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TESIS DOCTORAL 2015 ! ! ! NACIDOS PARA SALVAR UN ANÁLISIS ÉTICO-JURÍDICO DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” ! FERNANDO PINTO PALACIOS LICENCIADO EN DERECHO ! ! UNIVERSIDAD NACIONAL DE EDUCACIÓN A DISTANCIA FACULTAD DE DERECHO DEPARTAMENTO DE FILOSOFÍA JURÍDICA DIRECTORA: DRA. DOÑA ANA MARÍA MARCOS DEL CANO ! DEPARTAMENTO DE FILOSOFÍA JURÍDICA FACULTAD DE DERECHO NACIDOS PARA SALVAR UN ANÁLISIS ÉTICO-JURÍDICO DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” ! FERNANDO PINTO PALACIOS LICENCIADO EN DERECHO ! DIRECTORA: DRA. DOÑA ANA MARÍA MARCOS DEL CANO AGRADECIMIENTOS A mis padres, que me han enseñado, por caminos diferentes, que el trabajo diario es la única manera de alcanzar nuestros sueños. A Sara, por los constantes ánimos que me ha dado para que concluyera este trabajo de investigación. Su comprensión durante las miles de horas de inmersión entre libros ha sido tan infinita que mi agradecimiento no puede expresarme en este breve espacio. A la Doctora doña Ana María Marcos del Cano, por su amabilidad y su apoyo incondicional durante estos años de investigación. Gracias a sus acertados comentarios y reflexiones, este trabajo ha ido adquiriendo la consistencia intelectual que nos habíamos fijado desde un primer momento. Al ex Secretario de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, el doctor don Javier Rey del Castillo, por la amable atención que me dedicó allá por el mes de marzo de 2013 cuando me recibió en el Ministerio de Sanidad. Sus aportaciones fueron decisivas para comprender el funcionamiento de la Comisión cuando informaba las peticiones de DGP extensivo. De igual manera, debo agradecerle la relación estadística que me proporcionó gracias a la cual pude conocer de primera mano el número de asuntos informados desde el año 2006. A la actual Secretaria de la Comisión Nacional de Reproducción Asistida, doña Marta Cortés García, por haberme facilitado los datos actualizados de las peticiones informadas por la Comisión a lo largo de los últimos ocho años. 4 Índice ÍNDICE ABREVIATURAS.........................................................................................................11 INTRODUCCIÓN.........................................................................................................13 CAPÍTULO I DELIMITACIÓN CONCEPTUAL 1.- CONCEPTO ..............................................................................................................19 2.- EL PRIMER “HERMANO SALVADOR” ...............................................................26 3.- LA FAMILIA HASHMI............................................................................................33 4.- LA FAMILIA WHITAKER….. ................................................................................52 CAPÍTULO II ASPECTOS CIENTÍFICOS DEL "BEBÉ MEDICAMENTO" 1.- INTRODUCCIÓN .....................................................................................................63 2.- LA FECUNDACIÓN IN VITRO ..............................................................................63 2.1 Desarrollo de la técnica ........................................................................................ 64 2.2 Estudio de la técnica de FIV................................................................................. 71 2.3 Modalidades de FIV ............................................................................................. 73 A) Inyección subzonal de espermatozoides (SUZI)...................................................... 74 B) Disección parcial de la zona pelúcida (PZD) .......................................................... 74 C) Inyección intracitroplasmática de espermatozoides (ICSI) ....................................... 75 2.4 Los riesgos de la fecundación in vitro.................................................................. 76 5 Índice A) Riesgos derivados del tratamiento de estimulación ovárica ...................................... 77 B) Riesgos derivados de la captura ovocitaria ............................................................. 78 C) Riesgos asociados al embarazo .............................................................................. 79 D) Riesgos para los niños nacidos .............................................................................. 82 3.- EL DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL .................................85 3.1 Desarrollo de la técnica ........................................................................................ 87 3.2 Procedimiento....................................................................................................... 91 A) Fase de obtención de la muestra ............................................................................ 91 B) Fase de análisis genético ....................................................................................... 96 3.3 El DGP con fines terapéuticos para tercero........................................................ 102 A) Eficacia del DGP con tipaje de HLA ................................................................... 103 B) Alternativas terapéuticas ..................................................................................... 105 3.4 Los riesgos del Diagnóstico Genético Preimplantacional.................................. 108 4.- EL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS DE LA SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL.......................................................................................... 111 4.1 Desarrollo de la técnica ...................................................................................... 112 4.2 Propiedades de la sangre del cordón umbilical .................................................. 119 4.3 Tipos de trasplante.............................................................................................. 122 A) Trasplante autólogo ............................................................................................ 122 B) Trasplante alogénico ........................................................................................... 124 4.4 Procedimiento..................................................................................................... 126 A) Obtención de la muestra ..................................................................................... 126 B) Trasplante de la sangre de cordón umbilical ......................................................... 128 CAPÍTULO III ESTATUTO ÉTICO DEL "BEBÉ MEDICAMENTO" (I) ARGUMENTOS A FAVOR 1.- INTRODUCCIÓN ...................................................................................................130 2.- EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA ....................................................................131 2.1 El principio bioética de beneficencia ................................................................. 131 Índice 6 2.2 El imperativo ético de curar al hermano enfermo .............................................. 139 2.3 “Es mejor haber nacido”. Análisis del problema de la “no identidad” de Parfit143 2.4 Hacia una maximización de los beneficios del DGP extensivo ......................... 147 A) Beneficios psicológicos ...................................................................................... 148 B) Beneficios para la familia .................................................................................... 149 2.5 Análisis crítico.................................................................................................... 151 A) Crítica del imperativo ético de curación del hermano enfermo ............................... 151 B) Crítica al argumento de la “no identidad” de Parfit ............................................... 154 C) Crítica al argumento de la maximización de beneficios del DGP extensivo ............. 155 3.- LA AUTONOMÍA REPRODUCTIVA DE LOS PADRES ...................................157 3.1 ¿Qué es la autonomía reproductiva? .................................................................. 160 A) Robertson y la presunción en favor de la libertad reproductiva .............................. 160 B) Libertad reproductiva en From Chance to Choice ................................................. 164 C) Savulescu y el principio de la “beneficencia procreativa” ...................................... 166 D) Otras posturas sobre la autonomía reproductiva: Jackson, McDougall y Gavaghan . 170 3.2 Autonomía reproductiva, selección genética de embriones y la búsqueda del “bebé medicamento” ................................................................................................ 172 3.3 Análisis crítico.................................................................................................... 174 4.- EL PRINCIPIO DE JUSTICIA ...............................................................................178 4.1 El principio bioético de justicia.......................................................................... 178 4.2 Justicia distributiva y derecho a la asistencia sanitaria: las propuestas del liberalismo igualitario............................................................................................... 182 A) Los principios de justicia de Rawls ...................................................................... 184 B) El principio del “seguro prudente”: la propuesta de Dworkin ................................. 190 C) El derecho a una atención sanitaria que garantice el “funcionamiento normal de la especie”: la propuesta de Daniels ............................................................................. 196 4.3 El acceso al DGP extensivo: una apuesta favorable a la justicia distributiva .... 200 4.4 Análisis crítico.................................................................................................... 203 7 Índice CAPÍTULO IV ESTATUTO ÉTICO DEL "BEBÉ MEDICAMENTO" (II) ARGUMENTOS EN CONTRA 1.- INTRODUCCIÓN ...................................................................................................208 2.- LA INSTRUMENTALIZACIÓN DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” .....................209 2.1 Kant y la consideración del ser humano como “fin en sí mismo” ..................... 210 A) El imperativo categórico ..................................................................................... 211 B) La formulación del fin en sí mismo ...................................................................... 213 2.2 Fines, medios y mercantilización del “bebé medicamento”............................... 216 2.3 Análisis crítico.................................................................................................... 220 A) Interpretación del imperativo categórico .............................................................. 220 B) Finalidad del proyecto parental ............................................................................ 222 C) Postura utilitarista ............................................................................................... 225 3.- LA AUTONOMÍA DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” ............................................232 3.1 Origen de la “autonomía moral” del individuo .................................................. 233 3.2 El principio bioético de autonomía .................................................................... 236 3.3 La expresión de la autonomía: el consentimiento informado............................. 240 3.4 El “derecho a un futuro abierto” del “bebé medicamento”: la tesis de Feinberg242 3.5 El derecho a la ignorancia del “bebé medicamento”: la tesis de Jonas.............. 246 3.6 Autonomía y derecho a no saber del “bebé medicamento”: la tesis de Andorno248 3.7 Indisponibilidad de la vida “prepersonal” y el derecho del “bebé medicamento” a no recibir un patrimonio genético modificado: la tesis de Habermas ...................... 251 3.8 Análisis crítico.................................................................................................... 257 A) Crítica de la tesis de Feinberg.............................................................................. 259 B) Crítica de la tesis de Jonas ................................................................................... 260 C) Crítica de la tesis de Andorno .............................................................................. 261 D) Crítica de la tesis de Habermas ............................................................................ 263 4.- EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA ............................................................264 4.1 El principio bioético de no maleficencia............................................................ 264 8 Índice 4.2 Concepto de daño ............................................................................................... 267 4.3 Daño, no maleficencia y el proceso de DGP extensivo ..................................... 270 A) Daño físico ........................................................................................................ 271 B) Daño psicológico ................................................................................................ 276 4.4 Análisis crítico.................................................................................................... 277 A) Daño físico ........................................................................................................ 277 B) Daño psicológico ................................................................................................ 279 5.- LA “PENDIENTE RESBALADIZA” .....................................................................281 5.1 Concepto............................................................................................................. 281 5.2 Estructura del argumento de la “pendiente resbaladiza”.................................... 284 A) Elementos .......................................................................................................... 284 B) Versión lógica .................................................................................................... 286 C) Versión empírica ................................................................................................ 287 5.3 La “pendiente resbaladiza” en el DGP extensivo............................................... 288 5.4 Estudio de las posibles consecuencias derivadas de la admisibilidad del DGP extensivo................................................................................................................... 293 A) Mejora de la raza humana: los “niños de diseño”. Una referencia a la postura bioconservadora y al ideario transhumanista ............................................................. 294 B) Nacimiento de niños seleccionados por tener una determinada discapacidad ........... 299 C) Selección del sexo de los embriones por motivos sociales ..................................... 303 D) Terapia génica sobre la línea germinal ................................................................. 306 5.5 Análisis crítico.................................................................................................... 310 CAPÍTULO V ESTATUTO JURÍDICO DEL "BEBÉ MEDICAMENTO" 1.- INTRODUCCIÓN ...................................................................................................315 2.- MARCO JURÍDICO DEL DGP CON FINES TERAPEÚTICOS..........................316 2.1 Normativa internacional ..................................................................................... 316 A) Naciones Unidas ................................................................................................ 316 B) Consejo de Europa ............................................................................................. 320 Índice 9 C) Unión Europea ................................................................................................... 324 2.2 Ley 35/1988, de 22 de noviembre, de Técnicas de Reproducción Asistida....... 328 2.3 Ley 14/2006, de 26 de mayo, de Técnicas de Reproducción Humana Asistida 331 A) Tramitación parlamentaria .................................................................................. 332 B) Ámbito de aplicación del DGP extensivo ............................................................. 336 C) Procedimiento para la autorización de un DGP extensivo ...................................... 341 D) Costes del tratamiento del DGP extensivo ............................................................ 358 3.- ANÁLISIS CONSTITUCIONAL DEL DGP CON FINES TERAPÉUTICOS......364 4.- ESTATUTO JURÍDICO DEL EMBRIÓN IN VITRO ............................................365 4.1 Embriones y derecho a la vida ........................................................................... 366 4.2 Doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos...................................... 368 A) Caso Evans v. Reino Unido................................................................................. 371 B) Estructura argumentativa del TEDH .................................................................... 376 C) “Bebé medicamento” y TEDH: entre el margen de apreciación nacional y la técnica del balancing rights ...................................................................................................... 379 4.3 Doctrina del Tribunal de Justicia de la Unión Europea...................................... 379 A) Caso Brüstle v. Greenpeace ................................................................................ 380 B) ¿Fin de la discriminación del preembrión? ........................................................... 386 C) ¿Existe un estatuto comunitario del embrión in vitro que impida el DGP con fines terapéuticos? ................................................................................................... 387 4.4 Doctrina del Tribunal Constitucional ................................................................. 389 A) STC 53/1985, de 11 de abril: la despenalización del aborto ................................... 389 B) STC 212/1996, de 19 de diciembre: la utilización de embriones y fetos humanos.... 404 C) STC 116/1999, de 17 de junio: las técnicas de reproducción asistida ...................... 409 D) “Bebé medicamento” y protección constitucional del embrión in vitro ................... 416 5.- DERECHO A LA SALUD DEL HERMANO ENFERMO ....................................421 5.1 El derecho a la salud: origen, constitucionalización y reconocimiento internacional ............................................................................................................. 422 5.2 El derecho a la salud en la Constitución española de 1978................................ 429 5.3 Concepto constitucional de salud ....................................................................... 432 5.4 Naturaleza jurídica ............................................................................................. 434 A) La “fundamentalidad” de los derechos constitucionales ........................................ 434 Índice 10 B) Derecho a la salud: ¿derecho fundamental o principio rector? ................................ 439 5.5 Contenido ........................................................................................................... 445 A) Derecho a la salud .............................................................................................. 447 B) Derecho a la protección de la salud ...................................................................... 451 C) Derecho a la asistencia sanitaria .......................................................................... 453 5.6 “Bebé medicamento” y derecho a la salud del hermano enfermo...................... 455 A) Vertiente subjetiva ............................................................................................. 455 B) Vertiente objetiva ............................................................................................... 456 6.- DERECHO A LA REPRODUCCIÓN DE LOS PADRES .....................................459 6.1 El nacimiento de los derechos reproductivos: del right to privacy a su reconocimiento internacional ................................................................................... 459 A) Roe vs Wade ...................................................................................................... 462 B) Reconocimiento internacional ............................................................................. 468 6.2 El derecho a la reproducción en el Derecho español.......................................... 472 A) Libertad, intimidad y derecho a formar una familia .............................................. 473 B) Autonomía individual y libre desarrollo de la personalidad.................................... 476 C) Libertad reproductiva y decisión de los padres sobre selección de embriones .......... 478 6.3 Derecho a la reproducción y selección de embriones: ¿existe un derecho de los padres a crear un “bebé medicamento”? .................................................................. 479 CONCLUSIONES…………………………………………………………………...482 BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................................498 ABREVIATURAS AAVV Autores varios. ADN Ácido desoxirribonucleico. BOE Boletín Oficial del Estado. CE Constitución Española de 1978. CNRHA Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. CP Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. CPH Células progenitoras hematopoyéticas. DGP Diagnóstico Genético Preimplantacional. FISH Hibridación in situ fluorescente. FIV Fecundación in vitro. FJ Fundamento Jurídico. HFEA Human Fertilization and Embryology Authority. HLA Human leukocyte antigen ICSI Inyección intracitroplasmática de espermatozoides. LTRA Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida. LTRHA Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida. PCR Polymerase chain reaction. PZD Disección parcial de la zona pelúcida. SCU Sangre del cordón umbilical. STC Sentencia del Tribunal Constitucional. STSJ Sentencia del Tribunal Superior de Justicia. SUZI Inyección subzonal de espermatozoides. TC Tribunal Constitucional. TEDH Tribunal Europeo de Derechos Humanos. TJUE Tribunal de Justicia de la Unión Europea. “Los problemas son cuestiones abiertas que no sabemos si seremos capaces de resolver, ni cómo. La solución no está presente desde el principio, y por tanto la cuestión no está en la elección entre dos o más posibles respuestas, sino en la búsqueda de una respuesta propia y adecuada. La mentalidad problemática parte siempre del supuesto de que la realidad es mucho más rica y compleja de todo lo que nosotros podamos concebir, y que por tanto hay una inadecuación básica entre la realidad y el razonamiento. Nadie puede abarcar toda la riqueza de la realidad más simple […] Diego Gracia “La deliberación moral. El papel de las metodologías en ética clínica” Comités de Ética Asistencial, Sarabia, A. & Reyes. M. (eds.), Madrid, 2000, pp. 27-28. “Veía que la calidad de vida de mi hijo se iba deteriorando y cuando me dijeron que su esperanza de vida era de 35 años, decidí que de talasemia no se iba a morir; también quería tener otro hijo y si además podía salvar la vida de su hermano, no se podía pedir más, creo que cualquier madre habría hecho lo mismo […] No me gusta que digan lo de bebé medicamento porque mi niño no es una pastilla, pero si me hablan de niño milagro, quizá sí porque para nosotros lo ha sido”. Soledad Puertas, madre del primer “hermano salvador” nacido en España. “La curación de Andrés llega al cine”. El País 10-1-2011. 13 Introducción INTRODUCCIÓN I Las técnicas de reproducción humana asistida constituyen, sin duda, uno de los campos de las ciencias biomédicas que mayores cambios ha experimentado en los últimos años. Desde que en 1978 naciera el primer bebé fruto de un proceso de fecundación in vitro, hemos asistido a un vertiginoso avance de nuevas técnicas que han transformado las concepciones culturales sobre la parentalidad, el género o la reproductividad. La aceptación mayoritaria de estas técnicas ha permitido ofrecer soluciones terapéuticas al creciente problema de la esterilidad humana, así como sentar las bases de una nueva “medicina genética” enfocada a la prevención de enfermedades. El principal instrumento de esta nueva rama de conocimiento científico es el Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Su finalidad básica es detectar las posibles anomalías cromosómicas o alteraciones genéticas que tengan los embriones in vitro antes de ser transferidos a la mujer. De esta manera, los médicos pueden anticipar la detección de determinadas enfermedades lo que evita tener que acudir a técnicas invasivas de diagnóstico prenatal y, en última instancia, al aborto terapéutico. Veinte años después, el DGP ha desarrollado un espectacular abanico de posibilidades que amplían no sólo la libertad reproductiva de los padres, sino las soluciones terapéuticas para ciertas enfermedades. Desde este punto de vista, se ha llegado a decir que el DGP constituye, junto con la investigación con células madre, el futuro de la Medicina. En el año 2000 los esfuerzos realizados por el genetista Yuri Verlinsky del Instituto de Genética Reproductiva de Chicago, por el experto en reproducción asistida William B. Schoolcraft del Centro de Medicina Reproductiva de Colorado y por el reputado hematólogo John Wagner de la Universidad de Minnesota dieron sus frutos. Descubrieron una nueva aplicación del DGP que permitía la creación ex novo de un donante compatible con un hermano afectado por una grave enfermedad cuya curación dependía de un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Se trataba de concebir un Introducción 14 hijo que pudiese curar a su hermano enfermo gracias a la donación de sangre del cordón umbilical y, en su caso, de médula ósea. Por tal motivo, se denominó a este niño “bebé medicamento”, “hermano salvador”, “niño donante” o “bebé de doble esperanza”. Para llevar a cabo este cometido, los investigadores y médicos sometieron a una pareja, el matrimonio Nash, a un proceso de fecundación in vitro para generar el mayor número posible de embriones. El siguiente paso consintió en realizar una biopsia de tales embriones con una doble finalidad: 1) determinar la presencia de enfermedades genéticas que pudieran transmitirse a la descendencia; y 2) examinar la compatibilidad de los embriones con el sistema inmunitario del receptor. Después de numerosos intentos fallidos, el día 29 de agosto de 2000 nació Adam Nash, el primer bebé del mundo seleccionado genéticamente para curar a su hermana Molly afectada por Anemia de Fanconi. Apenas dos meses más tarde, el doctor Wagner y sus colaboradores de la Universidad de Minnesota transfundieron a Molly la sangre del cordón umbilical de su hermano. El trasplante fue un éxito. A las cuatro semanas, el injerto había provocado una reconstitución de la médula ósea. Tres años más tarde, los análisis demostraban que el sistema inmunitario y hematopoyético de Molly funcionaba correctamente. La ciencia había dado un paso considerable en la mejora de la calidad de vida de muchos niños que, aquejados de graves enfermedades, observaban cómo la vida se les consumía ante la falta de donantes compatibles. Se abría, por tanto, un nuevo camino de esperanza que invitaba a la reflexión bioética y jurídica acerca de los límites de la investigación científica, de los deberes médicos y del poder de decisión de las familias afectadas. ¿Debemos hacer todo aquello que sea técnicamente posible? ¿Cuáles son las consecuencias de seleccionar un embrión para cumplir un fin determinado en la vida? ¿Pueden manipularse los embriones con el argumento de que es necesario para salvar la vida de una persona enferma? ¿Acaso el Estado debe asumir el coste de estos tratamientos experimentales cuya eficacia es muy reducida? ¿Existe algún límite al poder de decisión de los padres sobre los aspectos relacionados con su reproducción? ¿Debemos tener en cuenta los posibles daños físicos y psicológicos para el “hermano salvador”? ¿Existe alguna repercusión para las generaciones futuras? ¿Es posible que los “bebés medicamento” sean el comienzo de un camino que nos lleve a los “niños de diseño”? ¿Estamos convirtiendo la reproducción asistida en una “experiencia de consumo”? Como se puede advertir, el calado de estas cuestiones provocó un intenso debate bioético que intentó analizar, desde perspectivas muy diferentes, la licitud moral 15 Introducción del “bebé medicamento”. Una vez que la ciencia había demostrado que se podía crear ex novo un “hermano salvador”, debía responderse a la pregunta: “¿debemos hacerlo?” II El objeto de esta Tesis es realizar un estudio ético-jurídico de esta revolución biotecnológica. La elección de este tema responde, básicamente, a una premisa: no existe un tratamiento específico de la materia por la doctrina española. Es cierto que existen numerosas publicaciones sobre el DGP, el estatuto de los embriones in vitro o las técnicas de reproducción asistida. Sin embargo, hasta la fecha ningún autor ha centrado su estudio en el “bebé medicamento”. Quizá esta ausencia venga justificada por la menor importancia de esta cuestión al tratarse, en definitiva, de un procedimiento poco aplicado en la práctica que casi puede tildarse de marginal. Más allá de esta apariencia, a nuestro juicio el DGP extensivo esconde complejos dilemas éticos y jurídicos que afectan a cuestiones sobre las que la Bioética ha reflexionado de manera profusa. Basta indicar en esta introducción que la técnica del “bebé medicamento” incide en el estatuto del embrión humano, plantea interesantes dilemas sobre los límites de la autonomía reproductiva de los padres, nos hace reflexionar sobre la instrumentalización del donante y nos introduce de lleno en los problemas asociados a la justicia distributiva en el acceso a los tratamientos médicos. De igual manera, en el campo de la reflexión jurídica, nos obliga a preguntarnos acerca de la doctrina constitucional sobre el derecho a la vida, a centrarnos en la exigibilidad del derecho a la salud del hermano enfermo frente a los poderes públicos y nos introduce en la justificación del derecho a la reproducción en el Derecho español. Por estas y otras razones, hemos creído conveniente abordar un estudio sistemático de esta materia a fin de suplir –en la medida de lo posible- el vacío doctrinal existente en España sobre esta materia. III El Capítulo I está dedicado –como suele ser habitual en este tipo de trabajos- a la delimitación conceptual de la materia estudiada. Se trata de responder a la pregunta “¿Qué es un bebé medicamento?” mediante un acercamiento a los casos clínicos más conocidos para ofrecer una visión de las situaciones que justifican que las familias 16 Introducción acudan a esta novedosa técnica. De esta manera, fijaremos con precisión los elementos fácticos sobre los que posteriormente versará el análisis ético y jurídico. En este punto, hemos considerado adecuado centrarnos en los casos de la familia Nash, Hashmi y Whitaker por ser los más representativos de los problemas técnicos, éticos y jurídicos asociados a esta técnica. Gracias al estudio de la historia y vicisitudes de las familias implicadas, apreciaremos que, detrás del DGP extensivo, existe una delicada situación para unos padres cuya prioridad es salvar la vida de un hijo gravemente enfermo y que carece de otra solución terapéutica. Prescindir de este análisis hubiera sido un error por cuanto la actitud de los padres, los médicos y, como veremos, también de los Tribunales tiene una importancia capital para identificar aquellos derechos, valores o intereses que confluyen en esta controvertida técnica. IV El Capítulo II está dedicado a los aspectos científicos del “bebé medicamento”. En este apartado, nos adentramos en explicar cómo la moderna Medicina ha descubierto un procedimiento que permite la creación ad hoc de un donante compatible. De esta manera, examinamos las tres técnicas que permiten este logro: la fecundación in vitro, el Diagnóstico Genético Preimplantacional y el trasplante de células madre hematopoyéticas de la sangre del cordón umbilical. Conocer las bases de estos procedimientos constituye una parte ineludible de este trabajo de investigación. En efecto, se trata de técnicas complejas que afectan a cuestiones de especial trascendencia para nuestro análisis posterior como, por ejemplo, el estatuto del embrión in vitro o la salud del hermano enfermo. Por tal motivo, era necesario tratar los riesgos asociados a las técnicas –para la madre, el embrión, el “bebé medicamento” y el hermano enfermo- como la eficacia del DGP extensivo, tanto desde el punto de vista de éxito de la técnica como de curación efectiva. V Los Capítulo III y IV constituyen el núcleo del análisis ético del DGP extensivo. Una de las dificultades de esta parte del trabajo ha sido que los razonamientos de los autores se encontraban dispersos en numerosas publicaciones. Por tal motivo, hemos Introducción 17 creído conveniente sistematizar el