Propuesta de inclusión de medicamentos al Formulario
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COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN TECNOLÓGICA EVALUACION DE TECNOLOGÍA SANITARIA FORMULARIO DE SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS (medicamentos, insumos, dispositivos, equipos) Por favor: para procesar su solicitud complete toda la información relevante en forma clara y concisa (ver Instructivo) 1. DATOS ADMINISTRATIVOS Nombre y apellido del solicitante: ………………………….. Fecha de solicitud: .…… Servicio en el que trabaja:……….…… Cargo que ocupa: .………. …Teléfono interno de contacto:……… Teléfono celular:………… Correo electrónico:………….. Grado de consenso previo alcanzado para la propuesta de nueva tecnología: Petición a título individual Consenso con compañeros y Jefe de Servicio Consenso con compañeros de Servicio Consenso con otros Servicios implicados Firma del solicitante, del Jefe de Servicio y de los Jefes de otros Servicios implicados (si corresponde):……………………………… 2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA PROPUESTA Tipo de tecnología: Droga - medicamento Equipamiento - aparatos Insumo - dispositivo Otros (especificar): …….………………………………. Denominación técnica (nombre genérico y comercial de drogas, nombre técnico en español e inglés, sinónimos): ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Características técnicas (principios activos, materiales, componentes): ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Modo de funcionamiento (mecanismo de acción, bases fisiopatológicas): ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Indicaciones (enfermedad o diagnóstico principal, grado de severidad o estadio; para drogas: posología): ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Estimación anual del número de pacientes, casos o procedimientos en los que se aplicaría la nueva tecnología: ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Contraindicaciones (absolutas y relativas): ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Utilidad principal: Screening Tratamiento rehabilitador Diagnóstico Organización de la asistencia sanitaria Tratamiento médico Sistemas de información Tratamiento quirúrgico Otros (especificar):................................................ ¿En qué fase de desarrollo se encuentra la nueva tecnología propuesta? Investigación básica Difusión amplia pero controvertida Investigación clínica Práctica clínica aceptada y generalizada Estadío inicial de difusión ¿En qué otros centros de Argentina u otros países está implantada la tecnología y desde hace cuánto tiempo? …………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. OBJETIVOS DE LA PROPUESTA ¿Qué tecnologías similares cumplen la misma función o constituyen alternativas habituales en la actualidad? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. El uso futuro de la nueva tecnología respecto de la actual será como: Reemplazo total Aditivo o complementario Reemplazo parcial Nueva indicación 4. VENTAJAS POTENCIALES DE LA NUEVA TECNOLOGÍA ¿Cuál es la principal mejora que se espera obtener con la nueva tecnología propuesta? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. ¿Cómo ha conocido usted las ventajas potenciales de la tecnología propuesta? (estudios de investigación, sociedad científica, líderes de opinión profesionales o de la industria, otros). …………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿Existen recomendaciones relevantes de alguna Sociedad Científica o grupo de expertos? (citar referencias bibliográficas y adjuntar artículos o guías a texto completo). ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. ¿Qué centros son considerados de referencia actualmente en la aplicación de la tecnología solicitada? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Llenar Formulario con procesador de textos y entregar junto con Anexos y Nota de pedido en la Dirección correspondiente al sector. Por dudas o asistencia técnica para el llenado del formulario consultar a: DRA. GRACIELA DEMIRDJIAN - COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN TECNOLÓGICA - DIRECCIÓN ASOCIADA DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN Combate de los Pozos Nº 1881 - 2ºPiso - Oficina N° 5261- Conmutador: (011) 4308-4300 - Interno 1633 – [email protected] EFECTOS ESPERADOS DE LA NUEVA TECNOLOGÍA a. PACIENTES: Eficacia: ¿Cuáles son las ventajas potenciales de la nueva tecnología comparada con las opciones disponibles? (rendimiento diagnóstico, resultado clínico, pronóstico, morbimortalidad, capacidad funcional, calidad de vida, etc.) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Seguridad: ¿Cuáles son los principales efectos adversos o complicaciones conocidos del uso de la nueva tecnología comparada con sus alternativas? (riesgos para pacientes/profesionales, interacciones medicamentosas, precauciones) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Aspectos psicológicos, sociales, éticos o legales: (disconfort del paciente o familia, dilemas éticos, acceso, demandas, etc.) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. b. PROFESIONALES: Personal y capacitación: ¿Qué nivel de capacitación requiere el operador de la técnica? ¿Cuenta el hospital con personal capacitado o será necesario contratar nuevo personal, cambiar la actividad del existente o capacitarlo? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Tiempo de trabajo: ¿Cuál es el tiempo estimado para cada procedimiento con la nueva tecnología en comparación con la anterior? ¿La técnica propuesta es de uso más sencillo o aumenta la eficiencia en el uso del recurso humano? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. c. ORGANIZACIÓN: Impacto sobre la organización del espacio físico (sólo para equipos): ¿Dónde se ubicará físicamente el nuevo equipamiento? ¿Será necesario ampliar, refaccionar o reorganizar el espacio disponible actualmente? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Impacto sobre la organización del/los Servicios implicados: ¿Cuáles serán los efectos sobre los servicios hospitalarios? ¿Qué servicios serán usuarios y colaboradores? ¿Será necesario reorganizar su actividad habitual? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Impacto asistencial institucional: ¿Cómo afectará la tecnología el flujo o derivación de pacientes o el uso de otros procedimientos o técnicas? ¿Disminuirá la ocupación de camas o el tiempo de internación? ¿En qué medida? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Impacto sobre la docencia y la investigación: ¿Tendrá utilidad en investigación, docencia o formación profesional? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Impacto sobre el sistema de salud: ¿Cuáles serán los efectos sobre otros centros asistenciales o el sistema de salud? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Medición del impacto: ¿Qué indicadores de impacto se medirán? ¿Cómo, cuándo y quiénes los medirán? ¿Qué magnitud de mejora se espera? ¿Se planeó un estudio para evaluar impacto? (incluir resumen y adjuntar protocolo) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. 5. EVIDENCIA CIENTIFICA SOBRE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD (Resumir estudios más relevantes y sus resultados estadísticos, dar referencias bibliográficas numeradas en orden y adjuntar anexo copia a texto completo de artículos citados) Estudios con evidencia sólida de beneficios (eficacia–efectividad) de la tecnología:(ensayos aleatorizados, metanálisis, etc.) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Estudios con evidencia sólida sobre riesgos (seguridad) de la tecnología: (cohortes de seguridad/vigilancia, caso-control, etc) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Aplicabilidad al contexto local: ¿Los resultados de estos estudios son aplicables este hospital? ¿Según qué criterios? ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. 6. EVALUACION ECONOMICA (Resumir artículos relevantes, citar en orden y adjuntar copia a texto completo) Estudios con evidencias sobre costos y efectividad de la tecnología: evaluaciones económicas, costo-efectividad. ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Costos locales de la tecnología: Costos unitario y agregado, condiciones para adquisición, puesta en marcha y mantenimiento. ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Estimación de ahorros o costos adicionales potenciales derivados de la incorporación de la nueva tecnología: (si se esperan) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Fabricantes o distribuidores:(empresas locales-extranjeras, página web, teléfono-dirección electrónica de contacto) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Estándares para la adquisición: (justificar los requisitos técnicos expuestos para evaluar las diferentes ofertas) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. ¿Está prevista alguna fuente de financiamiento o subsidio externo? (en caso afirmativo: cuál y por qué motivos y montos) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Declaración de conflicto de intereses (relación laboral o intereses financieros con industria o proveedores) ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. 7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. 8. COMENTARIOS ADICIONALES: ……………………………………………………………………………………………………………………………..………….