmogórov-Smirnov, p > 0.2) (vea
Fig. 2).
La respuesta hacia los tres productos en el grupo de pacientes alérgicos estuvo altamente
correlacionada (Tabla 9) con valores de r entre 0.8 y 0.9 (P < 0.001).
En los individuos sanos la media geométrica del tamaño de la reacción fue similar para los tres
productos (Tabla 8), no existiendo diferencias significativas (p = 0.05). Es necesario aclarar que
14
para el cálculo de la media geométrica de cada grupo, en los casos donde no se detectó habón se
asignó un diámetro de 1 mm; el cual corresponde aproximadamente al diámetro de la puntura..
La reacción hacia la histamina fue similar entre los dos grupos.
Precisión de las mediciones
Todas las pruebas realizadas fueron válidas; es decir, la diferencia de diámetros entre las réplicas
no fue superior a 2 mm para los habones de 3-6 mm, ni superior a 3 mm, para los habones
mayores de 6 mm. Esto significa que el técnico que realizó la prueba tiene la habilidad suficiente
para lograr repetibilidad en los resultados.
Con el objetivo de evaluar la precisión de la medición, 22 registros de habones (12 de pacientes
alérgicos y 10 de voluntarios sanos) se sometieron a una medición adicional, por un operador
diferente. Los resultados comparativos con respecto a la medición inicial de los mismos
pacientes, son los siguientes:
-
Las máximas desviaciones observadas en los diámetros individuales en el grupo de alérgicos
fueron de 78.9 y 151. 5 % de los valores previos.
-
El valor promedio total del diámetro con respecto a la primera medición, en ambos grupos,
fue de 101.3 %.
-
La media geométrica del área del habón para cada uno de los productos, en el grupo de
alérgicos, tuvo los siguientes valores relativos a la primera medición: BIOCEN, 98.6 %;
ALK, 112 %; Stallergenes, 102 %; Histamina 95.8 %. El promedio de este parámetro fue
102 %.
Como se puede apreciar la precisión alcanzada es aceptable. El error atribuible a la medición de
los habones es mucho menor que la dispersión poblacional de los valores. Por otra parte las
ligeras diferencias observadas no hicieron variar en ningún caso el resultado del diagnóstico.
Especificidad y Sensibilidad
Se obtuvo un 98 % de Especificidad y 82 % de Sensibilidad para el producto en estudio,
respectivamente, así como un 90 % de Eficiencia. Los valores de Sensibilidad y Eficiencia son
ligeramente superiores al de los otros dos productos, aunque las diferencias no son significativas
(p = 0.05), mientras que el valor de Especificidad es el mismo. Estos valores resultaron
superiores a los declarados inicialmente como aceptables en el protocolo (75 % de sensibilidad
y 90% de especificidad). (Tabla 10).
El Valor Predictivo del Resultado Positivo es de 95 – 98 % para todos los productos, mientras
que para el Resultado Negativo es de alrededor del 83-85 % (Tabla 10). O sea, un resultado
positivo de la prueba implica una gran seguridad de que el individuo es en efecto alérgico
sintomático.
A 7 de los pacientes falsos negativos (7 de 9) se les repitió la prueba cutánea empleando una
concentración mayor del producto en estudio (100 000 UB/mL) con el objetivo de determinar si
el incremento de la potencia del producto podía influir en los parámetros de eficacia de la
prueba. Sin embargo, ninguno de estos pacientes presentó pruebas positivas a esta
concentración.
En la Fig. 3 y 4 se muestran la relación de la Especificidad y la Sensibilidad con respecto al
límite de corte del ensayo (curva ROC). Como se puede apreciar la Sensibilidad permanece
15
prácticamente inalterable en un rango amplio de valores de corte entre 1.5 y 4 mm. Este rango se
ensancha para el producto de BIOCEN hasta 5 mm. Por otra parte, la Especificidad alcanza su
valor máximo, rápidamente, a partir de aproximadamente 1.5 mm para los productos de
BIOCEN y ALK. Para Stallergenes, aunque el comportamiento es muy parecido, se observan
valores ligeramente inferiores en el rango de 1.5 a 3 mm. En general, se confirma el diámetro de
3 mm como el valor de corte más apropiado, al estar situado aproximadamente en la mitad de la
meseta de la curva ROC para la Sensibilidad y en el máximo de la curva ROC para la
Especificidad.
V.4 Resultados sobre la seguridad.
En el transcurso del estudio no se produjeron eventos adversos.
Todos los pacientes permanecieron 30 minutos en la consulta, después de realizada la prueba
cutánea, según lo establecido en el protocolo
16
VI. DISCUSIÓN.
VI.1 Ejecución del ensayo.
El ensayo se llevó a cabo según lo planificado en el protocolo. Las 6 visitas efectuadas por el
monitor (Ver modelos anexos) comprobaron la correcta manipulación de los productos y
ejecución de la prueba cutánea, el llenado correcto del Registro de Inclusión y los modelos del
CRD, así como la entrega de información y la obtención del consentimiento de los pacientes.
