Emergencias endodónticas

EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS.
Emergencia endodóntica se define como aquella condición de dolor o inflamación, individuales o
combinadas, que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se vea
forzado a asistir a una consulta odontológica para buscar solución a su problema. El manejo de estos pacientes
implica una mayor responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condición de dolor del paciente.
HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR.
• Conocer las técnicas psicológicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor, ya que el
dolor produce alteraciones psicológicas, angustia, reactividad, ansiedad y disminución del umbral del
dolor. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo.
• Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque no
presente una sintomatología observable a simple vista.
• Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo, evitar tecnicismos durante la explicación
del procedimiento y posibles diagnósticos.
• Mantener una actitud positiva en todo momento, lo cual le imparte confianza en el odontólogo al
paciente.
Si el paciente no está de acuerdo con el procedimiento más adecuado para la lesión indicado por el
odontólogo, no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo; por ejemplo si el paciente decide hacerse
una exodoncia y el diente aún está en condiciones de permanecer en boca, no se debe ceder a los deseos del
paciente por complacerlo, lo mejor en esos casos es no realizar ningún procedimiento y sugerirle que busque
solución en otro consultorio en donde si accedan a su petición.
DIAGNÓSTICO.
Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar un
diagnóstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. Para ello nos valdremos de un
conjunto de herramientas que nos llevarán a un diagnóstico definitivo, ya que una vez que conozca la causa
certera del dolor en el paciente podré aplicar un tratamiento adecuado al mismo.
HISTORIA CLÍNICA E INTERROGATORIO.
El primer paso del diagnóstico es la elaboración de una Historia Médica adecuada en donde indagaré a cerca
del estado de salud general de mi paciente, ya que el mismo puede padecer de enfermedades que lo
comprometan sistémicamente, infecciones, tratamientos con radioterapia, supresión del sistema inmunológico
o que el paciente esté consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de los
medicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento, etc. Debo realizar una correcta anamnesia
utilizando palabras de fácil comprensión para el paciente.
Después de haber realizado una Historia Médica adecuada, procedo a realizar una Historia Odontológica en
donde voy a evaluar la condición general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cual
mi paciente refiere dolor.
PRESENCIA DE DOLOR.
Si el paciente está recurriendo a la consulta por dolor, después de revisar la historia médica debo realizar un
interrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las características de ese dolor. La primera característica
que debo tomar en cuenta es la localización del dolor:
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• Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crónico o tiene tiempo con el
paciente, ya que la inflamación que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibras
propioceptivas del ligamento periodontal.
• Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor está siendo ocasionado por una inflamación de
tipo agudo, reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios del
ligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar específicamente cual es el diente
que le está ocasionando dolor.
Otra característica a evaluar es la cronología del dolor:
• Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crónico asociado
a pulpas necróticas o a una pulpitis reversible soportable.
• Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un día para otro, de tipo agudo e
insoportable, me indica que estoy en presencia de una inflamación de tipo aguda.
La siguiente característica se refiere a la intensidad del dolor; debo hacer que mi paciente clasifique el dolor
en una escala de leve, moderado o severo, o en una escala del 1 al 10:
• Dolores severos se asocian más con patologías agudas de pulpas vitales.
• Dolores de leves a moderados se asocian más con pulpas necróticas.
De igual forma debo evaluar las características o las formas del dolor.
• Dolores de tipo pulsátil se asocian a patologías de pulpas vitales.
• Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crónicas óseas y pulpas necróticas.
• Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian más a pulpas vitales y neuralgias del trigémino.
Debo indagar en el paciente si existen factores desencadenantes del dolor:
• Si el dolor está desencadenado por temperaturas calientes, se asocia más a patologías de pulpas
necróticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor.
• Solo reaccionan al frío las pulpas vitales y no las pulpas necróticas.
• Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor, es una patología asociada a pulpas
vitales, ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidad
bucal y ocasiona un movimiento de líquidos en los túbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto de
la pulpa vital reacciona.
• Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad física, se asocia más a pulpitis
reversibles y no a pulpas necróticas, por la cantidad de riego sanguíneo que llega a la zona durante la
actividad física.
Debo también saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra, es
decir que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa.
El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal,
oído, cuello, ojos.
EXAMEN CLÍNICO.
Una vez que realicé la indagación a cerca de los síntomas, debo proceder a indagar a cerca de los signos
mediante la realización de un Examen Clínico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal.
