Se comunicará en está página a partir del 15 de

Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
ACTUALIZACIÓN DEL
PROTOCOLO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO
(APP)
Servicio de Ginecología (Dra. L. González) y Servicio de Farmacia (Dr. F. Puigventós).
Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.
Protocolo 2012
Actualización aprobada por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del H. Universitario Son Espases.
Palma de Mallorca 21-12-2011
Internet:
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROT_PARTOPREMATURO_HUSE_ACTUALIZACION_2012.doc
Presentamos la actualización 2012 del Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro aprobada
por la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital el 21-12-2011. Esta actualización
sustituye la versión anterior que fue presentada y aprobada en 2008 (30-04-2008).
INDICE:
- Introducción
pág 2
- Agentes tocolíticos
pág 2
- Corticoides prenatales
pág 5
- Referencias bibliográficas
pág 7
- Protocolo Asistencial de tocolisis en APP. Actitud práctica
pág 10
-ANEXO 1: Corticoides antenatales ampliación.
pág 15
-ANEXO 2: Tocolíticos en Mujeres con Rotura Prematura de Membranas
pág 18
-ANEXO 3: Sulfato de magnesio para neuroprotección del feto en mujeres en
riesgo de parto prematuro inminente.
pág 20
Algoritmo para la utilización del sulfato de magnesio
-ANEXO 4: Resumen (Dic 2011)
13/11/2015
pág 22
pág 25
1
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
Principales Novedades respecto a la versión anterior 2008:
- Nifedipino, cambio en la dosis recomendada en APP:
o Protocolo 2008: Dosis inicial 30 mg y seguir con 20 mg cada 4h a 6h.
o Protocolo 2012: Dosis inicial de 20 mg y seguir con 10 mg tres o cuatro
veces al día. (Dosis total recomendada 60 mg)
- Sulfato de magnesio , indicación en caso de Parto Inminente
o Protocolo 2012: Recomendación de administrar Sulfato de Magnesio como
agente neuroprotector en caso de Parto Inminente (dilatación ≥ 4 cm) en
mujeres de edad gestacional de 24 semanas a 31 semanas + 6 días.
- Si hay Rotura Prematura de Membranas y APP después de las 32 semanas, no dar
tocolisis ni corticodes (por el riesgo de una posible infección oculta)
INTRODUCCIÓN
La amenaza de parto prematuro es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario de las
embarazadas, aunque se ha publicado que un 50% de esas mujeres llegaban a tener un
parto a término. En más del 50% de los casos se presentan en embarazos sin factores de
riesgo. En nuestro Hospital, el porcentaje de partos prematuros fue de 13,6% en el 2008;
14% en el 2009 y 12,7% en 2010. Los partos prematuros no han disminuido, pero la
supervivencia ha aumentado debido al mejor cuidado neonatal.
Las intervenciones obstétricas que más han contribuido a disminuir la mortalidad perinatal
son: el screening de bacteriuria asintomática, la administración de corticoides antenatales y
la profilaxis frente al estreptococo B (protocolo recientemente actualizado en nuestro
hospital) (1)
Ningún estudio ha demostrado que algún tocolítico pueda reducir la tasa de parto
pretérmino. El objetivo es prolongar el embarazo para que de tiempo suficiente a
administrar corticoides o trasladar a la gestante a un centro con Cuidados Intensivos
Neonatales.
Agentes tocolíticos.
En nuestro hospital, el tocolítico de primera elección es el Nifedipino. Su incorporación en
el protocolo de tratamiento de APP aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica
del centro, se realizó en el año 2003(2) y se actualizó en 2006(3) y 2008(51) después de
evaluar los diferentes fármacos disponibles y aplicar los criterios básicos para posicionar
un fármaco en una guía o protocolo terapéutico: eficacia, seguridad, conveniencia y coste.
En los cuatro criterios mencionados, la valoración del Nifedipino es positiva con respecto a
otros tocolíticos(52). Desde el punto de vista de la eficacia, el Nifedipino es el único
tocolítico que ha demostrado efectos beneficiosos neonatales, presenta un buen perfil de
seguridad, tiene la facilidad de su administración por vía oral y su coste es inferior a otras
alternativas (4-12).
Se han publicado tres metanálisis de gran interés, dos de ellos de la Biblioteca Cochrane:
13/11/2015
2
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
En el primero (13) se valoran casi 1.700 gestaciones obtenidas de seis ensayos clínicos: dos
que comparan el Atosibán con placebo y cuatro que comparan el Atosibán con otros
tocolíticos. En esta revisión se concluye que Atosibán causó menos efectos adversos que
los betamiméticos, pero no logró demostrar la superioridad sobre los mismos o sobre el
placebo en cuanto a la eficacia tocolítica y tampoco en los resultados neonatales.
El segundo metanálisis (4) (12 estudios controlados y randomizados, incluyendo 1029
mujeres) concluye que se prefieren los bloqueantes de los canales de calcio a otros agentes,
debido a que se asocian a menos efectos secundarios maternos que los betamiméticos y
presentan un mejor resultado neonatal (disminuye la frecuencia del síndrome de distres
respiratorio; enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, ictericia neonatal y
muerte neonatal). Aunque las evidencias aportadas por estos estudios se han discutido (1415)
, otros expertos han puesto de manifiesto su alta calidad metodológica (16).
En 2011 se ha publicado un nuevo metanálisis (Conde-Agudelo A, et al AJOG) (54) que
incluye 26 ensayos clínicos y 2179 mujeres, donde se confirma que Nifedipino es superior
a los beta agonistas y a sulfato de magnesio. Nifedipino presenta mejores resultados
neonatales y es mejor tolerado que los beta agonistas y que el sulfato de magnesio. Solo
incluye un ensayo comparativo de Nifedipino con Atosibán sin diferencias en resultados de
eficacia.(55)
Diversas revisiones publicadas en 2006 y 2008 (11, 17, 18) recomiendan el Nifedipino como
primera línea de tratamiento en cualquier edad gestacional y Atosibán sólo en segunda
línea en embarazos de 32 a 34 semanas. Otras revisiones recomiendan el uso de Nifedipino
o Atosibán sin decantarse por ninguno de los dos (19-21), dada la ausencia de ensayos
clínicos comparativos directos de calidad adecuada.
Las revisión de UpToDate de 2008 (11) también recomendaba Nifedipino en cualquier edad
gestacional, sin embargo en la revisión del año 2011(53) matiza esta propuesta, indicando el
Nifedipino como primera línea de tratamiento en mujeres de 32 a 34 semanas de edad
gestacional, mientras que para las de 24 a 32 semanas candidatas a tocolisis y sulfato de
magnesio para la neuroprotección, sugiere Indometacina en primera línea (Grado 2C) y
Nifedipino en segunda (Grado 2C).
En la Guía de Práctica Clínica de la RCOG (Royal College of Obstetricians and
Gynecologists) 2011 (64) establece unas recomendaciones en las que se pone de manifiesto
algunas de las incertidumbres que afectan a los tocolíticos:
Con GRADO DE RECOMENDACIÓN A:
1-No hay clara evidencia de que el uso de fármacos tocolíticos mejoren el resultado
neonatal. No están asociados con una clara reducción de morbi-mortalidad perinatal y por
ello es razonable no usarlos.
2-Nifedipino y atosiban tienen eficacia comparable para retrasar el parto 7 días.
3-Comparado con Beta-agonistas, el nifedipino está asociado con mejoría de
resultado neonatal, aunque no hay datos a largo plazo.
Con GRADO DE RECOMENDACIÓN B:
1-La tocolisis debería ser considerada si se puede hacer un buen uso de los pocos
días ganados, para completar un curso de corticoides o para trasladar a la paciente a otro
13/11/2015
3
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
centro que disponga de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo, este beneficio no ha
sido formalmente evaluado en estudios randomizados.
2-El usar múltiples fármacos tocolíticos está asociado con riesgo más alto de
efectos adversos y por ello debería ser evitado.
3-Los efectos secundarios en el niño de los fármacos alternativos a los Betaagonistas, son poco conocidos. La mayoría de los tocolíticos han sido comparados con
Beta-agonistas. Hay insuficientes datos, sobre el seguimiento a largo plazo, para sacar
conclusiones acerca de los efectos secundarios en el niño, de cualquiera de los fármacos
tocolíticos.
En el presente protocolo se mantiene Nifedipino como tratamiento de elección para la
APP.
La evidencia de eficacia de Nifedipino como agente tocolítico consideramos que es más
sólida y documentada que la de otros tocolíticos, entre ellos indometacina, Por otro lado
la seguridad de su empleo en gestantes candidatas a la administración de Sulfato de
Magnesio como Neuroprotector, está también documentada, siguiendo las precauciones y
el algoritmo desarrollado en el ANEXO 3. La administración de Sulfato de Magnesio en
caso de parto inminente (64, 65, 66), puede realizarse después de la suspensión de Nifedipino,
según indican diversas guías clínicas como la de la SOGC 2011(68), la de Reeves SA 2011
(69)
y estudios (70).