A los pacientes que resultaron ‘falsos negativos’ en la prueba cutánea con el producto en estudio
se les realizó una segunda prueba; con ese fin los mismos fueron citados de nuevo a la consulta,
después de aproximadamente 20 días de la primera. En esta ocasión la prueba se realizó
solamente con el producto de BIOCEN a una concentración 5 veces más alta (100 000 UB/mL) y
los controles negativo y positivo. Siete de los nueve pacientes acudieron a la nueva cita y se les
repitió la prueba. Los dos restantes no se presentaron, presumiblemente debido a la lejanía
geográfica, ya que vivían en otras provincias.
Esta segunda prueba se realizó con el objetivo de dilucidar si la falta de reactividad de estos
pacientes se debía a un nivel muy bajo de sensibilización, no detectable con la concentración
empleada anteriormente. Como se conoce, el criterio de diagnóstico empleado como patrón de
comparación en este ensayo, es la existencia de síntomas relacionados con la exposición aparente
al alergeno. De modo que pueden estar incluidos en el grupo de pacientes alérgicos, algunos cuya
sensibilización puede estar causada por otros alergenos de tipo perenne, diferentes a los ácaros,
pero también presentes en el polvo doméstico.
Los resultados obtenidos nos permiten al menos asegurar que la “falsa negatividad” de estos
pacientes no parece ser explicable por un nivel bajo de sensibilización a los ácaros, si no
probablemente, por la sensibilización hacia otros alergenos.
VI.2 Comparabilidad de los grupos
En ambos grupos hubo individuos de ambos sexos. No obstante, en el grupo de los alérgicos
predominó el sexo femenino, lo cual concuerda con otros autores que han reportado que las
enfermedades alérgicas son más frecuentes en este sexo (6, 24). El sexo masculino, predominó
entre los pacientes no alérgicos debido a que los sujetos de este grupo fueron reclutados en el
banco de sangre del hospital, donde acuden más hombres que mujeres. Es necesario destacar que
de acuerdo al diseño del estudio es realmente difícil alcanzar una similitud entre ambos grupos
en cuanto a la distribución por sexo; puesto que para evitar sesgos en la selección de los
pacientes, se deben admitir todos los que arriben de forma consecutiva a la consulta y cumplan
los criterios de inclusión y exclusión.
Por otra parte, otros estudios, donde la población a estudiar se asemeja a la de este ensayo,
coinciden en la diferencia encontrada en cuanto al sexo por grupo (alérgicos y no alérgicos).
Aunque, no hay evidencias concluyentes hasta el momento, de que el grado de sensibilización
(niveles de anticuerpos IgE, tamaño de la reacción cutánea) dependa en algún grado del sexo del
individuo (24, 25). La reactividad cutánea inespecífica (tamaño de la reacción hacia la
histamina) se comportó de igual forma en ambos grupos, de modo que este parámetro no sesga
de ningún modo la comparación entre ellos.
17
VI.3 Adecuidad del diseño para las hipótesis planteadas. Tamaño de la muestra
De acuerdo al diseño del ensayo, el tamaño muestral nos permitiría alcanzar una precisión de las
variables de Sensibilidad y Especificidad de ± 10 %. La precisión obtenida para estos parámetros
(Tabla 9) fue de alrededor de ± 11 %, para la Sensibilidad y de ± 4 % para la Especificidad, de
modo que se cumplieron aproximadamente los presupuestos originales. Las diferencias
observadas entre los productos fueron mínimas y estadísticamente no significativas (p = 0.05).
Para lograr dilucidar si esta diferencia es realmente significativa, por ejemplo para el parámetro
Sensibilidad (82 % del producto en estudio vs 80 % del resto), se necesitarían probar en paralelo
ambos productos en alrededor de 7 000 pacientes (prueba de McNemar, α = 0.05, β = 0.1), lo cual
evidentemente es solo posible en estudios postcomercialización (Esa cifra corresponde
aproximadamente a los pacientes a los que se les realiza pruebas cutáneas en un Servicio de
Alergología concurrido, durante 3 años).
Por otra parte, el tamaño de la muestra si fue suficiente para detectar diferencias significativas en
el tamaño de la reacción entre el producto en estudio y el de ALK.
En el ensayo no aparecieron eventos adversos, lo cual concuerda con reportes anteriores, donde
se describe la ocurrencia de estos eventos como sumamente raros. De modo que la evaluación de
su frecuencia es posible solamente en estudios postcomercialización.
En resumen se concluye que el tamaño de la muestra fue suficiente para posibilitar la
comparabilidad entre los diferentes productos y llegar a conclusiones acerca de la eficacia y
seguridad del producto nacional.
VI.4 Eficacia.