Debo revisar toda la hemiarcada que le esté molestando al paciente y debo revisar:
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• Restauraciones recientes, las cuales se pueden asociar a patologías pulpares reversibles.
• Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona, lo cual me indica traumatismos previos, que
se asocian a una patología de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles.
• Presencia de tumefacción intraoral o presencia de fístulas, lo cual está asociado a pulpas necróticas.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
Las Pruebas Diagnósticas se clasifican en:
• Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas térmicas, pruebas eléctricas y pruebas cavitarias.
• Pruebas Diagnósticas: Prueba de percusión y prueba anestésica (la prueba anestésica la hago en casos
en los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que está ocasionando dolor).
Cualquiera que sea la prueba diagnóstica que vaya a realizar, debo realizarla primero en la hemiarcada
contraria a la cual el paciente refiere dolor; esto es para que el paciente pueda distinguir la sensación en un
diente sano, para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar el
momento de aparición y disminuye la intensidad del dolor.
Los 3 datos más importantes para determinar el carácter de una patología pulpar son: Momento de aparición
del dolor, intensidad del dolor y duración del mismo.
PRUEBAS TÉRMICAS.
Si el paciente refiere aparición de dolor ante temperaturas frías, la primera prueba que debo realizar es la
prueba térmica del frío; y si refiere que el dolor aparece ante la aplicación de calor, entonces es la prueba
térmica del calor la primera que debo realizar.
FRÍO: La mas viable de ellas es la prueba del frío la cual me indicará si la pulpa dental se encuentra vital o
necrótica. Esta prueba la puedo realizar con barras de hielo o con aerosoles especiales como el Endo−ice® el
cual coloco en una torunda de algodón que se pone en contacto directo con la pieza dental y se retiran en el
momento en el que el paciente refiere la aparición del dolor.
CALOR: La puedo realizar con barras de gutapercha especiales para este tipo de pruebas. Debo previamente
envaselinar la superficie del diente para evitar que en el momento de la prueba la gutapercha se quede
adherida a la corona del mismo. La gutapercha no puede estar sobrecalentada, debe ser ligeramente flameada
y en el momento que se observa un reblandecimiento de la misma se aplica sobre el diente para realizar la
prueba térmica.
PRUEBA DE PERCUSIÓN.
Si el paciente refiere la aparición de dolor cuando mastica, entonces la primera prueba que debo realizar es la
prueba de percusión vertical u horizontal. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo un
resultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). Si hago la
prueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolor
que voy a causarle va a ser muy intenso.
Antiguamente se decía que cuando un diente respondía a la prueba de percusión vertical, esa respuesta estaba
asociada a una patología endodóntica; y cuando la respuesta a la percusión era horizontal la patología a la cual
se le relacionaba era de tipo periodontal. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusión ya sea
horizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensión del problema inflamatorio endodóntico. Si el
paciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusión horizontal de todos los dientes.
Si el problema está en sus fases iniciales solo obtendré respuesta a la percusión vertical, pero si ha avanzado
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en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusión vertical como a la horizontal.
PRUEBAS ELÉCTRICAS.
Son pruebas que no tienen una confiabilidad acertada ya que arroja muchos falsos positivos y falsos
negativos; se realiza con un Pulpómetro y por su falta de precisión y ausencia de Pulpómetros en las salas
clínicas de la facultad, ha caído en desuso.
PALPACIÓN.
Debo realizar palpaciones a nivel extraoral e intraoral. Si mi paciente se queja de que a nivel de la encía tiene
una región abultada que al tocársela le ocasiona dolor, voy a empezar directamente con la palpación intraoral
y salto la palpación extraoral.
La palpación debo realizarla de manera bilateral y simultánea para detectar los cambios que puedan aparecer
la zona: cambio de tamaño, consistencia de la lesión, extensión, etc...
PRUEBA ANESTÉSICA.
La Prueba Anestésica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente mas
posterior hasta la línea media; debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vez
anestesiado el paciente refiera cese del dolor. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa en
donde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presión entra el anestésico local hacia el paquete
vasculonervioso pulpar. Es una técnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente.
PRUEBA CAVITARIA.
