dilatación esofágica hidrostática - Cirujano Pediatra

DILATACIÓN ESOFÁGICA HIDROSTÁTICA
Experiencia con 25 pacientes pediátricos
Dr. Jorge E. Uceda del Campo
Cirujano Pediatra
Profesor de Cirugía Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma
Certificado por el American Board of Surgery y el American Board of Pediatric
Surgery
RESUMEN
La preservación del esófago nativo en pacientes afectados con anomalías congénitas o
adquiridas es un objetivo fundamental en Cirugía Pediátrica. El presente trabajo busca
difundir en nuestro medio el empleo de un método que ha contribuido eficazmente al
mencionado objetivo durante las últimas tres décadas. El autor trató 25 niños con
estenosis esofágica entre 1986 y 2007, la mayoría de los cuales habían tenido un reparo
primario de atresia de esófago. Se emplearon dilatadores de balón, introducidos bajo
anestesia general y control fluoroscópico. La metodología es descriptiva, incluyendo
todos los casos tratados consecutivamente. Los excelentes resultados evidencian la
bondad del método empleado.
Palabras clave: Dilatación esofágica, hidrostática, infantes y niños.
SUMMARY
In Pediatric Surgery, preservation of the native esophagus of children with congenital or
acquired conditions is a fundamental objective. The present paper seeks to locally
promote a method used during the past three decades in keeping with the aforesaid
objective. Between 1986 and 2007 the author treated 25 pediatric patients presenting
with esophageal stricture, most of them secondary to esophageal atresia repair. Balloon
dilatation under general anesthesia and fluoroscopic guidance were employed. A
descriptive methodology was used, having included consecutively treated patients.
Excellent results greatly support the procedure employed.
Key words: Esophageal dilatation, hydrostatic, infants and children.
INTRODUCCIÓN
Las estenosis esofágicas pediátricas ocurren en 40% de infantes tratados por atresia
esofágica1 o pueden ser secundarias a reflujo gastroesofágico2 o a ingestión de cáusticos.
Raramente, las estenosis son congénitas o complican un esófago de Barrett.
En el Perú, no hay trabajos sobre la incidencia de estenosis esofágicas pediátricas o de
su manejo. Por otro lado, la difusión mediática reciente de varios casos que requieren de
reemplazo esofágico, motiva actualizar la discusión de un método probadamente exitoso
en conservar el esófago de pacientes complicados con estenosis severas.
Existen tres tipos básicos de dilatadores:
a) Catéteres pesados con mercurio, introducidos en forma ciega, tales como los
Maloney (punta adelgazada) y Hurst (punta roma).
b) Dilatadores de bujía introducidos a través de una guía, ya sea por vía oral o
por una gastrostomía, bajo visión fluoroscópica, tales como los SavoryHilliard. En el pasado, se utilizaban los dilatadores de Tucker o los uretrales,
los primeros en forma retrógrada y los segundos, anterógrada.
c) Dilatación hidrostática, utilizando balones. Este método, introducido en la
década de los ochenta, ofrece una dilatación más efectiva que la dinámica,
2
debido a que el balón aplica una fuerza radial para distender la estenosis, sin
causar avulsión de la mucosa.3
EXPERIENCIA REPORTADA CON DILATADORES POR BALÓN
Liverpool, Inglaterra: 1986-1990; 33 pacientes, 3 semanas a 20 años de edad.
