SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
Dr. Dieppa Hernández, Ulises
Especialista en Medicina Intensiva y Urgencias
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital William Soler
Las urgencias oncológicas pueden presentarse durante el debut de una neoplasia o
aparecer en el curso de la enfermedad, ya sea como una complicación del
tratamiento o por la progresión de la misma.
El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una alteración metabólica caracterizada por
una tríada clásica compuesta por: hiperuricemia, hiperfosfemia e hiperkalemia,
asociada frecuentemente a hipocalcemia e insuficiencia renal aguda. Aunque esta
alteración metabólica puede presentarse antes de iniciar el tratamiento, lo habitual
es que se manifieste dentro de los primeros 3 a 5 días de iniciada la quimioterapia.
Etiología
El síndrome de lisis tumoral es más frecuente en pacientes que tienen tumores
grandes
o
diseminados,
con
gran
velocidad
de
crecimiento
y
además
quimiosensibles como son: el linfoma de Burkitt, el linfoma linfoblástico y la
leucemia linfoblástica aguda, especialmente las de estirpe T. Es raro en la leucemia
mieloide aguda o crónica, a pesar de presentarse con hiperleucocitosis y gran masa
tumoral extramedular inicial.
Aunque es menos común que en los tumores malignos hematolinfáticos, también se
presenta en tumores sólidos tales como cáncer pulmonar, cáncer metastásico de
mama y melanoma. Se ha descrito en rabdomiosarcomas, hepatoblastoma y
neuroblastoma.
Fisiopatología (Fig.1)
Cuando las células tumorales se rompen, liberan cantidades considerables de
fosfato y potasio, además se induce la liberación de purinas de ácido nucleico, que
posteriormente se metabolizan en ácido úrico por la xantina oxidasa hepática. La
hiperuricemia sobrepasa la capacidad excretora del riñón, conduciendo a la
acumulación en los túbulos renales.
El ácido úrico tiene un pka de 5.4 y se mantiene monovalente y soluble al pH
fisiológico, pero en pH ácido precipita haciéndose insoluble (cristales de ácido
úrico).
La liberación masiva de fosfatos, rompe el equilibrio calcio-fósforo, trayendo como
consecuencia una hipocalcemia, con precipitación de fosfato de calcio en la
microvasculatura y túbulos renales.
Esta precipitación de cristales de ácido úrico y fosfato de calcio provoca insuficiencia
renal aguda (IRA) por uropatía obstructiva, la cual, unida a la liberación de
cantidades considerables de ácidos intracelulares trae como resultado una acidemia
que impide la absorción de potasio en las células, disminuye la solubilidad del ácido
úrico y promueve la alteración del fosfato perpetuando la IRA.
(Fig.1)
LISIS AGUDA POR NECROSIS Y/O APOPTOSIS DE CÉLULAS TUMORALES
Ácidos
Potasio
Purinas
intracelulares
(hiperkalemia)
Fosfatos
(hiperfosfemia)
Xantina oxidasa
Calcio
Ácido úrico
Fosfato de
(hiperuricemia)
calcio
Acidosis metabólica
hipocalcemia
(acidemia)
Cristales de
Cristales de
urato
fosfato de calcio
Niveles
Insuficiencia renal aguda
bajos de
calcitriol
Manifestaciones clínicas: tetania, temblores, convulsión, cambios en el estado de
conciencia y cuadro clínico de insuficiencia renal.
Evaluación
En todo paciente con riesgo de desarrollar un síndrome de lisis tumoral se debe
realizar una historia y examen físico detallado, además de una evaluación de
laboratorio inicial que debe incluir:

hemograma completo

electrolitos plasmáticos (sodio, cloro, calcio, potasio, bicarbonato, fósforo)

nitrógeno ureico

creatinina

ácido úrico

Si el calcio está bajo se debe solicitar calcio iónico y albúmina (sumar 0.8
mg/dL al valor del calcio, por cada gramo por litro de disminución en el valor
de la albúmina. Los valores normales de calcio, corregidos para el valor de
albúmina son: 9-11mg/dL (4.5-5 mEq/L)

Un electrocardiograma es esencial si existe hiperkalemia mayor de 6 mEq/l,
ya que éste mostrará ensanchamiento del QRS y/o ondas T picudas.

