José Miguel Sánchez

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Lunes, 13 de abril de 2009
Encuentro con José Miguel Sánchez
Responsable de la Unidad de Cáncer de Pulmón y Mesoteliomas del Hospital Doce
de Octubre de Madrid.
Celebrado el 27 de noviembre a las 12:00 horas
LEA EL ENCUENTRO
Buenos días. ¿Qué está haciendo el Hospital Doce de Octubre en cáncer de pulmón?
14:46 27/11/2007
El Servicio de Oncología del Hospital Doce de Octubre, de Madrid, tradicionalmente se ha caracterizado por estar a la vanguardia en los tratamientos
oncológicos, incluido el del cáncer de pulmón. Además, se da la circunstancia de que la colaboración con el Servicio de Neumología es muy estrecha,
lo que permite que los pacientes sean diagnosticados precozmente y por tanto inicien el tratamiento rápidamente. En la actualidad, mantenemos
abiertas líneas de investigación farmacogenómicas así como ensayos clínicos con nuevos agentes con dianas a nivel molecular (sorafenib, vandetanib,
CP751871, AMG655, etc.). Estamos muy ilusionados porque somos conscientes de que estamos entrando en una nueva era en la que se amplian las
opciones terapéuticas en los pacientes con cáncer de pulmón.
A mi padre de 89 años se le ha detectado: Masa pulmonar en LSD T4 N2 M0 ESTADIO III B El tratamiento a seguir es: Control de los síntomas
que vayan apareciendo paulatinamente. Mi pregunta es, si es acertado el tratamiento o sería posible intentar una operación para eliminar el
tejido enfermo Muchas gracias
14:39 27/11/2007
En estadio IIIB, como ya he comentado previamente, el tratamiento indicado sería quimioterapia y radioterapia siempre y cuando el estado general del
paciente sea bueno, ya que este estado general es un factor predictivo de respuesta al tratamiento demostrado en ensayos clínicos. En el caso de su
padre hay que tener en cuenta su edad así como otras enfermedades concomitantes propias de la edad, que desconozco. Cada caso debe valorarse
de forma individual. Estoy seguro de que su oncólogo ha valorado de forma precisa su situación particular.
Buenos dias, me planteo escoger si es posible la especialidad Oncologia tras realizar el Mir, que tal ve el panorama laboral? se prevee crear
nuevas plazas? gracias
14:37 27/11/2007
Es un momento óptimo para la especialidad ya que en la actualidad se necesita un mayor número de oncólogos en nuestros centros hospitalarios.
Se habla mucho últimamente de los fármacos antiangiogénicos en el cáncer de pulmón. ¿Qué opina usted?
14:17 27/11/2007
Una de las corrientes de investigación en los últimos años es demostrar si la adición de nuevos agentes al tratamiento habitual con quimioterapia
incrementa su eficacia antitumoral. Todo tumor para crecer y dar lugar a metástasis necesita estimular la formación de nuevos vasos sanguíneos, los
cuales son mucho más permeables y condicionan un aumento de la tensión intersticial. El proceso de formación de vasos está sometido a modulación
por factores estimulantes como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, en sus siglas en inglés) o inhibidores como la
tromboespondina-1. Como el VEGF es el factor crítico en la angiogénesis del cáncer se están desarrollando fármacos para actuar contra él y
restablecer el equilibrio inhibiendo la formación de nuevos vasos. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el VEGF. En ensayo clínico
la administración de bevacizumab junto con paclitaxel y carboplatino ha mostrado un incremento en la tasa de respuestas, en la supervivencia libre de
progresión y en la supervivencia global (12,3 meses 'versus' 10,3 meses), en pacientes con histología no escamosa. En un intento de ir un paso más
adelante se ha diseñado un ensayo clínico en el que la quimioterapia es seleccionada según los niveles de expresión de BRCA1: los pacientes con
niveles bajos reciben gemcitabina y cisplatino, los que tienen niveles medios reciben docetaxel y cisplatino, y aquéllos con niveles elevados reciben sólo
docetaxel. Los tres grupos de tratamiento reciben además bevacizumab. El objetivo es que la individualización de la quimioterapia junto con un agente
antiangiogénico puede aumentar de forma significativa la supervivencia libre de progresión y global de los pacientes.
