vi congreso internacional sobre fraude en el

VI CONGRESO INTERNACIONAL SOBRE FRAUDE EN EL SEGURO
APERTURA OFICIAL
SR. OSVALDO MACÍAS MUÑOZ*:
Primero que nada, quisiera agradecer a CESVI por la invitación a la
Superintendencia para participar en este Congreso Internacional sobre Fraude a los
Seguros y, en segundo término, felicitarlos por esta iniciativa. Me parece que es un
tema que está insuficientemente tratado, al menos en nuestro país, Chile.
Mi presentación tiene cuatro componentes: los dos primeros tienen que ver con
lo que se opina a nivel internacional por los reguladores sobre fraudes y lo que existe
sobre el fraude al seguro, me voy a apoyar en las conclusiones de la Asociación
Internacional de Supervisores de Seguros; posteriormente les mostraré cuál es la
situación, a juicio de la Superintendencia, en nuestro país respecto de la materia,
mostraré algunas estadísticas de una encuesta que se aplicó sobre fraude en el año
2009 a empresas chilenas; y, por último, algunas conclusiones sobre el tema.
De acuerdo a la Asociación Internacional de Supervisores de Seguros, IAIS
(International Association of Insurance Supervisors), existen tres componentes básicos
que permiten que ocurran los fraudes y a eso se denomina el Triángulo del Fraude. En
primer término, tiene que haber algún motivo o incentivo para que los fraudes ocurran.
Por ejemplo, se ha detectado que cuando hay empleados de las compañías de
seguros con problemas financieros hay mayores probabilidades de que se cometan
fraudes, también cuando la aseguradora establece metas irreales para sus empleados
y cuando hay un incentivo a cumplir las metas, muchas veces eso conlleva un fraude a
la compañía de seguros.
Además de motivos e incentivos, deben existir oportunidades para que el
fraude se cometa. Como dice el dicho popular: la ocasión hace al ladrón. En este caso,
los fraudes tienden a ocurrir cuando la probabilidad de detectarlos es baja; ocurre en
compañías con bajos controles y que no se preocupan de esto.
El último y tercer componente de este triángulo del fraude es la racionalización,
es decir, el proceso mental mediante el cual el individuo justifica el fraude que comete.
Ejemplos de esto puede ser la insatisfacción de un empleado con su compañía o el
pensamiento de que si todo el mundo lo hace, ¿por qué no lo puedo hacer yo? El
asegurado percibe que si paga una prima tiene derecho a recibir algo a cambio por
parte de la compañía de seguros.
Vemos, entonces, que hay fraudes internos y externos a las compañías de
seguros, y los podemos clasificar en tres categorías.
*
Intendente de Seguros. Superintendencia de Valores y Seguros de Chile (SVS).
1
El fraude interno es el que se comete al interior de las compañías y hay
distintos componentes que determinan su existencia; entre ellos, la complejidad de la
estructura organizacional. Mientras más compleja sea la estructura de una compañía,
mayor es la probabilidad de que se cometan fraudes. Una compañía que tiene muchos
departamentos, donde no están bien asignadas las funciones o donde éstas están
superpuestas tiene mayores probabilidades de ser objeto de fraude.
Asimismo, una compañía muy innovadora, que desarrolla constantemente
nuevos productos, que cambia sus sistemas informáticos y su forma de comercializar
también es más propensa a ser víctima de un fraude.
Influyen, además, las políticas de compensación ─los empleados muy
presionados por cumplir metas también son proclives a cometer fraude dentro de la
compañía─ y la situación del negocio. Es decir, si la compañía está en un período de
inestabilidad, si está cerca de ser vendida y todos sus miembros conocen esa
situación, etc., es más probable que también pueda ser víctima de fraude.
Un segundo tipo de fraude es el que cometen los asegurados y pueden darse
al suscribir el contrato de seguro, durante el contrato o, más típicamente, durante el
reclamo del siniestro. En este último caso se pueden señalar varias categorías:
pérdida ficticia, exageración de los daños del siniestro, haber causado
intencionalmente el siniestro para cobrar la indemnización y simular una cobertura que
no existe.