análisis en grandes apartados, en los que no sólo se realiza un estudio pormenorizado del argumento ético, sino también se acompaña de un análisis crítico. Dada la extensión de esta materia, hemos organizado los argumentos en dos grandes grupos: a favor y en contra. Tras la lectura de las publicaciones sobre la materia, hemos detectado que, al igual que otras cuestiones bioéticas, la opinión de los autores está, en cierta medida, polarizada. Por tal motivo, era conveniente ofrecer una visión claramente diferenciada de estas posturas, si bien asumiendo el compromiso de que se efectuaría una valoración conjunta y personal en el apartado de conclusiones. Nuestro estudio comienza con los argumentos favorables a la técnica. Se trata de justificaciones que inciden en tres aspectos. En primer lugar, analizamos cómo el principio de beneficencia justifica la utilización de la técnica dado que persigue la curación de un niño gravemente enfermo. En este apartado, nos detenemos en analizar el significado moral de este principio, las obligaciones derivadas del mismo y su aplicación al DGP extensivo. En segundo lugar, examinamos por qué la autonomía reproductiva de los padres les otorga la libertad de decidir, dentro de ciertos límites, las características de los hijos que desea tener a fin de cumplir los objetivos de su proyecto parental. En este caso, nos centramos en el concepto moral de autonomía reproductiva y su contenido a través de las aportaciones de Robertson, Savulescu y los autores de From Chance to Choice. Y, en tercer lugar, examinamos cómo el principio de justicia impone una distribución de los recursos sanitarios que permita superar las desigualdades provocadas por las enfermedades. Sobre esta última cuestión, nos detenemos en las propuestas del liberalismo igualitario de Rawls, Dworkin y Daniels. Sus aportaciones nos llevan a explicar por qué el Estado debería incluir el DGP extensivo dentro del “mínimo sanitario decente” para garantizar la igualdad de oportunidades que debe regir en una sociedad justa. A continuación, proseguimos nuestro estudio con los argumentos contrarios a la técnica. En este caso, las justificaciones versan sobre cuatro aspectos. En primer lugar, nos detenemos en el reproche de la instrumentalización del “bebé medicamento” lo que supone una vulneración de la segunda formulación del imperativo categórico kantiano. En segundo lugar, abordamos el estudio acerca de cómo se vulnera la autonomía del “hermano salvador” a través de una reinterpretación de las tesis de Feinberg, Jonas, Andorno y Habermas. En tercer lugar, analizamos por qué el principio de no maleficencia rechaza el DGP extensivo al provocar daños físicos y psicológicos al 18 Introducción “bebé medicamento” que no está obligado a soportar, máxime cuando el procedimiento no va proporcionarle ningún beneficio. Y, finalmente, nos detenemos en cómo el argumento de la “pendiente resbaladiza” justifica el rechazo de la técnica debido a las consecuencias indeseables que se derivan del mismo como, por ejemplo, la fabricación de “niños de diseño” o la terapia sobre la línea germinal. VI El Capítulo V pretende ofrecer una visión integral del estatuto jurídico del “bebé medicamento”. Esta técnica se reguló por primera vez en España en la Ley 14/2006, de 26 de mayo, de Técnicas de Reproducción Humana Asistida. Un análisis de esta normativa -limitada, por otro lado, al artículo 12 de la citada ley- hubiera resultado claramente insuficiente. Sin restar importancia al estudio del derecho positivo vigente, nuestra verdadera intención era identificar los valores, derechos o intereses con relevancia constitucional que confluían en el DGP extensivo. Tras un estudio de la materia, constatamos que, durante el proceso científico, se veían afectados, al menos, tres intereses: 1) en primer lugar, el embrión seleccionado genéticamente para ser compatible con el sistema inmunitario del hermano enfermo; 2) en segundo lugar, el derecho a la salud del hijo enfermo que necesita un donante histocompatible para curarse o, al menos, mejorar su pronóstico futuro; y 3) en tercer lugar, el derecho de los padres a la procreación. El objetivo de la segunda parte de este Capítulo es, precisamente, examinar de manera pormenorizada los tres intereses con relevancia constitucional. Nuestro estudio comienza por el examen de la protección constitucional del embrión humano y, específicamente, si puede ser objeto de intervenciones que no van a redundar en su beneficio directo. A continuación, examinaremos el derecho a la salud del hijo enfermo, su contenido y si éste abarca la utilización de procedimientos que –como el DGP extensivo- tienen un carácter experimental y afectan a los intereses de terceros. Y, finalmente, estudiaremos el derecho a la reproducción de los padres, su fundamento constitucional y, de manera concreta, si este derecho contempla la posibilidad de tener hijos biológicos sanos. El resultado de esta investigación nos permitirá extraer unas conclusiones sobre el modelo constitucional que subyace en esta novedosa técnica. 19 I. Delimitación conceptual CAPÍTULO I DELIMITACIÓN CONCEPTUAL 1.- CONCEPTO Las técnicas de reproducción humana asistida1 constituyen, sin duda, uno de los campos de las ciencias biomédicas que mayores cambios ha experimentado en los últimos años. Desde que en 1978 naciera el primer bebé fruto de un proceso de fecundación in vitro2, hemos asistido a un vertiginoso avance de nuevas técnicas que han transformado las concepciones culturales sobre la parentalidad3, el género4 o la 1 Las técnicas de reproducción humana asistida comprenden toda manipulación de los elementos reproductores humanos –células germinales, gametos, cigotos, embriones- encaminada a la procreación por medios no naturales. Vid. LACADENA, J.R., Genética y bioética, Editorial Desclée de Brower, Universidad Pontificia de Comillas, Bilbao, 2002, p. 107. 2 El primer “bebé probeta” del mundo, Louise Joy Brown, nació el día 25 de julio de 1978 en el Royal Oldham Hospital. Su nacimiento fue el resultado de un largo proceso de investigación científica dirigido por el fisiólogo Sir Robert Edwards (1925) y el ginecólogo Patrick Steptoe (1913-1988). A partir de dicho momento, se produjo un cambio sustancial en el estatuto del embrión humano debido a las posibilidades técnicas de manipulación de los orígenes de la vida. 3 En la fecundación extrafamiliar, los gametos sexuales proceden de individuos externos al núcleo familiar. Esta situación puede provocar una alteración del esquema de relaciones familiares propio de nuestra concepción jurídica. Así, por ejemplo, se ha alegado que el niño nacido gracias al semen de un donante anónimo tiene dos padres, el que aporta el material genético y aquél que ejerza las labores de progenitor masculino cuando se produzca el alumbramiento. En este sentido, el Magisterio de la Iglesia Católica ha manifestado que: “El recurso a los gametos de una tercera persona, para disponer del esperma o del óvulo, constituye una violación del compromiso recíproco de los esposos y una falta grave contra aquella propiedad esencial del matrimonio que es la unidad. La fecundación artificial heteróloga lesiona los derechos del hijo, lo priva de la relación filial con sus orígenes paternos y puede dificultar la maduración de su identidad personal. Constituye además una ofensa a la vocación común de los esposos a la paternidad y a la maternidad: priva objetivamente a la fecundidad conyugal de su unidad y de su integridad; opera y manifiesta una ruptura entre la paternidad genética, la gestacional y la responsabilidad educativa. Esta alteración de las relaciones personales en el seno de la familia tiene repercusiones en la sociedad civil: lo que amenace la unidad y la estabilidad de la familia constituye una fuente de discordias, desórdenes e injusticias en toda la vida social”. Vid. SAGRADA CONGREGACIÓN PARA LA DOCTRINA DE LA FE, Instrucción Donum Vitae sobre el respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreación, 22 de febrero de 1987, Parte A, Punto 2. I. Delimitación conceptual 20 reproductividad5. La aceptación mayoritaria de estas técnicas ha permitido ofrecer soluciones terapéuticas al creciente problema de la esterilidad6 humana7, así como 4 Las técnicas de reproducción asistida han contribuido, en cierta medida, a modificar la perspectiva histórica sobre la culpabilidad femenina en la esterilidad. En la actualidad, las mujeres ya no viven la esterilidad como una “vergüenza social” sino como una quiebra existencial que dificulta su proyección individual y conyugal (VEGETTI-FINZI, S., “Tecnologie del Desiderio, logiche dell´ immaginario”, en Di Meo, A. y Mancina, C. (eds.), Bioetica, Laterza, Roma-Bari, p. 273). No obstante, aún no se ha destruido por completo la exigencia cultural de que la mujer debe aportar hijos a la unidad familiar (HÉRITIER, F., Masculin/Fémenin. La pensée de la différence, Odile Jacob, París, p. 86). 5 Uno de los cambios más significativos en esta materia ha sido, sin duda, el acceso a las técnicas de reproducción asistida por las mujeres solas. Gracias a la fecundación extrafamiliar, es posible que la mujer cumpla sus aspiraciones reproductivas al margen de un proyecto matrimonial o de convivencia. La legalización de esta práctica en algunos países –como, por ejemplo, España, Bélgica o Estados Unidos- ha suscitado un intenso debate sobre los límites del derecho a la reproducción de la mujer. En contra de esta posibilidad, se ha argumentado que la falta de la figura del padre puede ocasionar traumas psicológicos al niño nacido. Desde un planteamiento cristiano, Cruz señala que: “la psicología demuestra que la existencia de un padre y una madre juega un papel decisivo en la formación de la personalidad de la nueva criatura. El niño o la niña necesita modelos de referencia válidos y cercanos con los que poder identificarse. También requiere la posibilidad de compararse y complementarse con ellos” (CRUZ, A., Bioética cristiana. Una propuesta para el tercer milenio, Editorial Clie, Barcelona, 1999, pp. 89-90). Por el contrario, otros autores sostienen que el acceso a las mujeres solas a la reproducción asistida no puede ser limitado dado que, en primer lugar, se estaría privando a éstas de su legítimo derecho a tener descendencia y, en segundo lugar, se provocaría una discriminación respecto a la mujer que desea concebir de manera natural (GÓMEZ SÁNCHEZ, Y., El derecho a reproducción humana, Servicio de Publicaciones de la Facultad de Derecho-Marcial Pons, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, 1994, pp. 72-76). 6 La esterilidad se puede definir como la “incapacidad del macho para fecundar” y la “incapacidad de la hembra para concebir” (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, Diccionario de la lengua española, Tomo I, vigésima primera edición, Madrid, 1992, p. 912). También se ha definido como la “incapacidad para producir gametos funcionales o cigotos viables” (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA DE CIENCIAS EXACTAS, FÍSICAS Y NATURALES, Vocabulario científico y técnico, Espasa, 3ª edición, Madrid, 1996, p. 650). Mientras la American Society for Reproductive Medicine (ASMR), la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) consideran estéril a aquella pareja que no consigue un embarazo después de un año de coitos normales sin protección anticonceptiva, otras sociedades científicas como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana (ESHRE) o la Organización Mundial de la Salud (OMS), consideran que tienen que haber transcurrido al menos 24 meses de relaciones sexuales regulares con finalidad procreadora. Dado que el 60 % de las parejas logran espontáneamente una gestación en el transcurso de los seis primeros meses, el 80% en los 12 meses y un 90% en 18 meses, si no se ha producido en embarazo es posible que exista alguna limitación de la capacidad reproductiva (MATORRAS R. y HERNÁNDEZ, J. (eds.), Estudio y tratamiento de la pareja estéril: Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad, con la colaboración de la Asociación Española para el Estudio de la Biología de la Reproducción, de la Asociación Española de Andrología y de la Sociedad Española de Contracepción, Adalia, Madrid, 2007, p. 15). 7 Los estudios científicos sobre fertilidad acreditan que la especie humana posee una baja eficacia reproductiva. En efecto, la probabilidad máxima de embarazo en período fértil es del 30-35 % (ROSAS, M.R., “Infertilidad femenina. Un problema multifactorial”, Offarm, vol. 27, núm. 8, septiembre 2008, p. 91). Estos datos resultan llamativos si se comparan con las tasas de embarazo de algunos mamíferos. Así, por ejemplo, la tasa de embarazo de un equino tras el coito alcanza entre el 79-90%, la de un porcino un I. Delimitación conceptual 21 sentar las bases de una nueva “medicina genética”8 enfocado a la prevención de enfermedades. El principal instrumento de esta nueva rama de conocimiento científico es el Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). La finalidad básica de este procedimiento es detectar las posibles anomalías cromosómicas o alteraciones genéticas que pudieran tener los embriones in vitro antes de ser transferidos a la mujer9. De esta manera, se persigue un doble objetivo: 1) se evita el nacimiento de niños afectados de graves enfermedades graves que no sean susceptibles de tratamiento curativo; y 2) se mejora la eficacia de las técnicas de reproducción humana asistida aumentando la tasa de implantación y reduciendo el número de abortos espontáneos10. Si bien su finalidad 70-80% y la de un búfalo un 30-50% (ARTHUR, G.H., NOAKES, D.E. y PEARSON, H., Reproducción y Obstetricia en Veterinaria, McGraw Hill, 6º edición, Madrid, 1991, pp. 100-105). Se estima que un 9,6 % de las parejas deben hacer frente a una situación de infertilidad y, al menos, existen 72,4 millones de mujeres estériles en el mundo, de las cuales un 55,93 % está buscando ayuda médica para su tratamiento (BOIVIN, J. et al., “International estimates of infertility prevalence and treatment seeking: potential need and demand for infertility medical care”, Human Reproduction, vol. 22, núm. 6, 2007, pp. 1506-1512). 8 La “medicina genética” o “genómica” está enfocada al conocimiento y la comprensión de la estructura genética de un individuo concreto con la finalidad de avanzar en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Abellán sostiene que esta nueva rama de conocimiento está provocando una variación sustancial de los fines clásicos de la medicina. En este sentido, considera que la medicina “genómica” persigue, básicamente, la prevención de enfermedades más que, strictu sensu, promover la conservación de la salud, prolongar la vida y aliviar el sufrimiento (ABELLÁN, F., Selección genética de embriones. Entre la libertad reproductiva y la eugenesia, Comares, Granada, 2007, pp. 3-4). El nacimiento de esta rama de investigación es el resultado de mecanismos de interacción entre la medicina, la genética, la sociedad y la cultura. Como señala Lippman, la cultura occidental está experimentando un proceso de “genetización” que implica una transformación en el modo de entender al ser humano que se redefine en términos de ADN (LIPPMAN, A., “Prenatal genetic testing and screening: constructing needs and reinforcing inequities”, American Journal of Law and Medicine, vol. 17, núm. 12, 1991, pp. 15-50) En este mismo sentido, Have ha señalado que “se muestra que en la cultura popular, el gen es una imagen muy poderosa. Se considera no sólo como la unidad de la herencia, sino como un icono cultural, como una entidad crucial para entender la identidad humana, el comportamiento cotidiano, las relaciones interpersonales y los problemas sociales” (HAVE, H., “Genetics and culture: the geneticization thesis”, Medicine, Health Care and Philosophy, vol. 4, núm. 3, 2001, pp. 295-304). 9 Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., El embrión y la biotecnología. Un análisis ético-jurídico, Comares, Granada, 2004, pp. 382-383. 10 Las aneuploidías cromosómicas se consideran la causa principal de inviabilidad y pérdida embrionaria pues aumentan los fallos de implantación y la ocurrencia del aborto. Gracias al DGP podemos seleccionar aquellos embriones de mejor calidad lo que, en principio, aumentaría la tasa de embarazos. De esta manera, lograríamos concluir con éxito procesos de FIV en determinados grupos de riesgos como, por ejemplo, mujeres de edad reproductiva avanzada, parejas con historial de abortos recurrentes o con mal pronóstico debido a la mala calidad ovocitaria o embrionaria (Vid. ALEMAN. M., LÓPEZ, L. y CAÑADAS, M.C., “Diagnóstico Genético Preimplantacional. ¿Cuando está indicado?”, Revista Iberoamericana de Fertilidad, vol. 24, núm. 3, mayo-junio 2007, pp. 177-182). No obstante, la eficacia del DGP para mejorar la eficacia de las técnicas de reproducción asistida ha sido cuestionada por la doctrina. Así, por un lado, existe una corriente doctrinal liderada por el I. Delimitación conceptual 22 inicial fue evitar la transmisión de enfermedades hereditarias ligadas al sexo, en la actualidad ha desarrollado un espectacular abanico de posibilidades que amplían no sólo la libertad reproductiva de los padres11, sino las soluciones terapéuticas para ciertas enfermedades12. Desde este punto de vista, se ha llegado a decir que el DGP constituye, junto con la investigación con células madre, el futuro de la Medicina13. Una de las aplicaciones más controvertidas de esta técnica consiste en la creación Instituto de Genética Reproductiva de Chicago, el Hospital de San Bernabé de Nueva Jersey y la Sociedad Italiana para el estudio de la Medicina de la Reproducción de Bolonia que considera que la utilización del DGP está teniendo un impacto numérico positivo en la tasas de implantación y que, a muy corto plazo, va a reemplazar a la selección embrionaria basada en criterios morfológicos. En esta línea de pensamiento, encontramos el trabajo elaborado por MUNNÉ y sus colaboradores que demostró que el DGP disminuía el riesgo de abortos espontáneos en mujeres mayores de cuarenta años gracias a la eliminación de los embriones con aneuploidías (Vid. MUNNÉ, S. et al., “Preimplantation genetic diagnosis significantly reduces pregnancy loss in infertiles couples: a multicenter study”, Fertility and Sterility, vol. 85, núm. 2, febrero 2006, pp. 326-332). Frente a esta postura, encontramos otra línea de pensamiento que entiende que no existe ninguna evidencia científica que acredite que el DGP aumenta la tasa de embarazos (Vid. SHASHINE L.K. y CEDARS M.I., “Preimplantation genetic diagnosis does not increase pregnancy rates in patients at risk of aneuploidy”, Fertility and Sterility, vol. 85, núm. 1, enero 2006, pp. 51-56). Asimismo, considera que se menosprecia la importancia del paciente en el proceso de reproducción asistida al evaluar la bondad de la técnica exclusivamente teniendo en cuenta la tasa de implantación (Vid. MCDONOUGH P., “Recurrent abortion and live birth rate per patient”, Fertility and Sterility, vol. 85, núm. 4, abril 2006, pp. 10711072). 11 Desde este punto de vista, se ha argumentado que el DGP puede configurarse como un elemento valioso para el desarrollo de la libertad reproductiva de aquellos padres que desean garantizar las mejores condiciones posibles de salud para sus hijos (ABELLÁN, F., ob. cit., p. 2). En consecuencia, el DGP ha modificado la finalidad terapéutica propia de las técnicas de reproducción asistida para subvenir al deseo de los padres de tener hijos biológicos sanos. Se superan, de esta manera, las limitaciones impuestas por la naturaleza mediante la aplicación de una técnica que evita el riesgo de que el hijo concebido no responda a los deseos de sus progenitores (SILVA SÁNCHEZ, J.Mª., “Sobre el llamado diagnóstico de preimplantación. Una aproximación a la valoración jurídica de la generación de embriones in vitro con la decisión condicionada de no implantarlos en el útero”, en Pérez del Valle, C.J. (dir.), Genética y Derecho, Consejo General del Poder Judicial, Cuadernos de Derecho Judicial, vol. VI, 2004, p. 141-142). 12 No obstante, se ha alegado que strictu sensu el DGP no opera como una solución terapéutica de las patologías que sufra el embrión. En efecto, la técnica persigue la visualización molecular de ciertos caracteres genéticos ligados directa o indirectamente a una enfermedad. Si el resultado del análisis revela la existencia de una anomalía cromosómica, la indicación médica será siempre la no implantación. Desde este punto se vista, el DGP plantea un nuevo significado de la terapia más enfocado a los fines -evitar el embarazo y posterior nacimiento de un niño enfermo- que a los medios, esto es, curar al niño enfermo en sus primeras etapas de desarrollo (VIVANCO SIERRALTA, L., Diagnóstico genético pre-implantatorio (DGP). Aspectos científicos, antropológicos, filosóficos, bioéticos y biojurídicos vinculados a una realidad emergente en España, Dykinson, Madrid, 2011, p. 23). 13 Vid. IRIBERRI, A., “El diagnóstico preimplantacional es el futuro de la medicina”, El Mundo, Salud, 13 de diciembre de 2012, disponible en el siguiente enlace: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2012/12/12/noticias/1355338631.html. I. Delimitación conceptual 23 de un “bebé medicamento14”, también llamado “hermano salvador15”, “niño donante16”, “niño amado17” o “bebé de doble esperanza18”. En esta Tesis hemos optado por utilizar el término “bebé medicamento” por ser la denominación más utilizada por la doctrina española, así como por los medios de comunicación. Este procedimiento –llamado DGP 14 El término “bebé medicamento” ha sido criticado por la doctrina al considerar que contribuye a la cosificación del recién nacido. En este sentido, se considera que la expresión denota que el niño se concibe con un fin utilitarista lo que, desde luego, resulta contraria al respeto a la dignidad humana. Desde este punto de vista, se estaría quebrando la autonomía del recién nacido al vincular su existencia al cumplimiento de un fin predeterminado por terceros (TURNER, S., “Preimplantation genetic diagnosis for donor babies carries some harm”, British Medical Journal, vol. 324, abril 2002, p. 976-977). En contra de esta opinión, se ha manifestado el Comité Nacional Asesor de Ética de Francia al señalar que “el niño nacería para sí mismo. Él tendrá su vida para sí. Él no se convertirá únicamente en un medio […] El niño permanecerá en cualquier caso como un ser singular y es esta singularidad la que le corresponde como un ser humano […] La donación de células de la sangre del cordón umbilical es un simple gesto dado su carácter no invasivo” (COMITÉ CONSULTATIF NACIONAL D´ETHIQUE POUR LES SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTÉ, Réflexions sur l´extension du diagnostic préimplantatoire, Avis nº 72, 4 de julio de 2002, pp.1-18). En este mismo sentido, se ha expresado el doctor Guillermo Antiñolo, director de la Unidad de Genética, Reproducción y Medicina Fetal del Hospital Virgen del Rocío, lugar donde se produjo el nacimiento del primer “bebé medicamento” de España. El doctor ha declarado que el “bebé medicamento” se “ha beneficiado del procedimiento, porque ha nacido libre de la enfermedad y además puede ser solidario con su hermano. Mucha gente dona órganos, dona sangre y no por eso se considera instrumento de nadie” (PÉREZ OLIVA, M., “En busca del embrión ideal”, El País, Sociedad, 17 de octubre de 2008, disponible en: http://elpais.com/diario/2008/10/17/sociedad/1224194401_850215.html). 15 La expresión “hermano salvador” procede del inglés saviour sibling. Según Quinion, este término fue utilizado por primera vez en el año 2002 por Julian Savulescu y Merle Spriggs en su artículo “Saviour siblings” publicado en el Journal of Medical Ethics. Con el paso de los años, se ha convertido en la expresión más comúnmente utilizada en la literatura anglo-americana para referirse al DGP con fines terapéuticos de tercero (QUINION, M., “Savior sibling”, Word Wide Words, disponible en: http://www.worldwidewords.org/turnsofphrase/tp-sav1.htm). A diferencia del término “bebé medicamento”, esta expresión tiene una connotación más positiva por cuanto incide en que la finalidad de todo el proceso es “salvar” la vida de un hermano enfermo. De esta manera, se añade un componente de humanismo médico que reconcilia la técnica con los fines clásicos de la Medicina. No obstante, Hocking y Ryrstedt consideran que este término tiene una excesiva carga emotiva que puede repercutir negativamente en el desarrollo de la personalidad del nacido. De esta manera, se responsabiliza al bebé del estado de salud futuro de su hermano al caracterizarlo como un “salvador” (HOCKING, B.A. y RYRSTEDT, E., “The Perils of Terminology and the Saviour Sibling Dilemma”, en Hocking, B.A. (ed.), The Nexus of Law and Biology. New Ethical Challenges, Ashgate Publishing Company, Farnham, 2009, p. 2). 16 La utilización de este término ha sido muy escasa. Vid. WAGNER, J., et al., “Successful hematopoietic stem cell transplantation for Fanconi anemia from an unaffected HLA-genotype–identical sibling selected using preimplantation genetic diagnosis”, Blood, vol. 103, núm. 3, febrero de 2004, pp. 1147-1151. 17 Vid. DEVOLDER, K., “Preimplantation HLA typing: having children to save our loved ones”, Journal of Medical Ethics, vol. 31, núm. 10, pp. 582-586. 18 Esta expresión es la más utilizada en Francia para referirse al DGP con fines terapéuticos de tercero. El bebé nacido representa, por un lado, la esperanza de venir al mundo y, por otro lado, la esperanza de curar a au hermano enfermo. Vid. Le Monde, Idées, “L'enfant du double espoir n'est pas un bébé médicament”, disponible en el siguiente enlace: http://www.lemonde.fr/idees/article/2011/02/15/l-enfant-du-doubleespoir-n-est-pas-un-bebe-medicament_1480262_3232.html. I. Delimitación conceptual 24 extensivo o con fines terapéuticos de tercero19- se utiliza cuando la pareja solicitante tenga uno o más hijos afectados por una enfermedad hereditaria20 o por una patología adquirida21 cuya curación depende de un trasplante de progenitores hematopoyéticos. La finalidad del proceso es concebir un hijo que pueda curar a su hermano enfermo gracias a la donación de sangre del cordón umbilical y, en su caso, de médula ósea. A tal efecto, la pareja debe someterse a un proceso de fecundación in vitro para generar el mayor número posible de embriones. El siguiente paso consiste en realizar una biopsia de los embriones in vitro a fin de someterlos a un examen genético que persigue una doble finalidad: 1) determinar la presencia de enfermedades hereditarias que pudieran transmitirse a la descendencia; y 2) examinar la histocompatibilidad de los embriones con el sistema inmunitario del receptor. Para lograr este objetivo, se analiza la herencia de antígenos leucocitarios humanos (HLA22). Esta clase de moléculas se encuentran en los glóbulos blancos de la sangre y en la superficie de casi todas las células de un individuo. Su función principal es reconocer lo propio y lo ajeno a fin de asegurar una respuesta inmune del organismo frente a los agentes externos que generan infecciones. Si alguno de los embriones concebidos in vitro resulta compatible con su hermano, se transfiere al útero de la mujer. Una vez nacido el bebé, se recolecta la sangre de su cordón umbilical para utilizarla posteriormente en un trasplante que recibirá el hermano enfermo. 19 Vid. ABELLÁN, F., “Aspectos bioéticos y legales del diagnóstico genético preimplantatorio (DGP)”, Revista Iberoamericana de Fertilidad, vol. 23, núm. 2, marzo-abril 2006, pp. 128-129. 20 Dentro de esta categoría, podemos incluir, entre otras, la inmunodeficiencia congénita combinada, aplasia medular de Fanconi, talasemia mayor, anemia de Blackfan-Diamond, síndrome de WiskottAldrich o la enfermedad granulomatosa crónica. Un análisis exhaustivo de las distintas patologías para las cuales está indicado el tratamiento con células madre del cordón umbilical se puede consultar en la página web de Parent´s Guide to Cord Blood Foundation: http://parentsguidecordblood.org/diseases.php#standard. 21 Las indicaciones clínicas de este procedimiento abarcan un amplio abanico de enfermedades tanto neoplásicas (leucemia linfoblástica aguda; síndrome mielodisplásico; linfoma no-Hodgkin; leucemia mieloide crónica; neuroblastoma) como no neoplásicas (aplasia medular, hemoglobinuria paroxística nocturna). 22 Las siglas hacen referencia a la expresión inglesa Human Leukocyte Antigen. El sistema HLA se localiza físicamente en el brazo corto del cromosoma 6, en la parte distal de la banda 6p21.3 y ocupa una longitud de 4 centimorgan (CM), aproximadamente 4 millones de pares de bases y contiene al menos 200 genes, pseudogenes y fragmentos génicos. Para un estudio detenido de la cuestión, vid. ZWIRNER, N.W. y FAINBOIM, L., “Estructura y función del complejo mayor de histocompatibilidad”, en Geffner, J. y Fainboim, L. (coords.), Introducción a la Inmunología Humana, 5ª edición, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2005, pp. 93 y ss. I. Delimitación conceptual 25 El primer “hermano salvador” nació en el año 2000 en Estados Unidos. Al año siguiente, tres familias inglesas expresaron su deseo de concebir un “bebé medicamento23”. En el año 2002, una pareja inglesa viajó a Estados Unidos para concebir un hijo que pudiera curar a su hermano que padecía beta-talasemia mayor debido a que esta práctica estaba prohibida en Reino Unido24. Dos años más tarde, el Comité Nacional de Ética Médica de Suecia permitía la producción de “bebés medicamento” en aquellos supuestos en los que no hubiera otra alternativa terapéutica para salvar la vida del enfermo25. En el año 2007, el país nórdico autorizó el DGP con fines terapéuticos de tercero para salvar la vida de un niño de cuatro años que padecía adrenoleucodistrofia26. Al año siguiente, nació en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla el primer “bebé medicamento” concebido íntegramente en España27 con la finalidad de curar a su hermano afectado de una beta-talasemia mayor28. El procedimiento fue un éxito y, actualmente, se considera el primer caso de curación de esta enfermedad mediante un trasplante de progenitores hematopoyéticos procedentes de la sangre del cordón umbilical de un hermano con HLA idéntico29 . La necesidad de curar esta misma enfermedad motivó el nacimiento en 2011 de Umut-Talha, el primer 23 Vid. DICKENS, B.M., “Preimplantation genetic diagnosis and saviour siblings”, International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 88, núm. 1, enero 2005, pp. 91-96. 24 Vid. FAGNIEZ, P.L., LORIAU, J. y TAYAR, C., “Du bébé medicament au bébé du double espoir”, Gynécologie, Obstétrique and Fertilité 2005, vol. 33, núm. 10, octubre 2005, pp. 828-832. 25 Vid. HANSSON, S.O., “Three Bioethical Debates in Sweden”, Cambridge Quarterly of Haelthcare Ethics, vol. 17, núm. 3, Julio 2008, pp. 261-269. 26 El día 28 de mayo de 2007 el Consejo Nacional de Salud de Suecia autorizó este procedimiento para que tres familias pudiera concebir un “bebé medicamento”. Vid. WHITE, H., “Sweden Allows Saviour Siblings for Tissue Transplants”, LifeSite News, 29 de mayo de 2007, disponible en: http://www.lifesitenews.com/news/archive//ldn/2007/may/07052906. 27 Antes de este nacimiento, al menos cuatro familias españolas acudieron a la Universidad Libre de Bruselas y al Instituto de Genética Reproductiva de Chicago para concebir un “bebé medicamento”. Algunas familias acudieron al extranjero de manera forzosa dado que hasta el año 2006 la normativa española no autoriza el DGP con fines terapéuticos de tercero. Otras, en cambio, tomaron esta decisión debido a la lentitud de los trámites en España. Vid. LACADENA, J.R., “Una reflexión Bioética sobre la selección de embriones con fines terapéuticos”, Boletín de la Asociación Española de Genética Humana, cuatrimestre II, núm. 2, 2009, pp. 26-27. 28 Vid. MAYORDOMO, J., “Una vida que vale por dos”, El País, Sociedad, 15 de octubre de 2008, disponible en: http://elpais.com/diario/2008/10/15/sociedad/1224021604_850215.html. 29 Vid. LACADENA, J.R., “Una reflexión Bioética sobre la selección de embriones…”, ob. cit., p. 27. I. Delimitación conceptual 26 “bebé de doble esperanza” nacido en Francia30. La difusión por los medios de comunicación de estos casos clínicos ha contribuido a la aceptación social del DGP con fines terapéuticos de terceros. A ello ha contribuido, desde luego, el conocimiento de la angustia y sufrimiento de unos padres ante la enfermedad de su hijo. No obstante, de forma paralela, se ha desarrollado un intenso debate bioético relacionado, entre otros aspectos, con la baja eficacia de la técnica, la selección embrionaria basada en caracteres no patológicos, las consecuencias psicológicas para el niño o la instrumentalización del nacido cuya existencia deriva de la necesidad de resolver el problema médico de un tercero. Dejando a un lado dichas cuestiones –que serán objeto de estudio en otros apartados de este trabajo-, el objetivo de este Capítulo I consiste en delimitar claramente el concepto de “bebé medicamento”. Para ello, hemos considerado muy ilustrativo exponer los casos clínicos más conocidos con la finalidad de obtener una visión global de las situaciones que determinan la recurso a la creación de un “bebé medicamento”. De esta manera, fijaremos con precisión los elementos fácticos sobre los que posteriormente versará el análisis ético y jurídico. En este punto, hemos considerado adecuado centrarnos en el análisis de la familia Nash, Hashmi y Whitaker por ser las más representativas de los problemas técnicos, éticos y jurídicos asociados a esta controvertida práctica. 