Herramientas - De desempe o humano Lograr la participaci n de los trabajadores como la mejor defensa contra los errores y los precursores del error Por Jan K. Wachter y Patrick L. Yorio

Gestión de la seguridad
Revisado por expertos
Herramientas
De desempeño humano
Lograr la participación de los trabajadores como la mejor
defensa contra los errores y los precursores del error
Por Jan K. Wachter y Patrick L. Yorio
C
onsidere estos tres tópicos: Errar es humano. Los
trabajadores no son infalibles. Los errores son inevitables (como también predecibles). Estos son algunos
fundamentos del enfoque en el desempeño humano para
comprender la seguridad. En términos generales, el desempeño humano abarca la forma en que los trabajadores,
la organización, el entorno y el sistema de gestión (por
ejemplo, los programas y los procesos) trabajan de manera sinérgica como un sistema
EN RESUMEN
integral. Los trabajadores son
•Para evitar que el error humano afecte
el punto clave de este sistema,
las operaciones, la gerencia puede 1) evidebido a que muchos defectos
tar que los trabajadores cometan errores
en el sistema pueden afectar el
activos (evitar el error) o 2) evitar que los
desempeño de los trabajadores
errores tengan efectos (controles).
y, a la inversa, todo defecto del
trabajador puede afectar el sis•Las herramientas de desempeño humano
tema. Los errores son en gran
se han diseñado para ayudar a los trabamedida considerados como la
jadores a anticipar, evitar y neutralizar
consecuencia de trabajar en un
los errores activos. Muchas herramientas
sistema defectuoso.
se han estructurado para identificar la
Dada esta perspectiva del
presencia de los precursores del error.
desempeño
humano, no debie•Basándose en las entrevistas realizadas a
ra sorprender que los incidenorganizaciones con un muy buen desempetes en el lugar de trabajo sean
ño, se han determinado las 10 principales
desencadenados por acciones
herramientas de desempeño humano. Estas
humanas y, en muchos casos,
herramientas son eficaces porque proporciodichas acciones que causan
nan defensas para evitar errores y fomentan
estos eventos son errores (que
la participación activa de los trabajadores.
son acciones no intencionales,
Jan K. Wachter, D.Sc., CSP, CIH, es académico asociado en el Departamento de Ciencias de la Seguridad en la Universidad de Pensilvania en Indiana (IUP). Wachter tiene un
Bachillerato en Biología, una Maestría en Ciencias de Salud Ambiental, un M.B.A. y un
Doctorado en Ciencias en Higiene de la Universidad de Pittsburgh. También posee títulos
en teología. Antes de su carrera académica, Wachter trabajó en Fortune 100 y en el de Justicia (DOJ) de EE. UU. Es miembro del Capítulo de ASSE en la zona oeste de Pensilvania.
Patrick L. Yorio, CSP, SPHR, obtuvo tanto el grado de bachiller como una maestría en
IUP y es también candidato al Doctor en metodología de la investigación en la Universidad
de Pittsburgh. Es docente del Departamento de Ciencias de Seguridad en IUP y desempeña
diversas capacidades de investigación a nivel universitario y gubernamental. Antes de su
carrera de investigación, prestó asesorías a nivel nacional e internacional a organizaciones
públicas y privadas. Sus intereses de investigación se centran en los sistemas de gestión, el
desempeño de seguridad organizacional y la conducta humana en las organizaciones.
54 ProfessionalSafety
FEBRERO DE 2013
www.asse.org
sin maldad ni premeditación). Alrededor del 80% de todos los incidentes se atribuyen inicialmente al error humano (Perrow, 1984; Reason, 1990; U.S. DOE, 2009a). El
resto involucra elementos tales como fallas materiales o de
los equipos. Pero, cuando se analiza en detalle el 80% del
error humano, el análisis revela que la mayoría de los errores están asociados con eventos que provienen de debilidades organizacionales latentes, mientras que alrededor
del 30% son causados por trabajadores individuales que
interactúan “erróneamente” con los sistemas y los equipos (DOE de EE. UU., 2009). Por lo tanto, los incidentes
son el resultado de una combinación de factores que están
tanto bajo como fuera del control de los trabajadores. Si bien el error es universal, la creencia tradicional de
que el desempeño humano es un fenómeno controlado por el trabajador y que las fallas son introducidas al
sistema solo mediante la inherente inestabilidad de los
trabajadores es en sí un error de comprensión. Debido a
que la experiencia indica que la debilidad en los procesos organizacionales y los valores culturales intervienen
en la mayoría de los incidentes, reducir los errores humanos que generalmente son el resultado de debilidades organizacionales disminuirá la probabilidad de que
ocurran tales eventos. La susceptibilidad al error se incrementa cuando los
trabajadores operan con sistemas complejos que contienen debilidades ocultas. Estas condiciones latentes
provocan el error o bien debilitan los controles contra
las consecuencias del error. Desde una perspectiva del
desempeño humano, la Figura 1 diagrama la estructura
para los incidentes que involucran estos elementos organizacionales y humanos. Las dos formas de evitar que
el error humano afecte las operaciones son 1) evitar que
los trabajadores cometan errores (prevención de errores)
o 2) evitar que los errores tengan efecto (controles). La
Figura 1 proporciona las claves sobre los mecanismos de
intervención que pueden usar los trabajadores para evitar que el error humano surja de la provocación del error
en el lugar de trabajo o del debilitamiento de los controles. Romper los eslabones de los componentes presentados en esta Figura evita que se produzcan los eventos.
Utilizando este modelo, se pueden evitar los eventos.
Este artículo explora las herramientas de desempeño
humano que pueden usar los trabajadores para defen-
Figura 1
Estructura para la ocurrencia de un evento
desde la perspectiva del desempeño humano
derse contra sistemas de gestión de seguridad
organizacional con defectos, así como contra
su propia vulnerabilidad a fin de reducir el
error humano y, por lo tanto, los incidentes
en el lugar de trabajo. En un estudio patrocinado por la Fundación Alcoa, el equipo de
investigación estudió diversas organizaciones
con un alto desempeño en diversos sectores
(por ejemplo, operaciones nucleares, generación de energía, aviación, manufactura pesada, gobierno) con respecto a las herramientas
de desempeño humano que han utilizado
satisfactoriamente para reducir el error y mejorar su desempeño en seguridad. En este artículo, se analizan estas herramientas. Tienen un énfasis especial en los
trabajadores, en el sentido de que los convocan a ser más conscientes de su seguridad,
de los precursores del error, de las tareas que
se deben efectuar y de las condiciones y alrededores. La discusión también abordará
por qué la participación y otros factores son
cruciales para lograr que estas herramientas
sean eficaces. Sin embargo, si se desea comprender cabalmente estas herramientas y
cómo funcionan, primero hay que revisar el enfoque en
el desempeño humano para manejar y reducir el error.
Una introducción sobre el enfoque en el desempeño
humano para reducir el error
La información presentada sobre el enfoque en el desempeño para reducir el error se ha adaptado en gran parte a
partir de los trabajos del (2009a, 2009b) DOE de EE. UU.,
Reason (1990, 1997), Dekker (2006), Petersen (1998) y Performance Improvement Internacional (2000).
¿Cuáles son las debilidades organizacionales latentes?
Las debilidades organizacionales latentes son deficiencias ocultas en los procesos o valores gerenciales que pueden crear condiciones en el lugar de trabajo que provocan
errores y sus precursores, y/o que pueden menoscabar la
integridad de los controles (Figura 1). Estas debilidades permanecen inactivas hasta que son reveladas; generalmente
durante las investigaciones de incidentes. Estas debilidades
crean las precondiciones para el error, o bien no logran evitar, neutralizar o mitigar sus efectos. Los errores latentes
normalmente los debe identificar y resolver la gerencia. Sin
embargo, los trabajadores suelen estar en posición de observar las precondiciones del error, tales como las distracciones en el lugar de trabajo, que son el resultado de estas
debilidades organizacionales latentes. Muchas herramientas de prevención humana ayudan a los trabajadores a discernir y lidiar con estas precondiciones del error.
¿Qué son las acciones iniciadoras y los errores activos?
Generalmente, los incidentes en el lugar de trabajo son
desencadenados por acciones humanas, las cuales pueden
ser actos de comisión o de omisión. Estos errores son acciones humanas que se apartan involuntariamente de las
conductas o desempeño debidos. Los errores son acciones
físicas iniciadoras que tienen resultados inmediatos, observables y no deseados. Los trabajadores de primera línea cometen más errores activos porque están en contacto directo
con el trabajo, la tarea o el equipo en cuestión. La mayoría
de los errores son insignificantes en su naturaleza y ocasionan pocas o ninguna consecuencia. Sin embargo, debido a
que la mayoría de las acciones iniciales son errores activos,
un enfoque estratégico para evitar incidentes contempla
que los trabajadores anticipen y prevengan los errores activos
mediante el uso de herramientas de desempeño humano. Los errores también se pueden categorizar como deslices, lapsus y equivocaciones. Los deslices ocurren cuando
las acciones físicas (por ejemplo, girar la válvula incorrecta)
impiden lograr el resultado esperado. Los lapsus se refieren
a una falla en la memoria (por ejemplo, olvidar apagar una
válvula). Las equivocaciones se producen cuando los trabajadores usan planes inadecuados para lograr el resultado
esperado (por ejemplo, usar un procedimiento incorrecto
para determinar qué válvula girar). Las equivocaciones generalmente implican interpretaciones erróneas o falta de
conocimiento. Por otro lado, las infracciones implican una
desviación o alejamiento deliberado de conductas, políticas,
reglas o procedimientos establecidos y previstos. Sin embargo, las infracciones suelen ser bien intencionadas, pues
surgen del deseo de llevar a cabo la tarea de acuerdo con las
instrucciones de la gerencia.
Provocar el error: ¿Es intrínseco de la naturaleza humana?
El error humano es provocado por un desajuste entre
las limitaciones humanas y las condiciones del lugar de
trabajo, incluyendo prácticas inadecuadas de la gerencia
y de los líderes, así como debilidades organizacionales
Los seres humanos y los sistemas
tienen
defectos
•Los sistemas de gestión de seguridad y la naturaleza humana
tienen defectos. •Muchos incidentes se inician por error humano.
•El error humano suele ser una respuesta a la presencia de
precursores del error causados por deficiencias en el sistema de gestión. El error humano también se basa en las desviaciones, vulnerabilidades, suposiciones y limitaciones de las personas.
•Las herramientas de desempeño humano centradas en el trabajador
que logran la participación de los empleados brindan una defensa contra las
deficiencias del sistema de gestión de seguridad y de la naturaleza humana.
•Muchas herramientas de desempeño humano aumentan la conciencia situacional de los empleados y su sentido de preocupación consciente para protegerlos contra sus propios defectos y los de la organización.
www.asse.org
FEBRERO DE 2013
ProfessionalSafety 55
Tabla 1
Precursores típicos del error
que se encuentran en el lugar de trabajo
Capacidades y habilidades
individuales (especí�icas
para un trabajador)
Desconocimiento de la tarea
/primera vez o tarea no
rutinaria o no frecuente
Características cognitivas
individuales (especí�icas
Entorno
para un trabajador)
Suposiciones, disposiciones
Distracciones
y hábitos
y interrupciones
Acciones simultáneas,
múltiples; multitareas
Requisitos para
interpretar la información
y procedimientos;
procedimientos vagos
Metas, roles o
responsabilidades no
claros; falta de normas
claras; asesoría laboral
vaga o imprecisa;
información conflictiva
Nuevas técnicas no utilizadas
antes
Falta de conocimientos, dominio
o experiencia
Exceso de confianza
Cambios y desviaciones
de la rutina
Vías rápidas mentales
o desviaciones
Controles y
pantallas confusos
Comunicación deficiente o
habilidades de resolución
de problemas
Memoria limitada
de corto plazo
Acciones repetitivas
o monótonas
Enfermedad o fatiga; salud
general deficiente o lesión
Percepción de riesgo
inadecuado
Fin del turno laboral;
último turno antes de
vacaciones; primer
turno tras vacaciones
Capacidad para manejar el estrés
Actitudes inseguras
Demandas de tareas
Presión de tiempo; alta
presión de carga laboral;
presión mental
Factores ambientales
tales como el ruido,
la temperatura
y la iluminación
Nota. Adaptado de U.S. Department of Energy (Departamento de Energía de Estados Unidos), 2009, Human Performance Improvement Handbook, Vols. 1 y 2.
que crean las condiciones para el buen desempeño (o
para lo contrario). Sin embargo, en algunos casos los
errores son provocados por la naturaleza humana. Es
probable que los trabajadores juzguen el riesgo de manera deficiente, generalmente subestimándolo. Además, los trabajadores pueden sobrestimar la facilidad
de alcanzar el éxito y su capacidad de desempeño.
Por ejemplo, las personas pueden sobrevalorar su capacidad de mantener el control cuando están trabajando, tal
vez debido a la inexistencia de consecuencias por la mayoría de sus errores. Algunos trabajadores operan bajo las
ilusiones de certezas que los hacen creer que ciertos elementos de riesgo no son tales. Además, puede que haya
una carencia general de percepción de los límites humanos, tales como una memoria operativa y recursos de atención limitados. La cantidad de información que se puede
retener en la memoria operativa generalmente se limita a
7 +/- 2 elementos (Wickens, 1992). La memoria operativa puede bloquear la información entrante. Hay varias
herramientas de desempeño humano estructuradas para
realizar una estimación más precisa de los niveles de riesgo de las actividades y lidiar con las limitaciones humanas.
El estrés humano también puede provocar errores.
El estrés aumenta en la medida en que disminuye la
familiaridad con las situaciones y condiciones. Los
trabajadores generalmente intentan evitar la tensión
mental. Los seres humanos son reticentes al concentrarse y pensar en algo durante un tiempo prolongado,
pues esto requiere altos niveles de atención por largos
periodos. Por consiguiente, los trabajadores tienden a
buscar patrones familiares y soluciones que ya están archiprobadas para resolver los problemas. Esto lleva a la
tentación de establecer soluciones que no sean óptimas
en vez de continuar buscando las mejores. Se suelen utilizar atajos mentales, o prejuicios,
para reducir el esfuerzo mental y agilizar la toma
de decisiones. Con su origen en el ámbito de la sicología, estos incluyen los siguientes:
•El prejuicio de la confirmación: La reticencia a cam56 ProfessionalSafety
FEBRERO DE 2013
www.asse.org
biar de opinión a la luz de información conflictiva debido
a la inversión de esfuerzo/tiempo en la solución actual.
•Sesgo de la similitud: La tendencia a recordar soluciones de situaciones que parecen similares a aquellas
que se ha comprobado que son útiles a partir de la experiencia anterior. •Sesgo de frecuencia: La noción de que una solución utilizada frecuentemente funcionará de nuevo, o
a darle mayor peso a la información que ocurre más
reciente o frecuentemente.
•Sesgo de la disponibilidad: La tendencia a establecer
acciones que ya están en la mente y parecen ser satisfactorias, o a darle más peso a la información disponible,
incluso si puede que la información sea errónea. Las actitudes inseguras y las conductas de riesgo
pueden provocar error. La conciencia de estas actitudes o mentalidad que son perjudiciales (por ejemplo,
la sensación de invulnerabilidad, el orgullo, la conducta heroica o la actitud de creer que todo está bien) entre
los trabajadores es el primer paso hacia una aplicación
eficaz de métodos para evitar errores. Sin embargo, puede que a muchos trabajadores les
cueste ver o admitir sus propias fallas, debilidades o
errores. Es por ello que muchas herramientas de desempeño humano se estructuran para lograr la percepción
de los propios prejuicios, vulnerabilidades, deficiencias,
suposiciones y limitaciones de una persona, así como
proporcionar una visión más informada del riesgo.
¿Qué son los precursores del error y las trampas de errores?
En términos sencillos, los precursores del error son
condiciones que provocan un error. Son situaciones desfavorables que interfieren con el desempeño satisfactorio
y aumentan la probabilidad de que se produzca un error
al efectuar acciones específicas. Estos precursores no son
crípticos o ininteligibles para los trabajadores. Son observables y se pueden corregir. Si estos precursores son descubiertos y eliminados, las condiciones laborales se pueden
cambiar para minimizar la posibilidad de error.
Los precursores de error se pueden agrupar
Tabla 2
en cuatro áreas principales: exigencias de la tarea, habilidades individuales relacionadas con el
cumplimiento de una tarea, capacidades cognitivas individuales y entorno laboral. La Tabla 1
contiene los típicos precursores del error que se
encuentran en lugares de trabajo en estas cuatro áreas. Muchas herramientas de desempeño
Medir
Respuesta media SD
humano ayudan a los trabajadores a percatarse
3,44
1,05
de la presencia de estos precursores del error. En el trabajo, hay presiones mentales. Me cuesta concentrarme. 2,94
1,03
Junto con la presencia de precursores del
3,31
0,99
error están las situaciones que pueden provocar
errores (por ejemplo, situaciones en las cuales
En el trabajo, desempeño muchas tareas nuevas/desconocidas 3,01
0,97
la presencia de precursores del error es más
En el trabajo, generalmente tengo una alta carga laboral.
