INFORME DE AUDITORÍA DE GESTIÓN SOBRE EL

INFORME DE AUDITORÍA DE GESTIÓN
SOBRE EL
“PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA DE
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD”
“REMEDIAR MÁS REDES”
CONVENIO DE PRÉSTAMO
BID Nº 1903 OC/AR
Departamento de Control de Operaciones de Crédito Público y
Sustentabilidad
Gerencia de Control de la Deuda Pública
Auditoría General de la Nación
Mayo 2015
1
INDICE
1 OBJETO DE AUDITORÍA: ................................................................................................. 7 2 ALCANCE DEL EXAMEN: ................................................................................................ 7 2.1 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS: ........................................................................................ 9 2.2 TAREAS DE CAMPO ....................................................................................................... 10 3 ACLARACIONES PREVIAS: ........................................................................................... 11 3.1 EL PROGRAMA REMEDIAR MÁS REDES Y SU CONTEXTO........................................... 11 3.2 EL PRÉSTAMO QUE FINANCIA EL REMEDIAR MÁS REDES.......................................... 13 3.3 ESTRUCTURA DE LA GESTIÓN DEL PROGRAMA .......................................................... 17 3.4 LOS PROYECTOS PROVINCIALES ................................................................................. 20 4 OBSERVACIONES ............................................................................................................. 21 4.1 PLANIFICACIÓN DEL PROGRAMA. ............................................................................... 21 4.2 EJECUCIÓN DEL PROGRAMA........................................................................................ 26 5. RECOMENDACIONES: .................................................................................................... 44 6 CONCLUSIONES: .............................................................................................................. 45 7 FIRMA: ................................................................................................................................ 46 2
ÍNDICE DE TABLAS:
Tabla 1: Aspectos críticos. .........................................................................................10 Tabla 2: Componentes del Programa. ......................................................................14 Tabla 3: Ejecución del Préstamo (en u$s) ................................................................19 Tabla 4: Análisis de un Plan de Monitoreo y Evaluación: ......................................24 Tabla 5: Modificaciones a Líneas de Base y Metas, según adendas 2012. .............28 Tabla 6: diferencias entre registraciones de pagos a laboratorios. ........................33 Tabla 7: Análisis de Remediarios: ............................................................................36 Tabla 8: Equidad en la distribución de los medicamentos .....................................38 Tabla 9: Equidad en la Distribución de Medicamentos (según NBI).....................40 Tabla 10: Total tratamientos enviados y conformados ...........................................43 Tabla 11: Datos suministrados por la conciliación de tratamientos enviados y
conformados ...............................................................................................................................44 Tabla 12: Evaluación de la progresión hacia Redes Integradas.............................49 ÍNDICE DE ANEXOS:
Anexo 1: Las Redes de Salud .....................................................................................47 Anexo 2: Enfermedades abordadas por el R + R ....................................................51 Anexo 3: Línea histórica de normativa general y particular del R+R. ..................66 Anexo 4: Indicadores de Gestión de Redes: .............................................................70 Anexo 5: Mecanismos de transferencia provinciales - RO 2010 - RO 2012. .........74 Anexo 6: Transferencias a las Provincias .................................................................77 Anexo 7: Indicadores en cada jurisdicción provincial ............................................79 Anexo 8: Modificaciones a los indicadores obligatorios ..........................................83 Anexo 9: Compra a Laboratorios. ............................................................................89 Anexo 10: Datos del Remediario para 10 medicamentos. .......................................90 Anexo 11: Tratamientos Enviados vs Tratamientos Conformados .......................94 3
Anexo 12: Visita a Provincias. ...................................................................................96 Anexo 13: Descargo del Auditado ...........................................................................108 Anexo 14: Análisis del descargo. .............................................................................126 4
ABREVIATURAS:
AGN:
Auditoria General de la Nación.
ANMAT:
Administración Nacional de medicamentos alimentos y tecnologías.
APS:
Atención Primaria de Salud.
BID:
Banco Interamericano de Desarrollo.
CAPS:
Centro de Atención Primaria de la Salud.
CIPPEC:
Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el
Crecimiento.
CG:
Compromiso de Gestión.
DMT2:
Diabetes Mellitus Tipo 2.
E, C y S:
Empadronados, Clasificados y Seguidos.
ECVG:
Enfermedad Cardiovascular Grave.
FEAPS:
Fortalecimiento de la estrategia de atención primaria de la salud.
FRS:
Fortalecimiento de Redes Salud.
HTA:
Hipertensión Arterial.
LPI:
Licitación Pública Internacional.
LPN:
Licitación Pública Nacional.
MSN:
Ministerio de Salud de la Nación.
MSP:
Ministerio de Salud Provincial.
NBI:
Necesidades Básicas Insatisfechas.
OL:
Operador Logístico.
OMS:
Organización Mundial de la Salud.
ONG:
Organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro.
OPS:
Organización Panamericana de la Salud.
PAD:
Project Appraisal Document – Documento de Evaluación del Proyecto.
PMyE:
Plan de Monitoreo y Evaluación.
PNA:
Primer Nivel de Atención.
PROAPS: Programa de Atención Primaria de Salud.
RCVG:
Riesgo Cardiovascular Global.
RO:
Reglamento Operativo.
R + R:
Remediar más Redes.
SAC:
Sociedad Argentina de Cardiología.
5
SAHA:
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial.
SEPA:
Sistema de Ejecución de Planes de Adquisición.
T0:
Tiempo inicial.
T1:
Tiempo de medición.
UEC:
Unidad Ejecutora Central.
UEPEX:
Unidad Ejecutora de Proyectos con Recursos Externos.
UFIs:
Unidad Coordinadora de Proyectos con financiamiento internacional del
Ministerio de Salud de la Nación.
6
INFORME DE AUDITORÍA
Al Sr. Secretario de Promoción y Programas Sanitarios
“Programa de Fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud:
Remediar + Redes”
Dr. Jaime LAZOVSKI
C/C Al Sr. Ministro de Salud de la Nación
En uso de las facultades conferidas por el artículo 118 de la Ley N° 24.156 y la
Disposición AGN Nº 130/2009, la AUDITORÍA GENERAL DE LA NACIÓN
procedió a efectuar una auditoría de gestión en el ámbito de Ministerio de Salud de la
Nación, con el objeto que se detalla en el apartado 1.
1
Objeto de Auditoría:
La Auditoría General de la Nación, en su carácter de Auditor Externo, ha
realizado una Auditoría de Gestión del Programa Remediar + Redes1 (R+R).
2
Alcance del examen:
El examen fue realizado de conformidad con las Normas de Auditoría Externa de
la Auditoría General de la Nación, aprobadas por la Resolución N° 145/93, puntos IV-a
1 y IV-a 2 de “Auditoría de Economía y Eficiencia” y “Auditoría de Eficacia”,
respectivamente, dictada en virtud de las facultades conferidas por el artículo 119,
inciso d) de la Ley N° 24.156, habiéndose practicado los siguientes procedimientos:
Análisis documental:
o Documento preliminar (PAD), Contrato y Convenio de Préstamo con el Banco.
1
Convenios de Préstamos Nº 1903/OC-AR suscriptos con el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID), llevado a cabo a través de la Unidad Ejecutora Central del Proyecto (UEC), con la asistencia
de la Unidad de Financiamiento Internacional (UFIs), ambas dependientes del Ministerio de Salud
de la Nación.
7
o Reglamentos Operativos y normativas internas del préstamo.
o Marco normativo (leyes, decretos y resoluciones vinculadas) e información del
contexto en que se desenvolvió el Programa.
o Estados Contables e informes de Auditoría Financiera.
o Informes elaborados por otros ámbitos de control (Auditoría Interna, Auditoría
Concurrente).
o Documentos técnicos y páginas web de organismos especializados (OPS,
OMS, SAC, Sociedad Argentina de Diabetes, SAHA, entre otras)
Entrevistas con los funcionarios del programa y con grupos de interés:
o Unidad de Gestión del Programa - Unidad Ejecutora Central, (UEC).
o Área responsable de contabilidad y desembolsos referidos al préstamo - Unidad
de Financiamiento Internacional del Ministerio de Salud, UFIs o Responsables Provinciales del programa en las provincias de Santa Fe, Chubut
y Tucumán.
o Responsables de los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS),
farmacéuticos o personal a cargo de la farmacia, personal administrativo, de los
centros visitados en las provincias mencionadas.
o Representantes de la Asociación Argentina de Cardiología, la Sociedad
Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y la Sociedad Argentina de
Diabetes.
Triangulación de datos y cruce de información:
o Bases de datos elaboradas por la UEC.
o Informes y publicaciones de la página Web del programa.
o Información solicitada al programa.
o Información proveniente de la web del Sistema de Ejecución de Planes de
Adquisiciones - SEPA – Argentina.
8
o Información proveniente de páginas web de los ministerios provinciales de
salud.
Evaluación de la consistencia de datos del aplicativo, de la web y de los
Remediarios:
o Datos suministrados por la UEC, en cuanto al cumplimiento de los criterios de
razonabilidad, confiabilidad, coherencia, integridad, pertinencia y oportunidad
de la información.
Sobre la base de la información proporcionada por la UEC se relevaron las
registraciones y la gestión del Programa Remediar más Redes.
2.1
Metodología de análisis:
La planificación de la auditoría se realizó a partir de los siguientes
procedimientos:

Revisión del Informe de Auditoría aprobado por Resolución Nº 257 de 2013, en sus
puntos
relevantes
de
aclaraciones
previas,
hallazgos,
observaciones
y
recomendaciones.

Determinación de los puntos críticos a ser evaluados.

Solicitud al programa de las modificaciones habidas respecto de su antecesor el
Programa Remediar.
A partir de las entrevistas iniciales y las respuestas obtenidas en el relevamiento
previo se identificaron los aspectos críticos con el objetivo de verificar el grado
economía, eficiencia y eficacia alcanzado en la gestión del proyecto. Los aspectos
críticos definidos se detallan en la Tabla 1.
9
Tabla 1: Aspectos críticos.
Aspectos críticos
analizados
Planificación del Programa
Aspectos
Generales
Gestión del
Ejecución Componente
Redes
del
Programa
Gestión del
Componente
Medicamentos
Riesgo implícito
Dificultades y demoras en la
ejecución del Programa y en el
logro de los objetivos, como así
también posibles efectos contrarios
a los esperados.
No lograr la articulación entre dos
componentes disímiles, no sólo por
la dinámica de gestión sino
también por el conocimiento previo
que se tiene y la finalidad que se
pretende lograr.
Dimensiones de la evaluación
Criterio de selección
Significatividad
La inadecuada planificación
perjudica la gestión de los
programas.
Economía
Eficiencia
Eficacia
Significatividad
La articulación entre ambos
componentes conlleva a
potenciar los resultados del
Programa
Eficiencia
Eficacia
Materialidad
La ejecución del sub-componen
te “Implementación de Proyectos
La dificultad para internalizar
Pro vinciales” alcanzo sólo el
nuevos modelos de gestión e
15% cuan do el programa (en
incorporar nuevos patrones de
general) alcanzó 89%.
conductas.
Significatividad
No contribuir al desarrollo de redes La implementación de un sistema
innovador de atención primaria
de salud en las provincias.
en forma generalizada en la
Republica Argentina.
Materialidad
El monto asignado al rubro
medicamentos alcanza el 41%
Mantener las deficiencias, vicios y
del presupuesto total.
errores de su antecesor, el
La sobre ejecución del sub
programa Remediar
componen te 2.1 Medicamentos
Esenciales alcanza el 160% de lo
originalmente planificado
Economía
Eficiencia
Eficacia
Eficiencia
Eficacia
Economía
Eficiencia
Eficacia
Fuente: elaboración propia
Período auditado
Para evaluar la gestión del préstamo, se analizó el período 2009 - julio 2013.
2.2
Tareas de campo
Las tareas de campo se desarrollaron entre el 12 de junio de 2013 y el 16 de junio
de 2014.
10
3
Aclaraciones previas:
3.1
El Programa Remediar más Redes y su contexto
Argentina, al igual que muchos otros países, se encuentra en una fase avanzada de
transición demográfica y epidemiológica. Desde la mirada demográfica, esto se expresa
en un cambio de conformación de la pirámide poblacional hacia una más envejecida. La
perspectiva epidemiológica se refleja en una modificación de la tendencia en la
composición de las causas de morbilidad y de mortalidad. En este sentido, las
enfermedades crónicas no transmisibles, como la enfermedad coronaria, la hipertensión
arterial, la diabetes, el cáncer, el asma y otras, ocupan cada vez mayor proporción tanto
en las consultas como en las muertes, desplazando principalmente a las enfermedades
infecciosas2. Esto implica un incremento de la carga de enfermedad y costos que el
sistema de salud debe afrontar.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su “Informe sobre la Salud en el
Mundo. Forjemos el Futuro” (Washington-2003) sostiene que “…los sistemas de salud
predominantes en todo el mundo están fallando…Cuando los problemas de salud son
crónicos, el modelo de tratamiento agudo no funciona… el paradigma de tratamiento
agudo es dominante y, aún, preponderante para los tomadores de decisión,
trabajadores de la salud, administradores y pacientes. Para lidiar con el ascenso de las
condiciones crónicas, es imprescindible que los sistemas de salud se sobrepongan a ese
modelo dominante”.
Este escenario produce desajustes en las estructuras y capacidades de los servicios
de salud que se encuentran adaptados y habituados a dar respuesta a las enfermedades
agudas3, quedando relativamente desarticulados para resolver las enfermedades
2
La Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, confirma que la hipertensión arterial, la
diabetes, el tabaquismo, el sedentarismo y la mala alimentación representan problemas de altísima
prevalencia en cualquiera de las provincias argentinas.
3
Enfermedades agudas: son las que tienen un inicio y un fin claramente definidos, son enfermedades
de corta duración como resfriados, gripe, o graves como trombosis, accidentes cerebro vascular,
infarto, etc.
11
crónicas4, que se incrementan en volumen y proporción. Una de las formas de superar el
modelo de gestión y atención vigente, y de adaptarlo a las necesidades actuales, es
orientarlo al trabajo en redes.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS consideran que las
redes son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la atención
primaria a nivel de los servicios de salud, por cuanto contribuyen a hacer realidad varios
de sus elementos esenciales: cobertura y acceso universal; primer contacto; atención
integral, integrada y continua; cuidado apropiado; organización y gestión óptimas; y
acción intersectorial, entre otros.
En el documento que Daniel Maceira realiza desde el CIPPEC en el 20105 afirma
que en Argentina coexisten descoordinadamente tres subsectores (público, privado y de
seguridad social) en los 24 sistemas sanitarios (uno por jurisdicción). Esto conduce a la
inequidad en el acceso a los servicios de salud, además de una ineficiente asignación de
los recursos.
Las fortalezas de los sistemas de salud organizados en redes integradas, tal como
lo destacan las organizaciones internacionales y nacionales mencionadas, consisten en
la mejora en el acceso al sistema, la reducción de la fragmentación y favorece el uso
apropiado de recursos, evita la duplicación de infraestructura y servicios, disminuye los
costos de producción y de transacción, y permite una mejor respuesta a las necesidades
de salud de la comunidad. En el Anexo 1 se detallan los atributos que la OMS plantea
para redes integradas de salud.
El Plan Federal de Salud 2011-2016 del Ministerio de Salud de la Nación se
propone la implementación de redes integradas de servicios de salud para el desarrollo
4
Enfermedades crónicas: enfermedades de larga duración, cuyo fin o curación no puede preveerse
claramente o no ocurrirá nunca. Toda enfermedad que dure mas de tres meses se considera crónica,
son enfermedades de alta prevalencia y no curables. Ejemplos: hipertensión arterial, diabetes tipo 1
y tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
5
El caso Salta. Como fortalecer las redes de servicios de salud. Daniel Maceira – Director del
Programa de Salud de CIPPEC (Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y
el Crecimiento). 2010.
12
de los modelos provinciales y municipales de atención. En este escenario el Programa
R+R se inserta con dos líneas de acción bien definidas: la entrega de medicamentos –
que se ejecuta desde 2002-, y el nuevo componente de fortalecimiento de redes
provinciales de salud.
En concordancia con los lineamientos internacionales el componente de Redes del
Programa R+R se diseña para apoyar el proceso de fortalecimiento de la estrategia de la
APS para mejorar la respuesta a las necesidades de las personas que sufren de
afecciones crónicas (enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes). Basado
en el concepto de Shortell (2008), el Programa sostiene que: “Una red integrada de
servicios de salud es una red de organizaciones que presta o hace lo necesario para
garantizar servicios de salud de forma continua y coordinada a una población definida,
y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos, y por el
estado de salud de la población a la que sirve” 6.
3.2
El préstamo que financia el Remediar más Redes.
El R+R se financia parcialmente con un préstamo internacional del Banco
Interamericano de Desarrollo (BID Nº 1903-OC/AR), con un monto de financiamiento
externo de u$s 230 millones y de aporte local de u$s 57,5 millones. El convenio de
préstamo se firmó el 4 de noviembre de 2008, con un plazo de ejecución de 66 meses.
El objetivo general, según el convenio de préstamo, es el fortalecimiento del
funcionamiento en red de los servicios públicos de salud en las provincias argentinas,
como parte del proceso de implementación de la estrategia de atención primaria de la
salud (APS).
Los objetivos específicos son:
 Desarrollar un modelo de prevención y tratamiento de enfermedades crónicas
cuyos resultados sanitarios constituyen medidas concretas y objetivas de la
6
Publicación del Programa R+R: “Servicios de salud en red y fortalecimiento de la APS en la
Argentina”- disponible en la web http://www.remediar.gov.ar/files/servicios%20de%20salud%
20en%20RED%20baja%20modificacion%282%29.pdf - sin fecha de publicación.
13
mejora del funcionamiento de las redes provinciales de APS.
 Fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de APS, consolidando los
programas de gestión de suministros y formación de recursos humanos de
salud orientados a la promoción y prevención.
 Fortalecer el rol rector del Ministerio Nacional y los Ministerios Provinciales
implantando un sistema de monitoreo y evaluación de gestión por resultado del
funcionamiento de las redes de APS.
Los montos asignados se clasifican en componentes y su distribución por fuente
de financiación se corresponde con el detalle que se incorpora en la Tabla 2.
Tabla 2: Componentes del Programa.
Compon
ente
1
1
2
2
1
2
3
4
Descripción
Fuente. 11
Total
u$s
Proyectos Provinciales de Fortalecimiento de Redes de
Servicio de Salud:
Asistencia técnica
12.980.000 12.980.000
Implementación Proyectos
11.000.000
75.360.000
86.360.000
Provinciales
Provisión de Insumos Estratégicos para los Servicios de
Salud
Medicamentos Esenciales
11.050.000
107.530.000 118.580.000
Formación RRHH p/APS
34.150.000
12.210.000
46.360.000
Información, Monitoreo,
260.000
13.100.000
13.360.000
Evaluación y Auditoría
Administración del programa
540.000
8.820.000
9.360.000
Costo financiero
500.000
500.000
57.500.000
230.000.000 287.500.000
Total
Fuente: elaboración propia
7
Fuente 22
Porcentaje del financiamiento externo en el total del gasto
14
Pari
Passu7
100%
87%
91%
26%
98%
94%
80%
Fuente: elaboración propia
Descripción de los Componentes, Subcomponentes y Actividades
Componente 1 Proyectos Provinciales de Fortalecimiento de Redes de Servicios de
Salud. Se orienta a fortalecer el funcionamiento en red de los servicios de salud a través
de los proyectos provinciales, incorporando la gestión de enfermedades crónicas,
priorizando hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Este componente se divide
en:
 Sub Componente 1.1 Asistencia Técnica: desarrolla metodologías y herramientas
para la gestión en red, brindando asistencia técnica en la formulación e
implementación de proyectos de fortalecimiento de redes de servicio de salud.
 Sub Componente 1.2 Implementación de Proyectos Provinciales: Los proyectos
provinciales se formalizan a través de convenios marco y compromisos anuales de
gestión entre la Nación y las Provincias. Estos compromisos8 vinculan las
transferencias de recursos a los resultados obtenidos y comprobados. Las metas
finales del componente son:
1) Empadronamiento de al menos el 75% de la población mayor de 6 años, que
sólo cuenta con cobertura pública de servicios de salud de las redes provinciales
8
Párrafo 2.24 RO 2012: “A efectos que una provincia que adhiera al Programa reciba estos
incentivos, será requisito que las redes seleccionadas incluyan al menos al 30% de la población
provincial” El mismo párrafo del RO 2010 especificaba “…al menos el 30 % de la población
provincial que sólo cuenta con cobertura pública de salud”.
15
adheridas al programa.
2) Clasificación por riesgo de al menos el 90% de la población que haya sido
preseleccionada con riesgo cardiovascular global moderado o alto9.
3) Tratamiento de al menos el 80% de la población que haya sido clasificada con
riesgo cardiovascular global moderado o alto, con determinación de hipertensión
arterial y/o diabetes mellitus tipo 2.
Los montos asignados a cada provincia fueron desembolsados, una parte, en términos
per cápita en función del grado de avance de las metas previstas, y otra porción en
función del cumplimiento de los indicadores establecidos.
En el Anexo 2 se detallan aspectos generales que se consideran importantes para
comprender la importancia de las patologías seleccionadas por el programa y las
particularidades a tener en cuenta en su tratamiento. Se incluyen también los
comentarios y la opinión remitida por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
(SAHA) y de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Componente 2 Provisión de Insumos Estratégicos para los Servicios de Salud: Este
componente provee insumos estratégicos dirigidos al fortalecimiento de la gestión de las
redes de servicio de salud, a través de los siguientes sub-componentes:
 Sub-Componente 2.1 Provisión de Insumos y Medicamentos Esenciales Programa Remediar: Apoya la consolidación del sistema de gestión de insumos y
medicamentos esenciales implementado por el Programa Remediar desde el 2002.
 Sub-Componente 2.2 Formación de Recursos Humanos para la APS: Este subcomponente da continuidad al Programa Médicos Comunitarios, enfocado en
reorientar la formación de los recursos humanos hacia la APS.
Componente 3 Información, Monitoreo, Evaluación y Auditoría: Su objetivo es
contribuir al fortalecimiento del rol rector del Organismo Ejecutor y los MSP,
implantando un sistema de monitoreo y evaluación de gestión por resultado del
funcionamiento de las redes adheridas al programa.
9
Clasificada según esquema terapéutico.
16
Componente 4 Administración del Programa: Incluye los gastos operativos,
consultoría, actividades de comunicación y otras actividades necesarias para la
ejecución del programa.
3.3
Estructura de la gestión del programa
Para llevar adelante los objetivos propuestos, el Programa estableció la estructura
y los procedimientos para la gestión en su primer Reglamento Operativo, vigente a
partir de septiembre de 2010, al que luego modificó dos veces, ajustando los
mecanismos de funcionamiento y ejecución de los componentes. Esos cambios tienen
importantes repercusiones en las relaciones entre la Nación y las Provincias. A modo de
síntesis se puntualizan los siguientes hitos:
 11/2008: Convenio de préstamo.
 12/2009: Convenio Marco de Adhesión de las Provincias.
 06/2010: Primer Compromiso de Gestión (CG).
 09/2010: No Objeción al Reglamento Operativo (RO) 2010.
 03/2011: Primera trasferencia a las provincias por REEMBOLSOS
 09/2011: Entrada en vigor del RO 2012.
 03/2012: No Objeción RO 2012.
 03/2012: Firma de primera adenda a los CG.
 03/2012: Primera trasferencia a las Provincias por INCENTIVOS.
 07/2012: Firma de la última adenda.
 05/2013: Entrada en vigor del RO 2013.
 06/2013: Último compromiso de gestión firmado por una provincia.
 08/2013: No Objeción RO 2013.
En el Anexo 3 se exponen en forma detallada y comparativa las fechas de
modificación de la normativa y las adhesiones de cada provincia.
Para describir la forma en que el Programa R+R estructuró la ejecución de sus
componentes, se toma como referencia el RO 2012, último vigente durante el período
auditado.
17
Ejecución del Componente 1:
Las provincias interesadas debían presentar un proyecto de fortalecimiento de una
red de salud que abarcara al 30% de la población total de la provincia. Esta definición
de población objetivo, incorporada en 2012, amplió considerablemente el grupo de
beneficiarios, facilitando la localización de la red en núcleos urbanos10.
Una vez aprobado los proyectos, se firmaron los Compromisos de Gestión entre la
Nación y las Provincias, mediante los cuales la primera se compromete a brindar
asistencia técnica, equipamiento, capacitación, y a transferir cuatrimestralmente los
fondos correspondientes a dos conceptos:

Reembolso: en función de la cantidad de beneficiarios Empadronados11,
Clasificados12 y Seguidos13. (E.C.yS)