2.- EL PRIMER “HERMANO SALVADOR” El día 4 de julio de 1994 el matrimonio formado por Lisa y Jack Nash tuvieron una hija, Molly, que nació afectada de anemia de Fanconi. Esta rara31 enfermedad hereditaria32 reduce la producción de hematíes, leucocitos y plaquetas lo que provoca 30 Vid. Le Monde, “Le premier bébé-médicament français est né”, Societé, 7 de febrero de 2011, disponible en: http://www.lemonde.fr/societe/article/2011/02/07/le-premier-bebe-medicament-francaisest-ne_1476586_3224.html. 31 Esta enfermedad afecta a 1 de 360.000 nacidos. Los judíos ashkenazis y los individuos de raza gitana presenta una mayor tasa de incidencia. Vid. SAGASETA DE ILURDOZ, M., MOLINA, J., LEZÁUN, I., VALIENTE, A. y DURÁN, G., “Anemia de Fanconi. Consideraciones actuales”, Anales del Sistema Sanitario de Navarra, vol. 26, núm. 1, enero-abril 2003, p. 64. 32 La enfermedad se transmite por un patrón de herencia autosómico recesivo. Para que la enfermedad se manifieste se necesitan dos copias del gen mutado en el genoma de la persona afectada cuyos padres normalmente no padecen la misma, si bien son portadores de una sola copia que pueden transmitir a la descendencia. Representan entre el 0,2 y el 0,25 del total de los nacidos. Vid. CABERO, L., SALDÍVAR, I. Delimitación conceptual 27 anemia, desprotege al organismo contra las infecciones y facilita el desarrollo de hemorragias. Los pacientes afectados tienen una mayor probabilidad de sufrir determinados tipos de cáncer33, así como de fallos en la médula ósea. La esperanza de vida oscila entre los 2234 o 3035 años de edad. El mejor tratamiento36 de esta enfermedad es un trasplante de progenitores hematopoyéticos de un donante completamente histocompatible37. En vista de la situación, y ante la ausencia de un donante idóneo, el matrimonio Nash sopesó la idea de concebir otro hijo de forma natural. Los medios de comunicación habían dado a conocer el caso de dos familias, Ayala38 y Curry39, que habían concluido con éxito este D. y CABRILLO, E., Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2007, p. 1330. 33 Más del 15% de los pacientes desarrollan leucemias mieloide aguda y síndrome mielodisplásico. Vid. POMPA GARZA, T., “Factores pronósticos en anemia de Fanconi”, Gaceta Médica de México, vol. 138, núm. 1, 2002, S-78. 34 En este sentido, vid. FROHNMAYER, L. Y FROHNMAYER, D., Anemia de Fanconi. Un manual para las familias y sus médicos, 3ª edición, Fanconi Anemia Research Fund, octubre 2001, Oregón, p. 22. 35 Vid. ALTER, B.P., “Fanconi’s anemia and its variability”. British Journal of Haematology, vol. 85, núm. 1, septiembre 1993, pp. 9-14. 36 Sobre las opción terapéuticas para tratar esta enfermedad, vid. MOLINA, B. y FRÍAS, S., “Anemia de Fanconi. Fenotipo clínico, celular y molecular”, en Pimental Peñaloza, A.E., Ortiz Muñiz, A.R. y Breña Valle, M. (coords), Tópicos de Genética, Universidad Autónoma del Estado de México- Sociedad Mexicana de Genética, México, 2006, pp. 335-336. 37 En enero de 2013, se ha puesto en marcha el proyecto EUROFANCOLEN, un consorcio europeo formado por científicos expertos en la investigación y tratamiento de la anemia de Fanconi. El objetivo principal de este proyecto el desarrollo de un protocolo de terapia génica seguro y eficaz para pacientes con anemia de Fanconi del subtipo A, el más frecuente en estos pacientes, mediante la corrección genética de sus células madre hematopoyéticas previamente movilizadas a la sangre periférica. Vid. CENTRO DE INVESTIGACIONES ENERGÉTICAS, MEDIOAMBIENTALES Y TECNOLÓGICAS, “Puesta en marcha de un proyecto europeo para el tratamiento de pacientes con Anemia de Fanconi mediante terapia génica”, Nota de prensa, 28 de enero de 2013, disponible en el siguiente enlace: http://www.ciemat.es/recursos/notasPrensa/128991832_2812013105835.pdf. 38 Mary y Abe Ayala decidieron concebir un hijo con la esperanza de que fuera compatible con su hermana de 16 años que padecía leucemia. En 1990 nació Marissa y, catorce meses más tarde, los médicos del City of Hope National Medical Center de Duarte (California) extrajeron médula ósea para transplantarla a su hermana enferma. El procedimiento fue un éxito. Vid. MORROW, L., “When one body can save another”, Time, 24 de junio de 1991, disponible en el siguiente enlace: http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,157259,00.html. 39 El matrimonio Curry tenía una hija, Natalie, que padecía anemia de Fanconi. La pareja decidió concebir otro hijo con la esperanza de que fuera compatible con su hermana. La mujer quedó embarazada, si bien al poco tiempo sufrió un aborto. Al mes siguiente, volvió a quedarse preñada dando lugar al nacimiento de un hijo sano, Audrey. Desgraciadamente, el bebé no era compatible con su hermana. Doce semanas después, la mujer volvió a quedarse embarazada. Su tercera hija, Emily, nació libre de la I. Delimitación conceptual 28 proceso. No obstante, este proceso presentaba dos inconvenientes: 1) existía la posibilidad de que el hijo concebido padeciera la misma enfermedad hereditaria que su hermana y, por tanto, el matrimonio tendría que acudir a un aborto por razones eugenésicas; y 2) la probabilidad de que los padres tuvieran un hijo con HLA idéntico a Molly era tan sólo de un 25%40. En el verano de 1996, el matrimonio Nash acudió a la reunión anual que celebran en Casco (Maine) las familias en las que alguno de sus miembros sufre anemia de Fanconi41. Uno de los invitados a dicho evento era el doctor John Wagner, un reputado hematólogo especializado en los trasplantes de sangre de cordón umbilical42. Durante su exposición, el doctor explicó que la ciencia estaba diseñando procedimientos que permitieran efectuar una selección de los embriones concebidos in vitro para conseguir el nacimiento de un bebé que tuviera un HLA idéntico a su hermano. De esta manera, se evitaban los riesgos e incertidumbres de la concepción natural, al tiempo que se aseguraba la perfecta compatibilidad del donante con el receptor. Después de reflexionar sobre las implicaciones éticas43 de este novedoso enfermedad hereditaria y, además, tenía un HLA idéntico a Natalie. Los médicos transplantaron la sangre del cordón umbilical a la hermana enferma consiguiendo mejorar sustancialmente el estado de salud de Natalie. A pesar del éxito del procedimiento, Natalie falleció el día 30 de agosto de 2012 a consecuencia de diversas complicaciones derivadas de la anemia de Fanconi y de una enfermedad pulmonar. Vid. STOCK, G., Redesigning humans. Our inevitable genetic future, Houghton Mifflin Company, Nueva York, 2002, pp. 124-125. 40 Los genes que constituyen el HLA se transmiten en bloques de tres en tres genes. Cada padre/madre tiene dos bloques de tres genes (A, B y DR) de los que transmite a los hijos uno solo de ellos. De esta forma, existen cuatro posibilidades: 1) que los hermanos hereden del padre y la madre los mismo bloques; 2) que hereden el mismo bloque solo del padre; 3) que hereden el mismo bloque solo de la madre; y 4) que hereden bloques diferentes tanto del padre como de la madre. Como se puede observar, la probabilidad de que dos hermanos sean idénticos es de 1 entre 4, es decir, un 25%. Vid. PARHAM, P., Inmunología, 2a edición, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2006, p. 459. 41 En este punto, seguimos el relato de FAISON, A.M., “The Miracle of Molly”, 5280 The Denver Magazine, 8 de agosto de 2005, disponible en: http://www.5280.com/magazine/2005/08/miracle-molly. 42 El doctor Wagner ha realizado importantes contribuciones en la búsqueda de soluciones terapéuticas a la anemia de Fanconi. Desde el año 1991 dirige la Cátedra de Hematología y Oncología de la Universidad de Minnesota. Actualmente, es el médico que más trasplantes de sangre de cordón umbilical ha realizado en el mundo para tratar la anemia de Fanconi. Puede consultarse su biografía en el siguiente enlace: http://www.stemcell.umn.edu/faculty/Wagner. 43 El DGP es una técnica que implica una manipulación de los orígenes de la vida lo que ha despertado los recelos éticos de determinados sectores. No obstante, el matrimonio Nash profesaba la religión judía que, en términos generales, mantiene una postura más permisiva que otras confesiones –como, por ejemplo, la Iglesia Católica- sobre la investigación con embriones humanos. I. Delimitación conceptual 29 procedimiento, el matrimonio Nash aceptó iniciar un proceso de FIV y DGP. El doctor Wagner se puso en contacto con Mark Hughes, un científico que estaba desarrollando un protocolo para examinar la histocompatibilidad de los embriones en el Instituto de Genética Molecular y Humana de la Universidad de Georgetown. El doctor Hughes aceptó el encargo, si bien estableció tres condiciones: 1) que la mujer debía ser menor de 35 años dado que, a partir de esa edad, se reduce la producción y calidad de los óvulos; 2) que la familia fuera portadora de la mutación cromosómica Tipo C, llamada IVS4, que es la más frecuente; y 3) que la familia expresara un deseo real de concebir otro hijo a fin de evitar la creación ad hoc de un donante44. El tratamiento de estimulación hormonal ayudó a Lisa Nash a producir varios ovocitos que, tras su captura, fueron fertilizados en una placa de Petri con el semen de su marido. Tres días después, el doctor Hughes realizó una biopsia embrionaria a fin de determinar, por un lado, si los embriones estaban afectados por anemia de Fanconi y, por otro lado, su presentaban un HLA idéntico con su hermana enferma. Solo uno de los embriones constituidos in vitro reunía ambas condiciones. No obstante, a los dieciséis días de transferirlo al útero, Lisa recibió la noticia de que la FIV había fracasado. Mientras tanto el estado de salud de Molly empeoraba. Al cumplir los tres años, los doctores informaron al matrimonio que el número de plaquetas de su hija se estaba reduciendo drásticamente. Sus glóbulos rojos, por otro lado, aumentaban de tamaño lo que, a su vez, indicado un posible fallo de la médula ósea. En vista de dicha situación, el matrimonio decidió iniciar otro proceso de FIV. No obstante, los intentos de ponerse en contacto con el doctor Hughes fueron infructuosos. A través de los medios de comunicación, el matrimonio tuvo conocimiento de que el doctor estaba siendo investigado por utilizar fondos federales para la investigación con células madre El judaísmo entiende que el embrión fecundado por obra del amor de un varón y de una mujer es un ser humano en potencia que goza de la más alta consideración de Yahvé cuando le bendice con su alma, lo que tiene lugar a partir de los cuarenta días siguientes a la concepción (GARCÍA RUIZ, Y., Reproducción humana asistida. Derecho, conciencia y libertad, Comares, Granada, 2004, p. 212). Dado que hasta ese momento el cigoto no es más que “pura agua”, el judaísmo permite la investigación con embriones humanos y, por tanto, las técnicas de diagnostico genético preimplantacional (JAKOBOVITS, J., “The status of the embryo in the Jewish tradition”, en Dunstan, G.R. y Seller, M.J. (ed.), The status of the human embryo. Perspectives from moral tradition, Oxford University Press, Oxford, 1988, pp. 62-73). Incluso esta religión no otorga ninguna relevancia ética a los embriones sobrantes de la FIV, debido a que ni son fruto de una relación marital entre ambos cónyuges ni se han implantado en el seno materno (PÉREZ ÁLVAREZ, S., La libertad ideológica ante los orígenes de la vida y la clonación en el marco de la Unión Europea, Comares, Granada, 2009, p. 17). 44 Vid. BELKIN, L., “The Made-to-Order-Savior”, The New York Times, Magazine, 1 de junio de 2001, disponible en: http://www.nytimes.com/2001/07/01/magazine/01FANCONI.html. I. Delimitación conceptual 30 embrionarias lo que suponía una violación de la prohibición establecida en el año 2001 por el Presidente George W. Bush45. El escándalo obligó al doctor Hughes a renunciar a los cargos que ostentaba en el Instituto Nacional de la Salud y en la Universidad de Georgetown. En agosto de 1998, el doctor Hughes envió un email a la familia Nash en el que se disculpaba y les invitaba a que siguieran el proyecto para salvar la vida de Molly. Poco tiempo después, la pareja acudió al Instituto de Genética Reproductiva de Chicago, un centro privado fundado por el doctor Yuri Verlinsky46 en el año 1990 y que se había especializado en DGP. El doctor Charles Strom ya conocía la historia de la pareja pues un año antes Mark Hughes le había comentado en una reunión de genetistas los intentos de una pareja de concebir un hijo histocompatible con su hermana a fin de donarle la sangre del cordón umbilical. Inmediatamente, Lisa inició el tratamiento de 45 El día 9 de agosto de 2001 George W. Bush prohibió que se destinaran fondos federales en la investigación de células madre embrionarias a fin de derivar nuevas líneas celulares. Dicha situación produjo un claro retroceso en este pionero campo de la Medicina por cuanto, en primer lugar, las 21 líneas celulares ya existentes antes de la prohibición no revestían las garantías de calidad necesarias y, en segundo lugar, tampoco eran representativas de la diversidad genética existente en la población mundial. Las iniciativas parlamentarias para flexibilizar esta prohibición fueron infructuosas. En el año 2005 el Congreso de los Estados Unidos y el Senado aprobaron la Stem Cell Research Enhancement Act que permitía la investigación con células madres procedentes de los embriones sobrantes de los tratamientos de reproducción asistida. A pesar de que la ley fue aprobada por el Congreso y el Senado, el día 19 de junio de 2006 el Presidente de los Estados Unidos ejerció el derecho de veto y, finalmente, no se produjo el cambio normativo. Apenas un año después, se propuso una ley de similar contenido que nuevamente fue paralizada por el veto presidencial. Después de la elección de Barack Obama, se ha producido un cambio sustancial en esta política de financiación. El día 9 de marzo de 2009 el Presidente firmó una orden ejecutiva por la que revocaba la prohibición acordada por su predecesor y concedía un plazo de 120 días al Instituto Nacional de la Salud para revisar las directrices y emitir nuevos criterios para la investigación con células madres. Finalmente, tras un intenso debate, la nueva normativa solo permite la financiación de las investigaciones con células madre procedentes de los embriones sobrantes de los procesos de reproducción asistida, excluyendo expresamente los embriones creados ad hoc con fines de investigación o procedentes de otras fuentes. Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. ROBERTSON, J.A., “Embryo Stem Cell Research: Ten Years of Controversy”, Law, science, and innovation: the embryonic stem cell controversy, Simposio, verano 2010, pp. 191-203; MURUGAN, V., “Embryonic Stem Cell Research: A Decade of Debate from Bush to Obama”, Yale Journal of Biology and Medicine, vol. 82, núm. 3, septiembre 2009, pp. 101-103; SCHECHTER, J., “Promoting Human Embryonic Stem Cell Research: A Comparison of Policies in the United States and the United Kingdom and Factors Encouraging Advancement”, Texas International Law Journal, vol. 45, 2010, pp. 603-629. 46 El doctor Yuri Verlinsky (1943-2009) ha sido uno de los más reputados investigadores de citogenética y embriología. En este sentido, desarrolló una técnica que permitía examinar los corpúsculos polares a fin de determinar anomalías genéticas. Impulsó el DGP como una sencilla técnica que permitía a las parejas concebir hijos libres de enfermedades hereditarias. Sus investigaciones han contribuido a identificar y prevenir la transmisión a la descendencia de más de 200 enfermedades y trastornos genéticos. En el año 2000 concluyó con éxito el primer procedimiento de DGP para determinar la histocompatibilidad de los embriones constituidos in vitro. Asimismo, también contribuyó a la difusión del examen de la vellosidades coriónicas como técnicas de diagnóstico prenatal. Puede consultarse su biografía en el siguiente enlace: http://reproductivegenetics.com/about-the-founder. I. Delimitación conceptual 31 estimulación hormonal. En enero de 1999, Lisa produjo doce ovocitos que, tras ser fertilizados, dieron lugar a dos embriones con HLA idénticos y libres del gen anómalo. Lisa quedó embarazada pero, al poco tiempo, sufrió un aborto. El segundo intento en junio de ese mismo año tampoco dio resultado positivo dado que el embrión no se llegó a implantar. Tres meses más tarde, Lisa produjo ocho ovocitos. Seis de los embriones resultantes padecían anemia de Fanconi. El único embrión compatible fue transferido a Lisa. De nuevo, el resultado fue negativo. Desesperados por la situación y ante el agravamiento del estado de salud de su hija47, el matrimonio decidió realizar un último intento en el Centro de Medicina Reproductiva de Colorado, dirigido por el doctor William B. Schoolcraft. Debido a un cambio en el tratamiento hormonal, Lisa consiguió producir veinticuatro ovocitos. A pesar de las buenas noticias, el doctor Strom confirmó que solo uno de los embriones constituidos in vitro era compatible HLA con Molly. Nueve días después de la transferencia, Lisa recibió la noticia de que estaba embarazada. A fin de evitar un aborto y debido a diversas complicaciones obstétricas, Lisa guardó reposo absoluto hasta el parto. Tras más de 50 horas de parto y gracias a una cesárea, el día 29 de agosto de 2000 nació Adam Nash48, el primer bebé del mundo seleccionado genéticamente para curar a un hermano enfermo. Apenas dos meses más tarde, el día 26 de octubre de 2000 el doctor Wagner y sus colaboradores de la Universidad de Minnesota transfundieron a Molly la sangre del cordón umbilical de su hermano que había obtenido en el momento del parto. El trasplante fue un éxito. A las cuatro semanas, el injerto había provocado una reconstitución de la médula ósea. Tres años más tarde, los análisis mostraban que el sistema inmunitario y hematopoyético de Molly funcionaban correctamente49. Si bien el trasplante no había curado la anemia de Fanconi, ha reducido considerablemente el riesgo de desarrollar leucemia lo que, a su vez, ha permitido aumentar su esperanza y 47 Por aquel entonces, el nivel de plaquetas de Molly había caído hasta 10.000. Por tal motivo, el doctor Wagner aconsejó al matrimonio que, debido al fracaso de los tratamientos de FIV, iniciaran la búsqueda de un donante no emparentado. 48 Los padres explicaron a los medios de comunicación que habían escogido el nombre de Adam en referencia al primer hombre creado por Dios. En este sentido, Lisa expresó “Adam was the first. And from Adam -from his rib, which is full of marrow. God created woman, which is fitting because God used our Adam to give Molly a second chance at life”. 49 En este sentido, DOBSON, R., “Designer baby cures sister”, British Medical Journal, vol. 321, octubre de 2000, p. 1040. I. Delimitación conceptual 32 calidad de vida. El nacimiento del primer “hermano salvador” provocó un espectacular revuelo mediático. Los medios de comunicación incidieron, especialmente, en el argumento de la pendiente resbaladiza. Desde este punto de vista, se alegó que esta técnica suponía un acercamiento al mundo utópico de Aldous Huxley50 al permitir desde su nacimiento el diseño de seres humanos51; que se abría la “caja de Pandora” al permitir la selección embrionaria por caracteres no patológicos52; o que se cruzaban los límites de los análisis genéticos53. Las críticas de la doctrina católica se centraron en la instrumentalización del “bebé medicamento” cuya existencia derivaba del hecho de ser compatible con un tercero54. Otros autores alegaron que esta práctica demostraba que la reproducción humana se había convertido en otra “experiencia de consumo55”. Incluso la Sociedad Americana para el Desarrollo de la Ciencia llegó a decir que “era peligroso e irresponsable que los científicos experimentaran con cambios genéticos que afectarían a futuras generaciones, incluso si el objetivo era curar una enfermedad56”. La familia Nash se mantuvo al margen de estas críticas y se centró en la curación 50 En el año 1932, Aldous Huxley publicó su novela Un mundo feliz que describe un mundo fantástico en el que todos los seres humanos nacen mediante la aplicación del “proceso Bokanovsky” en el Centro de Incubación y Acondicionamiento de la Central de Londres. A través de este procedimiento, se consigue la creación de cinco clases sociales –alfa, beta, gamma, delta y épsilon- que viven predeterminadas para amar su propia condición mediante un sistema de reprogramación genética y de sugestión hipnopédica en la infancia. En la novela, se sugiere que la estabilidad social se consigue a través de una homogeneización de los individuos que conforman la comunidad. 51 Vid. RIDDELL, M., “Anyone for ethical tennis?”, The Guardian, The Observer, 8 de octubre de 2000, disponible en: http://www.guardian.co.uk/science/2000/oct/08/genetics.comment. 52 Vid. BORGER, J., “Parents create baby to save sister”, The Guardian, 4 de octubre de 2000, disponible en: http://www.guardian.co.uk/science/2000/oct/04/genetics.internationalnews. 53 Sobre esta cuestión, vid. NERLICH, B., JOHNSON, S. y CLARKE, D.D., “The first designer baby: The Role of Narratives, Cliche´s and Metaphors in the Year 2000 Media Debate”, Science as Culture, Vol. 12, Num. 4, Diciembre 2003, p. 487. 54 En este sentido, Chuck Colson, líder cristiano y ex asesor del Presidente Richard Nixon, escribió en un artículo que: “En lugar de ser un fin, con toda la dignidad dada por Dios, Adam es solo un medio cuya valor radica en ser portador del material genético adecuado. Si no hubiera tenido dicho material, habría sido rechazado al igual que los otros catorce embriones desechados”. Vid. COLSON, C., “Babies a la Carte. Good Intentions & The Road To Hell”, Break Point, 4 de diciembre de 2000, disponible en: http://www.breakpoint.org/commentaries/3436-babies-a-la-carte. 55 Vid. NERLICH, 56 Vid. B., JOHNSON, S. y CLARKE, D.D., ob. cit., p. 477. FAISON, A.M., disponible en la página web citada en la nota número 41. I. Delimitación conceptual 33 de su hija Molly. En alguna de sus intervenciones en los medios de comunicación, manifestaron que su decisión buscaba preservar el bien de la familia y que, de acuerdo con la ley judía, estaban obligados a utilizar todos los medios a su alcance para preservar la vida de Molly57. En idéntico sentido, el doctor Wagner manifestó que el proceso constituía la única salida a una situación límite que no admitía otras soluciones terapéuticas58. En esta misma línea, el profesor Jeffrey Kahn de la Universidad de Minnesota alegó que la actuación de la familia Nash demostraba la voluntad de una persona de acudir a las medidas más desesperadas con tal de salvar a sus hijos59. Al margen del revuelo mediático, el nacimiento de Adam Nash inició una nueva etapa de la tecnología reproductiva y de la medicina regenerativa. En este sentido, el doctor Wagner manifestó, en la rueda de prensa convocada tras concluir con éxito el trasplante que “el trabajo realizado para combinar una FIV con DGP a fin crear un donante saludable de sangre del cordón umbilical representa una gran esperanza para todos aquellos pacientes que, no sólo sufren anemia de Fanconi, sino también leucemia, beta-talasemia, el síndrome de Hurler y otras enfermedades que causan fallos en el funcionamiento del sistema inmunitario y de la médula ósea60”. 3.- LA FAMILIA HASHMI El cuarto hijo del matrimonio formado por Raj y Shahana Hashmi nació en octubre del año 2000 afectado de betatalasemia. Esta enfermedad autosómica recesiva – también llamada anemia de Cooley o anemia mediterránea61- afecta al sistema de producción de la hemoglobina que es proteína responsable de transportar el oxígeno 57 Ibídem. 58 En este sentido, el doctor Wagner afirmo: “El hijo [Molly] padecía una enfermedad que amenazaba su vida, el tiempo se acababa y creamos un donante”. 59 Vid. BELKIN, L., disponible en la página web citada en la nota número 43. 60 Vid. UNIVERSIDAD DE MINNESOTA, “Umbilical Cord Translant Succeeds for Molly Nash”, Nota de prensa, 1 de abril de 2011, disponible en el siguiente enlace: http://www1.umn.edu/news/newsreleases/2001/UR_RELEASE_MIG_1251.html. 61 Se trata de un desorden genético muy frecuente entre las poblaciones oriundas de la cuenca Mediterránea, de Asia y del Oeste de África. Vid. GULBIS, B. y AGUILAR MARTÍNEZ, P., “Betatalasemia mayor”, European Network for Rare and Congenital Anaemias, 2005-2008, disponible en: http://www.enerca.org/media/upload/pdf/beta-talasemia_mayor-intermedia_DOCUMENTS1_90.pdf. I. Delimitación conceptual 34 desde los órganos respiratorios hasta los tejidos62. Los pacientes afectados de este trastorno hereditario sufren una anemia hemolítica hipocrómica63 y, por tal motivo, requieren constantes transfusiones sanguíneas64. Una de las consecuencias de este tratamiento es la excesiva acumulación de hierro en el organismo receptor que puede ser perjudicial para el corazón, hígado y otros órganos. Para ayudar a prevenir esta indeseada consecuencia, los pacientes reciben medicación llamada quelante de hierro que ayuda a fijar el mismo y a expulsar su exceso del organismo65. No obstante, a pesar de los avances médicos, la esperanza de vida de estos pacientes oscila entre los 25 y 30 años de promedio66. El mejor tratamiento para la enfermedad de Zain Hashmi era un trasplante de progenitores hematopoyéticos de un donante completamente histocompatible. A diferencia del matrimonio Nash, los Hashmi decidieron concebir un hijo de manera natural con la esperanza de que no portara la enfermedad y fuera compatible con su hermano enfermo. Este procedimiento presentaba, sin embargo, una importante objeción: ambos padres eran portadores del gen causante de la betalasemia y existía una probabilidad de un 25 % de que el bebé naciera con la enfermedad. Cuando el test prenatal demostró que el primer hijo concebido por la pareja después del nacimiento de 62 La hemoglobina (HB) es una proteína globular que está presente en altas concentraciones en lo glóbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del aparato respiratorio hacia los tejidos periféricos; y del transporte de CO2 y protones (H+) de los tejidos periféricos hasta los pulmones para ser excretados. Vid. FRANCO VERA, L., “La hemoglobina: una molécula prodigiosa”, Revista de la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales de España, vol. 104, núm. 1, 2010, pp. 213-232. 63 En relación con esta enfermedad, vid. MARTIN, M.B. y BUTLER, C., “An Introduction to BetaThalassemia Major”, Cooley´s Anemia Foundation, disponible en el siguiente enlace: http://cooleysanemia.org/updates/TM2.pdf. 64 Vid. WEATHERALL, D.J., The thalassaemias, Churchill-Livingstone, Nueva York, 1983, pp. 22-29. 65 El tratamiento más extendido del exceso de hierro se realiza mediante la administración por vía subcutánea de deferoxamina, un sideróforo que se obtiene del microbio Streptomyces pilosus. Para un estudio de este tratamiento, vid. HERAS BALLESTERO, M.C., GARCÍA MARTÍN, M.A. y GARCÍA GONZÁLEZ, F., “Quelantes del hierro: situación actual y perspectivas terapéuticas”, Revista de Farmacia Hospitalaria, vol. 19, núm. 6, 1995, pp. 323-329; LÓPEZ SANTIAGO, N., “Terapia de quelación de hierro”, Revista Mexicana de Medicina Transfusional, vol. 3, suppl. 1, mayo-agosto 2010, pp. 80-86. 66 Vid. KAZAZIAN, H.H. y BOEHM, C.D., “Molecular basis and prenatal diagnosis of β-thalassemia”, Blood, vol. 72, núm. 4, 1988, pp. 1107-1116. I. Delimitación conceptual 35 Zain padecía la misma enfermedad, los Hashmi decidieron abortar67. El segundo intento tampoco obtuvo éxito dado que, si bien nació un bebé sano, éste no era compatible con su hermano. En esta situación, los padres iniciaron la búsqueda de un donante no relacionado que, desgraciadamente, dio resultado negativo68. El fracaso de los anteriores procedimientos llevó al matrimonio a considerar otras opciones. El matrimonio acudió al doctor Simon Fishel, director científico del Centro para la Reproducción Asistida -el mayor proveedor de servicios de tratamiento de fertilidad del Reino Unido69- quien les habló de un novedoso procedimiento que permitiría no sólo seleccionar aquellos embriones que estuvieran libres de la enfermedad de su hermano, sino también que fueran compatibles con su sistema inmunitario. Para llevar a cabo este procedimiento, la legislación británica exige la previa concesión de una licencia por la Autoridad sobre la Reproducción Humana Asistida y Embriología (HFEA70). La función de este organismo independiente creado por la ley de 199071 es garantizar el respeto de la legislación vigente mediante la concesión de 67 En este punto, seguimos el resumen de hechos efectuado en HOUSE OF COMMONS, SCIENCE AND TECHNOLOGY COMMITTEE, Human Reproductive Technologies and the Law, First Report on Session 2004-2005, Vol. 1, Londres, 2005, p. 59. 68 Vid. BOSELEY, S., “Fertility authority faces designer child decision”, The Guardian, 2 de octubre de 2001, disponible en: http://www.guardian.co.uk/uk/2001/oct/02/medicalscience.genetics. 69 La organización CARE Fertility tiene doce clínicas repartidas por todo el territorio de Reino Unido e Irlanda. Forman parte de su equipo algunas de las personas que lograron el nacimiento de Louise Joy Brown, el primer niño fruto de un proceso de FIV. Ha sido pionera en el Reino Unido en la introducción de diversas técnicas como el ICSI, el DGP extensivo y la hibridación comparativa del genoma (CGH) mediante arrays que permite el estudio de todos los cromosomas en una sola célula. Puede consultarse información corporativa en su página web: www.carefertility.com. 70 Human Fertilisation and Embryology Authority. 71 Gran Bretaña fue uno de los primeros países europeos que decidió elaborar un sistema normativo que regulara los nuevos descubrimientos médicos relacionados con la reproducción humana. En el año 1982 se creó una Comisión presidida por la filósofa moral, la baronesa Mary Warnock e integrada por dieciséis miembros, dos secretarios, un supervisor legal y dos observadores. El resultado de su trabajo fue un informe publicado en 1984 que, no sólo constituyó el punto de referencia de la legislación británica, sino que también influyó en la normativa de otros países europeos (WARNOCK, M.A., A Question of Life: The Warnock Report on Human Fertilisation and Embryology, Blackwell, Oxford, 1985). Uno de los cometidos más relevantes de dicho informe fue establecer unos límites legales a la utilización de embriones humanos. Se trataba, por tanto, de determinar en qué momento una formación de células debía ser tratada por la ley como cualquier otro individuo de la especie humana. La Comisión consideró que este límite debía fijarse en torno al día 14 después de la fecundación pues en aquel momento se formaba línea primitiva que marcaba el comienzo del desarrollo individual del embrión. Precisamente, esta conclusión tuvo una especial trascendencia posterior por cuanto supuso la consolidación del término “preembrión” que se ha integrado por la normativa de algunos países europeos I. Delimitación conceptual 36 licencias72 para el uso y almacenamiento de gametos y de embriones donados, así como para la constitución de embriones humanos fuera del cuerpo de la mujer, ya sea con fines reproductivos o de investigación73. Para facilitar la aplicación de la legislación, la HFEA ha publicado un Código de Práctica en el que se realiza una interpretación de los preceptos legales y se especifican detalladamente los requisitos necesarios para la concesión de las licencias74. Antes de que el matrimonio Hashmi solicitara permiso para la creación de un “bebé medicamento”, la HFEA en colaboración con la Comisión de Genética Humana75 procedió a una revisión de los criterios que debían regir la práctica del DGP. Después de un proceso de consulta pública a la sociedad británica sobre este novedoso procedimiento, la HFEA publicó un informe en noviembre de 2001 que en el que implícitamente rechazaba la práctica del DGP extensivo al concluir que la selección embrionaria solo sería autorizada cuando existiera el riesgo significativo de que el embrión padeciera una enfermedad genética grave lo que se determinaría mediante un estudio genético de sus progenitores76. Siguiendo esta recomendación, el Comité Ético de la Autoridad británica y, entre ellos, España (FERRER COLOMER, M., “La vida breve del preembrión. Historia de una palabra”, Cuadernos de Bioética, vol. XXIII, núm. 3º, 2012, pp. 677-694). 