Se utiliza en dientes con cámaras pulpares calcificadas y en dientes con restauraciones completas en donde la
estimulación térmica no es suficiente para atravesar el espesor de dentina o la restauración para obtener una
respuesta del paciente. Con una fresa redonda # ½ a baja velocidad se elimina el esmalte y la dentina y al
llegar a la dentina esa fresa estimulará las terminaciones nerviosas y me va a permitir determinar si es ese
diente o no el que está causando molestias al paciente. Si el diente tiene una restauración completa (corona)
busco una parte del muñón en donde pueda realizar la prueba cavitaria.
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.
Después de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnósticas, le tomo una radiografía a mi paciente y hago
un diagnóstico radiográfico ( debo tomar la radiografía que más se ajuste a mis requerimientos para ese caso
en especial: periapicales, oclusales, panorámicas, etc.).
Las radiografías se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observación y evaluación:
tercio apical, tercio medio y tercio coronal. No debo dejar ninguna zona de la radiografía sin evaluar.
El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que están causando lesión en el
mismo. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raíz del
diente lesionado y ocasionando lo que se llama una Osteítis condensante. En otras ocasiones puede ocurrir una
resorción del hueso alveolar que rodea al diente lesionado. Ambos procesos son procesos inflamatorios que
adopta el organismo para evitar la diseminación del cuadro patológico.
Debo distinguir las estructuras anatómicas naturales de las imágenes patológicas, por ejemplo, distinguir el
agujero nasopalatino, el agujero mentoniano, fosas nasales, el seno maxilar y la cavidad idiopática de Inle.
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DETERMINACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
Después de haber hecho toda la evaluación debo determinar un diagnóstico en donde voy a:
• Evaluar si el problema es de origen endodóntico.
• Determinar si el problema es de origen periodontal y si el diente debe permanecer en boca o la mejor
solución es realizar una exodoncia.
• Considerar si el diente es o no recuperable antes de realizar un procedimiento endodóntico.
PATOLOGÍAS DE ORIGEN PULPAR.
Pulpitis Reversible.
Conocida también con el nombre de Hipersensibilidad Dentinaria y es una Patología Pulpar de grado II (las
patologías pulpares de tipo I no generan dolor, se asocian a pulpas sanas y no entran dentro de las emergencias
endodónticas). La pulpitis reversible es la mas sencilla, reconocible y fácil de tratar.
• Se asocia a dientes vitales.
• Las molestias son referidas ante cambios térmicos que desaparecen inmediatamente al retirar el
estímulo desencadenante.
• Se asocia con cavidades o caries.
• Restauraciones fracturadas.
• Dentina expuesta y cuellos expuestos.
• Post alisado y raspado radicular y tratamientos periodontales.
• Caries de recidiva en restauraciones
El dolor no es de tipo espontáneo sino que es desencadenado por un estímulo.
Los hallazgos radiográficos no son significantes a nivel radicular.
El tratamiento será eliminar al dentina cariada en caso de cavidades y colocar un protector dentinopulpar,
restaurar las obturaciones fracturadas, colocación de sellado temporal, aplicación tópica de Flúor.
Pulpitis Irreversible.
Ubicada dentro de las Patologías Pulpares grado III, en donde aparecen características asiladas o en conjunto
tales como:
• Puede ser asintomática.
• Dolor intenso desencadenado por frío o calor que no desaparece al retirar el estímulo sino que tarda
un poco más en desaparecer.
• El dolor puede ser mitigado ante la aplicación de frío local ya que el solo calor corporal provoca
estímulos de dolor en las terminaciones nerviosas que están inflamadas de forma aguda.
• Puede haber dolor espontáneo.
• Dolor desencadenado ante los cambios de postura y ante los cambios de presión atmosférica (ante la
inmersión, en aviones...)
• Puede haber dolor pulsátil.
• Puede haber respuesta ante la percusión vertical.
• Está asociado a caries profunda con cercanía a la cámara pulpar o con exposición pulpar franca.
• Puede ser producto de coronas defectuosas, restauraciones profundas, restauraciones recientes tipo
resina, fractura del esmalte que involucre exposición pulpar.
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En los hallazgos radiográficos pueden evidenciarse calcificaciones pulpares a nivel de la cámara, imágenes
radiolúcidas difusas a nivel apical, ligamento periodontal ensanchado y pérdida de sustancia calcificada en
cercanía o no de la cámara pulpar.
