El uso de ondas de choque para el tratamiento de la osteonecrosis

El uso de ondas de choque para el tratamiento de la osteonecrosis de la mandíbula. Un enfoque no
invasivo .
Choukroun Joseph1 , DISS Antoine2 , Binderman Itzhak 3 CHENAITIA Hichem4 , Mariottini Jean
Pierre5
1 . MD , Centro de Lucha contra el Dolor , Niza
2 . Doctor en Cirugía Dental, Doctor en Ciencias, Antiguo Hospital Interno de Niza , Niza Private
Practice .
3 . PhD, Departamento de Biología Oral , Maurice y Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine
, Tel- Aviv , Israel
4 . MD, Centro de Musculoskeletal Imaging , Niza
5 Doctor en Cirugía Dental, Médico de Es Odontológicas Ciencias, Niza.
1 . Introducción
La osteonecrosis son complicaciones encontradas menguante bifosfonatos prescripción o en las
secuelas de la radioterapia del cáncer de la zona cervical. Estas condiciones son difíciles de tratar , a
menudo incapacitante y algogénico . Este tratamiento se examinó en primer analgésico . Se
encontró el alivio del dolor muy rápida y la desaparición de los fenómenos dolorosos en la segunda
sesión , así como una mejora significativa en la salud de los huesos e incluso curar algunas lesiones
óseas Nos proponemos en esta revisión clínica , el uso del tratamiento osteonecrosis no invasivo
basado en las ondas de choque focales .
2 . Osténécroses La
una . La osteonecrosis con bifosfonatos
El uso masivo de los bifosfonatos , como en el tratamiento de la osteoporosis y ciertos tipos de
cáncer , es responsable de la mayor prevalencia de osteonecrosis de la mandíbula y el maxilar . Los
bisfosfonatos son considerados como algunos de los factores de riesgo en la cirugía oral . La
osteonecrosis de las complicaciones de la mandíbula son raros pero los casos se acumulan con los
años : 94 % de los casos reportados son en los pacientes con cáncer tratados con bifosfonatos por
vía intravenosa.
El hueso es una estructura funcional que es regular y continua da nueva forma lenta en respuesta al
estrés físico y el medio ambiente metabólico. Dos procesos relacionados, formación y resorción ósea
, asegúrese de que el volumen de negocios y la remodelación permanente. Curación muchas cirugías
orales tales como extracciones dentales , dependerá de la calidad de la remodelación ósea . El
tratamiento con bisfosfonatos ha sido descrito como uno de los factores de riesgo en la cirugía
maxilofacial . Si el hueso alveolar tiene concentraciones significativas de los bifosfonatos , el
recambio óseo se altera y bruscamente y provocar un riesgo significativo de necrosis ósea postextractionnelle .
Se han propuesto muchos mecanismos patogénicos . Un mecanismo posible es que el tratamiento
con bifosfonatos suprime el recambio óseo y conduce a una disminución del flujo sanguíneo y la
necrosis de las células : el hueso no es capaz de repararse a sí mismo del trauma y que resulta en la
osteonecrosis .
La lesión corresponde a un área de exposición del hueso , desvitalizado , con o sin infección . El
hueso expuesto presenta un color amarillo-blanco . Dispositivos de Gingiva y la mucosa oral pueden
ser normales o ligeramente inflamatoria . Pero la inflamación puede ser mucho mayor : aumento de
la sensibilidad , el dolor puede ser muy debilitante , que puede ser molesto para la ingesta de
alimentos y la higiene dental , y potencialmente asociada con superinfección locales , el edema, la
presencia de líquido sero- purulenta . Áreas dientes afectados pueden llegar a ser móvil. Las fístulas
están presentes en algunos casos : pueden ser de piel o de las membranas mucosas.
b . ORN mandibular
Se trata de una necrosis ósea mandibular que aparece entre los 6 meses y 5 años después de la
irradiación de la región cervical. Está vinculado a una esclerosis post- radiación de ramas terminales
de la arteria dentaria inferior que vascularizado mandíbula solo, sin sustitución de la red. Sin
embargo, la incidencia es baja (5-10% ) de los casos .
Varios factores predisponentes se han identificado : mayor de 60 Gy en un volumen expandido de la
mandíbula , la caries dental , la denudación gingival vinculado a la habilidad de irradiación
demasiado pronto después de la extracción del diente , periodontal avanzada , complicadas
extracciones de una infección celular y llevado a cabo en una región mandibular irradiado , la
braquiterapia intersticial a cabo sin adyacente a la protección de la mandíbula plomo .