Hemos revisado las publicaciones sobre reacciones adversas al nifedipino empleado en
APP, y se han descrito casos de edema agudo de pulmón(22-25,56), infarto agudo de
miocardio(26-27), hipoxia(28), hipotensión(29), fibrilación atrial(30) y disnea(17, 25). Estudiadas
las características de las pacientes y el tratamiento recibido, en todos los casos se habían
obviado alguna de las precauciones de uso de nifedipino que se describen en las
publicaciones y que recoge nuestro protocolo de APP (2, 3) : Criterios estrictos de indicación
de la tocolisis, administración vía oral no sublingual, respetar la dosis y la posología
recomendadas, vigilancia de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca, registro
cardiotocográfico una hora después de la primera dosis de nifedipino y mantener o repetir
según evolución de la dinámica uterina y siempre a las 24 horas. No asociar otros fármacos
vasoactivos, especialmente ritodrine o sulfato de magnesio, ni tampoco atosibán. No debe
prescribirse en caso de: cardiopatía (incluso estable), situaciones de alto gasto
(hipertiroidismo), hipertensión arterial, tensión arterial sistólica menor de 100 mm Hg y en
infección intrauterina. Debe usarse con precaución en Embarazos Múltiples (la mayoría de
complicaciones severas asociadas al uso de nifedipino se han producido en gestaciones
múltiples), valorando la relación entre el beneficio fetal y el riesgo materno. Un estudio
prospectivo (57) realizado en Holanda y Bélgica indica que de 549 mujeres tratadas con
nifedipino, 5 (0,9%) presentaron una reacción adversa severa y 6 (1,1%) presentaron
reacciones adversas moderadas. Un reciente estudio sobre los efectos farmacodinámicos de
nifedipino en embarazadas normotensas muestra que no influencia la circulacion fetal y
uteroplacental (58).
En la presente revisión se propone ajustar la dosis de Nifedipino en base a las
recomendaciones de la recién publicada Guía Clínica de Tocolisis 2011 del RCOG (59)
(Royal Collage of Obstetricians and Gynecologysts). En la GPC se especifica por un lado
que “No existe evidencia clara de que el uso de fármacos tocolíticos mejoren el resultado
neonatal” (grado A de recomendación) y por otro recomienda dosis inicial de Nifedipino
de 20 mg seguido de 10 mg tres o cuatro veces al día, indicando que DOSIS
13/11/2015
4
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
SUPERIORES a 60 mg se asocian a un aumento de las reacciones adversas de cefalea e
hipotensión, basada en la revisión de Khan K y col (60).
En caso de falta de respuesta a un agente tocolítico no se administrará un segundo
tocolítico ni se asociarán entre ellos.
Siguiendo las precauciones mencionadas, el uso de nifedipino puede considerase
seguro. En este sentido, nuestra experiencia(31) nos muestra que en una serie de 56
gestantes tratadas con nifedipino por APP, se observaron tres casos de efectos adversos
maternos (hipotensión leve) que no necesitaron ningún tratamiento. No se observó ninguna
muerte materna ni fetal. Fallecieron nueve nacidos vivos, pero en ninguno de los casos se
consideró al nifedipino relacionado con el desenlace. En una nueva revisión de 25
pacientes se observaron 4 casos de hipotensión leve y un caso de cefalea, que no
necesitaron tratamiento y un caso de desaceleración fetal. (61)
El laboratorio fabricante del nifedipino no tiene intención de gestionar su autorización en
APP debido a la falta de interés comercial (50). En nuestro país la regulación de los usos de
medicamentos en indicaciones no incluidas en ficha técnica viene contemplada en la LEY
29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos
sanitarios (32), siguiendo los criterios de la Agencia Europea de Medicamentos (33). De
acuerdo con estas orientaciones, algunos servicios de salud autonómicos han publicado
normativas (34) y protocolos (35) para el uso de medicamentos en indicaciones no
formalmente aprobadas, cuando hay evidencias científicas suficientes para avalar su uso.
La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) elaboró unas recomendaciones
para su regulación (36) y se publicó en 2009 el Real Decreto (62) que regula la disponibilidad
de medicamentos en situaciones especiales, que sin duda, ayudará a un uso más apropiado
de una realidad reconocida en diferentes países (37). Esta regulación pasa por la redacción
de Guías y Protocolos Clínicos (38, 63) elaborados según los criterios de evidencia científica
y de eficiencia, y con el soporte de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los
hospitales.
El uso de Agentes Progestacionales en mujeres de alto riesgo es prometedor para prevenir
el parto prematuro, pero quedan sin contestar preguntas acerca del agente de elección, ruta
de administración, dosis, régimen e indicación clínica (17-19).
Corticoides antenatales
Estudios randomizados, controlados con placebo y metaanálisis (19, 39) han confirmado los
efectos beneficiosos de los corticoides antenatales ya que reducen la morbimortalidad
neonatal por SDR; hemorragia intraventricular; enterocolitis necrotizante; ductus arterioso
patente; displasia broncopulmonar y muerte neonatal.
Un único curso de 2 dosis de 12 mg im. de Betametasona separados 24 h ó 4 dosis de 6 mg
de Dexametasona im. /12 h, no parece estar asociado con efectos adversos maternos o
fetales(40). La evidencia de una revisión sistemática de Cochrane 2006 (39) (21 estudios,
3885 gestantes) apoya continuar administrando un único curso de corticoides para acelerar
la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro, pero se requiere
más información respecto a: Dosis óptima hasta intervalo parto; óptimo corticosteroide;
efecto en E. múltiples y confirmar efectos a largo plazo en edad adulta.
13/11/2015
5
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
La duración del beneficio fetal es incierta (19). El intervalo óptimo entre el tratamiento y el
parto es más de 24 h y menos de 7 días desde el comienzo (40) . El beneficio inicial de la
terapia corticoidea ocurre a las 18 h de la 1ª dosis y el máximo beneficio 48 h después de la
1ª dosis (17).
Las publicaciones más recientes sobre el tratamiento con corticoides antenatales
recomiendan betametasona (1, 19, 39, 40, 41, 42).
Solo se ha realizado un estudio doble ciego, controlado con placebo y randomizado(43)
comparando betametasona y dexametasona (300 mujeres de alto riesgo de parto
prematuro) y no encuentran diferencias significativas entre los 2 en cuanto a la tasa de
SDR, enterocolitis necrotizante, retinopatía de premadurez, ductus arteriosos patente y
sepsis neonatal. Sin embargo los recién nacidos expuestos a betametasona tuvieron una
tasa más alta de hemorragia intraventricular. Apoyan continuar usando ambos (beta o
dexametasona) en el tratamiento de mujeres con riesgo de parto prematuro(43) y ACOG
2007.
UpToDate (2008) (41) no se decanta por ninguno de los 2 como mejor, actualmente hay
evidencia insuficiente de alta calidad de posibles efectos adversos sobre los cuales hacer
una fuerte recomendación para el uso de uno sobre otro, pero recomienda Betametasona
Soluspan ®, que tiene la misma composición que Celestone Cronodose ® (Vial de 2 ml
que contiene 6 mg de Betametasona acetato + 6 mg de Betametasona fosfato disódico, es
decir un total 12 mg de Betametasona por vial).
La dexametasona tiene bajo coste y amplia disponibilidad pero quedan dudas sobre
neurotoxicidad.
En otros estudios (42, 44) la Betametasona fue asociada con disminución del riesgo de
síndrome de distress respiratorio neonatal y de otros resultados adversos por lo que se
concluye que lo mejor para los neonatos es recibir betametasona más que dexametasona.
Finalmente De La Fuente P (1) dice que en la actualidad hay argumentos a favor de la
utilización de betametasona basados en los trabajos de Cochrane porque solo la
betametasona previene las complicaciones neonatales y la exposición intrauterina a
betametasona se asocia a una disminución de leucomalacia. Además, aunque los beneficios
sean similares, la betametasona tiene la ventaja de su administración (solo 2 inyecciones)
En el ANEXO 1 del presente protocolo se ha revisado la bibliografía más reciente sobre la
administración de corticoides antenatales, y consideramos que deben mantenerse las
recomendaciones del protocolo asistencial.
13/11/2015
6
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
REFERENCIAS
1
Gonzalez L, Usandizaga M, Borrell N, Perez JL; Balliu PR, Benitez I; Protocolo para actualizar la estrategia
de prevención del la infección perinatal por el estreptococo del grupo B. Aprobado por la Comisión de
Infecciones.
HU
Son
Espases.
Edición
2011.
Palma
de
Mallorca.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/ProtCI_PrevencionInfeccionPerinatata
lEstreptoB_v2_final2011.pdf
2
Gonzalez L, Gopegui R, Usandizaga M. Puigventós F: Protocolo de tratamiento de amenaza de Parto
Prematuro. 2003.
Portal Farmacoterapia Hospital Universitario Son Dureta. Dirección URL:
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO.doc [consultada:10/04/2008]
3
Gonzalez L, Gopegui R, Usandizaga M, Puigventós F: Protocolo de tratamiento de amenaza de Parto
Prematuro. Actualización 2006. Portal Farmacoterapia Hospital Universitario Son Dureta. Dirección URL:.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTNifedipinoAnexoEne2006.doc [consultada:10/04/2008]
4
King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Bloqueadores de los canales de calcio
para la inhibición del trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la
modificación más reciente: 20 de setiembre de 2002
5
Tsatasaris V, Papatsoniss D, Goffinet F, Dehkker G, Carbonne B: Tocolysisis with nifedipine or betaadrenergic agonits; a meta-analysis 2001 Obstetrics and Gynecology 2001; 97,5: 840-7
6
Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for
tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG
2003;110:1045-49.
