DINAMIGE - Declaración Jurada - Capacidad Financiera

Formulario
Nro-001-/1
Versión: 0.210/2012
Declaración Jurada: Pedimentos Mineros.
Marcar lo que corresponda de acuerdo al Pedimento solicitado.
1.
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA:
Denominación
Empresa :
Nro. :RUT
Nro. BPS
Nro. Empresa
DINAMIGE
2.
Mail
Área Total solicitada ( en
hectáreas )
Inicio Actividades
Empresa
Balance
DIA
MES
AÑO
DIA
MES
AÑO
Vigencia del acto
DIA
MES
AÑO
CAUSAL DE PRESENTACIÓN DE PEDIMENTOS MINEROS.
a. Sólo se podrá solicitar por un sólo tipo de pedimento y causal de presentación.
b. Sólo se admitirá en prospección y exploración la presentación de varios asuntos de una empresa ,para la Clase III :metálicos y rocas
calcáreas en la causal incial.
c.
En caso de prórroga o informe final, el titular ya posee el número de asunto; si es inicial es DINAMIGE quien otorga el número.
Tipo
Pedimento
Causal Presentación
Inicial
Prórroga
Informe Anual
Marcar
Causal
Número asunto que se tramita.
Plazo solicitado
Otorgado DINAMIGE al momento de la presentación:
Prospección
Informe Avance
Informe Final
Rectificativa
Cesión Derechos
Exploración
Inicial
Prórroga
Informe Final
Otorgado DINAMIGE al momento de la presentación
Rectificativa
Cesión Derechos
Concesión
para
Explotación
Inicial
Prórroga
Arrendamiento
Rectificativa
Cesión Derechos
Ampliación
3. TIPO DE MINERAL
Minerales
Mineral Clase III
Metálicos y Rocas calcáreas
Minerales Clase III -Excepto
Metálicos Rocas Calcáreas
Minerales Clase IV
Marcar
Otorgado DINAMIGE al momento de la presentación.
Detallar
4.
DEPARTAMENTO.(MARCAR EL/LOS DEPARTAMENTO SOLICITADO PARA EL PEDIMENTO).
a. Marcar el Departamento que solicita el pedimento:
ARTIGAS
COLONIA
ROCHA
SALTO
SAN JOSE
CERRO LARGO
PAYSANDÚ
MONTEVIDEO
TREINTA Y TRES
FLORES
FLORIDA
LAVALLEJA
1
RIO NEGRO
SORIANO
5.
CANELONES
MALDONADO
DURAZNO
USOS DE FONDOS EN PEDIMENTOS: (DATOS PLANILLA FUENTES Y USOS DE FONDOS).
a. La suma total del período solicitado en el pedimento.
b. Este importe debe coincidir con la suma del total de Usos de la Planilla de Fuentes y Usos de fondos que se adjunta.-
Inversión Activo Fijo
Costos Operativos
Total Usos
6.
RIVERA
TACUAREMBO
Moneda
Moneda
Moneda
$
$
$
USD
USD
USD
Son, USD..................................................................Son USD…................................................................Son USD,.................................................................-
FINANCIAMIENTO PEDIMENTOS:( DATOS PLANILLA FUENTES Y USOS DE FONDOS)
a. La suma total del período solicitado en el pedimento.
Este importe debe coincidir con la suma del total de fuentes; de la Planilla de Fuentes y Usos que se adjuntab. ( (4) En el caso de que la opción de financiamiento sean compromisos a capitalizar, se deberá adjuntar obligatoriamente, fotocopia
autenticada del acta de Directorio donde donde se especifique el plan de capitalización.c.
Cuando la empresa se financie con pasivos que luego se capitalizaran se debe informar , con una fotocopia autenticada del acta de
directorio con la decisión adoptada y/o Certificado Notarial.-
La fuente de financiamiento de USD ---------------------------- (1) solicitado es:
Fuente de Financiamiento
Fondos Propios
Marcar
(SI/NO)
Datos adicionales.
Capital integrado
Compromisos a
capitalizar. (4)
Resultados acumulados
Detalle:
Financiamiento Bancario
Detalle
Casa Matriz de la Empresa.
