Adiós Neumonías: Obje+vo de la sesión 7/26/16 Prevenirlas es Posible

7/26/16
AdiósNeumonías:
PrevenirlasesPosible
“Abordando la neumonía asociado al ventilador
mecánico como un problema de seguridad"
Dra.CarolaOrrego
Julio2016
Obje+vodelasesión
•  Repasarconceptosbásicosdeseguridaddepacientes
•  Conscienciaralosprofesionalessobrelanecesidadde
tratarlasNeumoniasasociadasalVen+ladorMecánico,
comouneventoadversoprevenible
•  Proponeraccionesdemejoradesdeelenfoque
sistémicodelaseguridad
OBJETIVOSDELOSSERVICIOS
SANITARIOS
•  Eficacia
•  EfecJvidad
•  Eficiencia
•  Equidad
•  Adecuación •  Accesibilidad
•  Puntualidad
•  SaJsfacción
•  Respeto
•  Seguridad
CALIDAD
1
7/26/16
DIMENSIONESDELACALIDAD
PROBLEMA DE SEGURIDAD
•  Accesibilidad
•  EfecJvidad
•  Equidad
•  Adecuación
•  Puntualidad
C
U
A
N
D
O
V
A
N
M
A
L
1.1. Principales Antecedentes
ALCANCE DEL PROBLEMA
•  To Err is Human: Building a Safer Health Care
System
● 
Unmillóndelesionesy44.000-98,000muertescadaaño
poreventosadversosprevenibles
● 
8ªcausademortalidadenUSA
● 
Coste:entre$17y$29billionporaño
● 
“Puntadeliceberg”
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.
1.2. El alcance del problema
ALCANCE DEL PROBLEMA
80.000
70.000
Muertes/año
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
Evento adverso
Tráfico
Cáncer de mama
SIDA
1.2. El alcance del problema
2
7/26/16
¿CUÁN PELIGROSA ES LA
ATENCIÓN SANITARIA?
PELIGROSO
(>1/1000)
ULTRASEGURO
(<1/100K)
REGULADO
Atención
sanitaria
100.000
Tráfico
Vidasperdidas/año
10.000
Vuelos
convencionales
1.000
Industria
Química
Manufacturing
100
Alpinismo
Vuelos
Charter
Flights
10
Ferrocarriles
europeos
Energía
Nuclear
1
1
10
100
1.000
10.000
100.000
1.000.000 10.000.000
Número de contactos por cada fatalidad
1.2. El alcance del problema
Lucian Leape, 2/2001
INFRAESTIMACIÓN
1.-Seconsideraronsolamentelos
pacientesquesuslesiones
produjeronundañomuy
específicoygrave
2.-Altaexigenciaparadecidirsiun
eventoeraprevenibleoera
negligente(acuerdodeal
menos2evaluadores)
3.-Solamenteseincluyenerrores
documentadosenlaHC
1.2. El alcance del problema
DEFINICIONES
Seguridad: prevención de lesiones al paciente o de
eventos adversos como resultado de los procesos
asistenciales.
•  Error: acción fallida que no se realiza tal como
está previsto para la consecución de un objetivo:
–  errordeejecución:cuandolaacciónrealizadanoes
laquesequeríarealizar
–  errordeplanificación/equivocación:
...Puedenaparecerentodoslosestadíos:DX,TTO,
Prev...
Reason, J. Human Error. 1990
• 
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
3
7/26/16
DEFINICIONES
•  Errordeejecución:cuandolaacción
realizadanoeslaquesequeríarealizar
•  Deslices: observable (apretar el botón incorrecto)
•  Lapsos: no observable. Un fallo de memoria (no recordar
el botón que se tiene que apretar)
Desliz NO IGUAL A Menor
Los pacientes mueren tanto
por deslices como por
errores de planificación
Error:
Causas y
consecuencias
no son lineales
en su
magnitud
4
7/26/16
•  Errores activos: actos inseguros cometidos por
personas en contacto directo con el paciente o con
el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices,
incumplimiento de procedimientos)
•  Condiciones latentes: Factores que aumentan la
probabilidad de que un error se produzca (presión
de tiempo, personal insuficiente, equipo
inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).
