Alumno: Af liate al Seguro Facultativo IMSS

Seguro Facultativo (IMSS)
 Todos nuestros estudiantes tienen derecho y acceso a la Seguridad
Social por medio del Seguro Facultativo del IMSS.
 Cada semestre al inicio (en Enero y Agosto) se lleva a cabo el alta para el
Seguro Facultativo para que puedes realizar este trámite.
 IMPORTANTE:
Para toda atención médica en el IMSS deberás presentar:

Número de Seguridad Social (Afiliación)

Constancia de estudios vigente
 Recuerda tramitar cada semestre tu constancia de estudios, consérvala
en buen estado y tenerla a la mano. Además de llevar contigo siempre
tu número de seguridad social (NSS) y tu credencial VIGENTE.
 Para mayores informes y trámite acude al Departamento del Servicio
Medico adjunto a Servicios Escolares.
 Horario de atención:
o
Lunes a Viernes de 9:00 a.m. a 16:00 p.m.
 Teléfono:
o
7051313 Ext. 1520
o
7051348
 EL TRAMITE DE SEGURO FACULTATIVO ES OBLIGATORIO PARA LOS
ALUMNOS DE NUEVO INGRESO, ALUMNOS QUE REALIZAN RESIDENCIA,
ALUMNOS FORÁNEOS Y ALUMNOS DE LOS EQUIPOS REPRESENTATIVOS.
¡Realiza tu trámite, lo puedes necesitar en cualquier momento!
¡Recuerda tu seguridad está en tus manos, cuídate, infórmate y tramita tu
Seguro Facultativo!
ATENTAMENTE:
Departamento de Servicios Escolares
FOLIO
SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL
SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
2016-DES-000
INICIO DEL SEMESTRE 25 DE ENERO DE 2016
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
A4099000325
NOMBRE: INSTITUTO TECNOLOGICO DE LA LAGUNA
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL:
CLAVE: 05DIT0006R
N.S.S:
NIVEL EDUCATIVO SUPERIOR
No. DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:
DATOS
DEL
NOMBRE:
SEXO:
ESTUDIANTE
CURP:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIA (
)
MES (
)
AÑO (
)
LUGAR DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
C.P.
NOMBRE DE LOS PADRES:
PADRE:
MADRE:
¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?
X
SI
X
¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE?
NO
PADRES
CÓNYUGE
OTROS:
¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE ?
SERVIDOR PUBLICO
EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA.
COMERCIANTE O INDUSTRIAL
MARINO O MILITAR
AGRICULTURA GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR
OBRERO
OTROS:
¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CÓNYUGE, EN ALGUNA
INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?
X
SI
¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS?
1)
2)
3)
4)
SEGURO SOCIAL
I.S.S.S.T.E.
SECRETARIA DE MARINA
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
NO
( 7 )
5)
6)
7)
PEMEX
INSTITUCIÓN NACIONAL DE CRÉDITOS (BANCOS)
OTRA: NINGUNA
*BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS**
PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE
ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL
FIRMA DEL ESTUDIANTE
I.M.S.S. DELEGACIONAL
SELLO
SELLO
M. E. ALEJANDRO ROMERO JIMÉNEZ
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMA DE RESPONSABLE
FOLIO
COMPROBANTE DE SOLICITUD
INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL SEGURO
FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL
SEGURO SOCIAL
2016-DSE-000
IMPORTANTE


EN CASO DE REQUERIR SERVICIO MEDICO, PRESENTE ESTE DOCUMENTO EN LA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR QUE LE SEA ASIGNADA.
ESTE COMPROBANTE DEBERA SER CANJEADO POR EL AVISO AUTOMATICO DE
INSCRIPCION EN EL SEGURO FACULTATIVO EN LOS SERVICIOS ESCOLARES DEL
PLANTEL EDUCATIVO.
NO. CONTROL
SELLO
SERVICIOS ESCOLARES
M. E. ALEJANDRO ROMERO JIMÉNEZ
NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE
PARA EL ESTUDIANTE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE