2009 Powell - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for
Adult Surgical Patients
(On behalf of 1BAPEN Medical , 2the Association for Clinical Biochemistry, 3the Association of Surgeons
of Great Britain and Ireland, 4the Society of Academic and Research Surgery,
5the Renal Association and 6the Intensive Care Society.)
2009 Powell. http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf
Recomendación 1: Debido al riesgo de inducir acidosis hiperclorémica, cuando se
indica reanimación o reemplazamineto con cristaloides, las soluciones salinas
equilibradas ( ej: Ringer / acetato o solución de Hartmann) deben sustituir al salino
0,9%, excepto en los casos de hipocloremia por ejemplo, trás vómitos o drenaje
gástrico. Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 2: Las Soluciones como dextrosa/salino 4% / 0,18% ó dextrosa al 5%
son fuente importante de agua libre, pero deben utilizarse con precaución, ya que
cantidades excesivas puede causar hiponatremia peligrosa, sobre todo en niños y
ancianos. Estas soluciones no son adecuadas para la reanimación o terapia de
reemplazo, salvo en condiciones de déficit significativo de agua libre como, por
ejemplo, la diabetes insípida. Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 3: Para lograr proporcionar las necesidades de mantenimiento, los
pacientes adultos deben recibir sodio 50 a 100 mmol / día, potasio 40 a 80 mmol / día
y 1,5-2,5 litros de agua / día por vía oral, enteral o parenteral (o una combinación de
rutas). Las cantidades adicionales sólo se deben administrar para corregir déficits o
pérdidas continuadas.
Debe llevarse a cabo una monitorización cuidadosa mediante examen clínico, los
balances hidricos y el control regular de peso cuando sea posible. Nivel de Evidencia 5
Manejo Preoperatorio de Fluidos
Recomendación 4: En pacientes sin trastornos de vaciamiento gástrico sometidos a
cirugía electiva, la administración de líquidos por vía oral no debe ser prohibida más
de dos horas antes de la inducción de la anestesia. Nivel de Evidencia 1ª
Recomendación 5: En ausencia de trastornos del vaciamiento gástrico o diabetes, la
administración preoperatoria de bebidas ricas en hidratos de carbono 2-3 horas antes
de la inducción de la anestesia puede mejorar el bienestar del paciente y facilitar la
recuperación de la cirugía. Debe tenerse en cuenta en la preparación preoperatoria de
rutina para la cirugía electiva. Nivel de Evidencia 2a
Recomendación 6: El uso rutinario de preparación mecánica preoperatoria del intestino
no es beneficiosa y puede complicar el manejo intra y postoperatorio del equilibrio de
líquidos y electrolitos. Su uso por lo tanto debe evitarse siempre que sea posible. Nivel
de Evidencia 1a
Recomendación 7: Cuando se utilize preparación mecánica del intestino, suelen ocurrir
trastornos de líquidos y electrolitos, que deben ser corregidos con administración
simultánea de fluidos como la solución de Hartmann o las soluciones tipo RingerLactate/acetate. Nivel de Evidencia 5
Recomendación 8: Las pérdidas excesivas por aspiración gástrica y/o vómitos deben
ser tratadas antes de la operación con una solución cristaloide adecuada que incluya
un suplemento de potasio adecuado. La Hipocloremia es una indicación para el uso de
solución salina al 0,9%, con adición suficiente de potasio y con cuidado de no producir
una sobrecarga de sodio. Las pérdidas por diarrea / ileostomía / fístulas del intestino
delgado / íleo / obstrucción deben ser reemplazadas volumen por volumen con
Hartmann o soluciones tipo Ringer-Lactate/acetate.
"La Deplección Salina", por ejemplo debido a la administración excesiva de diuréticos,
se maneja mejor con una solución equilibrada de electrolitos, tales como la Hartmann.
Nivel de Evidencia 5
Nivel de Evidencia 2a para la solución Hartmann frente a solución salina al 0,9%.
