FORMULARIO ELEMENTOS DE POSICIONAMIENTO Y
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FORMULARIO DE INDICACIÓN DE ELEMENTOS DE DESPLAZAMIENTO Y POSICIONAMIENTO-SILLA DE RUEDAS (TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SÓLO CON LETRA IMPRENTA) ESTE FORMULARIO SÓLO DEBERÁ SER LLENADO POR LOS SIGUIENTES PROFESIONALES: Médico general, Médico Fisiatra, Médico Traumatólogo, kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional FECHA DE INDICACIÓN I. / / ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE NOMBRE RUT DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS PESO CONTEXTURA1 ESTATURA DESCRIPCIÓN DE FUNCIONALIDAD DE MMSS SECUELAS Y CARACTERÍSTICAS FÍSICAS TIPO DE DEFICIENCIA (SIN RND) LIMITACIÓN EN LA FUNCIONALIDAD2 II. FÍSICA LEVE SENSORIAL MODERADO PSÍQUICA/MENTAL SEVERO GRAVE AYUDA TÉCNICA SOLICITADA MODELO DE LA SILLA DE RUEDAS (marcar la silla que requiere la persona) ACTIVA ESTÁNDAR ELÉCTRICA NEUROLÓGICA MEDIDA DE ANCHO ASIENTO __________ (CMS) (OBLIGATORIO) Para calcular el ancho de asiento de la silla de ruedas considere: La persona sentada en superficie plana, medir la distancia entre ambas caderas agregando 1 cm al total (ancho de cadera + 1cm = ancho de asiento) HE CONSIDERADO LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TÉCNICA SOLICITADA PARA EL USO EN EL DOMICILIO (Si esto no fue considerado, será motivo de no aprobar la solicitud) III. SI NO CARACTERÍSTICAS AYUDA TÉCNICA SOLICITADA SILLA DE RUEDAS ESTÁNDAR (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 50, 55, 60cm) APOYA BRAZOS PIERNERA APOYA PIES RUEDAS DELANTERAS RUEDAS TRASERAS ESTRUCTURA OTROS 1 2 ABATIBLES TELESCOPICA DE DOS HOJAS MACIZAS INFLABLES PLEGABLE PLETINA DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA PINZA BARIATRICA PIERNERA ELEVABLE Pletina: el fin de la pletina en la silla de ruedas es la movilización de los ejes, de manera buscar el centro de gravedad de la silla para una persona que dependiendo de su amputación requiere de la estabilidad de esta. Bariátrica: corresponde a una silla para personas que sobrepasen un peso de 100kg. Pudiendo considerarse anchos de 50, 55 o 60cm. además de un material más resistente. Piernera elevable: se considera para las personas que hayan sido afectadas en algunas de sus extremidades inferiores y requieran mantener extendida su segmento. Identificar si el usuario corresponde a contextura mesomórfica (normal), Ectomórfica (delgado), Endomórfica (Sobre peso) Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relación al contexto y su desempeño en las actividades cotidianas. SILLA DE RUEDAS ACTIVA (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48cm) APOYA BRAZOS PIERNERA APOYA PIES RUEDAS DELANTERAS RUEDAS TRASERAS ESTRUCTURA GUARDAFANGO DESMONTABLE UNA HOJA MACIZAS INFLABLES CON EJES DESMONTABLES PLEGABLE SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICA (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 50, 55, 60cm) RESPALDO COMANDO APOYA BRAZOS PIERNERA APOYA PIES RUEDAS DELANTERAS RUEDAS TRASERAS SUJECIONES OTROS BUTACA DERECHO ABATIBLE TELESCÓPICO UNA HOJA MACIZAS INFLABLES CINTURÓN PELVICO ANTIVUELCO ESTANDAR IZQUIERDO DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA PINZA DOS HOJAS Considerar que los anchos (50, 55, 60cm) corresponden a silla eléctrica tipo bariátrica, o sea para personas que sobrepasan los 100kg. SILLA DE RUEDAS NEUROLÓGICA (Considerar que los anchos para este tipo de silla son: 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48cm) RESPALDO APOYA BRAZOS PIERNERA APOYA PIES RUEDAS DELANTERAS RUEDAS TRASERAS SISTEMA COJINES SUJECIONES OTROS IV. RECLINABLE FIJO ABATIBLE DESMONTABLE REGULABLES EN ALTURA TELESCÓPICO PINZA ELEVABLE DOS HOJAS MACIZAS INFLABLES COMPLETO (Considera respaldo, cefálico, laterales, abductor) CALZÓN PELVICO PECHERA 5 ASIENTO BASCULANTE Considerar que sistema de cojines es completo, pero estos son removibles, para ajustarse a la necesidad del usuario. REPARACIONES O CAMBIO COMPONENTES SENADIS dentro de los elementos para desplazamiento y posicionamiento silla de ruedas financiara las siguientes partes o piezas de la silla de ruedas BATERIA (silla de ruedas eléctrica) JOYSTICK (silla de ruedas eléctrica) Observación o fundamentación de la reparación V. PROFESIONAL QUE INDICA NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL PROFESIÓN INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONOS E-MAIL FIRMA TIMBRE VI. PLAN DE INTERVENCIÓN PLAN DE INTERVENCIÓN ASOCIADO A LA AYUDA TÉCNICA Se debe llenar con firma y timbre del profesional qué indicó la ayuda técnica o bien el que se encargará de realizar el plan posterior entrega de la ayuda técnica. RECAMBIO DE LA AYUDA TECNICA Informar si la ayuda técnica indicada corresponde a una renovación de esta. Es decir, que anteriormente ha utilizado la misma ayuda técnica. SI NO AMBITO A UTILIZAR LA AYUDA TECNICA REHABILITACIÓN EDUCATIVO LABORAL PARTICIPACIÓN PREVENCIÓN MANTENCIÓN3 OTRO (Indicar) OBJETIVO (descripción en detalle del objetivo planteado para la ayuda técnica) ACTIVIDADES (detallar las actividades a desarrollar con la ayuda técnica indicada) N° VII. Descripción de actividades PROFESIONAL QUIEN REALIZA PLAN DE INTERVENCIÓN NOMBRE PROFESIONAL RUT PROFESIONAL PROFESIÓN INSTITUCIÓN DIRECCIÓN TELÉFONOS E-MAIL FIRMA TIMBRE Normas específicas: - 3 Debe señalar el ancho de asiento en la silla de ruedas. Debe considerar las dimensiones del domicilio al momento de indicar una silla de ruedas. Corresponde al ámbito en que la indicación de las ayuda técnicas apoyan una situación particular de una persona totalmente dependiente. Considerando además que dichas ayudas facilitan la labor del cuidador.