Por último, el tercer tipo de fraude es el que cometen los intermediarios. Se
sabe que los intermediarios tienen una relación de confianza por ambos lados, con la
compañía y con los asegurados, por lo que están en una posición privilegiada para
poder cometer algún fraude. Aquí, lo típico es:
-
-
Retención de primas (recibir las primas, quedarse con ellas y no traspasarlas a las
compañías).
Invención de asegurados que no existen (pagar la prima por un asegurado que no
existe, posteriormente cobrar la comisión por la colocación de esa póliza y luego
señalar que el asegurado no pagó más y desahuciar la póliza).
Colusión con asegurados (si hay una relación de confianza es posible que ocurra
una colusión para cobrar un siniestro).
Esos son los tres tipos de fraudes que existen según la Guía de la IAIS, pero,
por supuesto, es una categorización que puede ser extendida.
La asociación internacional que agrupa a los supervisores de seguros tiene 28
principios de supervisión establecidos y se evalúan de acuerdo a las siguientes
categorías:
2
-
No observado (principio que no se cumple en la jurisdicción, ya sea porque no está
regulado o porque estando regulado no se aplica).
Parcialmente observado.
Largamente observado.
Observado (principio que está bien regulado e implementado)
No aplicable a la jurisdicción.
Todos los principios de la IAIS tienen criterios, el principio Nº 27 tiene que ver
con fraude y nosotros hicimos el ejercicio de ir analizándolo paso a paso, viendo los
criterios.
El primer criterio es que la autoridad supervisora cuenta con poder y recursos
para hacer cumplir las regulaciones para prevenir, detectar, reportar y sancionar el
fraude a seguros. Según nuestra evaluación, este principio está parcialmente
observado en nuestro país, hay bastante que mejorar en este punto.
La legislación contempla el fraude al seguro mediante el delito de estafa y,
como el fraude es un delito de estafa, está contemplado aunque explícitamente no se
señale así. Los reclamos por delitos fraudulentos son un delito castigable, el Código
Penal sanciona la estafa y también el intento de fraude, que se denomina estafa
frustrada. Por lo tanto, ambas figuras delictivas sí están en el Código Penal y abarcan
cualquier tipo de defraudación, no solamente de seguros; sin embargo, eso no obsta a
que el Código Penal pueda perfeccionarse al respecto y por eso está calificado como
largamente observado.
La autoridad supervisora requiere que las aseguradoras e intermediarios
tengan altos estándares en sus negocios. Esto también está parcialmente observado.
La autoridad supervisora requiere que aseguradoras e intermediarios asignen
recursos, implementen procedimientos y controles efectivos para prevenir, detectar,
reportar y sancionar el fraude. Parcialmente observado.
La autoridad supervisora establece que los aseguradores tomen medidas
efectivas para prevenir el fraude, incluyendo capacitación antifraude, y promueve el
intercambio de información entre las aseguradoras a través del uso de bases de datos.
Esto lo hemos calificado como no observado.
Finalmente, la autoridad supervisora coopera con otras autoridades
supervisoras, incluyendo aquellas de otras jurisdicciones, contra el fraude.
Parcialmente observado. Nosotros tenemos convenios con otras instituciones
reguladoras, podemos intercambiar información y estamos en proceso de avanzar en
esa materia.
3
Por tanto, vemos que queda bastante por avanzar hacia el perfeccionamiento
de la regulación en la materia. ¿Qué perfeccionamientos vienen?
Próximamente se va a incluir el proceso de supervisión basado en riesgos, que
tiene que ver con incentivar una buena gestión de riesgos de la empresa de seguros,
dentro de dos normas: matriz de riesgo y gobiernos corporativos. Todo lo que
involucra una buena gestión de riesgo contiene el cuidado de la compañía por tener
controles internos, tener una estructura montada para prevenir el fraude, eso viene
próximamente y esperamos publicarlo a principios del próximo año. De igual manera,
hoy existe un proyecto de ley en el Congreso que modifica el Código de Comercio y
dentro de ello el Código Penal, intentando perfeccionar la figura del fraude al seguro.