Tamaño de la reacción
El extracto alergénico de BIOCEN provoca reacciones de mayor tamaño en los pacientes
alérgicos que los otros dos productos. Esta es una ventaja del mismo pues indica una mayor
potencia alergénica y por lo tanto una mayor sensibilidad potencial del diagnóstico. El tamaño
promedio obtenido en este ensayo es también mayor que el reportado previamente en otro
estudio realizado en pacientes cubanos con el producto de ALK (20). Si empleamos la expresión
aproximada de Dreborg (26) para el cálculo de la Potencia Biológica de los extractos alergénicos
mediante la punción cutánea:
P = (Areaalergeno/Areasust referencia)2.5
obtendríamos que los productos de ALK y Stallergenes tendrían una potencia relativa al de
BIOCEN, igual a 40 y 61.3 %, respectivamente. En el caso de ALK, ésta se corresponde
aproximadamente a la potencia nominal, o sea 50 % (10 000 UB/mL), de modo que las
Unidades Biológicas empleadas por ambos productores, son comparables. En el caso de
Stallergenes, no es posible realizar tal comparación ya que el producto está estandarizado en otro
tipo de Unidades de actividad biológica.
En general, el tamaño de la reacción es el parámetro más objetivo por el que se pueden comparar
los productos, puesto que el mismo es menos dependiente de los criterios de selección. A
diferencia de las variables de Eficacia, este parámetro no requiere de un patrón de oro, cuyo
papel en este ensayo es jugado por el diagnóstico, basado solamente en la historia y diagnóstico
clínico del paciente.
18
Sensibilidad y Especificidad
Los valores de sensibilidad obtenidos para los tres productos, a pesar de ser superiores a los
planteados como admisibles en el protocolo, pudieran parecer relativamente bajos. En otros
estudios se han reportado valores de 84 a 90 % (27, 28). En varios estudios se refiere que la
sensibilidad del diagnóstico cutáneo depende marcadamente de la potencia del extracto
alergénico (16, 19, 21,), lo cual es especialmente agudo para los productos de baja potencia
alergénica. No obstante, los resultados de los pacientes falsos negativos con el producto 5 veces
más concentrado (100 000 UB/mL), nos permiten asegurar que en este caso, incrementar la
potencia del producto no conllevaría a un incremento significativo de la Sensibilidad. De
manera, que la explicación de la “Falsa Negatividad”, que incide en los bajos valores de
Sensibilidad, pudiera radicar en la “poca precisión” del método de diagnóstico seleccionado
como referencia, que en este caso es el diagnóstico clínico basado en la aparición de síntomas
relacionados con la exposición al polvo doméstico. Estos síntomas también pueden ser
provocados por otros alergenos que también coexisten en el polvo doméstico, entre los cuales
pudieran encontrarse otras especies de ácaros de escasa reactividad cruzada (Blomia tropicalis,
por ejemplo), caspa de animales domésticos, cucarachas y otros. En otros climas, este criterio de
diagnóstico puede ser más eficaz, puesto que el crecimiento de los ácaros tiene un marcado
carácter estacional y es posible diferenciar con mayor claridad a los pacientes sensibles a estos
alergenos analizando las fechas de agudización de la enfermedad. En Cuba y otros países de
clima tropical o subtropical húmedo, los niveles ambientales de alergenos de ácaros se
mantienen constantes (14, 15, 29) y por lo tanto este criterio de diagnóstico pierde precisión.
A pesar de ese “handicap”, no existe otro criterio confiable indicador de la enfermedad, que sea
independiente a la aplicación del extracto alergénico, ya sea en la prueba de punción cutánea o
en otras pruebas como: intradérmicas o de provocación. Estas últimas son supuestamente más
sensibles que la punción cutánea, pero también más dependientes de la potencia del producto y
conllevan a mayores riesgos para el paciente. De hecho, la prueba de punción cutánea ha sido
empleada en muchas ocasiones como “patrón de oro” para la estandarización de otras pruebas
in-vivo o in-vitro (28, 30).
Por otra parte, los valores de especificidad son altos y similares o superiores a los reportados en
otros países (27, 28).
Los resultados obtenidos permiten concluir que el producto en estudio es tan sensible y
específico como los existentes en el mercado internacional.
VI.5 Seguridad.
La no ocurrencia de eventos adversos evidencia la seguridad del producto, la cual está
estrechamente relacionada con la dosis empleada. Los reportes existentes sobre efectos adversos
de la prueba de punción cutánea son escasos (5, 31), aunque se conoce que es la prueba in-vivo
que ofrece un menor riesgo para el paciente (3, 17, 21, 32).
VI.6 Generalización de los resultados.
Las condiciones para la inclusión en este estudio son las mismas que prescribe el médico para la
realización de esta prueba de forma rutinaria. El grupo de pacientes incluidos es representativo en
cuanto a edad y sexo. La prevalencia de enfermedades alérgicas (Asma, Rinitis y Conjuntivitis)
19
en el grupo de individuos enfermos es similar a la reportada para nuestra población, en general.
De esa forma, los resultados obtenidos sugieren que los mismos pueden extenderse a toda la
población en estudio.
En cuanto a su aplicación en niños, sería conveniente realizar estudios adicionales con dosis
iguales y menores, con el objetivo de seleccionar la dosis óptima que se adecue al grado
promedio de sensibilización en las edades tempranas. También, el tamaño de la reacción debe en
ese caso adecuarse también, a las dimensiones infantiles del lugar de aplicación (antebrazo).