3,51
0,93
común). Las situaciones que pueden provocar
En el trabajo, generalmente hago muchas tareas;
3,72
0,95
errores son aquellas que presentan mayores
probabilidades de error cuando se llevan a cabo
En el trabajo, recibo asesoría laboral que a veces
3,06
1,02
ciertas acciones o tareas en presencia de estos
es vaga o imprecisa
precursores del error (por ejemplo, trabajar en
En el trabajo, hay muchas distracciones a mi alrededor.
3,19
1,01
un equipo que requiera múltiples tareas). Las
En el trabajo, hay baja probabilidad de que la gerencia
2,71
0,97
situaciones que pueden provocar errores genedetecte una infracción de las reglas de seguridad.
ralmente existen cuando las demandas de las
En el trabajo, los requisitos de seguridad son muy
2,35
0,90
tareas sobrepasan las capacidades del trabajainconvenientes de cumplir.
dor o cuando las condiciones laborales agravan
las limitaciones de la naturaleza humana. Las
Nota. 1 = En total desacuerdo; 2 = En desacuerdo; 3 = Ni de acuerdo ni en desacuerdo;
situaciones que pueden provocar errores tam4 = De acuerdo; 5 = Totalmente de acuerdo
bién son conocidas como trampas de errores. En un estudio llevado a cabo en la Universidad de Pensilvania en Indiana (IUP),
mientas de desempeño humano para combatir los errores al
el equipo de investigación le pidió a aproximadamente operar en estos modos de desempeño particulares. 2.300 empleados (algunos de los cuales trabajaban en organizaciones con un muy buen desempeño) que respon- Desempeño basado en habilidades
dieran una serie de preguntas respecto de la presencia de
El desempeño basado en habilidades implica accioprecursores del error y condiciones laborales en sus or- nes mayormente físicas, que se practican reiteradamente
ganizaciones. También se le pidió a los trabajadores que y que se llevan a cabo en situaciones muy familiares. Tainformaran el número de lesiones y cuasiaccidentes que les acciones generalmente se ejecutan de memoria sin un
experimentaron en el periodo de los 6 meses anteriores. razonamiento consciente o mucha atención. En el modo
Basándose en las investigaciones previas, 6 meses es el basado en habilidades, los trabajadores funcionan eficazmáximo plazo en el cual se debe pedir a los empleados mente utilizando secuencias de conducta preprogramadas
que recuerden con alguna precisión las lesiones que ha- que no requieren mucho control consciente. Ejemplos de
yan sufrido (Veazie, Landen, Bender, et al., 1994; Zacha- ello son el uso de herramientas manuales, la recopilación de
ratos, Barling e Iverson, 2005).
información de calibres, el uso de equipos de pruebas o el
Se plantearon diez afirmaciones de la escala de Likert re- establecimiento de posiciones de válvulas. Un problema del
lacionadas con los precursores del error o condiciones del desempeño basado en habilidades es que mientras mayor
trabajador y se le pidió a los consultados que indicaran su es la familiaridad con la tarea, menor es la probabilidad de
nivel de acuerdo (1 = en total desacuerdo a 5 = totalmente que la percepción del riesgo coincida con el riesgo real. Los
de acuerdo). Los resultados se presentan en la Tabla 2. Como trabajadores se sienten cómodos con el riesgo y finalmente
se ve, los precursores del error más comunes que se identi- pueden llegar a perder la sensibilidad frente a los peligros.
ficaron fueron múltiples tareas, alta carga de trabajo, presión
La desatención es el principal modo de error para el
temporal y desempeñar tareas no rutinarias. desempeño basado en habilidades. Los errores basados
Cada respuesta se asoció con los cuasiaccidentes au- en habilidades corresponden principalmente a errores de
todenunciados, lesiones de primeros auxilios y aquellas ejecución, que implican deslices en la acción y lapsus en la
que requirieron tratamiento médico mayor a los prime- atención o concentración. En condiciones ideales, la posibiros auxilios y que fueron denunciados por cada emplea- lidad de un error es inferior a 1 en 10.000, de acuerdo con un
do. Estas asociaciones se consignan en la Tabla 3 (página estudio de la industria de la energía nuclear. Aproximada57). Tal como se aprecia, la mayoría de estas situaciones mente el 90% de las actividades cotidianas de una persona
precursoras de error se asocian sistemática, positiva y se destinan al modo de desempeño basado en habilidades.
significativamente con el número de cuasiaccidentes, Sin embargo, la industria de la energía nuclear ha desculesiones que requieren primeros auxilios y lesiones que bierto que solo el 25% de todos los errores son atribuibles a
superan tal tipificación. Por lo tanto, los precursores los errores basados en habilidades (DOE de EE.UU., 2009a).
del error se asocian con eventos en el lugar de trabajo.
Resultados de la encuesta sobre la
presencia de precursores del error
en el lugar de trabajo
¿Qué son los modos de desempeño?
Hay tres modos de desempeño del trabajador que son
clave para comprender por qué y con qué frecuencia ocurren
los errores, y la manera en que se pueden usar las herra-
Desempeño basado en reglas
Puede que sean necesarias reglas para actividades laborales menos familiares o recurrentes, para las cuales los
empleados tal vez no tengan tantas habilidades. También,
los trabajadores suelen cambiar al nivel de desempeño bawww.asse.org
FEBRERO DE 2013
ProfessionalSafety 57
Tabla 3
Correlaciones entre la presencia de precursores del
error y cuasiaccidentes denunciados, lesiones de primeros auxilios y lesiones que superan tal tipificación
0 ,12*
0 ,10*
0 ,11*
0 ,03
0 ,10*
0 ,08*
0 ,06*
0 ,06*
0 ,02
0 ,03
Más que los
primeros
auxilios
0,08*
0,06*
0,04
0,05*
0,04
0,01
0 ,16*
0 ,08*
0,05*
0 ,23*
0 ,16*
0 ,09*
0 ,09*
0,08*
0,06*
0 ,19*
0 ,10*
0,09*
Cuasiaccidentes
Measure
0 ,19*
En el trabajo, hay presiones mentales. Me cuesta concentrarme. 0 ,16*
En el trabajo, desempeño muchas tareas nuevas/desconocidas
En el trabajo, generalmente tengo una alta carga laboral.
En el trabajo, generalmente hago muchas tareas;
muchas de las cuales al mismo tiempo.
En el trabajo, recibo asesoría laboral que a veces
es vaga o imprecisa
En el trabajo, hay muchas distracciones a mi alrededor.
En el trabajo, hay baja probabilidad de que la gerencia
detecte una infracción de las reglas de seguridad.
En el trabajo, los requisitos de seguridad son muy
inconvenientes de cumplir.
Primeros
auxilios
Nota. *p < ,05; Las correlaciones policóricas se calcularon usando los datos de la escala. Este método estadístico
proporciona una mejor estimación de la correlación entre variables no continuas.
sado en reglas cuando perciben la necesidad de modificar
su conducta mayormente preprogramada para abordar
algunos cambios en la situación laboral. Además, ciertas
situaciones laborales (incluidas aquellas que son tareas
cruciales de seguridad) simplemente se prestan más para
seguir un conjunto de reglas y procedimientos. En el desempeño basado en reglas, los trabajadores
aplican reglas memorizadas o escritas para gestionar
las situaciones laborales. Generalmente, el desempeño
basado en reglas sigue la lógica del si (síntoma), entonces (hago esto). Al aplicar estas reglas, los trabajadores
operan haciendo coincidir los signos y síntomas de la
situación laboral con ciertos conocimientos almacenados. Una inquietud respecto del desempeño basado en
reglas es cómo mejorar la interpretación de situaciones
por parte de los trabajadores, de modo que se puedan
elegir y utilizar las respuestas adecuadas. Por eso es que
se preparan escritos (por ejemplo, soluciones predeterminadas para posibles situaciones laborales que requieren respuestas específicas) para situaciones previstas.
Debido a que las actividades basadas en las reglas requieren interpretación utilizando la lógica del «si, entonces», el
modo de error predominante es la malinterpretación. Los
errores incluyen desviarse de un procedimiento adecuado,
aplicar una respuesta incorrecta (por ejemplo, un procedimiento) o aplicar una respuesta fallida (por ejemplo, un
mal procedimiento). Los errores basados en reglas suelen
clasificarse como equivocaciones por falta de pericia.
