Control neuromotor oral
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Control neuromotor oral Dr. Vicente Carrillo Anatomía funcional Estudiar la fisiología de la región oro-facial requiere describir antes que nada la anatomía funcional de los diferentes efectores musculares, la organogénesis de la región buco-faríngea tributaria del desarrollo del macizo facial y del cual dependen las grandes funciones precedentemente definidas. Músculos peribucales Atrás (rama motora del V) - m. temporal elevador por fibras anteriores verticales retropulsor por fibras posteriores (insertadas en el borde posterior de la apófisis coronoides) - m. masetero elevador de la mandíbula (inserta en arcada zigomática y cara externa de rama ascendente de la mandíbula) - m. pterigoídeo interno eleva la mandíbula; si actúa unilateralmente, la desplaza lateralmente Al medio (nervio facial) - m. risorio acción transversal (se extiende de la región maseterina a la comisura labial) - m. bucinador acción transversal, tracciona la comisura hacia atrás y presiona el contenido del vestíbulo hacia la cavidad bucal. Es antagonista de la acción lingual( se extiende del ligamento ptérigomaxilar superior e inferior a la comisura y labio inferior) Adelante (nervio facial) - superior m. canino eleva la comisura y labio superior m. zigomático mayor eleva la comisura arriba y afuera m. elevador superficial m. elevador profundo elevadores del labio superior m. zigomático menor - medio m. orbicular de los labios (sup. e inf.) esfínter - inferior m. triangular de los labios tracciona la comisura atrás y afuera m. cuadrado de la barba tracciona el labio inferior abajo y afuera m. borla del mentón eleva el mentón e invierte el labio inferior (rol compensatorio de una incompetencia labial). La lengua Es un órgano de estructura muscular y mucosa y ocupa la mayor parte de la cavidad bucal. El soporte osteofibroso de la lengua está formado por el hueso hioides, la membrana hioglosa (vertical) y el septum lingual (sagital) músculos intrínsecos vertical lingual (n. hipogloso) lingual inferior (n. hipogloso) acorta la lengua en sentido longitudinal lingual superior (n. hipogloso) abomba la lengua arriba en sentido longitudinal transverso lingual (1) (n.hipogloso) abomba la lengua arriba en sentido transversal músculos extrínsecos estilogloso (n. hipogloso) tracciona arriba y atrás hiogloso (n. hipogloso) tracciona atrás y abajo geniogloso (n. hipogloso) desplaza la lengua adelante y abajo palatogloso (n. lingual del facial (asa de Haller) faringogloso (n. lingual del facial (asa de Haller) músculos suprahioídeos que tienen relación con la lengua milohioídeo (n. milohioídeo <– rama del n.dentario inferior <-(n. maxilar inferior <– Trigémino)) estilohioídeo (ramo estilohioídeo del nervio facial) digástrico (vientre post. ramo digástrico, n. facial) (vientre anterior, n. milohioídeo) Inervación El tronco cerebral es la región en forma de tallo del encéfalo que se localiza en la fosa craneal posterior. Está formado por el bulbo raquídeo, la protube-rancia y el mesencéfalo. El bulbo raquídeo se une con la médula espinal en el agujero magno y el mesencéfalo se continúa con el prosencéfalo en la muesca tentorial, que es la abertura en los bordes libres de la tienda del cerebelo. El tronco cerebral está cubierto posteriormente por el cerebelo con el que está conectado por grandes masas de fibras nerviosas que forman los tres pares de pedúnculos cerebelosos. Su superficie anterior se relaciona intimamente con el clivus entre el dorso sellar y el agujero magno. El bulbo raquídeo contiene los núcleos de los pares craneales VIII, IX, X, parte craneal del XI (accesorio) y el XII, así como los centros que se asocian con las funciones de equilibrio, audición, deglución, tos, vómito, salivación, movimientos de la lengua, respiración y circulación. La protuberancia contiene los núcleos del V, VI y VII., y contiene centros asociados con la masticación, los movimientos oculares, la expresión facial, el parpadeo, la salivación, el equilibrio y la audición. El mesencéfalo contiene los núcleos del III y IV, así como centros asociados con los reflejos auditivos, visuales y pupilares. Vías y núcleos motores El sistema motor en general está constituido por neuronas y vías cuya actividad integrada permite la producción de los movimientos normales. Este complejo sistema se divide en cinco grupos: neurona motora inferior, sistema piramidal, ganglios