Padre fumador fallecido a los 70 años de cancer de pulmón y hermano también fumador fallecido a los 64 años de cancer de pulmón.Tengo
50 años y no soy fumador .¿Consideras que tengo aún así un riesgo elevado?
14:12 27/11/2007
Como he explicado previamente no hay evidencias de que el cáncer de pulmón se herede. En el caso de sus dos familiares el denominador común era
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el hábito tabáquico. Aunque también vemos en nuestras consultas pacientes no fumadores, habitualmente mujeres con hisotología de adenocarcinoma,
la mayor parte de nuestros pacientes son fumadores.
Caso de Unidad de Vigilancia Sanitaria Específica y Medicina del Trabajo: Como resultado de los reconocimientos médicos específicos
efectuados a un grupo de trabajadores antiguamente expuestos a carbon y hornos con fibras de amianto (hace unos 15 años) se ha
detectado un caso de asbestosis (se diagnosticó tras estudio de Rx de tórax AP y Lateral y fue confirmado con TAC). Dado que el amianto
es un carcinógeno C1 (RD 665/97): ¿Efectuaría TAC torácico al resto de los compañeros del trabajador afectado que han obtenido resultado
normal en la radiografía de tórax y que se encuentran asintomáticos? ¿Y en los casos de fumadores -asintomáticos-?. Muchas gracias.
14:08 27/11/2007
En el caso que me expone no estaría indicado efectuar un TC torácico a los compañeros del trabajador afectado, salvo que en la radiografía de tórax
se detectase alguna imagen sospechosa o que presente algún tipo de síntoma sugerente de la enfermedad. La respuesta es la misma en el caso de los
fumadores asintomáticos.
¿es necesario la determinación del ERCC1 en el C. no microcítico para iniciar un tratamiento QT en estadios III?
13:54 27/11/2007
Hoy día no es necesario, pero las líneas de investigación actuales van en este sentido. Teniendo en cuenta toda la información que ahora sabemos con
respecto a los mecanismos de reparación del ADN, en los cuales participan de forma muy importante ERCC1 y, sobre todo BRCA1, y su influencia
regulatoria en la sensibilidad a agentes quimioterápicos, en un futuro próximo será impensable administrar de forma empírica un tratamiento
quimioterápico sin antes analizar la expresión de genes que condicionan su sensibilidad o resistencia, y su interacción con la radioterapia. Todas estas
líneas de investigación se están llevando a cabo actualemente en pacientes con enfermedad avanzada.
¿Sabe usted de alguna investigación reciente acerca de la posibilidad de que el cáncer de pulmón sea hereditario? ¿existe alguna
predisposición genética a padecerlo? muchas gracias.
13:49 27/11/2007
En la actualidad no hay ninguna evidencia de que el cáncer de pulmón sea heridatario. Lo que sí puede existir son determinadas alteraciones genéticas
predisponentes que faciliten el desarrollo del cáncer de pulmón siempre y cuando a la vez actúen determinados agentes externos o carcinogénicos,
como el humo del tabaco.
¿En su Unidad están llevando a cabo alguna investigación sobre nuevos tratamientos para los mesoteliomas? Gracias
13:41 27/11/2007
En efecto. Aunque como usted sabe el fármaco de elección en mesotelioma es pemetrexet con o sin un platino, en nuestro Servicio estamos realizando
un ensayo clínico con vorinostat, un inhibidor de la histona de acetilasa, en pacientes que han recidivado después de un tratamiento con pemetrexet.
Sr. Sánchez, ¿cree que en atención primaria se presta la atención suficiente a los pacientes fumadores? ¿se les comunica a éstos
correctamente los riesgos a los que se someten cuando encienden un cigarrillo o por el contrario piensa que somos más bien blandos?
¿Qué tipo de acciones concretas cree que una unidad como la que usted dirige puede llevar a cabo junto a los responsables de AP en los
centros de salud? Muchas gracias
13:32 27/11/2007
Muchas gracias por la pregunta. En mi opinión, los médicos de atención primaria desarrollan una gran labor no sólo asistencial sino también educativa.