Los modos basados en errores implican la toma de
decisiones. La posibilidad de error aumenta a aproximadamente 1 de 1.000 (confiabilidad del 99,9%). En la
industria de la energía nuclear, los estudios han demostrado que aproximadamente el 60% de todos los errores
son basados en las reglas (DOE de EE.UU., 2009a). Desempeño basado en conocimientos
Los trabajadores usan el desempeño basado en conocimientos cuando no están seguros de qué hacer.
Las conductas basadas en conocimientos son respuestas a situaciones desconocidas (en las cuales no
hay habilidades o reglas que los trabajadores puedan
58 ProfessionalSafety
FEBRERO DE 2013
www.asse.org
reconocer). Los trabajadores deben confiar en su comprensión y conocimientos, en sus percepciones de circunstancias presentes, similitudes con circunstancias
anteriores y en los principios científicos y teorías fundamentales relacionadas con la situación percibida. Al
operar en este modo, para obtener eficazmente más
información acerca de lo que están haciendo o están a
punto de hacer, los trabajadores deben estar más concentrados que en el desempeño basado en habilidades.
Las situaciones basadas en el conocimiento suelen ser
desconcertantes y son inusuales para los trabajadores,
y la comprensión del problema es irregular, imprecisa,
o ambas. Los errores basados en conocimientos son
principalmente equivocaciones por falta de pericia.
Las actividades basadas en conocimientos requieren
diagnóstico y habilidades para la resolución de problemas. La toma de decisiones puede tornarse errónea si
la solución de problemas se basa en información imprecisa. El modo de error predominante es un modelo
mental inexacto del sistema, del proceso o del estado
de la planta. Por lo tanto, no sorprende que los trabajadores no se desempeñen bien bajo estas situaciones
desconocidas y de mayor tensión, en las cuales deben
pensar por su cuenta ante la ausencia de reglas, rutinas
y procedimientos para gestionar la situación.
Por lo tanto, bajo tales circunstancias, la posibilidad
de error es particularmente alta, aproximadamente va
de 1 de 2 a 1 de 10. En la industria de la energía nuclear,
los estudios indican que aproximadamente el 15% de
todos los errores son basados en conocimientos (U.S.
DOE, 2009a). Para muchas organizaciones que están
utilizando la filosofía del desempeño humano, el objetivo es pasar de los procesos basados en conocimientos
a aquellos basados en las reglas, debido al hecho de que
las tasas de error disminuyen en al menos un factor de
10 en el modo basado en las reglas. En el estudio de IUP, los investigadores pidieron a unos
2.450 trabajadores que contestaran una pregunta diseñada
para determinar qué modo de desempeño usarían para
responder a la incertidumbre (por ejemplo, a situaciones
proclives a generar errores, tales como aquellas asociadas
Tabla 4
Resultados de la encuesta sobre los modos de desempeño de
respuesta utilizados en situaciones con probabilidad de error
Pregunta: Cuando me enfrento con condiciones realmente anormales o situaciones
inusuales, mi tendencia más marcada es hacer cuál de las siguientes opciones:
Respuesta basada en habilidad: Dejo de trabajar y solicito asesoría para saber cómo proceder.
Respuesta basada en las reglas: Aplico las reglas, los procedimientos y los protocolos,
y los utilizo como guía para proceder.
Respuesta basada en los conocimientos: Apelo a mis propios conocimientos y los uso como
guía para proceder (por ejemplo, analizo las cosas en el momento).
Porcentaje
de respuesta
41,6%
28,2%
22,5%
Nota. El número de trabajadores que respondieron esta consulta fue de 2.449: basado en habilidades N = 1.019; basado en las reglas N = 691; basado en conocimientos N = 552, y no respondió N = 187 (7,6%).
con los modos de desempeño basados en los conocimientos). Los resultados (Tabla 4) muestran que el modo
de respuesta de desempeño más predominante para los
participantes en la encuesta es aquel que se encuentra generalmente en las operaciones basadas en habilidades (por
ejemplo, hacer un alto y buscar asesoría). Es estimulante
que casi la mitad de los consultados se incline por lidiar con
la incertidumbre (cuando hipotéticamente se ven forzados
a operar en un modo de mayor riesgo basado en conocimientos), utilizando una respuesta basada en habilidades,
que tiene la mínima tasa de error. Las industrias para las
cuales la seguridad es fundamental intentan pasar de los
modos basados en conocimientos y en reglas a los basados
en habilidades, en los cuales las tasas de error son menores.
Claves para reducir el error
Un enfoque estratégico para mejorar el desempeño humano implica la anticipación, la prevención, la
identificación y la recuperación de los errores activos
en el trabajo, especialmente en pasos cruciales, en los
que el desempeño sin errores es absolutamente necesario. Los eventos se pueden evitar comprendiendo las
razones por las que ocurren las equivocaciones y aplicando las lecciones aprendidas de los eventos y errores
pasados. Generalmente, anticipar y prevenir los errores activos implica primero identificar los precursores
y las trampas de errores, que es el rol primordial de
muchas herramientas de desempeño humano. Se pueden adoptar tres enfoques básicos para reducir
el error: mediante la planificación, mediante el desempeño, y mediante la comunicación y la retroalimentación.
Planificación
Las actividades de planificación pueden identificar y
controlar a los precursores del error, las trampas y el
potencial de errores activos. La planificación incluye
identificar el ámbito del trabajo, los peligros asociados
y los pasos cruciales, y determinar lo que se debe evitar; llevar a cabo revisiones y caminatas por el lugar de
trabajo (identificar posibles desafíos para un desempeño sin errores); llevar a cabo asignaciones correctas
de tareas (poner a las personas correctas en las labores
basándose en los requisitos de cada tarea); y realizar revisiones previas a la tarea y reuniones preparativas (anticipar peligros, precursores del error y posibles errores
activos y sus consecuencias). Tales actividades son la
base de muchas herramientas de desempeño humano.
Desempeño
Durante la ejecución del trabajo, los errores activos
se pueden minimizar efectuando el trabajo con un sen-
tido de inquietud, manteniendo una conciencia situacional, evitando las prácticas laborales inseguras o de
riesgo y contando con el respaldo del trabajo en equipo. Algunas herramientas eficaces de desempeño humano se han estructurado para lograr y mantener este
sentido de la conciencia situacional y de estar alertas.
Comunicación y retroalimentación
Los errores activos pueden ser advertidos por los trabajadores que comunican información sobre el lugar
de trabajo (por ejemplo, transmitir información sobre
la calidad de la preparación del trabajo, sobre la asignación de recursos y sobre las condiciones del lugar de
trabajo) a los gerentes y viceversa, y los trabajadores que
realizan observaciones en terreno (por ejemplo, trabajadores que reciben entrenamiento y reforzamiento sobre
su desempeño mediante la observación de los gerentes
y de sus compañeros). Algunas herramientas de desempeño humano integran a los trabajadores fomentando la comunicación y la retroalimentación.
Participación del trabajador
¿Hay defensas generales que tengan los trabajadores bajo su control que los mantengan seguros y
conscientes de sus alrededores en constante cambio,
de las condiciones propensas a causar errores, de la
vulnerabilidad de los sistemas de gestión de seguridad
y de las limitaciones que tienen? La respuesta general
tal vez radique en la capacidad de los trabajadores de
comprometerse en los aspectos de seguridad de su trabajo. Las investigaciones recientes (Wachter y Yorio,
2012a, 2012b; Yorio y Wachter, 2012) muestran que
las prácticas de sistemas de gestión de seguridad y las
percepciones del empleado funcionan para mejorar el
desempeño objetivo de la seguridad al incorporar a los
trabajadores (por ejemplo, los actos de participación del
trabajador como un mediador importante entre los predictores de seguridad y los resultados de seguridad).
Con la participación, los trabajadores de una organización ejecutan sus roles transformando energía personal en labores físicas, cognitivas y emocionales y, con
ello, logran un desempeño laboral activo y pleno. La
participación ocurre cuando las personas están vinculadas emocionalmente con los demás y en un estado
de vigilancia cognitiva (Harter, Schmidt y Hayes, 2002;
Kahn, 1990). Las personas que muestran conexión y vigilancia se pueden describir como sicológicamente presentes, atentas, integradas y centradas en el desempeño
de su rol. Por lo tanto, dado el potente aspecto presencial, tanto mental como emocional, de la participación
www.asse.org
FEBRERO DE 2013
ProfessionalSafety 59
Herramientas de desempeño humano
Las herramientas de desempeño humano se pueden usar para
reducir el error humano. La elección de las herramientas específicas se basa frecuentemente en el modo de desempeño principal de
los empleados (basado en habilidades, reglas o conocimientos).