basales, cerebelo, tronco cerebral. Todos estos grupos de neuronas participan en la secuencia de acontecimientos que tienen lugar cuando se desea ejecutar un movimiento voluntario. La idea o deseo de ejecutar un movimiento tiene lugar en áreas de asociación de la corteza cerebral. Los impulsos procedentes de estas áreas atraviesan los ganglios basales y el cerebelo. Los ganglios basales contienen la programación para el inicio y los ajustes posturales necesarios, mientras que el cerebelo controla la programación de la coordinación de los movimientos. Tanto los ganglios basales como el cerebelo ejercen sus influencias en las áreas premotora y motora, transmiten las órdenes corticales a las neuronas motoras inferiores localizadas en el tronco cerebral y en la médula espinal. A su vez, las neuronas motoras inferiores (motoneuronas alfas) transmiten las órdenes a las unidades contráctiles de los músculos voluntarios y se produce el movimiento. Núcleos motores que importan en la región oro-faríngea: - Núcleo motor del trigémino: el núcleo se extiende por la parte dorsolateral del tegmento a nivel pontino medio. Sus axones salen por la raíz motora del nervio trigémino y después de penetrar en la división mandibular inervan principalmente los músculos de la masticación: masetero, temporal y pterigoídeos medial y lateral. - Núcleo facial: el núcleo facial se localiza en la parte lateral del tegmento de la protuberancia caudal. Este núcleo motor se divide en dos partes: una pequeña parte que inerva los músculos faciales superiores y una mayor que inerva los músculos faciales inferiores. El núcleo facial inerva los músculos de la expresión facial y otros músculos como el estribo y el estapedio. - Núcleo ambiguo y raíces motoras de los IX, X y XI pares craneales: el núcleo ambiguo es una columna alargada de motoneuronas alfa situada en la parte ventrolateral de la formación reticular del bulbo raquídeo. Sus axones salen junto con los del nervio glosofaríngeo y vago y con la parte craneal del nervio espinal o accesorio. Este último se une con el vago en el agujero yugular. El núcleo ambiguo inerva los músculos esqueléticos del paladar, faringe y tercio superior del esófago, y por lo tanto, está relacionado con la deglución y la fonación. - Núcleo hipogloso y XII par craneal: este núcleo alargado se localiza en el suelo de a la parte bulbar del cuarto ventrículo cerca de la línea media. El nervio hipogloso inerva los músculos ipsilaterales de la lengua. Las vías motoras son: a.- vía piramidal es el soporte de la motricidad voluntaria, pero conduce igualmente reflejos motores automáticos para-piramidales. Ella permite una actividad gestual compleja haciendo intervenir los pequeños músculos distales. Se emplea el término "piramidal" como sinónimo del sistema neuronal motor superior. El sistema piramidal es una vía directa que alcanza los núcleos bulbares y los segmentos medulares sin sinapsis intermedias. El término corticobulbar designa la parte del sistema neuronal motor superior que se proyecta sobre los núcleos motores de los pares craneales. El término corticoespinal se refiere a la porción de motoneuronas que se proyecta sobre las neuronas motoras inferiores de la médula espinal. Este sistema es responsable de los movimientos finos, discretos, rápidos, fásicos y orientados espacialmente. Esto se aplica especialmente a los labios, la lengua y los dedos. b.- vía extrapiramidal se relaciona con los movimientos de gran amplitud de poca precisión. Participa en la modulación de la actividad piramidal. Las principales estructuras del sistema extrapiramidal son los ganglios basales situados en la profundidad de los hemisferios así como el núcleo subtalámico y la sustancia negra que se hallan en la parte superior del tronco cerebral, entre el tálamoy los pedúnculos cerebrales. así: los músculos peribucales son inervados por el n. facial los músculos masticadores, milohioídeo y vientre anterior del m. digástrico por la rama motora del trigémino los músculos infrahioídeos (omo, tiro, esternohioídeo) son inervados por la rama descendente del n. hipogloso el n. glosofaríngeo mixto, inerva el estilogloso el n. lingual del facial (asa de Haller) inerva el m. palatogloso y faringogloso y músculos de la lengua Vías Sensitivas Las fibras periféricas del sistema somatosensorial son las ramificaciones de las neuronas unipolares en los ganglios de la raíz dorsal (espinales) y los ganglios