Prevenci n de lesiones graves y fatalidades El momento de contar con un modelo sociot cnico del sistema de gesti n de riesgos operacionales Por Fred A. Manuele

Gestión de la seguridad
Revisado por expertos
Prevención de lesiones
graves y fatalidades
El momento de contar con un modelo sociotécnico
del sistema de gestión de riesgos operacionales L
Por Fred A. Manuele
os resultados de los últimos intentos por reducir las lesiones graves
y fatalidades no se pueden considerar precisamente como brillantes. En 2007,
hubo un foro nacional para la prevención
de fatalidades en el lugar de trabajo patrocinado por la Universidad de Pensilvania en
Indiana, en cooperación con la Fundación
Alcoa. Muchos oradores sugirieron leves
alteraciones a los sistemas de gestión de los
riesgos ocupacionales actuales.
Casi al mismo tiempo, ORC Worldwide
(ahora Mercer HSE Nedosrks), una organización cuyos miembros representan a aproximadamente 120 de las 500 empresas de
Fortune, realizó un estudio para identificar
las características de las lesiones graves y las
fatalidades. El objetivo del estudio, que se
logró parcialmente, era proporcionar a las
empresas afiliadas información sobre cómo
mejorar sus esfuerzos de reducción.
Al anunciar el subsidio de la Fundación Alcoa al foro sobre la prevención de
fatalidades, Lon Ferguson (2007) señaló:
La dependencia en los enfoques tradicionales para la prevención de fatalidades no siempre ha demostrado su
eficacia. Este hecho ha sido demostrado por muchas empresas, incluso
aquellas que se considerada tienen
un óptimo rendimiento en seguridad
y salud, pues continúan experimentando fatalidades y, al mismo tiempo,
siguen logrando los hitos de rendimiento en cuanto a la reducción de lesiones y enfermedades menos graves.
Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, la
empresa que formó tras retirarse de Marsh & McLennan, donde fue
director de administración y gerente de M&M Protection Consultants.
Sus libros, Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious
Injury Prevention y On the Practice of Safety, tercera edición, han sido
adoptados por diversos académicos para programas de pregrado y La afirmación de Ferguson sigue vigente, particularmente la idea de que la “confianza en los enfoques tradicionales para
evitar las fatalidades no siempre ha resultado eficaz”. Las empresas con trayectorias
sobresalientes en cuanto a las reducciones
en lesiones menos graves tal vez no hayan
tenido reducciones similares para las lesiones graves y las fatalidades. En Mercer HSE
Nedosrks, alrededor de 40
empresas participaron en un EN RESUMEN
estudio para determinar qué •De 1971 a 2005, la tasa ocupase puede hacer para reducir cional de fatalidades por cada
las fatalidades ocupaciona- 100.000 empleados disminuyó en
les. Tales estudios son im- el 58% —de 17,0 en 1971 a 4,0.
portantes, pero también se •Sin embargo, de 2006 a 2011, la
necesitan innovaciones ma- tasa ha permanecido relativamenyores en sistemas de gestión te estable, fluctuando entre 3,9 y
de seguridad. Los leves cam- 3,5, y las estrategias para reducir
bios a los sistemas ya instau- el número y la tasa de fatalidades
rados no logran las mejoras
han logrado pocos avances.
sustanciales que se desean. •Es necesario aplicar innovaciones
Alcance de este artículo
mayores y que, en cierto modo,
Las lesiones graves y las sean drásticas para el contenido y
fatalidades son tratadas como el enfoque del sistema de gestión
un solo tema en este artículo de riesgos ocupacionales, con el
por diversas razones. Mu- objetivo de mejorar la prevención
chas lesiones graves podrían de fatalidades y de lesiones graves.
haberse tornado fatales en
circunstancias
ligeramente
diferentes. De este modo, debieran analizarse los datos sobre lesiones graves (y cuasiaccidentes) porque los resultados pueden
proporcionar información valiosa sobre las
medidas que se deben tomar para evitar fatalidades y otras lesiones graves. Además, los
posgrado en seguridad. Otros libros son Innovations in Safety Management: Addressing Career Knowledge Needs y Heinrich Revisited: Truisms
o Myths. Manuele es miembro profesional del Capítulo de ASSE en la
zona noroeste de Illinois,y también es un afiliado principal de ASSE;
ha recibido el premio al servicio distinguido en seguridad «Distinguished Service to Safety Award» de NSC. www.asse.org
MAYO DE 2013
ProfessionalSafety 51
Tabla 1
Tendencias de frecuencia de reclamos
factores causales de
las lesiones graves y
las medidas necesarias para evitarlas son
idénticos a aquellos
para las fatalidades.
Muchas organizaciones no tienen fatalidades, pero tal vez sí
Nota. Datos de 1999 y 2003, expresados en dólares
registran lesiones gravalorados en 2003. Adaptado de “State of the Line”,
ves. Como veremos,
por D. Mealy, 2005, National Council on Compensalos datos derivados de
tion Insurance News Bulletin.
los análisis de lesiones
graves pueden influir
al momento de capTabla 2
tar la atención de los
incidentes que tienen
potencial de fatalidad.
Una revisión estadística
Tendencia de
Valor del reclamo
Reducción
lesiones graves Un informe de la
Menos de $2.000
25%
investigación
de 2005
$2.
$10.000
22%
del Consejo Nacio$10.
$50.000
20%
nal sobre Seguros
de Indemnizaciones
$50.