Utilizar las herramientas de desempeño humano reduce el error
humano en diversas formas, incluidos estos posibles resultados:
•un mayor sentido de conciencia situacional respecto de la seguridad,
de la presencia de precursores del error y de las trampas de errores, de las
tareas que se han de efectuar, y de las condiciones y de los alrededores;
•una mayor deliberación, precaución y atención en los trabajadores en cuanto a la manera en que enfocan y desempeñan sus tareas;
•estimaciones más precisas sobre los niveles de riesgo de las actividades;
•mayores niveles de autoconciencia con una comprensión más
informada de los prejuicios, las vulnerabilidades, las deficiencias y
las limitaciones propias;
•fomento de la comunicación y la retroalimentación, incluyendo
la facilitación de interacciones con los demás;
•reducción de la rapidez de las actividades con el objeto de dar a
los trabajadores más tiempo para pensar en las tareas;
•identificación de las señales de advertencia que indican que la
situación se está agravando o que se está incubando un problema;
•reconocimiento de suposiciones que se deben poner en duda;
•mejoramiento continuo de los procedimientos;
•niveles mayores de participación de los trabajadores.
60 ProfessionalSafety
del trabajador, puede que se considere como una defensa
importante contra la presencia de las trampas de errores
y los errores organizacionales latentes.
La participación de los trabajadores en las funciones de
seguridad puede reducir la probabilidad de errores humanos, al lograr un mayor involucramiento y percepción de
sus tareas/alrededores y los riesgos asociados (por ejemplo, una mayor sensación de conciencia situacional), incluidas las trampas de errores que podría haber presentes.
Por lo tanto, los mayores niveles de participación del trabajador en actividades de seguridad se podrían relacionar
con un mejor desempeño en seguridad, al medirlos con
resultados de seguridad estándar (por ejemplo, tasas de
casos registrables). Por lo tanto, no sorprende que las herramientas de prevención de errores del desempeño humano utilizadas por empresas de muy buen rendimiento
estén frecuentemente asociadas con altos niveles de participación del trabajador para lograr que sean eficaces.
Herramientas de desempeño humano
Si se mejora el desempeño humano, se reducen los
errores activos. Si se reducen los errores activos, las organizaciones ayudan a eliminar eventos no deseados.
Las herramientas de desempeño humano están diseñadas para ayudar a las personas a anticipar, prevenir
y neutralizar los errores activos. En resumen, las herramientas de desempeño humano ayudan a los trabajadores a mantener un buen control de las situaciones
laborales. El buen control significa que lo que debiera
pasar efectivamente pase, nada más, ni nada menos. Estas herramientas están orientadas a evitar los errores
activos y muchas de ellas funcionan detectando y reconociendo los precursores del error, las trampas de errores
y los peligros. Estas herramientas son vehículos para proporcionar habilidades mentales y sociales que complementan las habilidades técnicas de los trabajadores para
fomentar un desempeño seguro y eficiente de las tareas,
tales como dedicar tiempo a pensar en el trabajo, particularmente sobre los pasos cruciales (Muschara, 2012) o las
trampas de errores asociadas con el trabajo que se ha de
realizar. Muchas herramientas de desempeño humano
hacen deliberadamente que el trabajo sea más lento; esto
es paradójico, pues los precursores del error suelen surgir
FEBRERO DE 2013
www.asse.org
debido al apresuramiento deliberado de la planificación
laboral y de los procesos de ejecución. Cuando se utilizan
conscientemente, estas herramientas dan a los trabajadores más tiempo para pensar en las tareas en cuestión,
acerca de lo que está ocurriendo, de lo que pasará y qué
hacer si es que las cosas no salen como se esperaba. Muchas de estas herramientas se podrían caracterizar
como herramientas de conciencia situacional. La conciencia situacional se define como la precisión de los conocimientos actuales de un trabajador y la comprensión
de las condiciones actuales comparadas con las condiciones proyectadas en un determinado tiempo y lugar. Estas
herramientas ayudan a los trabajadores a comprender de
manera precisa el equipo y el ambiente laboral, y a estimular una actitud sensible respecto a la presencia de los
peligros, los precursores del error y las trampas de errores,
así como de sus posibles consecuencias. La conciencia situacional significa que los trabajadores
comprenden claramente los requisitos del trabajo, las condiciones del equipo y el ambiente laboral antes de actuar.
En resumen, las herramientas de conciencia situacional
mejoran la percepción de los trabajadores y sus capacidades para detectar y responder a situaciones inseguras que
de otro modo no percibirían. Son particularmente útiles en
el desempeño laboral basado en las habilidades.
Otras herramientas de prevención humana ayudan a los trabajadores a buscar señales de advertencia
(incluso las más leves) que indican que la situación se
está agravando o que se está incubando un problema.
Algunas están estructuradas para buscar alteraciones o
desviaciones de las condiciones normales. Otras obligan
a los trabajadores a cuestionarse las suposiciones. Las
suposiciones tienden a ocurrir con mucho más frecuencia cuando los trabajadores experimentan incertidumbre. Las suposiciones también pueden ser el resultado
de actitudes inseguras y de modelos mentales inexactos.
Debido a que las suposiciones suelen tratarse como hechos, ponerlos en duda es importante para mejorar los
modelos mentales, resolver problemas y optimizar el
desempeño de los equipos humanos (Summers, 2012).
La detección o la prevención de errores depende de
las personas. Algunas herramientas de desempeño
humano obligan a la interacción con los trabajadores o
con los demás. Por ejemplo, las herramientas de autorrevisión brindan a los empleados un medio para evitar
o detectar equivocaciones al hacer que se observen a sí
mismos, mientras que la revisión por parte de sus compañeros y las herramientas de comunicación tridireccional integran a otros trabajadores en este proceso. El modo de desempeño suele determinar cuál herramienta de desempeño humano se debe utilizar. Hay diversas herramientas diseñadas para ayudar a anticipar, prevenir
o neutralizar los errores basados en habilidades. Estas incluyen principalmente la autorrevisión y la comunicación
tridireccional, así como la revisión previa de las tareas, las
revisiones del lugar de trabajo, una actitud cuestionadora, la
detención cuando no se está seguro de algo, la revisión por
parte de los compañeros y la verificación simultánea. Además, al trabajar en los modos basados en habilidades, los
trabajadores pueden beneficiarse de desencadenantes tales
como las ayudas operativas y los recordatorios. Los errores basados en reglas se pueden detectar y mitigar utilizando herramientas que fomentan la autorrevisión y la adopción de una actitud cuestionadora y que
estimulan las pausas, la detención de labores cuando los
trabajadores están inseguros, las revisiones de las tareas y
las reuniones previas al trabajo, las revisiones por los com-
pañeros y la verificación simultánea. Las revisiones por
parte de los compañeros son particularmente importantes
para ayudar a que los trabajadores eviten los errores cruciales consecuentes. Sin embargo, la principal herramienta
sugerida para el trabajo basado en las reglas es el uso y
el acatamiento de los procedimientos. Además, algunos
errores que ocurren al trabajar en este modo se pueden
corregir mediante una recapacitación en ciertas instancias
(por ejemplo, cuando los trabajadores han malinterpretado los procedimientos, los requisitos o las reglas). Las herramientas de desempeño humano basadas en
conocimientos incluyen la realización de reuniones de
planificación prelaborales, actividades de planificación
del proyecto, métodos de resolución de problemas y de
toma de decisiones, y revisiones por parte de los compañeros. Para los trabajadores que operan en el modo basado en conocimientos, en que su comprensión de los
problemas suele ser incompleta y/o imprecisa, y donde
se necesita un razonamiento lento y reflexivo, la colaboración con equipos pequeños de trabajadores atentos,
comprometidos y experimentados suele facilitar la resolución de problemas y la toma de decisiones.
Sin embargo, la herramienta más fundamental para
el trabajo basado en conocimientos es detenerse cuando
no se está seguro de algo. La organización debe reforzar
constantemente que cuando los trabajadores estén inseguros de lo que hacen, observen condiciones que no
se hayan tratado en las reuniones informativas previas
al trabajo o sientan inquietudes, la medida correcta es
detenerse, reevaluar la situación, consultar con sus compañeros, supervisores o expertos laborales, y proceder
solo cuando todos concuerden que la tarea se puede
efectuar de manera segura y correcta. Las medidas correctivas para reducir los errores basados en conocimientos representa un desafío. El entrenamiento es una solución proactiva que puede ayudar a los
empleados a evitar el error y sus consecuencias al trabajar
en cualquier modo de desempeño, pero particularmente
para los modos basados en conocimientos.