7
Pryde PG, Janeczek S, Mittendorf R. Risk-benefit effects of tocolytic therapy. Expert Opin Drug Saf. 2004,
3(6):639-54.
8
King JF. Tocolysis and preterm labour. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:459-463.
9
Caritis S. Adverse effects of tocolytic therapy. BJOG. 2005; 112 Suppl 1:74-8.
10
Hayes E et al Nifedipine es the most cost effective tocolytic. SMFM Abstracts. Am J Obste Gynecol,
(www.ajog.org) 2006
11
Simhan HN, Caritis SN: Inhibition of acute Preterm Labour. In UpToDate. Barss VA (ed) Last literature
review version 16.1: enero 2008 http://www.uptodateonline.com/ [consultada:10/04/2008]
12
Houtzager BA, Hogendoorn SM, Papatsonis DN, Samson JF, van Geijn HP, Bleker OP, van Wassenaer
AG: Long term follow of children exposed in utero to nifedipine or ritodrine for the management of preterm
labour. BJOG 2006, 113(3):324-31.
13
Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Antagonistas de receptores de oxitocina para la inhibición del
trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número
1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más
reciente: 25 de mayo de 2005
14
Lamont RF. A quality assesment tool to evaluate tocolytic studies. BJOG 2006: 113 (Suppl.3): 96-99
15
van Geijn HP, Joris E. Lenglet JE , Annemieke C. Bolte AC :Nifedipine trials: effectiveness and safety
aspects BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005; 112 (s1) , 79–83
16
Neilson JP. Oxytocin Receptor Antagonists for Inhibiting Preterm Labour. Obstet Gynecol. 2007;110:1801.
17
Simhan HN, Caritis SN: Prevention of preterm delivery. N Eng J Med 2007; 357:477-87
18
Giles W, Bisits A: The present and future of tocolysis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007,
21(5):857-68.
19
Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RI: Primary, secondary, and terciary interventions to reduce
the morbility and mortality of preterm birth. Lancet 2008: 371: 164-75
20
Groom KM. Preterm labour. Pharmacological prevention of prematurity. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2007 21, 5: 843-56.
21
Tan TC, Devendra K, Tan LK, Tan HK Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a
systematic review. Singapore Med J 2006; 47(5) 361-6.
22
Nassar AH, Ghazeeri G, Usta IM. Nifedipine-associated pulmonary complications in pregnancy. Int J
Gynaecol Obstet. 2007, 97(2):148-9.
23
Abbas OM, Nassar AH, Kanj NA, Usta IM. Acute pulmonary edema during tocolytic therapy with
nifedipine . Am J Obstet Gynecol. 2006, 195(4):e3-4..
24
Haram K, Mortensen JH, Wollen AL. Preterm delivery: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand 2003,
82(8):687-704..
13/11/2015
7
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
25
Oei SG. Calcium channel blockers for tocolysis: A review of their role and safety following reports of
serious adverse events. European journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2006, 126:
137-145,
26
Verhaert D, Van Acker R. Acute myocardial infarction during pregnancy. Acta Cardiol. 2004, 59(3):331-9.
27
Oei SG, Oei SK, Brolmann HA. Myocardial infarction during nifedipine therapy for preterm labour. N
Engl J Med 1999;340:154.
28
Hodges R, Barkehall-Thomas A, Tippett C. Maternal hypoxia associated with nifedipine for threatened
preterm labour. BJOG. 2004, 111(4):380-1.
29
van Veen AJ, Pelinck MJ, Pampus MG, Erwich JJ. Severe hypotension and fetal death due to tocolysis
with nifedipine. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:509–10.
30
Parasuraman R; Ghandi MM; Liversedge NH. Nifedipine tocolysis associated atrial fibrillation responds
to DC cardioversion. BJOG; 113: 844-5, 2006.
31
M. Ramis, M. Febles, C. Le-Senne, A. Tejedor, M. Usandizaga: Resultados de la experiencia de uso de
nifedipino en el Hospital Son Dureta Comunicación a Congreso SEGO Junio 2005. En Informe: Nifedipino
para el tratamiento tocolítico en amenaza de parto prematuro como indicacion no recogida en ficha técnica.
2005. 32-41.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/EVALNIFEDIPINODossierCompletoMayo2005.doc
[consultada:10/04/2008]
32
LEY 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos
sanitarios. Boletín Oficial del Estado de 27-07-2006 núm. 178.
33
Reglamento(CE) No 726/2004 del Parlamento Europeo y del Consejode 31 de marzo de 2004, DOCE
del 30 de abril, por el que se establecen procedimientos comunitarios para la autorización y el control de los
medicamentos de uso humano y veterinario y por el que se crea la Agencia Europea de Medicamentos.
Artículo 83.2 Consultada 10-04-2008 http://www.ub.es/legmh/disposici/reg726.htm
34
Servicio Andaluz de Salud: Armonización de criterios de utilización de medicamentos en los centros del
Servicio Andaluz de Salud. Resolución sc 0089/08 de 21 de Febrero de 2008. Rsc 0089/08 (21-02).
35
Martínez C, Aguaron A, Giménez A, Ortiz L: Protocolos de medicamentos fuera de indicación.
Misoprostol en obstetricia y ginecología. Dirección General de Farmcia y Productos Sanitarios. Comunidad
de Madrid. 2007. Nº 1: 1-7.
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobkey=id&blobtabl
e=MungoBlobs&blobwhere=1181264580324&ssbinary=true [consultada:10/04/2008]
36
Ferrandiz J, Duran E, Gomis R, Pla R: Propuesta de la SEFH a la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios sobre el uso compasivo de medicamentos y en indicaciones no contempladas en ficha técnica. Enero 2006.
http://www.sefh.es/boletin/01noticiaversefh.php?Num=2049 [consultada: 12/04/2008]
37
Stafford RS: Regulating Off-Label Drug Use — Rethinking the Role of the FDA. N Engl J Med. 2008 358;
1426-9
38
Ansani N, Sirio C, Smitherman T, Fedutes-Henderson B, Skledar S, Weber RJ et al. Designing a strategy
to promote safe, innovative off-label use of medications. Am J Med Qual. 2006 Jul, 21(4):255-61.
39
Roberts D and Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk
of preterm birth (Review) The Cochrane Library, 2006
40
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to prevent respiratory
distress syndrome. RCOG; 2004 (Guideline nº7)
41
Lee MJ and Guinn D. Antenatal use of glucocoticoids in women at risk for preterm delivery. UpToDate,
2008.
42
Lee BH et al. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone vs antenatal
betamethasone. Pediatrics 2006; 117(5): 1503-10.
43
Eliminian A et al. Antenatal Betamethasone compared with Dexamethasone
(Betacode Trial) 2007; 110: 26-30
44
Sweet D et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress
syndrome. J. Perinat Med. 2007; 35:175-186
45
Ring AM et al. The effect of a prolonged time interval between antenatal corticosteroid administration and
delivery on outcomes in preterm neonates: a cohort study. Am j Obstet Gynecol, 2007; 196: 457.
46
Crowther Ca et al. Neonatal Respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatales
corticosteroids: a randomized cotrolled trial. The lancet 2006; 367: 1878-9.
47
Feldman DM et al. Betamethasone vs Dexamethasone for the prevention of morbidity in very-low birth
weight neonatos. Am j Obstet Gynecol 2007; 197: 284
48
Sotiriadis A et al. Corticosteroids for preventing neonatal respiratory morbidity alter elective caesarean
section at term (Protocol). 2007.
49
Baud O, Sola A: corticosteroids in perinatal medicine: How to improved outcomes without affecting the
developing brain? Seminars in fetal and neonatal medicine, 2007; 12: 273-9
13/11/2015
8
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
50
De la Fuente P, de la Fuente L. Encuesta SEGO. Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino en los
hospitales españoles. Prog Obstets Ginecol 2008: 51 (1): 28-37
51
Gonzalez L, Gopegui R, Usandizaga M, Puigventós F: Protocolo de tratamiento de amenaza de Parto
Prematuro. Actualización 2008. Portal Farmacoterapia Hospital Universitario Son Dureta. Dirección UR:
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO_ACTUALIZACION_Mayo2008.do
c [consultada:15/11/2011]
52
Puigventós F, Gonzalez L, Gibert MJ Nifedipino, tocolítico de elección en la amenaza de parto Pretérmino
Prog Obstet Ginecol. 2009; 52 (2):128-31
53
Simhan HN, Caritis SN et al : Inhibition of acute Preterm Labour. In UpToDate. Barss VA (ed) Last
literature review version: marzo 2011 http://www.uptodateonline.com/ [consultada:15/11/2011]
54
Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP: Nifedipine in the management of preterm labor: A
systematic review and metananalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204: 134 21-20.