$250.000
14%
(National Council on
9%
Más de $250.000
Compensation InsuNota. Adaptado de “Workers’ Compensation Claim
rance, NCCI) establece
Frequency”, por J. Davis & Y Bar-Chaim, 2011, National
que “se ha registrado
una mayor disminuCouncil on Compensation Insurance.
ción en la frecuencia
de reclamos menores con tiempo perdido que en la frecuencia de los reclamos mayores por dicho concepto”. Como lo
muestra la Tabla 1, la reducción en casos avaluados entre
Como muestran los
$10.000 y $50.000 es alrededor de un tercio de aquella para
datos en las Tablas
casos avaluados en menos de $2.000. Para los casos avalua1 y 2, los reclamos dos por sobre los $50.000, la reducción es de aproximadapor lesiones graves mente un quinto de aquella para las lesiones menos costosas.
y fatalidades ocupan De este modo, los reclamos costosos (es decir aquellos para
un gran porcentaje las lesiones graves y fatalidades), son los mayores dentro del
dentro del espectro espectro de todos los reclamos denunciados.
de todos los reclaEn 2011, NCCI (Davis y Bar-Chaim) informó que de
mos denunciados. 2005 a 2009, “tras tomar en cuenta la inflación de los salaLos datos en la Tabla rios y los costos médicos, los reclamos inferiores a $50.000
3 indican que el regis- experimentaron una mayor tasa de disminución que aquetro de fatalidades se llos por sobre los $50.000” (Tabla 2). Estos datos coinciden,
ha mantenido parejo generalmente, con la tendencia que se aprecia para los años
en los últimos años. 1999 al 2003. La reducción en las lesiones menos graves es
considerablemente mayor que la de las lesiones graves. En
su informe de la Línea de Indemnizaciones de Trabajadores (Workers’ Compensation Line Report, Mealy, 2009) de
2009, NCCI informó que la frecuencia de las lesiones había
disminuido de forma permanente para todos los tipos de
lesiones, salvo para las discapacidades totales permanentes.
En 2011, NCCI también destacó que la “frecuencia de
reclamo de indemnizaciones por parte de los trabajadores en cuanto a tiempo perdido había aumentado el 3%
en 2010. Esto representa el primer aumento desde 1997
y solo la tercera vez que esta frecuencia ha aumentado
en los últimos 20 años”. Esta tendencia ascendente en la
frecuencia de los reclamos es relativa al aumento en las
fatalidades del 2010 (Tabla 3). Tendencia de las fatalidades Los datos presentados en la Tabla 3 se basan en los ex-
Valor del reclamo
Menos de $2.000
$2.000 a $10.000
$10.000 a $50.000
Más de $50.000
Reducción
34%
21%
11%
7%
Retardos en la disminución de reclamos por
lesiones graves
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tractos de Accident Facts (NSC, 1995) y el censo de lesiones
ocupacionales fatales de la Oficina de Estadísticas Laborales (Bureau of Labor Statistics, BLS) de 1996-2011. En
ambos grupos de datos, la tasa de fatalidades corresponde
al número de fatalidades por cada 100.000 trabajadores. Los datos para 2011 son preliminares. La BLS pretende
emitir un informe final para el año 2011 en abril de 2013
(en el momento en que esta edición fue impresa). Para los
años anteriores, el aumento medio en el número de fatalidades en el informe final fue de 166. Agreguemos ese
número a 4.608 y el total es 4.775, lo cual es un aumento
con respecto a 2010, aunque trabajaron menos personas
y, por ende, hubo menos horas de exposición.
Las reducciones en el número y las tasas de fatalidades
son enormes y encomiables, e indican el crecimiento en
la pericia de la gerencia, el mejoramiento tecnológico, y
la aplicación más amplia de la identificación de peligros,
evaluación de riesgos, y técnicas de evitación y reducción.
Los datos en Tabla 3 indican que el registro de fatalidades se ha mantenido parejo en los últimos años. Las tasas
de fatalidades en los últimos 6 años abarcan de 3,9 a 3,5
con un promedio de 3,7. Algunos podrán decir que se
han alcanzado los hitos fáciles y que lograr reducciones
más sustantivas requerirá esfuerzos excepcionales.
Desarrollo de datos sobre fatalidades
para categorías individuales de la industria
Todos los datos anteriores son a gran escala. Incluyen todas las ocupaciones. Se necesitan mayores estudios de las
diversas categorías industriales para examinar tendencias y
tasas de fatalidades, y los tipos de actividades en las cuales
Tabla 3
Todas las fatalidades, todas las ocupaciones: 1971 a 2011
Año
1971
1981
1991
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Fatalidades
13.700
12.500
9.800
5.900
5.524
5.559
5.703
5.702
5.703
5.488
5.214
4.551
4.690
4.608
Tasa de fatalidades
17
13
8
4,3
4,0
4,0
4,1
4,0
3,9
3,7
3,7
3,5
3,6
3,5*
Nota. *Los datos para 2011 son preliminares. Adaptado
de Accident Facts, por el Nacional Safety Council,
1995, Itasca, IL: Autor; y “Census of Fatal Occupational
Injuries, 1996-2011,” por la Bureau of Labor Statistics,
Washington, DC: Autor, U.S. Department of Labor.
Tabla 4
Fabricación
se producen los decesos. Esto es para que las innovaciones destinadas a reducir las lesiones graves y las fatalidades guarden relación específicamente con las necesidades
operacionales. Si bien se pueden sugerir generalidades con
respecto al contenido y orden de los elementos en un sistema de manejo de riesgos ocupacionales, el énfasis en la
aplicación de aquellos elementos debiera ser el resultado
de estudios que determinan dónde radican las mayores
oportunidades y dónde se debiera hacer hincapié. Cómo generar interés en
la prevención de lesiones graves y fatalidades
Para este análisis, se seleccionaron datos de la industria manufacturera a fin de ilustrar que las tasas anuales
de fatalidades están en un margen estadístico estrecho y
que la probabilidad estadística de que una organización
sufra una fatalidad es baja. También se analizan métodos para lograr un interés en el tema.
Consideremos los datos presentados en la Tabla 4. (Seleccione cualquier industria para comparar los datos). Las
tasas de fatalidades se ubican dentro de un margen muy
estrecho. Para los 6 años mostrados, la tasa media de fatalidades es 2,27. Este autor proyectó los datos contenidos en
un informe cada 5 años emitido por la Oficina del Censo
(Census Bureau) de EE. UU. del 2007 y estimó que había
alrededor de 300.000 plantas manufactureras en EE. UU.
en 2010. La BLS (2011) informa que el área de la manufactura tenía 11.575.000 empleados ese año. Un pequeño
porcentaje de fabricantes informó de 320 fatalidades que
ocurrieron en 2010. Muchas jamás sufrieron una fatalidad.
Para proporcionar la atención necesaria en la prevención de lesiones graves y fatalidades en organizaciones
que no las han sufrido (o que han sufrido muy pocas) en
un período de mucho años; los profesionales de SSyMA
debieran concentrarse en el potencial de lesiones graves
y fatalidades basándose en:
•lesiones graves que se produjeron;
•lesiones que no son tan graves y que pudieron
haber sido graves en otras circunstancias;
•determinados cuasiaccidentes que tuvieron potencial de ser lesiones graves.