Por otra parte, la aplicación de la prueba en adultos mayores está limitada debido a que con la
edad se reduce la reactividad cutánea, lo cual está relacionado con la pérdida de elasticidad de la
piel y otros cambios morfológicos.
En principio la prueba de punción cutánea es dependiente del operador, sobre todo en lo
relacionado con el tamaño de la reacción. No obstante, según los resultados de la curva ROC,
tanto la especificidad como la sensibilidad del diagnóstico son bastante estables y no dependen
del límite de corte del ensayo en un rango de 1.5 – 5 mm. Esto quiere decir que para alterar el
resultado del diagnóstico sería preciso introducir una desviación considerable en la ejecución del
ensayo, para que estos parámetros salgan de la “meseta”, lo cual es poco probable. De hecho, de
acuerdo a los resultados de este estudio, una diferencia significativa entre el tamaño del habón
entre el producto de BIOCEN y ALK, por ejemplo; no conllevó a una diferencia apreciable de las
variables de eficacia, lo cual sirve de evidencia a la afirmación anterior.
A pesar de lo expresado, el técnico que realiza la prueba debe recibir un entrenamiento preliminar
que asegure que pueda obtener resultados reproducibles. La habilidad del operador se puede
evaluar mediante una prueba, empleando el control positivo únicamente en varias réplicas en un
mismo paciente (33). Otro criterio adicional para evaluar la habilidad del operador es analizar
retrospectivamente la diferencia entre las réplicas de pruebas cutáneas con extractos alergénicos
en diferentes brazos.
Dada la simplicidad de la prueba cutánea, su seguridad y eficacia demostrada con el empleo del
producto en estudio, la misma puede realizarse de forma rutinaria en las consultas de alergología
no sólo en hospitales sino también en policlínicos municipales, siempre que existan las
condiciones de seguridad exigidas.
VI.7 Impacto médico y social de los resultados.
El empleo de forma masiva, eficaz y segura del diagnóstico de la sensibilización a ácaros del
polvo es una herramienta indispensable para reducir la prevalencia de las enfermedades alérgicas
en Cuba. Es conocido, por ejemplo, que la prevalencia y mortalidad del asma tienden a
incrementarse de forma sostenida a nivel mundial y en Cuba en particular. De hecho ese es
prácticamente el único índice de Salud Pública en Cuba que no ha mejorado en los últimos 30
años. La sensibilización a los alergenos domésticos y en particular a los ácaros del polvo, está
muy asociada al desarrollo y agudización del asma (34). Se ha demostrado mediante ensayos
clínicos controlados que el tratamiento de evicción del alergeno es eficaz en la reducción de los
síntomas y el desarrollo de la enfermedad (12). El mismo tiene un efecto preventivo cuando se
realiza en estadios tempranos de sensibilización. Sin embargo, para indicar este tratamiento es
indispensable contar con medios de diagnóstico específicos al alcance de todos los servicios,
capaces de identificar el agente alergenizante para indicar las debidas medidas de reducción de la
exposición.
20
Por otra parte, el diagnóstico específico es también necesario para la indicación del tratamiento
inmunoterapéutico con vacunas alergénicas. Este tratamiento reconocido ya internacionalmente
como eficaz y seguro (35) cuando se conduce correctamente y con productos de calidad, modifica
la respuesta inmunológica del paciente de modo que se reducen los síntomas de la enfermedad y
el consumo de fármacos antialérgicos. El mismo, aplicado en pacientes riníticos puede prevenir la
aparición y desarrollo del asma.
La posibilidad de contar con un producto nacional de calidad, que permita extender este tipo de
prueba en nuestra red nacional de Salud Pública sin duda tendrá un impacto positivo en la mejora
de los índices de Salud en Alergia y Asma.
21
VII. CONCLUSIONES.
1) El extracto alergénico del ácaro del polvo Dermatophagoides pteronyssinus producido en
BIOCEN produce en pacientes cubanos adultos, habones de mayor tamaño que su similar de
ALK.
2) El producto de BIOCEN es eficaz y sensible como diagnosticador de la alergia a este
alergeno, en un grado similar a otros productos comerciales de reconocida calidad
internacional.
3) El producto de BIOCEN diagnostica el 99 % de los casos de la misma forma que esos
productos.
4) No se observaron reacciones adversas con el uso del extracto alergénico de BIOCEN.
5) La prueba de punción cutánea, empleando dicho producto puede aplicarse para el
diagnóstico de la sensibilización a dicho ácaro en la población adulta de nuestro país.
22
VIII. RECOMENDACIONES.
1. Utilizar el extracto alergénico de Dermatophagoides pteronyssinus producido en BIOCEN
en el diagnóstico cutáneo por punción, de las enfermedades alérgicas en pacientes adultos.
2. Realizar estudios postcomercialización en gran escala, para la vigilancia de las reacciones
adversas.