55
Caritis SN: Metaanalisys and labor inhibition therapy, Am J Obstet Gynecol. 2011; 204: 95-96,
56
Perbert S, Constantin JM, Bolandard F et al. Non invasive ventilation for pulmonary edema associated with
tocolytic agents during labour for twin pregnancy. Canadian Journal of Anesthesia 2008; 55 (11):769.73
57
de Heus R, Mol BW, Erwich JJ et al. Adverse drug reactions to tocolytic treatnment for preterm labour;
prospective cohort study. BMJ 2009, 38: b744,
58
Cornette J, Duvekot J, RoosJ, Hop W, Steegers E. Maternal and fetal haemodynamic effects of nifedipine
innormotensive pregnant woman. BJOG 2010. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02794.x
59
Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Guideline Tocolysis for women in preterm labour.
Green top guideline nº 1b, Feb 2011.Acceso 16-11-2011
http://oblink.com/content/pdf/GTG1bToco19052011-1.pdf
60
Khan K, Zamora J, Lamont RF, Van Geijn Hp, Svare J, Santos Jorge C et al. Safety concerns for the use of
calcium channel blockers in pregnanacy for the treatment of sponteaneous preterm labour and hipertensión.
A systematic review and meta-regression análisis. J matern Fetal Neonatal Med, 2010: 23:1030-38.
61
Galán N, Carrillo L, Puigventós F, González L, Frontera G Estudio observacional retrospectivo del uso de
nifedipino en la amenaza de parto prematuro. LV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria (SEFH). Madrid Octubre 2010
62
Real Decreto 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
BoletínOfi cial del Estado número 174 de lunes 20 de julio de 2009.
63
Delgado O, Puigventós F, Clopés A Posicionamiento del farmacéutico de hospital ante la utilización de
medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas. Farm Hosp. 2009;33(5); 237-9
64
Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Guideline. Tocolysis for women in preterm labour.
Green top guideline nº 1b, Feb 2011
65
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice; Society for
Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth
for neuroprotection. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):669-71. PubMed PMID: 20177305
66
Costantine MM, Drever N. Antenatal exposure to magnesium sulfate and neuroprotection in preterm
infants. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011 Jun;38(2):351-66, xi. Review. PubMed PMID: 21575805.
67
Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of
preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661.
Review. PubMed PMID: 19160238.
68
Magee L, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesium
sulphate for fetal neuroprotection. J Obstet Gynaecol Can. 2011 May;33(5):516-29. PubMed PMID:
21639972.
69
Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol. 2011
Mar;204(3):202.e1-4. PubMed PMID: 21376159.
70
Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH, Carleton B, Côté AM, von Dadelszen P. Therapy with
both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side
effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jul;193(1):153-63. PubMed PMID:
16021073.
13/11/2015
9
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
ACTUALIZACIÓN DEL
PROTOCOLO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca (Diciembre 2011)
Protocolo 2012
ACTITUD PRÁCTICA
13/11/2015
10
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
ACTUALIZACIÓN DEL
PROTOCOLO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca (Diciembre 2011)
Protocolo 2012
ACTITUD PRÁCTICA
1- Diagnóstico correcto de APP: está basado en Criterios Clínicos.
Contracciones uterinas regulares (4/20 min.) acompañadas de:
Modificación apreciable del cérvix uterino
o Borramiento > 80%
o Dilatación cervical 1-2 cm.
o Longitud cérvix < 25 mm
El diagnóstico de parto prematuro puede ser mejorado por el uso de ecografía
transvaginal para medición de longitud del cérvix uterino.
Iniciar tratamiento con corticoides (entre 24 y 33 semanas cumplidas):
Administrar 1 vial de Celestone Cronodose ® por vía intramuscular. Repetir a las 24
horas a no ser que el parto haya tenido lugar.
Nota: el vial de Celestone Cronodose ® tiene 2 ml y debe administrarse completo
vía im, y repetir una sola vez a las 24 horas (no adelantar dosis, para evitar efectos
secundarios maternos).
Si hay Rotura Prematura de Membranas y Amenaza de Parto Prematuro después
de las 32 semanas, no dar tocolisis ni corticodes (por el riesgo de una posible
infección oculta)
2- Valorar tocolísis:
Si hay indicación estricta de tocolisis:
a. Primera elección Nifedipino. Vía oral (no sublingual). Dosis inicial 20 mg
y seguir con 10 mg cada 6h a 8h durante 24 horas. Suspender
inmediatamente después de la administración de la segunda dosis de
corticoides. (Usar las cápsulas de 10 mg de Adalat). No usar los
comprimidos de liberación lenta (Adalat retard o Adalat oros).
Una dosis total por encima de 60 mg parece estar asociada con un
incremento de 3-4 veces en los efectos secundarios tales como cefalea e
hipotensión.
No indicar hidratación abundante.
Registro cardiotocográfico 1 h después de 1ª dosis. Mantener y repetir
según evolución dinámica uterina.
13/11/2015
11
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
b. Sólo en caso de existir contraindicaciones para el uso de Nifedipino
deberá emplearse Atosibán** Dosis inicial: Bolo 6.75 mg (1 min.) seguido
de infusión de 18 mg/hora durante 3 horas, después 6 mg/ hora durante 45
horas hasta un máximo de 330 mg.
** Preparación de la infusión iv: Diluyendo Tractocile 7.5 mg/ml, concentrado para solución
para perfusión, en una solución salina al 0.9%, en una solución Ringer lactato o en una solución de
glucosa al 5%. Esto se hace retirando 10 ml de una bolsa de infusión de 100 ml y reemplazandolos
con 10 ml de Tractocile 7.5 mg/ml, utilizando 2 viales, para conseguir una concentración de
Atosiban de 75 mg en 100 ml
c. Nunca asociar tocolíticos. Por ello:
-Si fracasa la tocolisis con Nifedipino, no se debe administrar un segundo
agente tocolítico
-Cuando la paciente llega al Hospital con venoclisis de Prepar o Atosiban:
- Si no ha finalizado el tratamiento con Corticoides y tiene signos
objetivables de amenaza de parto prematuro, se debe continuar con
el mismo tocolítico y no cambiar a Nifedipino para evitar aumentar
los efectos secundarios.
- Si ya ha finalizado el tratamiento con Corticoides o si no reúne los criterios diagnósticos de amenaza de
parto prematuro, suspender el tocolítico
.
3- Durante el tratamiento con Nifedipino:
La tensión arterial y la frecuencia cardiaca deberán vigilarse durante el periodo de
tratamiento. No administrar Nifedipino oral si la TA es menor de 100/60.
Nunca se debe adelantar una dosis antes de las 6 h
Si cede la dinámica uterina, se deben espaciar los intervalos entre dosis (Usar 10
mg cada 6, 8 ó 12 h)
Máximo periodo de tratamiento: hasta administrar la segunda dosis de
corticoides.
Después de tratar el episodio agudo se debe suspender, porque la terapia de
mantenimiento con Nifedipino no disminuye la recurrencia de episodios de parto
prematuro, ni mejora el resultado perinatal
Hay evidencia insuficiente para apoyar la Terapia de Mantenimiento con
Betamiméticos, Atosiban y Nifedipino después de tratar un episodio agudo
(Groom KM, Clinicas Obstétricas y Ginecológicas 2007; Gaunekar NN, Cochrane,
2007; Simham HN, UpToDate, 2008). Actualmente no se recomienda terapia de
mantenimiento, RCOG 2011).
13/11/2015
12
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
Contraindicaciones para el uso de Nifedipino:
La tocolisis no debería ser realizada cuando hay una contraindicación para
prolongar el embarazo.
- Cardiopatía (incluso estable)
- Situaciones de alto gasto (Hipertiroidismo)
- Hipertensión arterial, Preeclampsia
- TA menor de 100/60 mm Hg
- Sospecha de Corioamnionitis
- Hemorragia materna severa
- Retraso del crecimiento fetal
- Registro cardiotocográfico no reactivo
Precauciones en el uso de Nifedipino:
El uso de nifedipino en embarazadas debe atenerse a las siguientes precauciones:
 La tensión arterial y la frecuencia cardíaca deberán determinarse basalmente
y vigilarse durante la fase de tratamiento.
 Registro cardiotocográfico externo una hora después de la primera dosis de
nifedipino. Mantener o repetir según evolución de la dinámica uterina y en
todo caso a las 24 horas.
 No asociar con otros fármacos vasoactivos, especialmente ritodrine o sulfato
de magnesio, ni con atosiban.
 Precaución en EMBARAZOS MÚLTIPLES:
No hay suficiente evidencia para obtener conclusiones firmes sobre si el uso de
tocolisis conduce a algún beneficio en el embarazo múltiple con amenaza de
parto prematuro (RCOG 2011)
La mayoría de las complicaciones maternas severas asociadas al uso tocolítico
del nifedipino se han producido en embarazos múltiples. Estos son, a su vez,
una de las situaciones donde puede ser de mayor interés retrasar el parto hasta
que pueda haberse administrado corticoterapia durante 48 horas. Deberá
extremarse la precaución, evaluando con especial atención la relación entre
beneficio fetal y riesgo materno.