Como se indicó, reducir el número de lesiones graves y fatalidades requerirá grandes innovaciones en el
sistema de manejo de riesgos ocupacionales.
Innovaciones a tomar en cuenta Prestar la atención necesaria a la prevención de lesiones graves y fatalidades requerirá de enormes cambios culturales, así como del reconocimiento de qué tan
profundamente se han incorporado algunas premisas
disuasivas en muchas empresas. A continuación, se
presentan diversas innovaciones que se deben tomar en
cuenta, y es posible que otros profesionales de seguridad quieran hacer más aportes a la lista.
•Se debe desterrar la premisa de que las tasas de incidencia según los datos de OSHA son medidas precisas del potencial de lesiones graves y fatalidades.
•Se debe desarraigar y desterrar la creencia de que
los actos inseguros de los trabajadores son las principales causas de incidentes ocupacionales.
•Se debe descartar la suposición ampliamente
aceptada de que reducir la frecuencia de lesiones
menos graves se traducirá en una reducción equivalente de las lesiones graves.
•Se deben reconocer las evaluaciones de riesgo
y establecer como eje de un sistema de gestión de
riesgos operacionales.
Tasa de fatalidades
•Se deben estapor cada 100.000
blecer los conceptos
de la prevención meAño Fatalidades empleados
diante el diseño como
2006 447
2,1
un elemento dentro
2007
392
2,4
de los sistemas de
2008 389
2,5
gestión de riesgos
operacionales.
2,2
2009 304
•Las
empresas
2,2
2010 320
deben comprender
2011 322
2,2
la transición en curso con respecto a la
Nota. Adaptado de “Manufacturing Employment”, de
prevención del error
la Bureau of Labor Statistics. Washington, DC: Autor.
humano, que orienta
los esfuerzos de prevención al diseño de los sistemas y métodos de trabajo.
•El manejo del cambio/planificación previa a la tarea
debe ser un elemento independiente y enfatizado dentro de un sistema de gestión de riesgos operacionales.
Hacen falta mayores
•Se deben mejorar las investigaciones de incidentes, estudios de las catede modo que se puedan evitar y abordar las falencias en gorías industriales
los sistemas de gestión relacionados con el potencial de para analizar las
tendencias de fatalilesiones graves y fatalidades.
•Se debe actualizar el sistema de gestión de riesgos dades y las tasas de
operacionales publicados internamente en relación con fatalidad, y los tipos
lo anterior.
de actividades en
Si bien este artículo se concentra en la prevención de las cuales se produlesiones graves y fatalidades, mejorar o establecer estas cen las fatalidades.
innovaciones ayudará a reducir las lesiones de todos los
niveles de gravedad. Cómo lograr un cambio cultural
Implicará una gran labor educativa convencer a la
gerencia, y posteriormente a todo el personal, de que
lograr bajas tasas de incidentes de OSHA no indica que
los controles sean adecuados con respecto a los potenciales de lesiones graves y fatalidades. Durante más de
40 años, se han sobrevalorado las bajas tasas de incidentes de OSHA, lo que ha originado una competencia
al interior de las empresas y entre las diversas empresas
del mismo tipo en la industria. Cuando lograr bajas tasas de incidencia de OSHA está profundamente internalizado dentro de la cultura de la entidad, desarraigarlo
y desterrarlo será un esfuerzo difícil y de largo plazo. Un
cambio cultural no es algo que se logre con solo una actividad. Es una larga travesía en la que deben comprometerse todos los miembros de una organización.
En el proceso de cambio cultural, los profesionales de
SSyMA deben lograr que la atención prioritaria apunte
a reconocer y evitar situaciones peligrosas con potencial
de provocar lesiones graves. Este enfoque se debe hacer
a la medida de las necesidades y oportunidades de la
entidad en cuestión. Por ejemplo, considere estos tres
posibles cursos de acción. 1) Recopile todos los informes de investigación de incidentes para un período de 3 años, y luego seleccione
aquellos que describen situaciones para las cuales, bajo
circunstancias ligeramente diferentes, los resultados podrían haber causado una lesión más grave o una fatalidad. Este proceso podría llevar al análisis de operaciones
en el cual se produjeron los incidentes y avanzar en la
idea de que el potencial de lesiones graves necesita consideración especial.
2) Solicitar un informe de todos los reclamos de indemnizaciones de los trabajadores avaluados en $25.000
o más durante 3 años. ¿Por qué este nivel? En la experiencia del autor, un umbral de $25.000 retorna del 6% al 8%
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del número total de reclamos y del 60% al 80% del valor total de los reclamos. Naturalmente, ha habido casos
atípicos. Por ejemplo, para una empresa manufacturera
que también tenía una operación minera, el 25% de los
casos avaluados en $25.000 o más representó el 75% del
valor total de reclamos. En otra organización, el 90% del
valor total de reclamos provenía del 5% de los reclamos
avaluados en $25.000 o más. En cada caso, se obtuvieron
valiosos datos. Incluso para las grandes empresas, la generación de informes ha sido manejable.
3) Comprometer a los empleados en un sistema de
recopilación de información que denuncie continuamente situaciones peligrosas con potencial de provocar
lesiones graves. El sistema debiera incluir cuasiaccidentes que podrían haber causado consecuencias graves
bajo circunstancias ligeramente diferentes. Para alcanzar el éxito, la empresa debe comprender que los empleados que son alentados a entregar su opinión deben
ser reconocidos como un valioso recurso debido a sus
amplios conocimientos sobre cómo se realiza el trabajo.
Además, deben ser respetados por sus conocimientos y
habilidades. La retroalimentación para las opiniones de
los empleados es un imperativo. Debieran extraerse los datos recopilados a fin de obtener información para sustentar la propuesta de que se
debe poner un énfasis en el potencial de lesiones graves
y fatalidades. Específicamente, se debieran revisar los
cargos laborales, las unidades o los departamentos que
son más destacados, como también los tipos de operaciones en las cuales se produjeron las lesiones. Por
ejemplo, en diversas empresas, del 60% al 80% de las
lesiones avaluadas en $25.000 o más implicaban a empleados que no estaban fabricando productos.
