CONNECTICUT BIRTH TO THREE SYSTEM

FORMULARIO DE PERMISO E INFORMACIÓN DE COBERTURA DE SEGURO
Nombre del Niño/a
No. de Programa para Infantes a Tres Años
Fecha de Nacimiento:
Nombre del Programa
No. de teléfono del Programa
Los servicios prestados por el Sistema de Infantes a Tres Años de Connecticut a niños elegibles son pagado por una
combinación de fondos estatales y federales, así como reembolso de seguro médico privado, Medicaid y cuotas de los padres.
POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE Y LUEGO COLOQUE SUS INICIALES EN UNA DE LAS OPCIONES DE ABAJO
Regulaciones y estatutos estatales y federales aseguran que el Sistema de Infantes a Tres Años cumpla con los siguientes requisitos: (1) el Sistema
de Infantes a Tres Años de Connecticut no divulgará ninguna información personalmente identificable para efectos de facturación a seguros
públicos/privados sin consentimiento de los padres, (2) la cobertura por los servicios de Infantes a Tres Años no disminuirá los límites anuales o de
por vida disponibles para el niño o la familia, (3) el estado no cobrará los copagos o deducibles exigidos por la compañía de seguros, (4) el reembolso
total de seguros privados y cuotas de padres no excederá el costo estatal de los servicios, (5) para recibir servicios de intervención temprana, los
padres no están obligados a inscribirse o matricularse en programas de seguros de salud públicos o privados y pueden retirar su consentimiento para
facturar a su seguro en cualquier momento, (6) la inscripción en Infantes a tres Años no va afectar la disponibilidad de seguro médico para el niño,
los padres del niño o los miembros de la familia del niño y (7) la familia es responsable por los pagos de las primas, sin embargo la facturación no
resultará en un aumento en las primas o en la discontinuación de beneficios del seguro público o privado para el niño o la familia del niño..
Excepciones al estatuto del estado con respecto a la facturación al seguro médico privado
Los planes de seguro privados que no están obligados a seguir los mandatos del estoado de CT (por ejemplo los planes auto financiados por el
empleador, también llamados planes ERISA, los planes elaborados por empresas que no venden seguros médicos en Connecticut, o pólizas de fuera
del estado) no pueden no pagar o, si lo hacen, pueden aplicarse los pagos por los Servicios de Infantes a Tres Años de Connecticut contra los límites
máximos anuales o de por vida de la póliza. Los padres cuyo seguro médico está en esta categoría deberán suscribir el formulario 1-3a para permitir
la facturación además de este formulario.
________ Mi niño/a está cubierto/a por un seguro médico público (por ejemplo, Medicaid) o privado. AUTORIZO la divulgación de cualquier
(Iniciales) información médica o de otro tipo que se necesite para procesar reclamaciones a mi compañía de seguros o centros federales para
servicios de Medicaid y Medicare en nombre de mi hijo, que está siendo evaluado y como resultado puede que sea inscrito en el Sistema
de Infantes a Tres Años de Connecticut. Entiendo que si el pago por los servicios de Infantes a tres Años me los envían a mi directamente,
debo enviar dicho pago a mi Programa de Infantes a Tres Años. También entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier
momento (por ejemplo si usar mi seguro resultaría en un aumento de las primas o una pérdida de cobertura).
________ Mi niño/a no está cubierto por un seguro médico privado ni por Medicaid en este momento.
(Iniciales)
________ Mi niño/a está cubierto por un seguro médico privado o por Medicaid, sin embargo, no autorizo la facturación. Entiendo que esto
(Iniciales) resultará en un copago mensual en base a mi ingreso anual reportado en el formulario 1-9, además de la cuota mensual de padres (ver
tabla abajo).
$0-$55,000 = ninguna
$55,001-$75,000 = $8
$75,001-$85,000 = $16
$85,001-95,000 = $32
Firma del Padre/Madre
$95,001 y más = $75
Fecha Firma
MEDICAID (HUSKY A)*
Número de Medicaid del niño/a: (emitido por el Departamento de Servicios Sociales)_____________________________________________
PRINCIPAL COMPAÑÍA DE SEGUROS *
Nombre del titular de la póliza:
Fecha De Nacimiento:
Relación con el Niño:
¿Cuenta de ahorros de salud?
