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Formulario No. SOLICITUD DE DECLARACIÓN DE INTERÉS 1. Datos de la Solicitud (Completa el Solicitante – Marque lo que corresponda según el instructivo) 1.1. Datos del Solicitante Nombre Completo o Denominación de Institución: Dirección: Teléfono / Fax: Correo electrónico: 1.2. Datos de la Actividad Nombre de la Actividad: Lugar de realización de la actividad (país, ciudad, localidad): Fecha o Período en el cual se realiza la actividad: Área de la solicitud: (Indicar a que área se vincula la solicitud- debe Cultural Educativa marcar una sola opción-) Innovación, Ciencia y Tecnología Ministerio Público Antecedentes: Breve descripción de la actividad o evento para el que se solicita la declaración Se debe adjuntar al presente formulario los antecedentes y/o la documentación respaldante Fecha de la solicitud Firma: 2. Constancia de recepción (completa Administración Documental) Fecha Firma, aclaración y sello: Solicitud de Declaración de Interés Versión 3 – Junio 2015 HOJA 1