Globalmente pienso que hoy día cualquier ciudadano está informado de los riesgos que conlleva el tabaco. En cuanto a acciones concretas es muy
importante el contacto directo entre atención primaria y la especializada. Esto favorece el intercambio y la fluidez de información y con ello facilita la
prevención de neoplasias, y a la vez la imprescindible ayuda de los médicos de AP en el manejo integral del paciente oncológico. En este aspecto
juegan un papel muy importante los neumólogos, que sirven en cierta forma de enlace entre ambas realidades asistenciales. Y también las unidades de
cuidados paliativos en la última fase de la enfermedad.
¿Qué opinión le merece el libro de Allen Carr "Es fácil dejar de fumar, si sabes cómo"?
13:31 27/11/2007
Si a alguien le sirve para deshacerse del hábito tabáquico me parece bien. Y me consta que ha sido muy útil para muchas personas.
¿Cómo podemos hacer que nuestros pacientes dejen de fumar si nosotros somos los primeros en encendernos un cigarro?
13:29 27/11/2007
Obviamente el médico ha de dar ejemplo, luego no fume. En caso contrario el médico ocupará el lado opuesto de la mesa de la consulta.
Hola. Quisiera saber qué tratamientos hay actualmente para el cáncer de pulmón no microcítico III-B,en el caso de no poder realizarse
cirugía. ¿Hay nuevos fármacos quimioterápicos? ¿algún tratamiento en pastillas? ¿algún fármaco en ensayo?me interesaría para una mujer
de 77 años, que recibió hace un par de años quimioterapia y radioterapia. Un atento saludo. Gracias.
13:18 27/11/2007
El estadio IIIB de cáncer de pulmón es, salvo en casos sin afectación ganglionar, inoperable. El mejor tratamiento es la quimioterapia y la radioterapia
concomitante con posterior tratamiento quimioterápico de consolidación, según los últimos estudios. Sí están probándose en ensayos clínicos si la
administración con quimioterapia de nuevos fármacos con acción molecular (inhibidores de tirosincinasa, anticuerpos monoclonales, etc.)podría
aumentar el efecto de la radioterapia. Ahora bien, es un estadio localmente avanzado con un alto riesgo de recidiva. En la actualidad no está
demostrado que el tratamiento de mantenimiento con ningún medicamento haya demostrado reducir el riesgo de recidivas.
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en su trayectoria profesional, ¿cuál cree que ha sido el mayor avance terapéutico de los que ha conocido?
12:37 27/11/2007
Durante muchos años hemos estado participando en ensayos clínicos dirigidos a dilucidar cuál era el mejor tratamiento quimioterápico en nuestros
pacientes. El resultado después de 20 años de ensayos clínicos es que con la mayor parte de las combinaciones de quimioterapia basada en platino
obtenemos resultados similares. Es decir, una tasa de respuestas de entre el 20 y el 30 por ciento; una mediana de supervivencia de nueve a once
meses, y una supervivencia al año del 30-35 por ciento. Por tanto, se alcanzó el techo terapéutico. En los últimos años hemos asistido al desarrollo de
dos importantes líneas de investigación: la utilización de la farmacogenómica y la aparición de pequeñas moléculas con acción sobre dianas
moleculares específicas. La farmacogenómica nos permite, mediante el análisis de marcadores moleculares como ERCC1 o BRCA1, que hasta la
fecha parece destacarse como el predictor más sólido, tratar de individualizar el tratamiento quimioterápico. En este sentido, el Grupo Español de
Cáncer de Pulmón (GECP) ha sido pionero en la utilización de marcadores predictivos de respuesta con la intención de seleccionar el tratamiento más
efectivo para cada paciente, es decir "a la carta". Otros análisis moleculares que nos permiten seleccionar el tratamiento quimioterápico son
polimorfismos de determinados genes, análisis de la metilación del gen 14-3-3sigma o del CHFR, etc. En segundo lugar, las nuevas moléculas que
ejercen su acción en pasos muy específicos del complejo proceso de proliferación celular, cuyos principales representantes serían los inhibidores de
la tirosincinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, en sus siglas en inglés), como erlotinib y gefitinib, y en los últimos años los
inhibidores de la angiogénesis o formación de nuevos vasos sanguíneos y los agentes con varias dianas moleculares. Es de destacar el
descubrimiento, en el año 2004, de las mutaciones en el dominio tirosincinasa del EGFR, más frecuentes en mujeres, histología de ademnocarcinoma y
en no fumadores. Estas mutaciones en la actualidad se consideran el mejor predictor de respuesta a inhibidores de este receptor. Así conseguimos
una tasa de respuestas y una supervivencia nunca logradas hasta ahora en estos pacientes. Supervivencias al año de un 80 por ciento y tiempo hasta
la progresión de 13 meses. Todo esto con muy buena calidad de vida y un tratamiento por vía oral. Con el fin de demostrar que las mutaciones de
EFGR no son sólo predictivas de respuesta a inhibidores de tirosincinasa sino también a agentes quimioterápicos, el GECP ha puesto en marcha un
ensayo clínico, llamado Eurtac (European Tarceva versus Chemotherapy), en el que los pacientes con mutaciones son aleatorizados a recibir erlotinib
o quimioterapia. Este estudio ha despertado gran interés en grupos cooperativos europeos que se adherirán próximamente. En un futuro próximo ante
el diagnóstico de un cáncer de pulmón tendremos la posibilidad de analizar una batería de genes que nos ayudarán a seleccionar el mejor tratamiento
para cada paciente.