Clínicamente se manifiesta inicialmente por dolor localizado . Signos radiográficos de principios a
favor de una desmineralización ósea heterogénea , la extensión progresiva . En una etapa avanzada ,
el dolor más grave , aumentó como resultado de la superinfección menudo asociado , así como
edema inflamatorio . Brecha gingival a veces puede aparecer , que son eliminados por los
fragmentos de hueso necrótico . Radiológicamente , entonces no es un secuestro dentro de un
rango de desmineralización .
c . terapéutico
El tratamiento es difícil y largo , que tarda meses o incluso años . Combina analgésicos ,
antiinflamatorios , antibióticos y algunos de HBO .
3 . Waves extracorpórea focal choque
La terapia de onda de choque extracorpórea focal se introdujo en el mundo de la medicina hay unos
30 años. Desde entonces, las ondas de choque han cambiado radicalmente el tratamiento de la
urolitiasis. Hoy en día, las ondas de choque son el tratamiento de primera línea para la urolitiasis .
Choques focales de terapia de onda también se ha utilizado en ortopedia y reumatología para tratar
la tendinitis calcificada o no, retraso en la cicatrización ósea o pseudoartrosis , osteonecrosis
aséptica de la cabeza femoral , así como las fracturas . Los choques focales principio de la onda en el
contexto de los trastornos musculoesqueléticos es la estimulación de la regeneración de los tejidos .
, ,,,. El principio es un sistema generador comprende una fuente de ondas de choque de la energía
eléctrica , un mecanismo y un material de conversión electro - acústica para enfocar la onda de
choque. Hay tres técnicas para producir ondas de choque : electrohidráulico , electromagnéticos o
piezoeléctricos . La técnica utilizada en nuestro estudio es electrohidráulico . Las ondas de choque
son ondas acústicas con una alta de la misma manera que un plano que pase a través de la barrera
del sonido en el pico atmósfera de energía . Las ondas de choque se diferencian de ultrasonidos muy
importante por su amplitud , su baja frecuencia , mínima absorción por el tejido y por su falta de
efecto térmico . En general, y en contraste con otras aplicaciones, incluyendo la urología , ondas de
choque traumatismo se utilizan no para destruir el tejido pero para inducir la neovascularización ,
por lo que una regeneración de suministro y el tejido vascular , . Las ondas extracorpóreos inducen
cavitación ( generación de burbujas de gas ) en los micrófonos tejido intersticial que producen daños
en los tejidos . Micrófonos daños causados por la cavitación puede ser responsable de parte del
efecto terapéutico . Los mecanismos incluyen un aumento en el flujo sanguíneo y la creación de la
neovascularización en el área tratada . Otros mecanismos de acción de las terapias ondas acústicas
aún no están claras. Los datos experimentales sugieren que uno de los efectos biológicos inducidos
por la estimulación mecánica de la longitud focal onda de choque es la producción de óxido nítrico
(NO ) , que es bien conocido para promover la angiogénesis . Angiogénesis en sí es un primer paso
en la cicatrización del tejido . Es inducida por un gran número de factores de crecimiento antigénicos
. Ondas de choque extracorpóreas representan una alternativa innovadora en los casos en que los
defectos de cicatrización fuerte angiogénesis es esencial, tales como heridas graves en la piel o daño
miocárdico isquémico.
En estudios experimentales en animales , las ondas de choque promover la curación del hueso , la
reparación de tejidos mediante el aumento de la neovascularización y la producción de factores
antigénicos y osteogénicos tales como VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular ) , eNOS (
óxido nítrico sintasa endotelial ) , PCNA ( antígeno nuclear de células proliferantes ) , BMP - 2 (
proteína morfogenética ósea - 2 ) y la osteocalcina . Varios estudios experimentales han medido los
efectos de las ondas de choque en las fracturas de hueso y de cartílago patologías . Wang et al . (
2003 ) demostraron en fracturas de fémur en conejos , como terapias onda de choque inducida
significativamente menor densidad mineral ósea (DMO ) , un tamaño de callo , una concentración de
calcio , y la fuerza mecánica superior por en comparación con los controles.
