Reducir la frecuencia y gravedad del error humano Optimizar el rendimiento (enfoque OP) Por Tom Harvey

Prácticas Mejores
Reducir la frecuencia y gravedad del error humano
Optimizar el rendimiento (enfoque OP)
Por Tom Harvey
¿
Cuáles son los efectos del error
humano? ¿Cómo se sentiría reducir
significativamente la frecuencia y bajar
la gravedad de los errores que usted
cometa? ¿Cuáles son los beneficios
de enseñarle a los hijos, los nietos, los
familiares y los amigos cómo llevar una
vida más segura y más productiva?
¿Qué tan fuerte es la conexión entre los
estilos de vida seguros fuera del trabajo
y la evitación de lesiones en el trabajo?
Al evaluar estos aspectos, es revelador recordar que las personas no son
perfectas e incluso las más cuidadosas
cometen errores. Internalizar este axioma
implica estrategias de mejoramiento de
la seguridad que están diseñadas en el
entendimiento de que el error humano
es inevitable y es causado por complejos
factores tales como la toma de decisiones
y la percepción del riesgo. No podemos
controlar las decisiones o actos de todas
las personas, pero sí podemos influir
positivamente en los factores de la toma
de decisiones y ayudarlas a desarrollar
percepciones más claras del riesgo.
No podemos controlar completamente la
condición humana, de modo que se deben
usar otros medios para elevar la conciencia
de que existen las denominadas trampas de
errores (situaciones con muchas posibilidades de que ocurra un error) y que los riesgos
se elevan. Como reconocer trampas de
errores y evitarlas reducirá la posibilidad de
que los errores efectivamente se produzcan.
Viendo el panorama general
No aceptar la inevitabilidad del error
humano se traducirá en una frustración
permanente ante los eventos adversos, un
rendimiento deficiente y medidas de reacción que se enfoquen desmesuradamente
en la(s) última(s) personas involucradas
en el error. Una típica recomendación
instintiva es la recapacitación. Lo que hay
que preguntarse es, “¿Por qué es necesario
volver a capacitar a todos sobre un mal
procedimiento que no funcionó la primera
vez, aun cuando podrían hacerlo bien si lo
desearan, pero decidieron no hacerlo?” El énfasis debe ponerse en los efectos
acumulativos de las fallas organizacionales,
defensas con defectos y fallas del sistema
que permitieron que ocurriera el evento.
De lo contrario, las oportunidades de
mejoramiento se pierden. Esta atención
indebida a los síntomas en vez de a las
causas generará sólo pequeñas ganancias,
mientras que un análisis preciso y la corrección de las fallas del sistema reportará
grandes beneficios. El desempeño humano
mejorará una vez que se rediseñen los
factores organizacionales para fomentar
el éxito y evitar las fallas. Y, como las personas aprenden y usan un conjunto de herramientas comprobadas y bien definidas,
las trampas de errores se mitigarán. Por lo
tanto, se necesita un enfoque amplio y holístico que aborde todos los componentes
de rendimiento necesarios: las trampas de
errores, los factores organizacionales y las
herramientas de rendimiento (ver figura 1).
La North American Electrical Reliability Corp. (NERC) cita un evento en
el cual se le encomendó a un empleado
que ingresara 83 datos en un controlador
que estaba diseñado para aceptar sólo 80.
Cuando introdujo el dato 81, el sistema
falló, y la causa se atribuyó a un error
humano que recayó en la persona que
ingresó los datos. Efectivamente hubo un
error humano, pero estuvo en la fase de
diseño/ingeniería/planificación, no en el
momento de la introducción de los datos.
Del mismo modo, un video utilizado en
la capacitación para Optimizar rendimiento (OP) muestra a una mujer que cae por la
puerta trampa de un sótano que fue abierta
por otro empleado sin que ella lo supiera.
Al observar el video, es fácil comprender
los otros factores que contribuyeron al hecho. Sin embargo, si uno se dedicara sólo
a ver la narrativa del evento, uno podría
fácilmente llegar a la conclusión incompleta de que fue error de ella. El video muestra
la puerta trampa en la mitad de un piso
congestionado de trabajo, abierta por un
colega que no se comunicó con la mujer
que le daba la espalda. Además, no había
barreras ni dispositivos de advertencia.
Este mismo juicio apresurado se produce
en respuesta a los choques de los aviones
y las colisiones entre trenes y automóviles.
