Gestión de la Seguridad Revisado por pares Fotografía 1: El triángulo de H.W. Heinrich ilustra la relación que, según él, existe entre los incidentes graves y los menos graves. El Poder de las Pirámides Una nueva visión de la gran pirámide de la seguridad E n el campo de la salud y la seguridad, no hay una imagen que se ilustre más que la pirámide o el triángulo. El triángulo de la seguridad ha alcanzado un nivel de culto desde su introducción hace más de 80 años. Ha sido interpretado una y otra vez, y muchos han creado el suyo con sus propias modificaciones. El triángulo llegó a ser una pirámide tridimensional y un modelo de todo lo que supuestamente es la seguridad.. La pirámide de la seguridad tiene una larga historia que se remonta a 1931 y, H.W. Heinrich con su libro pionero Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (Prevención de accidentes industriales: Un enfoque científico), su imagen y concepto han resistido el paso del tiempo. Hoy, es fácil encontrar ejemplos o variaciones del triánEN RESUMEN gulo de Heinrich. Hay una discusión interesante •Las pirámides de seguridad respecto a si al día de hoy sigue teniendo sentido. tienen más de 80 años. Existe Algunos siguen la pirámide y sus relaciones con una discusión interesante sobre afán, basando todos sus sistemas de seguridad en si la pirámide de seguridad de torno a ella. Otros cuestionan no solo las relacioH.W. Heinrich es realmente nes que establece, sino el concepto completo. significativa. Algunos siguen Después de todo, en 1931 el mundo era un la pirámide y sus relaciones lugar diferente. El nuevo edificio Empire State recon afán, basando todos sus cién se había construido con un mástil de amarre sistemas de seguridad en torno para aeronaves, Al Capone había sido condenado a ella. Otros cuestionan no solo por evasión de impuestos y Estados Unidos había las relaciones que establece, adoptado “La bandera de estrellas” como su himsino todo el concepto. no nacional. •La validez de estas primeras relaciones de la pirámide de Pirámides, triángulos y relaciones seguridad es dudosa, pero el Con el triángulo original, Heinrich ilustró la reconcepto original se ha subestilación que había entre los incidentes graves y los mado. menos graves, colocando los valores 300-29-1 en •La utilización de relaciones un triángulo (Fotografía 1). Una lesión grave espara medir y gestionar el taba relacionada con 29 lesiones menores y 300 rendimiento de seguridad de eventos sin lesiones. Heinrich utilizó datos de inciuna organización es una vieja dentes recolectados en una compañía de seguros idea que aún puede merecer y los analizó para determinar sus causas. Publicó consideración. su libro que sostiene que el 88% de los incidentes fue causado por acciones inseguras de parte de las personas, el 10% por condiciones no seguras, y Dave Rebbitt, CRSP, CHSC, CET, es profesional de la seguridad con más de 25 años de experiencia. Desde que dejó un alto cargo en el Departamento de Defensa Nacional después de 22 años de servicio militar, ha ocupado puestos importantes en diferentes empresas. Es un orador con gran experiencia en conferencias y grupos de la industria en varios temas. Actualmente, Rebbitt es presidente y propietario de RarebitConsulting, una empresa consultora del área de la seguridad y la salud. Posee un M.B.A. de la Universidad de Athabasca y ha impartido clases en el programa del Diplomado en Salud y Seguridad Ocupacional de la Universidad de Alberta. 30 ProfessionalSafety SEPTEMBER 2014 www.asse.org el 2% eran eventos no evitables. Infortunadamente, el trabajo original y los datos de Heinrich no están disponibles y nadie ha podido verificar o refutar categóricamente sus conclusiones. Sus definiciones de lesiones graves o menores tampoco son claras. Hoy, muchos creen que el trabajo de Heinrich fue importante, pero superficial, y los números del triángulo, cuestionables en el mejor de los casos. Mientras el mensaje de la relación puede haberse perdido con el tiempo, la cifra del 88%, de forma similar al triángulo, ha pasado de ser un concepto a un hecho que se menciona con frecuencia. La cifra incluso se redondeó al 90%, y las acciones inseguras se han convertido en conductas inseguras en el movimiento de la seguridad conductual En las ediciones primera (1931) y tercera (1950) de su libro, Heinrich indica que las causas de los incidentes menores y graves, por lo general, son las mismas. En la tercera edición, señala que la repetición de los incidentes sin lesiones lleva inevitablemente a