Los profesionales de SSyMA también deben
identificar otros métodos para producir datos significativos y convincentes relacionados con los riesgos
inherentes en una organización y su cultura. Esto
representa una oportunidad para la creatividad. Cómo contrarrestar la premisa de que los actos inseguros
son la causa principal de los incidentes ocupacionales
Manuele (2011) sugiere que hay dos mitos relacionados con el trabajo de H.W. Heinrich que se deben desterrar de la práctica de seguridad. Uno de esos mitos es
la premisa de que los actos inseguros de los trabajadores
son la principal causa de los incidentes ocupacionales.
Manuele aborda temas tales como el cambio de los esfuerzos preventivos desde un enfoque en el empleado
a un enfoque en el sistema de trabajo, el diseño de los
sistemas y los métodos laborales, la complejidad de la
causalidad, y el error humano que se produce en los niveles organizacionales por sobre el trabajador. La respuesta ante el artículo fue buena. La retroalimentación recibida indica qué tan profundamente la
premisa de Heinrich de que el 88% de los accidentes son
causados por actos inseguros de los trabajadores está incorporada en las organizaciones que asesoran los profesionales de la seguridad. Para evitar más eficazmente las
lesiones graves y las fatalidades, este mito se debe desterrar definitivamente de la práctica de seguridad.
La reducción de la frecuencia de las lesiones
no disminuirá la gravedad de manera equivalente Las premisas de Heinrich con respecto a lo que se ha
conocido ampliamente como su proporción 300-29-1
varió en las tres primeras ediciones de su libro Industrial
Accident Prevention. La siguiente afirmación apareció en
la tercera y cuarta ediciones.
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El análisis demuestra que por cada percance que
provoca una lesión hay muchos otros accidentes
similares que no causan ninguna. A partir de los
datos disponibles respecto de la f r e c u e n c i a
de accidentes con potencial de causar lesiones,
se calcula que en un grupo unitario de 330 accidentes del mismo tipo y en el que participó la misma
persona [sin énfasis en el original], 300 no provocaron lesiones, 29 causaron lesiones leves y 1
causó lesiones graves con tiempo perdido.
Como tal, esta declaración no se puede sustentar. Heinrich también escribió que “en el grupo más grande de lesiones —el de las lesiones leves—radican las claves más
valiosas para las causas de los accidentes”. Esa se convirtió
en la premisa a partir de la cual los educadores enseñaban y
muchos profesionales de la seguridad llegaron a creer que
reducir la frecuencia de los accidentes logrará una reducción equivalente a la gravedad de las lesiones. Este mito
está profundamente arraigado en la mente de algunos
profesionales de la seguridad y el personal de gerencia a
quienes asesoran. Y también se debe desterrar. Los datos
estadísticos presentados en este artículo refutan la premisa.
Basado en una completa investigación a lo largo de las cuatro ediciones de la publicación de Heinrich, el autor ha concluido que la proporción de 300-29-1 carece de sustento. Evaluaciones de riesgos Las evaluaciones de riesgos debieran establecerse
como el eje de un sistema de gestión de riesgos operacionales en calidad de elemento identificado independientemente tras el primer elemento que sería
comparable al liderazgo de gestión, el compromiso, la
participación y la responsabilidad demostradas.
Los europeos han respaldado por mucho tiempo las
evaluaciones de riesgos como un valor fundamental en
la prevención de lesiones y enfermedades. Hay más evidencia en diversos lugares del mundo de que también
se promueven las evaluaciones de riesgos. Por ejemplo:
1) Guidance on the Principles de Safe Design for Work,
publicado en 2006 por el Consejo Australiano de Seguridad e Indemnizaciones (Australian Safety and Compensation Council), una entidad del gobierno de dicho país,
incluye un proceso de manejo de riesgos y fomenta la integración de la gestión de riesgos en el proceso de diseño.
2) En la versión de 2007, son más explícitos los requisitos
de BS OHSAS 18001:2007, Occupational Health and Safety Management Systems para las evaluaciones de riesgos. Conocida comúnmente como 18001, esta publicación
de normas de la Institución de Normas Británicas (British
Standards Institution), “La organización establecerá, instaurará y mantendrá uno o más procedimientos para la
identificación permanente de peligros, la evaluación de
riesgos y la determinación de los controles necesarios”.
3) En 2008, el Ejecutivo de Salud y Seguridad del
Reino Unido publicó “Five Steps to Risk Assessment”. Por ley, todos los empleadores en el Reino
Unido deben llevar a cabo evaluaciones de riesgos.
4) La norma ANSI B11.4 Seguridad de la maquinaria —Requisitos generales de seguridad y evaluaciones
de riesgos– (Safety of Machinery General Safety Requirements and Risk Assessments) rige para una amplia
gama de máquinas. Observe que el título incluye las
evaluaciones de riesgos. Describe los procedimientos para
identificar peligros, evaluar y reducir riesgos hasta un
nivel aceptable a lo largo de la vida útil de la maquinaria.
5) En marzo de 2011, la Administración de Seguridad en Tuberías y Materiales Peligrosos (Pipeline And
Hazardous Materials Safety Administration) del DOT
propuso la modificación de las reglamentaciones de
HazMat para exigir la realización de evaluaciones de
riesgos en las operaciones de carga y descarga.
6) En agosto de 2008, la Unión Europea (UE) lanzó una campaña de 2 años centrada en la evaluación de riesgos. La UE afirma sobre esta campaña:
La evaluación de riesgos es la piedra angular del
enfoque europeo para prevenir accidentes y afecciones ocupacionales. Si el proceso de evaluación
de riesgos —el punto de partida del enfoque de la
gestión de la salud y la seguridad— se hace mal
o simplemente no se hace en absoluto, probablemente no se identificarán ni pondrán en práctica
las medidas preventivas correctas.
