SOLICITUD DE SEGURO FALABELLA – HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTES – SOLES CÓDIGO SBS: AE2036110092 COMPAÑÍA DE SEGUROS Nombre: ACE SEGUROS S.A Dirección: AMADOR MERINO REYNA 267 PISO 4 SAN ISIDRO, LIMA RUC: 20390625007 Teléfono: 417-5000; Fax 221 2943 Correo Electrónico: [email protected] Página Web: www.acegroup.com/pe-es/contactenos DATOS DEL CONTRATANTE Nombres y Apellidos/ Denominación social / Razón Social: Lugar de Nacimiento Nacionalidad Dirección Distrito / Prov. / Departam. Teléfono Centro Laboral Correo Electrónico: DATOS DEL ASEGURADO Nombres y Apellidos Lugar de Nac. Nacionalidad Dirección Distrito / Prov. / Departam Teléfono. Centro Laboral: Correo Electrónico: ASEGURADOS DEPENDIENTES Nombre y Apellidos Edad Dirección Teléfono de Contacto Tipo y N° Doc. de Identidad/ RUC Fecha de Nac. Señas Particulares dd/mm/aa Profesión/Ocupación Cargo Tipo y N° Doc. de Identidad Fecha de Nac. dd/mm/aa Señas Particulares Profesión/Ocupación Cargo Relación con el Contratante Documento Nac. de Identidad Relación con el Asegurado Titular: Correo electrónico COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS Renta Hospitalaria por Accidente S/: XXXX (XXX días) COBERTURA ADICIONAL (en caso de contratarse) Renta Hospitalaria por Accidente en cuidados intensivos: S/.XXX (XX días) PRIMA COMERCIAL AE2036110092 PRIMA COMERCIAL + IGV: S/. XXXX FORMA DE PAGO: mensual con cargo en Tarjeta de Crédito Falabella MEDIOS DE COMUNICACIÓNES PACTADOS: Físico o electrónico / comunicaciones telefónicas AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN: El CONTRATANTE / ASEGURADO acepta expresamente que el medio que usarán las partes para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro es el establecido en este documento. Las comunicaciones telefónicas sólo procederán en caso no se haya pactado, o la norma no requiera, que la comunicación deba ser realizada por escrito. DECLARACIÓN El CONTRATANTE / ASEGURADO declara que ha tenido a su disposición de manera previa a la contratación del seguro, las condiciones generales de contratación comunes a los seguros de accidentes personales, las condiciones generales, condiciones especiales y cláusulas adicionales del seguro que solicita, accediendo a la página web de la COMPAÑÍA: www.aceseguros.com.pe, o de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP´s: www.sbs.gob.pe AUTORIZACION PARA USO DE DATOS PERSONALES El CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza de forma expresa a ACE Seguros S.A., el uso de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales”. IMPORTANTE 1. La afiliación es sólo válida para personas con edades entre los 18 años y los 64 años con 364 días. En caso contrario el seguro no tiene validez. 2. La vigencia de la cobertura es anual, con renovación automática por periodos iguales 3. ACE Seguros S.A. se obliga a entregar el Certificado de Seguro al ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) días calendario de haberse solicitado el seguro, si no media rechazo previo de la misma. 4. En el caso que este seguro se comercialice a través de un comercializador, ACE Seguros S.A. se hace responsable frente al Contratante y/o Asegurado de la cobertura contratada, y de todos los errores u omisiones en que incurra el comercializador con motivo de la comercialización de la Póliza de Seguros. PROTECCION DE DATOS PERSONALES EL ASEGURADO / CONTRATANTE expresa su consentimiento a que los datos personales que brinde a CORREDORES DE SEGUROS FALABELLA, o que sean recabados por éste, como consecuencia de la presente relación contractual, sean tratados (almacenados, registrados, transferidos, analizados, entre otros, según definición de Ley N° 29733), a fin de mantener un nivel de servicio adecuado para EL CLIENTE, que incluye, fines publicitarios y/o promocionales. Asimismo, EL CLIENTE autoriza a CORREDORES DE SEGUROS FALABELLA a obtener del BANCO FALABELLA información sobre sus datos personales necesarios para la presente contratación; y al BANCO FALABELLA a brindarla. Dicha autorización se mantendrá vigente inclusive, con posterioridad a la culminación de la presente relación contractual, para fines estrictamente publicitarios y/o promocionales. Adicionalmente, EL CLIENTE expresa su consentimiento a que, con fines publicitarios, promocionales u otros estrictamente relacionados con la información requerida para brindar un adecuado servicio a EL CLIENTE de parte de las otras empresas del grupo Falabella, sus datos personales, puedan ser tratados por dichas empresas, en concordancia con la Ley antes referida. EL CLIENTE puede revocar el consentimiento expresado en el segundo y tercer párrafo de la presente Cláusula, en cualquier momento, a través de una comunicación escrita dirigida a CORREDORES DE SEGUROS FALABELLA, según AE2036110092 procedimiento establecido por esta empresa. Luego de 10 días de recibida la comunicación, no podrá ser considerado dentro de los alcances de los fines publicitarios, promocionales y otros similares CARGO A TARJETA/CUENTA del ASEGURADO Sírvase cargar en mi tarjeta, la cuota mensual de mi Seguro Falabella Hospitalización por Accidentes que he decidido pagar según el plan elegido. El atraso en el pago de cualquiera de estas cuotas generará la extinción del contrato de seguro a los 90 días desde la fecha de vencimiento de la primera cuota. Los débitos mensuales serán efectuados al tipo de cambio vigente en la fecha de cargo. TARJETA Nro.: Oficina: _____________________ Vendedor: ________________________ Código de Vendedor: __________________ ___________________________________ Fecha de Solicitud ______________________________________ Firma del Contratante / Asegurado AE2036110092