3. Realizar investigaciones ulteriores en otras pruebas de diagnóstico in vivo.
4. Realizar un estudio similar en niños.
23
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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30. Paganelli R, Ansotegui IJ, Sastre J, Lange C-E, Roovers MHWM, De Groot H, Lindholm
NB, Ewan P. A new in vitro test system, UniCAPTM applied to measurement of allergen
specific IgE antibody. Clinical trial documentation. Pharmacia & Upjohn. Allergy &
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31. Reid M J, Lockey R F, Turkeltaub P C, Platts-Mills T A E. Survey of fatalities from
Immunotherapy and skin testing 1985 - 1989. J Allergy Clin Immunol, 1993; 92: 6 - 15.
25
32. Turkeltaub P C. Biological standardization of allergenic extracts. Allergol Immunopatol,
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Position Paper. Clin Exp Allergy, 1992; 22: 1- 28.
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1997: 1- 92. (Draft).
26
X. TABLAS
27
Tabla 1 A. Resultados de los pacientes del Grupo de alérgicos
N Iniciales
1
A. B. U
EDAD SEXO Diámetro (mm)
Area (mm2)
C.NEG
BIO
ALK
STALL C.POS
Diagnóstico 1 = positivo 0 = neg.
BIO
ALK
STALL
C.POS BIOCEN ALK
STALL. C.POS
17
M
0.00
7.25
6.25
5.50
10.25
41.28
30.68
23.76
82.52
1
1
1
1
2
M. Q. P
3
M. L. B
4
M. G. M
5
P. A. F
6
S. I. L
7
I. G. D
8 A. I. D. P. M
9
L. H. R
10
L. S. M.
13
A. M. P
14
D. F. A
15
R. B. C
16
N. R. H
17
A. M. H
18 M. C. G. G
19
A. B. G
45
28
46
45
50
31
17
29
29
23
37
25
50
36
30
50
F
F
F
M
F
F
F
F
F
F
M
M
F
F
F
F
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
2.38
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1.00
5.25
8.50
7.25
10.50
6.25
9.25
2.25
1.00
9.50
7.25
8.50
9.25
5.73
9.00
6.75
1.00
4.00
5.50
8.25
8.25
5.25
5.75
1.75
1.00
8.25
4.75
5.50
6.25
5.63
7.75
6.25
1.00
4.50
7.50
9.25
8.25
7.25
7.25
1.00
1.00
10.50
5.00
4.25
7.75
4.00
9.25
7.25
7.25
4.75
7.00
6.50
6.75
7.25
6.75
4.75
4.50
10.00
6.00
7.25
9.75
7.75
8.00
7.50
0.79
21.65
56.75
41.28
86.59
30.68
67.20
3.98
0.79
70.88
41.28
56.75
67.20
25.74
63.62
35.78
0.79
12.57
23.76
53.46
53.46
21.65
25.97
2.41
0.79
53.46
17.72
23.76
30.68
24.85
47.17
30.68
0.79
15.90
44.18
67.20
53.46
41.28
41.28
0.79
0.79
86.59
19.63
14.19
47.17
12.57
67.20
41.28
41.28
17.72
38.48
33.18
35.78
41.28
35.78
17.72
15.90
78.54
28.27
41.28
74.66
47.17
50.27
44.18
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
M. S. G
I. G. F
M. O. G
Y. L. A
A. R. M
M. T. A. D
T. S. F
M. F. L
H. G. D
D. D. A
C. G. P
41
49
22
24
49
39
26
23
48
49
34
F
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
7.50
10.50
7.75
1.00
1.00
6.50
5.75
1.00
8.25
8.00
5.25
5.00
7.00
9.25
1.00
2.75
7.00
5.75
1.00
6.25
7.25
5.00
5.50
8.50
10.75
1.00
5.00
6.75
7.75
1.00
8.75
7.50
1.00
7.50
8.50
10.25
11.50
8.50
9.25
5.25
10.25
11.75
9.75
7.00
44.18
86.59
47.17
0.79
0.79
33.18
25.97
0.79
53.46
50.27
21.65
19.63
38.48
67.20
0.79
5.94
38.48
25.97
0.79
30.68
41.28
19.63
23.76
56.75
90.76
0.79
19.63
35.78
47.17
0.79
60.13
44.18
0.79
44.18
56.75
82.52
103.87
56.75
67.20
21.65
82.52
108.43
74.66
38.48
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
31
32
33
34
35
36
37
B. A. C
A. M. D. D
M. D. M
M. V. G
Y. C. D
E. E. C
H. J. R
25
29
23
50
22
23
40
F
F
F
F
F
F
M
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
7.50
5.00
8.25
7.75
3.00
6.75
9.50
5.25
5.25
7.00
5.75
3.75
2.50
7.50
6.00
5.13
8.00
7.75
3.70
5.50
7.75
9.00
4.10
6.75
8.00
6.25
6.75
9.00
44.18
19.63
53.46
47.17
7.0686
35.78
70.88
21.65
21.65
38.48
25.97
11.04
4.91
44.18
28.27
20.63
50.27
47.17
10.75
23.76
47.17
63.62
13.22
35.78
50.27
30.68
35.78
63.62
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
38
39
50
51
52
53
N. G. L
C. G. B
O. N. V
M. P. R
F. V. P
M. C. F
23
50
44
46
42
25
F
F
M
F
M
F
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
7.50
7.75
5.25
1.00
8.75
7.75
3.75
6.50
4.00