Incentivos: en una primera etapa supeditados al avance de las actividades
de los proyectos provinciales14 (RO 2010), y luego relacionados con una
serie de indicadores de fortalecimiento de redes (RO 2012). Los
indicadores incluidos en los convenios marco y en ambos RO se exponen
en forma comparada en el Anexo 4
10
Los beneficiarios del Programa según el RO 2010 se circunscribía a aquella población con cobertura
pública exclusiva en salud.
11
“Empadronamiento” consiste en la nominalización, mediante una encuesta, de la población elegible
del Programa (Mayores de 6 años con cobertura pública exclusiva) y la asignación de un efector
(prestador de servicio de salud) de primer nivel donde realizar sus consultas.
12
“Clasificación” refiere a la identificación y calificación de los empadronados con score de riesgo
igual o mayor a 4 puntos, en términos de su riesgo cardiovascular global (RCVG) y la determinación
de HTA y DMT2.
13
“Seguimiento” implica que aquellos beneficiarios empadronados, que hubieran sido diagnosticados
como hipertensos o diabéticos y clasificados con RCVG moderado, alto o muy alto, constituyen el
padrón específico de pacientes bajo seguimiento (deben ser evaluados/controlados por un
profesional de la salud del centro de salud de referencia de acuerdo con los esquemas definidos en la
normativa del Programa).
14
En el Compromiso de Gestión la provincia se compromete a realizar una serie de actividades por
cuatrimestre.
18
En el Anexo 5 se describen los mecanismos de transferencias de fondos a los
proyectos provinciales, según los RO 2010 y RO 2012.
Ejecución del Componente 2:
La ejecución de este componente no reporta cambios importantes respecto de las
pautas del primer Remediar, iniciado en 2002. La provisión de medicamentos esenciales
y otros insumos estratégicos se realiza desde el nivel central a los CAPS mediante un
Operador Logístico que los distribuye en botiquines de entrega mensual. Los programas
de desarrollo de Recursos Humanos siguen orientados a la APS y destinados a los
profesionales de los equipos de salud.
Ejecución del Componente 3:
Este componente financia acciones tendientes a promover actividades de
monitoreo de procesos, productos y resultados del programa; inversiones en
equipamiento e interconectividad para fortalecer la gestión de las redes y los servicios; y
la contratación de las auditorías previstas para el programa.
Bajo el RO 2010, además se incluía un eje de Planificación Estratégica y
Operativa respecto de la implementación a nivel central de los componentes 1 y 2. El
RO 2012 elimina esta línea de acción, y agrega otra relativa a las auditorías del
programa.
Las actividades de Monitoreo y Evaluación se estructuran alrededor del Plan
Operativo Anual, y se rigen a partir de un “Plan de Monitoreo y Evaluación. Mediante
Informes Alertivos y de Seguimiento”; el Programa se propone recabar la información
necesaria para la toma de decisiones y los ajustes pertinentes durante la ejecución del
programa.
En la Tabla 3 se exponen los montos en dólares a los que asciende la ejecución
del préstamo.
Tabla 3: Ejecución del Préstamo (en u$s)
Component
es y Sub c
Año
2009
Fue
nte
11
22
1
1
Asistencia
técnica
1.287,81
70.855,10
72.142,91
2
2
Implementaci
ón P
Provinciales
2.433,08
103.024,15
105.457,22
1
Medicamentos
Esenciales
775.091,15
3.898.046,10
4.673.137,25
2
Formación
RRHH
p/APS
70.342,86
122.125,13
192.467,98
3
Monitoreo y
Auditoria
7.117,03
165.542,54
172.659,57
19
4
Administrac
ión del
programa
2.291,56
186.817,57
189.109,13
10
Total
Retrovirales
858.563,48
4.546.410,58
5.404.974,06
%
ejecución
anual
2%
Component
es y Sub c
1
1
Fue
nte
Asistencia
técnica
2010
11
22
2011
11
22
2012
11
22
34.935,48
689.144,89
724.080,37
74.342,86
1.068.700,08
1.143.042,94
139.565,62
1.441.628,05
1.581.193,67
25.550,34
835.900,09
861.450,43
Año
2013
(enejul)
Total
11
22
11
22
2
2
1
Implementaci
ón P
Provinciales
0,00
8.866,54
8.866,54
275.682,10
3
2
4
10
2.501.511,41
2.501.511,41
25.743.620,34
26.782.204,54
52.525.824,88
7.577.931,88
35.778.738,25
43.356.670,12
8.002.862,22
38.598.662,74
46.601.524,97
30.988.924,50
12.147.390,57
43.136.315,07
Formación
RRHH
p/APS
135.449,51
896.124,10
1.031.573,61
2.673.066,76
2.193.639,28
4.866.706,04
838.658,15
2.121.091,58
2.959.749,72
72.840,21
574.510,73
647.350,94
97.079,15
753.993,77
851.072,92
433.969,36
1.387.997,82
1.821.967,18
335.278,97
2.020.789,25
2.356.068,22
164.458,26
1.243.744,40
1.408.202,66
Administrac
ión del
programa
1.046.859,51
742.648,81
1.789.508,32
1.468.303,32
853.046,38
2.321.349,70
1.600.284,93
1.091.186,47
2.691.471,39
1.085.521,94
768.217,31
1.853.739,25
2.433,08
73.088.430,09
3.790.357,48
1.037.902,77
5.203.261,26
Medicamentos
Esenciales
623.200,87
623.200,87
9.747.594,25
9.747.594,25
Monitoreo y
Auditoria
4.106.228,21
12.984.197,21
117.205.042,20
5.907.490,82
5.572.067,78
3.641.916,54
4.381.910,31
12.986.630,29
190.293.472,29
9.697.848,30
6.609.970,55
8.845.177,79
Total
Retrovirales
7.751.488,32
7.751.488,32
15.372.716,55
15.372.716,55
27.057.943,99
29.872.982,64
56.930.926,63
19.979.102,49
41.905.322,68
61.884.425,17
26.289.366,44
55.020.952,33
81.310.318,76
32.337.295,25
18.071.274,52
50.408.569,77
23.124.204,87
106.522.271,65
23.124.204,87
255.939.214,40
%
ejecución
anual
22%
24%
32%
20%
149.416.942,75
100%
Presupuesto Según Convenio de Préstamo
Presu
puest
o
11
22
Presupuesto /
Ejecución (%)
11.000.000
11.050.000
34.150.000
260.000
540.000
57.500.000
12.980.000
75.360.000
107.530.000
12.210.000
13.100.000
8.820.000
230.000.000
12.980.000
86.360.000
118.580.000
46.360.000
13.360.000
9.360.000
287.500.000
34%
15%
160%
21%
49%
94%
89%
Fuente: elaboración propia
3.4
Los Proyectos Provinciales
Los Proyectos Provinciales deben estar orientados a mejorar la salud mediante la
consolidación y fortalecimiento de la APS.
El Programa confeccionó un set de 28 indicadores, clasificados en 3 variables y
10 dimensiones críticas15 para evaluar la implementación y desarrollo de las redes (ver
Anexo 4). A los fines de lograr la comparabilidad interprovincial del Programa se
definieron como obligatorios 6 de estos indicadores. Cada jurisdicción debió elegir otros
cuatro entre los restantes. Como consecuencia, los proyectos cuentan con un total de 10
indicadores que son monitoreados y evaluados antes del desembolso de los fondos
asignados a incentivos.
El resto de las transferencias se efectúa en función de las actividades de E, C y S
que realiza cada Provincia.

El empadronamiento alcanza a la población mayor de 6 años, con cobertura
pública exclusiva en salud, perteneciente al ámbito de la red.

15
La clasificación se realiza en función del RCVG sobre los empadronados con
De acuerdo al RO 2012.
20
una pre-clasificación de score de riesgo igual o mayor a 4 puntos16.

El seguimiento se realiza sobre las personas con las patologías seleccionadas
(HTA, DMT 2).
Los Compromisos de Gestión suscriptos entre la UEC y cada una de las
provincias establecieron, según el RO 2010, las metas cuatrimestrales a alcanzar. Las
adendas firmadas a partir de la entrada en vigencia del RO 2012, y los Compromisos de
Gestión suscriptos desde de esta fecha, fijaron techos para las transferencias por cada
uno de estos conceptos.
4
Observaciones
En base al análisis de la documentación auditada y las evaluaciones realizadas se
formulan las siguientes observaciones:
4.1
Planificación del Programa.
4.1.1 El Programa tuvo un diagnóstico insuficiente de la situación socio-sanitaria
inicial que fundamente y oriente la intervención
En el análisis realizado de la documentación presentada para fundamentar el
diseño del Programa, no se tuvo a la vista un documento de diagnóstico que establezca o
determine la línea de base y sirva de insumo primario para la planificación del
programa.
El diagnóstico debería proveer los elementos esenciales para la caracterización y
dimensionamiento del problema que dio origen y fundamento al R+R, así como la
descripción de las causas, la contextualización en cada provincia, la delimitación del
ámbito de acción, los actores relevantes o estratégicos, los antecedentes de acción sobre
16
En 2010, con el primer RO, los fondos se entregaban de acuerdo al resultado de este procedimiento
(clasificación de RCVG moderado o alto), pero en 2012 se modifica esta pauta en tanto los
reembolsos pasan a cubrir el acto la de clasificación, más allá de su resultado.
21
la problemática abordada, entre otros elementos17.
Ante la solicitud del documento diagnóstico del programa, se obtuvieron dos
respuestas diferentes de dos áreas distintas. Por un lado, la UFIS expresó que el
diagnóstico era el PAD, en tanto que la UEC adjuntó un documento distinto que
constituiría el diagnóstico del Programa.
a. El PAD como instrumento de diagnóstico es insuficiente
El PAD (Project Appraisal Document – Documento de Evaluación del Proyecto)
constituye el primer informe de evaluación del proyecto que se formula como propuesta
de solución a la situación problemática que se pretende abordar. Es el documento
detallado de la intervención a realizar; contiene los objetivos, alcance, actividades,
duración, así como sus costos y resultados esperados.
Dadas las características particulares de este documento, no se puede considerar al
PAD como el diagnóstico del Programa, dado que es la descripción de la solución
propuesta a un problema que no se describe en él.
b. El documento remitido por la UEC no complementa el diagnóstico
inicial
El escrito presentado por la UEC como antecedente del Programa R+R consiste en
un documento sin fecha ni carátula, de 114 páginas, de las cuales sólo 7 describen en
forma breve, general y somera algunos de los elementos básicos requeridos para un
diagnóstico.
El Programa en su propio Manual de Monitoreo y Evaluación establece los
17
El Manual de Monitoreo y Evaluación del R+R expresa que todo diagnóstico que pretenda ser
exhaustivo y óptimo debe “…adoptar características de integralidad, abarcando sintéticamente las
diferentes dimensiones que refieren a la calidad de vida de la población.” (p. 20). Entre esas
dimensiones, menciona las siguientes: descripción del problema, sus causas y efectos; actores
relevantes o estratégicos del problema planteado; dimensión demográfica general; condiciones de
vida; situación medio-ambiental; situación epidemiológica; redes de salud; participación
comunitaria (trabajo de las instituciones y organizaciones de la sociedad civil.); recursos
organizacionales, normativos y económicos; sistema de información; políticas públicas vigentes y
antecedentes.
22
lineamientos básicos que todo diagnóstico debe cumplir (ver nota al pie 17) pero no son
los desarrollados en el material remitido ya que no define específicamente el problema
que se pretende abordar, no siempre menciona las fuentes de información utilizadas y
deja de lado los aspectos relativos a la situación medio-ambiental, la participación
comunitaria y los recursos disponibles.
A modo de ejemplo, la única referencia al problema que fundamenta el
componente innovador de este programa, Fortalecimiento de las Redes Provinciales de
Salud, se expresa en el siguiente párrafo:
“En nuestra realidad actual, las modalidades de organización al nivel provincial
y municipal y la jerarquización por niveles de complejidad de los efectores, no resultan
suficientes para el funcionamiento de las redes. Los servicios de salud siguen centrados
en la demanda espontánea por atención a enfermedad, con poco énfasis en la
promoción y prevención, y en la continuidad y seguimiento de los pacientes. Solo el
18% de los centros de atención primaria de la salud (CAPS) reportan que la mayor
parte de sus consultas son programadas.”(pág. 9)
Esta única referencia sobre el estado de las redes de salud en las provincias, no
resulta suficiente para fundamentar la creación del componente “Redes”, justificar la
estrategia de intervención planteada, la definición de metas intermedias y finales, los
indicadores para evaluar el desempeño ni las transferencias de fondos.
4.1.2 El Programa incumplió con el RO
Tal como lo establece el RO 2012 – párrafo 2.38, el Programa debió desarrollar
un plan de monitoreo y evaluación del funcionamiento del R+R. La nota que remitió18
como respuesta a la solicitud del Plan de Monitoreo y Evolución (PMyE) no es el plan
requerido, dado que sólo transcribe parte del Manual19 que elaborara con sustento
18
Nota FEAPS Nro 3359/2013 del 02/10/2013.
19
Manual de Planificación, Monitoreo y Evaluación – R+R
23
bibliográfico en el Manual del ILPES20.
Todo PMyE debe cumplir con una serie de requisitos mínimos para ser efectivo.
En la Tabla 4 se exponen en forma analítica.
Tabla 4: Análisis de un Plan de Monitoreo y Evaluación:
Requisitos
Manuales del R+R y del ILPES
Documento enviado por R+R
Políticas y reglas de procedimiento
No establece prioridades ni líneas claras
Aspectos Generales:
Prioridades de evaluación y monitoreo, de análisis.
participación de involucrados, definición No define los indicadores, los medios de
de evaluaciones formativas y sumativas, verificación, las técnicas a ser utilizadas
para el relevamiento de información, ni
etc.
los actores involucrados.
Aspectos específicos:
Técnicas que serán utilizadas, quién Sobre los objetivos, sólo hace un listado
prepara, quién recibe y quién actúa en de los puntos sobre los cuales se hará foco
en las tareas de monitoreo.
relación con la información, etc.
Estructura:
Asignación
de
funciones
y El plan sólo menciona a la “Coordinación
responsabilidades dentro de la estructura del Programa” como impulsora y
organizacional del programa/proyecto, o responsable de llevarlo adelante, y sólo
algunas tareas conjuntas con la
como unidad externa.
Coordinación de Monitoreo y Evaluación
de la UFI – Salud.
Recursos humanos
Estimación de recursos humanos y No hace referencia alguna, ni al personal
capacitación, necesarios para llevar necesario para la función, ni al perfil
adelante el MyE
requerido
Determinación de incentivos
Identificación del interés de los Dado que el plan no reconoce los
involucrados, y diseño de incentivos para diferentes actores involucrados, ni sus
que los mismos apoyen las tareas de MyE intereses, este punto queda vacante
Difusión:
Mecanismos de difusión de los resultados No contiene especificaciones
y recursos necesarios.
Presupuesto
Estimación y especificación de gastos y No contiene especificaciones
sus respectivos objetos.
Fuente: elaboración propia en base al análisis de los manuales del R+R y la documentación recibida
20
ILPES: Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social: “Metodología
del Marco Lógico para la Planificación, el Seguimiento y la Evaluación de Proyectos y Programas”.
Serie Manuales. CEPAL. Chile 2005.
24
En la nota que el programa remite, luego de transcribir parte de su manual, detalla
sólo 5 actividades de evaluación realizadas entre los años 2009 y 2012. Se evidencia un
alto grado de desconexión entre ellas, la utilización de diferentes metodologías y
variedad de actores responsables.
La ausencia de un PMyE que otorgue coherencia a todas las acciones y establezca
pautas claras de su ejecución, debilita el sistema de control interno del Programa y no
permite el ajuste y reorientación de actividades y recursos para optimizar los resultados
de la intervención.
4.1.3 El primer Reglamento Operativo del Programa21 fue elaborado con datos
históricos.
Tal como reconoce la UEC22: “Existía un sobredimensionamiento de la población
elegible para cada provincia (población mayor de 6 años con cobertura pública
exclusiva). La distribución inicial de población elegible se había realizado desde R+R
con datos censales de 2001, sin embargo, al incrementarse la población con cobertura
durante los años siguientes al Censo, la población elegible disminuyó.”
El problema de fondo no radica en la modificación de datos o en la adaptación de
la información a un contexto histórico que indudablemente había cambiado, sino sobre
todo en haber utilizado para el Programa datos correspondientes al Censo Nacional de
Población de 2001, sabiendo que ya para el momento de la formulación del reglamento
(2010) resultaban considerablemente desactualizados.
Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido entre la firma del Convenio de
Préstamo (2008), el Convenio Marco de Adhesión de las provincias (2009) y este
primer reglamento (2010), 22 meses en total, y la existencia de fuentes de información
21
RO 2010, elaborado por FEAPS en RED, cuya no objeción del Banco fue emitida el 13 de
septiembre 2010 a través de la nota CSC/CAR 4565/2010.
22
Reglamento Operativo (RO) – Resumen de los cambios en la operatoria y financiamiento de los
proyectos provinciales de fortalecimiento de las redes de servicios de salud – Gerencia de Redes de
Salud - Enero 2012. Pág. 3
25
alternativas al censo, la UEC contó con tiempo para indagar otras estadísticas más
actualizadas y pertinentes, o construir sus propias proyecciones a partir del análisis de
tendencias.
4.1.4 El marco normativo del Proyecto fue sucesivamente modificado.
El RO 2010 entra en vigencia con posterioridad a la firma del primer Compromiso
de Gestión con la provincia de Tucumán. Existe un desfase en el tiempo, ya que se
firma un compromiso de gestión tres meses antes de que el programa apruebe las
normas de funcionamiento y las pautas que rigen estos compromisos.
En marzo de 2012 entra en vigencia el segundo RO, modificando los mecanismos
de financiamiento de los proyectos provinciales en forma retroactiva a septiembre 2011.
Las 11 provincias que ya habían firmado sus CG debieron realizar las adendas
correspondientes, 3 de ellas a menos de un año de haber celebrado el CG original
(Corrientes: 5 meses, Buenos Aires: 9 meses y Chaco: 10 meses). El caso de la
provincia de Corrientes resulta peculiar dado que, al ser retroactiva a septiembre la
entrada en vigencia del RO, su CG firmado en octubre nunca tuvo aplicación fáctica.
Al año siguiente se modifica nuevamente el RO (no objeción de agosto/2013),
siendo su aplicación retroactiva a mayo/2013, ajustando por tercera vez –en menos de 3
años- los mecanismos de liquidación de los fondos.
Estas
modificaciones
medulares
del
sistema
de
gestión
dificultan
la
internalización por parte de los actores partícipes del Programa, lo que se traduce en
demoras en la implementación, mal uso de los recursos humanos, materiales y
financieros asignados.
4.2
Ejecución del Programa
4.2.1 Gestión del Componente Redes
a. La implementación de los Proyectos Provinciales muestra, en cuatro años
26
y medio, una baja ejecución.
Las transferencias que la UEC realiza a las provincias se inician recién en el año
2011, cuando los Convenios Marco se habían firmado en diciembre 2009, y el primer
compromiso de gestión se firmó con la provincia de Tucumán en junio 2010.
Acumulado a junio 2013, este componente ejecutó u$s 12,8 millones de fuente 22,
de un presupuesto total de u$s 75,3 millones. Habida cuenta de que a esta fecha sólo
quedaban 6 meses del plazo original del préstamo, resulta escasa la ejecución del 17%
para este eje sustantivo de intervención.
Desde el punto de vista del objetivo de cobertura del componente Redes del
Programa, sólo 18 de las 24 jurisdicciones (75%) adhirieron, hasta mediados del año
2013. Respecto de las metas establecidas por el programa para medir el fortalecimiento
de las redes de salud se observa que:

Empadronados: Solamente 12 provincias lograron cumplir la meta
establecida por el incentivo 2.

Clasificados y Seguidos: Ninguna provincia cumplió las metas
establecidas por los incentivos 3 y 6.

Turnos programados – Referencias y Contra referencias: Ninguna
provincia cumplió las metas establecidas por los incentivos 5 y 7.

Metas acordadas en el CG de cada provincia por el cumplimiento de
indicadores: sólo 7 provincias cumplieron con la meta establecida por el
incentivo 4.

De los u$s 12,8 millones transferidos a las provincias, el 48% (u$s 6,2
millones) corresponden al anticipo del 10% de los PP, establecido en el
incentivo 1, que se concreta contra la sola firma del CG.
Ver Anexo 6.
b. El control ejercido por la UEC sobre la formulación de los Proyectos
Provinciales fue insatisfactorio.
La observación 4.1.3, que advierte sobre la utilización de datos desactualizados en
27
el RO, fue replicada por las provincias al elaborar sus proyectos provinciales, tomando
como base el censo 2001.
Los diagnósticos provinciales y los proyectos debían ser controlados,
supervisados y seguidos por la UEC, tal como lo detallan el RO 2010 (párrafo 3.251 a)
y el RO 2012 (párrafo 3.242 a) al establecer que “las provincias elegibles recibirán de
la Nación los beneficios del Programa de acuerdo con las normas del mismo, para lo
siguiente: a) Asistencia Técnica para (i) elaboración del diagnóstico de redes de salud;
(ii) diseño e implementación del Proyecto Provincial de FRS…”.
A su vez, algo similar se expone en el punto 1 del anexo III (RO 2010, p. 118):
“El diagnóstico de redes debe entregarse con la suficiente antelación como para ser
evaluado y aprobado, antes de la presentación a las autoridades provinciales”.
Cada Provincia, con aprobación de la unidad de coordinación, define en los CG
la Línea de Base y Meta a alcanzar en cada uno de los indicadores seleccionados. (Ver
Anexo 7)
Sobre un total de 20 Provincias que, al cierre de las tareas de campo, han
suscripto el CG, 11 (más del 50%) realizaron modificaciones por medio de adendas,
tanto a las Líneas de Base como a las Metas, cuando las adendas sólo debieron
adaptarse a los cambios incorporados en el RO 2012.
En la tabla siguiente se exponen todas las modificaciones a las Líneas de Bases
y Metas de los 6 indicadores obligatorios y de los 4 indicadores optativos:
Tabla 5: Modificaciones a Líneas de Base y Metas, según adendas 2012.
Modificación a los 6 indicadores Obligatorios Provincias Línea de base Buenos Aires
Meta 4
67%
6
4
67%
Chubut
4
67%
6
Corrientes
5
83%
6
Formosa
1
17%
5
83%
Jujuy
5
83%
6
Misiones
4
67%
5
Chaco
100%
Modificación a los 4 indicadores Optativos Línea de base Meta 4
100%
4
3
75%
100%
4
100%
4
100%
100%
1
25%
1
25%
2
50%
100%
3
75%
4
100%
83%
4
100%
4
100%
28
100%
Modificación a los 6 indicadores Obligatorios Provincias Línea de base Meta Modificación a los 4 indicadores Optativos Línea de base Meta Neuquén
2
33%
4
67%
1
25%
2
50%
Rio Negro
4
67%
6
100%
3
75%
4
100%
2
50%
3
75%
3
75%
Santiago del Estero
1
17%
6
100%
Tucumán
3
50%
5
83%
Elaboración propia en base a datos de los CG y sus adendas.
En el Anexo 8 se exponen en forma desagregada los valores absolutos
originales y modificados de los 6 indicadores obligatorios. A su vez se analizó la
variación porcentual de cada uno de los elementos que integran el indicador, y la
cobertura original y pretendida.
Como puede observarse en el anexo, todos los indicadores se expresan como
cocientes, y ninguna de las 11 provincias utiliza este formato para definir las metas de
los 6 indicadores obligatorios, aún cuando pueden ser estimados en 4 de los 6
indicadores.
Dos de los seis indicadores utilizan la expresión t1/ t0 (tiempo 1 sobre tiempo
0), aún cuando ni en los reglamentos ni en los CG, se establece el corte temporal al que
se hace referencia.
Los conceptos tomados para elaborar estos indicadores son: Población (de la
red y nominalizada), CAPS, Consultas, y Extracciones de sangre. Si se analiza en forma
general estos datos puede observarse que:

Sólo 3 de las 11 provincias expresan en sus CG originales la cantidad de consultas
en los CAPS de la red (denominador del indicador 3) aún cuando se trata de un dato
que el programa dispone desde los orígenes del Remediar (año 2002)23.

Más del 50% de las provincias (6/11) modifican en la adenda la cantidad de CAPS
incorporados a la red (denominador de los indicadores 2 y 5), lo que denota un
23
Los CAPS informan mensualmente las consultas habidas en cada periodo en el formulario B, y es
requisito indispensable tener como mínimo 300 consultas/mes para considerarse dentro de la órbita
de este Programa
29
escaso conocimiento de la distribución geográfica de los CAPS donde se implanta
el proyecto provincial.

Analizando en forma conjunta los datos de los indicadores 5 y 6 (numerador del
primero “CAPS con extracciones de sangre” y denominador del segundo
“extracciones en t0”) resulta inconsistente que 9/11 provincias expresen en los
indicadores que tienen “0” extracciones de sangre cuando tienen CAPS que realizan
extracciones.

Existen metas expresadas como porcentaje de la Línea de Base, cuando ésta tiene
valor 0 (2 casos en el indicador 3, 3 casos en el indicador 4 y 1 caso en el indicador
6).
Todos estos aspectos denotan un ineficiente e insuficiente control de los datos
incorporados en los CG provinciales.
c. Los CG firmados por dos provincias durante el año 2011 no respetan
los postulados del RO 2010, que estaba vigente.
Las provincias de Buenos Aires y Corrientes firmaron sus CG en junio y
octubre del 2011 respectivamente, cuando estaba vigente el RO 2010. Este documento
fija, entre otros aspectos, las formalidades para realizar las transferencias de fondos
desde la Nación hacia las Provincias. Según este marco el texto del art 4 de los CG
debía expresar, tal como lo hace en las otras nueve jurisdicciones que adhirieron al
Programa, lo siguiente: “Transferencias cuatrimestrales: EL PROGRAMA evaluará las
actividades e indicadores de avance del proyecto provincial y de fortalecimiento en la
gestión de redes contenidos en este compromiso en forma binaria24, aplicando el
criterio de cumplido / no cumplido”.
Este artículo, en los CG de las dos provincias de referencia, expresa:
“Transferencias cuatrimestrales: EL PROGRAMA evaluará las actividades e
indicadores de avance del proyecto provincial y de fortalecimiento en la gestión de
redes contenidos en este compromiso en forma ordinal25 aplicando una escala de
24
La negrita es nuestra.
25
La negrita es nuestra.
30
correspondencia no lineal.” Luego adjunta un cuadro progresivo de 5 tramos
porcentuales de reconocimiento financiero que van del 0% al 100%.
Uno de los factores que podría explicar esta divergencia entre CG firmados
durante la vigencia del RO 2010, está en la existencia; en la web26 del R+R, de una
versión del RO 2010 que se puede considerar “borrador”, ya que contiene dos párrafos
para el mismo concepto de transferencia cuatrimestral que responden a las
anteriormente transcriptas, una de ellas resaltadas en amarillo.
Esta situación se ve subsanada cuando se elabora el RO 2012, que modifica
radicalmente la modalidad de transferencia, utilizando los conceptos de reembolso e
incentivos. Ver Anexo 5.
La coexistencia de CG con dos modalidades diferentes y posibles de
transferencias, vulnera el principio de equidad. La publicación en la web de un
documento que no resulta coincidente con el enviado como definitivo atenta contra la
claridad y transparencia en el funcionamiento del Programa.
d. El procedimiento de selección de los indicadores implementados por el
Programa no resulta abarcativo.
El Programa define un conjunto de indicadores27, agrupados en 3 variables y 10
dimensiones. (Ver Anexo 7). Desde el programa se seleccionaron 6 indicadores de
cumplimiento obligatorio para todas las jurisdicciones.
Estos indicadores se concentraron en 4 dimensiones, de las cuales 2 (Existencia de
un sistema de turnos del PNA y Disponibilidad de servicios de prácticas diagnósticas y
terapéuticas) cuentan con 2 indicadores obligatorios cada uno; quedando 6 dimensiones
sin ningún indicador obligatorio. Este desequilibrio se ve profundizado cuando al
permitir a las provincias seleccionar los 4 indicadores optativos no se las induce a elegir
indicadores dentro de dimensiones no contempladas.
26
http://intranet.remediar.gov.ar/intranet/files/R_O_%20Remediar+Redes%202010.pdf – al momento
de cierre de tareas de campo.
27
29 indicadores en el Convenio Marco firmados con las Provincias, 28 indicadores en el RO 2010 y
25 en el RO 2012
31
Del análisis realizado sobre la base de los indicadores optativos seleccionados por
cada provincia, se observa que existen dimensiones que no fueron evaluadas por
ninguna provincia. Por ejemplo, la Dimensión “Existencia de servicios de guardia o
capacidad de traslado en el PNA”, que incluye 2 indicadores que no han sido elegidos.
Asimismo existen dimensiones cuyos indicadores fueron seleccionados en menor
medida. Tal es el caso de la Dimensión “Disponibilidad de recursos humanos en el
PNA”, que contiene 6 indicadores, de los cuales sólo 3 fueron elegidos por 4 provincias.
Existen 7 indicadores que no fueron seleccionados por ninguna provincia, 32% (7/22); y
4 indicadores que fueron seleccionados sólo por una provincia, 18% (4/22). Esta
situación evidencia que existen dimensiones relevantes y sensibles, para el desarrollo de
los Proyectos Provinciales, de las que se carece de información.
La planificación del programa debió incluir los mecanismos necesarios para que
cada jurisdicción seleccione al menos un indicador por dimensión, y de esta manera,
fuera posible una evaluación integral de los proyectos provinciales.
4.2.2 Gestión del Componente Medicamentos
4.2.2.1 Existen inconsistencias en la información referida a las compras de
medicamentos.
a. Las registraciones de los pagos a los distintos laboratorios no son
coincidentes entre la Base de Gestión, la página web del SEPA28
Argentina y lo remitido por la UFI´s a esta auditoría, lo que debilita el
control interno.
Para evaluar la consistencia de la información referida a la compra de
medicamentos que hizo el Programa, se compararon las distintas registraciones:

El aplicativo UEPEX (Unidades Ejecutoras de Proyectos con recursos
Externos), del cual se extraen las llamadas Bases de Gestión de todos los
pagos realizados.
28
SEPA: Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones
32

En la página web del SEPA Argentina se registran todas las etapas de los
distintos procesos de compras de los préstamos financiados con fondos
externos.

