El Poder de las Pir mides Una nueva visi n de la gran pir mide de la seguridad Por Dave Rebbitt

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Gestión de la Seguridad
Revisado por pares
Fotografía 1: El triángulo
de H.W. Heinrich
ilustra la relación
que, según él,
existe entre los
incidentes
graves y los
menos
graves.
El Poder de las Pirámides
Una nueva visión de la gran pirámide de la seguridad
E
n el campo de la salud y la seguridad, no hay una imagen que se ilustre más que la pirámide o el triángulo. El
triángulo de la seguridad ha alcanzado un nivel de culto
desde su introducción hace más de 80 años. Ha sido interpretado una y otra vez, y muchos han creado el suyo con sus
propias modificaciones. El triángulo llegó a ser una pirámide
tridimensional y un modelo de todo lo que supuestamente es
la seguridad..
La pirámide de la seguridad tiene una larga historia que se
remonta a 1931 y, H.W. Heinrich con su libro pionero Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (Prevención
de accidentes industriales: Un enfoque científico), su imagen
y concepto han resistido el paso del tiempo. Hoy,
es fácil encontrar ejemplos o variaciones del triánEN RESUMEN
gulo de Heinrich. Hay una discusión interesante
•Las pirámides de seguridad
respecto a si al día de hoy sigue teniendo sentido.
tienen más de 80 años. Existe
Algunos siguen la pirámide y sus relaciones con
una discusión interesante sobre
afán, basando todos sus sistemas de seguridad en
si la pirámide de seguridad de
torno a ella. Otros cuestionan no solo las relacioH.W. Heinrich es realmente
nes que establece, sino el concepto completo.
significativa. Algunos siguen
Después de todo, en 1931 el mundo era un
la pirámide y sus relaciones
lugar diferente. El nuevo edificio Empire State recon afán, basando todos sus
cién se había construido con un mástil de amarre
sistemas de seguridad en torno
para aeronaves, Al Capone había sido condenado
a ella. Otros cuestionan no solo
por evasión de impuestos y Estados Unidos había
las relaciones que establece,
adoptado “La bandera de estrellas” como su himsino todo el concepto.
no nacional.
•La validez de estas primeras
relaciones de la pirámide de
Pirámides, triángulos y relaciones
seguridad es dudosa, pero el
Con el triángulo original, Heinrich ilustró la reconcepto original se ha subestilación que había entre los incidentes graves y los
mado.
menos graves, colocando los valores 300-29-1 en
•La utilización de relaciones
un triángulo (Fotografía 1). Una lesión grave espara medir y gestionar el
taba relacionada con 29 lesiones menores y 300
rendimiento de seguridad de
eventos sin lesiones. Heinrich utilizó datos de inciuna organización es una vieja
dentes recolectados en una compañía de seguros
idea que aún puede merecer
y los analizó para determinar sus causas. Publicó
consideración.
su libro que sostiene que el 88% de los incidentes
fue causado por acciones inseguras de parte de
las personas, el 10% por condiciones no seguras, y
Dave Rebbitt, CRSP, CHSC, CET, es profesional de la seguridad con más de 25 años de
experiencia. Desde que dejó un alto cargo en el Departamento de Defensa Nacional después
de 22 años de servicio militar, ha ocupado puestos importantes en diferentes empresas. Es
un orador con gran experiencia en conferencias y grupos de la industria en varios temas.
Actualmente, Rebbitt es presidente y propietario de RarebitConsulting, una empresa consultora del área de la seguridad y la salud. Posee un M.B.A. de la Universidad de Athabasca y
ha impartido clases en el programa del Diplomado en Salud y Seguridad Ocupacional de la
Universidad de Alberta.
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el 2% eran eventos no evitables.
Infortunadamente, el trabajo original y
los datos de Heinrich no están disponibles y
nadie ha podido verificar o refutar categóricamente sus conclusiones. Sus definiciones
de lesiones graves o menores tampoco son
claras. Hoy, muchos creen que el trabajo de
Heinrich fue importante, pero superficial, y los
números del triángulo, cuestionables en el mejor
de los casos. Mientras el mensaje de la relación
puede haberse perdido con el tiempo, la cifra del
88%, de forma similar al triángulo, ha pasado de
ser un concepto a un hecho que se menciona con
frecuencia. La cifra incluso se redondeó al 90%, y las
acciones inseguras se han convertido en conductas
inseguras en el movimiento de la seguridad conductual En las ediciones primera (1931) y tercera (1950) de
su libro, Heinrich indica que las causas de los incidentes
menores y graves, por lo general, son las mismas. En la tercera edición, señala que la repetición de los incidentes sin
lesiones lleva inevitablemente a incidentes graves (Manuele,
2002). Transcurridos casi 80 años, el legado de Heinrich sigue
siendo incierto.
