POSICIONAMIENTO Neurokinesiólogos Ricardo Campos y Cristina

POSICIONAMIENTO
Neurokinesiólogos Ricardo Campos y Cristina Castro (PFKNP)
Introducción :
Formando parte importante de las técnicas usadas en los Cuidados del Desarrollo Neonatal se
encuentran las técnicas de posicionamiento.
Desde los inicios de la Neonatología como especialidad uno de los desafíos más importantes ha sido
como reconstituir el ambiente del cual el prematuro ha sido tempranamente extraído. Esto inicialmente
motivó la fabricación de las primeras incubadoras para entregar calor a un organismo que no contaba con la
madurez para termorregular por si solo. Desde el punto de vista del desarrollo y la prevención de
disfunciones en este campo resulta importante entregar los componentes posturales que favorezcan la
normalidad.
Componentes posturales de la vida intrauterina.
En el ambiente intrauterino aparte de las condiciones de homeostasis fisiológica, se agregan
componentes sensoriales y motores que son importantes y preparativos para enfrentar el ambiente
extrauterino. En el ámbito del desarrollo motor, que implica principalmente los sistemas neurológico (SNC y
Periférico) y musculoesquelético, se interrelacionan elementos ambientales y de maduración que siempre
están presentes en el desarrollo en general, pero que al entrar en disonancia pueden provocar, como de
hecho lo hacen, en el caso del prematuro de riesgo alteraciones en ambos sistemas.
En relación a la postura se reconoce la relación entre la maduración neurológica y el reducido
ambiente intrauterino para la resultante flexión fisiológica del recién nacido de término. En forma paralela y
con fuerte acento en los componentes sensoriales se encuentran la orientación en línea media, consecuencia
de la biomecánica corporal combinada con el ambiente ya descrito, y la contención derivada del contacto
estrecho del feto en flexión contra las paredes uterinas. Los aspectos de desarrollo sensorial que están
teniendo lugar mientras el feto crece y se desarrolla serán motivo de otro artículo.
Con respecto a la motricidad, conocemos que el feto experimenta los primeros movimientos entre la
semana 7-9 de edad gestacional, y que estos lejos de estar solo determinados por actividad refleja están
influidos y generados por programas motores que generan movimientos espontáneos que tienen una
utilidad inmediata o diferida a su unión con el movimiento funcional ya en la etapa postnatal. De la mayor
importancia en estos movimientos es la maduración de los sistemas medial (subcorticoespinal o
extrapiramidal) que completa su mielinización en la semana 34 de edad gestacional y lateral (corticoespinal
o piramidal) que inicia su maduración en la semana 32 de edad gestacional, que al madurar en forma
temporalmente dispar, dependen del ambiente para mantenerse equilibrados hasta el nacimiento. Las
experiencias motrices en la etapa prenatal a pesar de estar plagadas de vigorosos movimientos se mantienen
en el contexto de la flexión y con disminución de la fuerza de gravedad debido al entorno ambiental
disponible.
Rol del ambiente en las alteraciones posturales del prematuro de riesgo.
En el contexto del desarrollo de la postura y el movimiento, el elemento ambiental más importante
al que se ve enfrentado el prematuro extremo es la fuerza de gravedad. Al nacer pierde inmediatamente las
ayudas que le entregaba el útero para mantenerse en flexión, con contención y orientado hacia la línea
media, no siendo suficiente la madurez neurológica para sostener ni la flexión ni movimientos contra la
fuerza de gravedad. Las fibras musculares posturales, si bien se igualan en número, no se muestran tan
activas como las de movimiento por lo que existe una tendencia a la fatigabilidad de la musculatura
respiratoria y antigravitatoria necesaria para la vida extrauterina.
Por otra parte las superficies de reposo en que permanece por períodos prolongados son
generalmente planas, situándose de este modo entre dos fuerzas de características estables, dentro de las
cuales se desenvolverá este organismo cuya característica músculoesqueletica de plasticidad lo hará
especialmente sensible al efecto de presiones sostenidas en el tiempo.
Podemos afirmar que la falta de las condiciones de flexión, contención, línea media y comodidad que
permiten su normal desarrollo postural en el útero son las que van a alterar y provocar desbalances de la
acción muscular y deformidades musculoesqueléticas. De este modo los factores que favorecen una postura
en flexión después del nacimiento no ocurren en el prematuro extremo del mismo modo que en el recién
nacido de término.
El prematuro a pesar de poder ser denominado sano en términos de su condición médica, puede
exhibir en concordancia con su edad gestacional una postura de total extensión y apoyo contra la base de
apoyo.
La influencia de patrones de postura que se perpetúan por semanas y meses influye en la formación
de conexiones y vías neurales concordantes con esta condición. El principio de que las conexiones neurales
que se usan tienden a fortalecerse y mantenerse en el tiempo por sobre aquellas conexiones que no se usan
y por ello tienden a desaparecer.
El posicionamiento en la Unidad de Neonatología.