 Todos los tocolíticos tienen riesgo en los embarazos múltiples, por ello hay
que Solicitar el Consentimiento de la Paciente e Intensificar la Vigilancia en
caso de administrarlos.
 Si la paciente ingresa procedente de otro centro con Ritodrine o Atosiban
como tocolítico, se recomienda seguir con el mismo tratamiento y no asociar o
cambiar a nifedipino, para no aumentar el riesgo de efectos secundarios.
No olvidar: Cumplimentar el Documento de Uso en Condiciones no contempladas en
ficha técnica junto con Hoja de Consentimiento Informado de la paciente y enviarlo a
Farmacia, dejando en la historia clínica solamente copia del consentimiento de la
paciente. No entregar a la paciente ninguna copia del consentimiento.
Informar a la Dra González de cualquier efecto adverso de tratamiento con
Nifedipino.
13/11/2015
13
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
ANEXOS
13/11/2015
14
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
ANEXO 1:
CORTICOIDES ANTENATALES. Revisión. Actualización Dic 2011
Riesgo/beneficio de corticoides:
El objetivo del tratamiento con Corticoides Antenatales, es tanto minimizar la exposición
a Corticoides como maximizar el número de embarazos que reciben Corticoides en la
semana antes del parto prematuro (UpToDate 2011).
En caso de Ruptura prematura de membranas:
Los corticoides pueden administrarse entre las 24-32 semanas en ausencia de
corioamnionitis.
No existe beneficio de recibir corticoides antenatales entre la 32-34 semanas en
caso de RPM, y la exposición es esta edad gestacional incrementa la posibilidad de
corioamnionitis. Este riesgo sobrepasa el riesgo de complicaciones asociadas con
la prematuridad después de las 32 semanas.
Basados en esto y en las recomendaciones del NIH, NO se deberían de usar
corticoides después de las 32 semanas de gestación en caso de rotura de
membranas. (Lee MJ. UpTodate. 2011) (ACOG 2011)
Dosis de Corticoides
Recomendaciones del Committeé Opinion de Práctica obstétrica ACOG febrero 2011:
Se recomienda la siguientes pauta de corticosteroides:
- Betamethasona 12 mg IM dos dosis separadas por 24 horas. (Pauta aprobada en
nuestro hospital) , o bien:
- Dexamethasona 6 mg IM cada 12 horas 4 dosis.
1 único curso de corticosteroides es el recomendado para mujeres embarazadas con riesgo
de parto pretérmino entre 24-34 semanas de gestación para reducir el riesgo de mortalidad
perinatal, SDR y otras morbilidades.
Edad de gestación:
UpToDats 2011 (Simhan HN, Caritis SN et al : Inhibition of acute Preterm Labour. In UpToDate. Barss VA
(ed) Last literature review version: marzo 2011 http://www.uptodateonline.com/ [consultada:15/11/2011])
Es improbable que los corticoides administrados ANTES DE LAS 24 SEMANAS
PUEDAN MEJORAR SIGNIFICATIVAMENTE LA FUNCIÓN PULMONAR, ya que
hay sólo unos pocos alveolos primitivos a esta edad gestacional, sobre los cuales, los
corticoides puedan ejercer efecto. (ACOG 2011).
El estudio más grande donde se incluyeron 181 recién nacidos de 23 a 24 semanas
aquellos expuestos a un curso completo de corticoides murieron menos probablemente que
los neonatos no expuestos, pero las tasas de enterocolitis necrotizantes y hemorragia
intraventricular severa no fueron significativamente más bajas. (Hayes EJ, et al. 2008).
Algunos padres pueden elegir hacer un intervención agresiva neonatal si el parto se
produce antes de las 24 semanas, incluso aunque los supervivientes tengan las tasas de
13/11/2015
15
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
discapacidad a largo plazo. Si los padres bien aconsejados eligen la resucitación activa del
neonato que nace antes de las 24 semanas, entonces es razonable administrar un curso de
corticoides antenatales antes del parto. Los padres deberían de ser informados que esta
intervención puede proporcionar un beneficio en la supervivencia, mientras que también
incrementa el riesgo de supervivencia con severa discapacidad. Si el parto no se produce y
continua el embarazo, entonces puede ser administrado un nuevo curso de corticoides más
adelante. (ACOG 2011).
Un metanálisis demostró que la incidencia de SDR, hemorragia intraventricular, y
mortalidad neonatal son significativamente reducidos cuando los corticoides son
administrados entre las 26-34 semanas PERO NO EN MENOS DE 26 SEMANAS.
(Roberts D, Dalziel SR. Reprint of a Cochrane Review 2010, Issue 9). Sin embargo datos
de alta calidad sobre embarazos de menos de 26 semanas son limitados.
Existen escasos datos sobre la eficacia de corticoides antes de la edad fetal de viabilidad
Y TAL USO NO ES RECOMENDADO. (ACOG 2011)
El rango de edad gestacional en el cual los corticoides antenatales proporcionan
beneficio ha estado sujeto a debate (Roberts D, Cochrane 2010). Algunas revisiones
sugirieron no beneficios por debajo de 28 semanas. Con anterioridad, se ha examinado el
efecto de los corticoides en subgrupos de edad gestacional/parto. Esta revision demuestra
que los corticoides disminuyen la incidencia de hemorragia intraventricular incluido en
niños por debajo de 28 semanas.
También se ha revisado en función de la edad gestacional en el momento de la primera
dosis de corticoides se observa:
- Disminución de SDR cuando se administró a las 26-29 semanas, de 30-32, y de 3334 semanas.
- Hemorragia intraventricular y muerte neonatal se reducen entre las 26-29 semanas.
No se han demostrado diferencias, cuando la edad gestacional era inferior a 26
semanas. Solo un estudio de (49 niños) contribuyó con datos a esta revisión de edad
gestacional extrema.
- Los corticoides antenatales reducen la mortalidad neonatal incluso cuando nacen
antes de 24 horas después de la primera dosis.
- Aunque repetidos cursos de corticoides reducen la severidad de enfermedad
pulmonar neonatal, hay insuficientes datos para excluir otros efectos beneficiosos o
dañinos sobre la madre o el niño. Por ello, recomiendan esperar los resultados de
estudios sobre efectos a largo plazo, de repetidos cursos de corticoides antenatales.
- Han demostrado ser beneficiosos en el subgrupo de niños suyas madres tenían
RPM. Se redujo significativamente la
mortalidad neonatal, SDR, HIV,
enterocolitis necrotizante y duración de soporte respiratorio neonatal en el grupo
que recibió corticoides, sin aumentar la infección materna ni neonatal.
Dosis de recuerdo de corticoides (“salvage”, Rescate):
Pueden recibir esta dosis de rescate si el primer ciclo de corticoides fue administrado por
debajo de las 26-28 semanas (ACOG 2011).
Solamente se administraría la dosis de recuerdo de corticoides si han transcurrido múltiples
semanas (mínimo > de 2 semanas) desde el curso inicial de corticoides y la edad
gestacional actual continúa siendo menor de 33 semanas. (Lee MJ. UpTodate. 2011).
13/11/2015
16
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
Las pacientes deben de ser informadas de los riesgos derivados de la repetición de cursos
de corticoides.
Por ello, el juicio clínico en casos individuales sería requerido, para determinar el riesgo
potencial frente a la tasa de beneficio de la terapia de rescate con corticoides en
embarazos con alto riego de parto prematuro en unos días (UpToDate 2011). Si los clínicos
piensan que el parto prematuro es probable y que puede retrasarse el parto 24 horas,
entonces podría ser razonable considerar la terapia de rescate en casos seleccionados, en
edades gestacionales muy prematuras (menos de 33 semanas).
Basados en los datos de un gran estudio Crowther CA, Lancet, 2006, pensamos que una
dosis de betametasona es adecuada como terapia de rescate. El ACOG (2011) ha señalado,
que un único curso de corticoides de rescate puede ser considerado si el tratamiento con
corticoides anteriormente recibido fue administrado con los siguientes requisitos:
- curso inicial administrado antes de las 26 semanas
- han pasado como mínimo, mas de 2 semanas del curso inicial
- la edad de gestación actual continúa siendo menor de 33 semanas
- el parto es probable que se produzca en los próximos 7 días.
Bibliografía Anexo 1:
Simhan HN, Caritis SN et al : Inhibition of acute Preterm Labour. In UpToDate. Barss VA (ed) Last
literature review version: marzo 2011 http://www.uptodateonline.com/ [consultada:15/11/2011]
Lee MJ, Guinn D. Antenatal use of corticoesteoids in women at risk for preterm delivery. UpToDAte.
Septembre. 2011.
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of
preterm birth. Cochrane Database Systematic Rev. 2006; 3
Gyamfi C, et al. The effect of plurality and obesity on betametasona concentrations in women at risk for
preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:219. e1.
ACOG Comittee Opinion nº: 475: Antenatal corticosteroide therapy for fetal maturation. Obstet gynecol
2011; 117: 422.
Hayes EJ, et al. Effect of antenatal corticosteroird on survival for neonates born at 23 weeks of gestation.
Obstet Gynecol 2008; 111: 921.
Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of
preterm birth Reprint of a Cochrane Review 2010, Issue 9.