Quizás lo último que hubiéramos visto del triángulo se
habría detenido con Heinrich, pero en 1966, Frank Bird y
George Germain publicaron su libro Damage Control (Control
de daños), y propusieron un nuevo triángulo y nuevas relaciones. A continuación, le siguieron estudios realizados en
1972 en Reino Unido por Fletcher, quien estudió 50 plantas
pertenecientes a una multinacional que operaba en 12 países.
En 1975, Tye realizó un estudio de incidentes a partir de los
informes de 2.000 empresas (Health & Safety Executive [Junta
Ejecutiva de Salud y Seguridad ], 1994). Se utilizaron los datos
nacionales del Reino Unido en otro estudio que se publicó en
1999.
Todos estos estudios utilizaron grupos grandes y expresaron los resultados en triángulos o pirámides (Tabla 1). Otros
estudios que se realizaron en este país también analizaron
los datos de la Labor Force Study (encuesta sobre la fuerza
laboral), los cuales arrojaron una relación en 1990 y en 19951996 (Tabla 2, p. 32).
A partir de los datos del Reino Unido, es evidente que las
relaciones están cambiando; es posible que no sean constantes e incluso pueden variar según cada organización. También es posible que varíen las definiciones utilizadas para las
lesiones menores y graves. El libro de Bird y Germain (1996),
Practical Loss Control Leadership (Liderazgo en el control
práctico de pérdidas) menciona estos estudios anteriores y
presenta la pirámide con mayor reconocimiento que se utili-
©istockphoto.com/olm26250; additional design by Publication Design
Por Dave Rebbitt
za actualmente (Figura 1, p. 32). El
libro sostiene que, al informar, investigar
y prevenir los incidentes menores y cuasi accidentes,
podemos disminuir la pirámide y reducir proporcionalmente
el número de incidentes graves (p. 6).
Este es un concepto importante, ya que refuerza las declaraciones hechas por Heinrich y sigue incrustado en las capacitaciones de seguridad e incluso en el pensamiento actual.
Hasta los trabajos académicos relativamente recientes pregonan la comunicación de los cuasiaccidentes como una forma
de reducir incidentes más graves. Oktem (2002) sostiene: “Por
lo tanto, se ha reconocido que al enfocarse en los incidentes
menores, es posible reducir la probabilidad de tener grandes
accidentes.
En 2011, un análisis y estudio estadístico concluye que “los
accidentes fatales son inevitables” y señala que, de acuerdo
a los principios de Heinrich, “las muertes no pueden ocurrir
si no es sobre la base de incidentes menos graves” (Collins,
2011, pág. 27-28).
De este modo, intuitivamente tiene sentido reducir el
número de incidentes menores para reducir la posibilidad de
incidentes graves. Comunicar los cuasiaccidentes y concentrarse en las conductas y peligros menores puede consumir
bastante tiempo, pero fomenta el cumplimiento de las leyes
y los sistemas internos. Las pirámides incluso han parecido integrar la conducta, los procedimientos, la capacitación y otros
aspectos como elementos necesarios para la prevención de
lesiones (Fulwiler, 2002) (Figura 2, p. 33).
Concentrarse en los incidentes de baja gravedad que
ocurren con mayor frecuencia puede reducir los incidentes
más graves y de baja frecuencia. Ver las cosas de esta forma
pone en manifiesto un asunto mayor. Tal forma de pensar va
en contra del enfoque basado en los riesgos que abordaría los
riesgos de grandes consecuencias como primera prioridad. Al
considerar los estudios de incidentes desde Heinrich en 1931
hasta Tye en 1975, podemos ver una correlación recurrente
entre los grupos de incidentes, pero ¿hemos asumido algún
significado donde no lo hay?
Supuestos de cuestionamiento
Muchos profesionales de la seguridad aún se aferran firmemente a los triángulos y relaciones presentados por Heinrich
o Bird, ya que los consideran fácticos y absolutos. Otros profesionales han comenzado a cuestionar seriamente la idea
de enfocarse en los cuasiaccidentes e incidentes menores. Un estudio de 2002 publicado por Behavior Science
Technology sugiere que el enfoque en los incidentes
menores definitivamente no era eficaz en la reducción de incidentes más graves (Johnson, 2011).