La UFIs, ante la solicitud de esta auditoría, remitió un listado con las
compras de medicamentos.
En el Anexo 9 se exponen en forma detallada las comparaciones realizadas entre
las distintas fuentes de información, de las que surgen las siguientes diferencias:
Tabla 6: diferencias entre registraciones de pagos a laboratorios.
Registraciones
Base de Gestión
Cantidad de laboratorios
38
Importes pagados – u$s
138.041.123,74
Diferencia con Base de Gestión
Cantidad de laboratorios
Importes pagados – u$s
Diferencia %
Cantidad de laboratorios
Importes pagados – u$s
SEPA
25
102.701.283,81
UFIs
22
127.507.186,78
13
35.339.839,93
16
10.533.936,96
34%
25,6%
42%
7,6%
Fuente: elaboración propia
Las diferencias halladas se manifiestan no sólo en los totales (cantidad de
laboratorios y monto invertido en medicamentos), sino también en los niveles
desagregados por laboratorios, ver Anexo 9.
A modo de ejemplo se exponen los datos de los siguientes laboratorios:
Laboratorio Denver
Farma S.A
Registraciones
Base de Gestión
SEPA
UFIs
4.944.845,12
5.684.328,39
352.658,00
1.092.141,27
7,68%
23,78%
SEPA
UFIs
13.348.589,79
17.179.526,78
Importes pagados – u$s
4.592.187,12
Diferencia con Base de Gestión
Importes pagados – u$s
Diferencia %
Importes pagados – u$s
Laboratorio Fabra
S.A.
Registraciones
Base de Gestión
Importes pagados – u$s
15.534.823,81
Diferencia con Base de Gestión
33
Laboratorio Fabra
S.A.
Base de Gestión
Importes pagados – u$s
Diferencia %
Importes pagados – u$s
SEPA
UFIs
2.186.234,02
1.644.702,97
14,07%
10,59%
b. Existen inconsistencias en los volúmenes físicos de medicamentos
comprados.
En el registro denominado “Stock Préstamo 1903”, que la UFI´s elaboró, se
detallan los medicamentos licitados, las cantidades recepcionadas, las enviadas, las
dadas de bajas y los ajustes de auditoría, así como el stock final. Al comparar los
procesos de compra aquí incluidos con los registrados en la Base de Datos de Gestión se
detecta que los primeros sólo registran medicamentos provenientes de las siguientes
licitaciones: LPI 004/2009; LPI FEAPS 2/2009; LPI FEAPS 75-B; LPI FEAPS 83-B y
LPN 77B. Sin embargo, en la Base de Datos de Gestión existen registros de compras de
medicamentos realizadas por medio otras licitaciones, “compras directas” y “ampliación
de licitaciones”29, que no figuran en el archivo antes mencionado.
Estas diferencias impiden efectuar un control de consistencia de los medicamentos
comprados por el préstamo.
4.2.2.2 El Programa no adaptó el Vademécum elaborado por REMEDIAR para
la ejecución del R+R.
En el Convenio de Préstamo del Programa se incluyen como prioritarias, para su
atención, dos enfermedades crónicas. Desde la confección del PAD se expresa la
intención de incorporar nuevos medicamentos vinculados a los esquemas terapéuticos
adoptados para el tratamiento de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2.
Asociaciones profesionales como la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
expresan, también, la necesidad de actualizar el vademécum provisto por el programa
(Ver Anexo 2)
29
Como por ejemplo: LPI 1/2009; Ampliación LP 40/2007; Ampliación LP 06/2008; Ampliación CD
40/2008
34
Del análisis realizado respecto de los medicamentos que el Programa distribuye
(desde 2002), no se observan modificaciones que permitan afirmar que se adaptó la
gestión de este componente a la incorporación del objetivo especifico de abocarse al
conocimiento, seguimiento y control de pacientes en las enfermedades seleccionadas.
4.2.2.3 La información sobre medicamentos brindada por los Remediarios es
imprecisa y no contribuye a la gestión que deben realizar los CAPS.
El Remediario es una publicación mensual que, según el Programa, constituye
“…una herramienta central para comprender los cambios y adaptaciones que van
surgiendo en el botiquín, así como también las modificaciones en la operatoria del
Programa…”30.
Este documento contiene un cuadro con la cantidad de medicamentos enviados en
la entrega anterior, los correspondientes a la entrega en curso y la cantidad asignada
para la próxima entrega, y es distribuido junto al botiquín a cada uno de los CAPS
afectados al Programa.
Del análisis realizado sobre los Remediarios31 se observa lo siguiente:
 Los Remediarios carecen de fecha lo que dificulta enmarcarlos temporalmente.
 De los 10 medicamentos analizados, en los 33 documentos disponibles, se
observó que no se enviaron los medicamentos incorporados en la Tabla 7,
motivado en la no disponibilidad en el stock central (ND) o figurando
simplemente con la expresión “sin envío”.
30
Pagina web del programa http://www.remediar.gov.ar/index.php/component/content/article/70banda/1067-remediario-banda
31
Se analizaron los Remediarios desde el Nro. 91 al Nro. 124 inclusive (comprende aproximadamente
el período de auditoría 2009-2013), se verificó lo informado para 10 medicamentos, de los cuales 9
se utilizan para atender las patologías priorizadas por el Programa. No fue posible acceder al
remediario Nro. 121, se analizaron consecuentemente 33 documentos.
35
Tabla 7: Análisis de Remediarios: Medicamento
Levotiroxina
Digoxina
Amiodarona
Hidroclorotiazida
Furosemida
Aspirina
Glibenclamida
Atenolol
Metformina
Enalapril
Sin envío
+
ND
%
27
23
19
19
18
14
13
11
6
1
82%
70%
58%
58%
55%
42%
39%
33%
18%
3%
Fuente: elaboración propia
Es decir, el 50 % de los medicamentos relevados no fueron enviados en al menos el
55% de veces.
Al analizar cada uno de los Remediarios se observa:
 Entre un 10% y un 70% de medicamentos figuran como no disponibles o sin
enviar.
 La información suministrada en relación a la cantidad de medicamentos a enviar
en el siguiente botiquín es inexacta. A modo de ejemplo, en el 27% de los
Remediarios analizados se estipula una cantidad mayor de Hidroclorotiazida a
enviar en la siguiente entrega de la que en realidad se envía, situación similar se
observa con la Metformina (24%) y en el Enalapril (21%).
La información detallada se expone en el Anexo 10.
Esta información está superpuesta con la que surge de la página web del Programa
“Buscador de CAPS”, donde se detallan para cada Centro de salud, la información de la
“próxima entrega”32 de medicamentos. La web, si bien cuenta con la ventaja de ser
particular para cada centro, tiene la desventaja de no tener la serie histórica de datos y
de estar desactualizada (el 14 de julio estaban disponibles los datos de la entrega Nº.
126 correspondiente al mes de junio), contradiciendo lo expresado en el encabezado del
cuadro publicado “Próxima entrega”.
32
http://www.remediar.gov.ar/index.php/component/content/article/72-info-publica-home/infopublica/1074-buscador-de-caps-info-publica
36
4.2.2.4 La distribución provincial de los botiquines no respeta de forma
proporcional las variables seleccionadas por el programa.
Con la finalidad de evaluar si el programa aplica un criterio de equidad33 en la
distribución de botiquines a las jurisdicciones provinciales, se analizó la relación
existente entre los botiquines entregados por año, por provincia, y la población con
cobertura pública exclusiva en las mismas.
Del análisis se observa que existen jurisdicciones que han recibido
proporcionalmente menos botiquines, como por ejemplo Buenos Aires, que representa
el 37% del total de las personas con cobertura pública exclusiva a nivel país y recibe
entre el 23% y el 25% del total de los botiquines distribuidos en el período 2009 - 2013.
En contraposición existen jurisdicciones que reciben un mayor porcentaje de botiquines
en relación a su población objetivo, por ejemplo:
 Tucumán, que representa el 3,7% del total de personas con cobertura pública
exclusiva a nivel país, recibe entre el 7,9% y 8,2% del total de los botiquines
entregados (porcentualmente un 100% más);
 Misiones, con un 3,3% de la población con cobertura pública exclusiva, recibe
entre el 4,8 y el 5,3% del total de botiquines.
En la Tabla 8, se expone la relación entre los botiquines entregados a cada
provincia y el porcentaje de población con cobertura pública exclusiva correspondiente.
33
“Los criterios para definir equidad en salud son variados, no obstante existen propuestas que los
operacionalizan y en relación a la atención proponen, igual acceso a la atención disponible para
igual necesidad, igual utilización para igual necesidad, igual calidad de atención para todos”
Equidad en Salud Pág. 7 Autores: Dr. Hugo Spinelli, Mg Marcelo Urquia, Lic. María Bargallo, Mg
Marcio Alazraqui.- Centro de Estudios de Estado y Sociedad- Noviembre 2002
37
Tabla 8: Equidad en la distribución de los medicamentos
(Según cobertura publica exclusiva)
Provincias
Población con cobertura
pública exclusiva
provincial / Población con
cobertura pública
exclusiva total país
Bs As
CABA
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
(%)
37,07
3,7
1,08
4,24
0,88
7,64
3,43
3,13
2,16
2,16
0,77
0,95
4,17
3,31
1,34
1,42
4,12
2,15
1,24
0,27
7,12
3,38
0,2
3,77
Total País
100
Botiquines entregados a la provincia /
total de botiquines entregados
(%)
2009
25,41
1,48
1,85
6,94
1,35
7,95
4,68
3,97
2,91
2,48
0,75
1,43
4,3
5,05
0,59
1,17
4,42
2,19
1,5
0,33
5,59
5,48
0,23
7,91
23,84
1,64
1,72
7,26
1,92
8,02
4,37
3,79
3,01
2,34
0,69
1,47
4,18
5,32
0,75
1,04
4,66
2,37
1,4
0,24
5,75
5,76
0,32
8,14
100
100
Fuente: Elaboración Propia
38
2010
2011
22,76
1,42
1,87
7,53
1,48
8,61
4,56
4,1
3,11
2,5
0,65
1,47
4,19
5,26
0,77
0,92
4,63
2,16
1,24
0,34
6,1
5,87
0,26
8,2
100
2012
2013
23,73
1,52
2,09
7,54
0,89
8,54
5,06
4,44
3,47
2,76
0,35
1,38
2,57
4,89
0,47
0,6
4,56
2,42
1,38
0,25
6,61
6,3
0,16
8,02
25,98
1,50
2,70
4,26
1,20
8,97
4,45
3,11
3,25
3,15
0,55
1,42
3,86
3,26
1,11
1,01
3,39
1,63
1,46
0,48
7,56
5,53
0,31
9,86
100
100
Fuente: Elaboración propia
Al vincular la cantidad de botiquines entregados a cada provincia por año y la
cantidad de personas con NBI residentes en las mismas, se puede observar que el
principio de equidad resultó vulnerado.
De la Tabla 9, a modo de ejemplo se destaca que la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires recibió 1 botiquín por cada 91 personas en 2011 y por cada 142 en el año
2013; en Neuquén esta relación fue de 68 y 127 personas por botiquín para los años
2011 y 2012 respectivamente. En la provincia de San Luis se observa una relación
diferente entre botiquines y personas con NBI, dado que con 1 botiquín se cubriría a 31
personas en el año 2011 y a 44 en el año 2013, en tanto que en la provincia de Tucumán
la relación fue de 24-35 personas para los años 2011 y 2009 respectivamente.
39
Tabla 9: Equidad en la Distribución de Medicamentos (según NBI)
Provincia
Personas con NBI por cada Botiquín Entregado
2009
2010
2011
2012
2013
Buenos Aires
72
67
58
64
83
CABA
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Sgo del Estero
Tierra del Fuego
123
96
91
98
142
36
34
25
26
29
39
32
25
29
74
41
25
27
52
54
42
36
28
32
44
48
45
35
37
59
43
39
30
32
65
49
41
33
34
51
61
57
44
46
57
36
34
29
63
41
39
33
27
33
46
48
43
24
28
33
45
38
31
39
82
123
84
68
127
78
70
69
64
113
57
69
57
47
55
105
43
35
31
32
68
35
34
31
32
44
58
67
38
60
45
66
56
43
46
57
38
32
26
28
45
61
40
42
78
54
Tucumán
35
29
24
28
33
Total País
54
48
39
45
63
Fuente: Elaboración Propia
40
Fuente: Elaboración propia
41
Estos datos evidencian que no se cumplió con el criterio de equidad, dado que
tanto las personas con cobertura pública exclusiva como las personas con NBI, de
algunas provincias tuvieron potencialmente menos acceso a los medicamentos enviados
por el Programa en los botiquines.
4.2.2.5 El Programa no cuenta con información confiable para la toma de
decisiones, respecto del componente medicamentos.
En una descripción simplificada del componente medicamentos puede
puntualizarse que:
 El Programa compra medicamentos en forma centralizada.
 El operador logístico los distribuye en todo el territorio; y
 Los CAPS los reciben para la entrega a los pacientes.
Para analizar este proceso se tomaron los datos de los tratamientos que el
Programa envió a cada Provincia, estratificados por año; y los que éstas recibieron y
conformaron con el mismo corte temporal.
Al contrastar estos datos se observa que en más del 33% de las provincias se
evidencia mayor cantidad de tratamientos “Conformados”34 que “Tratamientos
Enviados”35, lo que resulta fácticamente imposible, tal como se expone en la Tabla 10.
34
Tratamientos recibidos conforme: Cantidad de tratamientos efectivamente entregados a los CAPS,
estratificados por provincia y por año. Datos que surgen del aplicativo Remediar, suministrados por
la UEC.
35
Tratamientos Enviados: Datos extraídos de los Informes de Gestión Semestrales elaborado de
manera conjunta entre el FEAPS y el área de Control de Gestión de la UFIs. Nota UFIs 3403 – 13
septiembre 2013.
42
Tabla 10: Total tratamientos enviados y conformados
Diferencias
Descripción
Tratamiento Tratamientos Recibido Recibido
s Enviados Conformados
>
<
Enviado Enviado
% de Provincias que
recibieron +
tratamientos que los
enviados
2009
Total País
38.300.815
4,38%
36.694.483
Cantidad de provincias con diferencias
12
12
Cantidad de Provincia con diferencia > 5%
1
6
50%
2010
Total País
29.872.703
29.916.232
0,15%
Cantidad de provincias con diferencias
11
13
Cantidad de Provincia con diferencia > 5%
1
2
46%
2011
Total País
33.748.905
4,00%
32.451.933
Cantidad de provincias con diferencias
8
16
Cantidad de Provincia con diferencia > 5%
1
10
33%
2012
Total País
35.140.546
37.266.117
6,05%
Cantidad de provincias con diferencias
23
Cantidad de Provincia con diferencia > 5%
14
1
96%
Fuente: Elaboración Propia
El análisis completo, efectuado sobre los registros de tratamientos enviados por
el Programa a cada provincia y los registros de tratamientos recibidos conforme por
cada jurisdicción se detalla en el Anexo 11.
Ante las diferencias observadas se solicitó la conciliación de estos datos; la
respuesta fue recibida mediante la Nota Remediar 1904/2014. De la información
suministrada surgen las siguientes diferencias:
43
Tabla 11: Datos suministrados por la conciliación de tratamientos enviados y
conformados
Diferencias
Descripción
Tratamientos
Enviados
Tratamientos Recibido Recibido
Conformados
>
<
Enviado Enviado
% de Provincias que
recibieron +
tratamientos que los
enviados
2009
Total País
37.101.782
0,36%
36.966.887
Cantidad de provincias con diferencias
12
12
Cantidad de Provincias con diferencia > 5%
10
1
50%
2010
Total País
29.444.871
29.916.233
Cantidad de provincias con diferencias
1,60%
13
10
57%
6
74%
Cantidad de Provincia con diferencia > 5%
2011
Total País
31.151.103
32.452.053
Cantidad de provincias con diferencias
4,18%
17
7
Cantidad de Provincia con diferencia > 5%
2012
Total País
37.912.036
1,73%
37.267.117
22
Cantidad de provincias con diferencias
1
Cantidad de Provincia con diferencia > 5%
Fuente: Elaboración Propia
Tal como se observa en la Tabla 11 entre los años 2009 y 2011, al menos el
50% de las provincias han registrado mayor cantidad de tratamientos recibidos que
tratamientos enviados, lo que evidencia una mayor inconsistencia en los datos.
Estas inconsistencias en la información crítica del subcomponente que
involucran el 41% del préstamo, limitan la gestión del Programa y el control sobre los
CAPS involucrados y condicionan la posibilidad de analizar el impacto que el programa
logra sobre la población beneficiaria.
5.
Recomendaciones:
 Utilizar la documentación elaborada, la experiencia adquirida y la bibliografía
44
disponible en el programa para implementar procedimientos de diagnóstico
planificación y monitoreo que coadyuven al logro de los objetivos. (Observaciones
4.1 y 4.2.1).
 Implementar metas graduales y realistas en los procesos innovadores de gestión de
salud. (Observaciones 4.2.2.a y 4.2.2.d).
 Intensificar y consolidar el rol rector del nivel central, respecto a los desarrollos
provinciales, capacitando y controlando la ejecución a cargo de cada una de las
jurisdicciones. (Observaciones 4.2.2.b y 4.2.2.c).
 Implementar un sistema de registración integrado y uniforme, acorde a las nuevas
tecnologías; que permita generar información útil para la gestión y toma de
decisiones. (Observaciones 4.2.2.1; 4.2.2.3; 4.2.2.4 y 4.2.2.5).
 Actualizar y adaptar el vademécum del programa a las enfermedades incorporadas.
(Observación 4.2.2.2).
6
Conclusiones:
La implementación del Programa, en el territorio nacional, impulsó el concepto de
redes en el área de salud, plasmándolo en acciones concretas a través de los proyectos
provinciales. Esto contribuyó al abordaje integral de las políticas sanitarias en los
territorios provinciales.
La focalización en dos enfermedades, de creciente incidencia en los factores de
morbimortalidad, alinea las políticas del Ministerio con las tendencias mundiales.
La implementación del concepto de redes, sumado a la distribución de
medicamentos, que el programa desarrolla desde 2002, coadyuvaron a la integralidad de
la propuesta de intervención.
Las deficiencias observadas en la planificación y control del Programa generaron
un sistema de control interno débil, basado en mecanismos de registraciones superadas.
45
Los reiterados ajustes y debilidades normativas conllevaron una asignación de
recursos poco eficiente, tanto económicos, como humanos y temporales, lo cual trajo
como consecuencia una demora en la ejecución y el limitado cumplimiento de los
objetivos planteados por el Programa.
El circuito de compra y distribución de medicamentos, que se implementa desde
el año 2002, sigue evidenciando falencias en el control y la gestión. La información
publicada en los informes y la web del Programa respecto de la cantidad física de
medicamentos distribuidos limita la capacidad del Programa para mostrar los resultados
alcanzados.
Buenos Aires,
7
Firma:
46
29 de Mayo 2015-
Anexo 1: Las Redes de Salud
En términos generales una red es “una forma de organización social que permite a
un grupo de personas potenciar sus recursos y contribuir a la solución de problemas
reales”36. Es decir, su objetivo fundamental es la construcción de vínculos para la
resolución de problemas y la satisfacción de necesidades; los elementos que la componen
son los nodos y las conexiones. Los primeros son los actores (instituciones, grupos y
personas) y sus intereses, en tanto que las conexiones son las formas en que se relacionan
entre sí.
El Programa R+R propone la constitución de redes integradas de salud como
alternativa para reducir la fragmentación en el sistema de salud. La definición más
difundida para las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es la desarrollada por el
Dr. Shortell37, “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar,
un continuo coordinado de servicios de salud a una población definida, y que está
dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de
salud de la población a la que sirve”.
La OPS38 postula catorce atributos esenciales que deben cumplir las RISS para su
funcionamiento, agrupados según su ámbito de abordaje:
Del modelo de atención
1. Población y territorio definidos y a cargo.
2. Red de establecimientos que cubre todos los niveles de atención y que integra los
programas focalizados.
3. Primer nivel como puerta de entrada, que integra y coordina el seguimiento.
4. Prestaciones especializadas en entornos apropiados.
5. Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de atención.
6. Atención centrada en la persona, la familia y la comunidad.
36
Ministerio de Salud de la Nación (2010): “Curso sobre enfermedades vectoriales para agentes
comunitarios en Ambiente y Salud. Modulo III: Redes. Disponible en:
http://remediar.gov.ar.pampa.avnam.net/files/ModuloRedesCapitalHumano.pdf
37
Shortell Stephen: profesor de la Universidad de Northwestern, EUA
38 OPS/OMS La Renovación de la APS en las Américas. Redes Integradas de Servicios de Salud.
Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su implementación en las Américas (Washington,
octubre 2008 - Resolución CD49 R22)
47
Sobre gobernanza y estrategia
7. Sistema de gobernanza único para la red.
8. Participación social amplia.
9. Acción intersectorial y abordaje de los determinantes sociales de la salud.
Del modelo de organización y gestión
10. Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico y administrativo.
11. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la
red.
12. Sistema de información integrado que vincule a todos los actores de la red.
13. Gestión basada en resultados.
Sobre asignación de incentivos
14. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la
red.
La falta, en mayor o menor medida, de alguno de los atributos enunciados, determina
el grado de fragmentación de las redes.
La fragmentación organizacional de las redes fue definida por la OMS, como “… la
coexistencia en el territorio de infraestructura y capacidades de diversos subsistemas sin
coordinación y menos integración…”; caracterizándola con los siguientes aspectos:
Segmentación institucional del sistema de salud
Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención
Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
específicos que no están integrados al sistema de salud
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria
Deficiencias en la definición de roles y nivel de competencias
Trabas jurídicas y administrativas
Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación o donantes
internacionales que promueven los programas verticales
La incidencia de la fragmentación en el sistema de salud se expresa en:
Falta de coordinación entre niveles de atención.
Duplicación de servicios e infraestructura.
Capacidad instalada ociosa.
Servicios prestados en el lugar menos apropiado.
Incremento de los costos.
48
La incidencia de la fragmentación sobre las personas se manifiesta en situaciones de:
Problemas de acceso.
Pérdida de la continuidad en la atención.
Insatisfacción.
Malos resultados.
“En resumen, largas listas de espera, derivaciones que no llegan a concretarse o
resultan tardías o barreras de acceso, necesidad de recorrer distintos servicios en
repetidas oportunidades para dar solución a un problema puntual que podría ser resuelto
en un sólo sitio, presencia de tantas historias clínicas como sitios donde una persona
realiza consultas, duplicando información y perdiendo la capacidad de abordar los
problemas integralmente y con perspectiva histórica, son algunas de las características
comunes que sufren tanto la población como los equipos de salud que deben desenvolverse
en sistemas fragmentados.”39
Criterios de Evaluación de las Redes de Salud
En función de los catorce atributos enunciados, la OPS propone una modalidad de
evaluación de las redes según su grado de evolución, desde la total fragmentación hasta la
máxima integración. Para ello, a cada atributo se le asigna una descripción según se
encuentre totalmente fragmentado, parcialmente integrado, o integrado en el marco de la
red bajo evaluación, según se detalla en la Tabla 12
Del modelo de
atención
Atributo
1. Población y
territorio
2.Oferta de
servicios
39
Tabla 12: Evaluación de la progresión hacia Redes Integradas
Red parcialmente
Red fragmentada
Red integrada
integrada
Población/territorio a cargo
Población/territorio a
definidos y amplio conocimiento de
Sin población/territorio a cargo definidos, pero con
sus necesidades en salud, las cuales
escaso conocimiento de
cargo
determinan la oferta y servicios de
sus necesidades en salud
salud
Una extensa red de establecimientos
Comprende todos o la
de salud que comprende todos los
Inexistente, muy
mayoría de niveles de
niveles de atención y que provee e
limitada o restringida al atención, pero con gran
integra tanto los servicios de salud
primer nivel de atención predominio de servicios
personales como los de salud
de salud personales
pública
Programa R+R SERVICIOS DE SALUD EN RED y Fortalecimiento de la APS en la Argentina (pg.9)
49
Red parcialmente
integrada
Actúa como puerta de
Predominio de
entrada al sistema pero
3.Primer nivel de programas verticales que
con muy baja capacidad
atención
funcionan en forma
de resolución e
desintegrada
integración de servicios
Acceso regulado a la
atención especializada
4.Atención
Acceso desregulado a
pero de predominio
especializada
especialistas
hospitalario
Existencia de mecanismos de coordinación
5.Coordinación
No hay coordinación
asistencial pero que no
asistencial
asistencial
cubren todo el continuo
del cuidado de la salud
Centrado en la
Centrado en el individuo
6.Foco de cuidado
enfermedad
Múltiples instancias de
No hay función clara de gobernanza que funcio7.Gobernanza
gobernanza
nan independiente unas
de otras
No hay instancias de
Las instancias de partici8.Participación
participación social
pación son limitadas
9.Intersectorialida No hay vínculos con
Existen vínculos con
d
otros sectores
otros sectores sociales
Incentivos
financieros
Modelo de organización y gestión
Gobernanza y
estrategia
Atributo
Red fragmentada
10.Gestión de
Apoyo
Gestión de apoyo
desintegrada
11.Recursos
humanos
Insuficientes para las
necesidades de la red
12.Sistemas de
información
No hay sistemas de
información
13.Desempeño y
resultados
14.Financiamiento
Gestión de apoyo clínica
integrada pero sin integración de los sistemas
de apoyo administrativo
y logístico
Suficientes, pero con
deficiencias en cuanto a
competencias técnicas y
compromisos con la red
Red integrada
Actúa como puerta de entrada al
sistema, integra y coordina el
cuidado asistencial y resuelve la
mayoría de las necesidades de salud
de la población
Prestación de servicios
especializados se dan
preferentemente en ambientes
Existencia de mecanismos de
coordinación asistencial a lo largo
de todo el continuo del cuidado de la
salud
Centrado en la persona, la familia y
la comunidad/territorio
Un sistema de gobernanza único
para toda la red
Participación social amplia
Acción intersectorial más allá de los
sectores sociales
Gestión integrada de los sistemas de
apoyo clínico, administrativo y
logístico
Suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red
Sistema de información integrado y
Múltiples sistemas que que vincula a todos los miembros de
no se comunican entre si la red, con datos desglosados según
variables pertinente
Medición de desempeño Medición de desempeño centrado en
No hay medición de
centrado en insumos y
resultados en salud y satisfacción de
desempeño y resultados
procesos
los usuarios
Insuficiente y
discontinuo
Financiamiento adecua- Financiamiento adecuado e
do pero con incentivos incentivos alineados con las metas
financieros no alineados de la red como un todo
Fuente: OPS “Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las
Américas” Serie: La renovación de la APS en las Américas Nº 4 2010
50
Anexo 2: Enfermedades abordadas por el R + R
Enfermedad Cardiovascular Grave - ECVG
Hipertensión Arterial: HTA
Diabetes Mellitus – tipo 2: DMT2
En la actualidad adquieren mayor importancia las enfermedades crónicas no
transmisibles, que amenazan la salud y el desarrollo económico social de millones de
habitantes, a punto tal que llegan a considerarse epidemias.
El 30% de las muertes en el mundo se producen por ECVG, de las cuales el 80%
(18,1 millones) se producen en países de bajos recursos40
Las enfermedades crónicas más frecuentes en los países de América Latina son:
enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, cáncer, enfermedades respiratorias
crónicas y diabetes.
La prevalencia de HTA aumentó de 8.4% a 9.6%, de acuerdo a lo publicado por el
Ministerio de Salud de la Nación a través de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
en 2011, (esto significa más de 2 millones de personas afectadas). A su vez, la prevalencia
de diabetes a nivel nacional se ha incrementado en forma significativa, especialmente en el
noroeste argentino.
El estudio CARMELA41 ha destacado que la ciudad de Buenos Aires evidencia una
prevalencia de HTA del 29% entre los 25 y 64 años; más alta que en otras ciudades
latinoamericanas y similar a la de los EEUU.
La HTA, es uno de los factores de riesgo más importantes de la enfermedad
cardiovascular; que se manifiesta a través de la enfermedad coronaria, el infarto de
miocardio (25%), e insuficiencia cardiaca (50%).
La prevalencia de estas enfermedades, ha aumentado debido a la mayor expectativa
de vida y a la incidencia de la obesidad en la población. La carencia de los datos
40
Organización Panamericana de la Salud (2011) Consulta regional: prioridades para la salud
cardiovascular en las Américas Mensajes claves para los decisores” Washington DC.
41
Cardiovascular Risk factors Multiples Evaluation In Latin América - Hernandez-Hernandez y Cols
Hypertensions in seven Latin American cities 2010.
51
epidemiológicos actualizados en nuestro país hizo que se reunieran el Consejo Argentino
de HTA, la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la Fundación Cardiológica
Argentina, entre otras organizaciones, para realizar el estudio RENATA (Registro
Nacional de Hipertensión Arterial).
Para lograr una descripción acabada de la realidad Argentina respecto a estas
enfermedades, se tuvo una entrevista con el DR Felipe Inserra, Presidente de la Sociedad
Argentina de Hipertensión Arterial, que aportó el siguiente informe:
HIPERTENSION ARTERIAL EN LA ARGENTINA
Informe Preliminar de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA)
Dr. Marcos Marin, Dr. Jose Alfie.
En representación de la SAHA
Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la falta de control
de la hipertensión arterial (HTA) causa más de 7 millones de muertes por año en el
mundo, y ubica a este factor de riesgo como el más prevalente dentro de una larga lista,
seguido por el tabaquismo, la hiperglucemia, la inactividad física, el sobrepeso y la
obesidad.
Varios estudios clínicos y metanálisis han demostrado que el descenso de la presión
arterial disminuye la morbimortalidad cardiovascular. Así, el control de la HTA reduce la
incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca en
un 40%, 25% y 50% respectivamente.
El estudio RENATA (REgistro NAcional de hiperTensión Arterial) efectuado en
nuestro país y recientemente publicado, demostró una prevalencia de HTA del 33,5%,
siendo significativamente mayor en hombres que en mujeres. El 37,2% desconocía su
enfermedad, y el 56,2% de los hipertensos estaba tratado; no obstante, sólo el 26,5%
estaba bien controlado (hombres: 19,8% Vs. mujeres: 36,8%; p<0.001). Si bien esta es
una foto del año 2008/2009 de 7 ciudades de nuestro país, si comparamos estos resultados
con los estudios realizados en los últimos 20 años, podemos notar una lenta y constante
mejoría en relación al grado de control y eficacia del tratamiento antihipertensivo.
¿Cuáles son los principales actores en esta falta de control de la hipertensión
arterial?
52
Como toda enfermedad crónica la responsabilidad de esta falla es compartida entre
el paciente, el médico y el sistema de salud.
En relación al paciente, la falta de adherencia a la toma de la medicación es el
principal factor. Esta condición puede estar dada por diferentes motivos, entre ellos: la
ausencia de síntomas de la enfermedad, el desconocimiento de los riesgos, los efectos
adversos de las drogas, los costos elevados, el déficit de memoria. Lo cierto es que la falta
de adherencia se extiende al 50% de los pacientes.
Los médicos también son responsables de la falta de control de la hipertensión.
Cuando la mayoría de los estudios clínicos demuestran que para alcanzar los objetivos
terapéuticos se requieren de 2 o más drogas, en el estudio RENATA el 71,3% de los
pacientes hipertensos recibía una sola droga.
Pero el problema más importante en relación al médico es la llamada inercia
médica. Estudios como Cardiomonitor o Controlpress demostraron que entre 75 y 80% de
los médicos no modifica el tratamiento en pacientes que no alcanzan la meta terapéutica.
Si a este porcentaje le disminuimos el fenómeno de guardapolvo blanco, finalmente el 50%
de los médicos no adhiere a las recomendaciones de las guías o consensos para alcanzar
los objetivos.
De modo que, si el 50% de los pacientes no adhiere a la toma de medicación y el
50% de los médicos presenta una actitud inerte, según fuera la relación médico–paciente,
ésta podría ser una explicación de por qué solamente uno de cada cuatro hipertensos está
bien controlado.
Los sistemas de salud, por su parte, no interpretan los costos del aumento de la
morbilidad cardiovascular a mediano plazo por la falta de control de la hipertensión
arterial en lo inmediato. Esto se suma a que el tiempo de la consulta médica es cada vez
menor, lo que dificulta no sólo el correcto diagnóstico, sino la educación y la contención
del paciente.
Dado que los fármacos son capaces de normalizar la PA, el bajo control y la baja
eficacia del tratamiento pueden estar relacionados con una falta de convencimiento de los
efectores de salud de la necesidad de descender la PA < 140/90 mmHg como aconsejan la
mayoría de las guías de HTA. Si a esto agregamos que la reducción de la tasa de
mortalidad en Argentina, entre 1999 y 2007, fue sólo 6,5% para enfermedad coronaria y
13,7% para ACV surge la impostergable necesidad de implementar políticas de
53
intervención sobre la población, con medicación actualizada, y pertinente, a la patologia
de base, con cambios de vademecum.
GUIA DE HIPERTENSION ARTERIAL de la SAHA (2011)
Algunas consideraciones respecto del tratamiento farmacológico de la HTA:
Metas del tratamiento
1. El objetivo principal del tratamiento de la HTA es reducir la morbi-mortalidad
cardiovascular y renal. (Clase I Nivel A)
2. El tratamiento debe estar basado en el riesgo cardiovascular y renal de los
pacientes. (Clase I Nivel A)
3. En todos los pacientes hipertensos se debe poner énfasis en la necesidad de
recomendar un estilo de vida saludable. (Clase I Nivel A)
4. Se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 140-90 mmHg en todos
los pacientes hipertensos, independientemente de su riesgo cardiovascular y renal. (Clase
I Nivel C). En sujetos mayores de 80 años se recomienda el descenso de las cifras de PA a
menos de 150-80 mm Hg. (Clase II Nivel B)
5. Es deseable que estos objetivos terapéuticos se alcancen dentro de los 3 meses de
iniciado el tratamiento. (Clase I Nivel C)
6. Sobre la base de análisis retrospectivos de ensayos clínicos controlados se
recomienda alcanzar cifras de PA en el rango de 130 – 139 mmHg / 80 – 85 mmHg en
todos los pacientes hipertensos bajo tratamiento. (Clase II Nivel B)
7. En pacientes hipertensos mayores de 55 años de edad el acento se debe poner en
lograr un buen control de la PAS. (Clase I Nivel B)
8. Es importante tomar conciencia que el máximo beneficio para los pacientes se
logra sólo alcanzando los objetivos terapéuticos. (Clase I Nivel A)
54
Recomendaciones para algunos pacientes hipertensos especiales
1. Todo paciente con IAM y/o disfunción ventricular izquierda, debe recibir un
bloqueante del SRA y un BB (probablemente también un antialdosterónico en pacientes
post IAM, sintomáticos y con fracción de eyección <40%)
2. Preferir AC, TZ o ARA II en población hipertensa de la tercera edad con HTA
Sistólica Aislada
55
3. En pacientes con angor el empleo de BB y AC es preferencial, en la mayoría de
los casos asociados
4. En el Síndrome Metabólico la dieta y el ejercicio son fundamentales. Si el
paciente es hipertenso se preferirá en primera instancia un agente que actúe en el SRA
5. Todo hipertenso diabético debería recibir un agente que bloquee el SRA
6. Los pacientes con enfermedad renal, en todas sus fases, obtienen beneficio con el
empleo de IECA o ARA II por su efecto nefroprotector.
7. En los pacientes con EAOP se prefiere el empleo de AC.
8. En los pacientes con fibrilación auricular sostenida los BB y los AC no
dihidropiridínicos son útiles para el control de la frecuencia cardiaca.
9. En HVI se recomienda iniciar el tratamiento con IECA, ARA II o AC
Hipertensión y dislipidemias
Existe una frecuente y bien documentada asociación entre HTA y dislipidemia. Más
del 40% de los hipertensos no tratados y más del 50% de los tratados tienen un nivel de
colesterol > 250 mg/dl o una relación colesterol total/HDL > 6,0, en tanto que la
dislipidemia se presenta en menos del 30% de los normotensos. El nivel de triglicéridos
también es mayor en hipertensos que en normotensos (Evidencia B Ib)
Ambas patologías producen alteraciones en el endotelio y la pared arterial, y se ha
verificado que a mayor nivel de HTA sistólica, mayor penetración de LDL en la íntima del
vaso. (Evidencia B IIa)
No hay acuerdo unánime en que todos los hipertensos deban recibir estatinas.
Varios estudios, aunque no todos, han mostrado que el uso de estatinas lleva a una
reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular. La indicación de su uso estaría dada
por el riesgo cardiovascular global elevado del paciente (>20% a 10 años)
Hipertensión arterial en niños y adolescentes
La toma de la PA debe formar parte del examen pediátrico de rutina desde los
primeros días de vida. Esto permite obtener el perfil de PA del niño, junto con el de su
peso y talla, evaluar las variaciones que se esperan por su normal crecimiento y
desarrollo y detectar precozmente desviaciones anormales de la misma. La PA en la
infancia, junto con la historia familiar de HTA, es uno de los principales predictores de
56
HTA en la vida adulta. (Evidencia A Ia) La prevalencia de HTA en niños y adolescentes se
estima en 3.5%, siendo aun mayor en los obesos. (Evidencia A Ia)
La PA aumenta a medida que el niño crece y la HTA se define de acuerdo a los
percentilos de PA por sexo, edad y talla, según las tablas elaboradas por el Grupo de
Trabajo de HTA en Niños y Adolescentes.
La PA normal se define cuando la PAS y PAD son < percentilo 90 para edad, sexo y
talla.
La PA limítrofe se define como el promedio de PAS y/o PAD ≥ percentilo 90 pero <
percentilo 95 en 3 o más ocasiones. Los adolescentes con niveles de PA ≥ 120/80 mm Hg.
deberían considerarse con PA limítrofe, como los adultos.
La HTA se define cuando la PA es ≥ percentilo 95 para sexo, edad y talla en 3 o más
ocasiones. Se clasifica en:
Estadio 1: PA ≥ percentilo 95 y < percentilo 99 + 5 mm Hg.
Estadio 2: PA ≥ percentilo 99 + 5 mm Hg
Tratamiento farmacológico
Debe iniciarse:
1) ante la falta de respuesta al tratamiento no farmacológico
2) en pacientes con HTA primaria no obesos
3) cuando hay DOB
4) en pacientes con HTA secundaria.
Las drogas utilizadas en pediatría incluyen los IECA, los ARA II, BB, AC y
diuréticos. (Evidencia A Ia) Se comienza con una droga y de acuerdo a la respuesta se
aumenta la dosis o se combinan 2 drogas de distinta clase a dosis bajas.
Hipertensión y embarazo
La HTA complica el 5 al 15% de los embarazos. Afecta tanto a la madre como a su
hijo y continúa siendo la mayor causa de morbi-mortalidad materna y perinatal en el
mundo. La detección precoz de FR maternos (pre-gestacionales y gestacionales), es la
base para identificar esta enfermedad y prevenir las complicaciones graves.
La HTA en el embarazo se define como una PA ≥140/90 mmHg, en al menos 2 tomas
en el mismo brazo (Evidencia B IIb), con un intervalo de 15 minutos entre ambas
(Evidencia B III)
La PAD > 90 mmHg se asocia a un aumento de la morbilidad perinatal siendo un
57
mejor predictor de resultados adversos durante el embarazo que el aumento de la PAS.
La HTA grave se define como una PAS ≥160 mmHg y/o una PAD ≥110mmHg. La
HTA grave sistólica se asocia con un aumento del riesgo de ACV durante el embarazo
(Evidencia B IIb)
Se considera proteinuria positiva a valores ≥300 mg/24 horas o dipstick ≥ de 2+
(Evidencia B IIa).
Para el diagnóstico de preeclampsia debe valorarse la proteinuria en todos los
embarazos con FR y/o HTA (Evidencia B IIb), siendo preferible medir la proteinuria en 24
hrs. (Evidencia B IIb).
Tratamiento
Es importante la reducción de la actividad en el hogar y laboral en mujeres
embarazadas con preeclampsia moderada. (Evidencia A IV).
La terapéutica con drogas antihipertensivas debe ser usada en mujeres con HTA
grave o preeclampsia grave con el objetivo de disminuir el riesgo materno de ACV pero
manteniendo un nivel de PA adecuado para favorecer el flujo sanguíneo útero-placentario.
El único tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto. El uso de las distintas
terapéuticas tiene como finalidad alcanzar la etapa de viabilidad feto-neonatal.
Tratamiento para la HTA Grado I (140-159/90-99 mmHg)
La terapéutica farmacológica de estas pacientes reduce el riesgo de HTA grave en
un 50%, pero no ha demostrado beneficios en otros resultados maternos o perinatales ni
en la prevención de la preeclampsia.
Cuando la PA es ≥150/100 puede utilizarse drogas para mantener estabilizada la PA
entre 130-139/80-89 mmHg (Evidencia C III)
Las drogas sugeridas son:
Metildopa (I-A) 250-500 mg cada 6 horas. Máximo 2g/d
Labetalol (I-A) 100–400mg VO cada 12 horas Máximo 1200 mg/día
Nifedipina (I-A) 10 -40mg VO liberación lenta 1-2 veces por día
Estas drogas pueden ser administradas en el primer trimestre de la gestación
(Evidencia B IIb) Están contraindicados los IECA, ARAII y los inhibidores de la renina
(Evidencia B IIb)
58
Programa REMEDIAR
El programa REMEDIAR confirmó que el diagnóstico de HTA fue muy frecuente
como causa de solicitud de fármacos, con una incidencia creciente con la edad. La tasa de
prescripción en las recetas con diagnóstico único de HTA fue de 1,44 fármacos por receta.
Es decir que en alrededor del 40% de los pacientes se utilizaba por lo menos una
combinación de drogas antihipertensivas. La aspirina se prescribió sólo en el 7% de las
recetas con diagnóstico de HTA. Se detectó variabilidad en el manejo de la HTA, tanto en
el diagnóstico como en el uso de medicamentos, en relación a la provincia estudiada. Un
dato notable del registro fue que existió baja persistencia en la solicitud de provisión de
medicamentos para HTA: la mediana de tratamientos efectivos provistos a cada
beneficiario fue de 4,3 tratamientos en el año y sólo el 11,8% recibió 9 o más
tratamientos. Sabemos que para lograr un impacto sanitario en el control de la HTA el
tratamiento debe aplicarse los 12 meses del año y la mayoría debería recibir un mínimo de
2 medicamentos mensuales.
Dado que el programa REMEDIAR provee sólo algunos de los medicamentos
necesarios para lograr el adecuado control de la presión arterial y los factores
metabólicos asociados (Tiazidas, Enalapril, Atenolol, Aspirina) sugerimos completar los
mismos de acuerdo con las estrategias recomendadas por nuestras guías con:

Bloqueantes del receptor de la angiotensina II (intolerancia a los IEC)

Calcio antagonista (Personas mayores, HTA sistólica)

Betabloqueante de última generación.

Espironolactona y furosemida (Insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, HTA
refractaria).

Alfa metil dopa (para HTA y embarazo) y labetalol (para HTA y embarazo).

Estatinas. (paciente de alto riesgo cardiovascular)
Se desprende del informe de SAHA que es preciso realizar cambios y actualizaciones
al vademécum del R+R para atender correctamente las enfermedades que se incorporaron
como prioritarias al programa.
59
Especificidades sobre Diabetes Mellitus – tipo 2: DMT2:
Según los estudios realizados por la sociedad de diabetes y la OMS cada 10 segundos
muere una persona en el mundo por causas vinculadas con la diabetes. Y el principal
motivo no es el consumo de azúcar, sino la desinformación. Efectivamente, sólo en
Argentina hay dos millones y medio de diabéticos, y la mitad ni siquiera lo sabe, de ahí
que sea fundamental, para combatir la denominada “epidemia del siglo XXI”, el rol de los
comunicadores sociales, en especial aquellos que desde los medios masivos se especializan
en temas sociales.
La diabetes afecta en la actualidad más de 240 millones de personas en el mundo. En
estas personas, el páncreas no produce insulina o ésta hormona no cumple bien su función,
y es por ello que aumenta el contenido de glucosa en la sangre, al mismo tiempo que
disminuye dentro de las células. Dicho de otra manera, la diabetes se caracteriza por una
escasa, lenta o nula utilización del azúcar de la sangre.
La OMS calcula que las muertes por diabetes aumentarán más de un 50% en los
próximos 10 años si no se toman medidas urgentes. Se prevé que hasta el 2015 estas
muertes se incrementen en un 80% en los países de ingresos medios altos.
La diabetes y sus complicaciones también producen importantes consecuencias
económicas para los pacientes, sus familias, los sistemas de salud y los países. La OMS
calcula que hasta el 2015, solamente China perderá US$ 558.000 millones de ingresos
nacionales previstos, debido a las cardiopatías.
De la entrevista con el Dr Pablo Arias presidente de la SAD42, surgieron algunos
temas interesantes:

el vademécum del Remediar existen algunos inconvenientes para tratar a determinados
pacientes con diabetes. Los casos por él mencionados son: la intolerancia a la
metformina en algunos pacientes, y las hipoglucemias importantes que provoca la
glibenclamida en otros; no existiendo en el vademecun otros medicamentos con los
que puedan sustituirse.

La SAD mantiene contacto con el ministerio, asesorándolo en la implementación de
42
La entrevista con el Dr. Pablo Arias se realizó en la Sociedad Argentina de Diabetes el 10 de
Septiembre de 2013.
60
Guías de Tratamiento en enfermedades crónicas no transmisibles y en la modificación
de la Ley del Diabético, buscando asegurar la calidad de atención en todas las
personas con diabetes y en la planificación de actividades de capacitación a los
médicos que encara el R+R.

Existen estadísticas confiables respecto a la evolución de la diabetes en el país,
construidas a través de los datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (Las
últimas fueron 2005-2009). De esta surge que en individuos mayores de 18 años la
diabetes afecta al 9,6%, con mayor frecuencia en personas con mayor índice de masa
corporal (IMC), de mayor edad, de sexo femenino y con bajo nivel de remuneración.

Según cifras de la Federación Internacional de Diabetes, para el 2012 el número de
personas con diabetes ronda los 370 millones, a nivel mundial.

La diabetes es asintomático, no produce síntomas que lleven a las personas a
sospechar su presencia (1 de cada 3 personas no sabe que padece la enfermedad). De
ahí la importancia del control periódico de Glucemia.

La Sociedad considera que el tratamiento más efectivo en la actualidad para la
Diabetes Mellitus (DM2) es la Metformina. En Estados Unidos ante el diagnóstico de
un paciente con hiperglucemia se realiza el tratamiento inmediato con Metformina a
diferencia de lo que ocurre en nuestro país que se consideran otros factores como la
dieta, peso, actividad física antes de medicar. Por lo tanto en nuestro país se
individualizan las estrategias terapéuticas para lograr los objetivos del tratamiento.

Los medicamentos vademécum del Programa R+R, vinculados con la diabetes (y
Glibenclamida). La glibenclamida, conocida como Gliburida es una sulfonilurea; que
puede provocar hipoglucemias muy importantes en el paciente, por lo que el uso de
este medicamento podría causar temblores, mareos, debilidad, confusión y lleva al
paciente en algunos casos a perder el conocimiento. La Metformina provoca
intolerancia gástrica y diarrea. Sería deseable reemplazar estos medicamentos por una
Sulfonil ureas de 3º generaciones (Glicazida, Glimepidide)

Es imprescindible la inclusión de estatinas en el vademécum debido a que la patología
diabética va de la mano hipercolesterolemia, obesidad, insuficiencia cardiovascular y
vascular periférico que lleva al pie diabético. El pie diabético debe ser controlado
específicamente, debido a la alteración de la función nerviosa en dichos pacientes y
61
estrechamiento de las arterias en la parte inferior del cuerpo (Arteriosclerosis) que
limita el riego sanguíneo de los pies. Entonces cualquier herida pequeña puede derivar
en una infección grave o en gangrena. De ahí la importancia de la incorporación de
tiras reactivas (50 a 100 tiras semanales)

Los controles para el monitoreo de un paciente con Diabetes deberían ser al mínimo 4
anuales, con un ideal de 6; en los que se incluyan controles de peso, presión, control
perímetro de cintura, fondo de ojo, estudios de laboratorio incluyendo dentro de los
mismos la Hemoglobina Glicosilada (HbA 1c). Se debe generar en el paciente apego
al tratamiento, se define esto como una conducta del paciente que coincide con la
prescripción médica en términos de seguir la dieta, modificar el estilo de vida, bajar de
peso, controles periódicos de glucemia y hemoglobina Glicosilada (HbA1c).