Sí
No
Dirección Postal:
Nombre de la Compañía de Seguros:
Número de Teléfono: (
Dirección de Reclamación:
)
Número de Miembro:
Nombre del Plan:
Número de Grupo:
Fecha Efectiva:
Empleador:
Dirección del Empleador:
COMPAÑÍA DE SEGURO SECUNDARIO *
Nombre del titular de la póliza:
Fecha De
Nacimiento:
Relación con el Niño:
Dirección Postal:
Nombre de la Compañía de Seguros:
Número de Teléfono: (
Dirección de Reclamación:
)
Número de Miembro:
Nombre del Plan:
Número de Grupo:
Fecha Efectiva:
Empleador:
Dirección del Empleador:
Connecticut Birth to Three Form 1-3 (Revised 7/1/14) _ Spanish
¿Cuenta de ahorros de salud?
Sí
No
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FACTURAR
PLANES DE SEGURO MÉDICO
EXENTO DE MANDATOS DEL SEGURO ESTATAL
Nombre del Niño/a
No. de Caso de Infantes a Tres Años
Las leyes de Connecticut 38a-516a y 38a-490a requieren que los planes de seguro médico provean
cobertura para los servicios del programa para Infantes a Tres Años. Las leyes también especifican que
ningún pago por los servicios del programa para Infantes a Tres Años se aplicará contra los límites anuales
o de por vida de la póliza. Algunos tipos de planes, sin embargo, (los auto-financiados por los empleadores
y los emitidos por empresas que no venden cobertura de atención médica en Connecticut) están exentos de
seguir las leyes de seguros del Estado. Por lo tanto, estos planes no están obligados a pagar por los
servicios del programa de Infantes a Tres Años y, si lo hacen, estas reclamaciones pueden aplicarse contra
los límites máximos de la póliza.
Se ha determinado que su plan de seguro de salud es uno de los que está exento de las leyes de seguros
del estado. Por lo tanto, puede autorizar al Sistema de Infantes a Tres Años para presentar reclamaciones
con su plan o puede no autorizar las reclamaciones y hacer un copago mensual de Infantes a Tres Años
(véase el formulario 1-3)
Si decide permitir al Sistema para Infantes a Tres Años que facture a su plan de seguro médico, también
debe considerar lo siguiente:






Su plan de seguro médico puede o no estar de acuerdo con cubrir los servicios del Sistema de Infantes a
Tres Años. Esta decisión no los afectará a usted o a su familia de ninguna manera.
Si su plan de salud decide proporcionar cobertura, el plan puede aplicar dichos pagos contra el límite
anual o de por vida de la póliza. Si su plan de salud no acepta eximir a dichos pagos de los límites
máximos anuales o de por vida de su póliza, el acceso de su familia a dicha cobertura para los Servicios
del Sistema para Infantes a Tres Años se verá afectado.
La decisión de permitir o no permitir la facturación depende completamente de usted como asegurado
principal Y puede cambiar su decisión en cualquier momento y por cualquier motivo
Su niño y familia continuarán recibiendo los servicios y apoyos especificados en su Plan de Servicio
Familiar Individualizado (IFSP) independientemente de lo que decida sobre la facturación al seguro.
Su decisión no cambiará los tipos o cantidades de servicio especificados en el IFSP.
Si no autoriza el uso, se le facturará una cuota mensual, además de la cuota de costo de participación de
padres
Por favor discuta esta decisión con su coordinador de servicios, con su empleador y con su familia según
sea necesario para lograr una comprensión completa antes de tomar su decisión.
Autorización de los padres (para ser llenada con el formulario 1-3 de Infantes a Tres Años)
Yo, ______________________________________ (nombre en letra de imprenta) mediante esta firma doy
permiso a la Agencia Líder del Sistema para Infantes a Tres Años y a sus agentes como se describe en el
formulario 1-3 para recibir el reembolso por reclamaciones presentadas a mi compañía de seguros en
nombre de mi niño/a. Entiendo que mi plan no tiene que seguir los mandatos de CT y los límites máximos
anuales o de por vida especificados en mi póliza pueden verse afectados. Este permiso permanece en
efecto durante el tiempo en que mi hijo esté matriculado en el Sistema para Infantes a Tres Años de
Connecticut o hasta que yo haga una revisión del formulario 1-3 para indicar lo contrario.
________________________
Firma del Padre/Madre
Connecticut Birth to Three Form 1-3a (Revised 7/1/14) _ Spanish
_______________________
Fecha