Tuberculosis pulmonar y diabetes mellitus José Luis Carrillo Alduenda

Tuberculosis Pulmonar y
Diabetes mellitus
Dr. José Luis Carrillo Alduenda
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Contenido
• Epidemiología
– Riesgo: DM2
TBP
• Manifestaciones Clínicas y Radiográficas
• Consideraciones Dx/Tx
• Evolución y Pronóstico
TBP
DM2
• Información limitada:
– Estudios en modelos animales
– Estudios observacionales
– Respuesta a tratamiento
– Información en casos sensibles
– Confusores: obesidad / desnutrición
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia de DM2 entre pacientes con TBP:
10-30%.
• Problemática importante en países en vías de
desarrollo:
– Grandes núcleos urbanos
– Cambios en los hábitos alimenticios
• ¿Estamos viviendo 2 epidemias?
Reporte OMS 2013.
Tuberculosis Prevalencia de TB/Diabetes Mellitus
(México 2003 – 2007 – 2011)
5 Estados con mayor %
de TB/DM , 2011
México 2003
México 2007
N= 1469
N= 3130
%
VERACRUZ
14.3
GUERRERO
8.6
TAMAULIPAS
8.6
NUEVO LEON
7.2
CHIAPAS
5.5
NACIONAL
20.9
190%
México 2011
N= 4,262
Casos
>50 y mas
13 – 49
< de 12
*Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS.
Cierre 2011 15/03/2012
TBP MFR y DM2
CARACTERÍSTICAS
DM2
NO DM2
p
Hombre
Mujer
15
11
16
12
0.967
Num. Tx previos
2
2
0.82
IMC
23.11 kg/m2
18.94 kg/m2
0.000
IRC
5
0
0.013
9.5%*
---
----
HbA1c
FRECUENCIA: 48%
*
Dato de 18/26 pacientes
Cortesía: Dra. Marcela Muñoz.
CLÍNICA DE TBP MFR INER
Efectos adversos
PACIENTES
TOTAL
NO
DM2
(n=26)
No DM2
(n=28)
p
Intolerancia GI
54
26
28
NS
Neuroptía
2
2
0
Alt .Psiquiátricas
9
3
6
11
9*
2
15
12
3
Ototoxicidad+
16
10
6
0.056
Reacciones Alérgicas
2
1
1
NS
EFECTO ADVERSO
Hipotiroidismo
Nefrotoxicidad
*1
+El
paciente tenía hipotiroidismo al momento del inicio del Tx
seguimiento completo solo fué en 22 pacientes
0.005
OR 10.28 (IC 1.3-80)
0.002
OR 9.71 (IC 1.6-58.57)
Cortesía: Dra. Marcela Muñoz.
DM2
TBP
• Alteraciones en la respuesta
inmune:
– Quimiotaxis, fagocitosis y
presentación de antígenos.
– activación de macrófagos
alveolares y peróxido de
hidrógeno.
– iNOS
– producción Interferón γ
Dooley E. Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.
TBP
DM2 ????
• Cualquier infección aguda/crónica puede
descompensar el control de una DM2.
• 2 estudios prueban que en pacientes con TBP un
estado de Intolerancia a la Glucosa podría ser
reversible después de 3 meses de tratamiento
– Asociación no específica
• La respuesta inflamatoria podría ser la causa ???
Tubercle 1990;71:135–38.
Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:307–10.
• La DM2 es un factor de riesgo
moderado/grave para desarrollar TBP.
• Tuberculosis latente:
– Serie de casos con DM2: 42% PPD+.
• Tuberculosis activa:
– Corea, 800 mil, 3 años seguimiento: RR 3.47 (2.984.03).
– Reino Unido, 2 millones: OR 3.8 (2.3-6.11)
– Hong Kong, 42 mil, 5 años seguimiento: RR 1.77
(1.41-2.34)
Arthritis Rheum 2006;55:19–26.
Am J Epidemiol 2008;167:1486–94.
• 13 estudios observacionales
• 1,786,212 participantes
• 17,698 casos de TBP
PLoS Med 2008;5:1091-1101.
Riesgo de TBP en DM2
Claro efecto de la edad
• Efecto de la gravedad de la DM:
– Frecuencia de TBP:
• Usuarios de Insulina 9% vs Hipoglucemiantes orales
2.7%.
– Tx > 40 U/ 24 hrs
• OR
2 vs Tx < 40 U/ 24 hrs
– HgA1c > 7% RR 3.11 (1.63-5.92)
Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.
Am J Epidemiol 2008;167:1486–94.0
MANIFESTACIONES
• No hay evidencia de que los pacientes con
DM2 desarrollen un cuadro clínico diferente a
los pacientes sin DM2.
Dooley E. Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.
Hallazgos Radiográficos
• Factores que influyen en las manifestaciones
radiográficas de la TBP:
– Edad
– Estado inmune
• En presencia de DM2 las manifestaciones
radiográficas de la TBP pueden no ser típicas:
– Involucro de lóbulos inferiores
– Frecuente confusión: Neumonía y Cáncer
Broncogénico
Año
Localidad
TB-DM
TB
Mayor compromiso en
cuadrantes inferiores
Mas lesiones
cavitadas
Mayor compromiso
difuso
Weaver
1974
USA
20
182
Si
..
..
Marais
1980
Sudafrica
9
427
Si
..
..
Ikezoe et al
1992
Japón
31
71
No
Si
Si
Morris et al
1992
Texas, USA
20
20
No
No
No
Umut et al
1994
Turquía
37
37
No
Si
Si
Kuban et al
1996
Camerún
..
273
Si
..
..
Al-Wabel et al
1997
Arabia Saudí
28
38
No
..