Cotidianamente el prematuro es manipulado y posicionado. Tanto un correcto como incorrecto
posicionamiento tendrán efecto sobre su sistema musculoesquelético. No obstante es importante destacar
que un adecuado posicionamiento no solo contribuye a mantener el sistema musculoesquelético en las
mejores condiciones para un normal desarrollo, también y de acuerdo a la Teoría Sinactiva de Als, la
estabilidad del sistema motor contribuye a la estabilidad fisiológica, hecho de vital importancia dada la
fragilidad del prematuro extremo. La estabilidad fisiológica se sustenta desde el punto de vista postural en
aquellas posiciones en las que el organismo requiera del menor esfuerzo y gasto. De este modo las
posiciones en que predomine la flexión, demandarán un menor esfuerzo de termorregulación al dejar menor
superficie corporal expuesta a la pérdida de calor. Del mismo modo la postura en flexión provee un punto de
inicio para el movimiento mas cómodo y de menor esfuerzo para su inicio. Por último la postura flexora
ayuda desde el punto de vista sensorial a una mejor Propiocepción, entregando la base de conductas del
sistema de autorregulación.
La correcta aplicación de técnicas de posicionamiento van a promover el alineamiento estructural
que junto a una maduración adecuada del sistema neurológico favorecerá el desarrollo funcional de la
postura y el movimiento. A la inversa la falta de percepción del proceso de desarrollo de posturas y
movimientos generadores de alteraciones músculoesqueleticos puede inadvertidamente crear disfunciones
aún en ausencia de patología cerebral evidente.
Problemas posturales frecuentes.
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Posición asimétrica de la cabeza relacionada con aplanamiento craneal, tortícolis, incurvación lateral del
tronco que no desaparece en suspensión ventral, que influye en la orientación y preferencia de la
función visual, función manual y patrón asimétrico de marcha.
Los prematuros están predispuestos a deformar su cráneo de dos maneras diferentes. Escafocefalia
derivado del griego escafo: bote es una deformación que elonga el diámetro anteroposterior del cráneo,
debido al aplanamiento por apoyo lateral en el período intrahospitalario. Esta deformación es
concordante con elongación en el plano anteroposterior de uno de los canales semicirculares del oído
interno, lo que favorece las respuestas de extensión global exhibidas por los prematuros de riesgo,
aparte de las dificultades físicas para mantener la cabeza en línea media. Diversos autores han
relacionado el grado de aplanamiento proporcional al nivel de prematurez. La Plagiocefalia se asocia
secundariamente a tortícolis por aplanamiento lateral del occipital (y relacionado con indicaciones anti
SIDS). Su causa esta en la natural tendencia a mantener la cabeza rotada con preferencia a menudo a la
derecha. Postura extensora y asimetría. Se observa que la población de niños prematuros de riesgo sin
complicaciones neurológicas tienden a mostrar una mayor tendencia a la extensión de cuello y tronco
con asimetría.
En extremidades superiores lo mas común es la retracción y rotación externa de hombros con aducción
escapular. La posición persistente en W tiene un impacto negativo en el desarrollo sensoriomotor en lo
referido a la orientación de las manos a línea media y la coordinación ojo mano.
En las extremidades inferiores la abducción y rotación externa de las caderas, flexión de rodillas, torsión
de tibia, eversión del tobillo resultan de la postura de reposo sobre la superficie de apoyo. Este patrón al
perpetuarse causa retraso en la adquisición del gateo y la marcha.
Disminución del diámetro torácico anteroposterior debido a la mantención prolongada del decúbito
supino.
Algunas consecuencias de mala alineación músculoesquelética
MALA ALINEACIÓN
CONSECUENCIAS MUSCULOESQUELETICAS
LIMITACION FUNCIONAL
- Interfiere con el desarrollo del control en línea
media en supino
- Acortamiento de extensores de cuello con
- Interfiere con el gradual desarrollo del control
Hiperextensión
de
excesiva lordosis cervical.
de cabeza en prono y sentado
cuello y retracción de
hombros
- Acortamiento de aductores de escápula.
- Dificultad para organizar la postura en supino
- Dificultad para llevar brazos a línea media
Piernas de rana
Pies evertidos
- Acortamiento de aductores de cadera
- Interfiere con las transiciones desde prono y
sentado
- Acortamiento de banda iliotibial
- Interfiere con el gateo
- Incremento de torsión externa de la tibia
- Prolonga la marcha con amplia base y pies hacia
fuera
- Pies pronados en bipedestación
Los músculos que llevan hacia dentro el pie están
sobreelongados
- Pies pronados retrasan el desarrollo de patrón
de talón-dedos en la marcha
Técnicas básicas de posicionamiento
Supino :
 Cabeza en línea media.
 Evitar la flexión excesiva de cuello
 Los elementos de asistencia respiratoria tales como VM y CPAP deben ubicarse
evitando traccionar al niño hacia atrás o lateralmente
 Al usar nido utilizar bordes elevados para promover la flexión de las extremidades hacia
la línea media y sobre el tronco
 Las rodillas en semiflexión con los pies dentro de los bordes del nido. No es apropiado
el ubicar rollos bajo las rodillas
Prono :
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Alternancia de la posición de la cabeza entre los lados derecho e izquierdo.
Se debe prevenir la excesiva extensión de cabeza ubicando el extremo de la almohada a
la altura de la línea mamilar con los brazos alrededor de esta para evitar la retracción
de hombros y facilitar la protracción de hombros
 Al igual que en supino, el alineamiento neutral de la cabeza y el tronco es importante.
Decúbito lateral :
 Mantener la postura en flexión de las demás posiciones, evitando el arqueamiento del
cuerpo con hiperextensión de la cabeza.
 Promover actividades de contacto mano con mano, mano a la boca, o mano a la cara.
 Alternar sobre hemicuerpo derecho e izquierdo.