Divididos en tres grupos: A. 18 pacientes con estenosis secundaria a reparo primario de
atresia de esófago (13) o reflujo gastroesofágico (5). B. 13 pacientes con estenosis
secundarias a reemplazo colónico (12 casos) o tubo gástrico (1 caso). C. 2 pacientes con
estenosis cáustica. 22 de 33 pacientes habían sido tratados con bujías, sin éxito,
utilizando un promedio de 11.2 sesiones (rango, 1-32). El nuevo método consistió en
dilatación con balones guiados por endoscopía flexible y fluoroscopía, bajo anestesia
general. Los resultados fueron exitosos en 31 de los 33 pacientes, con un promedio de
2.1 sesiones (rango, 1-7). 2 perforaciones ocurrieron en los pacientes con estenosis
cáustica, una por sobre-distensión y otra causada por la guía de alambre.4
Cincinnati, Ohio: 1986-1990; 15 pacientes, 8 meses a 21 años de edad, tuvieron 43
procedimientos para dilatar estenosis local o difusa. El resultado fue excelente, por lo
que discontinuaron previas dilataciones retrógradas con catéteres con mercurio o de
Tucker.5
La Habana, Cuba: Junio 1990-Diciembre 1992; 30 pacientes <15 años, divididos en
dos grupos: 16 por cáusticos y 14 estenosis pépticas. Los dilatadores empleados no
fueron de balón, sino Savary-Guilliard. Esta experiencia se incluye con fines
comparativos. Utilizaron anestesia general, fluoroscopía y esofagoscopio flexible. Es de
notar, sin embargo, la gran cantidad de intervenciones (115 con 385 dilataciones en el
primer grupo y 51 con 159 dilataciones en el segundo grupo) así como los resultados
(43.7% de curaciones en el primer grupo y 85.7% en el segundo).6
Hartford, Connecticut: 1993-1994; 8 pacientes, 2m-14a, post reparo de atresia de
esófago (4), por reflujo gastroesofágico (1), por ingestión de cáusticos (1), post
interposición de tubo gástrico (1), o post interposición de colon (1). 6 de 8 tuvieron
resolución completa luego de un promedio de 7.5 dilataciones (rango, 1-14) y dos
mudaron de domicilio. No hubo morbi-mortalidad.7
Shangai, China y New Orleans, Louisiana: Enero 1994-Diciembre 1998; 20
pacientes, 17d-12a, divididos en dos grupos, congénitos (10) y adquiridos (10). El grupo
congénito constaba de infantes operados por atresia de esófago; las estenosis adquiridas
fueron por cáusticos (7), fundoplicación (2) y reflujo gastroesofágico (1). A diferencia
de otras series, estos procedimientos se realizaron bajo sedación. Los balones
empleados variaron entre 6 y 25 milímetros de diámetro y la dilatación fue bajo control
fluoroscópico, a través de una guía de alambre insertada nasalmente. Los resultados
fueron como sigue: Los niños operados por atresia esofágica recibieron 1-4 dilataciones
sobre un período de 2 meses con éxito total. Las estenosis adquiridas recibieron 3-40
dilataciones sobre un período de 2-30 meses. La dilatación de una estenosis cáustica se
complicó con perforación, necesitando reparo quirúrgico. El resultado satisfactorio en
este grupo solo se logró en 70% de los casos, pues 3 estenosis cáusticas no respondieron
al tratamiento conservador.8
Hong Kong, China: Julio 1986-Diciembre 2002; 75 pacientes, 2m-20a, la mayoría de
los cuales (63) eran estenosis secundarias a reparo de atresia esofágica. Otras etiologías
fueron reflujo gastroesofágico (7), cáusticos (3) y post Nissen (2). Los procedimientos
fueron bajo anestesia general, con control fluoroscópico y utilizando endoscopio
flexible. Se realizaron 260 dilataciones (promedio 3.4, rango 1-19) durante un promedio
de 5 meses (máximo 28m). Se registraron 4 perforaciones (1.5%), 3 fueron por
3
cáusticos, pero todos se recuperaron. Los resultados fueron excelentes en 97% de los
casos, luego de un seguimiento promedio de 6.6 años.9
New York, New York: 2000-2005; 49 pacientes, 18d-18a. Se realizaron un total de
272 dilataciones (promedio 5.6) durante un tiempo de 2 años. Los resultados fueron
excelentes, registrándose solo una perforación (0.37%) en un paciente operado de
atresia de esófago. Los autores concluyen que la dilatación con balones guiados
fluoroscópicamente deberían ser el método primario para tratar estenosis esofágicas
benignas.10
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre Enero 1986 y Diciembre 2007 el autor ha tratado 25 niños con estenosis
esofágica, 20 en Dallas y 5 desde su vuelta a Lima en Diciembre 2001. La mayoría de
los niños fueron conocidos desde su nacimiento, pero algunos, especialmente los
tratados en Lima fueron referidos en diferentes estadios terapéuticos. Las edades en que
fueron dilatados por primera vez fueron consignadas, así como el sexo, diagnóstico
inicial, el número de dilataciones y los resultados. Se incluyó información adicional en
aquellos pacientes con evolución clínica complicada. El seguimiento ha sido extenso en
la mayoría de los pacientes. La metodología ha sido descriptiva y se incluyen tablas y
fotos ilustrativas para explicar el procedimiento.