incidentes graves (Manuele, 2002). Transcurridos casi 80 años, el legado de Heinrich sigue siendo incierto. Quizás lo último que hubiéramos visto del triángulo se habría detenido con Heinrich, pero en 1966, Frank Bird y George Germain publicaron su libro Damage Control (Control de daños), y propusieron un nuevo triángulo y nuevas relaciones. A continuación, le siguieron estudios realizados en 1972 en Reino Unido por Fletcher, quien estudió 50 plantas pertenecientes a una multinacional que operaba en 12 países. En 1975, Tye realizó un estudio de incidentes a partir de los informes de 2.000 empresas (Health & Safety Executive [Junta Ejecutiva de Salud y Seguridad ], 1994). Se utilizaron los datos nacionales del Reino Unido en otro estudio que se publicó en 1999. Todos estos estudios utilizaron grupos grandes y expresaron los resultados en triángulos o pirámides (Tabla 1). Otros estudios que se realizaron en este país también analizaron los datos de la Labor Force Study (encuesta sobre la fuerza laboral), los cuales arrojaron una relación en 1990 y en 19951996 (Tabla 2, p. 32). A partir de los datos del Reino Unido, es evidente que las relaciones están cambiando; es posible que no sean constantes e incluso pueden variar según cada organización. También es posible que varíen las definiciones utilizadas para las lesiones menores y graves. El libro de Bird y Germain (1996), Practical Loss Control Leadership (Liderazgo en el control práctico de pérdidas) menciona estos estudios anteriores y presenta la pirámide con mayor reconocimiento que se utili- ©istockphoto.com/olm26250; additional design by Publication Design Por Dave Rebbitt za actualmente (Figura 1, p. 32). El libro sostiene que, al informar, investigar y prevenir los incidentes menores y cuasi accidentes, podemos disminuir la pirámide y reducir proporcionalmente el número de incidentes graves (p. 6). Este es un concepto importante, ya que refuerza las declaraciones hechas por Heinrich y sigue incrustado en las capacitaciones de seguridad e incluso en el pensamiento actual. Hasta los trabajos académicos relativamente recientes pregonan la comunicación de los cuasiaccidentes como una forma de reducir incidentes más graves. Oktem (2002) sostiene: “Por lo tanto, se ha reconocido que al enfocarse en los incidentes menores, es posible reducir la probabilidad de tener grandes accidentes. En 2011, un análisis y estudio estadístico concluye que “los accidentes fatales son inevitables” y señala que, de acuerdo a los principios de Heinrich, “las muertes no pueden ocurrir si no es sobre la base de incidentes menos graves” (Collins, 2011, pág. 27-28). De este modo, intuitivamente tiene sentido reducir el número de incidentes menores para reducir la posibilidad de incidentes graves. Comunicar los cuasiaccidentes y concentrarse en las conductas y peligros menores puede consumir bastante tiempo, pero fomenta el cumplimiento de las leyes y los sistemas internos. Las pirámides incluso han parecido integrar la conducta, los procedimientos, la capacitación y otros aspectos como elementos necesarios para la prevención de lesiones (Fulwiler, 2002) (Figura 2, p. 33). Concentrarse en los incidentes de baja gravedad que ocurren con mayor frecuencia puede reducir los incidentes más graves y de baja frecuencia. Ver las cosas de esta forma pone en manifiesto un asunto mayor. Tal forma de pensar va en contra del enfoque basado en los riesgos que abordaría los riesgos de grandes consecuencias como primera prioridad. Al considerar los estudios de incidentes desde Heinrich en 1931 hasta Tye en 1975, podemos ver una correlación recurrente entre los grupos de incidentes, pero ¿hemos asumido algún significado donde no lo hay? Supuestos de cuestionamiento Muchos profesionales de la seguridad aún se aferran firmemente a los triángulos y relaciones presentados por Heinrich o Bird, ya que los consideran fácticos y absolutos. Otros profesionales han comenzado a cuestionar seriamente la idea de enfocarse en los cuasiaccidentes e incidentes menores. Un estudio de 2002 publicado por Behavior Science Technology sugiere que el enfoque en los incidentes menores definitivamente no era eficaz en la reducción de incidentes más graves (Johnson, 2011). En 2002, surgió un mayor desafío al estatus quo cuando Fred Manuele publicó Heinrich Revisited: Truisms or Myths (Revisión de la Teoría de Heinrich: Obviedades o Mitos). Aquí, cuestiona la recopilación de datos, análisis y conclusiones de Heinrich. Manuele (2002) dice que las conclusiones de