Recomendación 9: En pacientes de alto riesgo quirúrgico el tratamiento preoperatorio
con líquidos intravenosos y fármacos inotrópicos deben estar dirigido a lograr objetivos
predeterminados para el gasto cardíaco y el aporte de oxígeno ya que ello puede
mejorar la supervivencia. Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 10: Aunque en la actualidad sea logísticamente difícil en muchos
centros, la hipovolemia preoperatoria o intraoperatoria debe ser diagnosticada por
medio de mediciones de flujo siempre que sea posible. El contexto clínico también
debe tenerse en cuenta ya que puede dar indicos importantes de si la hipovolemia es
posible o probable. Cuando las mediciones directas de flujo (volemia) no son posibles,
la hipovolemia se diagnostica clínicamente en base al pulso, la perfusión periférica y el
relleno capilar, o la presión venosa junto y la Escala de Coma de Glasgow, junto con
mediciones del equilibrio ácido-base y del lactato.
Una disminución del gasto urinario puede ser engañosa y debe ser interpretado en el
contexto de los parámetros cardiovasculares previos del paciente. Diagnóstico de la
hipovolemia: Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 11: La Hipovolemia debida principalmente a pérdida de sangre debe
ser tratada con una solución equilibrada de cristaloides o coloides adecuada, hasta
que los hematíes estén disponibles. La Hipovolemia debido a inflamación severa,
como infección, peritonitis, pancreatitis o quemaduras debe ser tratada con un coloide
adecuado o una solución equilibrada de cristaloide.
En ambos escenarios clínicos, se debe tener cuidado para administrar los cristaloides
y/o coloides de forma equilibrada y suficiente para normalizar los parámetros
hemodinámicos y reducir la sobrecarga al mínimo . La capacidad de los pacientes
críticos para excretar el exceso de sodio y el agua está comprometida, los que les
pone en riesgo de edema intersticial grave. La administración de grandes volúmenes
de coloides sin suficiente agua libre (por ejemplo, dextrosa al 5%) puede precipitar un
estado hiperoncótico.
Utilización conveniente de coloides o cristaloides para corregir la hipovolemia: Nivel de
Evidencia 1b
Administración de agua suficiente: Nivel de Evidencia 5
Recomendación 12: Cuando el diagnóstico de hipovolemia está en duda y la presión
venosa central no está elevada, debe comprobarse la respuesta a una infusión en bolo
de 200 ml de un coloide o cristaloide adecuados. La respuesta debe ser evaluada
según el gasto cardíaco y el volumen de eyección medidos con la tecnología de
medición de flujo/volumen que esté disponible. De otro modo, la respuesta clínica
puede ser monitorizada por la medición y estimación del pulso, el relleno capilar, la
PVC y la presión arterial antes y 15 minutos después de recibir la infusión. Este
procedimiento debe repetirse hasta que no haya aumento en el volumen sistólico ni
mejoría en los parámetros clínicos. Nivel de Evidencia para mediciones de flujo: 1b
Para la infusión en bolo: Nivel de Evidencia 1b
Volumen que debe administrarse: Nivel de Evidencia 5 (consenso)
Para el coloide adecuado: Nivel de Evidencia 1b
Manejo Intraoperatorio de fluidos
Recomendación 13: En los pacientes sometidos a alguna forma de cirugía ortopédica o
abdominal, el tratamiento intraoperatorio con líquidos por vía intravenosa para lograr
un valor óptimo de volumen sistólico se debe utilizar cuando sea posible ya que esto
puede reducir las tasas de complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia
hospitalaria.
Cirugía ortopédica: Nivel de Evidencia 1b
Cirugía abdominal: Nivel de Evidencia 1a
Recomendación 14: Los pacientes sometidos a cirugía mayor no electiva abdominal u
ortopédicos deben recibir líquidos por vía intravenosa para lograr un valor óptimo del
volumen sistólico durante y tras las primeras ocho horas después de la cirugía. Esto
puede ser complementado con una infusión de dosis bajas de dopexamine. Nivel de
Evidencia 1b
Fluidoterapia postoperatoria, y manejo Nutricional.
Recomendación 15: El detalle de los líquidos administrados debe estar claramente
registrado y ser de fácil acceso. Nivel de Evidencia 5
Recomendación 16: Cuando los pacientes dejan el quirófano para ir a planta, HDU, o
UCI el estado de su volemia debe ser evaluado. El volumen y el tipo de líquidos
administrados de durante el período perioperatorio debe ser revisados y comparado
con las pérdidas de líquido en quirófano, incluyendo la orina y las pérdidas insensibles.