Dejando de lado las causas alternativas
obvias, los choques de aviones se atribuyen
a errores del piloto, y las colisiones de los
trenes se atribuyen a que el conductor del
vehículo intentó cruzar antes de que pasara
No aceptar la inevitabilidad de error humano se
traducirá en una frustración permanente ante los
eventos adversos, un rendimiento deficiente y medidas
de reacción que se enfoquen desmesuradamente en
la(s) última(s) personas involucradas en el error.
Figura 1
Centrarse en las causas
para optimizar el rendimiento
Los síntomas
son engañosos
&  Equivocaciones
Síntomas
&  Infracciones
&  Lesiones
OP se enfoca
en las causas
&  Cuasiaccidentes
&  Alto potencial
&  Desecho
&  Ineficiencia
Causas
&  Trampas
situacionales
&  Trampas
&  Confiabilidad
de desviación
&  Corte eléctrico
&  Liderazgo
&  Bajos ingresos
&  Cultura
&  Alcance de la labor
&  Uso ineficaz de
las herramientas
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el convoy o quiso sobrepasar las barreras
de contención. Sea cierto o no, cuesta
imaginar que los cuatro pilotos del reciente
accidente de Asiana Air en San Francisco,
CA, cometieran el grave error de bajar la
velocidad y no haber alcanzado la pista de
aterrizaje, pero esa fue la suposición inicial
divulgada. Incluso si la causa fuera un
error del piloto, la sólida tecnología y los
sistemas de protección no debieran permitir que cuatro pilotos cometieran errores
de tal magnitud.
Consideremos otro evento en el cual un
semirremolque fue chocado por un tren en
un cruce privado. Es tentador concluir que
el conductor ignoró Luces intermitentes
y las barreras de contención, o intentó
adelantarse al cruce antes del paso del
tren. ¿Cuánto cambiaría su opinión si supiera que era un cruce privado sin luces ni
barreras de contención, que el tren iba empujado hacia atrás, por lo tanto no se usaron luces ni bocinas, y que se desplazaba a
alta velocidad? Prestar demasiada atención
a las últimas personas involucradas en un
error limita una comprensión más cabal de
lo que contribuyó a su ocurrencia, y a cómo
prevenir situaciones similares en el futuro.
OP es un proceso basado en los riesgos, desarrollado por el autor que apunta a prevenir, detectar y controlar el error
humano antes de que ocurra. Procura
captar la situación general, logrando una
comprensión cabal de todos los factores
que afectan el desempeño humano. El
enfoque es sencillo, pero de alto impacto
tanto dentro como fuera del trabajo.
El concepto de capacitación sobre el
desempeño humano fue desarrollado
por primera vez en la industria de plantas
nucleares y en la rama nuclear de la
Armada de EE. UU., y luego se extendió
a determinados segmentos de las fuerzas
armadas, la aviación, los servicios públicos
y otras industrias. Las agencias regulatorias ahora toman en cuenta los conceptos
de desempeño humano y han comenzado a incorporarlos enfáticamente en sus
reglamentaciones. OP ha adoptado estos
conceptos y mejorado su valoración.
Los métodos de OP incluyen:
•Un conjunto bien definido de herramientas que actúan como PPE mental para
evitar errores y situaciones adversas.
• Reconocimiento de las trampas que
crea situaciones de error probables. Las
herramientas de OP identifican y mitigan
tanto las trampas de factores situacionales
como trampas normalizadas a la deriva.
•La revisión de los errores y causas
raíz que evalúa cómo se pueden minar
las herramientas/trampas para evitar la
recurrencia y generar lecciones concretas
y aplicables que se hayan aprendido.
Principios del programa
El centro del proceso son las personas:
•Las personas cometerán errores.
•Las situaciones susceptibles de provocar errores se pueden predecir y así
evitar su ocurrencia.
•Los valores organizacionales influyen
considerablemente en el desempeño. •El refuerzo positivo y negativo determina la conducta. •Aprender del pasado impedirá la
ocurrencia de errores en el futuro.
•Todos se pueden beneficiar de ello.
El proceso trata diferentes tipos de errores, utiliza dichos errores y equivocaciones
de manera intercambiada, y hace una diferencia entre los errores y las infracciones.
Los errores son lapsos no intencionales,
deslices u otras equivocaciones, mientras
que las infracciones son el resultado de
decidir hacer lo que no es correcto. OP
está diseñado para minimizar la frecuencia
y la gravedad de los errores. Sin embargo, a medida que aumenta el uso de las
herramientas, y si es que se reconocen
y corrigen las trampas, las decisiones de
cometer infracciones disminuirán.