Heinrich están infundadas o son erróneas. En un artículo de 2008, Manuele aclara que la gestión de incidentes pequeños o menores solo mejora la tasa de incidentes pequeños y que no influye en la frecuencia de incidentes más graves; sostiene que los supuestos de Heinrich son un mito (p. 34). En 2011, Manuele tuvo un serio problema con los mitos de Heinrich de la pirámide y las relaciones. Estaba claro que el enfoque científico de Heinrich no era científico del todo. En un argumento bien fundado, se cuestionaron estas suposiciones (Manuele, 2011). La investigación sobre la cual Heinrich, o Bird y Germain basaron sus conclusiones no está disponible para revisión. Manuele no pudo refutar por completo estos supuestos o teorías anteriores, según lo que señaló Paul Difford (2012) en una respuesta al artículo. Mientras que el argumento era válido y bien fundado, Difford sostiene que no existe ninguna investigación o evidencia que demuestre que Tabla 1 Estudios de relaciones Bird Heinrich, y Germain, 1931 1969 Muerte Lesión grave Lesión menor Solo necesitó primeros auxilios Daño a la propiedad Sin lesión Nota. Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill Health (Costos para la economía de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books. El valor de 175 es para “solo daños y cuasiincidentes” a www.asse.org SEPTEMBER 2014 ProfessionalSafety 31 Heinrich no estaba en lo correcto. El supuesto clave que se concentraba en las lesiones menores no fue rebatido por Difford, quien también refutó la idea de que una disminución en las lesiones menores tendría como resultado una reducción proporcional en las lesiones más graves. De hecho, Difford también cuestiona el supuesto de la causa común realizado por Heinrich de que todos los incidentes tienen en común las mismas causas. Además, comenta que cualquier relación universal no podría aplicarse a ninguna industria o empresa específica. Él cree que el mensaje principal de Heinrich –buscar las causas comunes como una función de la investigación– se ha perdido, y que el propósito del triángulo y las relaciones se malentienden (Difford, 2011, pág. 15-19). Más recientemente, la investigación ha puesto en duda no solo el supuesto de que las acciones peligrosas son la causa principal de los incidentes, sino que existe un tipo de relación entre las tasas de muertes y de lesiones. Desde los años noventa, las tasas de lesiones han seguido bajando a un ritmo mucho más rápido que aquellas de las muertes. Esto haría que cualquier relación universal de uso limitado tuviera realmente sentido, como aquellas propuestas en estudios anteriores. Una deficiente comunicación de las lesiones se señala como la razón principal del quiebre en la relación tradicional entre muertes y lesiones (Lessin y McQuinston, 2013). En el sector de la construcción, también se encontró una correlación inversa (p. ej., un menor número de lesiones significaría un aumento de las muertes) entre lesiones y muertes (Mendeloff y Burns, 2013). Para muchos, la pirámide y sus relaciones parecen estar completamente desacreditados. En su último libro, Manuele (2013) sostiene que las relaciones de Heinrich son una obra de ficción (p. 159). Si este es el caso, ¿de qué sirven estas relaciones y pirámides?¿Es tiempo de rasgar los pósters y despojarnos de este vestigio del pasado? El concentrarse en los cuasiincidentes no reducirá la frecuencia de los incidentes graves, entonces ¿estos pioneros están equivocados? El secreto perdido Aquellos pioneros descubrieron algo importante y, como muchos han dado a entender, el mensaje simplemente se pierde cuando tomamos el símbolo y las relaciones, pero no su significaTabla 2 do. Los estudios del Reino Unido y un artículo de Manuele (2004) mencionan que no existen las relaciones específicas para cada industria. Relación de Encuesta sobre la Relación de Encuesta sobre la incidentes fuerza laboral, 1995incidentes Manuele afirma acertadamente que fuerza laboral, 1990 graves 1996 graves estos tienen un valor limitado. En la Muerte Tabla 3, se encuentran algunos ejemLesión grave plos de la industria que comparan Ausencia de 3 a a o más días los eventos con lesiones y los sin lesiones. Lesión menor, a a Las relaciones específicas para 3 o menos días cada industria pueden variar de forTotales a a ma significativa. En el Reino Unido, la industria financiera tenía una relación Nota. Es posible que la suma de los porcentajes no sea igual a 100% debido al redondeo de cifras. Las relaciones totales son la proporción de