72 La Recomendación nº 3 del Informe Warnock señaló que la futura ley debería sujetar la realización de cualquier actividad relacionada con la reproducción asistida a la previa concesión de una licencia por la HFEA. 73 Sección 3, apartado 1 de la Ley de Fertilización y Embriología. 74 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, Code of Practice, 8ª edición, Londres, abril 2012, disponible en: http://www.hfea.gov.uk/docs/8th_Code_of_Practice.pdf. 75 La Comisión de Genética Humana fue creada en 1999 por el Gobierno británico como un organismo regulador y asesor en materia de biotecnología. La Comisión estaba presidida por el profesor Jonathan Montgomery e integrada por 21 miembros pertenecientes a diversas áreas de conocimiento como Derecho, Medicina, Filosofía o Ética. En el año 2010, tras un proceso de reestructuración del sector público, la Comisión se disolvió y se reconstituyó como un Comité Departamental de Expertos. Vid. HILL, R., “Human Genetics Commission publish final report”, BioNews, 7 de junio de 2012, disponible en: http://www.bionews.org.uk/page_149450.asp. 76 La Recomendación nº 11 del citado informe consideró que, en el consulta pública celebrada en el año 1999, no se había efectuado una mención expresa a la posibilidad de permitir el DGP con la finalidad de constituir un “bebé medicamento”. Por tal motivo, el informe concluyó que, antes de permitir esta práctica, debía realizarse un debate en profundidad sobre sus implicaciones éticas. Vid. HUMAN GENETICS COMMISSION- HUMAN FERTILISATION AND EMBRIOLOGY AUTHORITY, Outcome of the Public Consultation on Preimplantation Genetic Diagnosis, Londres, 2001, disponible en: http://www.hfea.gov.uk/cps/rde/xbcr/hfea/PGD_outcome.pdf. I. Delimitación conceptual 37 consideró en su reunión de 29 de noviembre de 2001 que el DGP extensivo podría ser autorizado exclusivamente cuando se cumplieran los siguientes requisitos: 1) que el hermano padeciera una enfermedad grave, potencialmente mortal o de una gravedad suficiente para justifica el uso del DGP77; 2) que existiese el riesgo de que los embriones constituidos a través de este procedimiento padeciesen la misma enfermedad que su hermano; 3) que se hubieran explorado todas las demás posibilidades de tratamiento y otras fuentes de obtención del tejido histocompatible; 4) que la técnica no sirviese para proveer material biológico para un progenitor; 5) que la finalidad del proceso fuese obtener exclusivamente sangre del cordón umbilical y no otros tejidos u órganos; 6) que la pareja que se sometiera a este procedimiento recibiese el correspondiente asesoramiento sobre sus implicaciones; 7) que se incitase a las familias a participar en estudios de seguimiento y que las clínicas proporcionasen información detallada acerca de los ciclos de tratamiento y sus resultados; y 8) que no se modificase la constitución genética de los embriones para proporcionar tejidos que fuesen compatibles con el sistema inmunitario del hermano enfermo78. Después de valorar las implicaciones éticas y médicas del tratamiento, así como del bienestar de Zain, el día 22 de febrero de 2002 la Autoridad británica concedió licencia al Park Hospital de Nottingham para llevar a cabo un procedimiento de FIV a fin de constituir embriones que posteriormente serían sometidos a DGP para determinar la existencia de betatalasemia y proceder a la tipificación de HLA. La decisión de la Autoridad británica –que, según su Presidente Ruth Deech, no constituía un precedente79- provocó la reacción de los grupos de defensa del derecho a la vida. En 77 Como señala Gitter, este primer requisito puede plantear problemas para aquellas familias que deseen acudir un proceso de DGP extensivo con la finalidad de disponer un donante compatible en el futuro. En este sentido, cita el caso de una familia que acudió al doctor Simon Fishel solicitando congelar las células de la sangre del cordón umbilical que obtuviera de un “bebé medicamento” a fin de tenerlas disponibles si su hijo sufría una recaída de la leucemia. Si bien es cierto que esta posibilidad supone la creación de reservorios, puede contribuir a solucionar la delicado estado de salud del hijo, máxime si se tiene en cuenta que, en caso de recaída de la enfermedad, posiblemente no se disponga de tiempo para la creación de un “bebé medicamento”. Vid. GITTER, D.M., “Am I my brother´s Keeper? The use of preimplantation genetic diagnosis to create a donor of transplantable stem cells for an older sibling suffering from a genetic disorder”, George Mason Law Review, vol. 13, núm. 5, 2006, p. 989. 78 Estos criterios fueron modificados en julio de 2004 a consecuencia del caso Whitaker. No obstante, sobre esta cuestión volveremos en el apartado siguiente de este Capítulo. 79 El día 13 de diciembre de 2001 la HFEA publicó una nota de prensa en la que manifestaba que la práctica de un DGP extensivo requeriría la previa concesión de licencias por parte de la Autoridad británica que examinaría las solicitudes “caso por caso” pudiendo sujetarlas a “estrictas condiciones”. En esta misma línea, Ruth Deech manifestó que la necesidad de salvar la vida de Zain Hashmi justificaba la autorización para crear un “bebé medicamento”, si bien esta posibilidad debía estar limitada a I. Delimitación conceptual 38 este sentido, Paul Danon, Presidente de la Sociedad para la Protección de los Niños No Nacidos manifestó que el tratamiento provocaba una “grave discriminación” al tiempo que suponía “jugar a ser Dios80”. Por su parte, Peter Garrett, director de un importante lobby antiabortista, manifestó que la sociedad no debería permitir la creación ad hoc de un niño con la finalidad de servir a las necesidades médicas de su hermano81. Al margen de estas críticas, el matrimonio Hashmi comenzó el tratamiento de FIV. En su primer intento, se obtuvieron catorce embriones, si bien ninguno de ellos reunía la doble condición de no padecer la misma enfermedad que Zain y ser compatible con sus sistema inmunitario. Cuando la pareja se disponía a iniciar un segundo ciclo de tratamiento, la asociación conservadora Comment on Reproductive Ethics (CORE)82 a través de su representante, Josephine Quintaville, solicitó ante los Tribunales de Justicia la revisión83 de la licencia concedida por la Autoridad británica al considerar que este organismo no podía autorizar este tratamiento dado que no tenía strictu sensu una finalidad reproductiva y que el DGP solo debía utilizarse en interés del hijo concebido y no de un tercero84. La demanda presentada por CORE inició un largo proceso en el que intervinieron “circunstancias excepcionales” y realizarse “bajo estrictos controles”. Vid. HUMAN FERTILIZATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, “HFEA to allow tissue typing in conjunction with preimplantation genetic diagnosis”, Nota de prensa, 13 de diciembre de 2001, disponible en el siguiente enlace: http://www.hfea.gov.uk/961.html. 80 En este sentido, Paul Danon manifestó que, si bien la finalidad perseguida por los Hashmi era encomiable, podía provocar perjuicios en el bienestar futuro del niño nacido. Vid. WENDLING, M., “UK Authorities To Consider Creation of Designer Baby”, Cnsnews, 7 de julio de 2008, disponible en el siguiente enlace: http://cnsnews.com/news/article/uk-authorities-consider-creation-designer-baby. 81 Vid. MEEK, J., “Designer baby gets go-ahead”, The Guardian, 23 de febrero de 2002, disponible en: http://www.guardian.co.uk/uk/2002/feb/23/research.medicalscience. 82 La asociación CORE fue fundada en 1994 por Josephine Quintaville y Margaret Nolan. Su finalidad es involucrar activamente a la sociedad en el debate sobre los dilemas éticos asociados a la nuevas tecnologías reproductivas. Uno de sus principios rectores es la defensa absoluta del embrión humano. De igual manera, centran su atención en la preocupación por el bienestar físico y psicológico de los niños nacidos de la modernas tecnologías reproductivas. Para un estudio de las actividades de la asociación puede consultarse su página web: www.corethics.org. 83 Según Sheldon, la intervención de CORE en el caso Hashmi confirma “el papel cada vez más relevante de las organizaciones pro vida en la supervisión de los tratamientos de medicina reproductiva en el Reino Unido”. Vid. SHELDON, S., “Saviour Siblings and the Discretionary Power of the HFEA”, Medical Law Review, vol. 13, núm. 3, 2005, pp. 403-411. 84 En este sentido, BERRY, C. y ENGEL, J., “Saviour siblings”, Christian Medical Fellowship, núm. 28, 2005, pp. 1-4. I. Delimitación conceptual 39 tres instancias judiciales. Si bien es cierto que los motivos de impugnación aducidos por el grupo estaban relacionados con las facultades otorgadas a la Autoridad británica para conceder la licencia, lo cierto es que los jueces británicos se adentraron en algunos aspectos relacionados con la ética y la legalidad de la creación de un “bebé medicamento”. Dada la importancia de esta cuestión, hemos preferido realizar un examen detenido y por separado de las resoluciones dictadas a lo largo de este procedimiento. No obstante, antes de adentrarnos en esta cuestión, debemos finalizar este apartado señalando que el matrimonio Hashmi pudo completar un segundo proceso de FIV en el que se obtuvieron diez embriones, de los cuales dos eran compatibles con Zain y estaban libres de betatalasemia. Solo uno de ellos se implantó en el útero de Shahana Hashmi. El embarazo, sin embargo, finalizó con un aborto espontáneo85. Finalmente, en el año 2004 el matrimonio Hashmi abandonó su intención de concebir un “hermano salvador” para Zain debido al fracaso de los procedimientos de FIV y el avance de la edad materna que, lógicamente, reducía las posibilidades de éxito86. 3.1 Sentencia de 20 de diciembre de 2002 de la Corte Superior de Justicia87 La ley británica de 1990 exige la concesión de licencias para la creación ex utero de embriones, así como para su utilización y almacenamiento88. Para la concesión de esta autorización administrativa, la HFEA exige que las actividades a realizar persigan alguna de las finalidades amparadas por la ley. Este listado incluye, entre otras, que la actividad se enmarque dentro de los llamados “servicios de tratamiento”89 que son aquellos que tienen una naturaleza “médica, quirúrgica u obstétrica para ayudar a 85 Vid. MARSH, B., “Mother loses designer baby planned to save son”, Daily Mail, disponible en el siguiente enlace: http://www.dailymail.co.uk/health/article-203826/Mother-loses-designer-baby-plannedsave-son.html#. 86 Vid. ELLIS, R., “Our designer baby dream is over. What hope is there left to Zain?, The Mail on Sunday, 4 de julio de 2004, disponible en el siguiente enlace: http://www.highbeam.com/doc/1G1118940642.html. 87 Quintavalle, R (on the application of) v. Human Fertilisation & Embryology Authority [2002] EWHC 2785 (Admin). Puede consultarse su texto íntegro en inglés en el siguiente enlace: http://www.bailii.org/ew/cases/EWHC/Admin/2002/2785.html. 88 Sección 3, apartado 1 de la Ley de Fertilización y Embriología. 89 Sección 11, apartado 1, letra a de la Ley de Fertilización y Embriología. I. Delimitación conceptual 40 concebir un hijo”90. Asimismo, la ley británica permite la concesión de licencias que pretendan garantizar que el embrión se encuentra en condiciones adecuadas para ser implantado en el útero de una mujer o para determinar si los embriones son aptos para dicha finalidad91. La asociación CORE consideró que la licencia concedida a los Hashmi para concebir un “bebé medicamento” suponía una vulneración de la ley92. En este sentido, argumentaba que la normativa vigente solo permitía la concesión de licencias para iniciar un tratamiento de reproducción asistida que ayudara a la concepción de un hijo. A su juicio, la normativa no contemplaba la posibilidad de que el DGP se utilizara para determinar los antígenos de histocompatibilidad a fin de crear un donante de células hematopoyéticas. Por otro lado, esta asociación entendía que la posibilidad de utilizar el DGP para detectar la presencia de trastornos genéticos o hereditarios podía justificarse para garantizar que los embriones transferidos reunían las condiciones aptas para su desarrollo. No obstante, dicha práctica no podía extenderse a comprobar la compatibilidad del embrión constituido in vitro con el sistema inmunitario de un tercero. Finalmente, la asociación CORE argumentó que la interpretación ofrecida por la Autoridad británica abría el camino a la creación de “niños de diseño” seleccionados en virtud de características no patológicas93. 90 Sección 2, apartado 1 de la Ley de Fertilización y Embriología. 91 Anexo 2, Sección 1, apartado 1, letra d de la Ley de Fertilización y Embriología. 92 Al margen de los argumentos legales, la demanda de la asociación CORE tenía un claro trasfondo ético. En este sentido, Josephine Quintaville había manifestado que las modernas tecnologías reproductivas habían sustituido una paternidad basada en la aceptación y amor hacia los hijos por una paternidad basada en la propia satisfacción personal lo que provocada una “mercantilización” de los niños nacidos gracias a esta técnicas. En contra de este criterio, Thorp considera que las verdaderas razones que impulsan a las parejas que solicitan un DGP están relacionadas con evitar el dolor y el sufrimiento de un niño que puede nacer con una enfermedad hereditaria (THORP, R., “Saviour siblings and The Human Fertilisation and Embryology Acts 1990 and 2008”, Plymouth Law Review, vol. 1, 2009, p. 88). En este mismo sentido, Biggs entiende que, dado el elevado coste económico de este procedimiento, unido a la baja tasa de eficacia y al carácter invasivo de la FIV, resulta muy poco probable que las parejas acudan en el futuro a un DGP por motivos basados en la mera satisfacción personal (BIGGS, H. y HORSEY, K., Human Fertilisation and Embryology: Reproducing Regulation, Routledge Cavendish, Reino Unido, 2007, p. 112). 93 En tal sentido, Josephine Quintaville había manifestado que el DGP extensivo constituía un avance peligroso hacia la posibilidad de que los padres utilizaran las técnicas de análisis de los embriones para de seleccionar ciertas características de sus hijos, como el color de los ojos o el sexo (“Pro-Life Challenge to Embryo Testing”, BBC News, Health, 12 de julio de 2002, disponible en: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/2125482.stm). I. Delimitación conceptual 41 Frente a tales argumentos, la HFEA sostuvo dos líneas de defensa. En primer lugar, consideró que la práctica de un DGP extensivo no requería la previa obtención de licencia por cuanto no suponía una actuación sobre el embrión, sino exclusivamente sobre una o dos células extraídas. Y, en segundo lugar, entendió que, dentro del catálogo de los “servicios de tratamiento” –que podían equipararse a “tratamientos de fertilidad”-, se podía incluir el DGP extensivo a fin de permitir que una mujer conciba un hijo con unas características determinadas que, en el caso de los Hashmi, eran que estuviera libre de betatalasemia y que, además, fuera compatible con su hermano enfermo. La resolución del litigio recayó en el juez Maurice Kay de la Corte Superior de Justicia de Inglaterra y Gales. La sentencia comienza señalando que la discusión entre las partes se centra en aspectos legales más que éticos94. No obstante, el juez entiende que existe una íntima conexión entre ambas cuestiones por cuanto –como ya había manifestado la jurisprudencia95- la normativa vigente condiciona la realización de ciertas actuaciones sobre los embriones a la previa concesión de una licencia precisamente como mecanismo para asegurar que no se traspasan ciertos límites éticos. La sentencia analiza, en primer lugar, si el DGP extensivo es una actividad cuya práctica requiera la previa concesión de licencia. El juez asume plenamente los argumentos de la asociación CORE al considerar que la biopsia embrionaria es una actuación que implica necesariamente la manipulación del embrión96. En este sentido, En este misma línea, el profesor Jeffrey Kahn, Director del Centro de Bioética de Minnesota, sostuvo que el perfeccionamiento de las técnicas de selección embrionaria permitirá en el futuro a los padres elegir las características de sus hijos de la misma manera que un consumidor elige los accesorios de un nuevo coche (Vid. BORGER, J., “Parents create baby to save sister”, The Guardian, 4 de octubre de 2000, disponible en: http://www.guardian.co.uk/science/2000/oct/04/genetics.internationalnews). 94 Parágrafo 7 de la sentencia de la Corte Superior de Justicia. 95 En este sentido, Lord Phillips of Worth Matravers manifestó en el año 2002 –al emitir su opinión sobre si un embrión “clónico” creado por transferencia nuclear debía incluirse dentro de la definición de embrión de la Sección 1.1 de la ley británica- que la política legislativa en esta materia estaba presidida por el principio de que la creación y utilización de embriones debía someterse a un estricto control “por razones éticas”. La referencia de la sentencia es la siguiente: In R (Quintavalle) v. Secretary of State for Health [2002] EWCA Civ 29. 96 Este criterio posteriormente se reprodujo en la sentencia de 1 de octubre de 2003 de la Corte Superior de Justicia en el caso Evans. Los hechos que fundamentaban este proceso eran, básicamente, los siguientes: la señora Evans y Handley se encontraban en tratamiento de FIV cuando sus respectivas parejas decidieron poner fin a la relación. Dado que los embriones ya se habían constituido, las mujeres solicitaron que se les implantaran a fin de lograr un embarazo. No obstante, sus antiguas parejas se opusieron a dicha utilización. Las mujeres demandantes solicitaban que la Corte Superior de Justicia anulara la revocación del consentimiento de sus antiguas parejas y les permitiera utilizar los embriones I. Delimitación conceptual 42 no puede sostenerse que el DGP quede fuera del ámbito de aplicación de la ley por cuanto se trata de un procedimiento experimental que –en palabras de la Presidenta de la Autoridad británica- solo debe autorizarse en “circunstancias excepcionales y bajo estrictos controles97” debido a los problemas éticos que podrían derivarse de su utilización indebida para otros fines. Si esta técnica no requiriera la previa concesión de una licencia, se estaría privando a la Autoridad británica de la oportunidad de valorar las circunstancias éticas, médicas, sociales y legales que empujan a una pareja a concebir un “hermano salvador”. En segundo lugar, la sentencia examina la posibilidad de que la Autoridad británica pueda autorizar un tratamiento de DGP extensivo. El juez consideró que el concepto de “servicios de tratamiento” estaba claramente delimitado en la ley. La finalidad del mismo no es otra que ayudar a las mujeres a concebir un hijo. En el caso de la familia Hashmi, la licencia solicitada no pretende superar un deterioro de la capacidad reproductiva de la pareja, sino más bien asegurar que el embrión seleccionado sea compatible con el sistema inmunitario de su hermano a fin de donarle células hematopoyéticas que puedan curar su grave enfermedad. Si bien la ley británica permite realizar actuaciones sobre el embrión a fin de confirmar que se encuentra en condiciones adecuadas para su implantación, el juez entendió que estas prácticas solo permitían examinar que el embrión era viable98 y no, por ejemplo, la compatibilidad constituidos con el material genético de ambos. El juez Wall desestimó la demanda argumentando, entre otros motivos, que los hombres que habían donado el esperma mientras existía una relación marital o de pareja tenían el derecho incondicional de revocar su consentimiento. Uno de los aspectos que se analiza en la sentencia es, precisamente, determinar si los embriones constituidos in vitro y, posteriormente, almacenados habían sido utilizados en la términos de la ley británica. Dicha cuestión tenía una especial trascendencia por cuanto el apartado 4 del Anexo 3 de la citada ley impide revocar el consentimiento cuando el embrión se ha utilizado para proveer “servicios de tratamiento”. Para resolver esta cuestión, el juez Wall acudió al criterio sentando en la sentencia del caso Hashmi, si bien matizando su conclusión en atención a las circunstancias concurrentes en el supuesto examinado. En tal sentido, consideró que la utilización del embrión se producía cuando se transfería al útero de la mujer. De esta manera, quedaban fuera de dicho concepto otras prácticas como la examen, la selección o la congelación de los embriones. En cualquier caso, el juez matizó que dicha conclusión se establecía a los solos efectos de poder establecer un límite temporal a la posibilidad de revocar el consentimiento y, por tanto, no constituía una interpretación uniforme de dicho término en relación con otras prácticas permitidas por la ley. La referencia de la sentencia es Evans v. Amicus Healthcare Ltd & Ors [2003] EWHC 2161 (Fam). Puede consultarse su texto íntegro en inglés en el siguiente enlace: http://www.bailii.org/ew/cases/EWHC/Fam/2003/2161.html. 97 Vid. 98 La Nota nº 79 ut supra. HFEA discrepaba de este criterio al considerar que algunas enfermedades genéticas no afectaban directamente la viabilidad del feto sino que, por el contrario, se manifestaban después del nacimiento. I. Delimitación conceptual 43 HLA con un tercero. Finalmente, la sentencia rechaza frontalmente las alegaciones de la HFEA sobre la posible vulneración de los artículos 2 y 8 del Convenio de Roma de 1950 que contemplan, respectivamente, el derecho a la vida99 y el derecho al respeto de la vida familiar y privada100. El juez consideró que no existía tal vulneración por cuanto el debate planteado giraba, en realidad, en torno a las facultades concedidas a la Autoridad británica para conceder una licencia que permitiera la creación de un “bebé medicamento”. Dado que el Parlamento británico gozaba de un margen de discrecionalidad para regular esta actividad y someterla, en su caso, a estrictos controles101, no se puede argumentar que ello contraviniese los citados derechos, máxime si se tiene en cuenta que –por aquel entonces- el DGP con fines terapéuticos de terceros estaba prohibido en la mayoría de los países miembros del Convenio de Roma. Por los motivos expuestos, la Corte Superior de Justicia anuló la licencia concedida al matrimonio Hashmi para concebir un “hermano salvador” para Zain. No 99 En relación con esta materia, los profesores Angoitia Gorostiaga y Lasagabaster Herrarte consideran que, con carácter previo, se debe responder a la cuestión de si los artículos 2, 8 y 12 del Convenio de Roma garantizan a toda persona un derecho absoluto a la procreación. Se trata, en definitiva, de determinar si la garantía del artículo 2 del Convenio comprende exclusivamente la “protección pasiva” de la vida o si, por el contrario, también implica el reconocimiento de un derecho a engendrar la vida y a recurrir de manera generalizada a las técnicas de procreación artificial que resulten del progreso del conocimiento cinético y médico. Sobre esta cuestión, el Comité Director para los Derechos del Hombre consideró en su informe de 4 de marzo de 1987 que el artículo 2.1 del Convenio no podía ser interpretado más que como una protección de la vida humana contra los atentados que le sean inferidos, sin que garantice, por tanto, al ser vivo por él protegido un derecho a la procreación, si fuera preciso, a falta de capacidad natural. Vid. ANGOITIA GOROSTIAGA, V. y LASAGABASTER HERRARTE, I., “Comentario al artículo 2. Derecho a la vida”, en Lasagabaster Herrarte, I. (dir.), Convenio Europeo de Derechos Humanos. Comentario sistemático, 2ª edición, Civitas-Thomson Reuters, Navarra, 2009, pp. 32-34). 100 Según Vidal Martínez, la jurisprudencia del TEDH concluye “el derecho o libertad para utilizar las técnicas de reproducción asistida queda englobado dentro del derecho a la vida privada y familiar, pero su contenido es contingente y variable”. Existe, por tanto, una obligación negativa de Estado de no interferir, pero también una obligación positiva necesaria para el respecto efectivo del derecho. Sin embargo, ello no puede significar que el Estado tenga la obligación positiva de “proporcionar a los ciudadanos los medios para acceder a las técnicas de reproducción asistida como un derecho alternativo a la libertad de procrear”, máxime si se tiene en cuenta que “el Estado no puede garantizar la provisión de gametos o embriones para hacer efectivo el derecho a la reproducción”. Vid. VIDAL MARTÍNEZ, J., “Acerca de la Sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Casi S.H. y Otros contra Austria. TEDH 2010/56 de 1 de abril, en materia de reproducción humana asistida y su incidencia en el panorama legislativo europeo”, Revista de Derecho y Genoma Humano, vol. 34, 2011, pp. 155-201. 101 En este sentido, el juez Maurice Kay recordó que la HFEA y la Comisión de Genética Humana, tras efectuar la consulta pública en 2001, concluyeron que antes de que el DGP con fines terapéuticos de tercero se convirtiera en un procedimiento elegible por los padres debían abordarse un debate en profundidad sobre sus implicaciones éticas. I. Delimitación conceptual 44 obstante, debido a la trascendencia del asunto tratado se concedió a las partes la posibilidad de acudir a una instancia superior. 3.2 Sentencia de 16 de mayo de 2003 de la Corte de Apelación102 La sentencia de la Corte de Apelación estimó íntegramente el recurso de apelación interpuesto por la Autoridad británica y permitió que la familia Hashmi continuara con el tratamiento de FIV a fin de seleccionar un embrión compatible con Zain. En este caso, los jueces Lord Phillips of Worth Matravers, Lord Konrad Schiemann y Lord Jonathan Mance centraron su atención en la quaestio iuris relativa a si el DGP extensivo era un tratamiento que pretendía ayudar a una mujer a concebir un hijo lo que –como hemos visto anteriormente- tenía trascendental importancia por cuanto, en caso negativo, la Autoridad británica no podía conceder licencia para llevar a cabo el procedimiento. La sentencia parte de una interpretación amplia del concepto de “servicios de tratamiento103” al considerar que el proceso de FIV no solo está encaminado a ayudar en los procesos de fertilización y gestación, sino a también a asegurarse que el embrión constituido sea saludable104. En este sentido, Lord Phillips manifestó que si el impedimento para tener un hijo radica en la preocupación de los padres sobre la posibilidad de que sufra una enfermedad hereditaria, se puede concluir que el DGP ayuda a superar este obstáculo y, por tanto, cumple la finalidad exigida por la ley de que los “servicios de tratamiento” sirvan a una finalidad reproductiva105. De igual manera, si la técnica permite seleccionar aquel embrión que resulta más adecuado al deseo 102 Quintavalle, R (on the application of) v. Human Fertilisation and Embryology Authority [2003] EWCA Civ 667. Puede consultarse su texto íntegro en inglés en el siguiente enlace: http://www.bailii.org/ew/cases/EWCA/Civ/2003/667.html. 103 Por su parte, Gavaghan ha criticado esta interpretación extensiva del concepto de “servicios de tratamiento”. Según este autor, el término “tratamiento” se aplica en el ámbito médico para hacer referencia a aquellas técnicas que persiguen la curación de una enfermedad o, en caso de que ello no sea posible, el alivio de sus síntomas. Esta definición no resulta aplicable al matrimonio Hashmi pues la finalidad del proceso de FIV no era paliar una incapacidad para generar descendencia, sino seleccionar embriones que fueran compatibles con su hijo enfermo. Vid. GAVAGHAN, C., “Designer donors?: Tissue-typing and the regulation of pre-implantation genetic diagnosis”, Web Journal of Current Legal Issues, 3 Web, 2004, disponible en: http://webjcli.ncl.ac.uk/2004/issue3/gavaghan3.html. 104 En este punto, seguimos la explicación de FREEMAN, M., “Saviour Siblings”, en McLean, S. (ed.), First Do No Harm. Law, Ethics and Healthcare, Ashgate Publishing Company, Reino Unido, 2006, pp. 392-397. 105 Parágrafos 42 a 49 de la sentencia de la Corte de Apelación. I. Delimitación conceptual 45 reproductivo de la pareja, no existe obstáculo legal para incluir dentro de esta posibilidad que aquél tenga un HLA idéntico a un hermano enfermo. Partiendo de este argumento, Lord Phillips consideró que el DGP permite a las parejas seleccionar determinadas características de los embriones. El Parlamento concedió a la Autoridad británica la facultad de poder delimitar qué características podían seleccionar las parejas. Desde este punto de vista, la Autoridad británica ostenta el derecho a autorizar un tratamiento de DGP extensivo y a sujetarlo a las condiciones que considere oportunas106. De manera coincidente, el juez Schiemann entendió que el DGP extensivo era una actividad que podía autorizarse por la Autoridad británica pues pretende garantizar que el embrión se encuentre en condiciones adecuadas para ser implantado en el útero de una mujer107. Dado que esta previsión legal está redactada en términos amplios, no se puede descartar ab initio que incluya la posibilidad de examinar el embrión para comprobar que no sufre una determinada enfermedad genética y que es compatible con el sistema inmunitario de un tercero. Aunque la asociación CORE había argumentado que la autorización de esta práctica suponía abrir el camino a la producción de “niños de diseño108”, el juez Schiemann rechazó dicho la tesis al considerar que la licencia concedida al matrimonio Hashmi no suponía por sí misma la aceptación de la selección embrionaria con fines sociales109. Finalmente, el juez Mance basó su decisión en un aspecto esencial110 que hasta 106 Parágrafo 50 de la sentencia de la Corte de Apelación. 107 Anexo 2, Sección 1, apartado 1, letra d de la Ley de Fertilización y Embriología. 108 La Corte de Apelación rechazó los argumentos de CORE sobre la pendiente resbaladiza. En este sentido, el juez Mance consideró que debía distinguirse claramente entre el DGP que pretende comprobar la existencia de enfermedades hereditarias y el DGP que persigue la selección embrionaria basada en preferencias personales. Esta última opción está relacionada con la eugenesia y la creación de “niños de diseño”. La sentencia concluye que el matrimonio Hashmi no pretende utilizar el DGP para logar una autosatisfacción propia de una medicina reproductiva a la carta, sino para aliviar el sufrimiento de su hijo Zain que requiere de un trasplante de células hematopoyéticas de un hermano compatible. Vid. Parágrafo 134 de la sentencia de la Corte de Apelación. 109 Parágrafo 110 Aparte 98 de la sentencia de la Corte de Apelación. de este argumento, el juez Mance criticó limitada la interpretación de la Corte Superior de Justicia sobre el término “adecuado” al considerar que las técnicas de manipulación del embrión permitidas por la ley solo permitían comprobar si era viable y no, por ejemplo, la compatibilidad HLA con un hermano. En este sentido, el juez Mance consideró que la legislación vigente contenía numerosas actividades que podían autorizarse por medio de licencia y que iban más allá de determinar la viabilidad de un embrión. Así, por ejemplo, hace mención a las siguientes: 1) la ley permitía la concesión de I. Delimitación conceptual 46 ahora no se había tenido en cuenta: los deseos y necesidades de la familia111. En este sentido, consideró que los Hashmi solicitaron la licencia con la finalidad de aliviar el sufrimiento de un miembro de su familia112 y no por razones sociales. En este sentido, el juez entendió que el interés de la señora Hashmi era decidir en interés de toda la familia a fin de evitar la concepción de otro hijo que estuviera afectado por la misma enfermedad. El DGP extensivo permitía, por tanto, satisfacer las necesidades del conjunto de la familia y, especialmente, de un hermano enfermo que carecía, en principio, de otra solución terapéutica a su grave enfermedad113. 3.3 Sentencia de 28 de abril de 2005 de la Cámara de los Lores114 La sentencia dictada por la Cámara de los Lores115 constituye, sin duda, la resolución más relevante dictada entre los países del common law acerca del “bebé medicamento116”. La última instancia judicial de Reino Unido117 confirmó la decisión licencias para investigar los embriones; 2) el apartado 5 de la Sección 13 establece que, antes de la concesión de una licencia para que una mujer inicie un tratamiento, se debe sopesar el bienestar del niño que va a nacer y de cualquier otro que pueda resultar afectado por el nacimiento; y 3) el concepto de “servicios de tratamiento” no debe examinarse exclusivamente desde el punto de vista de la mujer, sino también debe incluir al padre que tendrá preocupación por la salud y el bienestar del hijo nacido. Vid. HO, C., “Governing Cloning: United Nations Debates and the Institutional Context of Standards”, en Capps, B.J. y Campbell, A.V. (eds.), Contested Cells. Global Perspectives on the Stem Cell Debate, Imperial College Press, Londres, 2010, p. 142. 111 Parágrafo 145 de la sentencia de la Corte de Apelación. 