Es altamente significativo que la UE declarara que la
“evaluación de riesgos es la piedra angular del enfoque
europeo para prevenir los accidentes y afecciones ocupacionales”. Esa declaración es fundamental y debiera ser
ratificada por los profesionales de seguridad. Johnson
(1980) expresó un punto de vista similar: “la identificación de peligros es el proceso de seguridad más importante en el sentido de que, si falla, es probable que todos
los demás procesos resulten ineficaces” (página 245). Se deben abordar dos componentes al desarrollar
una evaluación de riesgos —la probabilidad de la ocurrencia y la gravedad del resultado. La identificación y
análisis de peligros establece la gravedad, es decir, los
daños que probablemente podrían ocurrir si se produce un incidente. Para convertir un análisis de peligros
en una evaluación de riesgos, se debe agregar un factor
que describa la probabilidad de ocurrencia. Luego se
pueden establecer los niveles de riesgo (por ejemplo,
bajo, moderado, grave, alto) y fijar las prioridades.
Se define un peligro como el potencial de producir daños. Los peligros incluyen todos los aspectos de tecnología y actividades que producen riesgos. Los peligros son
la base genérica, así como la justificación para la existencia de las prácticas de seguridad. Si no hubiera peligros,
es decir, no hubiese potencial de daños, no existirían los
profesionales de seguridad. La totalidad de la función de
los responsables por la seguridad, sin importar sus cargos, es gestionar el nivel de peligros de modo que los
riesgos que deriven de ellos sean aceptables.
De este modo, lo que se debiera lograr es que la evaluación de riesgos sea el eje de un sistema de gestión de
riesgos operacionales. En la experiencia del autor, si los
trabajadores en todos los niveles tienen más conocimientos y conciencia de los peligros y riesgos, menores lesiones
graves y fatalidades se producirán. Lograr introducir los
conocimientos necesarios en la mente de los trabajadores
requiere un desafío mayor y constante. Se debe preparar
comunicación y capacitación específicamente dirigidas
para lograr la conciencia y conocimientos requeridos, y así
alcanzar el cambio cultural necesario.
Las publicaciones sobre evaluación de riesgos son
abundantes. Por ejemplo, ANSI/ASSE Z690.3, Risk Assessment Techniques, repasa 31 técnicas tales como el
análisis de peligros primarios, el análisis del árbol de las
fallas, los estudios sobre peligros y operabilidad, el análisis tipo nudo central («bow tie»), el análisis de Markov
y las estadísticas bayesianas. Los sistemas sencillos que
se podrían presentar a los supervisores y a los empleados de la primera línea no son tan predominantes. Sin
embargo, tal sistema está contenido en una extensión
del boletín de la UE como un enfoque de cinco pasos:
1) Identificar los peligros y aquellas personas que
están en riesgo.
2) Evaluar y priorizar los riesgos.
3) Decidir sobre medidas preventivas.
4) Adoptar esas medidas.
5) Supervisar y revisar los resultados.
Facultar a los empleados para que evalúen competentemente los riesgos y estimularlos a que adopten una
mentalidad en la que identificar y analizar los peligros y
sus riesgos se transforme en parte integral de su manera
de enfocar y pensar en el trabajo, sería un gran avance en
la prevención de lesiones y fatalidades. Lograr arraigar los
conocimientos de identificación y análisis de peligros y las
evaluaciones de riesgos dentro de la cultura de una organización es el tipo de medidas innovadoras necesarias para
reducir aún más el potencial de lesiones grave y fatalidades.
Prevención a través del diseño La guía sobre los Principios de Diseño Seguro para
el Trabajo (Guidance on the Principles of Safe Design
for Work) de Australia analiza el aporte del diseño de
la maquinaria y de los equipos a la tasa de fatalidades
y lesiones de dicho país. “De las 210 fatalidades identificadas en el lugar de trabajo, 77 (37%) definitiva o
probablemente presentaron problemas que guardaban
relación con el diseño. El diseño contribuye por lo menos al 30% de las lesiones no fatales relacionadas con
el trabajo” (página 6). El repaso que hace el autor de los
informes de investigación de incidentes (no limitado
exclusivamente a la maquinaria) concluyó que más del
35% tenía implicancias de deficiencias de diseño del
lugar de trabajo y de los métodos laborales.
Por lo tanto, para reducir el potencial de lesiones graves y fatalidades, se debiera restablecer la prevención a
través del diseño (PTD) como un elemento identificado
en forma independiente dentro de un sistema de gestión
de riesgos operacionales. Para ayudar a educar a los diseñadores, los profesionales de seguridad pueden desarrollar datos de respaldo sobre los incidentes en los cuales
se identificaron vías rápidas en el diseño y llevar a cabo
un esfuerzo mayor para instaurar la norma ANSI/ASSE
Z590.3-2011, Prevention Through Design: Pautas para
abordar los peligros y riesgos ocupacionales en los procesos de diseño y rediseño, aceptadas como guía de diseño.
Alcances de Z590.3: Esta norma constituye una
guía sobre cómo incluir los conceptos de la prevención a través del diseño dentro de un sistema
de gestión de seguridad y salud ocupacional. Mediante la aplicación de estos conceptos, las decisiones relativas a los peligros y riesgos ocupacionales
se pueden incorporar en el proceso de diseño y
rediseño de las instalaciones, las herramientas, los
equipos, la maquinaria, las sustancias y los procesos laborales, incluso su construcción, manufactura, uso, mantenimiento, y la eliminación final o
reutilización. Esta norma brinda asesoría para la
evaluación del ciclo de vida y un modelo de diseño que equilibra las metas ambientales y de seguridad y salud ocupacional durante la vida útil de
una planta, un proceso o un producto. Z590.3 señala que la meta es, mientras sea factible, garantizar que el diseño seleccionado cumpla estos criterios:
•Lograr un nivel de riesgo nivel aceptable, según
se define en esta norma.
•Reducir al mínimo posible la probabilidad de
que el personal cometa errores humanos debido a
las deficiencias de diseño.
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Si los trabajadores de
todos los
niveles tienen
más conocimientos y
conciencia de
los peligros
y los riesgos,
se producirán
menos lesiones graves y
fatalidades.
Lograr introducir los
conocimientos necesarios en la
mente de los
trabajadores
requiere un
desafío mayor y constante.
ProfessionalSafety 55
•Reducir al mínimo posible la capacidad del personal de vulnerar el sistema laboral y los métodos
laborales indicados.
•Los procesos laborales indicados consideran los
factores humanos (ergonomía); las capacidades y
limitaciones de la población laboral.
•Con respecto al acceso y mantenimiento, reducir al mínimo posible los peligros y los riesgos. •La necesidad de equipo de protección personal
está en el mínimo posible, y se proporciona ayuda para su uso donde sea necesario (por ejemplo,
puntos de anclaje para protección contra caídas).