las lesiones graves y todas las otras combinadas. Datos obtenidos de The Costs to de 1 a 0,6 donde en la construcción the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill Health (Costos para la economía de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad del era de 1 a 64 (HSE, 1999). Algunos Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books; y The Cost to Britain of Workplace Accidents ejemplos de EE.UU. que comparan la and Work-Related Ill Health in 1995/96 (Costo para Gran Bretaña de los accidentes laborales y las enfermedades relacionadas con el trabajo en 1995/1996, de HSE, 1999, Sudbury, Reino Unido: HSE Books. relación de los casos donde hay días de trabajo perdidos con el total de lesiones y enfermedades, revelaron una variación de una baja de 1 a 1,38 a un alza de 1 a 2,70 (Manuele, 2004, p. 22). Cada industria tiene diferentes peligros, niveles de capacitación y complejidad de tareas. Considerando el concepto básico de que Figura 1 ocurren más cuasiaccidentes que incidentes con lesiones, y que un menor número de eventos tiene como resultado días de trabajo perdidos en vez incidentes graves, sabemos que este es el caso en realidad. Los intentos de aplicar una relación o una pirámide a gran escala no están condenados porque el concepto está equivocado, sino que se debe a la amplia variación que existe entre las industrias y entre cada empresa. A nivel de cada empresa o división, los profesionales de la seguridad de hoy en día pueden utilizar este importante concepto. Claramente, no esperamos muertes ni incidentes mayores, sino que utilizamos las lesiones, los daños a la propiedad y los incidentes con pérdidas o sin lesiones para gestionar el sistema de seguridad. Encuesta sobre la fuerza laboral en Reino Unido Pirámide de Bird y Germain, 1996 Reemplazo de la pirámide tradicional Todos los departamentos de seguridad reúnen montones de datos. La mayoría de las empresas con 500 o más emplea- 32 ProfessionalSafety SEPTEMBER 2014 www.asse.org dos puede generar una cantidad de datos suficiente para calidad de tales observaciones. realizar análisis básicos. Todos saben cuál es su tasa de lesioLos indicadores adelantados también pueden ofrecer algunes y cómo está progresando, pero ¿qué saben sobre las relanas relaciones útiles: ciones? Se pueden utilizar los datos históricos para construir •relación entre las medidas de inspección y el número de un modelo para determinar lo que es normal para una emincidentes; presa. En un sistema maduro, esto permitirá la identificación •relación entre las observaciones conductuales para acción de los límites de control o el desarrollo de indicadores princi- correctiva u orientación y aquellas que solo proporcionan un pales del rendimiento. La utilización de las relaciones puede refuerzo positivo; identificar tendencias y ofrecer advertencias tempranas de •relación entre informes de peligros o cuasiaccidentes y toque algo está fuera de los parámetros normales esperados. Un dos los incidentes con lesiones o daños a la propiedad, la que buen ejemplo es contar con un programa de observación de puede ser útil para comprender qué tan bien está la comula conducta. La relación o las interacciones entre el refuerzo nicación de incidentes en diferentes instalaciones o plantas. positivo y la acción correctiva u orientación pueden, por naPara algunos, estas no son medidas ni ideas nuevas. De turaleza, ser un buen indicador de los asuntos que necesitan hecho, TRIR es una relación expresada como lesiones por más investigación. Puede ser útil crear una pirámide en una cada 100 empleados. La utilización de relaciones que se baescala más pequeña. san en indicadores desfasados puede predecir futuras tenSi una compañía utiliza contratistas o subcontratistas, tamdencias y ayudar a orientar estratégicamente los esfuerzos bién podría ser útil buscar una relación en las estadísticas que donde estos pueden obtener más beneficios. Reconocer que estos proporcionan con el objetivo de identificar posibles las organizaciones tienen su propia pirámide puede ayudar a problemas, como la comunicación deficiente o incorrecta de gestionar los riesgos e identificar las tendencias de una mejor incidentes o una mala clasificación de estos. Las relaciones manera. también pueden ayudar cuando se comparan contratistas similares. Incluso el enfoque que más se base en los riesgos puede todavía volver al concepto original de buscar las causas comunes y tendencias en el error para ordenar una acción preFigura 2 ventiva que sea