112 Este argumento se fundamenta en el apartado 5 de la Sección 13 de la ley británica según el cual “no se proveerán servicios de tratamiento a una mujer a menos que se tenga en cuenta el bienestar del niño nacido a consecuencia del mismo o de cualquier otro que pueda ser afectado por el nacimiento”. El juez Mance consideró que el procedimiento solicitado por los Hashmi repercutiría en el bienestar de Zain pues le ofrecería una solución terapéutica a su grave enfermedad. Según Gavaghan, esta exigencia legal supone, en realidad, un requisito adicional que debe ser valorado por la Autoridad británica a la hora de conceder licencias y no como una justificación de un procedimiento no expresamente contemplado en la ley. Vid. GAVAGHAN, C., ob. cit., p. 15. 113 Según Sheldon y Wilkinson, la opinión del juez Mance supone, en cierta medida, el reconocimiento de la autonomía reproductiva al colocar los “servicios de tratamiento” en el elenco de técnicas disponibles que puede ayudar a las parejas a controlar su fertilidad y a adoptar decisiones planificadas que afectan a su reproducción. Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Selecting Saviour Siblings”, Medical Law Review, vol. 12, núm. 2, 2004, p. 145. 114 Quintavalle v. Human Fertilisation and Embryology Authority [2005] UKHL 28. Puede consultarse su texto íntegro en inglés en el siguiente enlace: http://www.bailii.org/uk/cases/UKHL/2005/28.html. 115 En este caso, la Cámara de los Lores estaba constituida por Lord Steyn, Lord Hoffmann, Lord Scott of Foscote, Lord Walker of Gestingthorpe y Lord Brown of Eaton-under-Heywood. 116 Vid. HOCKING, B.A. y RYRSTEDT, E., ob. cit., p. 3. 47 I. Delimitación conceptual adoptada por la Corte de Apelación y, por tanto, permitió que el matrimonio Hashmi pudiera continuar su intento de concebir un “hermano salvador” para su hijo Zain. El objeto de discusión entre las partes giraba en torno a si la Autoridad británica se encontraba facultada por la normativa vigente para otorgar una licencia que permita practicar un DGP extensivo. A tal efecto, la sentencia recuerda que la ley de 1990118 solo permite la concesión de licencias para tres actividades: 1) llevar a cabo actividades en el curso de un tratamiento; 2) autorizar el almacenamiento de gametos y embriones; y 3) autorizar la realización de actividades con fines de investigación. En el caso examinado, la licencia solicitada por el matrimonio Hashmi se incluiría dentro de la primera posibilidad, es decir, llevar a cabo un tratamiento que le permita concebir un hijo. No obstante, como recuerda Lord Hoffmann, el problema que se plantea es si el DGP y la tipificación HLA son actividades que la Autoridad británica puede autorizar para que se lleven a cabo en el curso de un tratamiento de FIV. A este respecto, la ley de 1990 permite llevar a cabo “las prácticas diseñadas para asegurar que los embriones se encuentren en condiciones adecuadas para ser implantados en el útero de una mujer o para determinar si los embriones son adecuados para tal fin119”, siempre que resulte “necesario o conveniente a los fines del tratamiento120”. Dado que dicha normativa está conformada por conceptos jurídicos indeterminados, la resolución del litigio exige determinar el significado del término “adecuado” en relación con las técnicas que se pueden aplicar sobre el embrión121. Se 117 Desde el día 1 de octubre de 2009, esta función se ha asumido por la Corte Suprema de Justicia de Reino Unido constituida tras la aprobación de la ley de reforma constitucional de 2005. Para un estudio de su composición y funciones, puede consultarse su página web: www.supremecourt.gov.uk. 118 Sección 11, apartado 1, de la Ley de la Ley de Fertilización y Embriología. 119 Anexo 2, Sección 1, apartado 1, letra d de la Ley de Fertilización y Embriología. 120 Anexo 2, Sección 1, apartado 3, de la Ley de Fertilización y Embriología. 121 El juez recuerda que el significado del término “adecuado” solo puede deducirse en relación con un determinado contexto. En este sentido, la sentencia ironiza sobre este punto al manifestar que “un sombrero que es adecuado para las carreras de caballos de Ascot no lo será para una feria de ganado en Banbury”. Vid. Parágrafo 14 de la sentencia de la Cámara de los Lores. I. Delimitación conceptual 48 trata, en consecuencia, de examinar si dentro del término “adecuado122” se pueden incluir los deseos y las necesidades de la madre cuando decide someterse a un proceso de FIV. Esta cuestión reviste una especial trascendencia por cuanto la amplitud del concepto “adecuado” determina los límites de la discrecionalidad de la Autoridad británica a la hora de conceder una licencia para crear un “bebé medicamento”. Para resolver esta dilema, Lord Hoffmann efectúa un análisis de los antecedentes legislativos que conformaron posteriormente la ley de 1990. El objetivo de esta exégesis interpretativa es determinar si la ley británica prohíbe o excluye expresamente la selección de embriones por causas no patológicas. El juez recuerda que el Informe Warnock contempló la posibilidad de identificar el sexo de un embrión constituido in vitro a través de la biopsia de una única célula123. La información obtenida podría utilizarse para seleccionar embriones a fin de “evitar el nacimiento de un niño con una enfermedad genética ligada al sexo124”. El Comité presidido por Mary Warnock no encontró motivos para rechazar esta práctica. De igual manera, no emitió una recomendación definitiva sobre la posibilidad de seleccionar el sexo de los embriones por razones sociales125. En el mismo sentido, el Libro Blanco de 1987126 no incluyó 122 Según Lord Brown, existen tres líneas interpretativas acerca del término “adecuado”. La primera línea considera que no se puede autorizar un examen de HLA porque la ley solo permite el DGP para comprobar la existencia de enfermedades genéticas que puedan afectar a la viabilidad del feto. La segunda que entiende que, si bien la ley permite la biopsia embrionaria para descartar embriones afectos a una determinada enfermedad, no se permite la tipificación del HLA. Y, por ultimo, la tercera que sostiene que se puede conceder licencia para realizar una tipificación HLA dado que ésta proporciona información sobre las características del embrión lo que, desde luego, es relevante para que la mujer decida si quiere seguir adelante con el tratamiento de FIV. Vid. Parágrafo 49 de la sentencia de la Cámara de los Lores. 123 Apartado 9.8 del Informe Warnock. 124 Apartado 9.11 del Informe Warnock. 125 La jurisprudencia había manifestado en otras ocasiones que la ley británica estableció claramente una diferencia entre aquellos actividades prohibidas expresamente y aquellas otras que podrían permitirse, siempre que se sujetaran a las condiciones impuestas por la HFEA. En tal sentido, Lord Bingham of Cornhill manifestó en la sentencia de 13 de marzo de 2003 de la Cámara de los Lores que, si bien el Parlamento tuvo la difícil tarea de promulgar una legislación que se adaptara en cierta medida a los constantes avances de la Medicina en esta campo de investigación, su intención fue establecer una regulación exhaustiva y limitar la utilización y creación de embriones dada la trascendencia ética de tales actividades. La referencia de la sentencia es: Regina v. Secretary of State for Health (Respondent) ex parte Quintavalle (on behalf of Prof-Life Alliance) [2003] UKHL 692. Puede consultarse su texto íntegro en inglés en el siguiente enlace: http://www.bailii.org/uk/cases/UKHL/2003/13.html. 126 En 1987, el Gobierno británico, tras un período de consultas, publicó el White Paper, Human Fertilisation and Embryology: A Framework for Legislation que sirvió de guía para la elaboración de la ley de 1990. I. Delimitación conceptual 49 dentro de las actividades que debían prohibirse forma absoluta –como, por ejemplo, la clonación reproductiva-, la posibilidad de que la madre seleccionara un embrión que reuniera determinadas características127. Esta explicación sirve al juez para concluir que ni el informe Warnock ni el Libro Blanco descartaron de forma categórica que la Autoridad británica decidiera en qué circunstancias se podía conceder una licencia que autorizara la selección del sexo por motivos sociales. Por tal motivo, el Comité no tuvo la intención de prohibir totalmente la selección de embriones cuando concurrieran razones que trascendían las anomalías genéticas. Por contraposición, la ley sí que prohibió expresamente determinadas actividades como, por ejemplo, la creación de “niños de diseño” o la clonación de individuos mediante sustitución nuclear128. El razonamiento desarrollado in extenso por Lord Hoffmann conduce a una conclusión: la ley otorga una amplia discrecionalidad a la Autoridad británica para la concesión de licencias siempre que no vulnere expresamente ciertas prohibiciones. De esta manera, se pueden autorizar tratamientos que resulten necesarios o convenientes para asegurar que el embrión se encuentre en condiciones adecuadas para ser implantado lo que incluye aquellas prácticas que permitan satisfacer la finalidad reproductiva de la madre al iniciar un tratamiento de FIV129. Según Lord Hoffmann, la ley no prohibió expresamente que la Autoridad británica pudiera conceder licencia para realizar una selección embrionaria por razones sociales, si bien es poco probable que se concediera una autorización de este procedimiento130. Partiendo de este argumento, no se puede excluir ab initio la 127 El apartado 37 del Libro Blanco prohibía expresamente “la creación artificial de seres humanos con ciertas características predeterminadas mediante la modificación de la estructura genético de los embriones tempranos”. 128 Antes de alcanzar esta conclusión, los jueces despejaron cualquier duda sobre la legalidad del DGP. En este sentido, criticaron la interpretación del juez Kay sobre la finalidad del DGP al limitarse exclusivamente a aquellos supuestos que tuvieran por objeto determinar la existencia de enfermedades genéticas que podía afectar a la capacidad de la mujer de llevar a término el embarazo. En este sentido, debemos recordar que el Código de Práctica (8ª edición) permite autorizar el DGP para: 1) determinar si un embrión padece una anomalía; 2) determinar el sexo de los embriones cuando existe un riesgo de transmisión de una enfermedad hereditaria ligada al sexo. Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, Code of Practice..., ob. cit, Sección nº 9. 129 No podemos olvidar que el DGP ofrece, en definitiva, información acerca de las características del embrión y esta cuestión incide directamente en la decisión de la madre acerca de tener o no el hijo. 130 En este sentido, DYER, C., “Law lords give the go ahead for creation of saviour siblings”, British Medical Journal, núm. 330, 7 de mayo de 2005, p. 1041. I. Delimitación conceptual 50 posibilidad de conceder licencia para llevar a cabo una selección embrionaria por cualquier otro motivo131. En el caso analizado, la señora Hashmi deseaba conocer la composición genética de los embriones concebidos a fin de decidir -una vez comprobado que éstos estaban libres de betatalasemia y poseían un HLA idéntico a Zain- si deseaba continuar el tratamiento. Desde este punto de vista, el DGP extensivo supone, en definitiva, una ampliación de la autonomía reproductiva de la pareja que evita, gracias a la selección embrionaria, la aleatoriedad de una concepción natural132. Para SHELDON, este razonamiento de Lord Hoffmann tiene una especial trascendencia133. Este autor considera que la prohibición de crear un “bebé medicamento” podría conducir a una indeseable consecuencia, esto es, que la señora Hashmi concibiera de manera natural hijos y, al comprobar que no servían para el propósito de curar a Zain, decidiera abortar. Ciertamente, tanto la ley británica como la jurisprudencia134 permiten el aborto en estos supuestos al considerar que existe un riesgo para la salud física o psíquica de la embarazada o de otro niño ya existente en la familia135. No obstante, las consecuencias de este planteamiento serían moralmente inaceptables. Asimismo, desde un punto de vista práctico, resultaría difícil encontrar 131 Vid. FREEMAN, M., ob. cit., p. 395. 132 Gracias a este procedimiento, se elimina el porcentaje del 25% de que el niño nacido por concepción natural padezca la misma enfermedad que su hermano. En palabras de Lord Hoffman, el DGP evitaba al matrimonio Hashmi “jugar a los daos con la concepción” de su hijo. Vid. Parágrafo 4 de la sentencia de la Cámara de los Lores. 133 Vid. CITA SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Saviour Siblings and the...”, ob. cit., p. 410. COMPROBAR 134 La Corte de Apelación ha manifestado que el embrión ni es titular del derecho a la vida consagrado en la Ley de derechos humanos de 1998 ni del resto del resto de derechos subjetivos cuyo disfrute está supeditado al hecho biológico del nacimiento, No obstante, la vida de los embriones uterinos es un valor digno de protección en el Derecho inglés a partir del momento de la fecundación en los términos previstos en la legislación vigente sobre interrupción voluntaria del embarazo. Vid. PÉREZ ÁLVAREZ, S., ob. cit., p. 167. 135 La Sección 1, apartado 1, letra a, de la Ley del Aborto de 1967 permite la interrupción voluntaria del embarazo dentro de las veinticuatro primeras semanas cuando la continuación de la gestación suponga un riesgo para la salud física o psíquica de la mujer embarazada o de cualquier otro hijo existente en la familia. Esta última referencia hace referencia a la llamada “indicación social” que permite atender a intereses distintos a los de la madre y el feto como, por ejemplo, la situación socio-económica de la familia. Para un estudio detenido de la legislación británica sobre la materia, vid. LEGGE, J.S., Abortion Policy. An Evaluation of the Consequences for Maternal and Infant Health, State University of New Yor Press, Nueva York, 1985, pp. 72-92; FRANCOME, C., Abortion Freedom. A Worldwide Movement, George Allen & Unwin, Londres, 1984, pp. 78-99. I. Delimitación conceptual 51 médicos que quisieran participar en intentos continuados de aborto por esta causa. En el análisis de esta hipótesis, no podemos olvidar –como señala FOST136- que el DGP es una técnica menos invasiva y estresante que el diagnóstico prenatal o el aborto después del embarazo. Si bien es cierto que este planteamiento de Sheldon examina los costes y beneficios asociados al DGP extensivo, ARCHER137 considera que parte de una comparación inadecuada pues contrapone dos realidades (selección embrionaria con fines terapéuticos y aborto) que operan en planos de moralidad distintos, máxime si se tiene en cuenta la imposibilidad de imaginarse un escenario de sucesivos abortos hasta lograr un “hermano salvador”. Como se puede advertir, el texto de la sentencia apenas contiene referencia a los problemas éticos asociado a la creación de un “hermano salvador138”. El enfoque de la última instancia judicial se centró, en realidad, en el estatuto de la Autoridad británica y en los límites de los facultades discrecionales que le había concedido el Parlamento para autorizar determinados procedimientos en los que están implicados embriones. Como señala BROWNSWORD139, el caso Hashmi supuso el examen del difícil conflicto entre la necesidad de flexibilizar la interpretación de la ley para adaptarse a los constantes cambios tecnológicos y la importancia de delimitar un marco normativo que aporte seguridad en cuestiones que afectan al estatuto de la vida humana. Cuando la tecnología va más allá del marco regulatorio existente –por ejemplo, en el DGP extensivo-, puede resultar útil efectuar una interpretación teleológica a fin de evitar la desconexión entre 136 Vid. FOST, N.C., “Conception for Donation”, Journal of the American Medical Association, vol. 291, núm 17, 5 de mayo de 2004, pp. 2125-2126. 137 Vid. ARCHER, J.A., Saviour Siblings. Having a Baby to Save a Child- A means to an End?, Lambert Academic Publishing, Reino Unido, 2012, p. 22. 138 No obstante, en el parágrafo 37 de la sentencia se realiza una interesante reflexión sobre la posibilidad de que la donación del bebé medicamento abarque otros aspectos distintos de la sangre del cordón umbilical como, por ejemplo, médula ósea. En este sentido, Lord Hoffmann recuerda que los criterios aprobados en el año 2001 por la HFEA exigían expresamente que la intención del procedimiento de DGP extensivo fuera únicamente la extracción de la sangre del cordón umbilical. Este criterio se modificó en el año 2004 dado que, una vez implantado el embrión en el útero materno, la HFEA no podía ejercer competencias de control sobre la actividad médica que se desarrollara con posterioridad. Sobre esta cuestión, la sentencia recuerda que la donación de médula ósea entre hermano constituye un procedimiento médico rutinario. No obstante, el juez matiza dos importantes diferencias: 1) que la validez del consentimiento informado de los padres exige un control más exhaustivo dado que el acto médico no tiene una finalidad terapéutica para el donante; y 2) que los Tribunales de Justicia pueden revocar dicho consentimiento cuando consideren que el tratamiento no atiende al interés superior del niño. 139 Vid. BROWNSWORD, R., “Regulating Human Genetics: New Dillemas for a New Millennium”, Medical Law Review, núm. 12, núm. 1, p. 14. I. Delimitación conceptual 52 ciencia y derecho. No obstante, este sistema –que, en definitiva, es la base del razonamiento de Lord Hoffmann- puede llevar a que los Tribunales asuman una función legislativa de lege ferenda que suponga una pérdida del necesario debate parlamentario cuya existencia es indispensable antes de modificar la normativa vigente. Desde este punto de vista, BROWNSWORD entiende que, en el caso Hashmi, hubiera sido preferible que la Autoridad británica consultara al Parlamento acerca de la posibilidad de autorizar una licencia de DGP extensivo. La finalidad de la consulta, en definitiva, sería iniciar un debate democrático sobre esta cuestión tan polémica. La solución acogida por la Cámara de los Lores, por tanto, suponía reconocer los poderes discrecionales de la Autoridad británica en esta materia para autorizar esta práctica caso por caso lo que, a su vez, podía provocar una pérdida de seguridad jurídica y de responsabilidad institucional140. 4.- LA FAMILIA WHITAKER La familia Whitaker141 solicitó a la HFEA la concesión de una licencia para crear un “bebé medicamento” que pudiera salvar a su hijo Charlie afectado de anemia de Diamond-Blackfan. Esta enfermedad descrita por primera vez en 1936142 y explicada con detalle dos años más tarde143 provoca una grave insuficiencia medular, anomalías 140 Vid. BROWNSWORD, R., “Reproductive Opportunities and Regulatory Challenges”, The Modern Law Review, núm. 67, núm. 2, 2004, pp. 319-320. 141 La British Broadcasting Corporation (BBC) ha reflejado la historia de la familia Whitaker en dos documentales que han contribuido al conocimiento del “bebé medicamento” en la opinión pública. El primer de ellos, titulado A baby to save our son, se estrenó en el año 2003 y relata la lucha de la familia para conseguir que la HFEA les concediera licencia para crear un “hermano salvador” que curase a su hijo Charlie. El programa atrajo la atención de 4,7 millones de espectadores. El segundo documental, titulado Blood brothers, se centraba en el proceso de trasplante de la sangre del cordón umbilical y la evolución posterior de la enfermedad de Charlie. En España, se retransmitió dicho programa el día 13 de enero de 2007 bajo el título Nacido para curar de la serie “Documentos TV” de La 2. Puede accederse a su contenido en el siguiente enlace: http://www.dailymotion.com/video/xhltjg_nacido-para-curar-1-anemia-de-diamond-blackfan_school. 142 En este sentido, JOSEPHS, H.W., “Anemia of infancy and early childhood”, Medicine, vol. 15, 1936, pp. 307-451. 143 Los doctores Louis K. Diamond y Kenneth D. Blackfan diferenciaron esta enfermedad de la anemia aplásica y la configuraron como una patología propia. En este sentido, afirmaron que se trataba de “una anemia lentamente progresiva, de aparición muy precoz, sin tendencia hemorrágica, con solo moderada leucopenia y con producción de un número disminuido e inadecuado de reticulocitos por médula ósea”. Vid. DIAMOND, L.K. y BACKFAN, K.D., “Hypoplastic anemia”, The American Journal of Diseases of Children, vol, 56, 1938, pp. 464-467. I. Delimitación conceptual 53 congénitas144 y determinados tipos de cáncer145. El tratamiento de esta rara146 enfermedad requiere el uso de corticoides a dosis altas, continuas transfusiones de sangre y, en los casos más graves, el trasplante de médula ósea de un donante compatible147. A pesar de que este procedimiento había sido autorizado meses atrás para salvar a Zain Hashmi, la Autoridad británica sorprendentemente denegó en agosto de 2002 la concesión de la licencia solicitada por el doctor Mohammed Taranissi148 en nombre de la familia Whitaker. El fundamento de este cambio de criterio radicaba en la naturaleza de la enfermedad que padecía el Charlie Whitaker. Si bien es cierto que algunos niños heredan la anemia de Diamond Blackfan de sus progenitores, normalmente este desorden genético surge de manera espontánea149. Dado que los padres de Charlie no 144 En el año 1996 se publicó un estudio realizado sobre 80 pacientes que sufrían anemia de DiamondBlackfan en el que se concluía que, al menos, un 35 % padecían una anomalía congénita, sin incluir el retraso del crecimiento. Vid. BALL, S.E., McGUCKIN, C.P., JENKINS, G. y GORDON-SMITH, E.C., “Diamond-Blackfan anaemia in the U.K.: analysis of 80 cases from a 20-year birth cohort”, British Journal Haematology, vol. 94, 1996, pp. 645–653. 145 En el año 2012 se publicó un estudio en el que se concluye que los pacientes que sufren anemia de Diamond-Blackfan tiene un riesgo 5,4 veces superior al de la población general de sufrir determinados tipos de cáncer. Vid. VLACHOS, A. et al., “The incidence of neoplasia in Diamond Blackfan anemia: a report from the Diamond Blackfan Anemia Registry”, Blood, vol. 119, núm. 16, 19 de abril de 2012, pp. 3815-3819. 146 La incidencia de esta enfermedad gira en torno a los 4 o 5 casos por cada un millón de nacidos. Vid. BRAVO, M.L. y RODRÍGUEZ, N., “Anemia de Diamond-Blackfan: experiencia clínica en 20 pacientes (1968-1998), Revista Chilena de Pediatría, vol. 71, núm. 3, mayo 2000, pp. 192-196. 147 Sobre los distintos tipos de tratamiento, vid. VLACHOS, A. et al., “Diagnosing and treating Diamond Blackfan anaemia: results of an international clinical consensus conference”, British Journal of Haematology, vol. 142, núm. 6, septiembre de 2008, pp. 859-876. 148 El doctor Taranissi criticó la decisión de la HFEA. En este sentido, consideró que la distinción efectuada por dicho organismo en relación con el caso Hashmi era “ridícula” y que “la tecnología debía utilizarse para curar a este tipo de niños enfermos”, evitando que los “padres se vieran forzados a desplazarse al extranjero”. Vid. MARSH, B., “Parents fight for designer baby”, Daily Mail, Health, disponible en el siguiente enlace: http://www.dailymail.co.uk/health/article-300573/Parents-fightdesigner-baby.html. 149 En este sentido, la HFA argumentó que “aunque algunos niños con anemia de Diamond-Blackfan heredan esta enfermedad de sus padres, en la mayoría de los casos surgen como resultado de una mutación esporádica. En este supuesto, cuando ninguno de los padres es portador de la enfermedad, el riesgo de concebir un hijo afectado por la misma es relativamente bajo”. De igual manera, el citado organismo concluyó que el DGP extensivo con fines terapéuticos de tercero solo sería aplicable “cuando los padres fuesen portadores de la enfermedad y en caso de que la mutación genética pudiera ser detectada en el embrión”. Vid. HUMAN FERTILIZATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, “HFEA confirms that HLA tissue typing may only take place when PGD is required to avoid a serious genetic disorder”, Nota de prensa, 1 de agosto de 2002, disponible en el siguiente enlace: http://www.hfea.gov.uk/935.html. I. Delimitación conceptual 54 eran portadores de la mutación genética, los embriones concebidos de manera natural no iban a presentar un riesgo mayor de padecer anemia de Diamond Blackfan que el general de la población. Desde este punto de vista, la solicitud formulada por la familia Whitaker debía ser rechazada por dos razones150: 1) porque suponía reconocer la posibilidad de que se pudieran examinar embriones con la única finalidad de comprobar su compatibilidad con el sistema inmunitario de un tercero lo que minaba el argumento que anteriormente había sostenido en el caso Hashmi; y 2) porque suponía exponer al embrión a riesgos desconocidos derivados de la biopsia sin que obtuviera directamente ningún beneficio terapéutico151. En definitiva, la Autoridad británica interpretó de manera restrictiva los criterios que había publicado en noviembre de 2001 al considerar que el DGP extensivo solo debía autorizarse cuando existiese el riesgo de que los embriones constituidos a través de este procedimiento padeciesen la misma enfermedad que su hermano. La decisión de la HFEA fue duramente criticada152. En este sentido, la Asociación Médica Británica consideró que el procedimiento debía autorizarse dado que se trataba de una tecnología que podía ayudar a una persona moribunda o gravemente enferma y que no implicaba riesgos para terceros153. Desde este punto de vista, esta asociación entendía que no existen diferencias significativas desde un punto de vista moral entre la práctica de un DGP con la sola finalidad de determinar los antígenos de 150 En este sentido, vid. BLYTHE, E., “Creating a life tos ave a life? Reflections on the conception of saviour siblings”, Conferencia pronunciada en la Facultad de Medicina de la Universidad de Hong Kong, 2 de junio de 2005. 151 En el caso de la familia Hashmi, el procedimiento iba a beneficiar tanto al embrión concebido in vitro en la medida que no iba padecer betatalasemia como a su hermano Zain al ofrecerle una solución terapéutica. En cambio, en el caso de Charlie Whitaker, el procedimiento solo beneficiaría al hermano enfermo por cuanto la existencia de la anemia de Diamond Blackfan no se podía determinar mediante el DGP. Vid. HALL, C., “Two cases have similarities and vital differences”, The Telegraph, 3 de agosto de 2002, disponible en el siguiente enlace: http://www.telegraph.co.uk/news/uknews/1403445/Two-caseshave-similarities-and-vital-differences.html. 152 En este punto, seguimos la explicación de GITTER, D.M., ob. cit., pp. 1008-1009. 153 Después de que se dictara la sentencia de la Corte de Apelación en el caso Hashmi, la Asociación Médica Británica acordó en su reunión anual del año 2003 que el DGP extensivo debía ser un técnica disponible en el Reino Unido. En este sentido, consideró que la vida del “bebé medicamento” no se interfería y que la utilización de la células madres procedentes del cordón umbilical podía servir para salvar a una persona que estaba “condenada a muerte”. Si la HFEA no permitía la técnica, existía el riesgo de que se practicara en la clandestinidad lo que impediría el estudio de las implicaciones éticas y legales de la solicitud formulada por los padres del niño enfermo. Vid. BEECHAM, L., “Doctors support embryo selection to help ill siblings”, British Medical Journal, vol. 327, 12 de julio de 2003, p.71. I. Delimitación conceptual 55 histocompatibilidad y la realización de esta mismo procedimiento para examinar, en su caso, la existencia de una enfermedad genética hereditaria154. En este mismo sentido, SHELDON y WILKINSON155 consideraron que el argumento esgrimido por la HFEA carecía de toda base por cuanto se apoyaba en una idea errónea, esto es, que el DGP ofrecía un beneficio directo156 al embrión constituido in vitro157. Lógicamente, este argumento no es válido pues –como explicaremos detenidamente en el Capítulo II- el DGP no persigue curar la enfermedad hereditaria que padece el embrión, sino determinar su existencia a fin de descartar ese embrión antes de ser implantado en el útero de la mujer158. De acuerdo con este planteamiento, 154 En este sentido, la Asociación Médica Británica apoyó la decisión de la familia Whitaker de marcharse a Estados Unidos para lograr su propósito de tener un “hermano salvador” para su hijo Charlie. Vid. BOSELEY, S., “As age of the saviour sibling dawns, pressure mounts inexorably to change embryo rules”, The Guardian, Science, 20 de junio de 2003, disponible en el siguiente enlace: http://www.theguardian.com/science/2003/jun/20/genetics.uknews. 155 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting saviour siblings be banned?”, Journal of Medical Ethics, vol. 30, 2004, pp. 533-537. 156 Ciertamente, la HFEA no midió las consecuencias de su decisión por cuanto restringía la práctica del DGP exclusivamente a aquellos supuestos en los que se pudieran derivar beneficios directos al embrión. Ello implicaba de facto la eliminación de cualquier tipo de biopsia que se llevara a cabo con embriones sobrantes de los procesos de FIV o constituidos ad hoc para destinarlos a la investigación científica. Como señala Sheldon y Wilkinson, el compromiso de la HFEA con el principio de beneficio directo no trascendía hasta tal punto, sino más bien se trataba de una singular interpretación que se aplicaría a casos como el de la familia Whitaker. Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Saviour Siblings and the...”, ob. cit., p. 157. 157 En este mismo sentido, Ram manifestó que no existían diferencias en el análisis de los riegos y beneficios cuando el DGP se realiza con la sola finalidad de determinar los antígenos de histocompatibilidad y la realización de esta mismo procedimiento para examinar, en su caso, la existencia de una enfermedad genética hereditaria. Vid. RAM, N.R., “Britain's new preimplantation tissue typing policy: an ethical defence”, Journal of Medical Ethics, vol. 32, núm. 5, mayo de 2006, pp. 278-282. 158 Por tal motivo, algunos autores consideran que el DGP tiene una finalidad eugenésica dado que puede ser utilizado para el mejoramiento de la raza humana, la creación de las llamadas genetic overclass o la satisfacción de las fantasías paternas de tener un “niño perfecto”. Para un estudio de este planteamiento, vid. TESTART, J., “The New Eugenics and Medicalized Reproduction”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, vol. 4, núm. 3, 1995, 304-312; GRAUMANN, S., “Preimplantation genetic diagnosis. The bridge between human genetics and reproductive medicine”, Revista de Derecho y Genoma Humano, vol. 13, 2000, pp. 211-230; DI PIETRO, M.L., GIULI, A. y SERRA, A., “La diagnosis preimpianto”, Medicina e Morale, vol. 3, 2004, pp. 469-500; KING, D.S., “Preimplantation genetic diagnosis and the new eugenics”, Journal of Medical Ethics, vol. 25, núm. 2, abril 1999, pp. 176-182. En contra de esta opinión, existe otra corriente doctrinal que entiende que existen otros procedimientos –como, por ejemplo, el diagnóstico prenatal- que discriminan muchos más niños que el DGP y, por tanto, tienen una clara finalidad eugenésica, si bien gozan de mayor aceptación social (BOYLE, R.J. y SAVULESCU, J., “Ethics of using preimplantation genetic diagnosis to select a stem cell donor for an existing person”, British Medical Journal, vol. 323, noviembre de 2001, pp. 1240-1243). De igual manera, otros autores sostienen que el DGP no es discriminatorio con el embrión enfermo (CAMERON, C. y WILLIAMSON, R., “Is there an ethical difference between preimplantation genetic diagnosis and abortion?”, Journal of Medical Ethics, vol. 29, 2003, pp. 90-92). I. Delimitación conceptual 56 los citados autores criticaron la decisión de la HFEA por cuanto no tuvo en cuenta la concurrencia de los intereses de terceros –en este caso, de Charlie Whitaker- que, en su caso, podían justificar la exposición del embrión a unos riesgos desconocidos derivados de la biopsia159. De esta manera, SHELDON y WILKINSON consideran que la HFEA infringió la obligación impuesta en la ley británica160 de exigir que en los “servicios de tratamiento” se pondere la afectación al bienestar de cualquier otro hijo que pueda verse afectado por el nacimiento de un bebé fruto de un proceso de FIV161. Una correcta ponderación de los intereses en juego hubiera decantado la balanza a favor de la familia Whitaker por cuando debía primar el beneficio a corto plazo para Charlie antes que los riesgos inciertos que se derivarían para el niño nacido162. En esta misma línea, ARCHER163 concluye que -dado que la decisión del caso Hashmi supuso el reconocimiento jurisprudencial del derecho a practicar un DGP para seleccionar un embrión adecuado a los fines reproductivos de la pareja- la distinción efectuada por la Autoridad británica con la familia Whitaker carecía de base razonable y constituía una decisión indefendible. A pesar de las críticas vertidas desde distintos sectores, la familiar Whitaker no 159 En este sentido, los partidarios del “bebé medicamento” consideran que el DGP constituye una técnica necesaria para su existencia. Por tal motivo, no se puede equiparar éticamente el hecho de no engendrar el niño –lo que implica, lógicamente, su no existencia- con la posibilidad remota de que sufra algún tipo de trastorno a consecuencia de la biopsia embrionaria. En este sentido, DEVOLDER, K., ob. cit., p. 585. 