Si bien no es posible prevenir la diabetes Tipo 1, que es Insulino-dependiente, se
puede reducir el riesgo de desarrollar Diabetes Tipo 2 a través de los cambios de estilo
de vida, basados en la alimentación y actividad física. Sin embargo la magnitud del
problema requiere de políticas públicas que alienten a reducir los niveles de sobrepeso,
así como la inactividad física. Las decisiones políticas en transporte, diseño urbano,
precio de alimentos y publicidad, convenientemente informadas pueden jugar un papel
importante en disminuir el riesgo poblacional de desarrollar diabetes Tipo 2
Definiciones y abreviaturas:
Para una mejor interpretación del informe de SAHA, datos de la OMS y los
recabados de la SAD, sobre diabetes se acompaña el siguiente glosario y definiciones43:
BB: betabloqueantes.
HTA: hipertensión arterial.
43
Estos datos fueron tomados de: Fundación Escuela para la formación y actualización en Diabetes y
Nutrición. Revista Diabetes Hoy. Diabetes On Line (www.diabetesonline.com.ar). Diabetes salud
(www.diabetesalud.com). Organización Mundial de la Salud. Alteraciones oculares en las personas con
diabetes. Opiniones y recomendaciones SAD – SARYV. Bayer Healt Care. American Diabetes
Association. Dr. Robert Beaglehole (Organización Mundial de la Salud). Prof. Pierre Lefèbvre
(Federación Internacional de Diabetes). Diabetes SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES www.diabetes.org.ar.
62
IECA: inhibidor de enzima convertidora.
IAM: infarto agudo de miocardio.
PAS: presión arterial sistólica.
PAD: presión arterial diastólica.
PA: presión arterial.
EAP: enfermedad arterial periférica.
ARAll: antihipertensivos antagonista de la angiotensina ll.
SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona.
AC: antagonista del calcio.
HVI: hipertensión ventricular izquierda.
DMT 2: diabetes mellitus tipo 2.
IMC: índice de masa corporal.
TTG: test de tolerancia a la glucosa.
IC: insuficiencia cardiaca.
ASS: acido acetil salicílico.
TZD: tiazidas (diuréticos).
DOB: daño orgánico blanco.
FR: factores de riesgo.
Azúcar: Clase de carbohidratos con sabor dulce. El azúcar es un combustible de
rápida y fácil
Utilización por el organismo: La lactosa, la glucosa, la fructosa y la sucrosa son
todas azúcares.
Carbohidratos: Una de las tres clases principales de alimentos y fuente de energía,
junto a las proteínas y grasas. Los carbohidratos son principalmente azúcares y almidones
que el organismo desintegra para convertir en glucosa (azúcar simple del que puede valerse
para alimentar sus células). Asimismo el organismo emplea los carbohidratos para la
elaboración de glucógeno, sustancia que es almacenada en el hígado y los músculos para
uso futuro. Si el organismo no cuenta con suficiente insulina o no puede usar
adecuadamente la que tiene, se altera el metabolismo de los carbohidratos.
Cardiopatías: Enfermedades y problemas del corazón y los vasos sanguíneos
(arterias, venas y Capilares); el sistema circulatorio. Las enfermedades coronarias son
lesiones de los vasos que llevan sangre al músculo cardíaco. Al no circular suficiente
63
sangre se produce inadecuada oxigenación, llamada isquemia cardíaca. Los diabéticos
corren mayor riesgo de contraer enfermedad coronaria.
Diabetes Mellitus: ocurre cuando el organismo no utiliza el azúcar de la manera que
debería hacerlo, porque el páncreas no produce suficiente cantidad de la hormona insulina,
o porque le es imposible aprovechar la insulina con que cuenta. Usualmente producen
insulina las células beta en lugares del páncreas denominados islotes de Langerhans. La
Diabetes Mellitus también recibe el nombre de diabetes sacarina.
Etiología: estudio de las causas y origen de las enfermedades.
Glucemia: La glucemia se refiere al nivel de azúcar que se detecta en la sangre. Al
nivel normal se le llama normoglucemia. La hipoglucemia es el nivel demasiado bajo de
glucosa en la sangre. Ocurre esto cuando el diabético se ha inyectado demasiada insulina,
no ha comido lo suficiente, o ha hecho ejercicio sin alimento adicional. La hiperglucemia
es la detección de un nivel demasiado elevado de glucosa en la sangre; signo de que la
diabetes está fuera de control. Muchos factores pueden causar la hiperglucemia se instala
cuando el organismo no cuenta con suficiente insulina o no puede utilizar la insulina con
que cuenta para convertir la glucosa en energía.
Insulina: Hormona que ayuda al organismo a utilizar la glucosa para obtener
energía. Las células beta del páncreas (en lugares denominados islotes de Langerhans)
producen la insulina. Cuando el organismo no puede producir suficiente insulina, es
necesario inyectarse insulina obtenida de otras fuentes, esto es, bovina, porcina o humana
(proveniente de ADN recombinante).
Nefropatía: Se refiere a daño o a la enfermedad del riñón. La nefropatía diabética es
un trastorno o patología del riñón que incluye procesos inflamatorios, degenerativos y
escleróticos.
Neuropatía Diabética: es un tipo de daño en los nervios causado por la diabetes.
Sus características principales son la pérdida o reducción de sensibilidad en los pies (en
algunos casos también en las manos), y dolor y debilidad en los pies. Los síntomas de la
neuropatía diabética varían. El primer signo suele ser entumecimiento y picazón en los
pies. Algunas personas no experimentan síntoma alguno, mientras que otras son
severamente afectadas. La neuropatía puede causar tanto dolor como insensibilidad al
dolor en la misma persona.
Páncreas: Órgano Abdominal situado detrás de la parte inferior del estómago, del
64
tamaño aproximado de la mano, que secreta insulina para que el organismo pueda utilizar
la glucosa como energía. También produce enzimas que ayudan a la digestión de
alimentos.
Polidipsia: Sed intensa que dura por mucho tiempo; es signo de diabetes.
Polifagia: Hambre voraz; es frecuentemente un síntoma de diabetes. A pesar del
aumento de la alimentación, en los diabéticos con polifagia es frecuente que adelgacen por
falta de insulina.
Poliuria: Necesidad de orinar frecuentemente; es signo usual de diabetes
descompensada.
Retinopatía: La retinopatía diabética es la enfermedad de los capilares (vasos
sanguíneos pequeños) de la retina del ojo. Al iniciarse esta enfermedad, se agrandan los
capilares de la retina y dejan escapar un poco de líquido en el centro de ella; debido a esto,
se nubla la vista. Alrededor del 80% de las personas que presentan este derrame ocular
nunca tienen dificultades visuales de importancia y la enfermedad no avanza más allá de la
primera etapa. Pero en la segunda etapa, el daño a la vista puede ser más grave.
Triglicéridos: Son el principal tipo de grasa transportado por el organismo. Reciben
el nombre de su estructura química. Después de comer, el organismo digiere las grasas de
los alimentos y libera Triglicéridos a la sangre. Estos son transportados a todo el
organismo para dar energía o para ser almacenados como grasa. El hígado también produce
triglicéridos y cambia algunos a colesterol.
Vasculopatía: Son enfermedades o problemas relativos al sistema vascular. La
enfermedad vascular periférica es obstructiva de las arterias de las piernas y los pies. Los
diabéticos son más propensos a esta enfermedad que los no diabéticos. Los síntomas son
dolores al caminar y molestias en piernas y pies. En los casos más graves, se llega a tener
lesiones necróticas e infecciones, principalmente en los dedos.
65
Anexo 3: Línea histórica de normativa general y particular del R+R.
66
67
68
69
Anexo 4: Indicadores de Gestión de Redes:
Varia
ble
Dimensión
Conocimiento de la delimitación
del área de responsabilidad
territorial de cada CAPS
1 Accesibilidad
Nominalización de la población
bajo responsabilidad
Convenio
Marco de
Adhesión
2010
RO
2012
RO
Indicadores
si
si
si
Cantidad de CAPS que tienen identificación
cartográfica del área programática
Cantidad de CAPS
si
si
si
Cantidad de CAPS que cuentan con información
socio demográfica y sanitaria sobre la población
del área de referencia
Cantidad de CAPS
si
si
si
Cantidad de población nominalizada
Cantidad de población de la red
si
si
si
Cantidad de CAPS que realizan actividades para
la actualización del registro de la población
(censos, rondas, visitas domiciliarias etc.)
Cantidad de CAPS
Numerador
Denominador
Cantidad de CAPS con sistema de turnos
programados, sin restricciones por especialidad
si
Cantidad de CAPS con sistema de turnos
programados, sin restricciones por especialidad
(en 2 o + especialidades centrales, Pediatría,
Clínica médica, medicina de familia y/o toco
ginecología)
si
Existencia de sistema de turnos
programados en el PNA
si
Cantidad de CAPS con sistema de turnos
programados (medicas u odontológicas)
si
Cantidad de consultas programadas
si
Cantidad de CAPS
si
Total de consultas en los CAPS con
sistemas de turnos
Total de consultas en los CAPS
70
Varia
ble
Dimensión
Convenio
Marco de
Adhesión
Barreras económicas directas
si
Cantidad de CAPS que requieren desembolsos de
dinero para acceder a las consultas , ya sea en
Cantidad de CAPS
forma voluntaria o compulsiva
si
Cantidad de CAPS que realizan actividades de
identificación y seguimiento de grupos en
situación de riesgo en su área de referencia
2010
RO
Indicadores
2012
RO
Numerador
Denominador
Cantidad de CAPS
si
Realización periódicas de rondas
sanitarias por equipo de salud de
los CAPS
si
Cantidad de CAPS que realizan actividades de
seguimiento de patologías crónicas en el área de
referencia
si
Cantidad de CAPS que realizan actividades
comunitarias fuera del CAPS
si
2 Jerarquización
si
Cantidad de CAPS que realizan actividades de
identificación y captación de grupos en situación
de riesgo en su área de referencia
si
si
Existencia de sistema de
referencia y contra referencia en
los CAPS de la Red
si
Cantidad de CAPS que realizan actividades
comunitarias de promoción de la salud en aéreas
de referencia
Cantidad de turnos protegidos en el 2 nivel para
ser asignados al PNA
si
si
si
si
Cantidad de CAPS
Cantidad de CAPS
Cantidad de consultas en los CAPS de
donde se referencian pacientes a ese 2
nivel
Cantidad de consultas en los CAPS de
la red
Cantidad de referencias y contra referencias
documentadas e incluidas en los registros
clínicos del PNA en t1
71
Cantidad de referencias y contra
referencias documentadas e incluidas
en los registros clínicos del PNA en t0
Varia
ble
Dimensión
Convenio
Marco de
Adhesión
2010
RO
si
si
si
Capacidad Resolutiva del PNA
Existencia de Ss. de guardia o
capacidad de traslado en el PNA
Numerador
Denominador
Cantidad de turnos solicitados desde los CAPS a
un efector del 2 nivel (para la especialidad:
traumatología, Cardiología, Cirugía en Gral.)
Cantidad de turnos disponibles en el 2
nivel para el PNA
Cantidad de actividades conjuntas en las que
participaron referentes de ambos niveles de
atención (actor convocante, temáticas, cantidad
de CAPS convocados, % de asistentes
pertenecientes al PNA y SNA, etc.)
Realización de actividades
conjuntas de comunicación
actualización y estandarización
en el PNA y el SNA
Disponibilidad de Recursos
Humanos en el 1 Nivel de
atención
Indicadores
2012
RO
Cantidad de actividades realizadas de
manera conjunta entre referentes del
primer y segundo nivel de atención de
la red en T0
Población del área de referencia
si
si
Cantidad de actividades realizadas de manera
conjunta entre referentes del primer y segundo
nivel de atención de la red en T1
si
si
si
Cantidad de horas medico en CAPS de pediatría,
clínico, de familia y generalista
si
si
si
Cantidad de horas médico ginecólogo-obstetra en
Población del área de referencia
CAPS
si
si
si
Cantidad de horas odontológicas en CAPS
Población del área de referencia
si
si
si
Cantidad de horas de enfermería en CAPS
población del área de referencia
si
si
si
Cantidad de horas de administración en CAPS
población del área de referencia
si
si
si
Cantidad de agentes sanitarios
población del área de referencia
Cantidad de CAPS que tienen Ss. de guardia
activa o pasiva para emergencias habituales
si
si
si
Cantidad de CAPS que tienen Ss. de guardia
72
Cantidad de CAPS
Varia
ble
Dimensión
Disponibilidad de insumos y
medicamentos esenciales en el
PNA
Convenio
Marco de
Adhesión
2010
RO
2012
RO
si
si
Numerador
Denominador
Cantidad de CAPS que tienen capacidad de
traslado en menos de 1 hora a un centro de
Cantidad de CAPS
mayor complejidad
Cantidad de CAPS con provisión de
medicamentos esenciales del Programa Remediar Cantidad de CAPS
y/o equivalentes provinciales o municipales
Cantidad de CAPS con servicio diario de
Cantidad de CAPS
vacunación
si
si
si
si
si
si
si
si
Cantidad de CAPS que realizan ECG
si
si
Cantidad de CAPS
si
si
si
si
Cantidad de CAPS que cuentan con mecanismos
periódico que permitan la toma de muestras de
laboratorio y traslado para ser analizadas en
niveles centrales
Cantidad de CAPS que cuentan con mecanismos
periódico que permitan realizar ecografías con
informe medico
Cantidad de CAPS en donde se realizan
extracciones de sangre
Cantidad de extracciones de sangre realizadas en
el CAPS en el T1
si
si
si
Cantidad de CAPS que realizan toma de PAP
Cantidad de CAPS
si
si
Cantidad de PAP tomados
mujeres en edad de 20 a 65 años del
área de referencia
Cantidad de CAPS que cuentan con nebulizador
y oxigeno
Cantidad de CAPS
si
si
Disponibilidad de servicios de
prácticas diagnosticas y
terapéuticas
si
Total de indicadores
Indicadores
29
28
25
Indicadores obligatorios
Aspectos modificados
73
Cantidad de CAPS
Cantidad de CAPS
Cantidad de CAPS
Cantidad de extracciones de sangre
realizadas en el CAPS en el T0
Anexo 5: Mecanismos de transferencia provinciales - RO 2010 - RO 2012.
= Igual, igual a.
$: Precio, dinero, monto.
UEC: Unidad Ejecutora Central.
PP: Proyecto Provincial.
CGA: Compromiso de Gestión Anual.
ECS: Empadronamiento, Clasificación y Seguimiento.
TB: Transferencia Base.
CMA: Convenio Marco de Adhesión.
p.: Página.
REFERENCIAS:
4tre: Cuatrimestre.
s.: Según
Q: Cantidad
c/u: Cada una, uno.
TBc: Transferencia Base Cuatrimestral.
TCc: Transferencia Complementaria Cuatrimestral.
CC: Coeficiente de cumplimiento.
UGP: Unidad de Gestión Provincial.
Componente 1.2 ‐ TRANSFERENCIA DE FONDOS A LOS PROYECTOS PROVINCIALES REGLAMENTO OPERATIVO 2010 REGLAMENTO OPERATIVO 2012  ANTICIPOS:  = al 10% del $ máx. por provincia, definido por la UEC.  Se paga después de la Aprobación del PP y firma del CGA.  Se deduce a partir del 3er cuatrimestre, en tercios.  ANTICIPOS: Quedan sin efecto. Para las provincias que ya lo recibieron se recalcula y se convierte en el INCENTIVO 1, por aprobación y puesta en marcha del PP (No se deduce)  TRASFERENCIAS CUATRIMESTRALES: INCENTIVOS [ $ x ECS = TB] Con “metas trazadoras”. (Matriz Anexa CMA, p. 26)  TRASFERENCIAS CUATRIMESTRALES: REEMBOLSOS E INCENTIVOS El monto del préstamo asignado a este componente (U$D 75.360.000) se distribuye a las provincias, según MONTOS MÁXIMOS que fija la UEC 74
1er año: 70% de la TB envío directo + 30% restante s. avance del PP (cumplimiento de 3 actividades x 4tre) 2do año: 40% de la TB envío directo + 30% s. avance PP + 30% s. 10 “Indicadores de Gestión de REDES” (6 obl. y 4 opt: 3% c/u) (Anexo II, RO2010, p. 108‐113) MONTO POR INCENTIVO = TB Monto máx. a ser transferido:  Por E  20%  Por C  40% = 100% de la TB  Por S  40% para c/u de ellas, mediante 2 fondos (de U$D 37.680.000 c/u): 1) 50% por REEMBOLSO: Trasferencia unitaria para ECS s. $ x Q y con un TECHO definido por la UEC s. datos estadísticos actualizados.  E = U$D 4.  C = U$D 27.  S = U$D 12,6. 2) 50% por INCENTIVOS: Trasferencia sujeta al cumplimiento de un set de 8 indicadores: (Anexo IV, RO 2012, p. 127)  Indicador 1 (Proyecto aprobado y en implementación): es el 10% del monto máx. asignado a la provincia.  Indicador 4 y 8: Remiten al cumplimiento de “Indicadores de gestión de REDES”. (6 obl. Y 4 opt: 10% c/u)  DETERMINACIÓN DEL MONTO DE LAS TRANSFERECIAS 1er año:  [$ a transf. por 4tre = 70% de la TBc + TCc] Siendo… [TCc = 0,3 x TBc x %CC] (CC: 3 act. de avance del PP) 2do año: [$ a trasf. Por 4tre = 40% de la TBc + TCc] Siendo…  DETERMINACIÓN DEL MONTO DE LAS TRANSFERECIAS $ a trasf. Por 4tre = $ x Q Empadronados + $ x Q Clasificados + $ x Q Seguidos + $ x Cumpl. de ind. de REDES – Débidos del 4tre ant. – Multas x aplicación de débitos. 75
[TCc = 0,6 x TBc x %CC]
(CC: 3 act. de avance del PP + 10 ind. de fort. de REDES)  NORMAS PARA ACCEDER A LAS TRANSFERENCIAS  La UGP envía a la UEC, dentro de los 40 días posteriores al cierre del 4tre., la documentación detallada en el ANEXO XI (p. 166)  NORMAS PARA ACCEDER A LAS TRANSFERENCIAS  La UGP envía a la UEC, dentro de los 15 días hábiles posteriores al cierre del 4tre., la documentación detallada en el ANEXO XI (p. 166).  Junto a ello, la UGP también envía a la UEC una nota de solicitud de incentivos según ANEXO IV, y la UEC notifica a la Auditoría Externa para que certifique. 76
Anexo 6: Transferencias a las Provincias
Incentivos
Cápitas
año
Provincias
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Buenos Aires
CABA
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Sgo del Estero
Tierra del Fuego
2012
3.856.253,30
268.243,15
83.888,77
499.150,52
243.339,38
2013
77.698,94
113.804,58
11.914,65
103.673,44
221.051,80
26.963,13
51.681,78
20.189,41
24.129,91
139.180,62
87.508,71
357.989,55
Total
426.485,31 4.282.738,61
227.942,15
221.360,18
61.180,92
293.727,94
375.806,23
148.685,31
177.658,25
Incentivos
50.889,57
1
2.952.670,69
77.698,94
382.047,73
95.803,41
499.150,52
347.012,82
221.051,80
227.942,15
221.360,18
77.698,94
268.243,15
56.613,32
499.150,52
243.339,38
221.051,80
153.729,94
149.324,30
88.144,05
293.727,94
427.488,02
168.874,72
201.788,16
61.180,92
293.727,94
256.737,63
100.294,12
119.822,21
139.180,62
87.508,71
139.180,62
87.508,71
408.879,12
241.491,22
2
903.582,61
113.804,58
27.275,45
4
Total
426.485,31
4.282.738,61
11.914,65
103.673,44
74.212,22
72.035,87
26.963,13
119.068,60
48.391,19
57.836,04
año
51.681,78
20.189,41
24.129,91
77.698,94
382.047,73
95.803,41
499.150,52
347.012,82
221.051,80
227.942,15
221.360,18
88.144,05
293.727,94
427.488,02
168.874,72
201.788,16
2011
33.155,62
62.359,22
110.951,24
84.744,48
130.457,49
67.002,09
2012
77
50.889,57
408.879,12
98.113,27
Total
1.316.661,14
483.532,23
1.800.193,38
100.853,61
81.336,80
55.480,88
6.082.931,99
117.227,29
203.127,68
16.131,21
156.334,49
114.492,42
203.127,68
133.358,50
123.404,68
98.210,10
6.361,17
63.114,10
192.125,08
272.275,44
77.698,94
538.382,22
210.295,83
702.278,20
480.371,32
221.051,80
420.067,23
493.635,62
21.762,57
117.959,57
9.535,24
42.835,60
94.826,53
25.011,40
27.363,66
31.297,81
42.835,60
297.530,59
130.457,49
119.377,15
119.441,86
336.563,54
725.018,61
299.332,21
321.165,31
11.715,70
20.563,35
11.715,70
20.563,35
150.896,33
108.072,06
53.779,78
300.823,15
709.702,26
139.180,62
87.508,71
116.498,33
2013
Total
transferenci
as
148.930,10
Incentivos
Cápitas
año
Provincias
24
Tucumán
Total general
2012
297.187,39
7.339.102,37
2013
Incentivos
Total
194.025,54
491.212,93
1.322.508,06 8.661.610,42
1
2
297.187,39
131409,67
6.218.952,79 1.794.751,14
18
75%
12
50%
Provincias que no firmaron dentro del periodo auditado
78
año
4
Total
2011
2012
62615,87
647.906,49
491.212,93
8.661.610,42
36.417,45
623.200,87
257.134,61
2.408.491,88
7
29%
2013
90.636,21
1.179.003,36
Total
384.188,28
4.210.696,11
Total
transferenci
as
875.401,21
12.872.306,53
de Turnos en el PNA Existencia de Sistema de Referencia y San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago T Fuego Tucumán San Juan Salta Rio Negro Neuquén Misiones Cantidad de CAPS I.S I.S Mendoza CAPS que actualizan el registro de la población CAPS con sistema de Existencia de Sistemas turnos programados Realización Periódicas de Rondas Sanitarias por el equipo de salud de los CAPS zaci
ón
Población nominalizada Población de la Red
I.S
I.S
5 29% I.S I.S I.S
4 24% 5 29% I.S I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.S Cantida
d de provinc
ias % La Rioja ACCESO Nominalización de la población bajo responsabilidad Cantidad de CAPS La Pampa I.S Jujuy Cantidad de CAPS Formosa Denominador
Entre Ríos Numerador Corrientes Dimensión Conocimiento de la CAPS con identificación cartográfica delimitación del área CAPS c/ información de responsabilidad socio demográfica y territorial de los CAPS sanitaria INDICADORES SELECCIONADOS POR CADA PROVINCIA Córdoba Chubut Chaco CABA Catamarca Bs. As Anexo 7: Indicadores en cada jurisdicción provincial
I.S I.S I.S
I.S
Cantidad de CAPS I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O Consultas Programas Consultas en los CAPS I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O CAPS con identificación y captación de grupos en situación de riesgo Cantidad de CPAS CAPS que realizan actividades de promoción de la salud Turnos protegidos 2 nivel para ser asignados al PNA Cantidad de CAPS Consultas de los CAPS I.S I.S I.S I.S I.S I.S 79
I.S
I.S
I.S I.S I.S I.S
I.S
I.S I.S I.S
I.S
I.S
I.S
6 35% I.S
I.S
I.S
12 71% I.S
I.S
6 35% Dimensión Numerador Denominador
CABA Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Rio Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago T Fuego Tucumán Bs. As Contra referencia en los CAPS de la Red Turnos solicitados desde los CAPS al 2 nivel Turnos disponibles en el 2 nivel Referencia‐ contra referencia documentadas en el T1 Referencias‐ c/ referencias documentadas en T0 Actividades conjuntas entre el 1 y 2 Nivel en T1 Actividades conjuntas entre el 1 y 2 Nivel en T0 I.S Horas médicos en CAPS Población del Área Población del Área Horas odontológicas en Población del área CAPS Población del área Cantidad de horas de Población del área administración en CAPS Capacidad Resolutiva PNA Realización de Actividades conjuntas de comunicación actualización y estandarización en el PNA y el SNA Horas médico ginecólogo‐ Obstetra en CAPS Disponibilidad de Recursos Humanos en el 1 Nivel de Atención Cantidad de horas de enfermería en CAPS Cantidad de agentes sanitarios en CAPS Población del área INDICADORES SELECCIONADOS POR CADA PROVINCIA I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.S I.S I.S
I.S
I.S
I.S 80
I.S I.S Cantida
d de provinc
ias % 0 I.S I.S I.S
10 59% I.S
1 6% 0 0 0 1 6% I.S
2 12% Disponibilidad de Servicios de Practicas Diagnosticas y Terapéuticas Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Rio Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago T Fuego Tucumán Disponibilidad de Insumos y Medicamentos en le PNA Formosa CAPS con servicio de cantidad de CAPS Existencia de Servicio guardia de Guardia o CAPS con capacidad de Capacidad de traslado traslado en menos de Cantidad de CAPS en el PNA una hora Entre Ríos Denominador
Corrientes Numerador Cantida
d de provinc
ias % Córdoba Dimensión INDICADORES SELECCIONADOS POR CADA PROVINCIA Chubut Chaco CABA Catamarca Bs. As 0 0 0 CAPS con medicamentos del Remediar y/o equivalente Cantidad de CAPS CAPS con servicio diario de vacunación Cantidad de CAPS I.S
1 6% Cantidad de CAPS que realizan ECG Cantidad de CAPS I.S I.S I.S
I.S I.S I.S I.S
I.S
I.S
I.S
10 59% Cantidad de CAPS con extracciones de sangre Cantidad de CAPS I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O Cantidad de Extracciones en los CAPS en T1 Cantidad de Extracciones en los CAPS en T0 I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O I.O CAPS que realizan ecografías con informe medico Cantidad de CAPS Cantidad de CAPS que realizan toma de PAP Cantidad de CAPS Cantidad de PAP tomados mujeres entre 20 y 65 años del área Indicador Obligatorio I.S I.S I.S I.O
81
2 12% I.S
2 12% 1 6% I.S Indicador optativo I.S Indicador más seleccionado I.S
Tucumán T Fuego Santiago Santa Fe Santa Cruz San Luis San Juan Salta Rio Negro Neuquén Misiones Mendoza La Rioja La Pampa Jujuy Formosa Entre Ríos Denominador
Corrientes Numerador Córdoba Dimensión INDICADORES SELECCIONADOS POR CADA PROVINCIA Chubut Chaco CABA Catamarca Bs. As Cantida
d de provinc
ias % Indicadores eliminados en RO 2012 Provincias que no firmaron compromiso
al cierre de tareas de campo 82
Anexo 8: Modificaciones a los indicadores obligatorios
Variable: ACCESO 1er Indicador Dimensión: obligatorio Numerador: Nominalización de la población bajo responsabilidad Población nominalizada Denominador: Provincias Buenos Aires Chaco Chubut Corrientes Formosa Jujuy Misiones Neuquén Rio Negro S. del Estero Tucumán Población de la Red CG original Línea de Base Meta
Adenda
Línea de Base
Variación porcentual Meta Línea de Base Cobertura Meta Numerador Denominador Numerador Denominador Numerador Denominador Numerador Denominador N D N D 92.676 0 72.479 0 0 121.418 0 2.708 56.178 468 114.732 1.031.346 401.836 195.258 539.394 241.243 180.240 281.230 159.294 161.280 272.249 703.024 1.031.346 136.776 101.471 124.600 78.600 144.200 131.224 51.263 61.268 123.411 151.848 1.031.346
401.836
195.258
539.394
241.243
180.240
281.230
159.294
161.280
272.249
703.024
92.676
0
0
11.756
0
62.000
0
2.708
0
468
0