2.00
7.00
6.00
4.00
7.25
4.00
1.50
8.75
7.75
6.00
8.50
7.50
8.25
9.75
8.00
44.18
47.17
21.65
0.79
60.13
47.17
11.04
33.18
12.57
3.14
38.48
28.27
12.57
41.28
12.57
1.77
60.13
47.17
28.27
56.75
44.18
53.46
74.66
50.27
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
54
55
56
63
J. M. D. R
A. R. R
S. F.R
A. P. L
20
28
33
41
M
F
F
M
0.00
0.00
0.00
0.00
7.25
1.00
1.00
7.50
6.25
1.00
1.00
8.00
7.00
1.37
1.00
8.50
7.25
8.75
7.75
8.50
41.28
0.79
0.79
44.18
30.68
0.79
0.79
50.27
38.48
1.47
0.79
56.75
41.28
60.13
47.17
56.75
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
1
68
69
70
77
78
A. S. M
W. A. P
F. Y. Y
C. M. P
L. H. P
27
24
25
40
32
M
F
F
F
F
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
9.25 10.25
11.75 10.00
6.25 4.25
9.00 9.00
8.02 6.68
11.25
9.50
4.00
8.25
6.63
12.25 67.20 82.52
10.25 108.43 78.54
6.25 30.68 14.19
8.75 63.62 63.62
6.50 50.54 34.99
99.40
70.88
12.57
53.46
34.47
117.86
82.52
30.68
60.13
33.18
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
28
Tabla 1 A (Continuación) Resultados de los individuos del grupo de no alérgicos.
N
Iniciales
EDAD
SEXO Diám.
C.NEG
M
0.00
M
0.00
M
0.00
M
0.00
M
0.00
F
0.00
M
0.00
M
0.00
M
0.00
M
0.00
M
0.00
M
0.00
F
0.00
F
0.00
M
0.00
M
0.00
(mm)
BIO
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
ALK STALL
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
C.POS
8.25
8.81
7.25
9.00
8.20
7.21
8.81
8.25
6.25
6.38
9.10
10.25
8.70
5.75
8.13
7.83
Area
BIO
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
(mm 2)
ALK STALLE
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
C.POS
53.46
60.89
41.28
63.62
52.84
40.77
60.89
53.46
30.68
31.92
65.07
82.52
59.45
25.97
51.85
48.09
Diagnóstico 1 = positivo 0 = neg.
BIOCEN ALK STALL. C.POS
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
12
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
57
58
59
60
61
A. V. R
D. U. L
R. P. P
J. C. P
I. S. Z
Y. C. M
R. R. P
J. B. V
J. L. R
J. R. R. C
A. S. M
Y. A. P
M. C. G
S. H. A
J. L. B
J. A. R. P
49
41
45
36
36
24
19
37
37
48
42
44
24
26
30
34
62
64
65
66
67
71
72
73
74
75
76
H. C. R
S. M. S
C. M. V
D. L. T
C. G. H
P. G. L
R. M. N
G. C. O
V. F. F
F. M. P
M. T. G
20
28
29
29
37
35
45
47
27
50
50
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.25
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
3.25
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
10.83
7.88
9.00
8.75
7.75
7.68
6.63
7.00
7.38
8.00
6.75
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
1.23
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
8.30
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
92.03
48.71
63.62
60.13
47.17
46.26
34.47
38.48
42.72
50.27
35.78
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
79
80
C. G. N
L. S. B
43
22
M
F
0.00
0.00
8.71 12.25
1.00 1.00
11.21
1.00
9.00
5.70
59.52 117.8
0.79 0.79
98.61
0.79
63.65
25.52
1
0
1
0
1
0
1
1
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
R. B. C
R. V. P
D. M. CH.
J. O. F. G
B. C. R
M. L. G
M. D. C
M. G. R
S. D. T. G
C. G. S
R. P. M
R. P. M
O. O. F
A. G. I
W. R. M
M. A. H
F. F. V. M
M. T. M
R. F. D. L.
L. R. T. H
A. E. A
43
44
50
39
34
38
24
50
48
33
42
31
35
47
24
29
47
38
50
37
32
M
M
F
M
F
F
F
M
M
M
M
M
F
M
M
F
M
F
M
M
M
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
2.00
1.00
1.00
1.75
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
5.70
7.63
6.13
8.25
5.73
6.00
7.00
10.83
10.75
8.38
8.33
7.10
6.25
6.13
8.03
8.70
7.71
7.60
7.23
8.25
8.20
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
3.14
0.79
0.79
2.41
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
25.52
45.66
29.46
53.46
25.74
28.27
38.48
92.03
90.76
55.09
54.43
39.61
30.68
29.46
50.58
59.45
46.63
45.41
41.00
53.46
52.84
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
29
Tabla 1B. Resultados de la segunda prueba cutánea a los pacientes falsos negativos en la prueba