homólogos de los pares craneanos V, VII, IX y X. Estas son las primeras neuronas de las vías y, por lo tanto, se hace referencia a las mismas como neuronas somatosensoriales primarias o neuronas de primer orden. Cada una de las mismas sólo posee una prolongación, el axón, que se bifurca en una ramificación periférica y otra central. En el caso de los pares craneanos V, VII, IX y X la ramificación central penetra por la raíz sensorial del par craneal y alcanza el tronco cerebral. La ramificación periférica penetra en el par craneal y finaliza como una terminación que responde a un tipo específico de estímulo. Estas terminaciones se denominan receptores sensoriales. Los receptores para las sensaciones generales son de tres tipos: - mecanorreceptores (tacto, presión, vibración, posición), - nociceptores (dolor) - termorreceptores (estímulos calientes o fríos). Las fibras nerviosas somatosensoriales se clasifican según la velocidad de conducción en A, B y C, y según el diámetro en grupos I, II, III y IV. Los grupos I, II y III constan de fibras mielinizadas de tamaño decreciente, mientras que el grupo IV consta de fibras no mielinizadas. a.- sensibilidad superficial o esteroceptiva - sensibilidad táctil: la sensibilidad tactil hace referencia a la conciencia y localización exacta de estímulos mecánicos muy delicados. La discriminación de dos puntos es la capacidad para distinguir la estimulación mediante uno o dos puntos. En la lengua se pueden percibir puntos distintos con tan sólo una distancia de 1 mm (en la punta de los dedos es de 2-4 mm y en el dorso de la mano de 20-30 mm). - sensibilidad dolorosa: Las vías de conducción nerviosa del dolor en la región oro-faríngea son de dos tipos: - fibras A, largas, mielinizadas de conducción rápida, implicadas en la conciencia clara e inmediata de la lesión dolorosa. Van a los núcleos póstero-laterales del tálamo y llegan a las zonas sensoriales corticales. - las fibras C, finas, no mielinizadas, de conducción lenta, constituyen un sistema difuso, filogenéticamente más primitivo. Las fibras son cortas, presentan numerosas conexiones intersinápticas, requieren una cierta sumación para ser activadas y dan nacimiento a potenciales secundarios prolongados. Estas fibras están implicadas en el dolor secundario, vagamente discriminado, muy cargado de afectividad. - sensibilidad térmica: las sensaciones de temperatura fluctúan desde las frías hasta las calientes. - sentido estereognósico: la estereognosia es la capacidad para reconocer objetos solo por el tacto utilizando el tamaño, textura, peso, etc. b.- sensibilidad profunda o propioceptiva incluyen: sensibilidad muscular, tendinosa y articular sensibilidad a la presión sensibilidad ósea a las vibraciones c.- sensibilidad visceral o interoceptiva los receptores están próximos de los vasos y las vísceras y transmiten las informaciones por las vías del sistema simpático. La sensibilidad en la mayor parte del territorio máxilo-facial es transmitida por: - el trigémino (V) - el facial sensitivo (VII bis) - el glosofaríngeo (IX) - el vago (X) En la lengua se distinguen tres territorios: - parte anterior: n. lingual (rama de n. maxilar inferior - V3) transmite sensación de calor, frío y dolor - parte posterior a la V lingual: n. glosofaríngeo transmite sensación gustativa - parte media yuxta-epiglótica: n. laríngeo superior (X) Las grandes funciones de la región oro-facial Funciones a.- posición b.- nutrición: deglución,gusto, salivación, digestión de glúcidos c.- respiración d.- fonación (aprendizaje) e.- masticación f.- accesorias a.- posición: La función de posición es una categoría fundamental del desempeño oral y faríngeo junto con la actividad alimentaria y respiratoria. El desarrollo de la cavidad buco-faríngea termina en un equilibrio postural de la mandíbula, la lengua, la faringe y la columna cervical, indispensables para la mantención de la abertura o luz faríngea. El crecimiento y ubicación espacial de las cavidades buco-faríngeas, del nacimiento a la edad adulta, están estrechamente vinculados con el esqueleto cráneo-facial y cervical. De ello dependerán las grandes funciones de deglución, respiración y fonación. b.