Estudios clínicos en humanos muestran la eficacia de tales ondas de choque en el tratamiento de
necrosis aséptica de la cabeza femoral . La mejora incluye un efecto de regeneración de la
angiogénesis , la osteogénesis y remodelación ósea . Sin embargo , en este último caso , el
mecanismo preciso de las ondas de choque se entiende sólo parcialmente . El más importante para
el tratamiento de trastornos de la curación de hueso parámetro físico parece ser la distribución de la
presión , la densidad del flujo de energía y el hueso total de energía de sonido . Por lo tanto , los
efectos de las ondas de choque sobre la masa ósea y la fuerza parecen ser dependientes de la dosis y
el tiempo. Wang et al . ( 2001 ) demostraron que la onda de choque de tratamiento que aumentan la
formación de callo óseo y inducir la formación de hueso cortical a la fractura y en los perros , cada
vez más con la duración de la acción de las olas . Por el contrario , Forriol et al . ( 1994 ) , la
conclusión de pensar de manera diferente y que el tratamiento con ondas de choque disminuye la
cicatrización ósea . Estos resultados contradictorios pueden deberse a las diferencias en los
protocolos de tratamiento ( duración e intensidad de las olas ) . Los protocolos de tratamiento con
ondas de choque extracorpórea focal (energía , frecuencia del pulso , los intervalos entre sesiones)
aún no está claramente definido . Para la necrosis de la cadera, una propuesta de sesiones de
protocolo con 2400 incluyen cuatro pulsos a 0,50 mJ/mm2 en intervalos de 48-72 h . En el
tratamiento de la pseudoartrosis , los autores sugieren un flujo medio de energía de entre 0,22 y
1,10 mJ/mm2 , los pacientes de acuerdo a las tolerancias y aplicado en una serie de impulsos 4000 ,
mientras que en las fracturas recientes, las ondas se aplican un mes después de la cirugía con
potencias de 0,07 y 0,17 mJ/mm2 . El objetivo es utilizar las ondas de baja energía para inducir un
efecto angiogénico. El número de impulsos es el mismo que en el caso de tratamiento de
pseudoartrosis .
Como parte de nuestra serie de ondas de choque se aplican a la zona necrótica , a través de la piel
de la cara . Contacto gel se aplica entre la piel y la sonda externa para evitar pérdidas de energía . La
sonda que transmite ondas de choque similares a una sonda de ultrasonido . Figura 1 : la onda de
choque sonda emisora se aplica a la piel frente a la necrosis de la mandíbula
4 clínicas . Caso
una . Caso 1: osteonecrosis bisfosfonato
Se trata de un paciente con osteonecrosis de la mandíbula después de una extracción dental y el
tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa . Él es un hombre de 56 años , tratados por
mieloma en 2006 (quimioterapia + 3 años de bisfosfonato inyección IV ) . En enero de 2010 , el
diente # 47 fue extraída por razones de endodoncia . El sitio no ha sanado adecuadamente y el
paciente desarrolló osteonecrosis de la mandíbula. A continuación, el paciente fue seguido en una
cirugía maxilofacial servicio hospitalario programado para el curetaje y cursos sucesivos de
antibióticos : 2 g de amoxicilina durante 6 meses consecutivos. A pesar de este tratamiento y
supuración fístula eran visibles en nuestra consulta inicial (Figura 2 : osteonecrosis clínica inicial de 1
año después de la extracción de los 47 : la encía está edematosa , y una fístula donde s ' fluye una
corriente de pus) la radiografía panorámica muestra un aspecto característico en la firma de azúcar
húmeda osteomielitis crónica (Figura 3 . radiografía panorámica . aparición de osteomielitis del sitio
del diente 47 ) .
El legrado se realiza a continuación de una manera suave para desbridar la zona. Se inicia la onda de
choque focal adyuvante . El generador utilizado es el CellSonic marca ( CellSonic Médico Dental
máquina CellSonic Ltd PO Box 30019 , Al Hamra , RAK , Emiratos Árabes Unidos ) . El lado exterior
derecho de la mandíbula se trató con 1000 impulsos con una energía de 0,1 mJ/mm2 para cada ciclo
de tratamiento . Un total de 3 ciclos se realizó cada 3 semanas ( Figura 4 : Protocolo de tratamiento
para la onda de choque extracorpórea : un total de 3 sesiones de impactos 1000 espaciados 21 días
se realizó . ) . Desde el día 15 después del primer ciclo , vemos un cese de la supuración , secar la
fístula siguen presentes y disminución de la inflamación (Figura 5 : Supervisión Clínica 15 días
después de la primera sesión de tratamiento : la fístula secar . ) . Control de 2 meses : entre el
segundo y tercer ciclo nos encontramos con un cierre completo de la herida y el cese total de la
supuración (Figura 6 : Control clínico 2 meses : el cierre de la fístula) . El dolor ha desaparecido por
completo. Radiológicamente controlada a 1 año mostraron la curación completa del sitio . (Figura 7 :
la consolidación ósea completa de la necrosis)
b . Segundo caso : Osteorradionecrosis
52 años de historia de cáncer cervical con afectación de los ganglios linfáticos , operado y se irradió
con 90Gy de dosa . Se desarrolla en el año , tras una amplia mandíbula Osteorradionecrosis bilateral
con doble fractura espontánea ( bilateral) , complicada por la insuficiencia renal que requieren
terapia de reemplazo renal (diálisis ) . El dolor es muy intenso y el poder sólo es posible a través de
un tubo de gastrostomía. El tratamiento analgésico se basa en analgésicos opioides.