1.547.174
401.836
195.258
100.705
241.243
144.200
331.310
153.780
125.479
272.249
703.024
850.266
111.978
27.442
100.705
65.170
56.457
109.588
30.531
36.102
94.094
119.521
1.547.174
401.836
195.258
100.705
241.243
144.200
331.310
153.780
125.479
272.249
703.024
0%
50%
0%
0%
‐81%
0%
‐20%
18%
‐3%
‐22%
0%
0%
‐18%
‐18%
‐73%
‐19%
‐17%
‐61%
‐16%
‐40%
‐41%
‐24%
‐21%
50%
0%
0%
‐81%
0%
‐20%
18%
‐3%
‐22%
0%
0%
460.659 4.166.394 2.136.007 4.166.394 ‐100%
‐49%
0%
‐100%
0%
‐100%
Original Adenda Variación 100%
34%
52%
23%
33%
80%
47%
32%
38%
45%
22%
51% 55%
28%
14%
100%
27%
39%
33%
20%
29%
35%
17%
38% ‐45%
‐6%
‐38%
77%
‐6%
‐41%
‐14%
‐12%
‐9%
‐11%
‐5%
169.608 4.216.258 1.601.854 4.216.258 ‐63% ‐25% Generalidad: La población nominalizada en la Línea de Base al momento de la adenda es reducida un 63% (de 460 mil personas a 169 mil) y la Meta un 25% (de 2,1 millón de personas a
1,6 millón).
Puntos a destacar:
 Corrientes: La población de la red disminuyó un 81% entre el CG original y la adenda (de 539 mil personas a 169 mil).  Tres provincias disminuyeron considerablemente la cobertura de la meta: o Buenos Aires: Un 45% menos (del 100% al 55% de la Línea de Base) o Chubut: Un 38% menos (del 52% al 14% de la Línea de Base) o Jujuy: Un 41% menos (del 80% al 39% de la Línea de Base) 83
Variable: 2do Indicador Dimensión: obligatorio Numerador: ACCESO Existencia de Sistemas de Turnos en el PNA CAPS con sistema de turnos Denominador: Provincias Cantidad de CAPS CG original Línea de Base Meta
Numerador Denominador Buenos Aires Chaco Chubut Corrientes Formosa Jujuy Misiones Neuquén Rio Negro S. del Estero Tucumán Adenda
Variación porcentual Línea de Base
Meta Línea de Base Cobertura Meta Numerador Denominador Numerador Denominador Numerador Denominador N D N D 0%
‐8%
0%
4%
5%
0%
‐19%
‐3%
0%
15%
0%
0%
‐13%
‐21%
4%
19%
0%
‐72%
0%
0%
‐18%
35%
100%
‐8%
0%
4%
5%
0%
‐19%
‐3%
0%
15%
0%
0%
143 0 15 0 0 72 0 0 34 1 0 298 42 25 95 25 72 104 16 34 34 64 250 42 25 67 25 72 26 15 34 20 32 298
42
25
95
25
72
104
16
34
34
64
143
0
26
0
0
4
0
0
15
1
0
273
42
26
100
25
58
101
16
39
34
64
218
33
26
80
25
20
26
15
28
27
64
273 42 26 100 25 58 101 16 39 34 64 ‐94%
265 809 608 809 189 ‐29% 778 562 778 73%
‐56%
0%
‐4% ‐8% Generalidad: Los CAPS con sistemas de turnos son reducidos en un 29% en la línea de base de las adendas (de 265 a 189)
Puntos a destacar:
 Jujuy: Redujo un 94% la cantidad de CAPS con sistema de turnos en la Línea de Base (de 72 a 4), y un 19% la cantidad de CAPS en la red (de 72 a 58)  Río Negro: Disminuyó un 56% la cantidad de CAPS con sistema de turnos en la Línea de Base. 84
Original Adenda Variación 84%
100%
100%
71%
100%
100%
25%
94%
100%
59%
50%
75% 80%
79%
100%
80%
100%
34%
26%
94%
72%
79%
100%
72% ‐4%
‐21%
0%
9%
0%
‐66%
1%
0%
‐28%
20%
50%
3er Indicador obligatorio Variable: Dimensión: Numerador: Denominador: ACCESO Existencia de Sistemas de Turnos en el PNA Consultas Programas
Consultas en los CAPS
CG original Adenda
línea de base Provincias Numerador Denominador Meta
Numerador Línea de base
Meta Denominador Numerador Denominador Numerador Denominador variación porcentual
Línea de base
Meta
Numera Denomi Numera Denomi
dor nador dor nador Cobertura
Original Adenda Variación Buenos Aires Chaco Chubut Corrientes 0 603.514 0 6.756.917 549.016 6.756.917 ‐9% 8% 0 1.296.554 796.251 1.296.554 0 1.296.554 44.565 1.296.554 0% ‐94% 0% 61% 3% ‐58% Formosa Jujuy Misiones Neuquén Rio Negro S. del Estero Tucumán 0 20% sobre la Base 146.746 162.841 150.000 162.841 92% 0 411.200 0 411.202 123.361 411.202 0% 0% 0% 30% 30% 0% 0 0 343.619 120.266 343.619 35% 154.056 123.361 411.200 35% de las consultas del último año 185.249 2.000 58.822 6.000 58.822 ‐97% 10% 0 162.728 0 570.417 162.728 570.417 29% 0 78.540 o 126.545 30.100 126.545 24% 0 64.056 0 195.995 40.000 195.995 ‐38% 20% 0 109.758 0 233.595 60.000 233.595 ‐45% 26% 0 281.475 281.475 562.950 0 416.005 502.543 416.005 48% ‐26% 50% 121% 71% 106% 17% ‐89% 1.989.229 2.404.932 2.270.704
10.572.512 1.788.579 10.572.512
431% Generalidad: Sólo tres provincias informan la cantidad de consultas en los CAPS dentro de sus Líneas de Base, siendo que este dato no puede desconocerse. Desde el año 2002, entrada en
vigencia del Remediar, ya que para que un CAPS pueda acceder a los beneficios del Programa debe tener un mínimo de 300 consultas mensuales. Este dato se informa en los formularios B.
Puntos a destacar:
 Chubut y Formosa: Programan la meta como un porcentaje de la Línea de Base, cuando ésta se expresa en “0” o “inexistente”, por lo que el dato resulta nulo.  Chaco y Jujuy: Reducen la Meta de Consultas Programadas entre el CG original y la adenda un 94% y 97% respectivamente (de 796 mil consultas a 44 mil; de 185 mil a 6 mil)  Chubut y Tucumán: se proponen una meta de Consultas Programadas sobre Consultas en los CAPS excesiva o incoherente para la metodología de atención de estos centros; Chubut se plantea lograr que el 92% de las consultas en los CAPS sean programadas, y Tucumán aspira al 121%. 85
4to Indicador obligatorio Variable: Dimensión: Numerador: Denominador: Jerarquización del PNA Existencia de Sistema de Referencia y Contra referencia en los CAPS de la Red Referencias ‐ contra referencia documentadas en el T1
Referencias ‐ contra referencias documentadas en el T0
CG original Adenda
línea de base Provincias Numerador Denominador Meta
Línea de base
Meta Numerador Denominador Numerador Denominador Numerador Denominador variación porcentual
Línea de base
Meta
Numera Denomi Numera Denomi
dor nador dor nador Cobertura
Original Adenda Variación Buenos Aires Chaco Chubut Corrientes Formosa 0 0 221.200 0 0 0 41.332 0 ‐81% 0 0 25.645 0 0 0 3.120 0 ‐88% 0 0 40% sobre la Base 0 0 1.000 0 0 0 0 0 4.350 0 ‐91% 0 0 0 0 2.747 0 ‐91% Jujuy 0 0 0 0 2.500 0 Misiones Neuquén Rio Negro S. del Estero 0 0 0 0 4.376 0 ‐91% 0 0 21.627 0 0 0 1.050 0 ‐95% 0 0 22.974 0 0 0 3.100 0 ‐87% 0 0 0 0 2.000 0 ‐95% Tucumán 0 268 37.400 0 20 % de RyCR documentadas en HC 0 268 1.600 268 0% 454.261 67.175 ‐85%
‐90%
46.725 0 29.481 0 60%del valor inicial. Solo si es igual o supera las 23.700 49.209 0 0 Generalidad: Todas las provincias toman numerador y denominador (T1/T0) con valores “0” (“cero”), es decir nulos; excepto Tucumán que otorga valor “0” al numerador (T1), siendo el
denominador (T0) igual a 268 referencias-contra referencias documentadas. Esto implica que existiendo en el T0 Referencias-contra referencias, en el futuro (T1) desaparecen.
En general, se redujo la meta de Referencias – contra referencias en un 90% (de 454 mil a 67 mil)
Puntos a destacar:
 Chubut, Jujuy y Tucumán: Definen su meta en un porcentaje del valor inicial, siendo éste igual a “0” (cero), lo cual es inconsistente. 86
5to Indicador obligatorio Variable: Dimensión: Numerador: Denominador: Capacidad Resolutiva PNA Disponibilidad de Servicios de Practicas Diagnosticas y Terapéuticas Cantidad de CAPS con extracciones de sangre
Cantidad de CAPS
CG original línea de base Provincias Numerador Denominador Buenos Aires Chaco Chubut Corrientes Formosa Jujuy Misiones Neuquén Rio Negro S. del Estero Tucumán Adenda
Meta
Línea de base
Meta Numerador Denominador Numerador Denominador Numerador Denominador variación porcentual
Línea de base
Meta
Numera Denomi Numera Denomi
dor nador dor nador Cobertura
Original Adenda Variación 51 298 179 298 51 273 163 273 0% ‐8% ‐9% ‐8% 60% 60% 42 42 42 42 42 42 42 42 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 0% 7 25 10 25 26 26 26 26 271% 4% 165% 4% 39% 100% 61% ‐32% 6 95 76 95 9 100 48 100 50% 5% ‐37% 5% 80% 48% 11 25 25 25 11 25 19 25 0% 0% ‐24% 0% 100% 76% ‐24% 32 72 50 72 27 58 32 58 ‐19% ‐36% ‐19% 69% 55% ‐14% 26 104 67 104 26 101 67 101 0% ‐3% 0% ‐3% 64% 66% 2% 16 16 16 16 16 16 16 16 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 13 34 34 34 13 39 24 39 0% 15% ‐29% 15% 100% 62% ‐38% ‐12% 10 34 34 34 10 34 30 34 0% 0% ‐12% 0% 100% 88% 64 64 64 64 64 64 64 64 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 278 809 597 809 295 778 531 ‐11% 778 ‐4% 74% 68% ‐6% Generalidad: Si bien existe una disminución general en la cobertura del 6%, las provincias de Corrientes y Río Negro la reducen en un 32% y 38% respectivamente.
87
6to Indicador obligatorio Variable: Dimensión: Numerador: Denominador: Capacidad Resolutiva PNA Disponibilidad de Servicios de Practicas Diagnosticas y Terapéuticas Cantidad de Extracciones en los CAPS en T1
Cantidad de Extracciones en los CAPS en T0
CG original Numerador Denominador Buenos Aires Chaco Chubut Corrientes Formosa Jujuy Misiones Neuquén Rio Negro S. del Estero Tucumán Adenda
línea de base Provincias Meta
línea de base
Numerador Denominador Meta Numerador Denominador Numerador Denominador variación porcentual
línea de base
Meta
Numera Denomi Numera Denomi
dor nador dor nador Cobertura
Original Adenda Variación 0 115.066 0 104.675 ‐9% 0 17.680 23.378 17.680 23.378 ‐100% 0% 0 0 0 24.024 7.800 7.800 16.992 7.800 0 26.640 39.960 26.640 ‐100% 242% 135% 242% 218% 150% ‐68% 833 10.000 833 10.313 0% 3% 5.920 30.500 0 13.700 ‐55% 10.077 53.560 10.077 53.560 0% 0% 1.700 7.032 1.700 5.600 0% ‐20% 4.828 25.587 4.828 13.000 0% ‐49% 3.840 39.200 3.840 14.688 0% ‐63% 8.000 44.000 0 28.000 ‐100% ‐36% 42.998 365.315 38.958 ‐9% 330.898 ‐9% 60% sobre la Base Generalidad: Analizado conjuntamente con el indicador anterior (5to) surge una inconsistencia en 9 de 11 provincias. El indicador 5 menciona, en el numerador de la Línea de Base, la
cantidad de CAPS con extracciones de sangre (distinta de cero), y el indicador 6 en el denominador de la Línea de Base (“Cantidad de extracciones en los CAPS en T0”) expresa valores
nulos (“0”). Esto resulta inconsistente ya que si existen CAPS que realizan extracciones de sangre, la cantidad de extracciones no puede ser “0” (cero).
88
Anexo 9: Compra a Laboratorios.
Laboratorio
Laboratorios Fabra sa
Savant Pharm s.a.
Klonal s.r.l.
Lafedar – lab. federales argentinos sa
Laboratorios Bagó s.a.
Sandoz s.a.
Sant Gall Friburg q.c.i.srl
Laboratorio Pablo Cassara s.r.l.
Denver Farma s.a.
Roemmers saicf
Dr. Lazar & cía. S.a.
Laboratorios Vent3 s.r.l
Laboratorio Elea sacif y a
Medipharma sa
Drogueria Libertad sa
Craveri saic
Laboratorio ac Farma sa
Lab de especial medic de Rosario se
Eurofarma laboratorios ltda
Biotenk s.a
Microsules Argentina sa de sciia
Laboratorio Austral sa
Pfizer s.r.l.
Laboratorio Sidus sa
Pharmos sa
Unops
Abbott Laboratories Argentina s.a.
Gador sa
Laboratorio Lkm s.a.
Laboratorios Richmond s.a.c.i.f.
Laboratorios Filaxis sa
Disprofarma s.a.
Bristol Myers Squibb Arg s.r.l.
Laboratorio Dosa sa
Glaxosmithkline Argentina s.a.
Grignaschi Maria Emilse
Sánchez Evangelina Soledad
Scarpatti Susana Isabel Totales
Base de
Gestión
15.534.823,81
12.062.391,77
9.493.297,50
9.196.939,07
8.552.677,62
8.128.686,33
7.598.314,08
7.086.412,43
4.592.187,12
4.419.761,15
4.137.743,27
3.488.731,35
1.585.466,78
1.524.088,76
1.454.801,77
722.673,13
325.230,61
311.030,37
292.483,69
255.083,35
143.137,04
140.203,60
SEPA
UFIs
13.348.589,79
12.169.895,72
9.678.339,47
9.541.488,80
8.449.289,14
7.867.063,93
9.025.562,46
7.270.737,57
4.944.845,12
4.855.050,05
4.102.421,68
3.445.822,19
378.525,12
1.643.314,71
713.936,94
713.917,14
315.360,56
273.435,01
286.986,16
254.647,11
139.440,08
140.279,40
17.179.526,78
18.168.688,00
13.516.231,62
13.548.698,52
9.042.613,02
8.059.990,02
11.653.537,80
7.168.086,95
5.684.328,39
5.352.422,51
4.137.225,05
5.490.029,34
209.041,44
2.054.568,73
2.714.781,09
1.086.901,10
315.376,86
921.357,81
247.191,34
203.505,94
612.758,30
140.326,17
3.567.941,01
443.940,00
428.685,30
2.564.167,96
439.438,95
138.728,75
Diferencias
BdeD - SEPA BdeD - UFIs
2.186.234,02
-1.644.702,97
-107.503,95
-6.106.296,23
-185.041,97
-4.022.934,12
-344.549,73
-4.351.759,45
103.388,48
-489.935,40
261.622,40
68.696,31
-1.427.248,38
-4.055.223,72
-184.325,14
-81.674,52
-352.658,00
-1.092.141,27
-435.288,90
-932.661,36
35.321,59
518,22
42.909,16
-2.001.297,99
1.206.941,66
1.376.425,34
-119.225,95
-530.479,97
740.864,83
-1.259.979,32
8.755,99
-364.227,97
9.870,05
9.853,75
37.595,36
-610.327,44
5.497,53
45.292,35
436,24
51.577,41
3.696,96
-469.621,26
-75,80
-122,57
1.003.773,05
4.501,05
289.956,55
12.313.103,75
5.745.915,86
5.744.201,70
3.514.921,93
3.150.526,21
695.798,40
636.204,57
584.690,43
120.339,69
47.628,25
371,92
371,92
318,19
138.041.123,74 102.701.283,81 127.507.186,78
89
2.785.447,10
-26.461.022,18
Anexo 10: Datos del Remediario para 10 medicamentos.
MEDICAMENTOS Nro. de % ND+ sin Levotiro Levotiro
Remedia Amiodar
Metfor ND * RS envíos Furosem Glibencl Hidroclo
SE xina Aspirina Atenolol Digoxina Enalapril
xina mina ona ida amida rotiazida rio (056) (053) 120
120
30
120
60
ES
92 30
120
120
ES
30
120
120
93 30
30
ND
ND
94 30
ND
30
*
RS
120
ND
*
30
*
a
ND
*
30
*
91 95 96 97 RS
98 99 100 101 120
180
a
120
120
*
120
120
120
120
120
120
120
30
120
120
30
120
120
a
a
30
120
120
30
120
ES
180
a
a
360
30
ES
a
ES
210
120
150
102 a
103 a
104 a
30
240
630
30
240
ES
270
30
240
ES
270
30
240
240
120
a
60
240
60
120
120
120
120
240
60
240
120
a
a
210
ND
ND
a
90
ND
240
60
270
*
30
120
60
ND
ND
120
60
*
30
120
60
720
ND
720
*
30
*
a
30
120
30
540
30
120
720
30
120
180
30
720
30
540
30
540
ES
540
ES
540
30
ES
ES
ND
150
120
a
ND
*
180
480
60
a
630
a
30
ES
540
30
ES
a
a
2
40%
2
2
40%
1
40%
3
60%
1
30%
1
30%
3
40%
3
30%
5
50%
4
40%
3
30%
4
40%
3
3
4
60
ND
RS
60
RS
5
60
2
1
60
2
60
120
60
a
60
1
1
60
a
ES
a
ES
60
ES
ES
120
120
600
120
120
300
a
90
2
3
ND
ND
ND
ES
a
60
*
A
60
30
10%
60
a
a
720
60
60
120
120
1
60
120
120
a
20%
60
120
540
630
ES
60
2
60
270
630
ES
270
ND
240
630
a
ND
ND
ND
ND
540
120
60
270
ND
*
ES
630
270
a
120
120
30
30
120
240
RS
ES
360
30
ND
*
RS
120
120
a
180
MEDICAMENTOS Nro. de % ND+ sin Levotiro Levotiro
Remedia Amiodar
Metfor ND * RS envíos Furosem Glibencl Hidroclo
SE xina Aspirina Atenolol Digoxina Enalapril
xina mina ona ida amida rotiazida rio (056) (053) 105 106 30
240
120
30
120
120
ES
ES
ES
105
ES
840
a
108 a
a
30
630
30
630
ES
630
ES
a
a
a
a
a
ES
180
a
30
300
ES
600
a
a
60
30
120
a
a
ES
30
a
120
ES
120
ES
120
RS
ES
a
a
60
30
120
60
150
120
ES
a
480
ES
a
ES
112 a
120
113 a
114 a
30
a
a
a
a
ES
30
ES
ES
RS
a
a
360
a
115 ES
116 ES
a
60
ES
90
ES
30
ES
ES
120
a
120
ES
300
a
a
a
120
a
120
360
ND
630
*
a
150
a
a
630
ND
630
*
a
30
*
60
a
a
a
30
RS
*
*
630
30
120
ND
30
120
*
ES
60
630
a
a
30
630
30
630
30
630
30
630
ES
630
ES
180
630
a
ES
*
60
120
ND
ES
*
ND
ES
*
ND
ES
*
ND
ES
*
a
120
120
RS
180
*
60
*
60
600
A
a
30%
6
60%
7
70%
6
70%
3
60%
2
40%
3
50%
a
ES
ES
360
a
3
5
70%
5
60%
4
50%
4
50%
3
40%
4
60%
4
2
2
2
60
2
ND
ES
3
60
ND
*
1
2
ND
*
1
90
180
120
1
120
1
1
1
120
a
180
1
1
120
120
ND
ND
ES
120
ND
ND
91
ES
a
ND
a
300
60
120
720
ES
60
120
ES
630
630
ES
ND
30
630
630
a
ES
ND
30
630
a
3
120
RS
630
a
60
20%
60
630
720
2
180
360
60
30
120
30
ES
360
ES
RS
110 118 408
ES
109 117 ES
630
630
107 111 ES
a
a
120
*
180
180
1
1
2
MEDICAMENTOS Nro. de % ND+ sin Levotiro Levotiro
Remedia Amiodar
Metfor ND * RS envíos Furosem Glibencl Hidroclo
SE xina Aspirina Atenolol Digoxina Enalapril
xina mina ona ida amida rotiazida rio (056) (053) ES
119 a
120 a
ES
840
60
ES
630
60
ND
ND
630
630
ND
ND
630
60
a
60
60
ES
a
630
ES
ES
240
a
a
ES
*
2
180
*
ND
ND
ND
ND
60
ND
ND
ND
ND
60
ND
ND
ND
ND
180
3
2
50%
3
4
70%
4
3
70%
1
50%
60
60
121 122 123 ND
124 ND
a
120
30
*
*
a
60
30
a
810
ND
ND
120
a
120
60
ND
ND
120
60
ND
120
60
*
720
810
30
120
ND
ND
810
ND
ND
810
ND
810
*
120
120
60
ES
60
ES
480
60
30
30
180
180
ND
ES
180
ND
ND
180
TOTALES valores absolutos y porcentajes
a 16
RS ND ES * % ND+ SE a RS ND ES * 10
3
11
18
1
3
4
7
7
5
5
6
48%
9%
9%
21%
15%
1
1
42%
30%
12%
21%
9%
10
7
33%
33%
3%
18%
2
70%
9
3
12
10
7
10
14
11
6
3%
55%
15%
39%
3%
17
1
2
13
3
58%
9
3
9%
3%
6%
4
55%
3
39%
3
5
4
5
3
58%
82%
27%
30%
21%
27%
21%
18%
9%
30%
12%
36%
42%
24%
52%
6%
30%
33%
9%
5
18%
3%
9%
15%
12%
15%
El 1er renglón de cada remediario expresa lo entregado en ese Remediario, el 2do corresponde a la entrega planificada para el próximo remediario
a sin envío (SE)
RS Refuerzo selectivo
92
4
2
180
*
4
40%
3
MEDICAMENTOS Nro. de % ND+ sin Levotiro Levotiro
Remedia Amiodar
Metfor ND * RS envíos Furosem Glibencl Hidroclo
SE xina Aspirina Atenolol Digoxina Enalapril
xina mina ona ida amida rotiazida rio (056) (053) ND ES * No disponible en Stock central
Envío selectivo
Sujeto a disponibilidad
93
Anexo 11: Tratamientos Enviados vs Tratamientos Conformados
2009
2010
diferencia
Tratamien diferencia porcentual
Tratamient
porcentual
Tratamient
Tratamient
Provincias
tos
os
os
os
Recibido Recibido
Recibido Recibido
Conforma
Conformad
Enviados
Enviados
>
<
>
<
dos
os
Enviado Enviado
Enviado Enviado
Bs As
9.697.146
9.273.878
4,56%
7.115.660
7.225.486
1,54%
Capital
624.041
656.123
5,14%
494.416
635.346 28,50%
Catamarca
690.913
694.124
0,46%
517.376
495.697
4,37%
Chaco
2.991.868
2.577.127
16,09%
2.162.485
2.129.616
1,54%
Chubut
494.482
495.804
0,27%
545.713
547.488
0,33%
Córdoba
2.943.119
2.960.289
0,58%
2.454.988
2.504.440
2,01%
Corrientes
1.768.234
1.745.570
1,30%
1.342.574
1.278.321
5,03%
Entre Ríos
1.398.887
1.461.243
4,46%
1.163.396
1.144.441
1,66%
Formosa
1.118.513
1.125.541
0,63%
895.454
872.698
2,61%
Jujuy
867.423
792.106
9,51%
667.244
682.783
2,33%
La Pampa
267.807
270.929
1,17%
213.552
214.158
0,28%
La Rioja
520.970
538.492
3,36%
453.634
465.752
2,67%
Mendoza
1.584.830
1.587.129
0,15%
1.334.053
1.284.398
3,87%
Misiones
2.158.131
1.845.520
16,94%
1.623.026
1.613.872
0,57%
Neuquén
242.978
226.196
7,42%
253.320
254.089
0,30%
Rio Negro
417.978
413.968
0,97%
300.830
305.097
1,42%
Salta
1.681.260
1.663.383
1,07%
1.310.155
1.327.996
1,36%
San Juan
875.747
770.610
13,64%
706.198
686.149
2,92%
San Luis
575.329
577.777
0,43%
418.260
408.335
2,43%
Santa Cruz
109.832
109.043
0,72%
80.166
76.007
5,47%
Santa Fe
2.018.820
2.029.734
0,54%
1.811.242
1.773.090
2,15%
Santiago
2.242.161
1.883.124
19,07%
1.721.180
1.655.497
3,97%
Tierra del F
81.937
85.035
3,78%
99.909
98.005
1,94%
Tucumán
2.928.409
2.911.738
0,57%
2.187.872
2.237.471
2,27%
Total País
38.300.815 36.694.483
4,38%
29.872.703 29.916.232 0,15%
12
12
11
13
Cantidad de provincias con diferencias
diferencia > 5%
1
6
1
2
29%
13%
94
2011
Provincias
Tratamient
Tratamient
os
os Enviados Conformad
os
Bs As
7.980.349
7.660.789
Capital
516.022
604.694
Catamarca
567.642
566.113
Chaco
2.509.337
2.360.663
Chubut
465.922
474.339
Córdoba
2.968.749
2.793.262
Corrientes
1.543.207
1.456.177
Entre Ríos
1.327.073
1.329.212
Formosa
970.262
968.056
Jujuy
828.788
778.943
La Pampa
233.034
206.842
La Rioja
494.684
497.006
Mendoza
1.416.484
1.408.361
Misiones
1.754.087
1.744.838
Neuquén
246.833
250.389
Rio Negro
284.481
292.675
Salta
1.499.535
1.422.733
San Juan
751.864
664.640
San Luis
444.255
393.964
Santa Cruz
109.088
111.372
Santa Fe
2.176.056
2.006.721
Santiago
1.940.845
1.735.992
Tierra del F
85.361
84.744
Tucumán
2.634.947
2.639.408
Total País
33.748.905 32.451.933
Cantidad de provincias con diferencias
diferencia > 5%
2012
diferencia
porcentual
Recibido Recibido
>
<
Enviado Enviado
4,17%
17,18%
0,27%
6,30%
1,81%
6,28%
5,98%
0,16%
0,23%
6,40%
12,66%
0,47%
0,58%
0,53%
1,44%
2,88%
5,40%
13,12%
12,77%
2,09%
8,44%
11,80%
0,73%
0,17%
4,00%
8
16
1
10
46%
95
Tratamient
Tratamient
os
os Enviados Conformad
os
8.323.748
512.638
711.238
2.516.842
567.747
2.887.405
1.686.685
1.551.185
1.152.440
885.366
222.396
474.587
1.367.949
1.707.363
310.498
358.599
1.476.812
806.161
442.217
141.533
2.183.563
2.071.679
88.665
2.693.230
35.140.546
8.836.273
648.275
731.027
2.721.011
593.366
3.073.674
1.800.675
1.587.690
1.214.206
978.342
231.954
501.052
1.361.937
1.797.578
318.986
363.229
1.585.709
840.544
468.209
146.857
2.400.042
2.182.341
93.737
2.789.403
37.266.117
diferencia
porcentual
Recibido Recibido
>
<
Enviado Enviado
6,16%
26,46%
2,78%
8,11%
4,51%
6,45%
6,76%
2,35%
5,36%
10,50%
4,30%
5,58%
0,44%
5,28%
2,73%
1,29%
7,37%
4,27%
5,88%
3,76%
9,91%
5,34%
5,72%
3,57%
6,05%
23
1
14
58%
Anexo 12: Visita a Provincias.
Provincia de Santa Fe.
 Fecha de la Visita: 23 al 25 de Octubre 2013.
 CAPS visitados:
 “Los Hornos” de la Ciudad de Santa Fe.
 “Centenario” de la localidad de Sauce Viejo.
 “Ceferino Namuncurá” de la Ciudad de Rosario.
 Encuentros y charlas con:
 Dra. Raquel Musso, Directora Provincial de Planificación del Ministerio de Salud.
 Lic. María Luz Torres, Responsable Provincial del Componente Redes.
 Farm. Marisa Vich, Responsable Provincial Componente Remediar.
 Farm. Elvia Gómez, Directora Provincial de Farmacia y Bioquímica.
 Profesionales y personal administrativo de los CAPS visitados.
Entrevista con la Dra. Raquel Musso, Directora Provincial de Planificación del
Ministerio de Salud
La doctora Musso aportó una visión amplia, tanto operativa como política, sobre la
estrategia de salud provincial y nacional y la incidencia del Programa R+R en el territorio.
Puntualizó varias cuestiones vinculadas con el funcionamiento del sistema de salud de
Santa Fe, y la circulación de información sanitaria, la incidencia y los resultados de los
programas nacionales en la provincia, el desempeño del Programa R + R, y el motivo de su
tardía adhesión al proyecto de REDES.
A continuación se resumen los puntos más relevantes de la charla.
El Sistema de Salud en Santa Fe:
La Política Provincial asume a la salud como un Derecho Humano Universal, tal
como lo establece en su constitución, y es el Estado el que debe garantizarlo, mediante sus
prestaciones y la regulación, desde una visión integral y completa. Con este enfoque piensa
al sistema como una RED y es partir de la descentralización y regionalización desde donde
brinda los servicios.
96
En cada una de las regiones pueden identificarse ciudades – nodos donde se ubican
los servicios de mayor complejidad y las sedes administrativas y logísticas del gobierno
provincial, entre ellas las del Ministerio de Salud.
De esta manera, la Red de Servicios Público/Estatal está conformada por centros de
atención provinciales y por centros dependientes de los municipios. Incluye efectores sin
internación (centros de salud, centros de atención ambulatoria, centros de diagnóstico o
tratamiento), servicios con internación (hospitales con los tres niveles de complejidad), una
red de unidades móviles para la atención de urgencias y emergencias, y redes de soporte
para el proceso de atención44.
Los programas nacionales de Salud y su relación con la política provincial:
El Ministerio de Salud de la Nación hace foco en las enfermedades y los servicios e
insumos para abordarlas, y por lo tanto desarrolla sus programas de manera fragmentada,
implementando paquetes de prestaciones, en un primer momento “por órgano”, luego “por
aparato” y actualmente “por ciclo de vida”. Esto implica una diferencia conceptual
importante con el planteo provincial, que pone el énfasis en el paciente y concibe a la
atención de la salud como un “Sistema Universal” con “Cobertura Universal”. Este
enfoque parte del reconocimiento a la persona como una unidad y por lo tanto a su salud
como un todo, lo cual genera que ante una necesidad del paciente, especialmente referida a
demanda de medicamentos, el sistema provincial complemente los programas nacionales, o
municipales de modo tal de cubrirla integralmente.
Con esa idea de base, el gobierno de la provincia de Santa Fe se propone, como
objetivo a mediano plazo, la creación de una “Bolsa de Insumos y Registro Unico” que
agrupe todos los medicamentos de los diferentes programas, ya sean nacionales,
provinciales o municipales, para luego distribuirlos en la red, de acuerdo a las necesidades
de los efectores. Asimismo, se propone crear un sistema de Registro Único de información
de salud, que sea compartido por todos los efectores, privados o públicos, unificando los
datos de los pacientes y sus historias clínicas, y desde el cual se los envíen a los diversos
44
Para mayor información, véase “Red de Servicios de Atención”, en Web institucional del Gobierno de
la Provincia de Santa Fe: http://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/view/full/114560. Y el Plan
Estratégico Provincial de Santa Fe, Visión 2030, en la misma Web: http://www.santafe.gov.ar/archivos/
PEP.pdf.
97
organismos que así lo requieran. (Véase la Ilustración)
Bolsa de Insumos y Registro Único.
Fuente: Elaboración propia según información recabada en la entrevista con la Dra. Raquel Musso.
Desde este planteo, resulta dificultosa la coordinación con las formas de distribución
de insumos, pautas de registración y logística exigida por los programas nacionales que
llegan a Santa Fe. Muchas veces imponen nuevas planillas de carga de datos y nuevos
aplicativos con los que debe cumplir el personal sanitario, lo que duplica el trabajo y el
tiempo empleado, o gestionan medicamentos directamente con los CAPS, que cambia la
estructura y dinámica provincial.
La Dra. Musso fue explícita cuando dijo que “…la centralización de la información
en la Planilla Única no se negocia…”, remarcando que los programas nacionales son
