Reacciones adversas por hipersensibilidad y desensibilización a fármacos antituberculosos
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Curso de Actualización en Tuberculosis REACCIONES ADVERSAS POR HIPERSENSIBILIDAD Y DESENSIBILIZACIÓN A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS Dr. Guillermo Velázquez Sámano Dr. Juan Carlos Fernández de Córdova Aguirre Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, HGM Ciudad de México, 15 de Junio de 2016 Efectos adversos RAM o RAF: reacciones adversas INH RMP PZA EMB Fluoroquinolonas Amikacina Rash Interacciones entre fármacos Hepatitis Toxicidad ocular Rash Nefrotoxicidad Hepatitis Rash Rash Rash Tendinitis Ototoxicidad Neuropatía Hepatitis Artralgias Anemia Neutropenia Gota CANADIAN TUBERCULOSIS STANDARDS – 7TH EDITION, 2014 Efectos adversos MANEJO: individualizar y pedir ayuda al experto Rash leve local Prurito Sintomáticos: antihistamínicos No suspender ni modificar dosis Rash moderado Mucosas, síntomas respiratorios Síntomas: sistémicos Consultar al experto CANADIAN TUBERCULOSIS STANDARDS – 7TH EDITION, 2014 Recomendaciones 1.- Suspender todos los fármacos. Opcional: iniciar al menos 2 fármacos alternativos (fluoroquinolona más un inyectable o un fármaco de segunda línea oral). 2.- Historia clínica detallada: alergias respiratorias, de piel, a alimentos, medicamentos o hierbas caseras.”herbolaria” 3.- Cuando la dermatosis mejore, reiniciar un fármaco TB. Se recomienda isoniazida, si no se ha documentado que sea la droga responsable. 4.- Mantener isoniazida 2 a 3 días, si no se repite la RAF, iniciar rifampizina, si no se ha documentado que sea la droga responsable. 5.- Si no hay una erupción después de 2-3 días de RMP iniciar EMB. Si no hay una erupción con EMB, asumir que la erupción se fue por PZA. 6.- Discutir la posibilidad de no iniciar PZA. Si se documenta que alguno de los otros fármacos fueron responsables suspenderlos. CANADIAN TUBERCULOSIS STANDARDS – 7TH EDITION, 2014 Fármacos antituberculosos ¿Alergia? ¿Hipersensibilidad? Clasificación de Gell y Coombs Immunol Allergy Clin North Am 2004; 24: 373–397 Tratamiento 1. Agudo: • Anafilaxia 2. Remisión de la dermatosis 3. Suspender los fármacos MIDDLETON’S ALLERGY PRINCIPLES AND PRACTICE 8th Edition Tratamiento 3 Estrategias en consenso: 1. Cambiar de fármaco (drogas de segunda línea, pero no por resistencia a fármacos) 2. Re-administración del fármaco (s) problema (s) 3. Desensibilización MIDDLETON’S ALLERGY PRINCIPLES AND PRACTICE 8th Edition Re-administración del fármaco (s) problema (s) Pre-medicación: 1. Prednisona 1 mg/kg/día 2. Anti histamínico H1 3. Anti H2 4. Antileucotrienos Nature Reviews Rheumatology 10, 295–303 2014 Re-administración del fármaco (s) problema (s) Pre-medicación Tratamiento escalonado diario DOSIS 1. 2. 3. 4. 25% 50% 75% 100% Dos esquemas: 1. Todos los fármacos antituberculosos al mismo tiempo 2. Uno por uno MIDDLETON’S ALLERGY PRINCIPLES AND PRACTICE 8th Edition RETO GRADUAL – INCREMENTO DE DOSIS SE PUEDE UTILIZAR CUANDO NO SE DEMUESTRA HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO I MEDIADO POR IgE • BAJO SUPERVISION ESTRICTA • ¿HOSPITALIZADO O EN CONSULTA EXTERNA? • EN UN DIA CADA 30 MINUTOS VS 1 DOSIS AL DIA MIDDLETON’S ALLERGY PRINCIPLES AND PRACTICE 8th Edition DESENSIBILIZACIÓN SE RECOMIENDA SI ES MUY IMPORTANTE E INSUSTITUIBLE EN HIPERSENSISIBILIDAD (ALERGIA Y