•Se han cumplido las leyes, códigos, reglamentaciones y normas vigentes. •Se han tomado en cuenta todos los códigos de
práctica, internos o externos. Proponer que la PTD sea un elemento diseñado
específicamente en un sistema de gestión de riesgos operacionales también se ve influido por las
transiciones constantes en los métodos para eliminar o reducir la ocurrencia de errores humanos.
Prevención de errores humanos
Durante el simposio de ASSE “Rethink Safety: A New
View de Human Error y Workplace Safety” (Repensar
la seguridad: Una nueva visión del error humano y la
seguridad en el lugar de trabajo), los oradores comentaron temas tales como la teoría cognitiva, las propiedades cognitivas del ser humano, los errores variables y los
constantes, la racionalidad imperfecta y los aspectos de
la conducta mental del error. Respecto de las fuentes de
error humano y las medidas correctivas, algunos de los
comentarios fueron sorprendentes. Por ejemplo:
•El primer paso que se debe adoptar cuando se producen errores humanos es examinar el diseño de los
lugares de trabajo y de los métodos laborales.
•Es posible que los gerentes aborden el error humano tratando de pensar como sus empleados, apelando
a la capacitación como medida correctiva por excelencia; sin embargo, la capacitación no será eficaz si en el
diseño mismo del trabajo ya existe el potencial de error.
•Es responsabilidad de la gerencia anticiparse a
los errores y diseñar sistemas y métodos laborales
de modo que reduzcan el potencial de error.
Teniendo esto en mente, los profesionales de SSyMA debieran estudiar los aspectos específicos de una
situación particular y los tipos de errores que pueden
ocurrir, tales como aquellos que implican la pérdida
de atención cuando se realizan repetitivamente tareas de alto peligro. Dekker (2006) aporta ideas sobre
lo que ocurre en el terreno del error humano. A continuación aparecen diversos extractos de la guía Field
Guide to Understanding Human Error.
El error humano no es causa de la falla. El error
humano es el efecto o el síntoma de un problema más profundo. El error humano está . . .
sistemáticamente conectado con las características de las herramientas de las personas, sus
tareas y los sistemas de operación (página 15).
Las fuentes del error son estructurales, no
personales. Si desea comprender el error humano, hay que indagar en el sistema en el
cual trabajan las personas. Hay que dejar de
buscarle defectos a las personas (página 17).
“En vez de ser los principales instigadores de
accidentes, los operadores tienden a ser los he56 ProfessionalSafety
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rederos de los defectos del sistema creados por
un diseño deficiente, la instalación incorrecta, el
mantenimiento defectuoso y malas decisiones
de la gerencia. Su parte suele ser solo agregar
el condimento final a un platillo letal cuyos ingredientes ya llevan mucho tiempo en el horno”
(página 88, citando a Reason, 1990, página 173).
El modelo sistémico de los accidentes . . . se centra
en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
ayuda mucho simplemente centrarse, por ejemplo, en los errores humanos, o en la falla de los
equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotécnico que ayudó a conformar las condiciones para el
desempeño de las personas y el diseño, las pruebas
y el uso en terreno de dichos equipos (página 90).
Los accidentes del sistema no son el resultado
de fallas de componentes, sino de un control o
fiscalización inadecuados de las restricciones de
seguridad en el desarrollo, diseño y operación
del sistema (página 91).
Esta transición en el terreno del error humano—
pasar desde el enfoque que pretende cambiar la
conducta del trabajador a hacer hincapié en mejorar el diseño del sistema en el cual trabajan las
personas—también refuerza la premisa de que la
PTD es un elemento específicamente definido en
un sistema de gestión de riesgos operacionales.
Gestión de cambio/planificación previa a la tarea
La gestión de cambio (MOC)/planificación previa a
la tarea es un proceso que se aplica antes de que se
hagan las modificaciones y continuamente a través de
la actividad de modificación para garantizar que:
•se identifiquen y analicen los peligros, y se evalúen los riesgos;
•se tomen las decisiones correctas de evitación, eliminación o control a fin de lograr y mantener niveles
de riesgo aceptables durante el proceso de cambio;
•el cambio no genere nuevos peligros de manera
involuntaria;
•el cambio no tenga un efecto negativo en los
peligros previamente resueltos;
•el cambio no agrave el potencial de daño de un
peligro ya existente.
En el proceso MOC, los profesionales de seguridad
debieran considerar la seguridad de los empleados que
hacen los cambios, de los empleados en las zonas adyacentes y de aquellos que participarán en las operaciones
luego de que se hagan los cambios. Otras consideraciones incluyen aspectos ambientales, seguridad pública,
seguridad de productos y factores de calidad, y evitar daños materiales e interrupción de la actividad comercial.
La revisión del autor de más de 1.700 informes de investigación de incidentes, en su mayoría por lesiones graves y fatalidades, refuerza la necesidad y el beneficio de
los sistemas de MOC. Estos informes mostraron que una
cuota significativamente mayor de los incidentes ocurre:
•cuando se realizan labores inusuales y no rutinarias;
• en actividades no productivas;
• en operaciones de modificación o construcción en
la planta (por ejemplo, al reemplazar un motor de 800
libras en una plataforma que está a 15 pies de altura);
• durante las paradas para fines de reparación y
mantenimiento, y en el reinicio;
• donde existen grandes fuentes de energía
(eléctricas, vapor, neumáticas y químicas);
Figura 1
• donde ocurran alteraciones (situaciones que
van de lo normal a lo anormal).
Tener un sistema MOC eficaz reducirá la probabilidad de lesiones graves y fatalidades en las distintas categorías operacionales.
Petersen (1998) promovió desde un principio la
idea de prestar particular atención a la prevención
de lesiones graves.
Si estudiamos grandes cantidades de datos, podemos ver de inmediato que los tipos de accidentes
que provocan discapacidades totales temporales
son diferentes a los tipos de accidentes que causan discapacidades parciales o totales permanentes o bien fatalidades. Las causas son diferentes.
Hay diferentes grupos de circunstancias en torno
a la gravedad. Por lo tanto, si deseamos controlar
las lesiones graves, debemos tratar de predecir
dónde se producirán. Hoy, con frecuencia podemos hacer precisamente eso (página 12).