adoptados por Santa Fe cuando se logran acuerdos que respeten los mecanismos de
registración, distribución y redistribución de insumos dentro de la red, así como la
migración de los datos desde el sistema central.
La incidencia del Remediar + Redes:
98
Desde su creación, el Programa Remediar tiene un impacto significativo en el
sistema de salud provincial, puesto de manifiesto especialmente en los centros de salud del
primer nivel de atención. Si bien no alcanza a cubrir toda la demanda, implica un
importante ahorro para la provincia.
“…Hay un antes y un después del Remediar…”, expresó la entrevistada, no sólo en
lo que respecta a la provisión de medicamentos en APS sino también como fuerte
complemento a los programas provinciales y municipales. Por otra parte, generó acuerdos
con los laboratorios públicos de la ciudad de Rosario (LEM) y el laboratorio provincial
(LIF) para que pudieran constituirse en proveedores, los cual promovió fuertemente su
desarrollo.
Las dificultades que surgieron en la implementación del Remediar tuvieron que ver
con las diferencias entre el enfoque nacional y el provincial, difíciles de flexibilizar y
compatibilizar con los mecanismos provinciales de gestión y administración de insumos.
Un ejemplo de esto es el procedimiento que fija el Programa para realizar el “clearing” de
medicamentos sobrantes, el cual estipulaba el intercambio sólo entre CAPS, dejando fuera
a los hospitales, y después de mucho tiempo, se logró flexibilizar.
Con la incorporación del nuevo componente en 2009, fortalecimiento de REDES,
aparecen nuevos desacuerdos o, en palabras de Musso, “…existe una discrepancia
conceptual…”. El R+R plantea 3 conceptos, de los cuales la postura provincial no
comparte 2:
 RED: Con la idea promulgada por el MSAL respecto de un sistema de salud
interconectado hacia su interior y hacia afuera, que optimice los servicios en
beneficio de los pacientes, Santa Fe coincide plenamente, y de hecho así lo propone
hace tiempo su política sanitaria.
 BENEFICIO DE UN SEGURO VS. ADSCRIPCIÓN DE PERSONAS: El R+R
propone que los pacientes se beneficien a partir de un “seguro”, un paquete
prestacional ajustado a la norma, mientras que la provincia plantea la adscripción
de personas mediante un contrato de cobertura integral con un equipo de salud
provincial con el que mantiene un vínculo de continuidad.
99
 FOCALIZACIÓN Vs. INTEGRALIDAD: La Nación adopta un abordaje
focalizado, no sólo territorialmente sino por enfermedad, como es el caso de las
patologías crónicas. En este sentido la provincia acuerda con la focalización
territorial pero no con respecto al abordaje de las enfermedades. En su reemplazo
plantea una visión Integral que las atienda todas juntas como enfermedades de una
misma persona (enfermedad renal, cardiovascular, diabetes, tumores, etc).
Como conclusión, según lo transmitido por la Secretaria de Planificación, la mayor
debilidad del Remediar en general, teniendo en cuenta el Programa desde sus inicios como
el actual R+R, consiste en una fragmentación desde donde se concibe y planifica toda la
intervención, alejada de la postura provincial. Los mayores aportes están constituidos por
la provisión de medicamentos para la APS y la articulación con los laboratorios públicos
ubicados en la región. Estos procedimientos alivian las arcas provinciales y municipales, y
promueve la producción local de especialidades medicinales.
100
Visita a Tucumán
 Fecha de Visita: 30 de Octubre al 1 de Noviembre 2013
 CAPS visitados:
 Dominga Guerrero (Ciudad de Tucumán)
 Benjamín Matienzo (Ciudad de Tucumán)
 Vicente Trapani (Tafi Viejo)
 Entrevistas Realizadas:
 Dra. María Silvia Guerrero, Coordinadora UGP.
 Dr. Alberto Sabaj, Coordinador Provincial del Proyecto.
 Dra. Silvana Díaz, Directora Área Programática Centro.
 Dra. Paola Castellano, Directora Área Programática Oeste.
 Conclusiones relevantes de la visita:
Estructura del Sistema de Salud en la Provincia:
El Sistema Provincial de Salud (SiProSa) está integrado un órgano central
normativo que planifica todas las acciones de salud y medio ambiente de la provincia, para
los sub sectores público, privado y de la seguridad social. En el nivel operativo Tucumán
se encuentra dividida en 4 Aéreas Programáticas (AP), que se subdividen en 36 áreas
operativas de las cuales dependen los hospitales y los centros de atención primaria.
El primer nivel está constituido por una red de Centros que brinda atención 6, 12 o
24 horas diarias. Cada uno de ellos cuenta con un área de responsabilidad definida.
El segundo nivel de atención está conformado por hospitales de baja y mediana
complejidad (19 hospitales locales y 5 hospitales nodos) en los que se da atención
ambulatoria de las especialidades básicas y algunas críticas, con guardia medica de 24
horas, prácticas de diagnóstico y tratamiento, internación así como traslados programados
a los demás niveles de atención. Estos hospitales también tienen asignada un área de
responsabilidad.
El primer y segundo nivel de atención está bajo la coordinación de las Aéreas
Operativas (AO). Éstas constituyen la base de la organización administrativo-sanitaria del
SiProSa.
101
El tercer nivel de atención está compuesto por 8 hospitales de referencia, de los
cuales 2 son polivalentes de adultos, 2 polivalentes de adultos y pediátricos, 1 maternidad,
1 pediátrico, y 2 de salud mental.
Las Áreas Operativas dependen de las Áreas Programáticas (AP). La función de
las AP es coordinar las acciones administrativo-sanitarias de las AO y su trabajo se realiza
bajo la normativa de la Dirección General de Red de Servicios. En este esquema de
atención cumple un rol central la Oficina de Referencia y Contra-referencia la cual
desarrolla su actividad en dicha dirección.
El desarrollo de estas oficinas busca promover y potenciar la organización
coordinada de los servicios en el ámbito de la atención primaria enfatizando la continuidad
y longitudinalidad en la atención a las personas, lo que hace indispensable la coordinación
entre CAPS, AO, AP y las oficinas nodos, establecidas en cada hospital, consolidando la
red.
Otro pilar importante en la política de salud de la provincia es el “Plan Alas”, un
Programa implementado en 2004 con características similares a las implementadas por el
R+R. El objetivo general de “Alas” era disminuir la morbimortalidad por factores de riesgo
cardiovasculares y entre sus objetivos específicos se destacaba estimar la prevalencia de
los factores de riesgo cardiovasculares en la población local, identificar los individuos con
mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular e incorporarlos en las estrategias
programadas, y asignar diagnóstico precoz y tratamiento adecuado a los pacientes bajo
programa. Esto constituyó una valiosa base sobre la cual implementar el Programa R+R.
Funcionamiento de los CAPS:
En relación con los CAPS visitados se observó que todos cuentan con grupos
interdisciplinarios integrados por trabajadores sociales, enfermeros, médicos, psicólogos y
odontólogos. Estos equipos han instrumentado mecanismos de integración con
instituciones educativas, religiosas, ONG, etc. Todos los CAPS visitados cuentan con un
catastro de su área de intervención, además de los datos socio-sanitarios de las personas
atendidas. De acuerdo a lo manifestado por los representantes de los CAPS esta
metodología facilita las tareas de seguimiento, si algún paciente no cumple con los
102
controles previstos se realizan visitas al domicilio o se lo contacta telefónicamente
demostrando el compromiso adquirido por los agentes de salud.
En cuanto a la provisión de medicamentos, las autoridades de los CAPS
manifiestan la necesidad de implementar botiquines diferenciados por zona geográfica y
estacionalidad. También observan la necesidad de seguir mejorando los mecanismos de
coordinación implementados por el Programa con el Ministerio de Salud de la Provincia, a
los fines de optimizar la compra de medicamentos. Cabe mencionar que el Gobierno
Provincial también provee de medicamentos a los CAPS y por lo tanto allí radica la
necesidad de perfeccionar la articulación interjurisdiccional evitando superposiciones y
faltantes.
103
Provincia de Chubut
 Fecha de Visita: 30 de Octubre al 1 de Noviembre 2013
 Coordinador de las visitas a la provincia y a los CAPS:
 Dr. Oscar Stork Responsable de la UGP
 CAPS visitados:
 “Malvinas Argentinas”- Rawson.
 “Pablo Fermin” (Ex Gregorio Mayo) – Rawson.
 “Sarmiento” – Trelew.
 Datos Provinciales:
La provincia cuenta con un total de 139 efectores, de los cuales 101 son CAPS y
38 efectores radiantes, que cubren toda la provincia desde la zona costera a la zona
cordillerana, que si bien tienen variaciones en el tiempo, son anteriores en su mayoría a la
implementación del Programa R+R. El Proyecto de Redes que presentó la provincia
comprende las localidades de Puerto Madryn, Rawson y Trelew.
Para la visita de campo, si bien se planificaron para tres CAPS, por las distancias
se visitaron también dos CAPS que no habían sido programados (CAPS “La Loma” y
“Juan Carmelo Berruchet”). En todos los centros visitados se pudo verificar la existencia
del mapa, con el área sanitaria a la que brinda servicios, utilizando colores para las
distintas patologías (en cada domicilio de la manzana). Los equipos de trabajo de cada
centro son multidisciplinarios, contado con médicos, odontólogos, psicopedagogos,
nutricionistas, trabajadores sociales, técnicos, personal de enfermería y personal
administrativo; y las actividades de cada especialista ton compartidas en el equipo de
trabajo. En al menos 2 centros se conversó sobre la existencia de clases de gimnasia como
actividad que complementa las dietas y atención sanitaria.
Tanto el representante provincial como el personal entrevistado en los CAPS
destacaron la importancia de las reuniones que se realizan en la zona entre los distintos
centros, las escuelas y otras organizaciones barriales.
104
En relación con la articulación del Programa con otros actores, gubernamentales y
no gubernamentales, destacaron las actividades de promoción y prevención de salud junto
con las Direcciones de Salud de las Municipalidades de Trelew y Puerto Madryn. La
participación en un proyecto formulado por el departamento provincial de nutrición
vinculado a la obesidad en la niñez.
El personal médico recibió capacitación en diversos temas, entre los cuales se
destacan los criterios implementados para clasificar pacientes según RCVG y el
seguimiento de los mismos.
Al momento de realizar la visita en el CAPS Sarmiento, se pudo constatar el
arribo de un envió por clering. Al consultar a los responsables de los centros sobre el
funcionamiento de este proceso, destacaron la importancia y las mejoras que en la
administración de medicamentos tiene el sistema.
105
106
107
Anexo 13: Descargo del Auditado
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
Anexo 14: Análisis del descargo.
3. Aclaraciones Previas
Aclaraciones Previas
3.2. El préstamo que
financia el Remediar
más Redes.
El R+R se financia
parcialmente con un
préstamo internacional del
Banco Interamericano de
Desarrollo (BID Nº 1903OC/AR), con un monto de
financiamiento externo de
u$s 230 millones y de
aporte local de u$s 57,5
millones. El convenio de
préstamo se firmó el 4 de
noviembre de 2008, con
un plazo de ejecución de
66 meses
3.3
Estructura de la
gestión del programa
…Ejecución del
Componente 1:
…se
firmaron
los
Compromisos de Gestión
entre la Nación y las
Provincias, mediante los
cuales la primera se
compromete
…
a
transferir
cuatrimestralmente los fon
dos correspondientes a dos
conceptos:
•
Reembolso: en
función de la cantidad de
beneficiarios
Análisis del
descargo
Cabe destacar que la Matriz de Financiamiento del En el capitulo
Programa vigente del Proyecto a Julio de 2013, era la introductorio se
enmendada mediante Nota del Banco Interamericano de detallaron
las
desarrollo CSC/CAR 512/2012.
características
Se anexa a continuación la Nota mencionada:
iniciales
del
préstamo
firmado con el
organismo
financiador
Respuesta UEC/UFIS
Nota al pie de página Nº 12. Cabe aclarar que a partir
del RO 2012 y 2013 (anexos 4), los criterios de
clasificación se ampliaron incorporando personas con
antecedentes cardiovasculares, bajo programas de
hipertensión y/o diabetes, incluso utilizando una
adaptación de la tabla de medición del RCVG
promovida por la OMS (Organización Mundial de la
Salud) para ser utiliza en escalas poblacionales de mayor
proporción.
Dicha modificación tiene su sustento a nivel sanitario
debido a que la conducta con los pacientes con riesgo
cardiovascular alto y muy alto tienen una conducta
médica totalmente distinta a aquellos con riesgo
cardiovascular bajo. Por otro lado carece de sentido
utilizar una preclasificación ya que esta tiene por objeto
pesquisar personas que podrían llegar a tener una
patología cardiovascular silente, el cual no es el caso de
126
Se elimina la
expresión
…(preclasifica
ción)... de la
nota al pie 12
Aclaraciones Previas
Empadronados11, Clasifica
dos12 y Seguidos13.
(E.C.yS)
•
Incentivos: …
Análisis del
descargo
Respuesta UEC/UFIS
aquellos pacientes diabéticos
cardiovascular conocida.
o
con
patología
4: Observaciones
4.1. Planificación del Programa
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
4.1.1. El Programa no
contó con un diagnóstico
exhaustivo de la situación
socio-sanitaria inicial que
fundamente y oriente la
intervención.
Nueva
4..1.1
El programa tuvo un
diagnostico insuficiente de
la situación sociosanitaria inicial que
fundamente y oriente la
intervención.
El Ministerio de Salud, tomó como base
para la formulación del Proyecto la
información disponible en el sistema
nacional de estadísticas de salud como así
también los resultados de la “Encuesta de
utilización y gasto en servicios de salud
(2005)”.
Asimismo, se tomó como base el
diagnóstico realizado en el marco del Plan
Federal de Salud 2010-2016 (Capítulo 2), a
partir del cual se identificó modificar al
sistema asistencial actual, en el cual
servicios aislados responden a la demanda
espontánea por atención a enfermedad,
hacia uno basado en la programación de la
misma, con énfasis en la promoción, la
prevención y la continuidad de la atención.
Se modifica la observación.
Fundamento:
Los elementos mencionados
por el auditado son los datos
que permiten fundamentar la
decisión política de fortalecer
o iniciar el sistema de Redes.
No pueden considerarse esto
dos elementos como un
diagnostico exhaustivo sobre
el
proyecto
que
fue
financiado con el préstamo.
Estos
elementos
se
constituyen en la descripción
inicial y general sobre la cual
debió
diseñarse
la
intervención del Ministerio
en su rol de órgano rector.
La suma de los diagnósticos
provinciales no implica un
diagnóstico
global
y
abarcativo, a nivel nacional.
Es
responsabilidad
del
MSAL generar la sinergia
suficiente para llegar de las
iniciativas provinciales a los
lineamientos nacionales de
salud.
Tal como reconoce el
A partir de esta identificación de la ausencia
de mecanismos validados de evaluación
como la competencia de las provincias en
cuanto a la gestión y provisión de servicios
de salud, la definición del Ministerio de
Salud de la Nación, fue diseñar el Préstamo
de relación a fin de poder avanzar en la
construcción de Redes de Salud a nivel
Provincial, para lo cual fue necesario a
partir del Préstamo y como un objetivo
subyacente la necesidad de que cada
127
Observaciones
a) El PAD no
constituye el
diagnóstico del
programa.
b) El PAD como
instrumento de
diagnóstico es
insuficiente
c) El
c. El
documen
to
remitido
por
la
UEC no
puede
consider
arse un
diagnósti
co
exhausti
vo
y
completo
del
program
a.
documento
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
jurisdicción realizara su propio diagnóstico
situacional de sus redes seleccionadas para
la implementación de sus proyectos,
oportunamente en la medida que se iban
incorporando al componente 1. Incluyendo,
una línea de base de 10 indicadores de redes
para cada provincia. (sic)
auditado los diagnósticos
parciales y provinciales
fueron ejecutados por las
provincias luego de haberse
solicitado el préstamo, por lo
que expresa su no utilización
como diagnóstico inicial que
por su sóla definición es
previo.
Se adeacua observación.
Fundamento:
Se ratifica lo expresado en el
cuerpo del informe respecto
al PAD. Es el documento que
materializa la decisión de
intervención ya tomada. Si
bien describe la realidad no
realiza una fundamentación y
estudio de la realidad sobre la
que se decidió intervenir, es
la propuesta de solución al
problema detectado, que
contenga
una
breve
descripción del problema no
lo
convierte
en
un
diagnostico exhaustivo.
Se adecua la observación.
Fundamento:
La observación está dirigida
a
la
inexistencia
de
diagnóstico y no al Manual
de Monitoreo y Evaluación.
Se ratifica que el PAD constituye el
diagnóstico conformado por el Gobierno
respecto de la situación socio-sanitaria
Argentina que justifica la orientación de la
intervención, según los procedimientos
utilizados por el Poder Ejecutivo Nacional a
través de los organismos intervinientes en el
proceso de formulación, negociación y
firma de Convenio de Préstamos con
Organismos Multilaterales de Crédito
Sobre este aspecto, cabe mencionar que el
Manual de Monitoreo y Evaluación fue
elaborado posteriormente a la entrada en
vigencia del préstamo y su objetivo fue el
de oficiar como guía para la elaboración de
los diagnósticos provinciales de redes. Cada
diagnóstico provincial de redes cuenta con
una descripción de los procesos de redes y
una priorización de los problemas, entre
otros aspectos.
128
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
remitido por la
UEC
no
complementa
el
diagnostico inicial.
El escrito presentado por la
UEC… consiste en un
documento sin fecha ni
carátula, de 114 páginas, de
las cuales sólo 7 describen
en forma breve, general y
somera algunos de los
elementos
básicos
requeridos
para
un
diagnóstico.
El Programa en su propio
Manual de Monitoreo y
Evaluación establece los
lineamientos básicos que
todo
diagnóstico
debe
cumplir …
4.1.2. El Programa no
elaboró el Plan de
Monitoreo y Evaluación
4.1.2 El programa
incumplió con el RO
Se ratifican los términos empleados en la
nota FEAPS 3359/2015. Sin perjuicio de
ello, desde el año 2014 se ha definido una
agenda de estudios y evaluaciones que
resulta pertinente tener en consideración en
cuanto a Seguimiento y Evaluación por
parte de este PROGRAMA, que responde a
las observaciones realizadas por el auditor.
A modo general, cabe aclarar que las
propias capacidades de gestión del
Programa fue incrementándose desde el
inicio
del
Préstamo,
adoptándose
progresivamente
herramientas
metodológicas que fueron permitiendo
mejorar el monitoreo y la evaluación; en un
proceso
de
aprendizaje
continuo
organizacional, considerándose que es
necesario tener una mirada transversal y
progresiva temporalmente para un análisis
de evaluación de los mecanismos de
monitoreo y evaluación utilizados.
4.1.3 El primer
Los datos reflejados en el mismo
Reglamento Operativo del corresponden a los datos estadísticos
disponibles al momento de su elaboración.
programa fue elaborado
129
Análisis del descargo
Se cambia la observación.
Fundamento:
No obstante mantener la
observación, lo señalado por
el auditado permiten inducir
que podría morigerarse el
efecto sobre la eficiencia del
programa de no contar con
un plan especifico para el
monitoreo y la evaluación.
Por dicha razón, actividades
realizadas por el proyecto,
con posterioridad al cierre de
las tareas de campo de esta
auditoría se tomarán en
cuenta y verificarán en
futuras tareas de control
Se adecua la observación.
Fundamento.
Es de buena práctica contar
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
con datos desactualizados.
4.1.3 El primer RO del
programa fue elaborado
con datos históricos.
Cabe mencionar que este Ministerio utiliza
datos provenientes del Sistema Estadístico
Nacional y de la DEIS (que forma parte del
mencionado Sistema Nacional) y son datos
consolidados y validados; con lo cual al
tratarse de datos estadísticos, la frecuencia y
disponibilidad de los mismos responden al
ciclo propio de recolección, procesamiento
y validación estadística; y conforme los
protocolos normativos vigentes
4.1.4.
4.1.4 El marco normativo
del proyecto fue
sucesivamente modificado.
El Programa actúa sobre una realidad
sanitaria y organizacional cambiante; y los
Reglamentos Operativos son instrumentos
que si bien su objetivo principal es
establecer las reglas y procedimientos
también deben acompañar los procesos de
cambios propios de una gestión. Por otro las
modificaciones del R.O. debe ser
considerado como un monitoreo constante
del proyecto que atento a las realidades
provinciales produce ajustes al mismo como
resultado de ese monitoreo. En relación al
comentario particular, no se encuentra
inconsistencia en que el RO entre en
vigencia con posterioridad a la firma del
primer Compromiso de Gestión. El
Convenio Marco, firmado el 29 de
diciembre de 2009 establece en sus Anexo I
y II los lineamientos y las disposiciones
específicos para el funcionamiento del
Programa.
con información estadística
para diseñar un reglamento
operativo en la ejecución de
fondos de un préstamo.
Asimismo, las ventajas y
beneficios de la utilización
de los datos estadísticos. y el
uso de la técnica para un
periodo intercensal permiten
realizar
proyecciones
ajustadas a la realidad. Este
procedimiento
debió
utilizarse
en
el
caso
puntualizado dado que el
extenso
plazo
así
lo
justificaba.
Se modifica la Observación,
queda redactada de la
siguiente manera:
Fundamento:
El convenio marco del
préstamo no
contiene
particularidades y detalles del
funcionamiento
del
programa.
La inconsistencia detectada y
sus reiteradas modificaciones
se originan fundamental
mente en la falta de una
planificación basada en un
diagnostico exhaustivo de la
realidad sobre la que se
diseñó la intervención.
4.2. Ejecución del Programa
4.2.1 Gestión del Componente Redes
130
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
a) La implementación de
los Proyectos
Provinciales muestra, en
cuatro años y medio, una
baja ejecución.
Las transferencias que la
UEC realiza a las
provincias se inician recién
en el año 2011, cuando los
Convenios Marco se
habían firmado en
diciembre 2009, y el
primer compromiso de
gestión se firmó con la
provincia de Tucumán en
junio 2010.
Al respecto cabe mencionar existieron
transferencias a las provincias en concepto de
adelantos (Proyectos provinciales) anteriores
al 2011, a saber:
Se
mantiene
la
observación.
Fundamento:
La implementación de los
PP se analizó de manera
integral, tomando en cuenta
las transferencias realizadas
a las provincias como así
también el logro de las
metas planteadas por el
programa.
Los datos mencionados por
el auditado ($2.853.473
equivalentes
a
u$s
727.142,78) corresponden al
pago a cuatro provincias,
del 10% en concepto de
anticipos; cuando eran 8 las
provincias
que
habían
suscripto el CG durante el
año 2010.
PROVINCIA
IMPORTE
Chubut
$ 216.704,00
Jujuy
$ 572.327,00
Sgo Estero
$ 925.582,00
Tucumán
$1.138.860,00
CONCEPT
O
Anticipo
CG
Anticipo
CG
Anticipo
CG
Anticipo
CG
FECHA
REGISTRO
UEPEX
30/09/2010
10/11/2010
05/11/2010
28/07/2010
Por otro lado la incorporación de la detección
de patología crónica en todas sus etapas, fue
una novedad no solo en el país sino también
en la región. Por otro lado implica un cambio
cultural muy importante tanto en los equipos
de salud que están formados para cuidar al
enfermo que demanda atención, y no para
cuidar la salud. Por otro lado la comunidad
desconoce el comportamiento de las
enfermedades crónicas no trasmisibles que
son asintomáticas durante largo tiempo y por
eso se habla de una Pandemia Silente.
Desde el punto de vista del
objetivo de cobertura del
componente Redes del
Programa, sólo 18 de las
24 jurisdicciones (75%)
adhirieron, hasta mediados
del año 2013.
Respecto de las metas
establecidas por el
programa para medir el
fortalecimiento de las
redes de salud se observa
que:
• Empadronados:
Solamente 12 provincias
lograron cumplir la meta
Provincias
Tucumán
Compromiso de Gestión
Fecha Firma
09/06/2010
Monto (en $)
11.388.604,00
Chubut
15/09/2010
2.167.041,00
Jujuy
24/09/2010
5.723.327,00
Sgo del E
29/09/2010
9.255.820,00
Neuquén
27/10/2010
3.844.690,00
Misiones
20/12/2010
9.841.820,00
Rio Negro
27/12/2010
4.595.080,00
Formosa
28/12/2010
5.896.170,00
52.712.552,00
Cabe aclarar que los incentivos mencionados
se refieren al RO 2012, los cuales tuvieron
una vigencia de menos de 1 año, por lo cual
es lógico no encontrar un amplio
cumplimiento. De acuerdo con el RO 2013
los incentivos 3 y 6 corresponden a la
elaboración de un Plan de Diseminación e
implementación de Guías de Práctica Clínica
y herramientas para facilitar su aplicabilidad y
131
Los
inconvenientes
de
implementación que el