¿qué medidas cree que podrían tomarse para mejorar la investigación clínica en Oncología en España?
12:30 27/11/2007
La asistencia oncológica en España es una de las mejores del mundo. Probablemente uno de los puntos débiles sea la investigación, tanto básica como
traslacional, que precisaría de mucho más apoyo económico. Esta financiación de la investigación debería estar a cargo tanto de las Administraciones
Públicas como de la inversión privada. Los beneficiarios seríamos todos. Por otra parte, un mayor número de centros integrales de oncología facilitaría
no sólo la investigación sino también la asistencia clínica de los pacientes, ya que todas las acciones irían enfocadas a garantizar el mejor tratamiento
del enfermo oncológico por un equipo multidisciplinar.
Un niño de 2 años que constantemente este respirando el aire del cigarrillo tiene opciones de evolucionar un CA de Pulmon o de vias
respiratorias
12:25 27/11/2007
En un niño, al igual que en una persona adulta, la agresión continua del humo sobre sus vías respiratorias puede dar lugar a lo largo del tiempo a
cambios, tanto a nivel molecular, como celular que conduzcan no sólo a cáncer de pulmón sino también a enfermedades crónicas respiratorias. El
hecho de que esta agresión se produzca en un niño, es decir en una persona cuyas funciones todavía están formándose, incluida la capacidad
inmunitaria, pudiera teóricamente aumentar el riesgo de desarrollar cáncer. Ahora bien, en la práctica no vemos cáncer de pulmón en niños.
para un adenocarcinoma de pulmon intervenido ¿cual es su pronóstico? sin metastasis
12:04 27/11/2007
El pronóstico de un adenocarcinoma resecado depende de la afectación ganglionar. La supervivencia a 5 años está entre el 40 y el 55 por ciento en
pacientes con afectación gaglionar N1, es decir, ganglios en el hilio o puerta del pulmón, mientras que es del 23 por ciento si los ganglios mediastínicos
están afectados. Globalmente podemos decir que la mitad de los pacientes intervenidos van a acabar recidivando. Por esta razón está demostrado que
la administración de quimioterapia adyuvante o postoperatoria incrementa la supervivencia en estos pacientes con riesgo de recaída. Esto lo han
demostrado varios estudios aleatorizados. Tratando de mejorar aún más este pronóstico, en el Grupo Español de Cáncer de Pulmón hemos iniciado un
ensayo clínico en pacientes operados en los cuales el esquema de quimioterapia adyuvante se selecciona tomando como base el gen BRCA1. En un
artículo recién publicado por el doctor Rafael Rosell altos niveles de expresión del gen BRCA1 se asocian con un mayor riesgo de recidiva en pacientes
resecados. Además, BRCA1 se relaciona con la sensibilidad a platinos cuando los niveles de expresión están bajos, o bien a fármacos antimicrotúbulos
cuando los niveles están elevados. El objetivo es aumentar aún más la supervivencia en los pacientes operados. Por otra parte, en el caso de los
adenocarcinomas está indicado realizar análisis de mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico, que en caso de estar mutado el
tratamiento de elección en estos pacientes serían los inhibidores de la tirosincinasa de este factor, como erlotinib.
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