eficaz. Ya no tenemos que venerar la pirámide, sino solo debemos ver el mensaje que oculta. Los primeros pioneros trabajaron en un mundo donde la misma idea de que los incidentes podían prevenirse era radical. Sus conceptos y su trabajo nos han traído a un lugar de trabajo más seguro y a una comprensión más sofisticada de lo que es la seguridad en el trabajo. No debemos solo desechar estos conceptos o presunciones, sino que entender lo que significan para la profesión el día de hoy. Las cifras publicadas por los pioneros eran significativas para ellos, pero los profesionales con visión de futuro deben generar sus propias relaciones para que las cosas sigan siendo pertinentes y eficaces. Utilizar 12 meses de datos de forma periódica puede ayudar a revelar las tendencias existentes en el rendimiento de la seguridad de una empresa al momento de compararlos con los datos históricos. Algunas relaciones con datos desfasados que pueden resultar útiles son: •Relación entre días de trabajo perdidos y otras lesiones. Esta relación puede rastrear la gravedad de los incidentes y la eficiencia en la gestión de siniestros. •Al desglosar la tasa de días perdidos restringidos o transferidos en una relación entre días restringidos y transferidos, también se puede obtener un buen indicador Tabla 3 de la eficacia de la gestión de siniestros y un panorama más claro de la gravedad real. ¿Quién va a decidir si un caso que implica 6 días fuera del Producción Fabricación de trabajo es menos grave que uno que alimentos Construcción de petróleo Hospitales Lesión registrable incluye 100 días de trabajo restringido? Otra lesión •Si existe un proceso de obserSin lesión vación de la conducta en funRelación cionamiento, la relación entre las Nota. Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill observaciones realizadas y todos Health (Costos para la economía de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de los incidentes puede proporcionar la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books. información sobre la eficacia o la Pirámide del estudio marítimo de Conoco Phillips, 2003 Relaciones de las industrias www.asse.org SEPTEMBER 2014 ProfessionalSafety 33 Reconocer que las organizaciones tienen su propia pirámide puede ayudar a gestionar los riesgos e identificar las tendencias de una mejor manera. Conclusión Encontrar las métricas (o indicadores) correctas que se ajusten a la organización y sus expectativas puede ser difícil. La utilización de relaciones para medir y gestionar el rendimiento de seguridad de la organización es una vieja idea que aún puede merecer consideración. Una tasa de lesiones registrables no debe ser el único factor utilizado por los profesionales de la seguridad. Las organizaciones son únicas y pueden beneficiarse de un único enfoque que pueda identificar las áreas débiles o transformar los problemas dentro del sistema de seguridad operativo. Es importante que aquellos con la responsabilidad de un programa o sistema tengan métricas vigentes no solo para determinar las tendencias de las lesiones, sino que también para determinar si el sistema está funcionando dentro de los parámetros esperados. Establecer límites de control superiores e inferiores en torno a los indicadores adecuados puede ser útil en la creación de un sistema más proactivo y menos reactivo. Utilizando los datos históricos de incidentes y estableciendo relaciones, se pueden identificar nuevas métricas y presentarlas al equipo de gestión. Al seleccionar nuevas métricas que se adecúen mejor a la organización, puede ser más fácil la integración de la seguridad en la planificación estratégica. Los nuevos profesionales de la seguridad verán el objetivo estratégico del sistema de seguridad; el objetivo no debe ser solo la disminución de las lesiones, sino que la mejora continua del sistema mediante el uso de indicadores significativos que revelen más información sobre el funcionamiento real del sistema. En 1961, Heinrich fue nombrado Miembro ASSE, el honor más alto que entrega la Sociedad, una denominación bien merecida para un hombre que sigue teniendo gran influencia en los profesionales de la seguridad hasta el día de hoy. El uso de los conceptos aún nos corresponde, pero dejemos a un lado las suposiciones. PS 34 ProfessionalSafety SEPTEMBER 2014 www.asse.org Bird, F.E., y Germain, G.L. (1996). Practical loss control leadership (Ed. revisada). Loganville, GA: Det Norske Veritas. Collins, R. (Junio de 2011). 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