160 El apartado 5 de la Sección 13 de la ley británica establece que “no se proveerán servicios de tratamiento a una mujer a menos que se tenga en cuenta el bienestar del niño nacido a consecuencia del mismo o de cualquier otro que pueda ser afectado por el nacimiento”. 161 En este sentido, Taylor-Sands considera que el bienestar del hermano enfermo está indisolublemente ligado a los intereses colectivos de su familia. Desde este punto de visto, las familias que acuden a un proceso de DGP extensivo están “conectadas inexorablemente en un viaje compartido” cuya finalidad es salvar la vida de uno de sus integrantes. Por tal motivo, es necesario realizar una análisis conjunto de los intereses individuales del “bebé medicamento” que radican en la protección frente a todo daño no justificado y los intereses colectivos de la familia basados “en la intimidad, el amor, el cariño y el esfuerzo conjunto” necesarios para el “progreso humano”. Vid. TAYLOR-SANDS, M., “Saviour siblings and collective family interests”, Monash Bioethics Review, vol. 29, núm. 2, 2010, pp. 12-15. 162 En este sentido, Snelling entiende que la asunción de estos riesgos resultaría desproporcionada en el contexto de un tratamiento ordinario de infertilidad, si bien resulta justificado cuando la finalidad de la concepción es que nazca un niño que puede proporcionar una cura potencial a un hermano seriamente enfermo, salvo que existan otros argumentos adicionales que justifiquen la prohibición de la técnica. Vid. SNELLING, J., “Embryonic HLA Tissue Typing and Made-To-Match Siblings: The New Zealand Position”, Medical Law International, vol. 9, núm. 1, marzo 2008, pp. 13 y 21. 163 Vid. ARCHER, J.A., ob. cit., p. 31. I. Delimitación conceptual 57 acudió a los Tribunales de Justicia para revisar los motivos de denegación de la licencia. Por el contrario, en octubre de 2002 decidieron viajar a Estados Unidos e iniciar el tratamiento en el prestigioso Instituto de Genética Reproductiva de Chicago que, dos años antes, había logrado el nacimiento del primer “bebé medicamento164”. Los estudios genéticos revelaron que, de los nueve embriones constituidos, solo tres eran compatibles con Charlie. El centro médico transfirió los dos embriones que se encontraban en mejores condiciones. Uno de ellos llegó a implantarse. El día 19 de junio de 2003 Jaime Whitaker, el primer “hermano salvador” de Reino Unido, nació en el Royal Hallamshire Hospital de Sheffield165. Después de que los médicos certificaran que Jaime no padecía anemia de Diamond-Blackfan, el matrimonio Whitaker inició el tratamiento de acondicionamiento de su hijo Charlie para que pudiera efectuarse el trasplante de la sangre del cordón umbilical. Finalmente, en octubre de 2004 los medios de comunicación informaron que Charlie Whitaker se había curado de su enfermedad gracias al trasplante de material hematopoyético donado por su hermano166. El nacimiento del primer “hermano salvador” en el Reino Unido evidenció la errónea política sostenida por la Autoridad británica en esta materia. En julio de 2004167, la HFEA publicó un informe en el que extendió la práctica del DGP extensivo a pesar de que no existiera riesgo de transmisión de una enfermedad hereditaria168. Este 164 Sobre la historia de la familia, vid. LEVIN, A., “I know I was born to save Charlie instead of being born just for me: incredible story of the saviour sibling who sparked an ethical furore”, Daily Mail, Health, 22 de mayo de 2011, disponible en: http://www.dailymail.co.uk/health/article-1389499/I-know-Iborn-save-Charlie-instead-born-just-Brotherly-love-saviour-sibling.html#ixzz1iYaamIVr. 165 Vid. DERBYSHIRE, D., “Designer baby gives hope to his ill brother”, The Telegraph, Science, 20 de junio de 2003, disponible en el siguiente enlace: http://www.telegraph.co.uk/science/sciencenews/3309843/Designer-baby-gives-hope-to-his-ill-brother.html. 166 Vid. PUBLIC HEALTH GENETICS UNIT, “Genetically selected boy cures older brother”, 22 de octubre de 2004, disponible en el siguiente enlace: http://www.phgfoundation.org/news/1419. 167 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRIOLOGY AUTHORITY, “HFEA agrees to extend policy on tissue typing”, Nota de prensa, 21 de julio de 2004, disponible en el siguiente enlace: http://www.hfea.gov.uk/763.html. 168 El cambio de política fue el resultado de un proceso iniciado en diciembre de 2003 por el Comité Ético y Legal de la Autoridad Británica. En este caso, la investigación se centró en los siguientes aspectos: 1) estudio de las pruebas relativas a los riesgos asociados a la biopsia embrionaria y el posible daño al niño resultante; 2) revisión de la literatura científica sobre la experiencia de las familias y los niños que han sido sometidos a un trasplante de sangre de cordón umbilical y/o médula ósea previamente donados por un hermano; 3) revisión de los estudios sobre las enfermedades cuya solución terapéutica idónea es la donación de progenitores hematopoyéticos; 4) estudio de la jurisprudencia relativa al consentimiento informado de los menores de edad; 5) revisión de las declaraciones emitidas sobre la materia emitidas tanto en el Reino Unido como en el extranjero, así como de los distintos organismos I. Delimitación conceptual 58 cambio de criterio se basó, principalmente, en dos aspectos. En primer lugar, la Autoridad británica consideró que los riesgos para la salud del niño nacido derivados de biopsia embrionaria no tenían la entidad suficiente para justificar la distinción entre aquellos supuestos en los que el DGP se utilizara exclusivamente para determinar la histocompatibilidad de aquellos otros en los que se llevara a cabo esta técnica para examinar la presencia de enfermedades genéticas169. Y, en segundo lugar, la Autoridad británica entendió que no existían evidencias científicas que acreditaran que los niños nacidos para salvar a sus hermanos enfermos sufrieran secuelas psicológicas y, por tanto, la técnica no se podía prohibir con base a meras especulaciones170. Partiendo de tales argumentos, el informe concluyó que el DGP extensivo debía estar disponible en aquellos supuestos en los que se acreditara la necesidad real de obtener un tejido compatible para salvar una vida y se tuviera constancia de que se producirían efectos beneficios para la salud del niño afectado171. En cualquier caso, dada la naturaleza del procedimiento, las licencias se concederían caso por caso y solo cuando se tratara del último recurso terapéutico para el enfermo172. La doctrina científica acogió de manera favorable el nuevo criterio de la HFEA173. La Sociedad Británica de Fertilidad consideró que la revisión de la política en esta consultivos relacionados con la tipificación de tejidos; y 6) análisis de la encuesta realizada a la opinión pública sobre cuestiones relacionadas con la selección de embriones con fines terapéuticos de terceros y la donación de progenitores hematopoyéticos entre hermanos. Para un estudio completo del citado informe, vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRIOLOGY AUTHORITY, “Preimplantation tissue typing report”, 2004, disponible en el siguiente enlace: http://www.hfea.gov.uk/docs/PolicyReview_PreimplantationTissueReport.pdf. 169 Ibídem. Apartado 14. 170 Ibídem. Apartado 17. 171 Ibídem. Apartado 37. 172 Ibídem. Apartado 23. 173 El cambio de política ha permitido que la familia Fletcher obtuviera en el año 2004 licencia para llevar a cabo un procedimiento de DGP extensivo con la finalidad de curar a su hijo Joshua que padecía anemia de Diamond-Blackfan. En julio de 2005 nació Jodie Fletcher, el primer “hermano salvador” concebido y nacido en Reino Unido. Vid. EDGAR, G., “The saviour sibling”, Belfast Telegraph, 18 de mayo de 2008, disponible en el siguiente enlace: http://www.belfasttelegraph.co.uk/sunday-life/news/thesaviour-sibling-28407849.html. Ese mismo año la HFEA concedió licencia a la familia Mariethoz para constituir un “bebé medicamento” que pudiera salvar a su hija de 20 meses que padecía la misma enfermedad. Vid. FRITH, M., “Couple win right to saviour sibling”, The Independent, Health, 5 de mayo de 2006, disponible en: http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/couple-win-right-to-savioursibling-476872.html. I. Delimitación conceptual 59 materia lograría eliminar las aparentes contradicciones que se habían producido con ocasión del caso Hashmi y Whitaker174. De igual manera, esta institución entendió que este cambio permitiría adecuar la regulación de esta tecnología reproductiva a las necesidades de una sociedad cambiante, siempre que se utilizara de manera responsable y en beneficio de las familias. En esta misma línea RAM175 manifestó que la nueva política de DGP extensivo era más ética y justa que la anterior por cuanto, en primer lugar, se ajustaba a las evidencias científicas sobre el mínimo daño derivado de la biopsia del embrión para su posterior desarrollo y, en segundo lugar, se alejaba de cualquier especulación sobre los futuros daños psicológicos para el “hermano salvador176”. Este mismo autor entendía que los posibles daños que se pudieran derivar de esta práctica para el niño nacido y su familia –como, por ejemplo, la instrumentalización del nacido- o para la sociedad a largo plazo no podían justificar una limitación del acceso de los padres a esta tecnología reproductiva cuando fuese necesaria para salvar la vida de un hijo gravemente enfermo177. Desde un punto de vista crítico, BUXTON178 afirmó que, en realidad, la nueva política de la HFEA era solo una justificación después del éxito del nacimiento de Jamie 174 Vid. BRITISH FERTILITY SOCIETY, “BFS responds to HFEA´s saviour siblings policy change”, Nota de prensa, 21 de julio de 2004, disponible en el siguiente enlace:http://www.fertility.org.uk/news/pressrelease/04_07-saviour_sibling.html. 175 Vid. RAM, N.R., ob. cit., p. 278-279. 176 Para ilustrar este argumento, Ram explica el caso de la familia Ayala. Mary y Abe Ayala decidieron concebir un hijo con la esperanza de que fuera compatible con su hermana de 16 años que padecía leucemia. En 1990 nació Marissa y, catorce meses más tarde, los médicos del City of Hope National Medical Center de Duarte (California) extrajeron médula ósea para transplantarla a su hermana enferma. El procedimiento fue un éxito. En la actualidad, Marissa es una adolescente “feliz, saludable, normal y querida” por su familia. Según este autor, esta historia demuestra que el “hermano salvador” no tiene por qué sufrir necesariamente consecuencias negativas desde un punto de vista psicológico. Vid. RAM, N.R., ob. cit., p. 280. 177 En esta misma línea, Robertson entiende que el derecho a la reproducción está íntimamente ligado a la “identidad, sentido y dignidad” de la persona. Existe una presunción favorable a la libertad de los padres en el campo reproductivo que solo puede ceder cuando se prueba la existencia de un daño potencial. Desde este punto de vista, la libertad reproductiva alcanzaría el derecho a utilizar todos los medios disponibles para garantizar que los hijos reúnen las características que convierten la procreación en algo “deseable” o “significativo” para los padres. Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice. Freedom and the New Reproductive Technologies, Princeton University Press, New Jersey, 1994, pp. 17 y 30. 178 Vid. BUXTON, J., “Unforeseen Uses of Preimplantation Genetic Diagnosis. Ethical and Legal Issues”, en Horsey, K. y Bigss, H. (eds.), Human Fertilisation and Embryology: Reproducing Regulation, Routledge Cavendish, Reino Unido, 2007, p. 120. I. Delimitación conceptual 60 Whitaker por cuanto, en realidad, no se habían producido cambios científicos significativos en esta materia desde el año 2002. Incluso el Comité de Ciencia y Tecnología de la Cámara de los Comunes consideró que, a fin de prevenir futuros problemas interpretativos, debía revisarse la legislación para fijar claramente los límites que regirían la practica del DGP y del DGP con fines terapéuticos para tercero179. Cuatro años más tarde, el Gobierno británico aprobó una reforma de la ley de 1990 para permitir expresamente la creación de “bebés medicamento”. En este sentido, la legislación actual permite a la HFEA conceder una licencia para examinar el embrión en aquellos supuestos en los que un hermano sufre una enfermedad grave que puede ser tratada con células madre de la sangre del cordón umbilical, médula ósea o de otro tejido del niño resultante de un proceso de reproducción asistida180. La normativa especifica que la referencia a “otro tejido” no incluye la posibilidad de donar un órgano completo181. Como señala HERRING182, la reforma de 2008 estableció dos límites a la posibilidad de crear “bebé medicamento”. Así, en primer lugar, la normativa limitó esta posibilidad entre hermanos de tal manera que no podía extenderse en ningún caso a otras personas del núcleo familiar. Y, en segundo lugar, prohibió expresamente la creación de un bebé con la sola finalidad de donar un órgano completo a su hermano enfermo lo que, desde luego, hubiera planteado no sólo importantes dilemas éticos sino también legales acerca de quién debería prestar el consentimiento a dicha donación. Para facilitar la interpretación de la normativa, la HFEA ha detallado en el Código de Práctica los requisitos que deben tenerse en cuenta cuando un centro médico solicita licencia con la finalidad de crear un “bebé medicamento183”. En este sentido, se exige que el centro tenga en cuenta las particulares circunstancias que concurren en el caso planteado. Esta obligación del centro se despliega en tres ámbitos. En primer lugar, se debe tener en cuenta las características de la enfermedad del hermano lo que incluye 179 Vid. HOUSE OF COMMONS, SCIENCE AND TECHNOLOGY COMMITTEE, ob. cit., p. 251. 180 Anexo 2, apartado 1ZA, número 1, letra d de la Ley de Fertilización y Embriología. 181 Anexo 2, apartado 1ZA, número 4 de la Ley de Fertilización y Embriología. 182 Vid. HERRING, J., Medical Law and Ethics, Oxford University Press, 4ª edición, Oxford, 2012, pp. 394-395. 183 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, Code of Practice, 8ª edición, Londres, abril 2012, disponible en: http://www.hfea.gov.uk/docs/8th_Code_of_Practice.pdf. I. Delimitación conceptual 61 valorar el grado de sufrimiento; la velocidad del curso degenerativo; el alcance de cualquier deficiencia intelectual; el pronóstico de la enfermedad y la existencia de otros tratamientos médicos; la disponibilidad actual y futura de otras fuentes del tejido necesitado y de una terapia184. En segundo lugar, el centro debe examinar las consecuencias para el “hermano salvador” lo que incluye valorar la existencia de cualquier riesgo asociado a la biopsia embrionaria; la probabilidad de consecuencias emocionales y psicológicas a largo plazo; así como las complicaciones asociadas al tipo de tejido que se requiere para la curación del hermano enfermo185. Y, en tercer lugar, centro médico debe examinar las circunstancias concurrentes en la familia que demanda el DGP extensivo y, entre ellas, su anterior experiencia reproductiva; su punto de vista y del hijo enfermo sobre la enfermedad que padece; la probabilidad de éxito del tratamiento atendiendo a la posibilidad de constituir un embrión compatible como al resultado del tratamiento para el niño enfermo; las consecuencias del fracaso del tratamiento; el seguimiento del tratamiento de FIV/DGP mientras cuidan de su hijo enfermo, así como la existencia de apoyo social186. El Código de Práctica también obliga los centros a suministrar información detallada a los solicitantes de este procedimiento en relación, entre otros aspectos, con los riesgos de la biopsia embrionaria, las probabilidades de éxito de todo el proceso o la existencia de otros tratamientos187. Por último, la HFEA exige que los centros que practican el DGP extensivo inviten a los pacientes y a sus familiares a participar en un estudio sobre los implicaciones médicas y psicológicas a largo plazo de los niños nacidos para salvar a sus hermanos enfermos188. Uno año después de la reforma, la Autoridad británica se planteó si debía permitir que el DGP extensivo se practicara, en todo caso, cuando concurriera una determinada enfermedad. Este sistema se había adoptado el octubre de 2009 en relación con el DGP de tal manera que cualquier clínica del Reino Unido autorizada para esta actividad podía 184 Apartado 10.23 del Código de Práctica. 185 Ibídem. Apartado 10.24. 186 Ibídem. Apartado 10.25. 187 Ibídem. Apartado 10.26. 188 Ibídem. Apartado 10.28. 62 I. Delimitación conceptual practicarla sin necesidad de solicitar licencia siempre que tuviera por objeto determinar la existencia de una enfermedad incluida en un listado189. A pesar del debate mantenido, la HFEA consideró en enero de 2010 que debía mantener el sistema de autorización caso por caso dado que aún continuaban sin resolverse algunos dilemas éticos y sociales, sin olvidar que se disponía de muy poca información sobre los beneficios y riesgos derivados del tratamiento190. Según KING191, el mantenimiento de esta política se debe a que la sociedad británica seguía preocupada por los dilemas éticos asociados a esta tecnología reproductiva, a pesar de que el Parlamento había permitido expresamente la creación de un “bebé medicamento”. Por tal motivo, la concesión de licencias debe estar sometida a un control de la Autoridad británica a fin de valorar las especiales circunstancias que concurren en la familia solicitante y, específicamente, en el hermano enfermo. Al finalizar este Capítulo, queda delimitado en líneas generales el concepto de “bebé medicamento”. La idea central gira en torno a la creación ad hoc de un donante de tejidos compatible con un hermano aquejado de una grave enfermedad cuya curación constituye, como es lógico, una prioridad para sus padres. A esta descripción, debemos añadir otro dato de especial trascendencia: la técnica constituye la única solución terapéutica para el enfermo cuando no existe un donante histocompatible. Como se puede advertir, el DGP extensivo afecta a cuestiones de especial transcendencia, entre ellas, el estatuto del embrión humano, la autonomía de los padres cuando adoptan decisiones sobre su reproducción o el deber médico de conseguir por todos los medios a su alcance la curación del enfermo. De igual manera, este Capítulo nos ha permitido anticipar las dificultades del ordenamiento jurídico para regular una materia sobre la que existen muy variadas opiniones. Sin embargo, antes de adentrarnos en estas cuestiones, debemos seguir nuestro examen por los aspectos científicos que han posibilitado la creación del “bebé medicamento”. 189 Puede consultarse el listado de estas enfermedades http://www.hfea.gov.uk/cps/hfea/gen/pgd-screening.htm. en el siguiente enlace: 190 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, “Case by case decision making in embryo testing”, disponible en el siguiente enlace: http://www.hfea.gov.uk/5602.html. 191 Vid. KING, D., “ The Case for Case-by-Case Regulation of PGD”, BioNews, 18 de enero de 2010, disponible en el siguiente enlace: http://www.bionews.org.uk/page_53438.asp. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 63 CAPÍTULO II ASPECTOS CIENTÍFICOS DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” 1.- INTRODUCCIÓN El objetivo de este Capítulo es ofrecer una visión general de los aspectos científicos del “bebé medicamento”. Como hemos explicado anteriormente, esta revolución biotecnológica se asienta en tres técnicas: 1) la fecundación in vitro; 2) el diagnóstico genético preimplantacional; y 3) el trasplante de células madre hematopoyéticas de la sangre del cordón umbilical. Este estudio constituye el punto de partida que, posteriormente, nos permitirá enfocar los dilemas éticos y jurídicos asociados al “bebé medicamento”. 2.- LA FECUNDACIÓN IN VITRO La fecundación in vitro es una técnica de reproducción asistida extracorpórea192 que consiste en poner en contacto los espermatozoides y los ovocitos para lograr la fecundación y el desarrollo embrionario inicial fuera del organismo humano. Esta técnica fue ensayada con éxito por primera vez en 1978 por Edwards y Steptoe193 y constituye, en la actualidad, la tecnología reproductiva más utilizada en la práctica194 192 Tradicionalmente, la doctrina distingue entre las técnicas intracorpóreas y extracorpóreas. En las primeras, la fecundación tiene lugar en las vías genitales de la mujer, mientras que, en las segundas, se produce fuera del organismo femenino. Vid. SANTAMARÍA SOLÍS, L., “Aspectos bioéticos de las técnicas de reproducción asistida”, Cuadernos de Bioética, vol. XLI, núm. 1, 2000, pp. 37-47. 193 Vid. STEPTOE, P.C. y EDWARDS, R.G., “Birth after the reimplantation of a human embryo”, The Lancet, vol. 12, núm. 2, agosto 1978, p. 366. 194 No obstante, en España la técnica de ICSI es la más utilizada por su mayor tasa de embarazo. En el año 2010, se iniciaron 3.456 ciclos de tratamiento de FIV clásica frente a los 29.047 de ICSI. Datos ofrecidos por la Sociedad Española de Fertilidad que pueden consultarse en el siguiente enlace: https://www.registrosef.com/public/Docs/sef2010_IAFIV.pdf. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 64 debido a la amplitud de sus indicaciones terapéuticas que abarcan tanto la lesión severa o ausencia de las trompas de Falopio, las afectaciones graves de la calidad seminal, hasta las alteraciones inmunológicas con trascendencia reproductiva195. De igual manera, es la técnica utilizada cuando debe realizarse un diagnóstico genético preimplantacional o cuando han fracasado otros tratamientos de reproducción asistida. 2.1 Desarrollo de la técnica El antecedente más remoto de la actual FIV196 se remota a 1890 cuando el médico inglés Walter Heape (1855-1929) concluyó con éxito la primera transferencia de 195 Vid. PÉREZ MILLÁN, F., “Breve explicación de las técnicas reproductivas: ¿cuáles son, en qué consisten, cuándo están indicadas y que riesgos tienen?”, en Abellán, F. y Sánchez Caro, J., Bioética y ley en reproducción humana asistida. Manual de casos clínicos, Comares, Granada, 2009, p. 253. 196 No obstante, las técnicas de reproducción asistida habían obtenido los primeros resultados a finales del siglo XVIII. En 1785 el cirujano escocés John Hunter (1728-1793) consiguió solucionar el problema de una pareja que no podía tener descendencia a causa del marido que padecía hipospadias. Dado que la procreación natural no daba resultado, Hunter inyectó en la vagina de la mujer una jeringa caliente que contenía el semen del marido. El resultado del experimento fue un éxito y, ese mismo año, nació el primer niño de la historia fruto de las técnicas de reproducción asistida (CELIS LÓPEZ, A., “Inseminación intrauterina en el momento actual”, Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, vol. 58, 2012, pp. 107-114). Durante el siglo XIX, destaca la labor científica del doctor americano Marion Sims (1813-1883) quien experimentó la inseminación artificial con seis mujeres que padecían diversos trastornos cervicales. Los resultados, sin embargo, no fueron muy esperanzadores. Después de cincuenta y cinco intentos fallidos, solo una de sus pacientes quedó embarazada en 1866 (JONSEN, A.R., The Birth of Bioethics, Oxford University Press, Nueva York, 1998, p. 303; WILDER, B.L., “Assisted Reproduction Technology: Trends and Suggestions for the Developing Law”, Assisted Reproduction Technology, vol. 18, 2002, pp. 177-209; NOVAES BATEMAN, S., “The medical management of donor insemination”, en Daniels K. y Haimes, E. (ed.), Donor Insemination. International Social Science Perspectives, Oxford University Press, Reino Unido, p. 110). Años más tarde, el catedrático de Medicina William Pancoast (1835-1897) informó del primer caso confirmado de inseminación artificial con semen de donante. En 1884 un comerciante y su esposa acudieron a la consulta del doctor William Pancoast en el Jefferson Medical College en Filadelfia motivados por las dificultades que tenían para concebir un hijo. El médico concluyó que la causa de esterilidad era masculina, concretamente, azoospermia196. Dado que la ciencia médica no conocía una solución a este trastorno orgánico, Pancoast preguntó a sus seis estudiantes cómo resolver el problema. Uno de los estudiantes sugirió que se utilizara semen del varón más apuesto entre ellos y se inseminara a la mujer. El doctor accedió y llamó a la mujer para un supuesta última evaluación. Después de anestesiarla, la inseminó y, nueve meses más tarde, nació un bebé. Fue entonces cuando Pancoast comentó al marido la curiosa solución propuesta por sus estudiantes. Si bien podría esperarse una reacción negativa, el marido solo pidió que no revelara la verdadera historia a su mujer. No obstante, en 1909 uno de los estudiantes que participaron en el experimento, Addison Davis Hard, visitó al hombre nacido de ese embarazo y le comentó la verdadera historia de su concepción (KELBER BELGER, J., “Cuando los avances científicos y tecnológicos anteceden y rebasan nuestra comprensión y nuestro saber qué y cómo hacer con ellos”, Anales Médicos, vol. 55, núm. 1, enero-marzo 2010, pp. 4-6; JONSEN, A.R., “Un mundo feliz: La racionalidad en la reproducción”, en Kushner, T. y Thomasma, D.C (ed.), De la vida a la muerte. Ciencia y Bioética, Cambridge University Press, Cambrigde, 1999, p. 67). II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 65 embriones197. El doctor realizó el lavado de los oviductos de una coneja de raza Angora y extrajo dos embriones de cuatro células que, posteriormente, transfirió al útero de otra coneja de raza belga. El resultado del experimento fue el nacimiento de seis conejos completamente sanos198. El desarrollo de la técnica, sin embargo, no se produjo hasta la segunda mitad del siglo XX. Durante dicho período las tecnologías reproductivas199 experimentaron un extraordinario y vertiginoso avance en busca de soluciones terapéuticas al recurrente problema de la fertilidad humana200. En los primeros años del siglo pasado se llevaron a 197 Vid. HEAPE, W., “Preliminary Note on the Transplantation and Growth of Mammalian Ova within a Uterine Foster-Mother”, Proceedings of the Royal Society of London, vol. 48, 1891, pp. 457-458. 198 Sobre la aportación de Heape al conocimiento de la biología de la reproducción, vid. BIGGERS, J.D., “Walter Heape, FRS: a pioneer in reproductive biology. Centenary of his embryo transfer experiments”, Journal of Reproduction and Fertility, vol. 93, 1991, pp. 173-186. 199 Sobre el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida, vid. CHEN, S.H., y WALLACH, E.E., “Five decades of progress in Management of the infertile couple”, Fertility and Sterility, vol. 62, núm. 4, octubre 1994, pp. 665-685. 200 Durante el siglo XX, se han efectuado numerosos estudios tendentes a explicar las causas no patológicas relacionadas con la esterilidad. En primer lugar, se ha demostrado que el aumento de la edad de la mujer reduce su fertilidad. En efecto, la incorporación de la mujer al mundo laboral, así como la necesidad de un avance profesional constante, la han llevado a posponer la decisión sobre el embarazo. Un estudio efectuado en 1957 por Tietze sobre la comunidad de los huteritas –rama comunal de los anabaptistas que viven en la región central de Montana y cuyo credo prohíbe estrictamente el empleo de cualquier medio anticonceptivo- refirió las siguientes frecuencias de esterilidad: 3,5% por debajo de los 25 años, 7% a los 30 años, 11% a los 35 años, 33% a los 40 años, 87% a los 45 años y 100% a los 50 años (TIETZE, C., “Reproductive span and rate of reproduction among Hutterite woman, Fertil Steril, núm. 8, 1957 , pp. 89-97). Posteriormente, Hendershot y Pratt demostraron en 1982 cómo la tasa de embarazo disminuye progresivamente conforme se incrementa la edad. Así, entre mujeres casadas no estériles tras 12 meses de exposición coital no protegida, la tasa de embarazo fue del 86% de los 20 a 24 años; del 78% de los 25 a 29; del 63% de los 30 a 34 y del 52% de los 35 a los 40 (HENDERSHOT G.E., PRATT, W.F. y PRATT, W.F., “Infertility and age: An unresolved issue”, Family Planning Perspect, vol. 14, núm. 5, 1982, pp. 287-289). En segundo lugar, las alteraciones de la calidad del semen han incidido negativamente sobre la eficacia del factor masculino en la reproducción. Existen evidencias que demuestran que hábitos como el tabaquismo y el abuso del alcohol producen alteraciones del espermograma, así como una reducción de la síntesis y secreción de testosterona (SOFIKITIS, N., MIGAYANA, I. y DIMITRIADIS, D., “Effects of smoking on testicular function, semen quality and sperm fertilizing capacity”, The Jornal of Urology, vol. 154, septiembre 1995, pp. 1030-1034). Y, en tercer lugar, los cambios en la conducta sexual producidos por la secularización de la sociedad y la eliminación de tabúes religiosos han determinado un aumento de la frecuencia de las relaciones y del número de parejas, incrementándose la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual que, al desencadenar infecciones tubárico-peritoneales, han incidido de manera negativa sobre la fertilidad (BRUGO-OLMEDO, S., CHILLIK, C., y KOPELMAN, S., “Definición y causas de la infertilidad”, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 54, núm. 4, 2003, p. 229). II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 66 cabo los primeros recuentos espermáticos201 y se empezaron a administrar a las mujeres gonadotropina coriónica para realizar estimulaciones e inducciones ováricas202. Años más tarde, los experimentos llevados a cabo por el biólogo estadounidense Gregory Goodwin Pincus203 (1903-1967) establecieron las condiciones experimentales que permitían la maduración in vitro de los ovocitos de coneja204. Un cuarto de siglo después, en 1959, el biólogo chino-estadounidense Min Chueh Chang (1908-1991) obtuvo embriones viables de conejo tras la fecundación in vitro de ovocitos madurados in vitro que daban lugar a descendencia viable al ser transferidos al útero. Hasta la demostración efectuada por Chang, se consideraba que capacitación espermática –es decir, la capacidad del esperma del fecundar al óvulo- solo se conseguía cuando el esperma entraba en contacto con las secreciones de las glándulas genitales femeninas bajo la influencia de glicosaminoglicanos como la heparina o el ácido hialurónico205. La aportación de Chang ofreció a la ciencia los criterios adecuados para diferenciar la 201 Vid. MACOMBER, D y SANDERS, M.B., “The spermatozoa count: Its value in the diagnosis, prognosis ante treatmente of sterility”, The New England Journal of Medicine, vol. 200, 1929, p. 981984. 202 Vid. ASCHEIM, S. y ZONDEK, B., “Insulated prolan B from uterine of pregnant women. The managed to stimulate and induce ovulation using gonadotrophins”, Wien Klin Wochenschr, vol. 7, 1928, pp. 8-9. 203 Gregory Pincus fue, junto con el biólogo Min Chueh Chang y el ginecólogo John Rock, el inventor de la píldora anticonceptiva. Después de años de estudio patrocinados por la feminista Katherine McCormick, Pincus y Chang confirmaron que la progesterona actuaba como inhibidora de la ovulación. Dado que la ley Comstock de 1873 consideraba ilegales los estudios sobre anticoncepción en Massachusetts, los primeros ensayos clínicos se desarrollaron en 1956 en Puerto Rico bajo la dirección de la doctora Edris Rice-Wray. Finalmente, el 9 de mayo de 1960 la Food and Drug Administration aprobó la comercialización de Enovid, el primer anticonceptivo oral. Este hito trascendental sirvió de base para una nueva concepción de los derechos reproductivos de la mujer al disociar el sexo de la procreación. En la actualidad, se considera uno de los inventos más importantes de los últimos 2.000 años. Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. OLMOS LATTUS, J. y SANHUEZA BENAVENTE, M.C., “Breve historia de la Píldora Anticonceptiva”, Revista de Obstetricia y Ginecología de Chile, vol. 5, núm. 2, 2010, pp. 112-115; PEÑARANDA PARADA, E., “Historia sobre el papel de las hormonas y los anticonceptivos en el lupus”, Revista Colombiana de Reumatología, vol. 18, núm. 1, marzo 2011, pp. 8-25; Newsweek, 10 de enero de 1999, “The Power of Big Ideas”, disponible en el siguiente enlace: http://www.thedailybeast.com/newsweek/1999/01/10/the-power-of-big-ideas.html. 204 Vid. PINCUS, G. y ENZMANN, E.V. “The comparative behaviour of mammalian eggs in vivo and in vitro: I. The activation of ovarian eggs”, Journal of Experimental Medicine, vol. 62, 1935, pp. 665-675. 205 Vid. RODRÍGUEZ-MARTÍNEZ H., PERTOFT, H. y JOHANSSON, M., “Cryo-scanning electronmicroscopy of the porcine oviduct and immunocytochemical localization of hyaluronan in the endosalpinx”, Theriogenology, vol. 49, 1998, 1998, p. 335. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 67 fecundación in vitro de la activación partenogenética206 del óvulo207. Aunque la medicina reproductiva había iniciado el camino para lograr la fecundación fuera del útero materno, aún se debían superar varios obstáculos que – según LACADENA208- eran los siguientes: 1) controlar el proceso de maduración de los ovocitos; 2) conseguir extraerlos en el estadio de desarrollo adecuado para la fecundación, 3) activar los espermatozoides in vitro; 4) definir las condiciones experimentales que promueven la fecundación y las primeras etapas del desarrollo embrionario in vitro; y 5) poner a punto las técnicas que permitan transferir los embriones obtenidos al útero de la mujer. La superación de estos retos científicos209 se produjo gracias a la colaboración del fisiólogo Robert Edwards210 (1925) y del ginecólogo Patrick Steptoe (1913-1988). Los primeros frutos de sus investigaciones los obtuvo Edwards en 1965 cuando descubrió que los ovocitos humanos necesitan veinticuatro horas de incubación in vitro antes de iniciar el proceso de maduración211. Cuatro años más tarde, descubrió las condiciones 206 La partenogénesis puede lograrse técnicamente a partir de la estimulación de un óvulo por medios términos, físicos o químicos, o bien empleando un espermatozoide que ejerza un papel de activador sin que su núcleo llegue a fusionarse con el del óvulo. Este procedimiento fue descubierto por el biólogo suizo Charles Bonnet (1720-1793). Su obra fundamental, Traité d'insectologie, fue publicada en París en 1745. La primera parte de la misma, con el título Observations sur les pucerons, resume sus experimentos en pulgones, que fueron directamente inspirados por Réaumur y que le condujeron a descubrir el fenómeno de la partenogénesis. En la segunda parte, bajo el título Observations sur quelques espèces de vers d’eau douce, Bonnet describió como los gusanos acuáticos del género Lumbriculus cortados a fragmentos son capaces de desarrollar el animal entero a partir de uno de los mismos. Dichas investigaciones, junto a las de Abraham Trembley en hidras, sentaban las bases del estudio científico de la regeneración. Para un estudio de esta cuestión, vid. LÓPEZ MORATALLA, N., “La partenogénesis: sin el glamour de la clonación”, Cuadernos de Bioética, vol. 3, 2004, pp. 405-415; JUNQUERA DE ESTÉFANI, R., “Las negaciones de los Derechos Humanos desde la Biotecnología”, en Martínez Morán, N. (ed.), Utopía y realidad de los Derechos Humanos en el cincuenta aniversario de su Declaración Universal, UNED, 1999, pp. 207-208. 207 Vid. ÁLVAREZ DÍAZ, J.A., “Historia contemporánea: las técnicas complejas de reproducción asistida”, Ginecología y Obstetricia de México, vol. 75, núm. 5, mayo 2007, pp. 293-302. 208 Vid. LACADENA, J.R., “Genética y Sociedad”, Discurso leído en la Solemne Sesión Inaugural del Curso celebrada el día 13 de enero de 2011, Real Academia Nacional de Farmacia, Madrid, 2011, p. 16, disponible en el siguiente enlace: http://www.analesranf.com/index.php/discurso/article/view/1129. 209 En este punto, seguimos la explicación de LACADENA, J.R., “Genética y Sociedad”…, ob. cit., pp. 16-17. 210 En el año 2010 Robert Edwards fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina y Fisiología. 211 Vid. EDWARDS, R.G., “Maturation in vitro of human ovarian oocytes”. The Lancet, vol. 2, 1965, pp. 926-929. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 68 de cultivo adecuadas para que se produjera la capacitación de los espermatozoides necesaria para la fecundación de los ovocitos maduros in vitro212. Sin embargo, los embriones resultantes no progresaban más allá del estadio de dos células. Por tal motivo, decidió que los ovocitos deberían completar su proceso de maduración in vivo, si bien el problema radicaba en cómo extraerlos de los ovarios. Este obstáculo fue resuelto gracias a la colaboración de Steptoe quien en 1968 había desarrollado la técnica de la laparoscopia213. Apenas dos años más tarde, Edwards y Steptoe obtuvieron los primeros resultados al obtener embriones que eran capaces de desarrollarse hasta la fase de ocho y dieciséis células214. El éxito de sus investigaciones les llevó a solicitar una subvención al Medical Research Council para continuar sus investigaciones que, sin embargo, les fue denegada en 1971 por considerar que el procedimiento presentaba importantes reservas éticas215. Después de más de cien intentos precedidos de un fallido embarazo extrauterino216, el día 25 de julio de 1978 a las 23:47 horas tuvo lugar el nacimiento de Louise Joy Brown en el Royal Oldham Hospital, el primer bebé del mundo fruto de un proceso de fecundación in vitro217. Este hito trascendental de la moderna medicina se logró gracias a un complejo proceso que, de forma resumida, consta de las siguientes fases. La madre Lesley Brown -paciente con una historial de infertilidad de más de 9 años- fue sometida a un tratamiento hormonal con la finalidad de estimular la 212 Vid. EDWARDS, R.G., BAVISTER, B.D. y STEPTOE, P.C., “Early stages of fertilization in vitro of human oocytes matured in vitro”, Nature, vol. 221, 1969, pp. 632-635. 213 Vid. STEPTOE, P.C., “Laparoscopy: diagnostic and therapeutic uses”, Proceedings of the Royal Society, vol. 62, 1969, p. 439. 214 Vid. EDWARDS, R.G., STEPTOE, P.C. y PURDY, J.M., “Fertilization and cleavage in vitro of preovulator human oocytes”, Nature, vol. 227, 1970, pp. 1307-1309. 215 Para una explicación detallada de los motivos de denegación de la subvención, vid. JOHNSON, M.H., FRANKLIN, S.B., COTTINGHAM, M. y HOPWOOD, N., “Why the Medical Research Council refused Robert Edwards and Patrick Steptoe support for research on human conception in 1971”, Human Reproduction, vol. 25, núm. 9, septiembre 2010, pp. 2157-2174. Vid. STEPTOE, P.C. y EDWARDS, R.G., “Reimplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy”, The Lancet, vol. 1, 1976, pp. 880-882. 216 217 En España, el primer “bebé probeta” nació el día 12 de julio de 1984 en el Instituto Dexeus de Barcelona gracias a la colaboración de la bióloga Anna Veiga y el ginecólogo Pere Barri. 69 II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” maduración de ovocitos. Una vez obtenido el ovocito maduro mediante una exploración laparoscópica, Edwards y Steptoe lo depositaron en una placa de Petri donde, posteriormente, se añadió el esperma del padre. Dos días más tarde a la fecundación, los científicos implantaron el embrión de ocho células en el útero de la mujer donde prosiguió su normal desarrollo hasta que se produjo su nacimiento. Durante los diez años siguientes se produjo un auténtico frenesí biotecnológico tendente a la mejora de la eficacia de las técnicas de reproducción humana asistida. Así, en el año 1984 nació en Melbourne Zoe Leyland, el primer bebé procedente de un embrión previamente criopreservado218. En ese mismo año, el equipo de la Universidad de Texas liderado por Richard Asch (1947) describió una nueva técnica terapéutica – llamada gamete intrafallopian transfer o por el acrónimo GIFT- que supone la transferencia simultánea, pero por separado, de uno o más ovocitos mezclados con espermatozoides lavados y capacitados directamente en la trompa de Falopio mediante laparoscopia219. A finales de la década de los ochenta se inicia el gran capítulo de la micromanipulación de los gametos para tratar los problemas de esterilidad masculina severa con el descubrimiento de las técnicas de subzonal injection220 (SUZI), parcial zone disection221 (PZD) y intracytoplasmic sperm injection222 (ICSI). A partir de los años noventa se desarrollan otras líneas de investigación relacionadas con las técnicas de reproducción asistida que, sin embargo, persiguen finalidades distintas a la búsqueda de soluciones a los problemas de esterilidad. Por un lado, aparecen los primeros ensayos clínicos de Diagnóstico Genético 218 Vid. THOUNSON, A. y MOHR, L., “Human pregnacy following cryopreservation, thawing and transfer of an eight-cell embryo”, Nature, vol. 305, octubre 1983, pp. 707- 709. 219 Vid. ASCH, R.H., et al., “Preliminary experiences with gamete intrafallopian transfer (GIFT)”, Fertility and Sterility, vol. 45, 1986, pp. 366-371. 220 Vid. NG, S.C. et al., “Pregnancy after transfer of multiple sperm under the zona”, The Lancet, vol. 332, octubre 1988, p. 790. 221 Vid. MALTER, H.E. y COHEN, J., “Partial zona dissection of human oocytes: A nontraumatic method using micromanipulation to assit zona pellucida penetration”, Fertility and Sterility, vol. 51, núm. 1, enero 1989, p. 139-148. 222 Vid. PALERMO G, JORIS, H., DEVROEY, P. y VAN STEIRTEGHEM, A.C., “Pregnancies alter intracytoplasmic injection of single spermatozoa into an oocyte”, The Lancet, vol. 340, julio 1992, pp. 1718. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 70 Preimplantacional –que analizaremos detenidamente en el siguiente apartado de este Capítulo- enfocados a determinar el sexo de embriones con riesgo de padecer enfermedades ligadas al sexo223. Y, por otro lado, se inicia la investigación de las posibilidades terapéuticas de los células madre totipotentes de los embriones tempranos obtenidos in vitro tras el descubrimiento de su plasticidad y auto renovación224. 223 Vid. HANDSYDE, A.H., KONTOGIANNI, E.H., HARDY, K. y WINSTON, R.M.L., “Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification”, Nature, vol. 344, abril 1990, pp. 768-770. 224 En 1998 Thomson y sus colaboradores demostraron que las células pluripotentes de la masa celular interna del blastocisto mantenían la capacidad suficiente para formar el trofoblasto y los derivados de las tres capas germinales embrionarias, consiguiendo obtener cultivos de células pluripotentes a partir de células embrionarias humanas aún no diferenciadas (THOMSON, J.A. et al., “Embryonic stem cells lines derived from human blastocysts”, Science, núm. 282, 1998, pp. 1145-1147). Posteriormente, Gearhart y su equipo lograron obtener células madre germinales embrionarias a partir de fetos abortados. Estos avances científicos permitieron determinar que las células troncales eran un tipo especial de células que conservaba la capacidad para dividirse ilimitadamente y dar lugar a diferentes clases de células especializadas (GEARHART, J.D. et al., “Derivation of pluripotent stem cells from cultured human primordial germ cells”, Proceedings of the National Academy of Sciences, núm. 95, 1998, pp. 13.726-13.731). No obstante, el entusiasmo inicial derivado de las posibilidades terapéuticas de las células madre embriones se ha ido reduciendo a medida que los resultados clínicos no han sido favorables por la dificultad de diferenciarlas al tipo de tejido deseado, su carácter incontrolable y por la necesidad de utilizar inmunosupresores. Este fracaso ha redirigido los esfuerzos de la comunidad científica hacia la búsqueda de tratamientos de medicina regenerativa basada en las células madre adultas. La ventaja indudable que presenta esta línea de investigación radica en que este tipo de células troncales adultas se encuentra en la mayoría de los tejidos de un individuo totalmente desarrollado como la médula ósea, el sistema neuronal, el sistema gastrointestinal, el músculo esquelético, el músculo cardíaco, el hígado, el páncreas y el pulmón. En el año 1999 el equipo de investigación del Instituto Nacional de Neurobiología de Milán dirigido por el biólogo Vescovi consiguió demostrar por primera vez que las células troncales adultas pueden diferenciarse y dar lugar a células especializadas distintas de aquellas a las que, en principio, estaban destinadas a originar (VESCOVI, A. et al., “Turning brain into blood: a hemotopoietic fate adopted by adult neural stem cells in vivo”, Science, núm. 288, 1999, pp. 534-536). Tres años más tarde, el equipo liderado por Catherine Verfaillie anunció que una subpoblación de células de la médula ósea del ratón que se aíslan junto con una fracción mesenquimal tiene las propiedades y potencialidad de las células troncales pues se puede propagar in vitro, son capaces de diferenciarse a los más variados tipos celulares y además se integran en blastocistos del animal para generar progenies de células que se incorporan en el nuevo organismo a través de su desarrollo (VERFAILLIE, C.M. et al., “Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow”, Nature, núm. 418, 2002, pp. 25-27). Finalmente, el trabajo del grupo español del profesor García Verdugo en colaboración con el profesor Álvarez Buylla ha realizado un sorprendente descubrimiento en la investigación de las células madre del sistema nervioso central y, específicamente, de la zona subventricular del cerebro del que se deriva la existencia de neurogénesis en el cerebro animal adulto (GARCÍA VERDUGO, J.M. et al., “Unique astrocyte gibbon in adult human brain contains neural stem cells but lacks chain migration”, Nature, núm. 427, 2004, pp. 740-744). La importancia de estas investigaciones ha llevado a la comunidad científica a considerar que la investigación con células madre adultas constituye uno de los grandes retos de la medicina actual como mecanismo para curar enfermedades como el Parkinson, la diabetes o las dolencias cardíacas crónicas. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 71 2.2 Estudio de la técnica de FIV La FIV es una técnica de reproducción asistida extracorpórea que persigue lograr la formación del embrión fuera del útero materno. Al igual que otros proceso de reproducción asistida, la FIV comienza con un proceso de estimulación ovárica225. Los médicos deben efectuar una monitorización de este proceso para determinar si la respuesta a las gonadotropinas es suficiente para la obtención del número adecuado de ovocitos maduros, así como para evitar una respuesta negativa al tratamiento hormonal. Posteriormente, se inicia la captura de los ovocitos por vía transvaginal con guía ultrasonográfica. La intervención puede efectuarse sin anestesia o previa la administración de analgésicos Se trata de un proceso relativamente sencillo, efectivo e inocuo siempre que se realice por manos experimentadas a fin de evitar complicaciones226. A las pocas horas, se inicia la recogida de semen a través de la masturbación, la electroeyaculación o, en algunos casos graves de oligospermia, a través de la puntura del epidídimo227. Este semen se lava para eliminar el plasma 225 El tratamiento de estimulación ovárica consta de tres fases. La primera fase tiene por finalidad la maduración del óvulo mediante la administración de medicamentos compuestos de citrato de clomifeno y gonadotropinas. A través de ecografías vaginales, se observa el número de folículos y su ritmo de crecimiento. Cuando el folículo alcanza el tamaño aproximado de 18 mm, se inicia la segunda fase del tratamiento enfocada a desencadenar la ovulación de forma controlada. Para ello, se administra a la mujer un tratamiento con gonadotropina coriónica humana (HCG). Gracias a esta hormona, se estimula la maduración final del folículo y la liberación del óvulo, suceso que se produce entre las 36 y las 40 horas después de su administración. En caso de resultar indicado, los profesionales sanitarios programan las relaciones sexuales para que el embarazo ocurra de manera natural. Finalmente, la tercera fase del tratamiento persigue la preparación del endometrio para la adecuada implantación del embrión. Durante esta fase, se administran a la mujer dosis adicionales de HCG o bien de progesterona cuando la mujer no produce de manera natural la cantidad suficiente. Para un estudio detenido del procedimiento, vid. LARIZGOITIA, I., ESTRADA, M.D. y GARCÍA-ALTÉS, A., “FSH-recombinante como adyuvante en la reproducción asistida. Datos sobre eficacia y eficiencia de la FSH recombinante en relación con la FSH de origen urinario”, Revista Breus AATM, febrero 2000, pp. 1-16; SOCIEDAD ARGENTINA DE MEDICINA REPRODUCTIVA, Guías para la estimulación del ovario en ciclos de alta complejidad, 2006, disponible en el siguiente enlace: http://www.samer.org.ar/docs/guias_estimulacion_ovulacion.pdf. 226 La captura de ovocitos constituyó, sin duda, unos de los principales obstáculos en los inicios de la fecundación in vitro. Gracias a la técnica de la laparoscopia, se disminuyeron los riesgos para la mujer, así como se acortó el tiempo de recuperación. En la actualidad, se han experimentado nuevas tecnologías como el uso de Doppler a color para valorar la vascularidad perifolicular lo que ha aumentado la probabilidad de capturar un ovocito en un folículo mejor irrigado. Vid. KABLY AMBE, A. y ESTÉVEZ GONZÁLEZ, S., “Reproducción asistida: a 30 años del primer nacimiento de fertilización in vitro”, Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción, vol. 1, núm. 3, 2009, pp. 89-95. 227 Este procedimiento se conoce como MESA por sus siglas en inglés (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration). Se aplica en aquellos supuestos en los que existe una baja concentración de espermatozoides en el semen del hombre, así como cuando aquéllos están ausentes debido al bloqueo o la ausencia congénita de los conductos deferentes. Igualmente, resulta útil para los hombres que se practicaron en su II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 72 seminal que contiene espermios que inhiben la fecundación, se diluye y, tras quince o veinte minutos de incubación, se recoge el sobrenadante y se estima con la ayuda del microscopio la concentración de espermios móviles228. A continuación, se inicia el proceso de manipulación de los gametos masculino y femenino en el laboratorio. El primer paso consiste en poner en contacto ambos gametos y se introducen en una incubadora que mantiene una temperatura aproximada de 37 grados, en una atmósfera que contiene un 5% de anhídrido carbónico y una media de humedad relativa del 98%229. Se trata, por tanto, de simular las condiciones del aparato genital femenino. Después de diecisiete o dieciocho horas de inseminación, se observa si se ha producido la fecundación mediante la existencia de dos pronúcleos y la expulsión del segundo corpúsculo polar. En tal caso, se inicia el proceso de división celular de tal manera que a las 30 horas de la fertilización el cigoto se divide en dos células; a las 40 horas puede estar conformado por 4 células; y, a las 66 horas, por 8230. El último paso del proceso consiste en realizar la transferencia de los embriones al útero de la mujer por vía transcervical. La operación debe efectuarse en quirófano y mediante la utilización un catéter que posibilite la maniobra. El número de embriones que se transfiere varía en función de la edad de la mujer231 y de las patologías que han día una vasectomía y que optan por la recuperación de esperma como alternativa a la cirugía reconstructiva. Para un estudio del procedimiento de este procedimiento y de sus indicaciones terapéuticas, vid. BERNIE, A.M., RAMASAMY, R., STEMBER, D.S., y STAHL, P.J., “Microsurgical epididymanl sperm aspiration: indications, techniques and outcomes”, Asian Journal of Andrology, vol. 15, noviembre 2012, pp. 40-43. 228 Vid. HIDALGO ORDÁS, Mª.C., Análisis jurídico-científico del concebido artificialmente. En el marco de la experimentación génica, Bosch, Barcelona, 2002, p. 31. 229 Vid. DÍAZ DE TERÁN VELASCO, Mª.C., Derecho y nueva eugenesia. Un estudio desde la Ley 35/88, de 22 de noviembre de técnicas de reproducción asistida, Eunsa, Pamplona, 2005, p. 60. 230 Para un resumen de la embriogénesis, vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., El embrión y la biotecnología. Un análisis ético-jurídico, Comares, Granada, 2004, pp. 7-15. 231 Existen múltiples factores que influencian la tasa de embarazo en la FIV, pero el más importante es la edad materna. El número total de ovocitos con el que nace una mujer se va agotando incesantemente con el paso del tiempo, con independencia de factores externos como la ingesta de anticonceptivos o la quimo-radioterapia. Por consiguiente, previamente al cese de la función hormonal ovárica se produce un agotamiento de la reserva folicular que va a su vez precedido de un empeoramiento en la calidad ovocitaria. Esto implica que, a mayor edad, menor probabilidad de gestación espontánea o asistida, y mayor probabilidad de aborto espontáneo. Así, existe una disminución exponencial de la tasa de embarazo a partir de los 31 años que se acusa a partir de los 34 años. Vid. AGRAMUNT, S., CHECA, M.A. y CARRERAS, R., “Eficacia de los tratamientos reproductivos”, en Del Campo Martín, A. (dir.), Libro Blanco Sociosanitario Sociosanitario. La infertilidad en España: situación actual y perspectivas, Sociedad Española de Fertilidad, Madrid, 2011, p. 129. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 73 motivado acudir a un tratamiento de reproducción asistida232. En cualquier caso, existe una correlación entre el número de embriones transferidos y el porcentaje de éxito, si bien es cierto que se incrementa notablemente el riesgo de embarazos múltiples233. La diversidad de factores que influyen en un tratamiento de fecundación in vitro complica la elaboración de estadísticas que aporten datos concretos y objetivos sobre las posibilidades de éxito. Así, por ejemplo, existen autores que sostienen que el porcentaje de éxito no rebasa del 10%234. Otros, en cambio, elevan este porcentaje hasta un 15% si se transfieren dos embriones o un 20% si se utilizan tres o cuatro embriones235. Finalmente, otro grupo eleva la tasa hasta un 30%, si bien este porcentaje puede variar entre el 10 y el 40% en función de las circunstancias concretas de los pacientes236. 2.3 Modalidades de FIV Desde el nacimiento del primer “bebé probeta”, la medicina reproductiva ha centrado su atención en el perfeccionamiento de la FIV a fin de lograr unas mayores de tasas de embarazo. A tal efecto, desde finales de los años ochenta del siglo pasado, la ciencia ha desarrollado otras técnicas suplementarias que, partiendo del esquema general de la FIV, pretenden superar algunos obstáculos biológicos incrementando la manipulación de los gametos y, en su caso, de los embriones. Todos estos procedimientos se pueden utilizar para la constitución de embriones in vitro que, tras someterse a los oportunos análisis genéticos, permitan seleccionar aquel que reúna las 232 El grupo de van Loenderslooto concluyó en su estudio que existe una relación negativa entre embarazo, edad materna y duración de la esterilidad. Asimismo, se observó una asociación positiva entre embarazo, número de ovocitos y calidad embrionaria. Vid. VAN LOENDERSLOOT LL. et al., “Predictive factorsin in vitro fertilization (IVF): systematic review and meta-analysis”, Human Reproduction Update, vol. 16, núm. 6, noviembre-diciembre 2010, pp. 577-589. 233 Las tasas de embarazo múltiple oscilan entre un 17,3 % y un 38%. Aproximadamente, el 3% de los embarazos logrados por FIV son de trillizos o más niños. Vid. JAUSORO, A., Reproducción Humana Asistida: descripción de las opciones terapéuticas disponibles, Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, 2000, p. 36. 234 Vid. MARCÓ, J. y TARASCO, M., Diez temas de reproducción asistida, Ediciones Internacionales Universitarios, Madrid, 2001, p. 30. 235 Vid. RAMIRO, F.J., Técnicas de asistencia a la reproducción humana, Grafite, Bilbao, 2000, p. 86. 236 Vid. PÉREZ MILLÁN, F., ob. cit., p. 255. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 74 características adecuadas para dar lugar al nacimiento de un “bebé medicamento”. A) Inyección subzonal de espermatozoides (SUZI) Este procedimiento se describió por primera vez en el año 1988237 y supuso el inicio de las técnicas de micromanipulación de los gametos para solucionar los problemas de esterilidad severa de etiología masculina. En efecto, existen casos en los que, a consecuencia de una oligospermia aguda, los espermatozoides no pueden superar la barrera que representa la zona pelúcida, esto es, la capa externa que rodea el ovocito y cuya función es proteger tanto al óvulo como al preembrión en sus primeros etapas de desarrollo gracias a sus propiedades inmunológicas. La técnica consiste en inyectar espermatozoides con la reacción acrosómica finalizada en el espacio perivitelino por debajo de la zona pelúcida. El porcentaje fertilizaciones, no obstante, no suele superar el 36%238. B) Disección parcial de la zona pelúcida (PZD) Esta técnica se desarrolló en el año 1989239 y consiste en realizar una apertura artificial en la zona pelúcida para facilitar a los espermatozoides que atraviesen y alcancen el citoplasma. La perforación se realiza con solución ácida de Tyrode o a través de desplazamiento mecánico240. El principal inconveniente que presenta este procedimiento radica en que, al seccionar una parte de la zona pelúcida, se priva a ésta de su función de selección de aquellos espermatozoides que resulten compatibles con el óvulo para lograr la correcta fecundación. Por otro lado, se permite la penetración de más de un espermatozoide dentro del óvulo al no existir la barrera natural que supone la zona pelúcida y, en consecuencia, se eleva la posibilidad de que se produzca una 237 Vid. NG, S.C. et al., “Pregnancy after transfer of multiple sperm under the zona”, The Lancet, vol. 332, octubre 1988, p. 790. 238 Vid. MARCÓ, J. y TARASCO, M., ob. cit., p. 33. 239 Vid. MALTER, H.E. y COHEN, J., “Partial zona dissection of human oocytes: A nontraumatic method using micromanipulation to assit zona pellucida penetration”, Fertility and Sterility, vol. 51, núm. 1, enero 1989, p. 139-148. 240 En este punto, seguimos la explicación de DÍAZ DE TERÁN VELASCO, Mª.C., ob. cit., p. 63. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 75 poliploidía que detiene el desarrollo normal del embrión241. C) Inyección intracitroplasmática de espermatozoides (ICSI) Esta técnica descrita por primera vez en 1992242 consiste en introducir un solo espermatozoide en un óvulo por medio de técnicas de micromanipulación. Antes de ser inyectado, el ovocito se somete a una manipulación enzimática y mecánica para ser desprovisto de las células del cúmulos e identificar su estado de madurez y la ubicación del primer cuerpo polar243. La pipeta de microinyección atraviesa de una sola vez las envolturas de las célula materna e introduce el espermatozoide íntegro -con el acrosoma, teca perinuclear y contenido intactos- al ooplasma244. De esta manera, se evitan de manera artificial todos los obstáculos físicos y químicos que el óvulo opone a su fecundación. La efectividad de este procedimiento, sin duda, ha desplazado la aplicación práctica de los dos técnicas explicadas con anterioridad. Según diversos estudios internacionales245, la tasa de embarazos por ciclo asciende a un 21,7% y la tasa de parto a un 15,9%. Otros estudios elevan la tasa de embarazo hasta un 42,18% cuando se transfieren de uno a tres embriones246. No obstante, debido al alto coste de esta técnica247, las parejas solo deben acudir a la misma cuando se ha producido un fallo 241 La polispermia causa entre un 10% y 20% de los abortos espontáneos. Vid. JACOBS, P.A. et al., “The origin of human triploids”, Annals of Human Genetics, vol. 42, núm. 1, julio 1978, pp. 49-57. 242 Vid. PALERMO G, JORIS, H., DEVROEY, P. y VAN STEIRTEGHEM, A.C., “Pregnancies alter intracytoplasmic injection of single spermatozoa into an oocyte”, The Lancet, vol. 340, julio 1992, pp. 1718. 243 Vid. HERNÁNDEZ LEAL, C., “Inyección intracitoplasmática (ICSI). Una técnica de reproducción asistida con indicaciones”, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 54, núm. 3, julioseptiembre 2003, Bogotá, pp. 157-163. 244 Vid. HEWITSON, L., SIMERLY, C. y SCHATTEN, G., “Cytoskeletal aspects of assisted fertilization”, Seminars in Reproductive Medicine, vol. 18, núm. 2, 2000, pp. 151-159. 245 Vid. JAUSORO, A., ob. cit., p. 44. 246 Datos obtenidos del estudio efectuado por Fertilab sobre la eficacia de la ICSI. Puede consultarse en el siguiente enlace: http://www.fertilab.net/descargables/consentimientos/ICSI.pdf. 247 Así, por ejemplo, en España el coste aproximado de un ciclo de tratamiento de ICSI oscila entre 4.000 y 5.000 euros. Si es necesario acudir a la donación de ovocitos, el precio puede elevarse hasta los 8.500 II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 76 total de los varios procesos de fecundación in vitro o cuando estamos en presencia de un factor masculino severo. A pesar del avance que ha supuesto la aplicación de esta técnica, no faltan autores que consideran que elimina un factor tan enriquecedor como la selección natural. Al suprimirse de manera artificial los obstáculos a la fecundación248, es posible que el espermatozoide seleccionado no tenga una óptima “calidad” biológica lo que, en definitiva, puede redundar en perjuicio de la vida o la salud del niño249 . En cualquier caso, interesa destacar que no existen estudios concluyentes que acrediten que el empleo de esta técnica incremente notablemente el riesgo de producirse alteraciones cromosómicas respecto del procedimiento habitual de fecundación in vitro250. 2.4 Los riesgos de la fecundación in vitro La fecundación in vitro constituye un complejo proceso en el que se manipulan, en mayor o menor medida, los fundamentos del proceso fisiológico de la reproducción humana. Como se puede advertir, esta intervención artificial comporta una serie de riesgos que, no sólo afectan a la mujer que se somete a la técnica, sino también a los niños nacidos de la misma. Dado que esta técnica constituye una parte esencial en el proceso de constitución de un “bebé medicamento”, debemos realizar un examen detenido de los riesgos asociados a la misma pues ello constituye un prius lógico para emitir un juicio ético. euros. Datos ofrecidos por la Revista Reproducción Asistida ORG que pueden consultarse en el siguiente enlace: http://www.reproduccionasistida.org/precios-de-tratamientos-de-reproduccion-asistida. 248 En este sentido, López Moratalla e Iraburu Elizalde consideran que: “Con la fecundación artificial se pierde o se debilita una serie de relaciones moleculares e intercelulares al menos en tres momentos: 1) la maduración y las interacciones de los gametos paterno y materno; 2) los componentes del oviducto que recibe el embrión temprano; y 3) el establecimiento de una vida en común entre la madre y el embrión, una auténtica simbiosis con tolerancia inmunológica que se produce al anidar el embrión en el seno materno”. Vid. LÓPEZ MORATALLA, N. y IRABURU ELIZALDE, M.J., Los quince primeros días de una vida humana, 2ª edición, Eunsa, Pamplona, 2006, p. 83. 249 Vid. CAMPAGNOLI, C. y PERIS, C., “Las técnicas de reproducción artificial: aspectos médicos”, en Polaino-Lorente, A. (ed.), Manual de Bioética General, Ediciones Rialp, Madrid, 2000, p. 208. 250 Para un estudio detenido de la materia, vid. BONDUELLE M. et al., “Prospective follow-up study of 877 children born after intracytoplasmatic sperm injection (ICSI), with ejaculated epididymal and testicular spermatozoa and after replacement of cryopreserved embryos obtained after ICSI”, Human Reproduction, vol. 11, suplemento núm. 4, diciembre 1996, pp. 131-155; TARLATZIS B.C. Y BILI H., “Survey on intracytoplasmic sperm injection: report from the ESHRE ICSI Task Force”, Human Reproduction, vol. 13, suplemento núm. 1, 1998, pp. 165-177. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 77 A) Riesgos derivados del tratamiento de estimulación ovárica El éxito de la fecundación in vitro está directamente relacionado, entre otros factores, con los tratamientos hormonales que persiguen estimular el desarrollo de los folículos ováricos. Una de las consecuencias más peligrosas de estos tratamientos es el llamado síndrome de hiperestimulación ovárica cuya incidencia se presenta entre el 0,6% y el 10%251. Según la clasificación efectuada la American Society for Reproductive Medicine252, el síndrome puede clasificarse en dos grupos: leve y grave. En el primer supuesto, la mujer experimenta molestia abdominal, náuseas y vómitos, diarrea o distensión abdominal. Y, en el segundo supuesto, los síntomas incluyen el aumento rápido de peso, acumulación anormal de líquido en la cavidad abdominal, inestabilidad hemodinámica, fallo renal, tromboembolismo, dificultad respiratoria severa, hemorragias intraperitoneales y torsión y ruptura ovárica253. Mientras que el síndrome leve puede controlarse mediante tratamiento ambulatorio, el grave requiere hospitalización por cuando, en determinados supuestos, entraña riesgo vital. Por otro lado, la literatura médica ha discutido sobre la relación del tratamiento hormonal con la aparición de determinadas enfermedades. Así, por ejemplo, algunos autores mantienen que las altas dosis de estrógenos, gonadotropinas y clomifeno provocan, aumento del tamaño de los ovarios, reacciones vasomotoras y molestias visuales254. Algunos estudios han concluido que las mujeres que se han sometido a un tratamiento de estimulación ovárica tienen una mayor probabilidad de padecer cáncer de 251 Vid. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, Protocolos y guías de actualización clínica en Ginecología y Obstetricia. Síndrome de hiperestimulación ovárica (Protocolo actualizado en 2005), disponible en el siguiente enlace: www.prosego.com. 252 Vid. AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, “Ovarian hyperstimulation syndrome”, Fertility and Sterility, vol. 90, suplemento 3, noviembre 2008, pp. 188-193. 