ESTUDIO OFRECE

ANEXO 1. ESTUDIO RETRATO.
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
-1. DATOS DE FILIACIÓN
Centro (nombre hospital):____________________________________
Número paciente (consecutivo):_______________________________
Iniciales del paciente: _______________________________________
-2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Edad (años): __________
Sexo:
M
DM:
SI
F
NO
Dislipemia:
SI
NO
HTA:
SI
NO
HbA1C (%): _________
Tabaco:
Fumador
Exfumador
Nunca
Cardiopatía isquémica previa:
SI
NO
Enfermedad pulm. obstr. previa:
SI
NO
Arteriopatía periférica previa:
SI
NO
Insuficiencia renal previa:
SI
NO
-En diálisis:
SI
NO
SI
NO
CABG previa:
-Angina estable
-SCASEST
Angina inestable
IAM sin elevación ST
Indicación del cateterismo
¿En situación de SHOCK?
-SCACEST
ACTP primaria
ACTP rescate
ACTP post-IAM
-Otra
SI
NO
ESTUDIO RETRATO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
Fracción de eyección VI (%): __________
Riesgo cardiaco operatorio:
-Euroscore logístico:
-Escore Parsonnet:
-3. CARACTERÍSTICAS ANGIOGRÁFICAS
Severidad lesión TCI (%):___________
¿Se utilizó alguna técnica de diagnóstico intracoronario
como soporte al diagnóstico?
SI
¿Cuál?
NO
-IVUS
-OCT
-FFR
Escore Syntax:
Nº total de stents preICP para alcanzar revasculariz. completa:__________
TCI bifurcado:
SI
NO
Afectación multivaso:
SI : 1 vaso
2 vasos
Lechos distales:
Buenos
3 vasos
NO
Regulares
Malos
-4. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO
COMUNES A LAS 3 FORMAS DE TRATAMIENTO
Fecha del tratamiento (dd/mm/aaaa):____________________
Carácter urgente en la administración del tratamiento:
Tipo de tratamiento:
SÍ
NO
-ICP (pasar directamente a ICP)
-CABG (pasar directamente a CABG)
-Tratamiento médico (pasar directamente TTO MÉDICO)
ESTUDIO RETRATO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
ICP
Alto riesgo quirúrgico
Anatomía coronaria favorable para ICP
Razón por la que se opta por ICP
Anatomía coronaria desfavorable para cirugía
Preferencia del paciente
Preferencia del operador
Otra.
Procedimiento Ad-Hoc:
SI
NO
Dispositivo de asistencia ventricular:
SI
NO
¿Cuál?
¿Indicación?
-BCIA
-Profiláctica
-Impella
-Terapéutica
-Otro
Utilización de técnica de diagnóstico intracoronario
como soporte al tratamiento/postimplante:
Vía empleada para el procedimiento:
Femoral
Tamaño del introductor (French):_______
Uso de anti-IIbIIIa:
SI
¿Cuál?
-Tirofibán
-Abciximab
-Eptafibatide
NO
SI
¿Cuál?
-IVUS
-OCT
-FFR
NO
Radial
Braquial
Uso de bivalirudina
SI
NO
ESTUDIO RETRATO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
Predilatación de lesión en TCI:
Aterectomía rotacional:
SI
Tipo balón
-Convencional
-No compliante
-Balón de corte
SI
Tipo de Stent en TCI:
NO
NO
FARMACOACTIVO
CONVENCIONAL
(Señalar fármaco)
-paclitaxel
-everolimus
-zotarolimus
-biolimus
-anfilimus
-otro
Diámetro del stent en TCI (mm):__________________
Longitud del stent en TCI (mm):__________________
Uso de 2 stent para lesión TCI:
SI
NO
¿Técnica empleada?
-Crush
-T stent
-Minicrush
-V stent
-T stent
-Culotte
-TAP
-Otra
Finalización con Kissing-balón:
SI
NO
Finalización con Rombeo:
SI
NO
Stent multivaso:
SI
NO
Stent convencional para algún vaso:
SI
NO
Estenosis residual: ________
Nº total de stents empleados:_________
Revascularización completa:
SI
NO
ESTUDIO RETRATO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
CABG
Riesgo quirúrgico no elevado
Anatomía coronaria favorable para CABG
Anatomía coronaria desfavorable para ICP
Razón por la que se opta por CABG
Otra cirugía cardiaca planificada
Preferencia del paciente
Preferencia del operador
Otra
Dispositivo de asistencia ventricular:
SI
NO
¿Cuál?
¿Indicación?
-BCIA
-Profiláctica
-Impella
-Terapéutica
-Otro
Utilización de circulación extracorpórea:
SI
NO
Utilización de injerto de mamaria a DA:
SI
NO
Utilización de otra arteria:
SI
NO
SI
NO
Número total de injertos empleados: _________
Revascularización completa
ESTUDIO RETRATO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
TRATAMIENTO
MÉDICO
Riesgo elevado con otras formas de tratamiento
Expectativa de vida limitada
Anatomía coronaria desfavorable para ICP y CABG
Razón por la que se opta por Tto. médico
Preferencia del paciente
Preferencia del operador
Otra
-5. INFORMACIÓN AL ALTA
Duración del ingreso:_____________
Tratamiento al alta:
-Aspirina
SI
NO
-Clopidogrel
SI
NO
-Prasugrel
SI
NO
-Ticagrelor
SI
NO
-Otro antiagregante
SI
NO
-Anticoagulación oral
SI
NO
-B-bloqueantes
SI
NO
-IECA/ARA-II
SI
NO
-Estatinas
SI
NO
Duración indicada de doble antiagregación (meses):_______________
Indicación de control angiográfico
SI
NO
ESTUDIO RETRATO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
-6. SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO (Fase intrahospitalaria)
Ocurrencia de Evento Cardiaco Adverso Mayor (ECAM)
-Revascularización vaso diana
SI
NO
-Infarto de miocardio no fatal
SI
NO
-Mortalidad cardiaca
SI
NO
¿Causa?
-isquemia miocárdica
-insuficiencia cardiaca
-arritmia
-inexplicada
-Ictus
SI
NO
Complicación vascular tras el cateterismo:
SI
NO
Mortalidad por cualquier causa:
SI
NO
ESTUDIO RETRATO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
-7. SEGUIMIENTO A MEDIO PLAZO (un año)
Fecha del seguimiento (dd/mm/aaaa)_______________
Ocurrencia de Evento Cardiaco Adverso Mayor (ECAM)
-Revascularización vaso diana
SI
NO
-Infarto de miocardio no fatal
SI
NO
-Mortalidad cardiaca
SI
NO
¿Causa?
-isquemia miocárdica
-insuficiencia cardiaca
-arritmia
-inexplicada
-Ictus
SI
NO
Fecha del primer evento (dd/mm/aaaaa):_______________
Mortalidad por cualquier causa:
SI
NO
Necesidad de revascularización:
SI
NO
Angiografía de control:
SI
NO
Fecha realización
(dd/mm/aaaa)
________________
Estado de la doble antiagregación: CONTINÚA
Resultado
-Normal
-Anormal
SE SUSPENDIÓ
¿Fecha?
(dd/mm/aaaa)
______________
TROMBOSIS INTRASTENT (ARC):
Posible
SI
Probable
NO
Definitiva