Persona Fisica Vinculada PJ3

Hoja 1 de 1 form. PJ3
DATOS DE PERSONAS FISICAS
Montevideo,
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/
VINCULACIÓN CON EL CLIENTE:
1er NOMBRE
2do. NOMBRE
Cargo / Relación:
1er. APELLIDO
2do. APELLIDO
Fecha ingreso:
Lugar:
Fecha de Nacimiento:
Pais :
Pais Emisor :
Documento de Identidad N° :
Fecha Vto.Doc.:
PEP(1)
Estado Civil :
Datos del cónyuge si corresponde:
1er NOMBRE
2do. NOMBRE
PEP(1)
Profesión/Actividad
NO :
1er. APELLIDO
Pais :
Doc.Identidad N°
SI :
2do. APELLIDO
SI :
NO :
Empresa:
Cargo:
Domicilio particular
Calle
N°
Unidad
Localidad
Prov./Dpto
Teléfonos
Compl.
Pais
Celular
Volumen de ingresos
Actividad principal
Moneda
Forma de
actuación
Período
Importe
Por cuenta propia
Por cuenta ajena - Beneficiario final :
Referencias
NOMBRE
TELEFONO
1
2
3
AUTORIZADO A: (marcar lo que corresponda)
Ordenar Transacciones
Retirar fondos
Retirar Documentos
Endosar documentos
Firmar Títulos Valores
Cobrar Órdenes de pago
FORMA DE ACTUACIÓN (marcar lo que corresponda)
Conjunta con
Indistinta
Otra (indicar):
Firma:
(1) Persona Politicamente Expuesta (PEP). Son aquellas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas en el
país o en el extranjero