En 2002, surgió un mayor desafío al estatus
quo cuando Fred Manuele publicó Heinrich
Revisited: Truisms or Myths (Revisión de la
Teoría de Heinrich: Obviedades o Mitos).
Aquí, cuestiona la recopilación de datos, análisis y conclusiones de Heinrich. Manuele (2002) dice que las
conclusiones de Heinrich están
infundadas o son erróneas. En un
artículo de 2008, Manuele aclara que
la gestión de incidentes pequeños o menores solo
mejora la tasa de incidentes pequeños y que no influye en la
frecuencia de incidentes más graves; sostiene que los supuestos de Heinrich son un mito (p. 34).
En 2011, Manuele tuvo un serio problema con los mitos de
Heinrich de la pirámide y las relaciones. Estaba claro que el
enfoque científico de Heinrich no era científico del todo. En
un argumento bien fundado, se cuestionaron estas suposiciones (Manuele, 2011). La investigación sobre la cual Heinrich, o
Bird y Germain basaron sus conclusiones no está disponible
para revisión. Manuele no pudo refutar por completo estos
supuestos o teorías anteriores, según lo que señaló Paul Difford (2012) en una respuesta al artículo. Mientras que el argumento era válido y bien fundado, Difford sostiene que no
existe ninguna investigación o evidencia que demuestre que
Tabla 1
Estudios de relaciones
Bird
Heinrich, y Germain,
1931
1969
Muerte
Lesión grave
Lesión menor
Solo necesitó
primeros auxilios
Daño a la propiedad
Sin lesión
Nota. Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents and
Work-Related Ill Health (Costos para la economía de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE),
1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.
El valor de 175 es para “solo daños y cuasiincidentes”
a
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Heinrich no estaba en lo correcto.
El supuesto clave que se concentraba en las lesiones menores no fue rebatido por Difford, quien también refutó la idea
de que una disminución en las lesiones menores tendría
como resultado una reducción proporcional en las lesiones
más graves. De hecho, Difford también cuestiona el supuesto
de la causa común realizado por Heinrich de que todos los
incidentes tienen en común las mismas causas. Además, comenta que cualquier relación universal no podría aplicarse a
ninguna industria o empresa específica. Él cree que el mensaje principal de Heinrich –buscar las causas comunes como una
función de la investigación– se ha perdido, y que el propósito
del triángulo y las relaciones se malentienden (Difford, 2011,
pág. 15-19).
Más recientemente, la investigación ha puesto en duda no
solo el supuesto de que las acciones peligrosas son la causa
principal de los incidentes, sino que existe un tipo de relación
entre las tasas de muertes y de lesiones. Desde los años noventa, las tasas de lesiones han seguido bajando a un ritmo
mucho más rápido que aquellas de las muertes. Esto haría que
cualquier relación universal de uso limitado tuviera realmente
sentido, como aquellas propuestas en estudios anteriores.
Una deficiente comunicación de las lesiones se señala como
la razón principal del quiebre en la relación tradicional entre
muertes y lesiones (Lessin y McQuinston, 2013).
En el sector de la construcción, también se encontró una
correlación inversa (p. ej., un menor número de lesiones significaría un aumento de las muertes) entre lesiones y muertes
(Mendeloff y Burns, 2013). Para muchos, la pirámide y sus
relaciones parecen estar completamente desacreditados. En
su último libro, Manuele (2013) sostiene que las relaciones de
Heinrich son una obra de ficción (p. 159). Si este es el caso,
¿de qué sirven estas relaciones y pirámides?¿Es tiempo de
rasgar los pósters y despojarnos de este vestigio del pasado?
El concentrarse en los cuasiincidentes no reducirá la frecuencia de los incidentes graves, entonces ¿estos pioneros están
equivocados?
El secreto perdido
Aquellos pioneros descubrieron algo importante y, como
muchos han dado a entender, el mensaje simplemente se
pierde cuando tomamos el símbolo
y las relaciones, pero no su significaTabla 2
do. Los estudios del Reino Unido y
un artículo de Manuele (2004) mencionan que no existen las relaciones específicas para cada industria.