Las 10 herramientas del desempeño humano
En un estudio patrocinado por la Fundación Alcoa,
los autores sondearon a varias organizaciones con un
alto desempeño en diversos sectores (por ejemplo,
operaciones nucleares, generación de energía, aviación,
manufactura pesada) respecto de las herramientas de
desempeño humano que han utilizado con éxito. La información se analizó subjetivamente y se identificaron
10 herramientas principales que aquí se presentan. La
inclusión en esta lista se basó tanto en la frecuencia con
que las organizaciones usan estas herramientas como
en el efecto percibido y real que tuvieron estas herramientas para evitar y reducir los errores activos.
La mayoría de estas herramientas se centran en el trabajador en el sentido de que lo convocan a estar más consciente de sus alrededores, de las trampas de errores, de las
tareas que debe efectuar, de las condiciones/inmediaciones
y de la seguridad en general. La información de respaldo
para estas herramientas se adaptó de Cornell, Kramme
y Synder (2012); Ferguson, Ferguson y Barger (2012); Fisher (2012); Muschara (2012); Shockey, Holland y Shelby
(2012); Summers (2012); y E.E.U.U. DOE (2009b, 2012).
Herramienta 1: Reuniones informativas previas y
posteriores a las tareas
Las organizaciones sondeadas identifican las reuniones informativas previas y posteriores a las tareas como
una herramienta que funciona especialmente si es que
convoca a los trabajadores a hacerse cargo y si es que
las reuniones se efectúan desde una perspectiva del
desempeño humano (por ejemplo, identificar los precursores del error, los modos de desempeño y las herramientas adicionales que se han de usar durante el día/
tarea para reducir el potencial de errores activos). Estos
reuniones se deben realizar tanto para las tareas rutinarias como para las que no lo son. Dado el número y
la variedad de los factores involucrados con una tarea
específica, muchas cosas pueden cambiar, incluso en las
tareas sencillas y repetitivas; en consecuencia, ningún
trabajo se debiera considerar realmente como rutinario.
Reuniones informativas previas a la tarea
El objetivo es que los trabajadores observen desde una
perspectiva del desempeño humano y tengan conversaciones participativas antes de comenzar a trabajar. Los temas pueden incluir pasos de tareas cruciales y sus peligros
asociados, criterios para detener el trabajo, precauciones
de seguridad, trampas de errores potenciales, modos de
operación de desempeño aplicables (basados en habilidades, en reglas, o en conocimientos) y la determinación
de la actividad de alto riesgo del día. Durante estas reuniones informativas, también se pueden analizar los roles
y responsabilidades, las condiciones, las necesidades de
recursos, los requisitos de equipo de protección personal y
los procedimientos de emergencia. Las preguntas importantes incluyen: ¿Qué nos podría sorprender? ¿Qué podría salir mal? ¿Qué peligros hemos considerado? ¿Qué
peligros se podrían descubrir? ¿Cuál es el peor hecho creíble que podría pasar? ¿Qué condiciones podrían detener
este trabajo? ¿Qué deseamos lograr con esta tarea? ¿Qué
queremos evitar con esta tarea? ¿Qué podemos revelar y
evitar? ¿Qué lecciones aprendimos de ayer?
Las reuniones informativas previas a la tarea suelen
seguir el patrón S-A-F-E-R (que significa “más seguro”):
•Sintetizar los pasos cruciales.
•Anticipar los errores y los precursores del error
para cada paso crucial.
•Figurarse las consecuencias tanto probables
como peores posibles si es que se producen errores
en los pasos cruciales.
•Evaluar los controles y contingencias en cada
paso para evitar, neutralizar y recuperarse de errores
y/o reducir su consecuencias.
•Revisar la experiencia previa y las lecciones
aprendidas pertinentes para las tareas específicas y
sus pasos cruciales.
Si se mejora
el desempeño humano,
se reducen
los errores
activos. Si
se reducen
los errores
activos, las
organizaciones ayudan
a eliminar
eventos no
deseados.
Reuniones informativas posteriores a la tarea
Durante estas reuniones informativas, el personal debiera revisar los ambientes laborales, identificar los vacíos
del programa y analizar las medidas correctivas. Estas
revisiones son fundamentales cuando se han producido
complicaciones, tras completar una actividad no rutinaria
o importante, o después de cada fase de alto riesgo de
un proyecto importante. Sin embargo, esta herramienta
también se debiera utilizar para el trabajo rutinario, especialmente cuando se han identificado mejoramientos.
Otros temas abordados pueden incluir resultados
inesperados, utilidad y calidad de los documentos laborales, conocimientos y fallas en las habilidades,
desviaciones de las normas, y adecuación de las herramientas y recursos. Estas reuniones informativas son
importantes oportunidades de aprendizaje que se pueden utilizar para identificar debilidades organizacionawww.asse.org
FEBRERO DE 2013
ProfessionalSafety 61
les latentes, la presencia de trampas de errores y formas
de reducir el error humano. Además, los trabajadores
deben adaptarse continuamente a las tareas y condiciones laborales que están en constante cambio. Durante
la reunión informativa se puede analizar la forma en
que se produjo la adaptación en el lugar de trabajo junto
con los mejoramientos necesarios. Las reuniones informativas previas y posteriores a
las tareas son similares. Sin embargo, estas reuniones
conllevan más comunicación y participación de los trabajadores, mientras que las revisiones suelen llevarse a
cabo sin involucrar a los empleados (por ejemplo, entre
supervisores y gerentes de seguridad).
Basándose en la investigación realizada, pareciera que
las mejores reuniones previas o posteriores a la tarea son
aquellas en que los trabajadores asumen el control y toman un rol más protagónico. Algunas organizaciones
proporcionan pizarras en las cuales los trabajadores pueden marcar las trampas de errores que pueda haber para
las tareas diarias e identificar los modos de desempeño
que se utilizarán y las tareas cruciales. Herramienta 2: Autorrevisión/S-T-A-R
La mayoría de las empresas encuestadas le asignaron
importancia a las herramientas de autorrevisión. Estas
herramientas implican el desarrollo e instauración de enfoques basados en los trabajadores, tales como S-T-A-R
(Stop-Think-Act-Review, sigla cuyas iniciales corresponden a Detener-Pensar-Actuar-Revisar). Son más aplicables al operar en los modos de desempeño basados tanto
en habilidades como en reglas, y son particularmente
eficaces para las tareas repetitivas. La autorrevisión ayuda a los trabajadores a centrar su atención en la acción
adecuada, pensar en esa acción, comprender los resultados previstos y verificarlos. Esta herramienta fomenta la
conciencia situacional y personal.
A continuación aparece una descripción de los
pasos del enfoque S-T-A-R:
•Detenerse (o bajar la velocidad). Hacer un alto
para centrar la atención en la tarea inmediata.
•Pensar. Pensar metódicamente e identificar las medidas correctas a efectuar y comprender lo que pasará
cuando se lleve a cabo una acción correcta/incorrecta.
•Actuar. Efectuar la acción.
•Revisar. Confirmar que se ha producido el resultado
previsto o aplicar la contingencia si fuese necesario.
Esta herramienta necesariamente involucra a los
trabajadores porque la aplican a sí mismos.
Herramienta 3: Tomarse un minuto/Revisar el
lugar de trabajo
La revisión del lugar de trabajo, cuyo uso en terreno
goza de gran popularidad, puede mejorar la conciencia
situacional de los trabajadores, especialmente al llegar
por primera vez a un lugar de trabajo. Al tomarse un
minuto (lo que a veces se denomina revisión de 2 minutos o tomarse dos), los trabajadores exploran el lugar
y comparan las condiciones actuales con la información
de la reunión prelaboral. Utilizando esta herramienta,
se pueden analizar las desviaciones, los peligros inesperados, las precauciones y los factores y condiciones
que complican la situación, especialmente si estos involucran pasos de seguridad cruciales. Basándose en esta
situación actualizada de riesgo en la planta, se pueden
eliminar peligros, instalar defensas adecuadas o bien
desarrollar contingencias. Esta herramienta necesariamente fomenta la participación de los trabajadores,
pues las usan en equipo ellos mismos.
62 ProfessionalSafety
FEBRERO DE 2013
www.asse.org
Herramienta 4: Detenerse y buscar/Detenerse
cuando no se está seguro/Hacer un alto cuando
no se está seguro
Desarrollar e instaurar los criterios para detener el
trabajo y buscar enfoques/procedimientos de ayuda
es importante, especialmente cuando los trabajadores
operan en modos basados en conocimientos. Esta herramienta fomenta la conciencia de los trabajadores en
cuanto a las limitaciones de sus conocimientos al lidiar
con situaciones laborales/deviaciones/incertidumbres
laborales específicas. Los trabajadores buscarán ayuda
(generalmente de los supervisores y posiblemente de
los colegas) para continuar trabajando y lidiando con
estas incertidumbres y/o falta de conocimientos.
