INCUBADORA DE IDEAS 2013 ASESORES PARA LA INVERSIÓN SOCIAL Todas las Organizaciones de la Sociedad Civil y/o individuos que deseen participar en la Incubadora de Ideas 2013 de Asesores Para la Inversión Social (ASI), deberán llenar el siguiente formato de solicitud para la postulación de su propuesta. Es importante señalar que sólo recibiremos una solicitud por Organización participante y/o una solicitud por individuo, además, las Organizaciones solamente podrán avalar la propuesta de un individuo (como se señala en las bases de la Convocatoria). Para poder participar, es indispensable cubrir todos los requisitos señalados, de lo contrario su propuesta no será evaluada. Recuerde que para cualquier duda o comentario sobre el llenado del formato puede escribirnos al correo [email protected] o [email protected] I. INFORMACIÓN SOBRE LA ORGANZACIÓN Y/O INDIVIDUO a. Nombre completo y figura jurídica de la organización. b. Fecha de constitución legal c. Nombre completo del individuo que presenta la propuesta (En caso de que aplique) d. Mandato de la organización. En un máximo de 250 palabras, incluya una breve descripción de la organización, su misión, visión y objetivo. e. Objetivos individuales (En caso de que aplique) En menos de 250 palabras, incluya el objetivo individual por el cual se quiere realizar este proyecto (En caso de que así sea, especificar su trayectoria en temas sociales) f. Proyectos de la organización Señalar los 3 principales proyectos realizados por la organización y describir brevemente sus resultados. (En el caso de individuos aplica si hay respaldo de una OSC o trayectoria en el sector social) g. Nombre, dirección postal (calle y número, colonia, ciudad y estado con código postal), clave Lada y número telefónico y correo electrónico de la persona que dirige o representa legalmente a la organización. Hacerlos coincidir con las oficinas de la organización. . (En el caso de individuos aplica si hay respaldo de una OSC) h. Página web y otros medios de contacto de la organización (Facebook, Twitter). . (En el caso de individuos aplica si hay respaldo de una OSC) i. Fuentes de financiamiento de la organización. Mencionar las principales fuentes de financiamiento que tenga o haya tenido la organización en los últimos tres años (distinguiendo entre sector privado, gobierno u otras fuentes). . (En el caso de individuos aplica si hay respaldo de una OSC o trayectoria en el sector) j. En caso de que sea Donataria Autorizada, fecha de la última autorización de la organización en el Diario Oficial de la Federación. (En el caso de individuos aplica si hay respaldo de una OSC) k. En caso de que exista, explicar el vínculo o relación que existe entre su organización y dependencias de gobierno. II. DESARROLLO DE LA PROPUESTA a. Nombre de la propuesta b. Categoría de participación Marcar con una X debajo de una y solo una de las siguientes opciones. Generar procesos de incidencia Promover el acceso a servicios básicos Fomentar el desarrollo comunitario c. Diagnóstico inicial i. En un máximo de 300 palabras, defina el problema que busca resolver contextualizarlo y conteste por qué es un problema social no atendido o parcialmente atendido) () d. Desarrollo de la Idea. En menos de 500 palabras, explique ¿Cuál es su idea a desarrollar? Cuál es su hipótesis y/o diagnóstico y qué metodología seguiría. e. Objetivos de desarrollo de la propuesta i. Objetivo General ii. Objetivos particulares f. Población objetivo i. Definir quiénes podrían ser los beneficiarios de la propuesta. ii. Definir quiénes podrían ser los beneficiarios indirectos de la propuesta. g. Experiencia previa i. Describir si existe algún trabajo previo alrededor de esta propuesta. En caso de ser así, también describa sus objetivos, indicadores y resultados. (Utilice un máximo de 400 palabras) h. ¿Cuál sería el resultado esperado al desarrollar la propuesta? i. Zona de implementación de la propuesta (comunidad, municipio y estado). Considerar las zonas delimitadas por las bases de esta convocatoria. Si la propuesta se llevará a cabo en varias comunidades y municipios, especificar claramente cuáles comunidades pertenecen a cada municipio, y no omitir el (los) estado(s) en donde se encuentran. j. Características de la zona de implementación de la propuesta Definir si la zona de intervención está catalogada como urbana, rural o mixta, e indicar el grado de marginación y/o el Índice de Desarrollo Humano de la misma. k. ¿Podría participar la comunidad en la propuesta? Especifique cómo l. En caso de ser exitosa, ¿cuál es el potencial de la propuesta para ser sostenible y replicable en el mediano y largo plazo? ¿Cómo se justifica esto? Utilice menos de 250 palabras m. ¿Cuenta con algún tipo de recursos para la implementación de la propuesta? Describa cuáles son (Montos, equipo, número de personas involucradas) n. En un máximo de 250 palabras, describa cuál sería la principal contribución de ASI para el desarrollo de su idea. Describa cuáles son los recursos o insumos que podría aportar así como el valor agregado que generaría en el desarrollo de la propuesta III. ADMINISTRATIVOS a. ¿Quién sería la persona encargada de darle seguimiento a la propuesta? Indique nombre completo, cargo y datos de contacto. Nombre completo Cargo dentro de la organización Correo electrónico institucional Correo electrónico personal Teléfono institucional Teléfono personal Manifesto: 1. Aceptar expresamente las bases del programa Incubadora de Ideas 2013 en todos y cada uno de sus términos. 2. Que tanto la organización como la propuesta reúnen todos los requisitos solicitados y estar consciente de que de no ser así la propuesta no será considerada para su evaluación. 3. Responsabilizarme por la autenticidad de la propuesta y la información asentada en el presente formato de solicitud así como de los documentos anexos a la misma 4. Que la propuesta presentada cuenta con la conformidad y el visto bueno del máximo órgano de gobierno de la organización postulante. (En caso de que aplique) 5. Que la organización postulante cumple con la legalidad vigente, se encuentra al corriente de sus obligaciones de pago con entidades públicas y privadas y se compromete a informar a Asesores Para la Inversión Social SC cuando haya alguna modificación importante sobre esta condición, durante el periodo de selección de proyectos y durante el desarrollo del mismo. (En caso de que aplique) 6. Que declara ser un ciudadano mexicano y/o con residencia en México, que no está involucrado en un proceso penal, y que cuenta con el apoyo de la Organización que respalda su propuesta. ( En caso de ser individuos) 7. Que el hecho de que Asesores Para la Inversión Social reciba esta solicitud no implica compromiso con la organización postulante. NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN NOMBRE FIRMA _______________________________________ _______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL INDIVIDUO QUE PRESENTA LA PROPUESTA NOMBRE FIRMA _______________________________________ _______________________________________ *Asesores Para la Inversión Social cuidará la información provista de acuerdo a la LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES. Los datos provistos para la presente Convocatoria, no serán utilizados con ningún fin de divulgación ni de uso comercial