Si el diagnóstico de mi paciente es una Pulpitis Irreversible debo anestesiar al paciente, hacer una eliminación
de caries, aislamiento absoluto, apertura de cámara y procedo a la eliminación del agente que está causando
dolor; en estos casos el agente que ocasiona dolor es la pulpa cameral ya que es lo que se encuentra más
inflamado y en contacto más directo con la caries y las bacterias del medio bucal.
El tratamiento a seguir en estos casos es una Pulpotomía de Emergencia en donde pueda observar la entrada
de los conductos y que no haya sangrado. Después de realizar la Pulpotomía debo irrigar la cámara pulpar,
secarla y coloco una torunda de algodón impregnada de con eugenol. Posterior a esto realizo el sellado
temporal de la cámara con cualquier cemento para sellado provisional.
Si después de realizar la Pulpotomía de Emergencia ocurre un sangrado excesivo del interior de los conductos,
estoy en presencia de una inflamación del tejido pulpar hasta el ápice y en estos casos debo realizar un
Pulpectomía Total. Las Pulpectomías no se realizan con sondas barbadas sino con limas y para ello debo tener
una conductometría previa o aproximada. El tratamiento de emergencia por excelencia es la Pulpectomía
Total. Ya sea Pulpotomía de Emergencia o Pulpectomía Total, siempre después de realizado el procedimiento
debo irrigar siempre los conductos con NaOCl antes de obturarla
Si el paciente refería dolor al momento de la consulta, debo prescribirle algún tipo de analgésico; el analgésico
de primera elección en la actualidad es el Ibuprofeno, siendo otras opciones la Dipirona y el Acetaminofen.
El Ibuprofeno y el Acetaminofen lo debo prescribir en una dosis alta: Acetaminofen de 650mg o Ibuprofeno
de 600mg u 800mg en una dosis doble inicial para inhibir la mayor parte de elementos inflamatorios presentes
en sangre y posteriormente cada 6hrs por un período de 2 a 3 días para dolores agudos, porque el pico de una
inflamación aguda es de 48 a 72 hrs..
La Aspirina no es recomendada para los dolores de origen dental porque no alivia dolores de moderados a
severos y genera más reacciones alérgicas que el Ibuprofeno.
En el caso de que la Pulpitis Irreversible esté en su fase aguda o reciente, el paciente no va a poder reconocer
con certeza cual es el diente que le está ocasionando dolor. En caso de que yo no pueda identificar cual es el
diente que le está ocasionando dolor al paciente, me voy a valer de otras pruebas diagnósticas para determinar
cual es el diente que está molestando, ya sea la prueba anestésica o la prueba cavitaria
Pulpitis Irreversible con síntomas No Localizados.
Aparece en arcadas con grandes restauraciones en donde por ejemplo todos los dientes tienen restauraciones
clase VI, dientes con coronas o en dientes fisurados que estén generando dolor.
Debo explicarle al paciente su condición, medicarlo con antinflamatorios no esteroideos y citarlo 48hrs
después para que así el proceso inflamatorio se haya esparcido hacia el ligamento periodontal y poder repetir
las pruebas diagnósticas para obtener un diagnóstico acertado.
Pulpitis Irreversible con Periodontitis Apical Aguda.
Es un tipo de Pulpitis que presenta complicaciones a nivel del periodonto con dolor intenso al masticar porque
el espacio periodontal se encuentra inflamado.
Si hay hemorragia masiva a nivel del periodonto se hace anestesia profunda, aislamiento absoluto, apertura de
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cámara y aunque no haya sangrado excesivo a nivel de la cámara y conductos, el hecho de que haya un cuadro
de periodontitis apical me indica que el proceso inflamatorio se ha extendido a todo el diente y a parte del
hueso, por lo tanto debo realizar una Pulpectomía Total que implica una conductometría y remoción completa
del tejido pulpar.
Si el caso lo amerita debo prescribir antinflamatorios y una vez que el paciente está completamente
asintomático procedo a realizar la obturación definitiva.
Necrosis Pulpar con Periodontitis Apical Aguda o Absceso Apical Agudo.
Es una Patología Pulpar grado IV. Dentro de los síntomas se encuentran:
• El diente no responde a pruebas térmicas ni eléctricas, pero puede reaccionar al calor, ya que el calor
genera la expansión de ciertos gases contenidos dentro del proceso de necrosis pulpar y pueden
estimular las terminaciones nerviosas del ligamento periodontal ocasionando dolor.