El proceso fomenta una cultura justa
dentro de una organización de aprendizaje
en la que se estimula la admisión y la reporte de errores, equivocaciones e infracciones de modo que se puedan corregir las
Trampas de OP
Factores situacionales
Los factores situacionales son trampas que existen en
un momento determinado y que afectan a las personas
al desempeñar una tarea, lo cual puede aumentar las
posibilidades de cometer un error, e incluyen los siguientes:
1) Tiempo limitado. La presión que se ejerce, ya sea
de manera evidente u oculta, impuesta por uno mismo
o por el sistema, para lograr una tarea dentro de un
período determinado.
2) Distracciones/interrupciones. Estar física o
mentalmente separado de la tarea.
3) Múltiples tareas. Realizar demasiadas actividades al
mismo tiempo.
4) Exceso de confianza. Sobrestimar el desempeño,
capacidad, nivel de control o ritmo de trabajo de una persona.
5) Directrices imprecisas. Instrucciones poco claras, ya
sean escritas, demostradas u orales.
6) Primer turno/último turno. Al comienzo o al término del
horario laboral, o bien el primer día antes o después de un día
festivo, de vacaciones o de algún otro período de ausencia.
7) Presión de los compañeros. La influencia ejercida por
uno o más compañeros, que estimula a una persona a
cambiar sus actitudes, valores o conductas.
8) Cambio de ámbito. Una situación anormal o no
planificada, o condiciones fuera de las rutinas o expectativas.
9) Ambiente físico. Las condiciones dentro del espacio
de trabajo en el cual se llevará a cabo la tarea.
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10) Estrés mental. Un estado mental comprometido
que limita las capacidades de una persona para
concentrarse y tomar las decisiones correctas. Curso normal
La inercia se refiere a aquellas trampas que reflejan
debilidad y fallas en las defensas organizacionales
y personales que terminan siendo aceptadas con el
tiempo, produciendo un rendimiento por debajo de lo
esperado y eventos adversos.
1) Valores en conflicto. Cuando los principios y valores
organizacionales no concuerdan con el desempeño real.
2) Condonando. La aprobación silente de desviaciones
inaceptables.
3) Malos hábitos. Las vías rápidas, la complacencia, las
percepciones de riesgo incorrectas, la búsqueda de la emoción.
4) Políticas imprecisas. Normas malentendidas o
aplicadas incongruentemente.
5) Capacitación ineficaz. Desempeño laboral mejorado
no logrado.
6) Procedimientos fallidos. Necesarios pero faltantes,
incorrectos o poco claros.
7) Equipos averiados. Averiados, obsoletos, imprecisos. 8) Tecnología. Incapacidad para aprovechar la tecnología.
9) Diseño/ingeniería. Imprecisiones en los diagramas o
rótulos de los componentes, modificaciones no aprobadas.
10) Falta de responsabilidad. El enfoque se pone en
los resultados más que en cómo lograrlos; expectativas
poco claras.
Figura 2
El desempeño ideal vs. el real
RENDIMIENTO
DESVIACIÓN
La distinción
entre
“probabilidad” y
“consecuencias”
¿Cómo
se toman
las decisiones?
La desviación y el riesgo crecen proporcionalmente.
causas de raíz. Los errores e infracciones
se suelen enfrentar con el mismo tipo de
castigo severo. Estos resultados negativos
desincentivan la denuncia de errores,
impidiendo que salga a la luz valiosa
información, y evitando así el aprendizaje.
Incluso si se determina que la acción en
cuestión es una infracción, aprender lo que
motivó al o los empleados a cometerla es
fundamental. Muchos creen que aplicar
sanciones disciplinarias/castigos severos
resolverá el problema, pero no es así. El
problema no se resolverá sino hasta que se
determinen y aborden las razones de la deficiencia; y muchas razones pueden causar
que los empleados cometan y no cumplan
los estándares deseados (figura 2).
Trampas
OP reconoce 20 trampas que ponen
a las personas y grupos en situaciones
susceptibles de ocasionar errores. Estas
trampas se dividen en dos grupos: factores
situacionales y deriva normalizada.
Los factores situacionales afectan a las
personas en un momento determinado. La
deriva normalizada es un tipo de trampa
que se expresa como debilidad y falla en las
defensas organizacionales y personales que
terminan siendo aceptadas con el tiempo.