La clave del mensaje de Petersen es la predicción. La
lista anterior de actividades laborales está basada en la
revisión de los informes de lesiones y fatalidades. Cada
entidad debiera elaborar su propia lista basada en su
historial y los riesgos inherentes. Tom Krause (comunicación personal) proporciona
apoyo adicional y sustantivo para tener un sistema MOC.
Participaron siete compañías en un estudio el 2011. De
los informes recopilados se extrajeron los incidentes con
potencial de lesiones graves o fatalidades. En el 29% de
los incidentes con el potencial de causar lesiones serias o
fatalidades, se identificaron falencias en la planificación
previa a la tarea. Para el grupo con potencial de lesiones
no graves, se identificaron estas deficiencias en el 17%. La experiencia en la industria automotriz también
resalta los beneficios de un sistema de MOC. Un boletín del Sindicato de Trabajadores Automotrices (United
Auto Workers, UAW) que abarca desde 1973 a 2007
(ya no disponible) indicó que en el 42% de las fatalidades había involucrados trabajadores de oficios especializados, los cuales conforman aproximadamente
el 20% de los afiliados. El personal de UAW proporcionó datos en 2012 (por correo electrónico y teléfono)
que indicaba que entre los años 2008 y 2011, el 47%
de las fatalidades correspondió a trabajadores de oficios
especializados. Tales trabajadores normalmente realizan labores inusuales y no rutinarias, modificaciones o
construcciones en la planta, paradas para reparaciones
y mantenimiento, arranque y trabajos cerca de fuentes
de alta tensión. Tres estudios establecen que el contar
con un sistema MOC como parte del sistema de gestión
de riesgos operacionales puede reducir el potencial de
lesiones graves y fatalidades.
Investigación de incidentes Los informes de investigación de incidentes pueden
incluir valiosos datos sobre indicadores predictivos en
cuanto al potencial de lesiones graves y fatalidades.
Pero la brecha entre los procedimientos de investigación publicados y lo que realmente ocurre en la vida
real puede ser abismante. Incluso en los mejores sistemas de gestión de seguridad, la investigación de incidentes puede ser de baja calidad. Por ejemplo, una
organización grande determinó que si su personal de
seguridad promoviera la adopción de un sistema tan
sencillo como la técnica de los cinco porqués para mejorar la investigación de incidentes y lograra una calificación B+ en 2 años, sería un resultado espléndido.
Sistema
sociotécnico
Por lo tanto, se
deben evaluar las
Dirección de gestión
investigaciones
de incidentes para
identificar áreas de
Un sistema sociotécnico
mejoramiento. Tales
evaluaciones suelen
indicar que existen
problemas culturales
Socio
Técnico
y que se ha transforConocimientos
Planta
mado en una práctiHabilidades
Hardware
ca aceptada que los
Percepciones
Herramientas
Actitudes
supervisores, gerenDispositivos
Valores
Diseño del sistema
tes y profesionales de
Necesidades
Procedimientos
seguridad acepten
Ambiente
Procesos
informes de investiConfianza
Sistemas
gación mediocres.
Satisfacción laboral
Debido a la importancia de la inSistemas y relaciones interdependientes,
formación que se
integrados, inseparables, como partes de un todo.
puede producir, las
investigaciones de
incidentes deben
ser de alta calidad para reducir el potencial de lesiones Las opegraves y fatalidades. Los sistemas de investigación satisfactorios para los cuasiaccidentes que podrían haber raciones
provocado resultados graves en circunstancias ligera- altamente
mente diferentes también pueden producir indicadoeficaces reres predictivos cruciales.
quieren una
Macrorrazonamiento: El concepto sociotécnico
buena sinTener una visión panorámica de los sistemas como
un todo y adoptar el concepto sociotécnico (Figura 1) cronización
avanzará notoriamente la práctica de la seguridad. entre los
Diversos autores afirman que el término sociotécnico
fue acuñado en la década de 1960 por Eric Trist y Fred subsistemas
Emery, en ese entonces asesores d el Instituto Tavistock técnicos de
de Londres. Los investigadores en Tavistock afirmaron una organique, basándose en sus investigaciones y experiencia, las
operaciones altamente eficaces requieren una buena zación y sus
sincronización entre los subsistemas técnicos de una subsistemas
organización y sus subsistemas sociales. De acuerdo con Trist y Emery, se debe reconocer la sociales.
interdependencia de los sistemas técnicos y sociales en
el proceso de diseño. De este modo, quienes toman las
decisiones estarían conscientes de los efectos que los
subsistemas tienen entre sí y tomar ello en cuenta al
realizar los diseños a fin de garantizar que los subsistemas funcionen armónicamente.
Si bien el término sistemas sociotécnicos no abunda en las publicaciones actuales sobre la organización laboral, su idea fundamental predomina en el
razonamiento convencional acerca de la interrelación
entre los aspectos sociales y técnicos de las operaciones. Tal como se indicó, Dekker (2006) se refiere al
“sistema sociotécnico”: El modelo sistémico de los accidentes . . . se centra
en el todo [el sistema], no [solo] en las partes. No
ayuda mucho simplemente centrarse, por ejemplo, en los errores humanos, o en la falla de los
equipos, sin tomar en cuenta el sistema sociotécnico que ayudó a conformar las condiciones para el
desempeño de las personas y el diseño, las pruebas
y el uso en terreno de dichos equipos (página 90).
Dekker explica que se debieran tomar en cuenta y
examinar los sistemas de operación como un todo para
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ProfessionalSafety 57
Modelo de sistema sociotécnico para
una gestión de riesgos operacionales
La junta directiva y la gerencia superior
establecen una cultura que requiere mantener
niveles aceptables de riesgo en todas las operaciones.
El liderazgo, compromiso y participación de la gerencia, así como
también el sistema de rendimiento de cuentas, establecen que el
nivel de desempeño que se debe lograr vaya de acuerdo con la
cultura establecida por la junta directiva.
