FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN COMO PERSONA

AUTORIDAD PORTUARIA REGIONAL DE ANCASH
FORMULARIO DE SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LICENCIA
DE SERVICIOS PORTUARIOS BASICOS COMO PERSONA
NATURAL
(Fecha y lugar de entrega)
SEÑOR:
GERENTE GENERAL DE LA AUTORIDAD PORTUARIA REGIONAL DE ANCASH
……………………………………….
PRESENTE
De mi consideración:
Por medio de la presente solicito a Ud., tenga a bien autorizar el/la (otorgamiento o
renovación) de licencia del servicio portuario básico, según corresponda a:
Identificación de persona natural que solicita prestar el servicio portuario básico de:
* Razón Social:
RUC:
Domicilio Legal:
Ciudad:
Teléfono:
Fax:
* Nombre del representante Legal:
Correo Electrónico:
DNI:
Identificación del Puerto (s) de Operación
* Puerto de Operación:
Dirección de la oficina
(sucursal):
Teléfono Fijo:
Teléfono Móvil:
Fax:
Nombre del Apoderado de la empresa de servicios
portuarios básicos según corresponda:
Correo Electrónico:
DNI:
Se adjunta formulario: ** (B)
Firma del Representante Legal
* Debe ser llenado por el administrado con mayúscula y en negrita.
V° - 1
Formulario de Renovación (B)
ANTECEDENTES
EVALUACIÓN POR PARTE DE APR-A
SI
NO N/A
DETALLAR
1. Solicitud de renovación de
licencia según el servicio que
corresponda.
2. Copia del documento de identidad.
3. Certificado de antecedentes
penales o declaración jurada de no
tener dichos antecedentes.
4. Copia simple de la licencia
Municipal de Funcionamiento de la
empresa otorgada por la
Municipalidad de la localidad en
que se prestará el servicio.
5. En el caso de los servicios indicados en el Art. 9 de la R.M. N° 2592003-MTC-02, que cuentan con naves:
a) Copia del certificado de dotación
mínima de seguridad, a partir de
un arqueo bruto de 13.30 (20 TRB)
b) Copia del certificado de matricula
Indicar el N° de
(vigente)
naves
c) Copia del certificado de seguridad
(vigente)
d) Información de las características
técnicas de la(s) nave(s)
6. Copias simples de las pólizas de seguro, que corresponda según el
servicio a prestarse (vigentes)
a) Seguro de responsabilidad civil y
contra terceras personas
b) Seguro de accidentes personales
de los pasajeros y tripulantes
c) Seguro de contaminación
7. En el caso de no contar con embarcaciones y/o artefactos navales
a) Declaración jurada
8. Copia del recibo de pago por derecho de tramitación indicando lo siguiente:
a) Numero de Recibo
b) Fecha de Pago
V° - 2
c) Monto pagado
d) Código de pago
e) Pago a nombre del Gobierno
Regional de Ancash -Banco de la
Nación Cta. Cte. N° 0371-018751
V° B° Especialista
APR-A
V° - 3