La técnica se realizó bajo anestesia general endotraqueal, empleando esofagoscopio y
fluoroscopía con arco en C, oralmente pasando a través de la estenosis una guía de
alambre con punta flexible y 0.038” de diámetro. En Dallas, empleamos un Storz rígido
con telescopio y en Lima, un esofagoscopio flexible. Documentado el pasaje de la guía
al estómago, se retira el esofagoscopio y se introduce un balón (Boston Scientific
Microinvasive) completamente desinflado y con un diámetro expansivo de 8-20mm,
según el caso. Colocado el balón a través de la estenosis y siempre bajo control
fluoroscópico, se infla manualmente el balón con contraste hidrosoluble iso-osmótico,
hasta obtener una resistencia determinada por la experiencia del operador. Lograda una
dilatación efectiva, se mantiene la presión por 7-10 minutos, seguidos por deflación del
balón y su retiro. Los pacientes con estenosis crónicas fueron tratados con inyecciones
intralesionales de triamcinolona (0.2ml por cuadrante, solución de 40mg/ml), cada dos a
tres semanas.
RESULTADOS
Las edades fluctuaron entre 1 mes y 3 años y 20 pacientes fueron de sexo masculino. Se
registraron 94 dilataciones, con un promedio de 3.76 sesiones por paciente. La etiología
fue en su gran mayoría asociada al reparo de atresias esofágicas (Tabla 1). 16 de los 25
pacientes solo requirieron 1-2 dilataciones. En tres de ellos, el reflujo gastroesofágico
dio lugar a la reaparición tardía de la estenosis, siendo dos tratados con fundoplicación.
Un paciente de 3 años de edad, proveniente de Lima, fue referido a Dallas en 1990 con
una historia de dos años de reflujo gastroesofágico y esofagitis péptica. La cronicidad de
la estenosis demandó que la operación de Nissen que le practicamos, fuera seguida por
11 dilataciones (3 con inyección intralesional de esteroides) durante un período de tres
meses. A este niño también se le encontró un esófago de Barrett. Luego de un
seguimiento de 17 años, el paciente no ha experimentado recurrencia de su problema.
Los otros tres pacientes con dilataciones repetidas (casos 2, 21 y 22) fueron tratados por
períodos prolongados. El caso 2 fue el único que recibió una resección con anastomosis
a los 4 meses de edad y finalmente respondió a una fundoplicatura a los 7 meses. Los
pacientes 21 y 22, tratados recientemente en Lima, tuvieron una presentación y
4
seguimiento muy complicados, pero constituyen un buen ejemplo del manejo eficaz y
prudente que es fundamental para preservar el esófago.
En casos complejos, las inyecciones intralesionales de triamcinolona fueron de gran
ayuda.
No se registraron perforaciones. Ver ejemplos en Figuras 1 y 2.
