Prestadores de Servicios - Formulario Personas Naturales

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
MARN
No. DE REGISTRO*
P N
NACIONALIDAD
REGISTRO DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE ESTUDIOS DE IMPACTO
AMBIENTAL DE DIAGNÓSTICOS Y AUDITORÍAS DE EVALUACIÓN
AMBIENTAL
FORMULARIO PARA LA INSCRIPCIÓN O ACTUALIZACIÓN
DE PERSONA NATURAL
___________________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE INSCRIPCIÓN*
FECHA DE ACTUALIZACIÓN*
EL SALVADOR, CENTROAMERICA
A. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
1
Apellidos y Nombres:
2
Documento Único de Identidad Personal o
Pasaporte:
3
Nacionalidad:
5
Profesión:
6
Colegio/Asociación a la pertenece
7
Grado Académico:
8
Dirección del domicilio:
Teléfono:
9
4
Sexo:
[ ]F
Fax:
Correo electrónico:
Fax:
Correo electrónico:
Fax:
Correo electrónico:
[
] M
Dirección oficina:
Teléfono:
10
Dirección para notificación:
Teléfono:
B. CALIFICACIÓN PROFESIONAL (ESTUDIOS REALIZADOS).
11
Grado y título
Nombre de la Universidad/Instituto
País
Año
Nombre de la Universidad/Institución
Duración
(horas)
País/Año
B.1 CURSOS EN EL ÁREA AMBIENTAL
12
Nombre del Curso
1
B.2 CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
13
LENGUA MATERNA:
IDIOMA
ESPAÑOL
INGLÉS
FRANCÉS
OTRO
Habla
Lee
Escribe
Comprende
B.3 CONOCIMIENTOS EN INFORMÁTICA Y MANEJO DE PROGRAMAS DE COMPUTACIÓN
14
Describa los conocimientos, habilidades y destrezas en: Informática y manejo de programas en ambiente Windows
y de modelos cuantitativos informáticos.
C. EXPERIENCIA PROFESIONAL EN EL ÁREA DE ESTUDIOS AMBIENTALES.
15
Indique el nombre, número por tipo de estudio: estudio de impacto ambiental (EsIA), diagnóstico ambiental (DA) y
auditoría de evaluación ambiental (AEA) y tipo de participación
Nombre del estudio
Tipo de estudio
EsIA
DA
AEA
Tipo de participación
Coordinador
Área de
responsabilidad
2
D. ESTUDIOS AMBIENTALES PARA ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS
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ESTUDIOS AMBIENTALES, POR TIPO DE ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO, EN LOS QUE HA PARTICIPADO.
Acuicultura
Fabricación de productos metálicos
Obras de captación y
Almacenamiento
Agroindustria
Madera aserrada
Acueductos
Manejo de Cuencas
Metales primarios
Alcantarillados
Producción Agrícola o Pecuaria
Productos de petróleo
Plantas de Tratamiento
Producción Avícola
Química
Pequeñas obras hidráulicas
Lotificaciones sin servicios
Textiles
Complejo turístico
Lotificaciones con servicios
Manejo de Área Frágil
Ecoturismo
Desarrollos habitacionales
Manejo de Área natural
Parques recreativos
Edificaciones varias
Manejo de bosque
Puertos, Muelles y Terminales
Hidroeléctrica
Manejo de Residuos Sólidos
Aeropuertos
Geotérmica
Manejo de sustancias, residuos
Pistas y Terminales
Termoeléctrica
Explotación de minerales pétreos
Ferrocarriles
Líneas de Transmisión
Explotación de minerales metálicos
Sistema de transporte masivo
Distribución
Obras viales
Proyectos Industriales
Presas y Embalses
Alimentos y derivados
Terminales de transporte
Carboductos
Puentes: construcción
Gasoductos
Complejos Pesqueros
Canalización construcción y dragado
Cuero y productos de cuero
Obras de drenaje mayor
Poliductos
Goma y plásticos
Evaluación de Riesgo
Otras: __________________
Oleoductos
E. CAMPOS DE ESPECIALIDAD
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CAMPOS DE ESPECIALIDAD, EN LOS QUE SOLICITA SER INSCRITO
Agronomía
Oceanografía
Antropología Social
Arquitectura
Calidad del Agua
Arqueología y Patrimonio Cultural
Calidad del Aire
Biología Marina
Sociología
Meteorología y Climatología
Biología Pesquera y Acuicultura
Planificación y Ordenación Territorial
Edafología
Biología Silvestre
Demografía
Geología
Ecología Acuática/Terrestre
Economía
Geomorfología
Botánica
Economía Ambiental
Mineralogía
Ingeniería Forestal/Silvicultura
Ingeniería Sanitaria
Ingeniería Minera
Zoología
Sistemas Información Geográfica
Sismología
Ingeniería Química
Derecho Ambiental
Hidrología
Ingeniería Ambiental
Normas Técnicas Ambientales
Hidrogeología
Gestión Ambiental Urbana
Otros. Especifique: __________________
3
F. EXPERIENCIA PROFESIONAL
18
EXPERIENCIA DE TRABAJO: Con base a la disciplina profesional (las dos más relevantes)
1. Institución:
Actividad Principal:
Tiempo total de dedicación (meses/años):
2. Institución:
Actividad Principal:
Tiempo total de dedicación (meses/años):
G. REFERENCIAS SOBRE TRABAJOS EN MATERIA AMBIENTAL
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CONSULTORIAS Y/O ESTUDIOS EN MATERIA AMBIENTAL REALIZADOS EN LOS ULTIMOS TRES AÑOS.
Indique el contratante (titular de la actividad, obra o proyecto, firma consultora u organización). Citar los datos (teléfono,
fax o e-mail) para chequear referencias.
Nombre de la Consultoría
o Estudio
Contratante (Titular de la actividad, obra o proyecto,
firma consultora u organización)
Datos de referencia
4
H. OTROS REQUERIMIENTOS
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OTROS REQUERIMIENTOS. Presentar hoja de vida y copia(s) certificada de título(s) académico(s) obtenidos, así como
atestados sobre la participación en cursos cortos, seminarios, conferencias, talleres relacionados con el tema ambiental,
indicando para cada uno de ellos lugar, fecha, duración en horas y tema del evento. Las personas naturales extranjeras
deberán autenticar toda la documentación. La documentación deberá presentarse en idioma español, el formulario se
deberá llenar a máquina o a mano en letra de imprenta. Agregar hojas en aquellas que resulten insuficientes.
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DECLARACION JURADA. Juro que toda la información proporcionada en el presente documento y sus anexos es
verdadera.
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_______________________
Apellidos y nombres de la persona natural
Firma de la persona natural
_________________________
Lugar y fecha
ESPACIO RESERVADO PARA MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
________________________________________
Vo. Bo. Asesoría Jurídica
_________________________________________
Vo. Bo. Dirección de Gestión Ambiental
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