13/11/2015
17
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
ANEXO 2.
TOCOLÍTICOS
MEMBRANAS
PARA
MUJERES
CON
ROTURA
Actualización
21 Dic 2011
PREMATURA
DE
Referencia bibliográfica:
Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Grimes-Dennis J, Baxter JK, Berghella V.Tocolytics for preterm premature
rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD007062. Review. PubMed PMID:
21975760
Si hay Rotura Prematura de Membranas y Amenaza de Parto Prematuro después de las
32 semanas, no dar tocolisis ni corticodes (por el riesgo de una posible infección oculta).
La rotura prematura de membranas ocurre en un tercio de los partos prematuros. El
objetivo del tratamiento antibiótico en la rotura prematura de membranas es doble:
prevenir o tratar infección ascendente y prolongar el embarazo.
Hay datos insuficientes sobre el tratamiento tocolítico de mujeres con rotura prematura de
membranas, independiente del fármaco utilizado y la duración del mismo.
Se requiere evidencia de alta calidad, proporcionada por estudios randomizados para
confirmar si los beneficios de prolongar la gestación sobrepasan los riesgos potencialmente
asociados con infección materna y el impacto que esa infección tiene sobre la salud
neonatal.
En esta revisión de la colaboración Cochrane (2011) se han incluido 8 estudios con un total
de 408 mujeres. Siete de los estudios compararon tocolisis con no tocolisis. La tocolisis No
se asoció con un efecto significativo sobre mortalidad perinatal en mujeres con rotura
prematura de membranas (RR-1,67; CI: 085 a 3,29). La tocolisis fue asociada con un
periodo de latencia más largo, comparado con no tocolisis (RR 0,55; CI: 0,32 a 0,95) y
con un incremento del Test de Apgar menor de 7 a los 5 minutos y mayor necesidad de
Ventilación del Neonato.
La tocolisis profiláctica en mujeres con rotura de membranas, se asoció con un incremento
del periodo de latencia, sin beneficio adicional sobre el resultado materno y neonatal.
Las pacientes con rotura de membrana antes de las 34 semanas, que recibieron
tocolisis, tuvieron un incremento significativo del riesgo de Corioamnionitis.
Discusión:
.
Esos resultados deberían ser interpretados con cautela, porque los estudios incluídos fueron
en general pequeños y no de alta calidad. El amplio intervalo de confianza revela que la
muestra no tiene suficiente potencia para detectar pequeñas diferencias en los resultados.
Además, la mayoría de esos estudios no usaron antibióticos para aumentar el periodo de
latencia ni corticoesteroides para maduración pulmonar fetal, los cuales son el tratamiento
actual en el manejo conservador de la RPM (Kenyon 3003, Roberts 2006). Hubo
demasiados pocos pacientes (menos de 100) randomizados que recibieron antibióticos y
corticoesteroides para una correcta interpretación de los datos. La tocolisis actualmente
considerada en mujeres con parto prematuro por debajo de 34 semanas y el subanálisis de
13/11/2015
18
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
RPM por debajo de 34 semanas, fue asociado con daño (riesgo incrementado de
corioamnionitis), sin ningún beneficio. El efecto de tocolíticos en mujeres con RPM de
menos de 34 semanas que reciben corticoides para maduración fetal y antibióticos
para aumentar el periodo de latencia aun permanece incontestado. Es desafortunado
que muchos estudios randomizados fueran excluidos porque los resultados de mujeres con
embarazos únicos y RPM no fueron publicados separadamente.
Mientras la tocolisis está asociada con un incremento en el periodo de latencia despuén de
RPM, este tratamiento no parece justificado teniendo en cuenta los peores resultados
neonatales, tales como bajo test de Apgar y más altos requerimientos para ventilación. La
mortalidad perinatal fue también no significativamente diferente en ninguno de nuestros
análisis. Una buena explicación para el incremento de morbilidad neonatal a pesar del
incremento del periodo de latencia es que el embarazo prolongado permite más tiempo
para que la infección ocurra. La falta de antibióticos puede haber influenciado la
incidencia media de corioamnionitis.
Además, hay insuficientes datos sobre la tocolisis en mujeres con RPM,
independientemente del agente, duración y si debería ser usado como agente profiláctico o
como tratamiento. Por ello, se requiere una ulterior evidencia de alta calidad basada en
estudios adecuadamente randomizados para confirmar si los beneficios de prolongar la
gestación sobrepasan los riesgos potenciales asociados con infección materna y el impacto
que esto tiene sobre la salud neonatal. Una vez dispongamos de estos datos, planeamos
realizar futuros análisis de subgrupos para confirmar los efectos de la tocolisis
(especialmente con los bloqueantes de canales de calcio o inhibidores de la COX) en
mujeres con RPM por debajo de 34 semanas que están tratadas con corticoesteroides y
antibióticos para el periodo de latencia.
Conclusión de la revisión Cochrane:
No hay beneficio materno ni neonatal, administrando tocolísis en mujeres con
rotura prematura de membranas. Ya que puede ser peligrosa debido a un
incremento en la incidencia de corioamnionitis
Nota de los revisores:
La conclusión de la revisión Cochrane debe matizarse por el limitado valor de la
evidencia dado el número de pacientes incluidos en el metanálisis y sobre todo en lo
expuesto en el apartado de discusión, en que cita que si se emplean antibióticos es
incontestable el tratamiento tocolítico en gestantes con RPM.
13/11/2015
19
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
ANEXO 3.
SULFATO DE MAGNESIO PARA NEUROPROTECCION DEL FETO EN
MUJERES EN RIESGO DE PARTO PREMATURO
En los últimos años se han publicado diferentes ensayos clínicos y metanálisis sobre la
eficacia del Sulfato de Magnesio administrado a la madre antes del parto como agente
neuroprotector para prevenir la parálisis cerebral de los niños con prematuridad. En base a
ello diversas Guías Clínicas recomiendan la incorporación del Sulfato de Magnesio como
agente neuroprotector en el parto inminente y es objeto de revisión detallada en este
ANEXO del protocolo.
Se dispone de 5 ensayos clínicos controlados, publicados entre 2002 y 2008 (1-5), que
incluyen un total de 6145 recién nacidos. Cuatro de los ensayos se planificaron para
evaluar la eficacia de sulfato de magnesio como neuroprotector y el quinto para la
prevención de la eclampsia.
Se dispone de tres revisiones sistemáticas de los ensayos (metanálisis) (6-8) que muestran
el beneficio del sulfato de magnesio, administrado en el periodo anterior al parto, en la
disminución de la parálisis cerebral del niño.
La revisión de la Cochrane (Doyle LW 2009) (6) incluye los 5 ensayos clínicos y
establece el beneficio del sulfato de magnesio como neuroprotector. El NNT (numero de
mujeres que es necesario tratar para beneficiar a un recién nacido y evitar una parálisis
cerebral es de 63 (IC 95%: 43-87)). La disminución absoluta es de 1,7 %. En las
conclusiones indican que se apoya el tratamiento con sulfato de magnesio en las mujeres
con riesgo de parto prematuro como un agente neuroprotector contra la parálisis cerebral
del recién nacido. Después de la revisión de Cochrane fueron publicados los otros dos
metaanálisis, incluyendo los mismos estudios y se llegó a conclusiones similares. (7,8)
En base a dichos estudios el Comité on Obstetric Practice and the Society for MaternalFetal Medicine del ACOG 2010 (9), propone el desarrollo de guías que contemplen la
incorporación del Sulfato de Magnesio como neuroprotector:
-Up to Date (2011) (10), recomienda administrar sulfato de magnesio a mujeres con rotura
prematura de membranas o el parto prematuro, que tienen una alta probabilidad de parto
inminente, o antes de un parto prematuro programado por indicación médica. (Pero si es
necesario un parto de emergencia debido al estado materno o fetal, NO se debe retrasar el
parto para dar tiempo a administrar sulfato de magnesio). Indica limitar a los embarazos de
por lo menos 24 semanas y menos de 32 semanas de gestación. Se utiliza una dosis de 4
gramos de carga por vía intravenosa seguido de una infusión de 1 gramo/hora. Esta terapia
se suspende 24 horas después del inicio si el parto no se ha producido. Si se indica la
tocolisis, señala que debe ser elegido el agente más eficaz con el perfil de efectos
secundarios más favorable, en general indometacina.
-La Guideline de la SOGC (2011) (11) indica la administración de sulfato de magnesio
antenatal con un nivel de evidencia y recomendación (I-A) y establece las condiciones de
uso. En dicha guia se especifica de forma clara el concepto de parto inminente (dilatación
cervical de ≥4 cm) y del momento de la administración del sulfato de magnesio. Así
mismo indica que debe suspenderse la tocolisis antes de iniciar la administración del
13/11/2015
20
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
sulfato de magnesio. La tocolisis previa con nifedipino es compatible con la administración
de sulfato de magnesio. En base a las recomendaciones de indicación, dosis y duración se
ha elaborado un algoritmo (ver página siguiente).
-En la guía publicada por Reves SA et al (2011) (12) se presenta también un algoritmo de
recomendaciones similar aunque la dosis de sulfato de magnesio y la duración es superior.