Recomendación 17: En los pacientes que están hemodinámicamente estables y
euvolemicos la vuelta a la administración de líquidos por vía oral debe lograrse lo
antes posible.
Recomendación 18: En los pacientes que requieren mantenimiento con perfusión iv
continua de líquidos, esta debe ser pobres en sodio y de volumen lo suficientemente
bajo hasta que el paciente haya alcanzado su equilibrio perioperatorio a cero. Cuando
esto se ha logrado el volumen de líquido i.v. y los contenidos deben ser los necesarios
para el mantenimiento diario y el reemplazo de cualquier de las pérdidas adicionales.
Recomendación 19: El estado hemodinámico y el equilibrio de líquido de los pacientes
que no pueden excretar la carga de sodio perioperatorio, y especialmente en aquellos
en que la concentración de sodio en orina es <20 mmol / L, debe ser revisado.
Niveles de evidencia para las recomendaciones 16,17,18 y 19: 1B2,
Recomendación 20: En pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor abdominal,
el tratamiento postoperatorio con líquidos intravenosos y dopexamine a dosis bajas se
debe considerar, a fin de lograr un valor predeterminado para la disponibilidad de
oxígeno sistémico, ya que esto puede reducir las tasas de complicaciones
postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria. Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 21: En los pacientes que están edematosos, la hipovolemia si está
presente debe ser tratada (como en la Sección 6g), seguido por un gradual y
persistente balance negativo de sodio y agua basado en la concentración o la
excreción de sodio en orina. La concentración plasmática de potasio debe ser
controlada y si es necesario ajustar la ingesta de potasio. Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 22: En los pacientes desnutridos la realimentación debe hacerse con
cautela por vía oral, enteral o parenteral, con suplementos de potasio, fósforo y
tiamina. En general, y en particular si el edema está presente, se debe reducir el
aporte de agua y sodio. Aunque el síndrome de realimentación es un riesgo, una mejor
nutrición ayudará a restaurar la concentración normal de sodio, potasio y agua entre
los espacios intra y extracelulares. Nivel de Evidencia 5
Recomendación 23. Los pacientes quirúrgicos deben ser analizados nutricionalmente,
y aplicar las Guidelines NICE para el soporte nutricional perioperatorio. Se debe tener
cuidado para mitigar los riesgos del síndrome de realimentación. Nivel de Evidencia 5
Fluidoterapia en la lesión renal aguda (IRA)
Recomendación 24: En base a la evidencia actual, la sobrecarga de hidroxietil almidón
(Hetastarch y pentastarch de PM ≥ 200 kDa) debe evitarse en pacientes con sepsis
grave, debido a un mayor riesgo de IRA. Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 25: Se deben evitar los hidroxietil almidón de alto peso molecular
(Hetastarch y pentastarch de PM≥ 200 kDa) en los donantes de riñón con muerte
cerebral
debido
a
reportes
de
lesiones
osmotic-nephrosis
like.
Nivel de Evidencia 2b
Recomendación 26: Las soluciones electrolíticas equilibradas que contengan potasio
pueden ser utilizadas con precaución en pacientes con IRA de Unidad de HD o UCI en
lugar de solución salina al 0,9%. Si es necesario aportar agua libre debe utilizarse
dextrosa al 5% o glucosalino. Los pacientes que desarrollen hiperpotasemia
progresiva o IRA debe ser tratados con soluciones cristaloides sin potasio, como
solución salino 0,45% o glucosalino 4% / 0,18
Ringer lactato versus salino 0,9% enpacientes con IRA. Nivel de Evidencia 1b
Recomendación 27: En los pacientes con IRA el balance hídrico debe ser controlado
minuciosamente para evitar la sobrecarga de líquido. En los pacientes que muestran
signos de sobrecarga refractaria de líquidos, la terapia de reemplazo renal debe ser
considerada precozmente para eliminar el edema intersticial y corregir los electrolitos
extracelulares y las alteraciones ácido-base. Nivel de Evidencia 5
Recomendación 28. Los pacientes con riesgo de desarrollar IRA secundaria a
rabdomiolisis deben recibir resucitación agresiva con líquidos con una solución
cristaloide isotónica para corregir la hipovolemia . No hay pruebas suficientes para
recomendar la composición específica de los cristaloides. Nivel de Evidencia 5
_____________
Recopilación y Traducción: JC Vergara