inicial
N de Inc. Iniciales
2
9
10
24
27
51
56
M. Q. P
L. H. R
L. S. M.
A. R. M
M. F.L
M. P. R
S. F.R
C. Negativo
0
0
0
0
0
0
0
Diámetro (mm)
BIOCEN
Histamina
(100 000 UB/mL)
1
1
1
1
1
1.22
1.5
5.25
5.38
3.38
3.75
6
4.75
5.38
Area (mm2)
BIOCEN
Histamina
(100 000 UB/mL)
0.79
0.79
0.79
0.79
0.79
1.17
1.77
21.65
22.73
8.97
11.04
28.27
17.72
22.73
Diagnóstico
1 = positivo
0 = negativo
0
0
0
0
0
0
0
30
Tabla 1C. Resultados de la medición independiente de habones seleccionados de ambos grupos
Grupo: Alérgicos
N
Iniciales
EDAD
SEXO Diám. (mm)
BIO ALK
Area (mm2)
STALLE C.POS
BIO
Diagnóstico 1 = positivo 0 = neg.
ALK STALLE C.POS
BIOCEN
ALK STALL. C.POS
1
A. B. U
17
M
6.75
6.25
5.00
9.63
35.78
30.68
19.63
72.84
1
1
1
1
3
M. L. B
28
F
5.25
4.87
4.50
3.75
21.65
18.63
15.90
11.04
1
1
1
1
4
M. G. M
46
F
8.25
5.13
7.50
6.75
53.46
20.67
44.18
35.78
1
1
1
1
5
P. A. F
45
M
7.00
7.75
9.50
7.00
38.48
47.17
70.88
38.48
1
1
1
1
6
S. I. L
50
F
9.75
7.75
8.25
6.75
74.66
47.17
53.46
35.78
1
1
1
1
7
I. G. D
31
F
6.25
5.25
7.25
7.00
30.68
21.65
41.28
38.48
1
1
1
1
1
8
A. I. D. P. M
17
F
9.25
5.50
7.00
7.00
67.20
23.76
38.48
38.48
1
1
1
13
A. M. P
23
F
9.75 12.50
9.50
10.00
74.66
122.72
70.88
78.54
1
1
1
1
15
R. B. C
25
M
8.50
5.25
4.50
8.25
56.75
21.65
15.90
53.46
1
1
1
1
16
N. R. H
50
F
9.63
7.50
8.50
9.88
72.84
44.18
56.75
76.67
1
1
1
1
17
A. M. H
36
F
6.00
6.50
4.75
8.00
28.27
33.18
17.72
50.27
1
1
1
1
18
M. C. G. G
30
F
9.13
7.75
9.13
6.75
65.47
47.17
65.47
35.78
1
1
1
1
73
G. C. O
47
M
1.00
1.00
1.00
8.50
0.79
0.79
0.79
56.75
0
0
0
1
74
V. F. F
27
M
1.00
1.00
1.00
8.13
0.79
0.79
0.79
51.91
0
0
0
1
75
F. M. P
50
M
1.00
1.00
1.00
8.50
0.79
0.79
0.79
56.75
0
0
0
1
76
M. T. G
50
F
1.00
1.00
1.00
7.75
0.79
0.79
0.79
47.17
0
0
0
1
79
C. G. N
43
M
9.25 10.38
9.25
9.38
67.20
84.62
67.20
69.10
1
1
1
1
80
L. S. B
22
F
1.00
1.00
1.00
6.00
0.79
0.79
0.79
28.27
0
0
0
1
81
R. B. C
43
M
1.00
1.00
1.00
5.63
0.79
0.79
0.79
24.89
0
0
0
1
82
R. V. P
44
M
1.00
1.00
1.00
8.50
0.79
0.79
0.79
56.75
0
0
0
1
83
D. M. CH. F
50
F
1.00
1.00
1.00
6.00
0.79
0.79
0.79
28.27
0
0
0
1
84
J. O. F. G
39
M
1.00
1.00
1.00
8.25
0.79
0.79
0.79
53.46
0
0
0
1
Grupo: No alérgicos
31
Tabla 2. Características demográficas de la población estudiada.
Pacientes
Rango de
Promedio de edad
edades
Sexo
Masc
Fem
Alérgicos
17 - 50
34.1
11
39
No alérgicos
19 - 50
37.0
37
13
Fuente: - Encuesta preliminar.
- Historia clínica ambulatoria.
Tabla 3. Relación de las enfermedades encontradas en los pacientes alérgicos.
Rinitis
Conjuntivitis
Asma Bronquial
Pacientes alérgicos
42
18
33
% del total
84
36
66
Fuente: - Encuesta preliminar.
- Historia clínica ambulatoria.
32
Tabla 4. Resultados de la prueba por punción en ambos grupos de estudio con los diferentes
extractos alergénicos.
BIOCEN
ALK
Stallergenes
Positivos
Negativos
Positivos
Negativos
Positivos
Negativos
Pacientes
alérgicos
41
9
40
10
41
9
Pacientes
no alérgicos
1
49
1
49
2
48
Total
42
58
41
59
43
57
Fuente: - Modelo 3.
Tabla 5. Coincidencias en el diagnóstico.
BIOCEN
ALK
ALK
99 %
-
Stallergenes
99 %
98 %
33
Tabla 6. Mediana y media geométrica del área del habón (mm2) en los pacientes positivos del
grupo de los alérgicos para los diferentes productos utilizados.
