Impreso Afiliación

SOLICITUD DE AFILIACIÓN
DATOS PERSONALES
DATOS LABORALES
NOMBRE: _____________ DNI
EMPRESA: _____________________________________
PRIMER APELLIDO: _____________________________
ACTIVIDAD EMPRESA: ___________________________
SEGUNDO APELLIDO: ___________________________
Nº SEGURIDAD SOCIAL EMPRESA:
SEXO M H FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO ________________
CALLE O PLAZA
LUGAR NACIMIENTO ____________/_______________
LOCALIDAD
CALLE O PLAZA
PROVINCIA
PROFESIÓN ___________________________________
PROVINCIA
DATOS DOMICILIO
TELEFONO
NÚMERO
PUERTA
PISO
C.P.
PREFIJO
NÚMERO
FECHA ALTA EMPRESA
DIRECCIÓN
CALLE O PLAZA
NÚMERO
PUERTA
PROVINCIA ____________ LOCALIDAD_____________
TELEFONO
MES
AÑO
OCUPACIÓN ___________________________________
SITUACIÓN LABORAL
C.P.
PREFIJO
DÍA
PISO
CODIGO
NUMERO
FIRMA SOLICITANTE
DATOS AFILIACIÓN
A ALTA
M MODIFICACIÓN
FEDERACIÓN
B BAJA
MOTIVO DE LA BAJA
UNIÓN COMARCAL
FECHA ALTA U.G.T.
DÍA
MES
AÑO
DOMICILIACIÓN BANCARIA
Muy señores míos:
Les ruego carguen hasta nuevo aviso los recibos que presente
U.G.T. - País Valenciano, a nombre de __________________
___________________en la cuenta que indico a continuación.
_________________ A _____ DE ________________ 199__
BANCO O CAJA: __________________________________
CALLE: ________________________________ Nº________
TITULAR CUENTA: ________________________________
LOCALIDAD ______________________________________
D.N.I. y N.I.F.
PROVINCIA
FORMA COBRO CUOTA:
C.P.
A Anual S Semestral T Trimestral
NÚMERO DE BANCO
AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA
Firma,
Firmado:_________________________
SUCURSAL O AGENCIA
NÚMERO DE CUENTA
ABONO POR NÓMINA
Muy señor mio:
Ruego a Vd. Que, a la recepción de este aviso y hasta nueva orden, se sirvan descontar de mi nómina la cuota sindical que en concepto de
afiliación me corresponde abonar a la U.G.T. – País Valenciano. Cualquier modificación les será comunicada a Vds. a través de este
Sindicato al que pertenezco.
Firma,
Sin otro particular, atentamente les saluda.
TITULAR DE LA NÓMINA ___________________ D.N.I.