Relación de Encuesta sobre la
Relación de
Encuesta sobre la
incidentes fuerza laboral, 1995incidentes
Manuele afirma acertadamente que
fuerza laboral, 1990 graves
1996
graves
estos tienen un valor limitado. En la
Muerte
Tabla 3, se encuentran algunos ejemLesión grave
plos de la industria que comparan
Ausencia de 3
a
a
o más días
los eventos con lesiones y los sin lesiones.
Lesión menor,
a
a
Las relaciones específicas para
3 o menos días
cada industria pueden variar de forTotales
a
a
ma significativa. En el Reino Unido, la
industria financiera tenía una relación
Nota. Es posible que la suma de los porcentajes no sea igual a 100% debido al redondeo de cifras. Las relaciones
totales son la proporción de las lesiones graves y todas las otras combinadas. Datos obtenidos de The Costs to
de 1 a 0,6 donde en la construcción
the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill Health (Costos para la economía de Reino
Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad del
era de 1 a 64 (HSE, 1999). Algunos
Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books; y The Cost to Britain of Workplace Accidents
ejemplos de EE.UU. que comparan la
and Work-Related Ill Health in 1995/96 (Costo para Gran Bretaña de los accidentes laborales y las enfermedades
relacionadas con el trabajo en 1995/1996, de HSE, 1999, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.
relación de los casos donde hay días
de trabajo perdidos con el total de
lesiones y enfermedades, revelaron
una variación de una baja de 1 a 1,38
a un alza de 1 a 2,70 (Manuele, 2004, p. 22). Cada industria
tiene diferentes peligros, niveles de capacitación y complejidad de tareas. Considerando el concepto básico de que
Figura 1
ocurren más cuasiaccidentes que incidentes con lesiones, y
que un menor número de eventos tiene como resultado días
de trabajo perdidos en vez incidentes graves, sabemos que
este es el caso en realidad. Los intentos de aplicar una relación
o una pirámide a gran escala no están condenados porque el
concepto está equivocado, sino que se debe a la amplia variación que existe entre las industrias y entre cada empresa.
A nivel de cada empresa o división, los profesionales de
la seguridad de hoy en día pueden utilizar este importante
concepto. Claramente, no esperamos muertes ni incidentes mayores, sino que utilizamos las lesiones, los daños a la
propiedad y los incidentes con pérdidas o sin lesiones para
gestionar el sistema de seguridad.
Encuesta sobre la fuerza laboral en
Reino Unido
Pirámide de Bird y
Germain, 1996
Reemplazo de la pirámide tradicional
Todos los departamentos de seguridad reúnen montones
de datos. La mayoría de las empresas con 500 o más emplea-
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dos puede generar una cantidad de datos suficiente para
calidad de tales observaciones.
realizar análisis básicos. Todos saben cuál es su tasa de lesioLos indicadores adelantados también pueden ofrecer algunes y cómo está progresando, pero ¿qué saben sobre las relanas relaciones útiles:
ciones? Se pueden utilizar los datos históricos para construir
•relación entre las medidas de inspección y el número de
un modelo para determinar lo que es normal para una emincidentes;
presa. En un sistema maduro, esto permitirá la identificación
•relación entre las observaciones conductuales para acción
de los límites de control o el desarrollo de indicadores princi- correctiva u orientación y aquellas que solo proporcionan un
pales del rendimiento. La utilización de las relaciones puede
refuerzo positivo;
identificar tendencias y ofrecer advertencias tempranas de
•relación entre informes de peligros o cuasiaccidentes y toque algo está fuera de los parámetros normales esperados. Un
dos los incidentes con lesiones o daños a la propiedad, la que
buen ejemplo es contar con un programa de observación de puede ser útil para comprender qué tan bien está la comula conducta. La relación o las interacciones entre el refuerzo
nicación de incidentes en diferentes instalaciones o plantas.
positivo y la acción correctiva u orientación pueden, por naPara algunos, estas no son medidas ni ideas nuevas. De
turaleza, ser un buen indicador de los asuntos que necesitan hecho, TRIR es una relación expresada como lesiones por
más investigación. Puede ser útil crear una pirámide en una
cada 100 empleados. La utilización de relaciones que se baescala más pequeña.
san en indicadores desfasados puede predecir futuras tenSi una compañía utiliza contratistas o subcontratistas, tamdencias y ayudar a orientar estratégicamente los esfuerzos
bién podría ser útil buscar una relación en las estadísticas que
donde estos pueden obtener más beneficios. Reconocer que
estos proporcionan con el objetivo de identificar posibles
las organizaciones tienen su propia pirámide puede ayudar a
problemas, como la comunicación deficiente o incorrecta de gestionar los riesgos e identificar las tendencias de una mejor
incidentes o una mala clasificación de estos. Las relaciones
manera.
también pueden ayudar cuando se comparan contratistas
similares.