• Dolor intenso espontáneo si la necrosis se encuentra en una fase aguda o está reagudizandose.
• Dolor a la masticación porque la necrosis está acompañada de periodontitis apical aguda.
• El paciente puede referir previamente un dolor intenso pero al ingerir un antinflamatorio ese dolor
cesó; por eso al momento de la consulta puede estar asintomático.
• Puede existir la presencia de fístulas, tumefacciones intraorales o extraorales difusas.
• Puede responder al dolor ante las pruebas de percusión vertical y horizontal.
• Dolor o sensibilidad a la palpación en la zona apical.
• Pueden haber cambios de coloración el diente.
• Presencia de caries
• Restauraciones defectuosas.
• Dolor espontáneo con sensación de presión, y en estos casos estamos en presencia de un absceso
agudo.
• Puede existir movilidad del diente, ya que cuando el diente se necrosa empieza a liberar una serie de
toxinas que hacen que el sistema inmunológico propio lo reconozca como un cuerpo extraño y
empiece a ejercer todos los mecanismos pertinentes para deshacerse de aquello que le está
ocasionando daño al organismo.
En los hallazgos radiográficos se puede encontrar el ligamento ensanchado, pérdida de la sustancia calcificada
que puede o no estar en cercanía de la cámara pulpar, caries, restauraciones defectuosas con caries de recidiva,
fracturas dentales con exposición pulpar...
En el caso de una necrosis pulpar con periodontitis apical aguda el tratamiento es el mismo seguido en la
Patologías Pulpares grado III: anestesia local profunda, eliminación de la caries (si la presenta), aislamiento
absoluto, apertura de la cámara y realizo una desbridación de la cámara pulpar, irrigo abundantemente la
cámara pulpar, y una vez secada coloco una torunda de algodón impregnada con formocresol o con
paramonoclorofenol.
Necrosis Pulpar con Síntomas Agudos.
Este cuadro entra dentro de las Patologías Pulpares grado V. Presenta los mismos síntomas que en la
Patología Pulpar grado IV y la diferencia va a radicar en los hallazgos radiográficos en donde en la necrosis
pulpar con síntomas agudos va a observarse una imagen radiolúcida apical en el diente en cuestión, también
pude haber perdida de sustancia apical o resorción apical.
En el caso de observarse una imagen radiolúcida apical no debo suministrar antibioticoterapia al paciente sino
realizar una emergencia endodóntica que comprende apertura de cámara, limpieza de la cámara con NaOCl,
desbridación de la cámara y colocación de medicamentos intraconducto. En el caso de que la tumefacción
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intraoral sea fluctuante debo realizar un drenaje del tejido necrótico de la fístula o absceso. Si hay exudado
purulento en el conducto radicular debo colocar torundas de algodón impregnadas con Ca(OH)2.
En el caso de presentar Celulitis lo más probable es que no pueda realizarle ningún tipo de procedimiento a mi
paciente porque es un cuadro muy doloroso y en ocasiones limita la apertura del paciente. En este caso debo
medicar al paciente con antibioticoterapia y evaluarlo a las 48hrs para ver si en ese momento puedo realizarle
la emergencia endodóntica.
El antibiótico de primera elección es la Penicilina dentro de las cuales la de mayor elección es la Amoxicilina
porque es mas efectiva, se absorbe con mayor rapidez y su rango de acción incluyen las bacterias involucradas
en procesos endodónticos. En estos casos debo administrarle al paciente la Amoxicilina combinada con Ácido
Clavulánico el cual es inhibidor de las enzimas betalactamasas producidas por las bacterias y que inhiben a las
penicilinazas las cuales ejercen el efecto antibacteriano en la penicilina. La dosis puede ser 500mgs/8hrs o de
850mgs/12hrs. En pacientes alérgicos a la penicilina el antibiótico de primera elección es la Clindamicina de
300mgs/6hrs. Si el paciente lo requiere se pueden prescribir analgésico.
Dientes con Tratamientos Endodónticos Fallidos.
En caso de estar en presencia de tratamientos endodónticos fallidos lo que está generando dolor está a nivel
del tercio apical y no en la cámara pulpar, por lo tanto debo hacer una apertura de cámara, conductometría y
eliminar todo el material de obturación para acceder al ápice del diente. Debo desbridar el sistema de
conductos radiculares, colocar Ca(OH)2, obturación temporal y prescribo analgésicos al paciente.
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