Ambos conjuntos de trampas producen un
rendimiento por debajo de lo esperado y
eventos adversos. La barra lateral “Trampas de OP” contiene ejemplos de ambos
tipos de trampas.
Reconocer la existencia de estas
trampas y percatarse de que aumentan el riesgo de error exige un nivel de
conciencia más alto. Pero los riesgos
normalmente no son reconocidos o son
malinterpretados. Mucho más importante
que reconocer el riesgo es comprender y
utilizar las herramientas que evitarán los
errores y los eventos adversos.
Herramientas
El componente más fundamental del
proceso OP es comprender y utilizar sus 10
herramientas (ver barra lateral en la página
42). Si bien estas herramientas pueden
parecer intuitivas, son muy difíciles de
perfeccionar en el uso práctico. Para mejorar
el desempeño en cualquier actividad, se
debe practicar. Ya sea si se trata de ejecutar
un instrumento musical, de mejorar el rendimiento en algún deporte o de progresar
en las habilidades para bailar, se requiere
práctica. El dominio no se obtendrá leyendo
sobre un tema, observando videos de
capacitación ni usando palabras clave. No
hay una vía rápida; la práctica es la única
manera de lograr beneficios sólidos de OP.
Las herramientas del programa son un
conjunto de defensas sugerentes que evitarán, vaticinarán o reducirán la probabilidad de errores y eventos, sólo después de
haber adoptado, aprendido y practicado
completamente los métodos y técnicas. Se ha demostrado que la comprensión y el uso de estas herramientas
reduce la frecuencia y baja la gravedad
de los errores humanos. Hacen falta
esfuerzos significativos para desarrollar
el dominio de las técnicas y métodos
que permitan que las herramientas
funcionen a nivel individual y grupal/
organizacional.
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Revisión de errores
Un proceso sencillo pero eficaz de revisión de errores ofrece una comprensión
más cabal de los eventos adversos y es un
componente fundamental del análisis de
las causas de raíz. Este proceso ayuda a
identificar las trampas que crearon situaciones factibles de generar errores, y las
herramientas que podrían haber ayudado
a predecir o mitigar las circunstancias que
ocasionaron el evento. El proceso de revisión de errores se centra en los principales
factores causales que influyeron en el
evento, y que llevaron directamente a las
causas de raíz que se deben corregir para
evitar la recurrencia. La herramienta de
análisis se puede usar en cualquier evento,
tanto dentro como fuera del trabajo.
Apuntar hacia WII-FM (¿En qué me puede servir?)
El análisis de la capacitación de OP es
altamente satisfactorio porque cuando los
aprendices se enteran de que es para su
propio beneficio, se interesan en aprender. Se les dice que sean egoístas, y vean
si pueden encontrar algo de valor para sí
mismos y sus familias. Se les plantea el
desafío de aprender estrategias que les
den buenos resultados, y que luego le
puedan enseñar a sus hijos. Se les estimula a enfocarse en sí mismos y sus familias
en primer lugar, y luego a pensar cómo se
beneficiará su empleador.
Las herramientas y las estrategias
utilizadas para reducir errores y mejorar
el desempeño humano dentro y fuera del
trabajo son inseparables. La experiencia
ha demostrado que el método y la técnica
de OP utilizados en el trabajo son idénticamente aplicables fuera de él. De hecho,
aunque parezca contradictorio, el mayor
éxito se logra cuando se aprende el enfoque OP y se aplica primero en contextos
personales, no laborales, y después se
aplica en el trabajo. Los entrenados en OP
se involucran cuando comprenden que
hay más probabilidades de morir o sufrir
lesiones graves lejos del trabajo. Aprenden
que los datos más recientes de OSHA
muestran que en 2011 se produjeron
4,609 muertes relacionadas con el trabajo,
mientras que CDC da cuenta de 120,859
muertes accidentales en actividades tales
como la cacería y otros deportes, limpieza
de canaletas de techos en una escalera,
cruzar con niños un estacionamiento llena
y colisiones de vehículos motorizados.
Durante la capacitación, las personas
toman conciencia de cómo ellas y sus
familias pueden reducir las equivocacio-
Las
10 herramientas de OP
1) Actitud cuestionadora. Un estado mental constante que sepa que “me puede
pasar a mí”; que pregunta “¿qué pasaría si?” antes de actuar; y que no tiene exceso
de confianza y se opone a un sentido falso de creer que se está en lo correcto.