Incluso el enfoque que más se base en los riesgos puede
todavía volver al concepto original de buscar las causas comunes y tendencias en el error para ordenar una acción preFigura 2
ventiva que sea eficaz. Ya no tenemos que venerar la pirámide,
sino solo debemos ver el mensaje que oculta. Los primeros pioneros trabajaron en un mundo donde la misma idea de que
los incidentes podían prevenirse era radical. Sus conceptos y
su trabajo nos han traído a un lugar de trabajo más seguro y
a una comprensión más sofisticada de lo que es la seguridad
en el trabajo. No debemos solo desechar estos conceptos o
presunciones, sino que entender lo que significan para la profesión el día de hoy. Las cifras publicadas por los pioneros eran
significativas para ellos, pero los profesionales con visión
de futuro deben generar sus propias relaciones para que las
cosas sigan siendo pertinentes y eficaces. Utilizar 12 meses
de datos de forma periódica puede ayudar a revelar las tendencias existentes en el rendimiento de la seguridad de una
empresa al momento de compararlos con los datos históricos.
Algunas relaciones con datos desfasados que pueden resultar útiles son:
•Relación entre días de trabajo perdidos y otras lesiones.
Esta relación puede rastrear la gravedad de los incidentes y la
eficiencia en la gestión de siniestros.
•Al desglosar la tasa de días perdidos restringidos o transferidos en una relación entre días
restringidos y transferidos, también
se puede obtener un buen indicador
Tabla 3
de la eficacia de la gestión de siniestros y un panorama más claro de la
gravedad real. ¿Quién va a decidir si
un caso que implica 6 días fuera del
Producción
Fabricación de
trabajo es menos grave que uno que
alimentos
Construcción de petróleo Hospitales
Lesión registrable
incluye 100 días de trabajo restringido?
Otra lesión
•Si existe un proceso de obserSin lesión
vación de la conducta en funRelación
cionamiento, la relación entre las
Nota.
Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill
observaciones realizadas y todos
Health (Costos para la economía de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de
los incidentes puede proporcionar
la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.
información sobre la eficacia o la
Pirámide del estudio
marítimo de Conoco
Phillips, 2003
Relaciones de las industrias
www.asse.org
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Reconocer
que las organizaciones tienen
su propia
pirámide
puede ayudar a gestionar los
riesgos e
identificar
las tendencias de
una mejor
manera.
Conclusión
Encontrar las métricas (o indicadores) correctas que se
ajusten a la organización y sus expectativas puede ser difícil.
La utilización de relaciones para medir y gestionar el rendimiento de seguridad de la organización es una vieja idea
que aún puede merecer consideración. Una tasa de lesiones
registrables no debe ser el único factor utilizado por los profesionales de la seguridad. Las organizaciones son únicas y
pueden beneficiarse de un único enfoque que pueda identificar las áreas débiles o transformar los problemas dentro del
sistema de seguridad operativo.
Es importante que aquellos con la responsabilidad de un
programa o sistema tengan métricas vigentes no solo para
determinar las tendencias de las lesiones, sino que también
para determinar si el sistema está funcionando dentro de los
parámetros esperados. Establecer límites de control superiores e inferiores en torno a los indicadores adecuados puede
ser útil en la creación de un sistema más proactivo y menos
reactivo.
Utilizando los datos históricos de incidentes y estableciendo relaciones, se pueden identificar nuevas métricas
y presentarlas al equipo de gestión. Al seleccionar nuevas
métricas que se adecúen mejor a la organización, puede ser
más fácil la integración de la seguridad en la planificación
estratégica. Los nuevos profesionales de la seguridad verán
el objetivo estratégico del sistema de seguridad; el objetivo
no debe ser solo la disminución de las lesiones, sino que la
mejora continua del sistema mediante el uso de indicadores
significativos que revelen más información sobre el funcionamiento real del sistema.
En 1961, Heinrich fue nombrado Miembro ASSE, el honor
más alto que entrega la Sociedad, una denominación bien
merecida para un hombre que sigue teniendo gran influencia
en los profesionales de la seguridad hasta el día de hoy. El uso
de los conceptos aún nos corresponde, pero dejemos a un
lado las suposiciones. PS
34 ProfessionalSafety
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