Ésa es, en términos globales, la situación de nuestro mercado: existen normas,
pero se debe perfeccionar lo que hay.
Algunas estadísticas. Quise presentar un estudio que hizo KPMG el año
pasado a nivel mundial, encuestando a empresarios y ejecutivos respecto de fraudes
dentro de sus empresas. No está específicamente dirigido a seguros, pero es bastante
aplicable, tiene características similares en muchos sentidos.
A nivel internacional, Chile está bastante bien posicionado en comparación con
las empresas que han sido víctimas de fraudes en el último año. Ante la pregunta: ¿Ha
sido su empresa víctima de algún fraude durante el último año?, el 41% de las
empresas en Chile dijo que sí, lo cual implica que si bien estamos bien rankeados a
nivel internacional, hay bastante por avanzar. Es una cifra bastante alta que el 41% de
las empresas haya señalado que fue víctima de fraude durante el último año.
¿Qué tipo de fraude es el más común? El mayor porcentaje lo acumuló el
conflicto de intereses (38%), luego aparece gastos (23%), fraudes de caja o bancarios
(15%) y de ahí va bajando a otras categorías.
¿Qué condiciones incentivan el fraude? Los ejecutivos y empresarios
respondieron que lo que más incentiva al fraude son los deficientes controles internos,
y esto tiene mucho que ver con el fraude a seguros también. La colusión de los
empleados y terceras personas marca 51%; deficiente o inexistente política ética
dentro de la empresa, muy importante también, 38%; colusión entre miembros de la
organización, 36%; luego va bajando hacia el resto de los controles.
Una conclusión importante es que los controles internos deficientes son el
incentivo mayor para cometer fraude, pero cuando estos controles son eficientes se
convierten en una herramienta muy potente para poder detectarlos y prevenirlos, lo
que es perfectamente aplicable al fraude al seguro.
4
¿Qué mecanismos de detección de fraudes tienen las empresas? La mayor
parte tiene controles externos, auditores internos que revisan los controles e
información de terceros relacionados respecto de ocurrencia de fraudes. De esas
formas se detectan fraudes en las empresas chilenas.
¿Cuál es el perfil del defraudador? En Chile, el 84% de los defraudadores son
hombres y el 16% mujeres. En cuanto a la antigüedad laboral, la mayor parte de las
personas que comete fraude está entre 3 a 5 años en la empresa (36%) y el segundo
segmento entre 6 a 10 años (29%); es decir, a mayor antigüedad es menor la
probabilidad de cometer fraude y las personas que recién llegan, como es lógico,
tampoco cometen fraude. La edad más típica del defraudador es de 46 años o más: un
44% de los defraudadores tiene 46 años o más y un 39% está entre los 36 y los 45
años.
¿Qué puesto ocupa el defraudador? En su mayor parte son directivos: el 62%
de los defraudadores son directivos, el 19% son mandos medios operativos y el staff
administrativo también tiene un 19%.
Conclusiones. Es esencial que las compañías establezcan y mantengan sólidas
políticas, procedimientos y controles.
Es muy importante que las aseguradoras exijan altos estándares de integridad
al directorio, a la gerencia y al personal como parte de la cultura organizacional. Está
comprobado que las personas miran lo que hace el gobierno corporativo de la
empresa, la dirección, los ejecutivos; por lo tanto, por ahí debe partir el buen
comportamiento.
Deben contar con el apoyo del directorio y la gerencia, no sirve de mucho tener
un buen sistema de administración de riesgos si el directorio y la gerencia no se
involucran y no apoyan.
Se deben establecer objetivos realistas y contar con los recursos necesarios
para cumplirlos.
Metas irreales o sobredimensionadas estresan a la organización y la hacen
más proclive al fraude.
Es importante organizar y recolectar información sobre fraude de manera
pertinente y ponerlo a disposición del directorio o la gerencia para tomar las acciones
necesarias.
Finalmente, debe establecerse y mantenerse una adecuada función de
auditoría, proporcional al tamaño de la compañía, a su complejidad y acorde con las
características de los productos que ofrece.
5
Muchas gracias.
6