2) Análisis del plan laboral. Se utiliza para analizar los riesgos generales en un trabajo.
3) Revisión previa a la tarea. Se utiliza justo antes de efectuar la tarea para
reconocer las trampas que crean situaciones que puedan ocasionar errores, y
cómo aplicar herramientas para evitarlos.
4) Autorrevisión. La última línea de defensa efectuada en la tarea inmediata de
que se dispone en tiempo real.
5) Uso de procedimientos. Formularios escritos de comunicación que detallan
los procedimientos paso a paso para efectuar la tarea.
6) Mantenerse en el mismo lugar. Un método preferido que utiliza un círculo y
una raya diagonal para llevar un registro de la secuencia correcta para efectuar
las funciones laborales.
7) Revisión de expertos. Durante el proceso, una segunda revisión y de las acciones.
8) Comunicación eficaz. Un conjunto de principios de mensajería verbal y
técnicas específicas llamadas comunicaciones de circuito cerrado.
9) Revisión post-trabajo. Una oportunidad para colaborar en modos que
mejoren una tarea después de haberse realizado.
10) Entrenamiento de OP. Contar con empleados que estén listos y dispuestos
a hacer y recibir críticas constructivas es una de las maneras más potentes y
eficaces de mejorar la seguridad y la confiabilidad en el lugar de trabajo.
nes y vivir una vida más productiva. Se
comprometen a optimizar su desempeño
internalizando las estrategias que fomenten una misma perspectiva y estilo de vida
las 24 horas del día, 7 días a la semana y
los 365 días del año.
Conclusión Los beneficios del proceso de OP pueden ser percibidos por las personas y las
organizaciones dentro y fuera del trabajo.
Las trampas de OP aumentan el riesgo
de situaciones que puedan causar errores.
Los factores situacionales afectan a las
personas en un momento determinado,
mientras que la inercia se define como las
trampas manifestadas como debilidades y
las fallas en las defensas organizacionales y
personales que se terminan aceptando con
el tiempo. Ambos conjuntos de trampas
producen un rendimiento por debajo de lo
esperado y eventos adversos.
Las herramientas de OP son un
conjunto de defensas de reflexion
que evitarán, predirán o reducirán la
probabilidad de errores y eventos, sólo
después de haber adoptado, aprendido
y practicado los métodos y técnicas. Un proceso sencillo pero eficaz de revisión de errores ofrece una comprensión
más cabal de los eventos adversos y es un
componente fundamental del análisis de
Tom Harvey, CSP, es el fundador de Allied Safety Associates, que precedió al enfoque Optimize
Performance (www.optimizeperformance.net). Harvey fue presidente de los capítulos de South Carolina
y Greater Baton Rouge, y ha desarrollado cuatro videos de seguridad que han sido éxitos de ventas,
incluyendo “Safety Decision Making: Overcoming Human Nature” (Toma de decisiones de seguridad:
Superar la naturaleza humana) Se lo puede contactar en tharvey@optimize performance.net.
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las causas de raíz porque ayuda a determinar las trampas que crearon las situaciones que pueden provocar errores, y ayuda
en la evaluación de las herramientas que
podrían haber previsto o mitigado las
circunstancias que ocasionaron el evento.
Los organismos regulatorios ahora toman
en cuenta los conceptos de desempeño
humano y han comenzado a incorporarlos activamente en sus regulaciones. En
muchos frentes, el desempeño humano
emerge como un proceso eficaz y valioso
para mejorar el rendimiento.
Una vez que se aprenden, estas
estrategias mejoran todos los aspectos
del desempeño operacional. Cuando se
aplica, el enfoque OP cambia la cultura.
Las mejoras se diseminaran y seran ampliamente reconocidas La frecuencia del
error humano se reducirá, y se atenuará
la gravedad de los efectos del error humano. Mejorará la seguridad, aumentará
la confiabilidad, subirá la productividad y
se enriquecerá la vida de las personas.
Debido a la naturaleza técnica de la información presentada en
estos artículos, puede que haya imprecisiones en las traducciones
del inglés. ASSE no garantiza estas traducciones y se desliga de las
responsabilidades e implicancias legales, incluyendo daños reales
o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas.
Reconocimientos
El autor reconoce el aporte de
varias personas para este artículo:
Earl Carnes, James Merlo, Tony
Muschara, David Bowman y los
miles de personas que han adoptado el enfoque OP.