SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Plan Escolar – Colonia de Vacaciones
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SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Plan Escolar – Colonia de Vacaciones Solicitud del Seguro El que suscribe ............................................................................................................... con domicilio en ............................................................................................................ solicita un Seguro de Accidentes Personales para escolares de conformidad con las Condiciones Generales aquí transcriptas, y que acepta en todas sus partes, de acuerdo a las manifestaciones que seguidamente expresa: : PREGUNTAS DE LA COMPAÑIA 1) a) Nombre oficial del colegio solicitante CONTESTACIONES DEL SOLICITANTE 1) b) Domicilio del colegio solicitante 2) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) x) y) ¿De cuantos pisos consta el edificio? ¿Las escaleras está debidamente protegidas por barandillas? ¿Las ventanas ofrecen algún peligro en especial? ¿Hay portero o vigilante en las puertas que utilizan los alumnos? ¿Tiene sala de espectáculos? ¿Qué condiciones de seguridad ofrece: telón metálico, sist. de decorados, batería eléctrica, etc.? ¿Qué protección tienen las instalaciones eléctricas? ¿Se dispone de medios de prevención de incendios? ¿Tiene el colegio autobuses propios o contratados? (número y características) ¿Qué cantidad de alumnos lo utilizan? ¿Tiene el colegio botiquín o enfermería propia? ¿Tiene personal especializado? (enfermero titular) ¿Cuál es el dispensario público o privado u hospital más cercano, donde pueda recurrir el colegio en caso de accidente? ¿Tiene el colegio laboratorio físico o químico? ¿De que instalaciones dispone? ¿Trabajan siempre bajo vigilancia del profesor? ¿Hay algunos alumnos que con fines pedagógicos o por razones económicas realizan trabajos manuales? ( cocina, limpieza, carpintería, etc.) ¿Con que frecuencia? ¿De que instalaciones deportivas se dispone dentro del colegio (canchas, salas de atletismo, etc.) ¿Las tiene fuera del colegio? ¿Dónde? ¿Cuáles son los deportes practicados por los alumnos en el colegio? ¿Se efectúan campeonatos entre los alumnos? ¿Se celebran con otros colegios? ¿Qué salidas periódicas celebran colectivamente los alumnos en plan de paseo o de visitas a museos, fábricas, etc.? a) b) 2) a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) x) y) 3) a) b) c) ¿Cuántos alumnos corresponden a cada profesor en las horas de enseñanza? ¿Y en las horas de recreos? Número Total de Alumnos 3) a) b) Nombre …...……………................................ ………………..………………................... Domicilio. ………………............................... ………………..………………................... ………………………………............................................ ........................................................ ……………………………...…………..…… …………………………………………..…………………………..... ............................ ……………………………..………………………………………… …….…………….…… …………………………………................. ………..…………………………………………………..…………… ……...……………… ......................................................................…… ………………………………..………… ............................................................................. ....................................... ............................................................................. ...................................................................... .......................................................................... ............................................................................. ....................................................................... ............................................................................. ....................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ............................................................................. ....................................................................... ............................................................................. ....................................................................... .......................................................................... ............................................................................. ....................................................................... ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ................................................................ .......................................................................... .......................................................................... ............................................................................. ....................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ............................................................................. ....................................................................... ............................................................................. ....................................................................... ……………………………………………..………………............. ......................................... …………………………………................. TRAYECTORIA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. CUIT N° 30-68208831-8 - Av. Corrientes 311 - Piso 11 - C1043AAD - Buenos Aires - Argentina Tel./Fax (54-011) 5276-8015/16 – 0800-345-8432 - [email protected] d) e) f) g) h) i) j) k) 4) 5) 6) 7) Edad Mínima para Ingresar Enseñanza Primaria Secundaria? Profesional? Clase o Curso? Pupilos? Medio-Pupilos? Externos? A los efectos de la Cláusula 6° de las Condiciones Generales, existe entre los alumnos a asegurarse quienes: a) Padezcan o hayan padecido enfermedades orgánicas graves o accidentes? b) Tengan defectos físicos? (especificar) c) Tengan algún defecto visual (Especificar cuál y en que medida) d) Sean sordos, total o parcialmente? (Indíquese con respecto a cada uno de los oídos) 7) suma ……………………………………..………………………………… ………..................................................................... ............................... …………………………………...................... ………………………………………………....……………………… ……………………... …………………………………..…………………………………..… ……………………… d) Se especificará en planilla adjunta el nombre y apellido y el número de documento de los alumnos que sean zurdos la a) b) c) 5) accidente, …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. …………………………………................. 4) ¿Han ocurrido entre los alumnos a asegurarse accidentes que, de haber existido el seguro que se solicita hubieran sido cubiertos por el mismo? (En caso afirmativo, indíquese el número y la importancia de los mismos) Tiene, ha tenido o está tramitando el solicitante otro u otros seguros del mismo carácter que le presente o que cubra responsabilidad del colegio por accidentes a los alumnos a asegurarse a) ¿En que compañías? ¿Por qué riesgos y por que sumas? b) Si no están en vigencia, ¿por qué causa dejaron de estarlo? c) ¿Se le ha rechazado algún seguro similar en otras compañías sobre el alumnado a asegurar? (Indique las causas) SUMAS ASEGURADAS: En caso de muerte por :$....................................... c) d) e) f) g) h) i) j) k) 5) …………………………………………......………………………… ……………………..………………………………………………..… ……………………………………………..………………………… ……………………..………………..................................... . a) ……………………………..………………………………………..... ............................ …………………………………………..…………………………..... ............................ ………………………………......................…………………… …………………..………………………………………………..…… …………………………………………..........…… 6) b) c) ………………………………………................. ………………………………………................. ………………………………………................. máxima a pagar por el Asegurador será de La suma cubierta en caso de invalidez permanente por accidente será de: $....................................... En caso de incapacidad temporaria por accidente se abonarán los gastos de asistencia médica hasta un importe máximo de : $....................................... Cláusula de Responsabilidad Civil SI/NO (La contratación de esta Cláusula por parte del Establecimiento Educativo, no lo exime de las obligaciones impuestas Ley 24.830) -Daños a Personas (en conjunto por cada acaecimiento) límite de Responsabilidad $........................... -Daños a Cosas (en conjunto por cada acaecimiento) límite de Responsabilidad : $........................... La presente solicitud, de la que forma parte la planilla de alumnos adjunta, la formula el colegio solicitante, en un todo de acuerdo a las condiciones generales y endosos reproducidos en el presente formulario y otros endosos que tenga aprobados la Compañía por la autoridad competente, y que correspondan de acuerdo a los riesgos a cubrir, que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a o por intermediarios. Declaro por la presente que las preguntas precedentes han sido contestadas amplia y verídicamente, que no he suprimido ni ocultado circunstancia alguna que pueda afectar el seguro propuesto, y convengo en que la presente declaración y las contestaciones dadas más arriba constituirán la base de dicho seguro. En………………….. a los ….. días de …………………. de 20…. Firma y Aclaración Contratante: TRAYECTORIA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. CUIT N° 30-68208831-8 - Av. Corrientes 311 - Piso 11 - C1043AAD - Buenos Aires - Argentina Tel./Fax (54-011) 5276-8015/16 – 0800-345-8432 - [email protected]