La herramienta de hacer una pausa cuando no se está
seguro respalda la noción de que los empleados deben enfocar su trabajo deliberadamente, de manera cautelosa y
atentos a su capacidad de cometer errores y a la presencia de
precursores del error, trampas de errores y amenazas ocultas. Esto eleva la sensibilidad de los trabajadores respecto a
la posibilidad de cometer errores activos. Nuevamente, esta
herramienta fomenta la participación de los trabajadores,
pues las usan ellos mismos (es decir, la autogestionan).
Herramienta 5: Actitud cuestionadora
Muchas organizaciones con un alto desempeño fomentan una cultura en que el cuestionamiento es una
práctica y un valor aceptable y recomendable. Una actitud cuestionadora respalda la preferencia por los hechos
por encima de las opiniones y suposiciones. Fomenta
el raciocinio sobre la seguridad antes de que se lleven a
cabo las acciones. Ayuda a los trabajadores a mantener
una comprensión precisa de las condiciones laborales en
cualquier momento. Esta herramienta se basa en la mentalidad de detenerse-mirar-escuchar. Un proceso que refleja una actitud cuestionadora se
describe como lo siguiente: los trabajadores buscan anticipadamente situaciones que vaticinen incertidumbre,
hacen preguntas, recopilan información pertinente, se
detienen cuando no están seguros de algo, no proceden
frente a la incertidumbre y piden ayuda experta, proceden si están seguros y continúan con su actividad si ha
desaparecido objetivamente la incertidumbre.
Esta herramienta se centra en el trabajador, en el sentido
de que este está en la mejor posición para cuestionar acciones y las condiciones del lugar de trabajo. Los trabajadores
pueden cuestionar la presencia de los precursores del error
y las trampas de errores, así como las desviaciones observadas. Una manera de usar esta herramienta es adoptarla
como indicador principal de seguridad para la organización.
Herramienta 6: Identificar los pasos cruciales
Los pasos cruciales son acciones que desencadenarán
un daño inmediato, intolerable e irreversible (si es que tal
acción o la que la precede se lleva a cabo incorrectamente).
En términos de reducir el error humano, si se identifican
pasos cruciales, los trabajadores serán más cuidadosos al
efectuar estos pasos y debieran tener menos posibilidades
de funcionar erróneamente utilizando conductas basadas en habilidades, reglas y conocimientos. Esto fomenta la conciencia situacional de los trabajadores y eleva su
sentido de inquietud. Ejemplos de pasos cruciales son los
trabajadores que ingresan a un espacio confinado o que
tocan una bomba giratoria. Una vez que se identifican los
pasos cruciales, los trabajadores pueden anticipar los errores que pueden ocurrir en cada uno de ellos, estiman sus
consecuencias, y luego evalúan la existencia de controles,
contingencias y de los criterios para detener el trabajo.
Herramienta 7: Entrenamiento y observación
El entrenamiento y la observación requieren de la intervención de los gerentes y de los trabajadores. Algunas
organizaciones de alto rendimiento tienen entrenadores
de desempeño humano propios. La integración de los
principios del desempeño humano se puede fomentar
entrenando a los trabajadores sobre posibles peligros,
modos de desempeño, trampas de errores y el uso de
otras herramientas de desempeño humano. Mediante el entrenamiento, los trabajadores pueden identificar
problemas menores antes de que pasen a mayores. Los
trabajadores pueden identificar los precursores del error
y las trampas de errores antes de que se produzca un
evento o error activo. Las lesiones se pueden reducir proporcionando a los empleados los conocimientos y habilidades de reconocimiento para saber cuándo se enfrentan
a una trampa de error específica y cómo escapar de ella
usando estas diversas herramientas. El objetivo de las observaciones en terreno es revisar la
calidad y la eficacia de las preparaciones, prácticas y desempeño laborales. Las observaciones pueden ser efectuadas
tanto por los gerentes como por los empleados. El ámbito
de la observación debiera incluir el trabajo total, no solo la
conducta del trabajador. Las observaciones en terreno hechas por los gerentes o los empleados se fijan en qué trampas de errores podrían encontrar los empleados basándose
en las señales que entregan (por ejemplo, claves no verbales
de que no tienen los conocimientos o habilidades para efectuar una tarea determinada). Luego se entregan las herramientas para reducir el error potencial. Estas observaciones
pueden revelar aprendizaje crucial que se debe institucionalizar a fin de reducir o eliminar posibles errores.
Herramienta 8: Comunicación tridireccional
En la comunicación tridireccional, el emisor (trabajador) establece el mensaje, el receptor (probablemente
otro trabajador) reconoce al emisor y repite el mensaje de
manera parafraseada, y el emisor reconoce la respuesta
del receptor. Este método se puede usar para comunicar
cambios en los equipos de una planta durante las actividades laborales mediante modos de comunicación en
persona, por teléfono o por radio. También se utiliza para
garantizar que se acaten estrictamente los pasos cruciales
(por ejemplo, dentro de un procedimiento crucial de seguridad). Al igual que las demás herramientas, esta integra a los trabajadores porque estos la llevan a cabo por sí
mismos como un equipo de comunicaciones.
Herramienta 9: Verificación simultánea/revisión
de los compañeros
La verificación simultánea implica una serie de acciones
por parte de dos personas que trabajan juntas en el mismo
momento y lugar para confirmar por separado el estado de
un componente antes, durante y después de una acción, en
especial cuando las consecuencias de una situación o acción
incorrectas podrían producir un gran daño. Utilizando esta
herramienta, el ejecutor y el verificador concuerdan en la acción que se ha de adoptar, revisan por su cuenta la acción
que se va a llevar a cabo, coinciden nuevamente, el verificador observa al ejecutor durante su cometido y lo detiene si es
que el procedimiento es incorrecto.
La verificación simultánea generalmente se aplica para
revisar condiciones, mientras que la revisión de los compañeros está más orientada hacia la verificación de acciones.
La revisión de los compañeros se utiliza para evitar un error
por parte del ejecutor y aumenta su autorrevisión. Esta técnica aprovecha el beneficio de contar con otro par de ojos
para darle una segunda mirada a la situación. El ejecutor
(trabajador) revisa independientemente el componente correcto o el peligro presente, el compañero revisa lo mismo
por su propia cuenta, el ejecutor y el compañero coinciden
en la acción correspondiente, el compañero observa al ejecutor antes y durante su cometido, el ejecutor lleva a cabo
la acción en cuestión, el compañero detiene al ejecutor si
es que su accionar es incorrecto, y se lo informa si no lo es. Estas herramientas integran a los trabajadores
mental y físicamente porque usan estas herramientas por sí mismos, ya sea en pareja o como equipo.
Herramienta 10: Uso, acatamiento y revisión de
los procedimientos
Para usar, acatar y revisar un procedimiento, los trabajadores primero deben comprender su intención y
objetivo. Después acatan el procedimiento tal como
está escrito, paso a paso, con diligencia y una orientación a la evaluación. La conciencia situacional se transforma en conciencia sobre el procedimiento.
Sin embargo si el procedimiento está redactado incorrectamente o no se puede llevar a cabo de manera segura,
entonces se detiene el trabajo y se revisa el procedimiento antes de reanudarlo. Los trabajadores están alertas en
cuanto a evaluar la precisión, la integridad, la utilidad, la
falta de claridad y la uniformidad interna del procedimiento. De este modo, un resultado importante de usar esta
herramienta es el mejoramiento continuo y la pertinencia
de los procedimientos por parte de los trabajadores que
participan en este proceso de revisión y mejoramiento. Las
organizaciones usarían este herramienta para actividades
asociadas con el modo de desempeño basado en las reglas.