Caso
1
2
Sexo
Edad
M
M
1m
1m
Dilat Etiología
Resultado
4
10
AE
AE+RGE
ok
satisf
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
F
1m
F
1m
M 1.5 m
M 1.5 m
F 1.5 m
M
3m
F
1m
M
3 años
M
3m
F
1m
M
1m
M
1m
M
3m
M
1m
M
1m
M
2m
M
1m
M
1m
M
2 años
2
3
1
1
2
1
1
11
1
1
5
2
5
2
1
1
4
1
19
AE
AE
AE
AE
AE
AE
AE
RGE
AE
AE
AE+RGE
AE
AE+RGE
AE
AE
AE
AE
AE
AE
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
ok
22
23
24
25
M 11 m
M
6m
M 1.5 m
M
1m
11
2
1
2
AE
AE
AE
AE
ok
ok
ok
ok
Anotaciones
Atr coanas, <1Kg
Esteroides x2, res+anast(4m),
Nissen (7m)
Doble atr eso
Atr eso pura
Vino de Lima, Nissen (3a)
Nissen (16m)
Atr eso pura
Atr eso pura, previo uso bujías,
esteroides x7
Previa cir eso, esteroides x4
Atr eso pura
Tabla 1. Experiencia personal. Casos 1-20 en Dallas, casos 21-25 en Lima. AE=atresia
esófago, RGE=reflujo gastroesofágico. Pacientes 2,10, 21 y 22 fueron dilatados por
períodos de 5, 3, 16 y 14 meses, respectivamente.
5
Fig 1. Dilatación de caso 21. Notar presencia de guía de alambre en el estómago. El
balón mide 20mm de diámetro.
Fig 2. Caso 10. En el primer set de radiografías se evidencia RGE y estenosis péptica.
El segundo set fue tomado 27 días post Nissen y muestra un excelente esfínter pero con
estenosis residual que progresivamente respondía a las dilataciones con balón de 15mm.
DISCUSIÓN
Durante el período 1986-2001 el autor operó 40 recién nacidos con atresia de esófago,
19 de los cuales fueron dilatados con la técnica descrita. La incidencia de estenosis del
47.5% está dentro del rango reportado en la literatura1,11 si bien solo 10/40 (25%)
necesitaron más de dos dilataciones.
Cubriendo un período similar, el grupo de la Universidad de Hong Kong reportó
recientemente su extensa experiencia de dilatación endoscópica con balón en 75
pacientes, también bajo anestesia general y control fluoroscópico, aunque empleando el
esofagoscopio flexible. Nosotros hemos preferido el Storz rígido por la excelente visión
que provee su telescopio y la facilidad de maniobra para pasar la guía a través de las
más severas y tortuosas estenosis. Además, las inyecciones intralesionales son más
directa y fácilmente dirigidas en cada uno de los cuadrantes.
6
No estamos de acuerdo con realizar el procedimiento sin anestesia y menos por vía
nasal, como propugnan Yenning y colaboradores.8 La dilatación esofágica en niños es
un procedimiento invasivo que precisa de la tranquilidad y seguridad que brinda la
anestesia pediátrica moderna.
La dilatación de las estenosis esofágicas mediante balones, al aplicar una fuerza radial
uniforme, no sólo es más efectiva sino menos traumática, comparada con el tradicional
empleo de las bujías.3 Además, el empleo de la endoscopía y la fluoroscopía nos permite
vigilar la dilatación para prevenir perforaciones. Nosotros no empleamos el manómetro
y preferimos controlar manualmente la presión, en tanto observamos la distensión
progresiva de la estenosis. Si encontramos un anillo duro, preferimos instaurar un
programa de dilataciones repetidas cada 1-2 semanas e, incluso, aplicar esteroides
localmente. De este modo hemos evitado las perforaciones en nuestra práctica, si bien
no hemos tenido pacientes con estenosis por agentes cáusticos, grupo responsable por la
mayoría de las perforaciones reportadas, que fluctúan entre 1.5 y 8% de los casos.9
Finalmente, creemos que este tipo de procedimientos, tradicionalmente delegados a la
especialidad de la Otorrinolaringología, debe ser practicado por el cirujano pediatra que
opera el esófago de estos infantes.
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