Indica también los casos en que estaría indicado repetir su administración
Discusión
Los ensayos clínicos aportan evidencia de calidad sobre la eficacia del sulfato de
magnesio, algunos aspectos requerirían estudios adicionales: conocer el mecanismo de
funcionamiento del sulfato de magnesio, quién debe recibir la medicación y cual es el
momento mejor para administrarlo. Se necesitan también más estudios para definir la dosis
a administrar, el momento de la administración y si se necesita tratamiento de
mantenimiento.
El metanálisis de la Cochrane indica que en la variable combinada de “muerte o parálisis
cerebral” la diferencia no fue significativa. Expone que la falta de significación estadística
de los resultados combinados se podría deber a un mayor riesgo de muerte en un subgrupo
de fetos o recién nacidos, según lo sugerido por dos de los ensayos. Pero por otro lado, el
resultado combinado de "parálisis cerebral o la muerte" se redujo significativamente
cuando los ensayos sólo estaban diseñados específicamente para evaluar el efecto
neuroprotector del sulfato de magnesio. Esto proporciona cierta tranquilidad de que la
disminución significativa en la incidencia y la gravedad de la parálisis cerebral no se asocia
con la producción de un mayor riesgo de muerte (UpToDate 2011).
Hay autores ponen de manifiesto que los resultados son muy prometedores pero que puede
haber errores de tipo 1 (falso positivo) para considerar la evidencia sólida (Huusmon 2010
(13)
, Sibai M 2011 (14), mientras que otros autores consideran que debe introducirse en la
práctica clinica (15). Se dispone de las recomendaciones de sociedades y guías clínicas
recientemente publicadas y ya mencionadas. (9, 10,11,12)
Respecto al momento de iniciar la administración del sulfato de magnesio, en los ensayos
clínicos en que mostró eficacia, éste se inició aproximadamente 4 horas antes del parto.
Por ello en nuestro protocolo se propone en caso de parto inminente, suspender el
tocolítico e iniciar la dosis de carga de Sulfato de Magnesio. (Ver algoritmo)
Conclusión
Las evidencias para proponer la incorporación de sulfato de magnesio como agente
neuroprotector en nuestro protocolo asistencial, se consideran suficientes y adecuadas en
la línea de las guías clínicas recientemente publicadas.
La administración de sulfato de magnesio en caso de parto inminente, puede realizarse
después de la suspensión de nifedipino, según indican diversas guías clínicas y estudios
(para lo cual se ha adaptado el algoritmo de de la Guideline de la SOGC, ver página
siguiente)
En la medida que se disponga de nuevos estudios y mayor experiencia de uso, se valorará
de nuevo, si debe ampliarse o limitarse la indicación de uso de sulfato de magnesio.
13/11/2015
21
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
Algoritmo
Protocolo de administración de sulfato de magnesio para
neuroprotección fetal en gestantes de ≤ 31 semanas + 6 días con
Parto Prematuro Inminente
Mujeres con gestación ≤ 31 semanas + 6 días y
parto prematuro Inminente *:
Criterios para administrar Sulfato de Magnesio como Neuroprotector
● Parto activo con ≥ 4 cm de dilatación cervical y con Fallo en la Tocolisis
o Contraindicación.
● Dilatación ≥ 4 cm con cambios progresivos comprobados de la dilatación
cervical.
● Rotura prematura de membranas y parto en fase activa (≥ 4cm)
● Parto prematuro Programado por indicación Fetal o Maternal
SI REUNE CRITERIOS
NO REUNE CRITERIOS
● Administrar Sulfato de Magnesio dosis de carga de 4 g en
infusión IV de 30 min.
● Seguir con infusión de 1g/hora IV hasta el parto o un
máximo de 12 h.
● En caso de Cesárea Programada: comenzar la
administración (idealmente) 4 horas antes de la intervención
● Monitorizar signos vitales según el protocolo de
preeclampsia existente: control horario de constantes,
reflejos rotulianos, respiraciones por minuto y diuresis (100
cc / 4 h). No es necesario colocar sonda de foley
● Monitorización contínua de la frecuencia cardiaca fetal
● Administrar los corticoides para la maduración fetal (si no
se han administrado ya antes)




No está indicado
administrar Sulfato de
Magnesio para
neuroprotección.
OBSERVACIONES CLINICAS
Debe suspenderse la Tocolisis antes de la administración de Sulfato de magnesio para
neuroprotección.
El Sulfato de Magnesio puede ser administrado antes de la desaparición en la
circulación materna del tocolítico administrado. Si se ha administrado Nifedipino
como tocolítico, NO existe contraindicación para poder administrar Sulfato de
Magnesio como neuroprotector fetal.
El parto NO debería ser retrasado para dar tiempo a administrar Sulfato de Magnesio,
en caso de que exista emergencia para la extracción fetal por indicación materna
y/o fetal.
NO es necesario monitorizar los niveles de Magnesio en suero
* “Parto prematuro inminente” se define como una alta probabilidad de parto, debido a una o a ambas
condiciones siguientes:
-Parto activo con dilatación cervical de ≥ 4 cm, con o sin rotura prematura de membranas;
-Parto prematuro programado por indicación fetal o maternal.
Algoritmo adaptado de (11): Magee L et al . J Obstet Gynaecol Can. 2011 May;33(5):516-29.
13/11/2015
22
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE
SULFATO MAGNESIO PARA NEUROPROTECCIÓN FETAL
(Magee L SOGC,2011) (11):
1- Las gestantes de menos de 32 semanas (31+6 ó menos), con parto prematuro
Inminente ( ≥ 4 cm de dilatación ), deberían recibir Sulfato de Magnesio para
Neuroprotección fetal ( I-A ).
2- Aunque hay controversia acerca del límite superior de edad gestacional, el sulfato de
magnesio para neuroprotección, debería ser administrado desde la viabilidad hasta
las 31 semanas + 6 días (II-1B).
3- Si se inicia la administración de sulfato de magnesio para neuroprotección fetal,
debería suspenderse la Tocolisis. (III-A).
4- El sulfato magnesio debería ser suspendido si el parto se ha prolongado y deja de ser
Inminente y también si se han completado 24 horas de tratamiento (II-2B). Nota:
12h en nuestro protocolo.
5- A las mujeres con parto pretérmino Inminente, se debería administrar sulfato de
magnesio antenatal para neuroprotección fetal: 4 gramos/ iv durante 30 minutos,
como dosis de carga, seguido de 1 gramo/ hora como dosis de mantenimiento hasta
el parto (II- 2B ).
6- En caso de Parto Pretérmino Planeado por Indicación Materna ó Fetal, el sulfato
de magnesio debería ser iniciado idealmente en las 4 horas antes del parto: dosis de
carga de 4 gramos / iv durante 30 minutos, seguido por infusión de 1gramo/ hora de
mantenimiento hasta el parto (II- 2B).
7- Hay insuficiente evidencia para repetir la administración de un curso de sulfato de
magnesio antenatal para neuroprotección (III-L ).
8- El parto NO debería ser retrasado con el fin de administrar sulfato de magnesio para
neuroprotección fetal, en caso de que haya indicación materna ó fetal de extracción
fetal urgente. (III- E ).
9- Cuando se administra sulfato de magnesio para neuroprotección fetal, el personal
sanitario de la Maternidad encargado del cuidado de la mujer, debe seguir el mismo
protocolo de preeclampsia / eclampsia para Controlar a la mujer. (III- A).
10- Se debe realizar Monitorización Externa Continua de Frecuencia cardíaca fetal en las
mujeres que estén recibiendo sulfato de magnesio para neuroprotección fetal (III-A ).
11-Debido a que el sulfato de magnesio, tiene el potencial de alterar la evolución
neurológica de los neonatos, causando hipotonía o apnea, el pediatra que atienda al
RN debería tener en cuenta éste efecto (III- C).
13/11/2015
23
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
BIBLIOGRAFIA
Mittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG, et al. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in
preterm labor and adverse health outcomes in infants. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1111–8.
2
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al. Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate
(ACTOMgSO4) Collaborative Group. Effect of magnesium sulphate given for neuroprotection before
preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2669–76.
3
Magpie Trial Follow-Up Study Collaborative Group. The Magpie Trial: a randomised trial comparing
magnesium sulphate with placebo for pre-eclampsia. Outcome for children at 18 months. BJOG
2007;114:289–99.
4
Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, et al, PREMAG Trial Group. Magnesium sulphate given before
very-preterm birth to protect infant brain: the randomised controlled PREMAG trial. BJOG 2007;114:310–8.
5
Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al, Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal- Fetal Medicine Units
Network. A randomized trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med
2008;359:895–905.
6
Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of
preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD004661.
7
Costantine MM, Weiner SJ. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and
mortality in preterm infants: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2009;114(2 Pt 1):354–64.
8
Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm
infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol
2009;200:595–609.
9
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice; Society for
Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth
for neuroprotection. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):669-71. PubMed PMID: 20177305.
10
UpToDate: Simhan HN ,Himes KP. UpToDate: Neuroprotective effects of in utero exposure to magnesium
sulfate. Version 19.2. May 2011
11
Magee L, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesium
sulphate for fetal neuroprotection. J Obstet Gynaecol Can. 2011 May;33(5):516-29. PubMed PMID:
21639972.