radiografía de tórax (presencia de efusión pleural).
Manejo
El tratamiento ideal es el preventivo. Se basa en la hidratación, alcalinización y uso
de alopurinol. Una vez presente la lisis tumoral debemos tener en cuenta dos
aspectos básicos: mantener el gasto urinario y corregir los trastornos electrolíticos
para evitar el desarrollo de la insuficiencia renal.
I. Mantener El Gasto Urinario
Debe suministrarse líquidos intravenosos a razón de 3000cc/m2/día, cantidad que
puede ser aumentada hasta 6000cc/m2/día si no se logra gasto urinario optimo. En
aquellos pacientes con falla cardíacas, o con anemia muy severa, se iniciará el
suministro de líquidos con 1500 a 1800cc/m2/día. Se procederá a transfundir, si es
el caso, y una vez estable se subirá el suministro de líquidos.
Debe monitorizarse el gasto urinario cada 8 horas. Si luego de las primeras 8 horas
de hidratación no se ha logrado una diuresis óptima, se produce a aumentar el
suministro de líquidos endovenosos en un 20% del suministro inicial. Si aún con el
aumento de los líquidos no se logra que el paciente tenga un gasto superior a los
100cc/m2/hr (3 a 4cc/Kg./hr), entonces se fuerza la diuresis con manitol al 25% en
dosis de 0.5gr/Kg./dosis en bolo IV en 10 minutos, cada 6 horas. Si a las 6 horas
luego de la primera dosis del manitol no se ha logrado diuresis óptima, se añade
furosemida en dosis de 0.5 a 1mg/Kg./dosis IV cada 6 u 8 horas.
II. Corregir Los Trastornos Electrolíticos
a. Hiperuricemia (ácido úrico mayor de 8mg/dl)
Alopurinol: dosis de 300mg/m2/día cada 8 horas.
El pH de la orina debe mantenerse en el rango de 6.5 a 7.5 con el empleo de
bicarbonato a 120 mEq/m2/día o de 40 a 80 mEq/l.
Recuerde que:

Con un pH urinario mayor de 7.5 habrá precipitación de fosfato de calcio e
hipoxantina, en vez de ácido úrico a nivel renal.

El alopurinol previene la formación de nuevo ácido úrico, pero no reduce el
previamente formado, por lo que se necesita alrededor de 2 a 3 días para
disminuir la uricemia.

El alopurinol se excreta en gran medida por el riñón, motivo por el cual la
dosis debe reducirse a la mitad en caso de insuficiencia renal que requiera
diálisis.
En los últimos años se desarrolló la urato oxidasa recombinante, que es una enzima
capaz de degradar el ácido úrico a alantoína, la cual es mucho más soluble en orina
y por lo tanto menos probable que precipite y cause uropatía obstructiva. Esta
enzima se usa en dosis de 0.15mg/Kg./día durante 5 a 7 días y logra disminuir la
uricemia al cabo de unas pocas horas.
b. Hiperkalemia (potasio sérico mayor de 5.5mEq/L)
Los líquidos que se administren al paciente no deben contener potasio.
Kayexalate: dosis de 1gr/Kg./dosis VO cada 6 horas, con sorbitol 50 a 150cc.
En caso de que se produjera alteración en electrocardiograma, se procederá como
medida de urgencia a la administración de calcio (Inicio de acción rápido, pero el
efecto dura solo media hora):
Cloruro de calcio: dosis de 10mg/Kg./dosis IV
Gluconato de calcio: dosis de 100 a 200mg/Kg./dosis IV cada 6 u 8 horas.
Otras medidas para forzar la entrada del potasio a la célula (Inicio de acción en
media hora y el efecto dura varias horas):
Bicarbonato de sodio: dosis de 1 a 2mEq/Kg./dosis IV.
Insulina y glucosa. La glucosa al 10% a 2cc/Kg. Con un ritmo de infusión de
0.5g/Kg./hr con insulina a 0.1U/Kg./hr.
c. Hiperfosfemia (fósforo sérico mayor de 6.5mg/dL)
Hidróxido de aluminio a 150mg/Kg./día VO cada 6 horas (se une con el fosfato en
el intestino delgado e impide su absorción)
d. Hipocalcemia (calcio sérico menor de 4mg/dL)
Gluconato de calcio a 100 a 200mg/Kg./dosis cada 6 u 8 horas, cuidando
monitorizar la frecuencia cardiaca, y de tener buena disponibilidad venosa por el
riesgo de extravasación.
III. Diálisis Peritoneal
El paciente con lisis tumoral, en quien ha fallado el manejo anterior, puede caer en
fallo renal. Son indicaciones de diálisis:

Deterioro de las alteraciones metabólicas a pesar de tratamiento.

Potasio sérico mayor de 6mg/dL con ensanchamiento de QRS, que no
responde a manejo.

Hiperuricemia mayor de 10mg/dl con creatinina en aumento y diuresis
menor de 60cc/m2/hr (2cc/Kg./hr).

Hipocalcemia sintomática, acompañada de convulsiones, que no responde al
manejo especialmente si se acompaña de hiperfosfemia.

Falla cardiaca congestiva con hipervolemia y anuria