Para lograr niveles de riesgo aceptables, la gerencia establece
políticas, normas, procedimientos y procesos con respecto a:
Proporcionar los recursos adecuados
Evaluación de riesgos, priorización y gestión
•Aplicar una jerarquía de controles
Prevención a través del diseño
•Diseño inherentemente más seguro
•Resiliencia
Mantenimiento de la integridad del sistema
Competencia e idoneidad del personal
•Capacidad - Niveles de habilidad
•Suficiencia en las cifras
Sistemas relacionados con la seguridad
•Capacitación - motivación
•Participación de los empleados
•Información - comunicación
•Métodos laborales, calendario
•Sistemas de permisos
•Inspecciones
•Investigación y análisis de incidentes
•PPE
Gestión de cambio/planificación previa a la tarea
Servicios de terceros
•Relaciones con proveedores
•Seguridad de contratistas - en las instalaciones
Adquisiciones: especificaciones de seguridad
Planificación y manejo de emergencias
Garantía de cumplimiento
Medición de desempeño: Se hacen evaluaciones y
se preparan informes para la gerencia a fin de respaldar
el mejoramiento continuo y garantizar que
los niveles de riesgo se mantengan aceptables.
determinar correctamente las soluciones a los problemas. Las definiciones de un sistema sociotécnico varían en cuanto a los detalles, aun cuando mantienen
lo fundamental respecto de lo que pretendían quienes
acuñaron originalmente el término. La siguiente definición es una mezcla que adopta una visión holística:
Un sistema sociotécnico enfatiza las relaciones
holísticas, interdependientes, integradas e inseparables entre el ser humano y las máquinas,
y estimula la generación de condiciones técnicas y sociales de trabajo de manera tal que se
puedan compatibilizar tanto las metas de producción del sistema como las necesidades de
los trabajadores.
Los aspectos técnicos de un sistema incluyen
las instalaciones, el hardware, las herramientas,
los dispositivos, el diseño del sistema, alrededores
físicos y los procedimientos indicados. El sistema
social consta de los conocimientos y habilidades
de los empleados, desde el nivel gerencial más alto
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hasta los empleados contratados más recientemente; las actitudes que derivan de sus creencias,
valores, necesidades, satisfacción laboral, respeto,
confianza, relaciones mutuas, espíritu y atmósfera
en el lugar de trabajo, estructuras de autoridad y
sistema de recompensas; y si el lugar tiene un sistema de comunicaciones abierto a través del cual se
preste atención a todos los puntos de vista.
Al procurar mejorar un sistema de gestión de riesgos operacionales, los profesionales de SSyMA debieran considerar un enfoque sistémico para determinar
los aspectos específicos de la recomendación y cómo el
mejoramiento podría afectar otros aspectos operacionales. Al adoptar un enfoque de sistemas sociotécnicos, es preciso comprender diversos conceptos:
•Los sistemas técnicos y sociales de una organización son componentes inseparables de un todo.
•Las partes están interrelacionadas e integradas.
•Los cambios realizados en un sistema pueden
afectar a los demás.
•La organización y sus empleados no hacen una óptima labor si, al resolver una situación de riesgo, el tema
en cuestión se considera de manera aislada en vez de
como algo que forma parte de un sistema global.
Mediante este enfoque, se enfatiza la importancia
del todo como un sistema integrado y la interdependencia de sus partes. Se crearía un proceso de
retroalimentación para supervisar la coordinación. El sistema sociotécnico y la cultura de la seguridad
Muchas definiciones de la cultura de la seguridad
incluyen términos como creencias, actitudes, valores
y normas de conducta compartidos, suposiciones comunes, actitudes individuales y grupales sobre la seguridad, y actitudes y opiniones arraigadas que son
compartidas por un grupo de personas. Este autor ha
utilizado tales términos. Cabe destacar el uso frecuente
del término «compartido».
Sin embargo, es preciso examinar tales definiciones.
La cultura de la seguridad de una organización, que
es un subconjunto de su cultura global, deriva de las
decisiones tomadas a nivel ejecutivo. La cultura de una
organización con respecto a la seguridad ocupacional,
a la seguridad ambiental, pública y de sus productos,
está determinada por el resultado de las decisiones
gerenciales que determinan los niveles de riesgo en
los aspectos sociales y técnicos de un inmueble. La
gerencia determina la cultura. Puede que los empleados compartan o no las visiones y creencias sostenidas
por la gerencia con respecto a los niveles de seguridad
y riesgo operacional. Por ejemplo, es posible que los
empleados crean que una operación es excesivamente
riesgosa, mientras que la gerencia puede tolerar ese
nivel de riesgo. La cultura creada por la gerencia es el
factor dominante con respecto a los niveles de riesgo
alcanzados, aceptables o inaceptables. Conclusión
La profesión de seguridad debe considerar la
adopción de un modelo sociotécnico sistémico para
su sistema de gestión de riesgos operacionales (barra
lateral superior izquierda) como medio medularmente distinto para mejorar la prevención de lesiones
graves y fatalidades. En este modelo, los conceptos
sociotécnicos debieran ser fundamentales:
•a nivel del consejo directivo, donde comienza el
establecimiento de la cultura empresarial;
•en las decisiones tomadas a nivel de la gerencia
superior para demostrar su compromiso con lograr
la cultura y niveles aceptables de riesgo;
•en políticas, normas, procedimientos y procesos establecidos;
•a través de la administración de todos los aspectos individuales del sistema de gestión de riesgos operacionales. Es muy probable que se puedan lograr y mantener niveles de riesgo aceptables si es que se construye un sistema
operacional de gestión de riesgos sobre este modelo y que
además se obtengan resultados financieros superiores.
Adoptar eficazmente los elementos de este modelo reducirá el potencial de lesiones graves y fatalidades. Tendrá el
mismo efecto en la ocurrencia de todas las demás lesiones.
Los profesionales debieran adoptar de forma secuencial los elementos de este modelo que consideren que puedan ajustarse a los sistemas de gestión
implementados, y que sean compatibles con la cultura de una organización. Ahora bien, cada elemento
en este modelo debiera incluirse en el ideal de un sistema de gestión de riesgos operacionales.
El modelo presentado es significativamente distinto de
otros esquemas para el sistema de gestión de seguridad.
Sin embargo, respalda la posición de que “se necesitan
innovaciones a gran escala y en cierto modo drásticas en
el contenido y enfoque del sistema de gestión de riesgos
ocupacionales para lograr un progreso adicional en la
prevención de lesiones graves y fatalidades”. PS
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