Microorganismos multirresistentes, ¿un problema

SOCINORTE
Microorganismos multirresistentes, ¿un problema exclusivo de los hospitales?
La visión desde la unidad de enfermedades infecciosas
Jesús Rodríguez Baño
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
La clasificación clásica de las infecciones en comuntarias y nosocomiales ha
sido tradicionalmente muy útil para el clínico en cuanto a la decisión de qué
antimicrobianos utilizar, dadas las diferencias epidemiológicas entre ambas. Así, en el
caso de las infecciones nosocomiales era necesario considerar la posibilidad de que el
microorganismo causante fuera resistente a determinados antibióticos. Durante los años
90 era habitual consideraban la posibilidad en casos de infección nosocomial de
Staphylococcus aureus y coagulasa negativa resistentes a meticilina, enterococos
resistentes a ampicilina o vancomicina en determinadas áreas, Klebsiella productor de
betalactamasas
de
espectro
extendido
(BLEE),
enterobacterias
resistentes
a
cefalosporinas por desrepressión de AmpC, y Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter
baumannii resistentes a diversos antimicrobianos. Sin embargo, en la comunidad los
problemas de resistencia se centraban a la disminución de sensibilidad a penicilina en
Streptococcus pneumoniae y en la resistencia a quinolonas y antisépticos urinarios en
Escherichia coli. Por tanto, las pautas de tratamiento de la mayoría de los síndromes
infecciosos eran radicalmente diferentes, y era absolutamente excepcional la necesidad
de usar antibióticos de muy amplio espectro o de “reserva” en estas infecciones. Sin
embargo, en los últimos 10 años la situación ha cambiado de manera importante, debido
a dos motivos.
En primer lugar, han cambiado los modelos de asistencia sanitaria, lo que por
una parte ha permitido la atención en régimen ambulatorio de múltiples patologías y la
realización de procedimientos invasivos, y por otra, ha promovido la creación de centros
sociosanitarios diversos. Las infecciones que ocurren en los pacientes atendidos en
régimen ambulatorio pero sometidos a terapias y técnicas propias de los hospitales y en
los centros sociosanitarios se denominan infecciones relacionadas con los cuidados
sanitarios. Lo relevante es que la etiología de estas infecciones puede parecerse más en
determinadas circunstancias a la de las infecciones nosocomiales clásicas que a las de
las infecciones comunitarias, lo que debe tenerse en cuenta para incluir algunos
patógenos nosocomiales multirresistentes clásicos (como S. aureus resistente a
meticilina [SARM] ó Klebsiella productor de BLEE) en la cobertura empírica de
algunas de estas infecciones. Es de esperar que en estos ámbitos sanitarios puedan
producirse en un futuro próximo infecciones por microorganismos con mecanismos de
resistencia de aparición más reciente en los hospitales, y muy preocupantes por la gran
dificultad terapéutica que conllevan, como son las enterobacterias productoras de
carbapenemasas tipo KPC ó metalobetalactamasas.
En segundo lugar, han aparecido microorganismos multirresistentes en la
comunidad. Los más importantes son Escherichia coli productor de BLEE y SARM. En
el caso de E. coli productor de BLEE, su diseminación ha supuesto una verdadera
pandemia. En todos los países del mundo se aislan, con frecuencia variable, cepas
productoras de estas enzimas, sobre todo de la familia CTX-M, en pacientes de la
comunidad, causando principalmente infecciones urinarias, pero también otras,
incluyendo bacteriemias de origen diverso. Dado que esta cepas frecuentemente son
resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas y aminoglucósidos, y cada vez
más, amoxicilina-clavulánico (además de a todas las cefalosporinas), con mucha
frecuencia son verdaderamente multirresistentes. Su impacto clínico es relevante, puesto
que se asocian con mayor mortalidad debido a que el tratamiento empírico es más
complejo, y obligan al uso en infecciones comunitarias graves de familias de
antimicrobianos de muy amplio espectro, como las carbapenemas. En el caso de las
infecciones urinarias no complicadas, los datos de estudios observacionales sugieren
que fosfomicina es eficaz. El caso de SARM comunitario es hasta ahora más frecuente
en EEUU y determinados países europeos que en España, donde la mayoría de casos
descritos hasta ahora han ocurrido en inmigrantes americanos. Es bien conocido que
estas infecciones, sobre todo de piel y tejidos blandos y en ocasiones con un
iumportante componente necrosante, ocurren sobre todo en personas sin los factores de
riesgo clásico para SARM. La mayoría de estas cepas son sensibles a trimetoprimsulfametoxazol, clindamicina o quinolonas, que pueden usarse en infecciones
moderadas-leves por vía oral, reservándose los glicopéptidos, el linezolid o la
daptomicina para infecciones invasoras.
En resume, la multirresistencia no es en absoluto un problema circunscrito a los
hospitales. Los cambios epidemiológicos ocurridos en los últimos años ha causado la
modificación de los tratamientos empíricos de determinados síndromes infecciosos y a
la necesidad de uso de antimicrobianos de amplio espectro en infecciones comunitarias
y relacionadas con los cuidados sanitarios. En este entorno, es evidente que necesitamos
del trabajo en equipos multidisciplinares que permita abordar el problema de la
multirresistencia desde una perspectiva global que posibilite un adecuado conocimiento
del problema, su control y el adecuado tratamiento de los pacientes.