INSCRIPCION ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES

AYUNTAMIENTO DE VALDEAVERO
CONCEJALÍA DE EDUCACIÓN
INSCRIPCIÓN ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES 2012/2013
Marcar con una X lo que proceda
EDUCACIÓN PRIMARIA
APOYO Y REFUERZO: MATEMÁTICAS, CONOCIMIENTO Y LENGUA.
DÍAS: LUNES Y MIÉRCOLES DE 16:00 A 17:00 HORAS.
L
MÚSICA Y MOVIMIENTO: COREOGRAFÍAS E INSTRUMENTOS.
DÍAS: MARTES Y JUEVES DE 16:00 A 17:00 HORAS.
M J
INGLÉS:
DÍAS: MIERCOLES DE 16:00 A 17:00 HORAS.
X
X
EDUCACIÓN INFANTIL
MÚSICA Y MOVIMIENTO: COREOGRAFÍAS E INSTRUMENTOS.
DÍAS: MARTES Y JUEVES DE 16:00 A 17:00 HORAS.
M J
INGLÉS:
DÍAS: LUNES DE 16:00 A 17:00 HORAS.
SOCIOS A.M.P.A
L
CON HERMANOS EN EXTRAESCOLARES
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE Y APELLIDOS
DOMICILIO
CP
LOCALIDAD
FECHA NACIMIENTO
EDAD
NOMBRE DEL PADRE
TFN.
NOMBRE DE LA MADRE
TFN.
CURSO
En caso de necesidad durante el desarrollo de la actividad avisar a: .......................................
.................................................... Relación/parentesco .........................................................
Teléfono de contacto .................................. .
Pza. de la Constitución nº 1. C.P. 28816 Valdeavero (Madrid)
Tlf.:91 886 44 62 Fax: 91 886 44 03
www.ayuntamientovaldeavero.es – [email protected]
DOMICILIACIÓN BANCARIA
TITULAR DE LA CUENTA
D.N.I
BANCO
SUCURSAL
DOMICILIO BANCO
NÚMERO DE CUENTA
ENTIDAD
OFICINA
DC
CUENTA
Los costes derivados de la devolución de recibos correrán a cargo del titular de la cuenta.
DATOS DE CARÁCTER MÉDICO U OTROS
ALERGIAS, AFECCIONES CRÓNICAS, MINUSVALÍAS ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
En caso de que sea imposible mi localización autorizo a los responsables de la
actividad a tomar las decisiones médicas oportunas. SI
NO Firma padre/madre/tutor legal.
Fdo.: _______________________________________
UN NIÑ@ INSCRITO
CON HERMAN@S EN ACTIVIDADES
EXTRAESCOLARES
1 HORA SEMANAL
2 HORAS
SEMANALES
1 HORA SEMANAL
2 HORAS
SEMANALES
SOCI@S AMPA
5€/MES
10€/MES
4€/MES
8€/MES
NO SOCI@S AMPA
6€/ MES
12€/MES
5€/ MES
10€/MES
El pago del precio público por la prestación de actividades extraescolares se realizará con
periodicidad trimestral dentro de los diez primeros días de cada trimestre mediante cargo en
cuenta, para lo cual deberá domiciliarse el pago rellenando el impreso que se facilitará al efecto en
el momento de realizar la matrícula en la/s actividad/es.
El impago del precio público, de conformidad con lo establecido, presumirá que el beneficiario
renuncia a la prestación del servicio.
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica de 13 de diciembre de 1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, se
informa que los datos contenidos o recabados en este documento forman parte del fichero automatizado titularidad del Ayuntamiento de
Valdeavero, con la finalidad de gestionar los ingresos municipales. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición dirigiéndose al Registro General.
Pza. de la Constitución nº 1. C.P. 28816 Valdeavero (Madrid)
Tlf.:91 886 44 62 Fax: 91 886 44 03
www.ayuntamientovaldeavero.es – [email protected]