N positivos
BIOCEN
41
ALK
40
Stallergenes
40
Histamina
50
Mediana
47.2
30.68
41.28
47.2
(IC95%)
(53.5-41.3)
(38.5-24.8)
(47.2-28.3)
(56.8-41.3)
Media Geométrica
43.46
30.24
35.74
46.4
(IC95%)
(49.9-37.9)
(34.9-26.2)
(53.2-40.5)
(53.2-40.5)
Tabla 7. Prueba t para medias (log[área]) de dos muestras pareadas. 1) BIOCEN vs ALK y 2)
BIOCEN vs. Stallergenes.
1) BIOCEN ALK
2) BIOCEN Stallergenes
Media
1.338
1.219
1.338
1.267
Varianza
0.464
0.345
0.464
0.440
50
50
50
50
Observaciones
Coeficiente de correlación de Pearson
Diferencia hipotética de las medias
Grados de libertad
Estadístico t
P(T<=t) una cola
Valor crítico de t (una cola)
P(T<=t) dos colas
Valor crítico de t (dos colas)
0.924
0.858
0
0
49
49
3.20
1.402
0.0012
0.084
1.68
1.677
0.0024
0.167
2.01
2.010
34
Tabla 8. Mediana y media geométrica del área del habón (en mm2) en los pacientes no alérgicos
para los diferentes productos utilizados. (asignando d = 1 mm, A = 0.79 mm2, cuando no se
observan habones)
BIOCEN
ALK
Stallergenes
Histamina
n positivos
1
1
2
50
Media geométrica
0.86
0.88
0.95
46.6
(IC95%)
(1.01-0.72)
(1.07-0.72)
(1.19-0.77)
(51.1-42.4)
Mediana
0.79
0.79
0.79
48.4
(IC95%)
-
-
-
(53.5 - 41.3)
Tabla 9. Correlación de Spearman entre los tamaños de la reacción cutánea con los diferentes
productos en los pacientes alérgicos.
ALK
BIOCEN
ALK
0.814
-
p< 0.001
Stallergenes
0.817
0.908
p< 0.001
p< 0.001
35
Tabla 10. Resultados de las variables de Eficacia.
BIOCEN
ALK
Stallergenes
Sensibilidad
82 %
80 %
82 %
IC95%
± 10.6%
± 11.1%
± 10.6%
Especificidad
98 %
98 %
96 %
IC95%
± 3.9%
± 3.9%
± 5.4%
Valor Predictivo del
Resultado Positivo
97.6%
97.6%
95.3%
IC95%
± 4.6%
± 4.7%
± 6.4%
Valor Predictivo del
Resultado Negativo
84.5%
83.1%
84.2%
IC95%
±10.9%
± 11.3%
± 11.0%
Eficiencia
90%
89%
89%
IC95%
± 9.1%
± 9.5%
± 9.5%
36
XI. FIGURAS
Tamaño de la reacción
60
Area (mm^2)
50
40
Mediana
30
Med. Geométrica
20
10
0
BIOCEN
ALK
Stall.
Fig. 1. Mediana y media geométrica del área del habón (en mm2) en los pacientes positivos del
grupo de alérgicos para los diferentes productos utilizados. Las barras verticales muestran el
Intervalo del 95% de Confianza.
37
ALK
BIOCEN
K-S d=.13278, p> .20; Lilliefors p> .20
7
7
6
6
5
5
4
4
No of obs
No of obs
K-S d=.11576, p> .20; Lilliefors p> .20
3
3
2
2
1
1
0
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
2
Expected
Normal
0
1
1.1
1.2
1.3
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
Expected
Normal
Upper Boundaries (x < boundary)
Upper Boundaries (x < boundary)
STALLERG
HISTAMIN
K-S d=.18403, p> .20; Lilliefors p<.05
K-S d=.07762, p> .20; Lilliefors p> .20
11
22
10
20
9
18
8
16
7
14
6
No of obs
No of obs
1.4
5
12
10
4
8
3
6
2
4
1
2
0
1
1.2
1.4
1.6
Upper Boundaries (x < boundary)
1.8
2
Expected
Normal
0
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
2.2
Expected
Normal
Upper Boundaries (x < boundary)
Fig. 2. Distribución de log(área del habón) en los pacientes positivos del grupo de alérgicos para
los diferentes productos
38
Sensibilidad (%)
Sensibilidad
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BIOCEN
ALK
Stallergenes
0
1
2
3
4
5
D habón (mm)
6
7
8
Fig. 3. Sensibilidad de los tres productos para diferentes valores de corte (1- 7 mm).
Especificidad (%)
Especificidad
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BIOCEN
ALK
Stallergenes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
D habón (mm)
Fig. 4. Especificidad para diferentes valores de corte (1- 7 mm).
39
100%
90%
80%
70%
BIOCEN
ALK
Stallergenes
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Sensibilidad
Especificidad
Valor
Predictivo +
Valor
Predictivo -
Eficiencia
Fig. 5. Resultados de las variables de Eficacia
40