auditado plantea ratifican
las
falencias
de
planificación
de
la
intervención.
El RO 2013 se implementó
con posterioridad al cierre
de tareas de campo de esta
auditoría y regula la gestión
de
un
periodo
no
examinado.
Las
modificaciones
mencionadas por el auditado
ponen de manifiesto las
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
establecida por el
incentivo 2.
• Clasificados y Seguidos:
Ninguna provincia
cumplió las metas
establecidas por los
incentivos 3 y 6.
• Turnos programados –
Referencias y Contra
referencias: Ninguna
provincia cumplió las
metas establecidas por los
incentivos 5 y 7.
• De los u$s 12,8 millones
transferidos a las
provincias, el 48% (u$s
6,2 millones)
corresponden al anticipo
del 10% de los PP,
establecido en el incentivo
1, que se concreta contra la
sola firma del CG.
a la elaboración de un instrumento de
medición sanitaria con presentación de línea
de base correspondiente.
Por su parte, los incentivos 5 y 7 se refiere a
la elaboración de un Plan de Capacitación, en
forma conjunta la UGP con áreas de
Capacitación, de APS, de Crónicas
Provinciales y a un informe cuatrimestral de
lo planificado y ejecutado de las actividades y
los gastos, presentado por primera vez
mediante implementación del sistema
UEPEX.
dificultades encontradas en
el devenir de la tarea por la
falta de diagnóstico y
planificación adecuada.
Dicho requisito fue establecido con acuerdo
del Organismo Financiador al mismo tiempo
que en la lógica de Proyectos de
Financiamiento por Resultados dónde los
mecanismos corresponden a un esquema de
incentivos; este Ministerio junto con la
experiencia basada en evidencia de estudios
internacionales en este tipo de mecanismos de
los Organismos Internacionales vinculados a
Proyectos de Salud hacen razonable
establecer un incentivo inicial “anticipo”
como start up asociado a las actividades
necesarias para poder llegar a la firma de un
CG.. A continuación se detalla el proceso
vinculado a los CG:
1. Conformar una Unidad de Gestión
Provincial (UGP) y definir un equipo de
trabajo.
2. Seleccionar un área geográfica en la cual
resida al menos el 30% de la población
total de la provincia.
3. Determinar los efectores de salud del
primer y segundo nivel de atención que se
encuentran en el área de la red
seleccionada.
4. Elaborar un diagnóstico de las
características y funcionamiento de los
efectores de salud de dicha red, con la
participación de los actores clave,
mediante encuestas, entrevistas en
profundidad y análisis de datos
Lo detallado por el auditado
confirma lo expresado en el
cuerpo del informe, respecto
del
porcentaje
de
transferencia
que
corresponden a actividades
iniciales.
132
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
provenientes de fuentes secundarias.
Relevamiento de la línea de base de 10
indicadores de redes.
5. Formular un proyecto para la red destinado
a dar respuesta a los problemas priorizados
en el diagnóstico, que consta de un marco
lógico, un informe narrativo de actividades
y la planificación física y financiara para
el primer año de ejecución del proyecto.
6. Firmar un compromiso de gestión para
implementar el proyecto.
b) El control ejercido por No se encuentran elementos que sustenten
dicha conclusión. Desde la UEC, el equipo de
la UEC sobre la
profesionales brinda asistencia técnica
formulación de los
permanente en todas las fases, utilizando toda
Proyectos Provinciales
la metodología disponible, desde la asistencia
fue insatisfactorio.
técnica en terreno, reuniones de asistencia
técnica con los equipos de salud, en las
provincias y en encuentros regionales y
nacionales, en la que no sólo se divulgan
experiencias exitosas, sino que también son
un ámbito propicio y efectivo para efectuar
capacitaciones a los equipos provinciales.
También se utilizan otros medios tales como
la utilización de consultas telefónicas, y por
correo electrónico, etc. Asimismo, es una
definición del programa que los proyectos
tengan toda la flexibilidad de ser diseñados
desde las lógicas provinciales respetando la
conformación federal y las normativas
provinciales a partir de que son las propias
jurisdicciones provinciales las responsables
de prestar los servicios de salud a los
habitantes).
Antes del RO 2012, algunos proyectos de
Sobre un total de 20
Provincias que, al cierre de redes tenían incorporados hospitales para la
medición de los indicadores o incluían centros
las tareas de campo, han
de atención primaria que luego fueron
suscripto el CG, 11 (más
suspendidos o dados de baja de REMEDIAR
del 50%) realizaron
modificaciones por medio para recibir botiquines; esto llevó a la
necesidad de modificar el listado de efectores
de adendas, tanto a las
Líneas de Base como a las que formaban parte de las redes atento a la
Metas, cuando las adendas necesidad de fraccionar ambos Programas
entre sí a fin de promover un mayor acceso a
sólo debieron adaptarse a
133
Análisis del descargo
Se
mantiene
la
observación.
Fundamento:
El auditado no aporta
constancia
de
los
procedimientos de control
que según el RO debió
aplicar sobre los Proyectos
Provinciales para garantizar
su corrección. Sólo enumera
actividades de apoyo.
No debió haber aceptado o
validado
proyecto
con
deficiencias.
La división de los dos
componentes del Préstamo
en proyectos separados
corresponde a un periodo
fuera del alcance de esta
auditoría.
La
incorporación
de
Hospitales y CAPs (centros
de distintos niveles de
complejidad en la atención)
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
los cambios incorporados
en el RO 2012.
los servicios de salud; para lo cual en dicho
RO2012 se estableció que las personas
nominalizadas deben estar asignadas a un
efector del Primer Nivel de Atención
beneficiario activo de Remediar. Dicha
modificación, metodológicamente implicó
modificar la línea de base y las metas.
Además algunas metas se vieron impactadas
por la nueva distribución de fondos que
presenta el RO 2012 basada en cálculos
poblacionales que fueron actualizados a partir
de la disponibilidad de información procesada
del Censo 2010 y el cruce con criterios
basados en estudios de costo efectividad para
el cálculo de de personas que potencialmente
pueden tener riesgo cardiovascular y que
efectivamente puedan ser seguidas por los
servicios de salud.
Dos de los seis indicadores Cabe destacar en este punto que la expresión
utilizan la expresión t1/ t0 t1 (tiempo 1) y t0 (tiempo cero) es correcto
(tiempo 1 sobre tiempo 0), que no haga mención a ningún corte temporal.
El t0 corresponde a la línea de base, mientras
aún cuando ni en los
reglamentos ni en los CG, que el tiempo 1 corresponde a cuando se
vuelve a medir el indicador registrando sus
se establece el corte
avances. El tiempo 1 para algunos proyectos
temporal al que se hace
puede ser de 6 meses, un año o dos. Se refiere
referencia.
al tiempo necesario para poder alcanzar las
metas.
Al respecto cabe mencionar que tanto el
Los conceptos tomados
diagnóstico como la delimitación de las líneas
para elaborar estos
indicadores son: Población de base es responsabilidad y competencia de
(de la red y nominalizada), los equipos provinciales por lo tanto la
posibilidad de utilizar o no la fuente Remediar
CAPS, Consultas, y
Extracciones de sangre. Si quedó a criterio de las jurisdicciones. En
dicho indicador, como en otros, la línea de
se analiza en forma
base cero representa la ausencia de medios
general estos datos puede
sistemáticos de verificación y no la ausencia
observarse que:
de trabajo en dichas actividades. El caso más
• Sólo 3 de las 11
provincias expresan en sus paradigmático es el de las referencias y contra
referencias ya que si la provincia no cuenta
CG originales la cantidad
con algún sistema informático o no en donde
de consultas en los CAPS
de la red (denominador del pueda registrarlas y centralizarlas, hay que
indicador 3) aún cuando se relevar cada una de las historias clínicas. En
ese caso se definió poner 0 en la línea de base
trata de un dato que el
134
Análisis del descargo
hace a la esencia de las
redes.
La
distribución
de
botiquines
Remediar
alcanza solo a los CAPS.
La
magnitud
de
las
modificaciones expuestas en
el Anexo 8 no queda
justificada con el argumento
esgrimido.
Lo señalado al auditado es
la falta de definición y
especificidad en la fijación
de plazos en que se van a
hacer las mediciones.
La observación se orienta a
la
responsabilidad
y
obligación de la UEC de
compartir y sociabilizar los
conocimientos adquiridos
para
implementar
las
mejoras necesarias.
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
programa dispone desde
los orígenes del Remediar
(año 2002)
• Analizando en forma
conjunta los datos de los
indicadores 5 y 6
(numerador del primero
“CAPS con extracciones
de sangre” y denominador
del segundo “extracciones
en t0”) resulta
inconsistente que 9/11
provincias expresen en los
indicadores que tienen “0”
extracciones de sangre
cuando tienen CAPS que
realizan extracciones.
c) Los CG firmados por
dos provincias durante el
año 2011 no respetan los
postulados del RO 2010,
que estaba vigente.
d) El procedimiento de
selección de los
indicadores
implementados por el
Programa no resulta
abarcativo.
El Programa define…
indicadores, agrupados
en… 10 dimensiones.
Desde el programa se
seleccionaron 6
indicadores de
cumplimiento obligatorio
para todas las
jurisdicciones.
Estos indicadores se
concentraron en 4
dimensiones, de las cuales
2… cuentan con 2
indicadores obligatorios
cada uno; quedando 6
dimensiones sin ningún
y como parte del proyecto construir el medio
de verificación.
Análisis del descargo
Uno de los mayores desafíos de los servicios
de salud y del propio sistema es lograr el
registro en bases administrativas y/o clínicas
no solo de las prestaciones que se le brinda a
un ciudadano sino también de la propia
gestión del Centro de Salud. En este contexto,
los centros de salud efectivamente pueden
declarar realizar extracciones, pero eso no
significa que lo realicen en forma sistemática
y que las registren (a partir de los registros es
donde se puede verificar).
El desafío de gestión y
registro, plantado por el
auditado
no
podrá
resolverse si, desde la
coordinación del programa
nacional no se fomentan las
buenas prácticas en las
provincias, se apoya su
implementación y se lleva a
cabo el seguimiento y
corrección de desvíos.
Sin comentarios del auditado
Se
mantiene
observación.
La selección de los indicadores (basados en
las dimensiones de la RISS) fue a partir de
una decisión de política pública donde se
priorizaron dimensiones bajo un concepto de
gradualidad a partir de que se trata de un
Proyecto innovador en el sentido de que pone
en implementación un marco teórico
consensuado y recomendado tanto por la OPS
como por la OMS.
Se
mantiene
la
Observación.
Fundamento:
La
observación
debe
analizarse en su conjunto y
no parcialmente
Si bien el programa diseñó
un sistema de indicadores
complejo y abarcativo, no
los aplicó en su integralidad
ni inicial ni gradualmente.
135
la
Observaciones
indicador obligatorio.
Este desequilibrio se ve
profundizado cuando al
permitir a las provincias
seleccionar los 4
indicadores optativos no se
las induce a elegir
indicadores dentro de
dimensiones no
contempladas.
La planificación del
programa debió incluir los
mecanismos necesarios
para que cada jurisdicción
seleccione al menos un
indicador por dimensión, y
de esta manera, fuera
posible una evaluación
integral de los proyectos
provinciales
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
Es importante destacar, que los proyectos
provinciales son formulados por las
jurisdicciones respondiendo a un diagnóstico
y una priorización de problemas propios del
contexto provincial y de la red. Los
indicadores “optativos” son seleccionados por
las jurisdicciones sobre la base de lo
planteado en el proyecto, por lo cual desde la
UEC no se puede inducir la selección. Es
decir, no se puede exigir a la provincia que en
su proyecto incorpore el indicador “Cantidad
de agentes sanitarios en Efectores de Salud
del PNA / población del área de referencia
por Efectores de Salud del PNA”, cuando
desde el proyecto provincial no se plantea la
incorporación de agentes sanitarios a los
servicios de salud.
Dicha afirmación no presenta evidencia que
permita establecer que la integralidad de un
proyecto sectorial de redes de salud esté
garantizada por la selección de al menos un
indicador por dimensión.
Lo expresado no exime la
responsabilidad de la UEC
en orientar y dirigir las
intervenciones provinciales
en una visón general de la
política nacional de salud.
La integralidad del proyecto
no está cuestionada en este
punto sino la integralidad de
los
procedimientos
de
evaluación.
La
concentración
de
las
mediciones de la gestión en
algunas de las dimensiones
definidas genera una visión
parcial y sesgada de la
realidad sobre la que se
decide intervenir.
4.2.2. Gestión del Componente Medicamentos
Observaciones
4.2.2.1. Existen
inconsistencias en
la información
referida a las
compras de
medicamentos.
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
Las bases de Gestión de UEPEX, consolidan los
registros contables del Proyecto con los cuales se
elaboran los EEFF, las Justificaciones de Gastos al BID,
la información Presupuestaria del Proyecto, la Cuenta de
Inversión, entre otras. Aclarado esto, se señala que el
Sistema SEPA, focaliza su información en la gestión de
los procesos de adquisiciones, por ende la actualización
Se
mantiene
la
observación.
Fundamento:
Los datos que debieran
registrarse en el SEPA
van desde el momento de
conocida la necesidad y
136
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
a. Las registraciones
de los pagos a los
distintos
laboratorios no son
coincidentes entre la
Base de Gestión, la
página web del
SEPA Argentina y
lo remitido por la
UFI´s a esta
auditoría, lo que
debilita el control
interno.
de información no posee el mismo criterio ni la misma
etapa del gasto (pagado UEPEX – Compromiso SEPA)
el SEPA tiene pagado. Si esa AGN hubiera compartido
con el equipo UEC/UFIS las diferencias, se podría haber
verificado el origen de las mismas. Entendemos que
concluir la “debilidad de control interno” de la UFIS,
sobre la base de estas diferencias parecería apresurado.
Les recordamos que esta Unidad administró desde el
2009, 8 préstamos de diferentes organismos financieros
(BID-BM-FONPLATA-etc.). Sobre los mencionados
préstamos se efectuaron auditorías financieras anuales
(realizadas tanto por AGN como por Firmas Auditoras
Internacionales), opinando sobre el Ambiente de control
sin objeciones. Asimismo las Evaluaciones de capacidad
institucional todas han sido Satisfactorias. Por otro lado,
también han sido favorables las opiniones anuales de las
supervisiones de los OFI sobre gestión operativa.
estimada su valuación
hasta el momento en que
finaliza el proceso de
compra
y
resulta
cancelada la obligación
con el proveedor.
El aplicativo UEPEX
cuenta con las interfaces
para tomar del SEPA o
transferir a este la
información referida a las
compras
y
contrataciones.
El
proceso
de
sincronización es una
opción del aplicativo que
usan todas las unidades
ejecutoras de préstamos
externos. El mantener la
información disponible y
actualizada en el SEPA,
durante todo el procesos
de compra y contratación
es obligación y buena
práctica administrativa
que contribuye a la
rendición de cuentas y a
la transparencia en la
gestión.
Puesto en conocimiento
del equipo UEC/UFIS las
diferencias no aportan
ningún elemento que
permita
realizar
la
conciliación.
b. Existen
inconsistencias en
los volúmenes
físicos de
medicamentos
comprados.
Las diferencias sólo corresponderían a actualización de Se
mantiene
la
registros.
observación.
Fundamento:
Respuesta no procedente.
No
se
acompaña
conciliación alguna ni
información
complementaria
que
137
Observaciones
4.2.2.2. El
Programa no
adaptó el
Vademécum
elaborado por
REMEDIAR para
la ejecución del
R+R.
En el Convenio de
Préstamo del
Programa se
incluyen como
prioritarias, para su
atención, dos
enfermedades
crónicas. Desde la
confección del PAD
se expresa la
intención de
incorporar nuevos
medicamentos
vinculados a los
esquemas
terapéuticos
adoptados para el
tratamiento de
Hipertensión arterial
y Diabetes Mellitus
tipo 2.
4.2.2.3. La
información sobre
medicamentos
brindada por los
Remediarios es
imprecisa y no
contribuye a la
gestión que deben
realizar los CAPS.
Respuesta UEC/UFIS
En 2010 se realizó y aprobó a nivel federal (COFESA) el
Formulario Terapéutico (equivalente a un Listado de
Medicamentos Esenciales) para el Primer Nivel de
Atención, sobre la base del Formulario Terapéutico
Nacional elaborado por la COMRA.
Sobre la base de ese Listado, se avanzó en la distribución
de medicamentos del MSAL a través de REMEDIAR,
incluyendo además distribución de medicamentos
esenciales no destinados al Primer Nivel (como los de
VIH/SIDA o del INCUCAI).Posteriormente, se avanzó a partir de 2014 en la
incorporación a los medicamentos financiados y
distribuidos por REMEDIAR: adquisición de
simvastatina por Convenio Interadministrativo con un
laboratorio de producción pública de medicamentos
(LIF, Santa Fe) y por los procesos de adquisición 66
LPI-B y 67 LPI-B.-
Es importante aclarar y destacar que la diferencia entre
ND (No Disponible) y Sin Envío obedece a la falta de
stock en el nivel central (ND), que afecta de manera
general a la operatoria (destacándose el caso de
levotiroxina), del concepto de Sin Envío que refiere a
medicamentos que son enviado de manera selectiva a los
CAPS que registran series históricas de utilización en
relación al nivel de stock informado mediante los
Formularios B. Regularmente, 6 medicamentos son
enviados de manera selectiva en cada Entrega, repitiendo
el ciclo cada 6 Entregas, de manera tal que aprox. 36
productos pueden asignarse según el consumo y la
138
Análisis del descargo
permita
evaluar
lo
afirmado.
Se
mantiene
la
observación.
Fundamento:
La
incorporación
mencionada
por
el
auditado se refiere a un
único medicamento y fue
realizada
con
posterioridad al cierre de
tareas de campo.
Si bien este medicamento
integra el grupo de los
denominados
hipocolesterolemicos, no
se
ha
efectuado
modificaciones
sustanciales y oportunas
de los medicamentos
necesarios para tratar la
HTA y la DM2.
Se
mantiene
la
observación.
Fundamento:
El auditado no responde
la observación realizada,
sólo aclara la diferencia
entre 2 conceptos, No
Disponible y Sin Envío,
distinción
ya
contemplada
en
la
observación original y
en el cuerpo del informe.
Observaciones
… el 50 % de los
medicamentos
relevados no fueron
enviados en al
menos el 55% de
veces.
El
Remediario…
contiene un cuadro
con la cantidad de
medicamentos
enviados
en
la
entrega anterior, los
correspondientes a
la entrega en curso
y
la
cantidad
asignada para la
próxima entrega, y
es distribuido junto
al botiquín a cada
uno de los CAPS
afectados
al
Programa.”
…La web, si bien
cuenta
con
la
ventaja
de
ser
particular para cada
centro, tiene la
desventaja de no
tener
la
serie
histórica de datos y
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
utilización particular de cada CAPS (y no ya general, La falta de consideración
como en el caso del resto de los medicamentos).
de
la
información
remitida por los CAPS en
los formularios B quedo
ampliamente demostrado
en éste y anteriores
informes de auditoría
realizados sobre este
programa por la AGN
Resol.07/2011
y
257/2013 ( mencionar las
resoluciones
aprobatorias)
Esto significa que la observación obedece en algunos Los botiquines no se
caso (sin envío) a decisiones operativas del adaptan al requerimiento
PROGRAMA vinculadas con la optimización de la de los CAPS, son todos
iguales
cambiando
operación logística
únicamente la cantidad
de cajas que se manda a
cada centro
afirmación
del
Respecto al comentario sobre las cantidades asignadas, el Esta
análisis debe realizarse en función tanto del contenido auditado confirma lo
del próximo botiquín como de la cantidad de botiquines expresado más arriba.
que recibe cada CAPS. Las cantidades indicadas en los
cuadros del Remediario son por botiquín, siendo que
cada CAPS recibe una cantidad dada de botiquines.
En relación al comentario indicado en cuanto a la falta de
la serie histórica en los datos de suministro registrados
en la página web, El Programa desde el año 2014 ha
realizado múltiples ajustes vinculados con incrementar
la disponibilidad de información útil para la gestión de
medicamentos en los CAPS, todas en líneas con los
comentarios del Auditor.
139
Las
modificaciones
realizadas
con
posterioridad al cierre de
trabajo de campo, que
confirma lo observado,
serán
analizadas
en
futuras auditorias
Observaciones
de
estar
desactualizada…
4.2.2.4.
La
distribución
provincial de los
botiquines
no
respeta un criterio
de equidad en
relación con la
población
con
cobertura pública
exclusiva
y
la
población con NBI.
Nueva
4.2.2.4
La
distribución
provincial de los
botiquines
no
respeta de forma
proporcional
las
variables
seleccionadas por
el programa.
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
Esta afirmación no es correcta, dado que el Programa
asigna los botiquines en función del nivel de actividad o
producción de los CAPS, medido en cantidad de
consultas y recetas emitidas, controlado por el nivel de
stock según 3 medicamentos trazadores. Esta definición
permite ajustar el suministro a la demanda efectiva sobre
los CAPS y evitar el vencimiento de medicamentos
asociado a la brecha existente entre la necesidad
poblacional (como supone el concepto de cobertura
pública y el de NBI) y la demanda efectiva a los CAPS
(la cantidad de consultas que estos producen). El
siguiente
esquema
simplifica
estas
relaciones:
Se ajusta la Observación.
Fundamento:
El programa realiza la
carga de datos sobre
consultas,
recetas
y
medicamentos
consumidos y en stock al
aplicativo remediar de
manera extemporánea e
incompleta (dependiendo
todavía del traslado de
los formularios papel que
utiliza como respaldo,
desde los distintos CAPS
a
la
UEC)
los
argumentos vertidos por
el auditado resultan al
menos parciales.
La
distribución
de
medicamentos en forma
gratuita se utilizó, desde
los
comienzos
del
programa
y
fue
financiada con préstamos
anteriores, para favorecer
el acceso a los servicios
de salud. La evaluación
de la población que, por
definición debería ser
alcanzada, para cumplir
los
objetivos
del
programa,
es
un
parámetro valido para el
análisis de la gestión.
Se
mantiene
la
observación.
Fundamento:
Respuesta no procedente.
Para
evitar
los
inconvenientes que los
cortes temporales tienen
en procesos continuos es
La capacidad del PROGRAMA de operar modificando la
brecha existente entre necesidad y demanda resulta
acotada, siendo imprescindible modificar otras
dimensiones del acceso a la salud.
4.2.2.5.
El
Programa
no
cuenta
con
información
confiable para la
toma de decisiones,
respecto
del
componente
Respecto a la diferencia entre tratamientos enviados y
conformados… resulta necesario aclarar que las
diferencias en más obedecen sin lugar a dudas a
diferencias en los criterios de corte temporal tomados por
las fuentes consultadas por el Auditor.
En efecto, las cantidades conformadas (recibidas) por las
Provincias en un año calendario pueden diferir de las
cantidades asignadas (remitías) por el PROGRAMA en
140
Observaciones
Respuesta UEC/UFIS
Análisis del descargo
medicamentos.
…en más
del 33% de las
provincias
se
evidencia
mayor
cantidad
de
tratamientos
“Conformados”
que “Tratamientos
Enviados”, lo que
resulta
fácticamente
imposible…
el mismo año calendario. Esto sucede como
consecuencia de (i) la continuidad de la operación del
PROGRAMA entre años calendario consecutivo y (ii)
los propios tiempos de la operación logística, cuyas
entregas aproximadamente mensuales implican períodos
de tiempo insumidos por el proceso de producción y
distribución. Es esperable que suceda que entre una parte
de la asignación (cantidades remitidas) sea conformada
por los establecimientos de destino de las Provincias
(cantidades recibidas) en dos años calendarios distintos.
Ello podría conllevar a diferencias en más y en menos,
según la distribución de las Provincias o Municipios en
el Plan de Distribución, debidamente notadas por el
auditor. .(sic)
Asimismo,
el
Programa
viene
trabajando
permanentemente en la identificación y realización de
ajustes necesarios en relación a la información de
cantidades asignadas y conformadas
que se realizó el análisis
por bloques anuales y por
provincias, cuando las
entregas
son
prácticamente mensuales
y a cada uno de los
CAPS
del
sistema
nacional. Los desfasajes
que plantea el auditado
pueden generarse entre el
último mes de un año y
el primer mes del año
siguiente, diferencias que
en el largo plazo se ven
compensadas. Se analizó
el periodo 2009-2012.
El reconocimiento del
auditado
de
los
permanentes
“ajustes
necesarios” no hace más
que
confirmar
lo
observado.
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