12
Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol. 2011
Mar;204(3):202.e1-4. PubMed PMID: 21376159.
13
LD Huusom,a NJ Secher,a O Pryds,b K Whitfield,c C Gluud,c J Brok Antenatal magnesium sulphate may
prevent cerebral palsy in preterm infants—but are we convinced? Evaluation of an apparently conclusive
meta-analysis with trial sequential análisis RCOG BJOG. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02782.x 2010
14
Baha M. Sibai, MD Magnesium sulfate for neuroprotection in patients at risk for early preterm delivery:
not yet OCTOBER 2011 American Journal of Obstetrics & Gynecology 296-7
15
Dwight J. Rouse, MD Magnesium sulfate for fetal neuroprotection OCTOBER 2011 American Journal of
Obstetrics & Gynecology 296-7
13/11/2015
24
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
ANEXO 4
RESUMEN (Dic 2011)
Nifedipino en APP
En el presente Protocolo se mantiene el Nifedipino como tratamiento de elección para la
Amenaza de Parto Prematuro, ajustándo la dosis en base a las Recomendaciones de la
recien publicada Guía Clínica sobre Tocolisis del RCOG,2011: Dosis inicial de 20
mg,seguida de 10 mg tres ó cuatro veces al dia, sin sobrepasar la Dosis Total de 60mg,
para evitar reacciones adversas en la madre, como Cefalea e Hipotensión.
Usar las capsulas de 10mg de Adalat y no emplear comprimidos de liberación lenta.
No administrar Nifedipino si la TA es menor de 100/60.
Siguiendo la precauciones mencionadas y las detalladas en este protocolo, el uso de
Nifedipino puede considerárse seguro.
Corticodes antenatales
Estudios controlados con placebo y metaanálisis han confirmado los efectos beneficiosos
de los Corticoides antenatales, ya que reducen la morbi-mortalidad neonatal por
Síndrome de distress respiratorio, Hemorragia intraventricular, Enterocolitis necrotizante,
Ductus patente, Displasia broncopulmonar y muerte neonatal.
Un único curso de Corticoides es el recomendado para mujeres con riesgo de parto
prematuro entre 24 y 34 semanas. Las pautas recomendadas son:
-Betametasona 12 mg vía IM, dos dosis separadas por 24 horas (La pauta
recomendada en nuestro hospital es 1 amp de 12 mg de Celestone cronodose ®,
, que se repite a las 24h)
o bien:
-Dexametasona 6 mg/IM cada 12 horas, cuatro dosis.
Es improbable que los Corticoides administrados antes de de las 24 semanas, puedan
mejorar significativamente la función pulmonar, ya que hay sólo unos pocos alveolos
primitivos a ésta edad gestacional, sobre los cuales, puedan ejercer su efecto (ACOG,
2011). Un metaanálisis demostró que la incidencia de SDR. Hemorragia intraventricular y
Mortalidad Neonatal son reducidas cuando los Corticoides son administrados entre las 26 y
34 semanas, pero No en menos de 26 semanas. ( Roberts D, Reprint of Cochrane 2010).
Existen escasos datos sobre la eficacia de Corticoides antes de la edad fetal de viabilidad y
tal uso NO ES RECOMENDADO.
Rotura de membranas
En caso de Rotura de Membranas, los Corticoides pueden administrarse entre las 24 y 32
semanas, en ausencia de Corioamnionitis. Se ha comprobado que no existe beneficio
entre las 32 y 34 semanas, ya que la exposición en ésta edad gestacional, incrementa la
posibilidad de Corioamnionitis y éste riesgo sobrepasa el riesgo de complicaciones
asociadas con la prematuridad, después de las 32 semanas. Basados en las
Recomendaciones del ACOG ,2011 ; UpToDate, 2011: No se deberían administrar
Corticoides después de las 32 semanas en caso de Rotura Prematura de Membranas.
Nota: En una revisión de la Colaboración Cochrane (2011): las mujeres con Rotura de
membranas antes de las 34 semanas que recibieron Tocolisis, tuvieron un aumento
significativo de Corioamnionitis y concluyen diciendo que no hay beneficio materno ni
neonatal cuando se administra Tocolisis en mujeres con RPM.
13/11/2015
25
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
Terapia de rescate con corticoides:
El juicio clínico en casos individuales es requerido para determinar el riesgo potencial
frente a la tasa de beneficio de la Terapia de Rescate con Corticoides (UpToDate, 2011).
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, 2011) ha señalado que un
único curso de Corticoides de Rescate, puede ser considerado, si el tratamiento con
Corticoides anteriormente recibido: fue administrado antes de las 26 semanas; han pasado
como mínimo mas de 2 semanas del curso inicial y la edad gestacional actual continua
siendo menor de 33 semanas.
Sulfato de Magnesio.
En los últimos años se han publicado diferentes ensayos clínicos y metaanálisis sobre la
eficacia del sulfato de magnesio administrado a la madre antes del parto prematuro como
agente Neuroprotector, para prevenir la Parálisis Cerebral de los RN prematuros.
La Revisión de Cochrane ( 2009), incluyó 5 ensayos clínicos y establece el beneficio del
sulfato de magnesio como Neuroprotector. El número de mujeres que es necesario tratar
para beneficiar a un RN y evitar la parálisis cerebral es de 63. La disminución observada es
de 1,7%.
La Guía de práctica clínica (SOGC,2011) indica la administración de sulfato de magnesio
antenatal en mujeres de menos de 32 semanas, con un nivel de evidencia y recomendación
(I-A), especificando de manera clara el concepto de Parto Inminente (dilatación igual ó
superior a 4 cm ). También indica que debe suspenderse la Tocolisis antes de iniciar la
administración de sulfato de magnesio y que la Tocolisis previa con Nifedipino es
compatible con la administración de sulfato de magnesio.
Respecto al momento de iniciar la administración de sulfato de magnesio, en los ensayos
clínicos en que mostró eficacia, se inició aproximadamente 4 horas antes del parto. En
caso de Cesárea programada por Indicación materna ó fetal, comenzar la
administración 4 horas antes de la intervención.
Las evidencias para proponer la incorporación de sulfato de magnesio como agente
neuroprotector, en nuestro Protocolo Asistencial, se consideran suficientes y adecuadas en
la línea de las Guías Clínicas recientemente publicadas
Consideraciones generales
El uso de tocolisis, no está asociado con una clara reducción de la Morbi – Mortalidad
Neonatal.
El objetivo del tratamiento tocolítico, es retrasar el parto 48 horas para dar tiempo a
completar un curso de Corticoides antenatales, por sus efectos beneficiosos para reducir la
morbilidad neonatal por SDR, Hemorragia Intraventricular, Enterocolitis Necrotizante,
Displasia Broncopulmonar, Ductus arterioso patente y mortalidad neonatal. Son escasos
los datos sobre Resultados a Largo Plazo en los RN.
Las mujeres que probablemente se beneficiarían del uso de un tocolítico, son aquellas que
están en riesgo de verdadero parto pretérmino, y no han completado un curso de
corticoides antenatales o tienen que ser trasladadas a otro centro que disponga de cuidados
intensivos neonatales. Sin embargo, éste beneficio no ha sido formalmente evaluado en
estudios randomizados.
Desafortunadamente, pocos tests tienen utilidad como valor predictivo. Continúa siendo
poco claro si algún test predictivo de parto prematuro o combinación de test es
13/11/2015
26
11:09
Protocolo de Amenaza de Parto Prematuro
Servicio de Ginecología
Actualización
21 Dic 2011
suficientemente seguro para ser coste-eficaz (VIS JY et al 2009). El test de la fibronectina
tiena limitada seguridad para predecir parto prematuro en 7 días en las mujeres con
síntomas de parto prematuro (Sánchez Ramos L 2009).
Si se toma la decisión de usar un fármaco tocolítico, el Nifedipino y el Atosiban parecen
tener una efectividad comparable para retrasar el parto, con pocos efectos adversos
maternos y con menos efectos secundarios raros que con otros medicamentos alternativos
como Ritodrine o Indometacina (RCOG 2011). El nifedipino es el único tocolítico que ha
demostrado efectos beneficiosos neonatales Sin embargo hay poca información acerca del
crecimiento y del desarrollo a largo plazo del niño, con cualquiera de esos fármacos.
No hay suficiente evidencia para obtener conclusiones firmes, de si el uso o no de tocolisis
conduce ALGÚN BENEFICIO EN LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES CON
AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
No está recomendada la terapia de mantenimiento de tocolisis.
La evidencia disponible debería discutirse con la mujer y su pareja y debe tomarse en
consideración sus preferencias para decidir su cuidado.
Si hay ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS y Amenaza de Parto Prematuro
después de las 32 semanas, NO DAR TOCOLISIS NI CORTICODES (por el riesgo de
una posible infección oculta).
Recomendación de administrar sulfato de magnesio como agente neuroprotector en caso de
parto inminente en mujeres de edad gestacional de 24 semanas a 31 semanas + 6 días.
13/11/2015
27
11:09