Muchos precursores del error guardan relación con el
procedimiento. Ejemplos comunes incluyen directrices
o instrucciones imprecisas; necesidad de que los usuarios tomen decisiones sin asesoría real; que los usuarios
tengan múltiples opciones para escoger cursos de acción; que los usuarios tengan alternativas para escoger
el próximo curso de acción según las condiciones, lo cual
requiere que determinen si tales condiciones están presentes; procedimientos con múltiple acciones incluidas
en un solo paso; y procedimientos que incluyan acciones
que se podrían fácilmente omitir sin querer. Otro punto de vista sobre el desempeño humano
y la gestión de seguridad
Este artículo propone que los trabajadores debieran estar
a la defensiva contra los errores activos y sus precursores
en el lugar de trabajo, lo cual se puede lograr utilizando
herramientas de desempeño humano que fomenten la
participación de los empleados. Este argumento no se basa
principalmente en la creencia de que los trabajadores cometen estos errores activos y, por lo tanto, deben ser responsables por su control. Más bien, los trabajadores no pueden
confiar exclusivamente en la gerencia y en los sistemas de
gestión para identificar y eliminar los precursores del error,
ni mucho menos las debilidades organizacionales latentes
que posiblemente llevaron a estos precursores del error en
el primer lugar. Las debilidades latentes del sistema son
minas antipersonales a punto de detonar y los trabajadores, a menos que adopten sus propios métodos de defensa
personal, son quienes resultarán heridos por las esquirlas. Debido a que la seguridad se puede considerar como la
presencia de defensas en los procesos, los procedimientos, las facilidades, los métodos y las prácticas (Muschara,
2012), los trabajadores deben transformarse en guerreros
defensivos de la seguridad. Los trabajadores están en la
mejor posición para identificar las condiciones y precursores que podrían desembocar en el error y, por lo tanto,
www.asse.org
FEBRERO DE 2013
Los trabajadores están en la
mejor posición
posible para
identificar las
condiciones
y precursores
que podrían
desembocar
en el error y,
por lo tanto,
debieran desarrollar una
conciencia
situacional y
tener claras
las inquietudes
en el lugar de
trabajo.
ProfessionalSafety 63
debieran desarrollar una conciencia situacional y tener
claras las inquietudes en el lugar de trabajo. Los trabajadores deben ser prudentes y estar atentos frente a sus
propias vulnerabilidades y limitaciones. Pero existe otra razón práctica para poner a los trabajadores al centro de la identificación/evitación de errores
y del mejoramiento en el desempeño. Los sistemas de
gestión de seguridad siempre tienen defectos durante su
desarrollo e instauración. Probablemente esto se deba a
que tales sistemas no pueden anticipar y controlar todas
las posibles situaciones laborales (debido a razones económicas y prácticas), se adaptan lentamente a las situaciones
cambiantes y variables o a la incertidumbre a causa de sus
estructuras rígidas, controladas y complicadas. La seguridad es la capacidad de efectuar un trabajo en
diversos ambientes laborales variables e impredecibles
(Conklin, 2012). Donde el trabajo se efectúe en un lugar que
esté en constante cambio, los trabajadores que tienen posibilidades de cometer errores están instaurando sistemas de
gestión de seguridad defectuosos. Los errores activos ocurren al filo de este límite, en el cual los sistemas de gestión
de seguridad con defectos se topan con trabajadores que
pueden tener defectos, quienes a su vez se topan con tareas
que quedarán cubiertas por un manto de incertidumbre. El modelo del error humano en el sistema de desempeño considera que los eventos son causados por la totalidad
de la organización que contribuye a iniciarlos y no logra
contener sus resultados. Otro enfoque es el modelo pesimista del error humano, que considera que los errores e
infracciones se originan en la perversidad e inestabilidad
de la naturaleza humana. Ambos modelos probablemente
sean correctos hasta cierto punto, y el concepto de inculcar a los trabajadores una actitud defensiva ante los errores
y precursores del error latentes y desconocidos que sean
causados por la organización, así como los posibles errores
activos causados por sus propias deficiencias, combina estos dos enfoques desde una perspectiva pragmática.
Los sistemas no suelen estar bien diseñados ni se han
mantenido correctamente, los diseñadores no pueden
prever ni anticipar cada eventualidad, los procedimientos
pueden ser incompletos o inexactos, y es posible que los
trabajadores no tengan la conducta debida (Conklin, 2012).
Sin embargo, los trabajadores comprometidos son extraordinariamente adaptativos y compensan la incertidumbre
y las amenazas en el lugar de trabajo, y las cosas pueden
salir bien bajo tal incertidumbre debido a las defensas personales y a la inquietud de los trabajadores por su propio
bienestar. Esto se puede demostrar mediante trabajadores
comprometidos que utilizan satisfactoriamente las herramientas de desempeño humano para gestionar tanto sus
organizaciones como gestionarse a sí mismos, a pesar de
las fallas propias y ajenas que pudieran existir. PS
Referencias
Conklin, T. (13 al 14 de marzo de 2012). Events . . .
beyond safety-basis. HP Summit, Cleveland, OH.
Cornell, R., Kramme, S. & Snyder, J. (13 al 14 de
marzo de 2012). Managing human error in a time critical
environment. HP Summit, Cleveland, OH.
Dekker, S. (2006). The field guide to understanding human error. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.
Ferguson, B., Ferguson, J. & Barger, D. (13 al 14 de
marzo de 2012). Integrating human performance into
fatality and incident prevention for improved business
results. HP Summit, Cleveland, OH.
Fisher, R. (13 al 14 de marzo de 2012). Integrating
human performance concepts into processes, procedures
64 ProfessionalSafety
FEBRERO DE 2013
www.asse.org
and analysis. HP Summit, Cleveland, OH.
Harter, J.K., Schmidt, F.L. & Hayes, T.L. (2002).
Business-unit-level relationship between employee satisfaction, employee engagement and business outcomes: A
meta-analysis. Journal of Applied Psychology, 87(2), 268-279.
Kahn, W.A. (1990). Psychological conditions of personal engagement and disengagement at work. Academy of
Management Journal, 33(4), 692-724.
Muschara, T. (13 al 14 de marzo de 2012). Critical steps:
Managing the human risks. HP Summit, Cleveland, OH.
Performance Improvement International. (2000).
Internal study of errors across the nuclear industry.
Perrow, C. (1984). Normal accidents. Living with high-risk
technologies. Princeton, NJ: Princeton University Press. Petersen, D. (1998). Safety management: A human
approach (3aed.). Des Plaines, IL: ASSE.
Reason, J. (1990). Human error. Cambridge, Reino
Unido: Cambridge University Press.
Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational
accidents. Burlington, VT: Ashgate Publishing Co.
Shockey, J., Holland, M. & Shelby, L. (13 al 14 de marzo
de 2012). Integrating human performance into the path of work
for improved business results. HP Summit, Cleveland, OH.
Summers, J.C. (13 al 14 de marzo de 2012). Risk
management and risk recognition: Strategies to Improve
Performance. HP Summit, Cleveland, OH.
U.S. Department of Energy (DOE). (2009a). Human
performance improvement handbook: Concepts and principles (Vol. 1; DOE-HDBK-1028-2009). Washington, DC:
Author, Technical Standards Program.
U.S. DOE. (2009b). Human performance improvement
handbook: Human performance tools for individuals, work
teams and management (Vol. 2; DOE-HDBK-1028-2009).
Washington, DC: Author, Technical Standards Program.
U.S. DOE. (2012). Managing maintenance error: Using
human performance improvement. Washington, DC:
Autor, Human Performance Center. Extraído de www.
hss.doe.gov/sesa/corporatesafety/hpc/descriptions/
MME_H_Handout_Managing_Maint_Error.pdf Veazie, M.A., Landen, D.D., Bender, T.R., et al.
(1994). Epidemiologic research on the etiology of injuries
at work. Annual Review of Public Health, 15, 203-221.
Wachter, J.K. & Yorio, P.L. (2012a). Current practices
related to the use of human performance improvement and worker
engagement tools. Manuscript submitted for publication. Wachter, J.K. & Yorio, P.L. (2012b). An investigation of safety management system practices and worker engagement on safety
performance outcomes. Manuscript submitted for publication.
Wickens, C.D. (1992). Engineering psychology and human
performance. Columbus, OH: Charles E. Merrill Publishing Co.
Yorio, P.L. & Wachter, J.K. (2012). Safety program focused
justice perceptions and job distractions as antecedents to safety
specific job engagement and occupational near misses. Manuscript submitted for publication. Zacharatos, A., Barling, J. & Iverson, R.D. (2005).
High-performance work systems and occupational safety.
Journal of Applied Psychology, 90(1), 77-93.
Debido a la naturaleza técnica de la información presentada en estos artículos, puede
que haya imprecisiones en las traducciones del inglés. ASSE no garantiza estas
traducciones y se desliga de las responsabilidades e implicancias legales, incluyendo
daños reales o consecuentes causados por posibles traducciones inexactas.
Reconocimientos
Los autores desean reconocer y agradecer a la
Fundación Alcoa por entregar un aporte el estudio
del desempeño humano y de la participación de
los trabajadores, gracias a lo cual se financió esta
actividad. Los autores también desean manifestar
su gratitud a W. Earl Carnes, asesor principal sobre
alta confiabilidad del DOE de EE. UU., por brindar
información y revisar comentarios en este artículo.