13
Errores activos
Las acciones
inseguras son
como los mosquitos.
Podemos intentar
matarlos uno por
uno, pero siempre
habrá otros que los
sustituyan. El único
remedio es drenar
los pantanos en los
que se crían
Condiciones latentes
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
ElTitanic—UnDesastre
Esperando
queocurra...
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
5
7/26/16
Condicioneslatentesdel
Titanic
Inadecuado número
de botes salvavidas
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
Condicioneslatentesdel
Titanic
No existencia de
mamparas
tranversales de
contención
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
Condicioneslatentesdel
Titanic
No realización de simulacros para entrenar a la
tripulación
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
6
7/26/16
Condicioneslatentesdel
Titanic
No formación de
los oficiales para
la tecnología del
barco
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
Condicioneslatentesdel
Titanic
Solamente
un canal
de radio
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
DEFINICIONES
•  Evento adverso: daño no intencionado o
complicación que resulta en discapacidad,
muerte o prolongación de la estancia y que es
causado por la atención sanitaria más que por
el proceso de la enfermedad (Wilson, 1995).
–  Unasucesióndeerrorespuedeprovocarun
eventoadverso
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
7
7/26/16
DEFINICIONES
•  Evento adverso prevenible:
evento adverso atribuible a un
error
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
ERROR
Desviaciones del plan previsto
Deslices
ERROR
ACTIVO
Plan incorrecto
Fallos
EVENTO
Eventoadverso
prevenible
ADVERSO
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
MEJORAR LA SEGURIDAD DE
PACIENTES
IDENTIFICAR LOS ASPECTOS RELEVANTES DE CADA
ORGANIZACIÓN QUE FACILITEN EL CONTROL DE LAS
CONDICIONES LATENTES
8
7/26/16
PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS
MODELO CENTRADO EN
LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN
EL SISTEMA
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
•  Se basa en aspectos
como:
ü escasaatención
ü faltademo+vación
ü olvidosydescuidos
ü faltadecuidado
ü negligencia
ü imprudencia
•  Tiene como respuesta :
ü miedo
ü medidasdisciplinarias
ü amenazadedenuncia
ü culpabilización
ü Avergonzar
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
•  Premisa básica: los
humanos son falibles y los
errores son esperables,
incluso en las mejores
organizaciones
•  Los errores se ven como
consecuencias y no como
causas, teniendo sus
orígenes en factores
sistémicos
•  Como respuesta: no se
trata de cambiar la
condición humana sino de
cambiar las condiciones en
las que trabajan las
personas
•  Una idea central es la de
las defensas(escudos) del
sistema
•  Cuando ocurre un evento
adverso lo importante no es
quién se equivocó, sino
cómo y por qué las
defensas fallaron
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
9
7/26/16
Modelo sistémico
• “Laideadequeloserroressanitariosson
causadosporsistemasinadecuadosesun
conceptotransformador”
•  LucianL.Leape
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
¿Por qué?
Nuestros sistemas son demasiado complejos para esperar que
gente extraordinaria realice su trabajo perfectamente el 100
por cien de las ocasiones.
Nosotros los líderes de las organizaciones tenemos la
responsabilidad de poner en marcha sistemas que apoyen la
práctica sanitaria segura.
James Conway
Executive President
and Chief Operating Officer,
Dana-Farber Cancer Institute
Estrategiasdemejora
Formación
Usode
herramientas
ymejorade
la
comunicación
Aprenderde
loserrores
Evaluary
mejorarla
culturadela
seguridad
30
10
7/26/16
¿Preguntas?
¿Comentarios?
11