- nutrición Deglución En el niño: - En la vida fetal, el niño deglute el líquido amniótico - La deglución en el recién nacido es complementaria de la succión. La succión desaparece a los 3-4 años. - En la deglución del niño pequeño se deben distinguir la lactancia materna de la mamadera o biberón. En la lactancia materna existen varias teorías en relación a la forma como el niño succiona la leche (aspiración directa de la leche, del pezón y reflejos propios de la madre). En la alimentación con biberón la lengua juega un papel fundamental para aspirar la leche, comprimir el chupete y regular la llegada del líquido. El acto de succión puede ocurrir en momentos diferentes de la alimentación y particularmente durante el sueño. Corresponde a períodos de activación talámica. El estudio neurofisiológico de la alimentación por succión ha permitido demostrar que el centro regulador está constituido por la substancia reticulada. - La alimentación con cuchara comienza a los 4-6 meses. En ese momento los labios están más activos, pero el niño intenta aún succionar la cuchara. No hay diferencia entre líquidos o sólidos. Ambos son aspirados por movimientos de contracción de las mejillas y los labios. La lengua se interpone entre las arcadas dentarias que no están en oclusión. Los músculos masticadores estabilizan la mandíbula en una posición separada del maxilar superior, mientras que los músculos inervados por el n. facial se contraen fuertemente y la lengua se fija entre las arcadas. Luego de la aparición de los dientes, la actividad muscular desarrollada durante la deglución se modifica. El niño abandona progresivamente los circuitos rinencefálicos (sistema límbico) para crear nuevos en el mesencéfalo. La oclusión luego de la deglución es más frecuente y los labios tienen cada vez menos participación. Esta transformación tiene lugar en general entre 1-2 años. La deglución infantil se mantiene para las bebidas y aún parcialmente, ya que no hay más contracciones concomitantes de mejillas y labios. - la deglución secundaria aparece en el niño a los 1-2 años de edad y coincide con las primeras tentativas articulares. La persistencia de una deglución primaria juega un rol capital en la articulación, y en la morfogénesis alveolo-dentaria. En el adulto: La deglución el adulto está relacionada con la masticación. La fase bucal de la deglución es refleja pero puede ser modificada a voluntad. Es una praxia, una actividad motora voluntaria, susceptible de ser adquirida y perfeccionada por un aprendizaje progresivo, si la evolución de maduración no se produce. Etapas bucales de la deglución: - unión del bolo - fase anterior y alveolar - fase de la mitad del paladar - fase de compresión posterior El gusto Olfato y gusto se clasifican como sentidos viscerales a causa de su íntima asociación con las funciones gastrointestinales. Fisiológicamente están relacionados entre sí, pues los sabores de diversos alimentos se deben en gran parte a una combinación del gusto y de su olor. Ambos poseen quimiorreceptores que son estimulados por las moléculas en solución en los líquidos nasales y bucales. Las vías del gusto suben por el tallo cerebral hasta el tálamo y se proyectan a la circunvolución post-rolándica junto con la sensibilidad tactil y de presión desde la boca. Los botones gustativos se ubican en las papilas fungiformes en los bordes y punta de la lengua y en las papilas caliciformes (V lingual). Las fibras nerviosas sensitivas de los 2/3 anteriores forman la cuerda del tímpano (VII) y los del tercio posterior van al IX. Existen 4 sabores básicos: dulce (punta de la lengua), agrio (bordes), amargo (posterior) y salado (dorso anterior). La salivación La saliva contiene ptialina o a -amilasa salival que actúa sobre los almidones, aunque pobremente. Asimismo posee mucina, una glucoproteína que lubrica los alimentos. Se secretan 1500 ml de saliva al día. El pH es de 7.0. Entre las funciones de la saliva podemos mencionar: facilita la deglución, conserva la boca húmeda, sirve como solvente para las moléculas que estimulan el gusto, ayuda al lenguaje y conserva la boca y los dientes limpios. La masticación El acto de masticar requiere de varios elementos como los dientes, los músculos masticatorios, las articulaciones temporo-maxilares, los labios, las mejillas, el paladar y la lengua. La masticación se realiza por ciclos. La masticación rompe las grandes partículas alimenticias y las mezcla con la secreción de las glándulas salivales. Esta acción humectante y homogeneizante ayuda a la digestión subsiguiente. c.