El paciente es tratado por un impacto 2000 de sesión cada mes ( 1.000 por hemi- mandíbula) , a una
dosis de 0,1 mJ / mm ² con aumento gradual de la energía de hasta 0.147 mJ / mm ² para la última
sesión.
La mejoría clínica se produce en la primera sesión con el dolor disminuyó . El dolor desapareció por
completo después de la segunda sesión : dejar de analgésicos opioides.
Hemos llevado a cabo seis sesiones al mes de diferencia. La mejora radiológica es progresiva con una
curación de la fractura de la mandíbula y la mejora de la apariencia radiológica de la necrosis . Figura
8 : osteonecrosis mandibular ampliar con doble fractura Figura 9 : 2 fracturas de curación . Marcado
mejora en la estructura ósea Figura 10 : Scanner analiza el cuarto mes : cicatrización permanente de
la fractura.
c . Caso 3: Osteorradionecrosis
El hombre de 62 años, el cáncer de cuello uterino , se utilizan y se irradia con una dosis de 60 Gy
Tiene osteonecrosis de la mandíbula izquierda con una fístula en la piel. Se trata con parche de
morfina ( Fentanyl ® ) de forma continua . Se inicia una descarga focal del tratamiento de onda (
1200 impactos por sesión mensual a un nivel 0.121 mJ / mm ² con una mayor potencia a 0.147 mJ /
mm ² ( max) . Mejoría clínica (dolor ) es inmediata. Analgésicos Sentencia . después de la segunda
reunión de la fístula se seca en 2 meses la figura 11 . fístula necrosis siguiente Figura 12 .
cicatrización de las fístulas cutáneas
Figura 13 con osteonecrosis grave osteólisis completa de la región de la sínfisis mandibular que el
ángulo recto con solución de continuidad hacia atrás en la rama de un secuestro
Figura 14 consolidación temprana con la formación ósea y aumentar la densidad ósea de la rama ,
receptor de imagen ósea persistencia , formando " puente " o puentes óseos entre la región púbica
en la esquina superior e inferior y la rama derecha subiendo
discusión
La osteonecrosis de la mandíbula es problemático en términos de apoyo , que se mantiene en el
tiempo de hoy difícil y compleja. Esta condición afecta significativamente la calidad de vida del
paciente y de forma sostenible . La principal fuente de molestia es el dolor experimentado por los
pacientes que durante la enfermedad. Onda de choque Terapia equipamiento extra focal es no
invasivo , fácil de implementar , lo que induce pocos efectos secundarios, no hay indicación -cons
especiales , y muy barato. Esta técnica es cada vez más integrada en el marco general de la medicina
regenerativa en el área del hueso articular. Los resultados de numerosos estudios confirman su
acción a través de la estimulación de la reparación de lesiones óseas con la estimulación de la
formación de hueso en el contexto de la falta de unión o la osteonecrosis . Su efecto analgésico ,
aunque todavía no se ha explicado , se encuentra en la mayor parte de los resultados del estudio.
Este efecto analgésico es esencial en el manejo de estos pacientes . Este enfoque terapéutico
aunque reconocido en muchos países y aún más reembolsado por las autoridades de salud , sigue
siendo muy poco frecuente. La reciente posibilidad de guía radiológica en patologías óseas parece
relevante cuando las lesiones se centran , pero esto aumenta significativamente el coste del equipo
sigue siendo un importante desarrollo de este obstáculo técnico . La terapia de onda choques focales
parece una terapéutica interesante bajo la dirección de osteonecrosis venir en forma en el limitado
arsenal de tratamiento de estas patologías
Limitación del estudio
Hemos descrito una serie de tres casos clínicos de tratamiento de la osteonecrosis mandibular con
ondas de choque extracorporales focal. Se necesitan estudios controlados aleatorios doble ciego
para confirmar la eficacia de este tratamiento para este tipo de patologías , la estandarización de los
protocolos de los dispositivos basados en la onda choques focales y patologías parece necesario.
Conclusiones
El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas de osteonecrosis de la mandíbula podría ser un
tratamiento adyuvante a los tratamientos quirúrgicos. Por supuesto , otros estudios han confirmado
la eficacia de este tipo de atención y especialmente refinar el protocolo terapéutico .
El principal efecto que estábamos viendo era originalmente analgesia. El supuesto era que el dolor
era primero el dolor isquémico . Parece que esta técnica puede proporcionar un efecto analgésico
rápido y duradero por revascularisant mismo tiempo que mejorar la curación de hueso efecto
necrótico .