Formulario de Interés Asegurable/Cambio de Beneficiario

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OFICINA:
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Formulario de Interés asegurable /
Cambio de Beneficiario
(COMPLETAR EN LETRA IMPRENTA)
A efectos de acreditar la existencia de interés asegurable (Art. 2 de la Ley de Seguros Nro.17.418) bajo la póliza que
se solicita mediante la solicitud cuyo número se indica precedentemente, declaro bajo juramento la información que
señalo a continuación:
Nro. Solicitud / Nro. Póliza: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
1. DATOS DEL TOMADOR
Documento Tipo: DNI  LE  LC  PAS  Nº: |___|___|___|___|___|___|___|___|
C.U.I.L.  C.U.I.T.  C.D.I. 
Nº: |___|___| - |___|___|___|___|___|___|___|___| - |___|
Apellido: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Nombres: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Nacionalidad: |___|___|___|___|___|___| Lugar de Nacimiento: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Profesión: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Sexo: M  F 
E-mail: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Domicilio real: Calle: ______________________________________________ Nro.: |___|___|___|___|___| Piso: |___|___| Dpto.: |___|___|
CP: |___|___|___|___|___|___|___|___| Localidad:_____________________________ Provincia:___________________________________
2. DATOS DE BENEFICIARIOS
Apellido y Nombre
Orden
%
Fecha de
Nacimiento
Relación /
Parentesco
Tipo y Nro. de
Documento
En caso de que la relación con alguno de los beneficiarios sea amigo/a, por favor complete el punto 4.
3. A COMPLETAR POR EL TOMADOR
a) ¿Qué consecuencia económica provocaría en sus beneficiarios un eventual siniestro? Explique:___________________________
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_________________________________________________________________________________________________________________
b) ¿En función de qué parámetro fue determinado el capital asegurado?:__________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________________________
4. DATOS DE SU AMIGO/A
Apellido: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Nombre: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
¿Existe dependencia financiera?: SI  NO 
¿Cuánto tiempo hace que conoce a su amigo/a?_______________________________________________________________________
¿Por qué designa como beneficiario de su póliza a su amigo/a?:
Por ser incapacitado 
Por ser indigente 
Por convivir  Desde cuándo conviven:___________________________________
Por ser mi pareja  Duración de la relación:_________________________________________________________________________
Otros motivos  Aclarar:__________________________________________________________________________________________
¿Por qué motivos no designa como beneficiario(s) a su(s) familiar(es)?:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
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Firma del Tomador
Aclaración del Tomador
3395D. Versión 12/2013
“La dirección nacional de protección de datos personales, órgano de control de la ley 25.326, según decreto 1558/01, tiene la atribución de atender las
denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales”.
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