- respiración Normalmente el recién nacido respira por la nariz. La lengua ocupa toda la cavidad bucal. Si un obstáculo impide la respiración nasal, entonces ésta se hace bucal. Pero ello requiere que la mandíbula y el hueso hioides puedan tener una posición determinada que no tienen necesariamente todos los recién nacidos. Más adelante, cuando la respiración es normal, pierde importancia la musculatura orofacial, excepto por la postura señalada del hueso hioides y la mandíbula. El contacto paladar lengua-paladar blando constituye un segundo punto de cierre, siendo los labios el primero. Ello explica que muchos niños con incompetencia labial, no necesariamente son respiradores bucales. En cuanto a la función mecánica respiratoria , la lengua y el hueso hioides son sometidos al mismo tipo de equilibrio sagital. El hueso hioides es tirado hacia abajo y atrás por la tráquea. También es traccionado hacia atrás por los músculos y ligamentos estilohioídeos y por los vientres posteriores de los digástricos que lo suspenden a las apófisis estiloides y surcos digástricos. El resultado de ambas fuerzas es una tracción hacia atrás, hacia la columna cervical. Los músculos genihioídeos, los vientres anteriores de los digástricos y los milohioídeos son responsables de la mantención del hueso hioides hacia adelante. Este último grupo muscular permite gracias a la sínfisis mandibular y al hueso hioides que juega un rol de anclaje, mantener la laringe a una distancia adecuada delante de la columna cervical, para conservar la permeabilidad del tubo oro-faríngeo, permitiendo la deglución y la respiración simultáneamente. En cuanto a la lengua, ésta es traccionada hacia abajo y atrás hacia el hueso hioides por los músculos hioglosos. Es suspendida arriba y atrás hacia las apófisis estiloides, por los músculos estiloglosos (que forman la estructura muscular lateral de la lengua). Los músculos genioglosos forman la estructura muscular de la parte media de la base de la lengua y son los únicos músculos que la traccionan adelante. Estas consideraciones subrayan el rol fundamental de la mandíbula y de la lengua en el equilibrio cefálico. d.- fonación El sistema pulmones-tráquea-laringe permite la producción de un sonido formado por la vibración de las cuerdas vocales. La faringe y la boca lo modifican permitiendo la formación de señales sonoras que pueden servir de base a un sistema de comunicación. En la fonación estos dos sistemas independientes se coordinan. En la voz susurrada, los efectores faringo-bucales pueden funcionar sin que el efector laríngeo esté activo. La conformación del sistema faringe-boca (cavidad oro-faríngea, cavidad bucal, velo, lengua y labios) es muy variable debido a la posición de la mandíbula, los labios o la lengua. Al sistema boca-faringe se asocia el sistema nasal que participa en mayor o menor medida en la modificación de algunos sonidos. La musculatura intrínseca laríngea ejerce una acción de valva cerrando o abriendo la glotis en la emisión de los sonidos con o sin voz respectivamente. Está inervada por el recurrente, rama del vago (X). La musculatura palatofaríngea regula la abertura de la vía palatofaríngea para la producción de todos los sonidos y proporciona presión intraoral en la emisión de las consonantes. La inervación también es aportada por el X pero el V y el XI controlan los músculos del paladar blando. También ramas del IX inervan el m. estilofaríngeo. En la articulación participan tres nervios craneales. La rama motora del V regula la abertura de la boca mediante movimientos mandibulares para articular los sonidos. El núcleo masticador del V se halla en la protuberancia. De aquí también parte el nervio facial que modifica la forma de los labios y las mejillas en la producción de las consonantes labiales y vocales. La modificación de la posición de la lengua y de su forma para la producción de las consonantes linguales y las vocales es realizada por el XII. La orden motriz dirigida al aparato de la fonación se origina en la corteza cerebral a nivel del área motora primaria (delante de la Cisura de Rolando). Los axones transcurren por el fascículo geniculado de la vía piramidal a través de la cápsula interna y las pirámides bulbares. El fascículo geniculado se dirige a los núcleos de los nervios craneales citados tras cruzar la línea media e.- funciones accesorias mímica grito tos vómitos percepciones sensitivas - discriminación vibro-tactil - discriminación de textura de un alimento - reconocimiento de separación inter-dentaria - reconocimiento estereognósica (formas) bostezo rumiación