DENOMINACIÓN
PAÍS
WEB
Detalle
Detalle
Detalle
Financiamiento Privado Nacional no Bancario
Financiamiento Privado del Exterior no Bancario.
Otro :
7.
USD
$
Corto
Plazo
USD
$
Reservas :
a.
b.
c.
Nro.
Largo Plazo
Sólo para concesión para explotar; según informe del geólogo
En caso de ampliación de mineral indicaren observaciones.
En caso de utilizar un índice de densidad, se deberá especificar en las observaciones.Mineral
Unidad de medida (m3,
Cantidad
toneladas, Kg..)-
Observaciones en caso de
corresponder
1
2
3
4
5
6
7
8
8.
DETALLE DOCUMENTACIÓN ADJUNTA: (OBLIGATORIA SOLO PARA CLASE III METÁLICOS Y ROCAS CALCÁREAS).
a.
Foliada y firmada por el representante de la empresa con firma registrada.
b.
Formato impreso y digitalc.
Los Estados Contables con Informe de Revisión limitada y/o Auditoría se podrán presentar en expediente aparte para su estudio los que
tendrán validez anual para toda la empresa. Si los mismos tienen más de 6 meses de emitidos se deberá presentar acompañado de un
balance de saldos a la fecha .Flujo de fondos de la empresa.-
Documentación Adjunta
Estados Contables (De acuerdo a la normativa vigente).
Informe Contable Compilación
Informe Revisión Limitada
Informe de Auditoría
Marcar
Nro.-Fojas
Inicializadas
Certificación Contable Prospección: (Pronunciamientos Nro. 15 -16;C.C.E.A.U)
2
Formulario
Nro-001-/1
Versión: 0.210/2012
Certificación Contable: Exploración (Pronunciamiento Nro. 15 -16; C.C.E.A.U).
Certificación Contable Concesión para Explotar:(Pronunciamientos Nro. 15 -16; C.C.E.A.U.)Fotocopia autenticada acta de Directorio del compromiso de capitalización y su planificación
de capitalización en caso de corresponderCertificado Contable.9.
DETALLE DOCUMENTACIÓN ADJUNTA: OBLIGATORIA PARA CLASE III Y CLASE IV
a.
Foliada y firmada por el representante de la empresa con firma registrada.
b.
Formato impreso y digitalc.
(1) La presentación de documentación respladante de la inversión –costos es obligatoria en la presentación inicial, avance, anual y final en
prospección, en exploración al inicio y al final y en concesión al momento de su solicitud.
d. (2) La documentación debe ser original o fotocopias autenticadas.Documentación Adjunta
Marcar
Nro.-Fojas
Inicializadas
Cuadro- Guía DINAMIGE: Concesión para Explotar.
Cuadro - Guía DINAMIGE: Permiso de Exploración
Cuadro - Guía DINAMIGE : Permiso de Prospección
(1).Contratos-Facturas de Compra-presupuestos- Y otra documentación complementaria.
(2) Justificación de Inversión –Costos).
Flujo de Fondos
Notas aclaratorias y supuestos realizados en la presentación de planillas
C.D. con nombre de la EmpresaCuadro – Guía Prospección: Inversiones realizadas Cuadro – Guía Exploración: Inversiones realizadas.
Declaración Jurada Inversiones Realizadas - Prospección
Declaración Jurada Inversiones Realizadas - Exploración
Certificación Contables :“ Análisis de Información Proyectada “
(Pronunciamientos: 15-16 C.C.E.A: U.)
Cronograma de actividades: (Se sugiere Gráfico de Gantt.).10. CONTADOR DE LA EMPRESA.
Nombre
C.I.
CJPPU
Mail
Domicilio
Telf.:
Estudio/ Contador
11. GESTOR DE LA EMPRESA.
Nombre
C.I.
C.J.P.P.U./BPS
Domicilio
Telf.:
Estudio /Gestoría
Mail
12. FIRMAS DEL REPRESENTANTE O AUTORIZADO
Firma
Firma
C.I.
C.I.
Aclaración
Aclaración
El /los firmantes declaran que los datos establecidos en este formulario son completos y correctos y que conocen las sanciones aplicables en caso de falsa
declaración , previsto por el artículo 239 del Código Penal.-
Timbre
Profesional
3