..
Bacakoglu et al
2001
Turquía
92
92
No
NO
No
2000-01
México
192
130
Si
Si
Si
Shaikh et al
2003
Arabia Saudí
187
505
Si
..
..
Wang et al
2005
Taiwán
99
362
No
Si
..
Wang et al
2008
Taiwán
74
143
Si
Si
..
Al-Tawfiq et al
2009
Arabia Saudí
57
78
..
No
..
Pérez Guzmán et al
Lancet Infect Dis 2009; 9: 737–46
Rev Inst Nal Enf Resp 2009; 22 (1):49-55
• Pacientes con lesiones en lóbulos inferiores
tienen menor frecuencia de BK positiva.
Dooley E. Lancet Infect Dis 2009;9:737-46.
Guler et al
Singla et al
Año
Año
2007
2006
Localidad
Localidad
Turquía
Arabia Saudí
#
#
pacientes
pacientes
737
692
Hallazgos
Hallazgos
(TB-DM
Vs TB)
(TB-DM Vs TB)
Tiempo de negativización del cultivo 67d Vs 55d
Conversión a 2 meses: 83.8 Vs 90.7%
Conversiòn a 3 meses; 98.9% Vs 94.7%
Tiempo de negativización del cultivo: 42d Vs 37d
Persisten (+) 2 meses 18.1 Vs 10%
Restrepo et al
Alisjahbana et al
2008
2007
Texas, USA
Indonesia
469
634
Dooley
et al et al
Banu Rekha
2009
2007
Maryland,
India
USA
207
190
Tiempo
promedio
para negativizar
el cultivo
A 2 meses
Baciloscopía
(-) 58% Vs 61%
49d
Vs 39dCultivo (-) 86% Vs 88%
A
2 meses
Maalej et al
2009
Túnez
142
Tiempo de negativización del cultivo 43d Vs 28d
Aunque el tiempo de conversión del esputo (en dias) es mayor en
los pacientes con DM y TB, no se ha establecido bien que esto
predisponga a mayor riesgo de recaídas.
Lancet Infect Dis 2009; 9: 737–46
EVOLUCIÓN Y
PRONÓSTICO
• 33 estudios.
BMCMedicine 2011;9:81.
Probabilidad de Cultivo Positivo a
pesar de Tx.
Fallo a Tx y Muerte
Riesgo no Ajustado de Muerte
Riesgo de Muerte Ajustado a la Edad
Riesgo de Recaída
Riesgo de Fármaco-Resistencia
Consideraciones del
Tratamiento
• Superposición de Complicaciones
Neuropatía
Periférica.
• Rifampicina interacciona con HO
Hiperglucemia.
• Rifampicina 30-60% concentración sérica de
hipoglucemiantes orales.
AUC 0-6 para Rifampicina es 53%
menor en el grupo TB-DM
Clin Infect Dis 2006;43:848–54
Efecto sobre los hiploglicemientes
orales
SULFONILUREAS
•Glibenclamida
•Gluburida
•Glipizida
•Glicazida
•Glimepiride
TIAZOLIDINADIONAS
•Rozglitazona
•Pioglitazona
MEGLITINIDAS
•Repaglinide
•Nateglinide
BIGUANIDAS
INSULINAS
•Metformin
Cuando se usa un esquema con rifampicina los niveles de glucosa deben ser
monitoreados durante al menos la 1ra semanas de Tx y por 2 semanas
después de concluirlo
Trop Med Int Health. 2010 Nov;15(11):1289-99 º
• En pacientes DM2:
– 50% concentración sérica de Rifampicina.
– Complicaciones de la DM2:
• Alteraciones en la absorción intestinal
• Insuficiencia renal
• Hígado graso
• Estándares para el Manejo de la Tuberculosis y
la Diabetes mellitus.
• Buscando DM2 en pacientes con TBP:
– Estándar 1: En toda persona, mayor de 18 años, con
TBP debe investigarse DM2.
• Buscando TBP en pacientes con DM2:
– Estándar 2:En toda persona con DM2 y factores de
riesgo para TBP debe buscarse enfermedad activa y
latente.
– Estándar 3: Toda persona con DM2 y TBP activa debe
enviarse al programa local de tratamiento contra la
TBP.
– Estándar 4: Pacientes con DM2 y TBP latente debe
recibir tratamiento ???
• Tratando la TBP en presencia de DM2:
– Estándar 5: Asegurarse que el tratamiento antiTBP
está ajustado apropiadamente:
• Nefropatía y B6
• Vigilar fallos a tratamiento:
– Efectos gastrointestinales y baja absorción
– Vigilar interacciones medicamentosas
– Considere farmacoresistencia ???
• Asegurar curación:
– Gran carga bacilar: considerar prolongar Tx a 9 m.
– Al termino de tratamiento: cultivo
– Evaluar al pacientes 6m y 1ª después de terminado Tx
• Tratando la DM2 en pacientes con TBP:
– Estándar 6: Evaluar glucosa sérica, semanal las
primeras 4 semanas.
• Mejor control con insulina que con hipoglucemiantes
orales.
– Estándar 7: Use la clínica de TBP para el control de
la DM.
– Estándar 8: Use los recursos de la estrategia TAES
para el control de la D2.
• Educación para la salud.
Conclusiones
• La DM2 es un factor de riesgo para desarrollar
TBP.
• Puede tener implicaciones en el diagnóstico y
tratamiento de la TBP:
– Mayor carga bacilar
– Puede requerir ajuste al Tx
• Los pacientes con TBP/DM2 requiere mas
cuidados y vigilancia estrecha.
Gracias por su atención …