PSEUDOALERGIA) TM/SULFAS PENICILINA CISPLATINO VIH/SIDA SIFILIS CANCER Clin Allergy Immunol 2004;18:585 LA DESENSIBILIZACIÓN INTENTA EVITAR LA DEGRANULACIÓN DEL MASTOCITO MEDIADORES HISTAMINA PREFORMADO HEPARINA PREFORMADO TRIPTASA PREFORMADO QUIMASA PREFORMADO PROSTAGLANDINAS SINTETIZADOS DE NOVO LEUCOTRIENOS SINTETIZADOS DE NOVO MIDDLETON’S ALLERGY PRINCIPLES AND PRACTICE 8th Edition PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN 1. VALORACIÓN CLÍNICA: HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Y EXAMEN FÍSICO 2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 3. DILUCIONES ESTERILES DEL FÁRMACO PROBLEMA PARA PRUEBAS CUTANEAS (LABORATORIO DE ALERGIA EINMUNOLOGIA DEL SERVICIO) 4. PRUEBAS CUTANEAS (PREVIA PREPARACIÓN DEL PACIENTE) SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGIA CLINICA HGM PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN 5. VALORACIÓN E INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS CUTANEAS (ALERGÓLOGO) 6. SOCIALIZACIÓN DE RESULTADOS ENTRE ESPECIALISTAS Y TOMA DE DESICIONES 7. DILUCIONES DEL FARMACO EN CONDICIONES DE ESTERILIDAD DE ACUERDO AL PROTOCOLO APROVADO (LABORATORIO DE ALERGIA E INMUNOLOGIA ) SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGIA CLINICA HGM PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN 8. HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE NEUMOLOGIA DEL HGM. APOYO DE TERAPIA INTENSIVA EN CASO NECESARIO 9. PREMEDICACIÓN 10. INICIA PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN 11. DOSIS PLENA DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS 12. CONTINUA TRATAMIENTO 13. VALORACIÓN ESTRICTA POR CONSULTA EXTERNA SERVICIO DE ALERGIA E INMUNOLOGIA CLINICA HGM RECOMENDACIONES GENERALES • LA DOSIS DE INICIO DEL PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIÓN SE DETERMINA MEDIANTE LAS PRUEBAS CUTANEAS • LAS DILUCIONES PARA REALIZAR PRUEBAS CUTANEAS POR LO GENERAL SON 1:10.000 1:1.000 1:100 1:10 Allergy 2010;65:11,1357 RECOMENDACIONES CUANDO SE COMPLETE EL PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACION Y FUE EXITOSO SE RECOMIENDA QUE NO SUSPENDE LA MEDICACION A DOSIS PLENAS QUE TOLERO SI SE SUSPENDE EL TRATAMIENTO POR MAS DE 48 HORAS Y SE REINTRODUCE EXISTE POSIBILIDAD DE ANAFILAXIA Y SE DEBE REINICIAR EL PROTOCOLO DESDE EL INICIO Allergy 2010;65:11,1357 Caso clínico Caso clínico • I/C de clínica de tuberculosis • Mujer 50 años dx TB ganglionar • Sensible a drogas de 1era línea • A la segunda semana presenta dermatosis ¿Cuál es el mejor tratamiento? 1. Toma de decisiones en conjunto 2. Suspender el tratamiento hasta remisión completa 3. Iniciar a dosis bajas uno por uno los fármacos 4. Intentar reintroducción con pre-medicación •Todos los fármacos produjeron dermatosis a dosis bajas •No funcionó la pre-medicación ¿Qué hacemos ahora? 1. Desensibilización con los fármacos que menos dermatosis produjeron: RIFAMPICINA Y PIRAZINAMIDA 2. Esquema: 2 fármacos de primera línea mas una fluoroquinolona 3. RIFAMPICINA Y PIRAZINAMIDA + MOXIFLOXACINO ESQUEMA Día Pirazinamida Rifampizina 1 25 mg 25 mg 2 25 25 3 25 25 4 50 50 5 50 50 6 50 50 7 100 100 8 100 100 9 100 100 10 200 200 11 200 200 12 200 200 13 300 300 14 300 300 15 300 300 ¿La desensibilización es mágica? No Buscamos la TOLERANCIA INMUNOLÓGICA Nature Materials 12, 978–990 (2013) MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN [email protected]