253 Sobre los efectos del síndrome de hiperestimulación ovárica, vid. SAAVEDRA SAAVEDRA, J., “Síndrome de hiperestimulación ovárica: clasificación, fisiopatología y manejo”, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 53, núm. 3, 2002, pp. 263-278; AZCONA, B., CAMPO, G. y ZABALETA, J., “Síndrome de hiperestimulación ovárica”, Anales del Sistema Sanitario de Navarra, vol. 32, suplemento 1, 2009, pp. 19-27; ARENAS, M.D. et al., “Síndrome de hiperestimulación ovárica y fracaso renal agudo”, Nefrología, vol. XIX, núm. 5, 1999, pp. 463-466. 254 Vid. CAMBRÓN INFANTE, A., “Fecundación in vitro y agresiones al cuerpo de la mujer: una aproximación desde la perspectiva de los derechos”, en Cambrón Infante, A. (ed.), Reproducción asistida: promesas, normas y realidad, Trotta, Madrid, 2001, p. 180. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 78 útero durante el primer año de exposición255. También se ha observado un ligero aumento del riesgo de padecer cáncer de mama cuando la paciente ha recibido gonadotrofina humana de la menopausia (HMG) durante más de 6 meses256. Otros autores consideran, por el contrario, que no existen estudios epidemiológicos que acrediten una relación entre el uso de fármacos y el riesgo de cáncer de ovario, mama, endometrio, tiroides y melanoma257. Algunos estudios sugieren, incluso, que los tratamientos de reproducción asistida tienen efectos beneficiosos por cuanto suelen finalizar en embarazo que es un factor de protección contra el cáncer de ovario258. B) Riesgos derivados de la captura ovocitaria El proceso de captura de los ovocitos para después fecundarlos in vitro constituye, sin duda, un delicado proceso que conlleva riesgos para la mujer259. En un primer momento, se obtenían los ovocitos mediante aspiración folicular bajo visión endoscópica. No obstante, en el año 1985 Wikland y sus colaboradores260 describieron por primera vez la aspiración folicular transvaginal que se considera en la actualidad un procedimiento altamente eficiente y mínimamente invasivo con una baja tasa de 255 Vid. VENN A., JONES P., QUINN M. y HEALY D., “Characteristics of ovarian and uterine cancers in a cohort of in vitro fertilizarion patients”, Gynecologic Oncology, vol. 82, núm. 1, julio 2001, pp. 6468. 256 Vid. BURKMAN, R.T. et al., “Infertility drugs and the risk of breast cancer: finding from the National Institute of Child Health and Development Women ́s Contraceptive and Reproductive Experiences Study”, Fertility and Sterility, vol 79, núm. 4, abril 2003, pp. 844-851. 257 Vid. KLIP H., BURGER C.W., KENEMANS P. y VAN LEEUWEN, F.E., “Cancer risk associated with subfertility and ovulation induction: a review”, Cancer Causes and Control, vol 11, núm. 4, abril 2000, pp. 319-44. 258 Vid. KASHYAP S., MOHER D., FUNG KEE FUNG M. y ROSENWAKS Z., “Assisted reproductive technology and the incidence of ovarian cancer: a meta-analysis”, Obstetrics & Gynecology, vol. 103, núm. 4, abril 2004, pp. 785-94. 259 Según Tubert, las dieciocho muertes de mujeres sometidas a FIV que se conocían hasta el año 1991 se produjeron en el proceso de extracción de los ovocitos. Vid. TUBERT, S., Mujeres sin sombra. Maternidad y tecnología, Siglo XXI, Madrid, 1991, p. 237. 260 Vid. WIKLAND, M., ENK, L- y HAMBERGER, L., “Transvesical and transvaginal approaches for the aspiration of follicles by use of uItrasound”, Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 442, 1985, pp. 182-194. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 79 complicaciones261. Se trata de una operación quirúrgica sencilla que consiste en introducir una aguja por vía vaginal a fin de localizar los folículos y aspirar su contenido en el que se contienen los ovocitos. Normalmente, se suministra a la mujer anestesia local y, en ocasiones, general, dependiendo de la paciente y de la localización topográfico de los ovarios. A pesar de las ventajas de la técnica, se pueden producir diversas complicaciones como hemorragias262, lesiones de estructuras pélvicas263, infecciones pélvicas264 y, menos frecuentemente, torsión de ovario265, ruptura de quistes endometriósicos266 y, de forma excepcional, incluso osteomelitis vertebral267. C) Riesgos asociados al embarazo La intervención artificial en el proceso de fecundación ha supuesto la ruptura de una serie de barreras naturales de tipo fisiológico que impedían la concepción. Sin embargo, numerosos estudios acreditan la existencia de una serie de complicaciones 261 Vid. DONOSO, P. y SANHUERZA, P., “Riesgos y complicaciones de los tratamientos de fertilidad”, Revista Médica Clínica Las Condes, vol. 21, núm. 3, 2010, pp. 457-462. 262 Vid. BENETT S.J., WATERSTONE J., CHENG, W.C. y PARSONS J. “Complications of transvaginal ultrasound-directed follicle aspiration: a review of 2670 consecutive procedures”, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, vol. 10, núm.1, enero 1993, pp. 72-77. 263 Vid. EL-SHAWARBY, S.A, MARGARA R.A., TREW G.H., LAFFAN M.A. Y LAVERY S.A., “Thrombocythemia and hemoperitoneum after transvagynal oocyte retrieval for in vitro fertilization”, Fertility and Sterility, vol. 82, 2004, pp. 735-737. 264 Vid. YOUNIS J., EZRA Y., LAUFER N. y OHEL G., “Late manifestation of pelvic abscess following oocyte retrieval, for in vitro fertilization, in patients with severe endometriosis and ovarian endometrioma”, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, vol. 14, núm.6, julio1997, pp. 343-346. 265 Vid. ROEST J., MOUS H.V., ZEILMAKER G. y VERHOEFF A., “The incidence of major complications in a Dutch transport IVF programme”, Human Reproduction Update, vol. 2, núm. 4, Julioagosto 1996, pp. 345-353. 266 Vid. DICKER D., ASHKENAZI J., FELDBERG D., LEVY T., DEKEL A. y BEN-RAFAEL Z., “Severe abdominal complications after transvaginal ultrasonographically guided retrieval of oocytes for in vitro fertilization and embryo transfer”, Fertility and Sterility, vol. 59, núm. 6, junio 1993, pp. 13131315. 267 Vid. ALMOG B., RIMON E., YOVEL I., BAR-AM A., AMIT A. y AZEM F., “Vertebral osteomyelitis: a rare complication of transvaginal ultrasound-guided oocyte retrieval”, Fertility and Sterility, vol. 73, núm. 6, junio 2000, pp. 1250-1252. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 80 relacionadas con el desarrollo de la gestación que impiden, en determinados supuestos, que llegue a término268. Así, en primer lugar, debemos mencionar el riesgo de aborto. Diversos estudios confirman que el uso de las técnicas de reproducción asistida eleva la tasa de abortos en, al menos, un 20%269. Una de las causas de esta elevación es el estado de maduración de los óvulos. En efecto, a través del tratamiento de estimulación ovárica se dispone de un mayor número de óvulos que en un ciclo menstrual. Dado que éstos ovocitos presentan un estado de maduración deficiente, se elevan las dificultades de fecundación y, en su caso, anidación lo que provoca una irremediable pérdida de embriones270 . No obstante, otros estudios, consideran que el riesgo de abortos no deriva de la técnica en sí misma, sino más bien de la propia esterilidad que afecta a uno o a ambos miembros de la pareja que impide que el embarazo llegue a término271. 268 Uno de los factores que reducen la eficacia de la FIV está relacionado con la pérdida de la capacidad de desarrollo del embrión derivada del proceso de congelación/descongelación. La técnica más utilizada en la actualidad es la vitrificación que consiste en reducir de manera súbita la temperatura a la que se expone el embrión de 22˚ a -196˚. La velocidad de enfriado es de 23.000 grados centígrados por minuto, a diferencia de las técnicas tradicionales donde la velocidad oscilada entre los 0,3˚ y los -2˚. A pesar de los avances logrados en esta técnica durante los últimos años, la supervivencia de los embriones no está asegurada. Algunos estudios consideran que la superación del proceso de congelación/descongelación está relacionada con la calidad de los embriones. Otros estudios avalan que la ICSI incrementa la tasa de mortalidad de los embriones descongelados. En cualquier caso, debemos señalar que se trata de un proceso extraño en la vida del embrión que provoca un cambio radical respecto de su desarrollo en una concepción espontánea. Por tal motivo, algunos autores consideran que atenta contra su dignidad (ZURRIARÁIN, R.G., “La dignidad del embrión humano congelado”, Revista Médica de la Universidad de Navarra, vol. 51, núm. 1, 2007, pp. 30-32). Según el Servicio Andaluz de Salud, la tasa de supervivencia embrionaria tras la descongelación oscila entre el 50 % y el 70 %. Por otro lado, la tasa de gestación de los embriones previamente descongelados alcanza, aproximadamente un 15%. Puede consultarse estos datos en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/unidad_de_reproduccion/crioconservacion_embriones.php. Por su parte, los datos ofrecidos por ESHRE demuestran que, aproximadamente, solo un 10-15% de los embriones descongelados consigue implantarse y, de ellos, menos de la mitad consigue llegar a término (LÓPEZ MORATALLA, N., “El precio del «milagro» de los nacimientos de la técnicas de reproducción asistida”, Cuadernos de Bioética, vol. XXIII, núm. 2, 2012, pp. 440-441). 269 En este sentido, vid. RISCH H.A., WEISS N.S., CLARKE E.A. y MILLER A.B. “Risk factors for spontaneous abortion and its recurrence”, American Journal of Epidemiology, vol. 128, núm.2, agosto 1988, pp. 420-430; NYBO ANDERSEN A.M., WOHLFAHRT J., CHRISTENS P., OLSEN J. y MELBYE M., “Maternal age and fetal loss: population based register linkage study”, British Medical Journal, vol. 320, junio 2000, pp. 1.708-1712. 270 Vid. LÓPEZ MORATALLA, N. y IRABURU ELIZALDE, M.J., ob. cit., p. 84. 271 En este sentido, vid. OMLAND A.K., ABYHOLM T., FEDORCSAK P., ERTZEID G., OLDEREID N.B., BJERCKE S. y TANBO T., “Pregnancy outcome after IVF and ICSI in unexplained, endometriosis-associated and tubal factor infertility”, Human Reproduction, vol. 20, núm. 3, marzo 2005, pp. 722-727; WANG J.X., NORMAN R.J. y WILCOX A.J., “Incidence of spontaneous abortion among pregnancies produced by assisted reproductive technology”, Human Reproduction, vol. 19, núm. 2, 2004, pp. 272-277. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 81 En segundo lugar, se ha demostrado que el uso de la fecundación in vitro provoca un incremento de la incidencia de embarazos ectópicos llegando, incluso, a triplicar el riesgo respecto de la población general272. Este dato tiene una especial trascendencia por cuanto el embarazo ectópico es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación, siendo responsable del 9% de las muertes durante este período273. Los estudios efectuados en la materia acreditan que los factores que influyen en el incremento de este riesgo están relacionados tanto con la transferencia embrionaria vía transcervical como por el propio ciclo de tratamiento. En tercer lugar, debemos mencionar el riesgo de embarazo múltiple. Se estima que, al menos, un 40% de las gestaciones múltiples están relacionadas con el uso de las técnicas de reproducción asistida. Un 10% de estas gestaciones derivan de procesos de fecundación in vitro274. Como hemos señalado anteriormente, el éxito de la fecundación in vitro está directamente relacionado con el número de embriones que se transfieren a la mujer. Es posible que más de uno consiga anidar en el útero lo que pone en riesgo la viabilidad de todos ellos y la salud de la madre. En estos supuestos, el equipo médico sugiere a la mujer o a la pareja efectuar una “reducción embrionaria”. Esta técnica consiste en la introducción de una aguja por vía vaginal o abdominal guiada por ecografía a través de la cual se inyecta cloruro de potasio dentro de uno o varios de los sacos gestacionales. Como se puede advertir, se trata de una medida terapéutica que persigue incrementar las posibilidades de que la gestación llegue a término y, por tanto, favorecer la viabilidad fetal. No obstante, la decisión también tiene un carácter eugenésico por cuanto supone la selección de unos embriones sobre otros sin que estén afectados ab initio de ninguna patología que comprometa o impida su desarrollo vital. Finalmente, debemos mencionar el riesgo de los embarazos pretérminos. El estudio efectuado por McGovern y sus colaboradores acreditó que el riesgo relativo de 272 Vid. ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY IN THE UNITED STATES AND CANADA, “1992 results generated from the American Fertility Society/Society for Assisted Reproductive Technology Registry”, Fertility and Sterility, vol. 62, 1994, pp. 1121-1128. 273 Vid. WIZNITZER, A. y SHEINER, E., “Embarazo ectópico y heterotópico”, en Hobbins, J.C. y Reece, E.A. (coord.), Obstetricia clínica, 3ª edición, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2010, p. 161. 274 Vid. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, “Contribution of assisted reproductive technology and ovulation inducing drugs to triplet and higher-order multiple births -United States, 1980-1997”, Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 49, 2000, pp. 535-538. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 82 embarazos pretérmino se duplica en los tratamientos de fecundación in vitro al compararlo con los embarazos concebidos de forma natural275. Las causas de este incremento están relacionadas con el uso de las gonadotropinas durante el tratamiento hormonal276, así como la necesidad de adelantar el parto a consecuencia de las complicaciones obstétricas que se asocian a las gestaciones logradas mediante técnicas de reproducción asistida277. D) Riesgos para los niños nacidos278 Los riesgos comentados en los apartados anteriores estaban relacionados, principalmente, con la mujer gestante. No obstante, nuestro análisis debe detenerse con mayor énfasis en el examen de los riesgos para la salud de los nacidos por las técnicas de fecundación asistida. En efecto, el “bebé medicamento” necesariamente debe constituirse a través de la fecundación in vitro pues sólo de esta manera puede practicarse el diagnóstico genético preimplantacional que permita seleccionar aquel embrión que no padezca la enfermedad de su hermano y que además sea compatible con su sistema inmunitario. En consecuencia, el estudio de los problemas de salud que la fecundación in vitro puede provocar en ese bebe destinado a servir de solución terapéutica a su hermano tiene una especial trascendencia de cara a valorar desde un punto de vista ético y técnico la legitimidad de las bases científicas que sustentan el proceso. 275 Vid. MCGOVERN P.G., LLORENS A.J., SKURNICK J.H., WEISS G. y GOLDSMITH L.T., “Increased risk of preterm birth in singleton pregnancies resulting from in vitro fertilization-embryo transfer or gamete intrafallopian transfer: a meta-analysis”, Fertility and Sterility, vol. 82, núm. 6, diciembre 2004, pp. 1514-20. 276 En este sentido, vid. WANG J.X., NORMAN R.J. y KRISTIANSSON P., “The effect of various infertility treatments on the risk of preterm birth”, Human Reproduction, vol. 17, núm. 4, 2002, pp. 945949; JOFFE M. y LI Z., “Association of time of pregnancy and outcome of pregnancy”, Fertility and Sterility, vol. 62, núm.1, julio 1994, pp. 71-75. 277 Vid. TAN S., DOYLE P., CAMPBELL S., BERAL V., RIZK B., BRINSDEN P., MASON B. y EDWARDS R.G.., “Obstetric outcome of in vitro fertilization pregnancies compared with normally conceived pregnancies”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 167, núm. 3, septiembre 1992, pp. 778-784. 278 En este punto, seguimos el desarrollo de LÓPEZ MORATALLA, N., HUERTA ZEPEDA, A., y BUENO LÓPEZ, D., “Riesgos para la salud de los nacidos por las técnicas de fecundación asistida. La punta de un iceberg”, Cuadernos de Bioética, vol. XXIII, núm. 2, 2012, pp. 467-527. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 83 El estudio sobre los riesgos para la salud de los niños nacidos mediante reproducción asistida comenzó a desarrollarse con especial intensidad a partir de la publicación en el año 2002 del estudio comparativo elaborado por Hansen279. En dicho artículo, el investigador afirmaba que los niños concebidos por FIV o ICSI tenían casi una doble prevalencia (8,8% frente a 4,2%) de alteraciones cromosómicas, malformaciones cardíacas, atresia esofágica y malformaciones craneales, durante el primer año de vida, que los niños engendrados naturalmente. A partir de ese momento, la literatura médica centra su atención en el estudio de los efectos que a corto, medio o largo plazo se derivan de las técnicas de reproducción asistida280. Según LÓPEZ MORATALLA, los riesgos para la salud de la descendencia están relacionados, no sólo con la calidad de los gametos, sino también con las técnicas utilizadas. En efecto, la exposición a un ambiente artificial de los ovocitos obtenidos por estimulación ovárica, la micromanipulación de los gametos o la reanimación del embrión criopreservado antes de su implantación en el útero materno provocan un elevado número de mutaciones epigenéticas281 que inciden en la regulación de la 279 Vid. HANSEN, M., KURINCZUK, J.J., BOWER, C. y WEBB, S., “The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization”, New England Journal of Medicine, vol. 346, 2002, pp. 725-730. 280 Recientemente, se han publicado en el The New England Journal of Medicine el estudio efectuado por Davies y sus colaboradores que han analizado más de 300.000 niños, de los cuales 6.163 habían sido generados mediante la utilización de técnicas de reproducción asistida. El análisis concluye que el riesgo de nacer con algún tipo de defecto es mayor (8,3%) con cualquiera de las técnicas de reproducción artificial que cuando la concepción se produce de manera natural (5,8%). Asimismo, resulta significativo señalar que los porcentajes aumentan a medida que las técnicas intervienen de manera más intensa en la fecundación. De esta manera, mientras el riesgo con FIV alcanza el 7,2%, en el caso de ICSI se eleva hasta un 9,9 %. Vid. DAVIES, M.J. et al., “Reproductive Technologies and the Risk of Birth Defects”, New England Journal of Medicine, vol. 366, núm. 19, 2012, pp. 1.803-1.813. 281 La Epigenética se puede definir como aquella parte de la Genética que estudia los cambios “heredables” en la expresión génica que no se deben a una modificación de la secuencia de bases de ADN. El término epigenética fue propuesto por Aristóteles en referencia al desarrollo de la forma orgánica del individuo a partir de materia amorfa. En el siglo XVII, Harvey y Wolf retomaron el término “epigénesis” para referirse a los mecanismos misteriosos que permitían la aparición de nuevas estructuras durante el desarrollo embrionario que no estaban presentes en el momento de la fecundación. El nacimiento de esta disciplina se produjo gracias a las aportaciones de Conrad Waddington que definió esta rama del saber como aquella “rama de la Biología que estudia las interacciones causales entre los genes y sus productos que dan lugar al fenotipo”. Las investigaciones en este campo han demostrado que los cambios epigenéticos se producen por tres fenómenos: la metilación de la citosina de los pares de los núcleotidos de la citosina-guanina del ADN; la modificación química de las histonas de la cromatina; y la existencia de microARNs que son importantes en la regulación de la activación y el silenciamiento de los genes. Estas modificaciones epigenéticas participan en un importante número de procesos como, por ejemplo, en la adquisición de la memoria inmunológica de los linfocitos T; en las bases neurobiológicas de la memoria y el aprendizaje y en la respuesta al estrés. También se han asociado mecanismos epigenéticos a enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia o la depresión. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 84 expresión de los genes. Dado que el medio modifica el estado del material genético, resulta lógico pensar que las técnicas de reproducción asistida producen alteraciones epigenéticas relevantes por cuanto pretenden sustituir el entorno natural en el que se desarrolla el embrión por otro artificial. La trascendencia de este cambio alcanza su mayor intensidad cuanto más invasiva es la técnica destinada a suplir la deficiencia de los gametos y forzar la fecundación. Los riesgos para la salud de los nacidos comprenden diversos aspectos. Así, en primer lugar, se ha demostrado que los niños nacidos tras una FIV o ICSI tienen mayor riesgo de sufrir una parálisis cerebral282, así como presentan una mayor prevalencia de retraso mental y disfunción ocular severa, así como trastornos del espectro del autismo283. En segundo lugar, numerosos artículos refieren un incremento de malformaciones congénitas tanto gastrointestinales, cardiovasculares, defectos músculo esqueléticos284 y vascularización anormal de la retina285. En tercer lugar, se ha demostrado que el tratamiento por ICSI aporta un riesgo más de tres veces mayor de anormalidades cromosómicas286 que, normalmente, sin incompatibles con la vida y Para un estudio detenido de la materia, vid. FERNÁNDEZ PIQUERAS, J., “Factores epigenéticos en el desarrollo de los organismos”, en AA.VV., Últimas investigaciones en Biología: células madre y células embrionarias, Ministerio de Educación y Ciencia, Madrid, 2004, pp. 25-54; VENTURA-JUNCÁ, P. et al., “Apuntes de la epigenética en la comprensión del desarrollo del ser humano”, Revista Médica de Chile, núm. 138, 2010, pp. 366-372; WEINHOLD, B., “Epigenética. La ciencia del cambio”, Ciencia & Trabajo, núm. 21, julio-septiembre 2006, pp. 57-63; GONZÁLEZ RAMÍREZ, A.E. et al., “La epigenética y los estudios en gemelos en el campo de la psiquiatría”, Salud Mental, vol. 31, núm. 3, mayo-junio 2008, pp. 229-237. 282 Vid. HVIDTJØRN, D., GROVE, J., SCHENDEL, D., SVÆRKE, C. SCHIEVE L.A, ULDALL, P. ERNST E., JACOBSSON B. y THORSEN, P., “Multiplicity and early gestational age contribute to an increased risk of cerebral palsy from assisted conception: a population-based cohort study”, Human reproduction, vol. 25, núm. 8, agosto 2010, pp. 2115-2123. 283 Vid. HVIDTJØRN, D., SCHIEVE, L., SCHENDEL, D., JACOBSSON, B., SVAERKE, C. y THORSEN, P. “Cerebral palsy, autism spectrum disorders, and developmental delay in children born after assisted conception: a systematic review and meta-analysis”, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, vol.163, núm. 1, enero 2009, pp. 72-83. 284 Vid. ERICSON, A. y KALLÉN, B., “Congenital malformations in infants born after IVF: a population-based study”, Human Reproduction, vol. 16, núm. 3, 2001, pp. 504-509. 285 Vid. WIKSTRAND, M.H., NIKLASSON, A., STROMLAND, K. y HELLSTROM, A., “Abnormal vessel morphology in boys born after intracytoplasmic sperm injection”, Acta Paediatrica, vol. 97, núm. 11, noviembre 2008, pp. 1512-1517. 286 Vid. MARJORIBANKS, J., FARQUHAR, C. y MARSHALL, C., “Systematic review of the health risks to the mother, child and family associated with the use of intracytoplasmic perm injection (ICSI)”, Report to the Ministry of Health from the New Zealand Guidelines. Group undertaken by the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility, Nueva Zelanda, 2005. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 85 provocan un aborto espontáneo287. En cuarto lugar, algunos estudios avalan la existencia de defectos en el desarrollo del embrión durante las primeras cuatro primeras semanas288 y que provocan disfunciones del tubo neural, de la pared abdominal, atresia esofágica y atresia anal289. Y, finalmente, en quinto lugar, se ha demostrado un incremento de la presencia de síndromes raros respecto de la población general como, por ejemplo, el síndrome de Beckwith-Wiedemann290, de Angelman291, de Goldenhar o de Meckel-Gruber292, así como de diversos problemas cardiovasculares293. 3.- EL DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL El diagnóstico genético preimplantacional se puede definir como una técnica través de la cual se realiza un estudio genético de los corpúsculos polares de los 287 Una de las alteraciones más frecuentes en los cigotos generados mediante ICSI es la existencia de un solo pronúcleo. En el 80% de los casos, esta circunstancia implica que no ha habido fecundación, sino que se ha producido una estimulación y división partenogenética del óvulo. Vid. LÓPEZ MORATALLA, N. y IRABURU ELIZALDE, M.J., Los quince primeros días…, ob cit., p. 83. 288 Estos defectos de blastogénesis se presentan en 1 de cada 160 embarazos logrados mediante técnicas de reproducción asistida. En el caso de embarazos producidos de manera natural, el porcentaje es de 1 entre 400. Vid. LÓPEZ MORATALLA, N., HUERTA ZEPEDA, A., y BUENO LÓPEZ, D., “Riesgo para la salud de los nacidos…”, ob. cit., p. 494. 289 Vid. HALLIDAY, J. L., UKOUMUNNE, O.C., BAKER, H.W.G., BREHENY, S., GARRETT, C., HEALY, D. yAMOR, D., “Increased risk of blastogenesis birth defects, arising in the first 4 weeks of pregnancy, after assisted reproductive technologies”, Human reproduction, vol. 25, núm. 1, enero 2010, pp. 59-65. 290 Vid. HALLIDAY, J., OKE, K., BREHENY, S., ALGAR, E. y AMOR, D.J., “Beckwith-Wiedemann syndrome and IVF: a case-control study”, American Journal of Human Genetics, vol. 75, núm. 3, septiembre 2004, pp. 526-528. 291 Vid. ØRSTAVIK, K.H., EIKLID, K., VAN DER HAGEN, C.B., SPETALEN, S. et al., “Another case of imprinting defect in a girl with Angelman Syndrome who was conceived by intracytoplasmic sperm injection”, American Journal of Human Genetics, vol. 72, núm. 1, enero 2003, pp. 218-219. 292 Vid. CELENTANO, C., PREFUMO, F., LIBERATI, M., GALLO, G., DI NISIO, Q. y ROTMENSCH, S. “Prenatal diagnosis of Meckel–Gruber syndrome in a pregnancy obtained with ICSI”, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, vol. 23, núm. 6, junio 2006, pp. 281-283. 293 Vid. THE FAMILY WATCH, “Riesgos cardíacos en bebés nacidos mediante fecundación in vitro”, Documentación nº 36, 1 de octubre de 2012, disponible en el siguiente enlace: http://www.thefamilywatch.org/ridspf/RIDSPF36.pdf. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 86 ovocitos294 o de embriones tempranos con el objetivo de prevenir trastornos genéticos en parejas con riesgo de tener descendencia afectada por una enfermedad genética295. Esta excitante y pionera área biomédica se inició a partir de los años 90 del siglo pasado gracias a los avances de las técnicas de reproducción asistida, la biología molecular y la genética296. La principal novedad del DGP radica en que la técnica se aplica antes de la implantación del embrión en el utero materno. De esta manera, se 294 Vid. EL-HAZMI, M.A., “Potencial usefulness of preimplantation genetic diagnosis in the control and prevention of genetic diseases”, Eastern Mediterranean Health Journal, vol. 5, núm. 6, noviembre 1999, pp. 1134-1139. 295 En este sentido, vid. las definiciones de HANDYSIDE, A.H., KONTOGIANNI, E.H., HARDY, K., y WINSTON, R.M.L., “Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification”, Nature, vol. 344, abril 1990, pp. 768-770; GIANAROLI, L., MAGLI, M.C., FERRARETTI, A.P., et al., “The role of preimplantaion diagnosis for aneuploidies”, Reproductive Biomedicina online, vol. 4, suplemento 3, 2002, pp. 31-36. 296 Entre otros avances, debemos destacar por su especial trascendencia el Proyecto Genoma Humano. Este novedoso y revolucionario proyecto de investigación científica pretendía determinar la secuencia de pares de bases químicas que componen el ADN e identificar y cartografiar los aproximadamente 20.00025.000 genes del genoma humano desde un punto de vista físico y funcional. Este proyecto se inició de manera oficial en octubre de 1990 en el National Human Genome Research Institute bajo la dirección de Francis Collins quien lideraba un amplio grupo de científicos distribuidos en Estados Unidos, Inglaterra, Alemania, Japón, España y Francia. Inicialmente, se estimó que el plazo de duración del estudio sería de 15 años y la inversión ascendería a 3.000 millones de dólares. Después de años de estudio, el 26 de junio de 2000, Francis Collins y Craig Venter –fundador de Celera Genomics, empresa privada que lideraba el mismo proyecto de investigación- ofrecieron una rueda de prensa en Washington en la que anunciaron el primer borrador de la secuencia completa del genoma humano. En abril de 2003 –apenas cincuenta años después del descubrimiento de la estructura de doble hélice del ADN por Watson y Crick- se presentaron los resultados definitivos iniciándose una nueva era en la investigación médica. Según Vidal Casero, el Proyecto Genoma Humano presenta cuatro tipos de posibles aplicaciones: 1) científicas, mediante la preparación de una base de datos sobre la secuencia del ADN humano que podrá ayudar a resolver algunas cuestiones relacionadas con la estructura y fisiología celular, el control de la expresión génica o los procesos inmunitarios; 2) informativas, mediante la elaboración de carnet de identidad genético que muestre, por ejemplo, la predisposición a adquirir ciertas enfermedades o las aptitudes para desarrollar una trabajo determinado; 3) terapéuticas, dirigida a la curación de enfermedades genéticas insertando el gen sano o modificando la expresión de los genes nocivos; y 4) eugenésicas, mediante la selección positiva o negativa de los individuos en función de su información genética, así como la modificación del acervo genético de los gametos a fin de obtener seres humanos con características predeterminadas. Para un estudio detenido de la materia, vid. VIDAL CASERO, Mª.C., “El Proyecto Genoma Humano. Sus ventajas, sus inconvenientes y sus problemas éticos”, Cuadernos de Bioética, vol. XLVI, núm. 3, 2001, pp. 393-413; VIDAL-TABOADA, J.M. y OLIVA VIRGILI, R., “Resultados derivados del Proyecto Genoma Humano”, en Vidal, J.M. y Oliva Virgili, R., Genoma Humano. Nuevos avances en investigación, diagnóstico y tratamiento, Ediciones de la Universidad de Barcelona, Barcelona, 2006, pp. 49-58; FEYTO GRANDE, L., El sueño de lo posible. Bioética y terapia génica, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 1999, pp. 91-97; OLIVA, R., “Genoma humano: genómica, genética y aplicaciones en medicina”, Medicina Clínica, vol. 116, 2001, pp. 672-675; FOLLE, C., “Avances en biotecnología. Reflexiones éticas y aplicaciones empresariales”, Revista de Antiguos Alumnos del IEEM, Año 8, núm. 1, abril 2005, pp. 98-110; APARISI MIRALLES, A., “Proyecto genoma humano e ingeniería genética: la perspectiva de la bioética”, en Postigo Solana, E., González González, A.M. y Aulestiarte Jiménez, S. (coords.), Vivir y morir con dignidad: temas fundamentales de bioética en una sociedad plural, Eunsa, Navarra, 2002, pp. 85-152. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 87 anticipa el diagnóstico de posibles enfermedades genéticas y otras patologías a un momento anterior a la anidación, evitando tener que acudir a las técnicas de diagnóstico prenatal y, en última instancia, al aborto terapéutico. Como se puede advertir, se trata de un técnica menos gravosa para la mujer gestante pues, por un lado, evita los riesgos derivados de algunas técnicas de diagnóstico prenatal –amniocentesis297 o biopsia de las vellosidades coriónicas de la placenta298- y el trauma psicológico derivado de un aborto provocado. En este sentido, PERGAMENT y BONNICKSEN señalan que el beneficio del DGP es “seleccionar embriones libres de mutaciones para ser transferidos al útero para un posible embarazo sin riesgos obstétricos y sin los peligros de terminar un embarazo después de un diagóstico prenatal299”. 3.1 Desarrollo de la técnica El primer intento de llevar a cabo una selección embrionaria antes de la implantación fue realizado por Robert Edwards y Richard Gardner entre los años 1967 y 1968. A tal efecto, los investigadores utilizaron patrones de cromatina específicos de sexo para seleccionar embriones de conejo en estado de blastocisto antes de transferirlos con éxito al útero materno300. Si bien los autores anunciaron que el uso de una 297 La amniocentesis es una técnica de diagnóstico prenatal a través de la cual se extrae una pequeña muestra de líquido amniótico que rodea el feto para analizarla. Se trata de una técnica invasiva que lleva aparejados algunos riesgos maternos (infección microbiana, punción de una víscera abdominal, hemorragia feto-maternoa e isoinmunización) y fetales (aborto, lesión fetal por punción, complicaciones del parto o neonatales de aparición tardía). Vid. HUAMÁN GUERRERO, M., “Procedimientos invasivos en el diagnóstico prenatal”, Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, vol. 56, 2010, pp. 260-261. 298 La biopsia de las vellosidades coriónicas de la placenta es una técnica de diagnóstico prenatal. En este caso, se obtiene por vía transaddominal o transcervical una muestra de tejido placentario entre la semana 9 y 12 de edad gestacional. El análisis de la muestra permite extraer información genética relacionada con el feto a fin de diagnosticar el sexo, trastornos metabólicos y la presencia de infecciones intrauterinas por agentes como la rubéola, citomegalovirus, toxoplasma gondii y el virus de inmunodeficiencia humana. Los riesgos asociados a este procedimiento son similares a los existentes en una amniocentesis. Vid. DÍAZ MARTÍNEZ, A.G., VALDÉS ABREU, M.C., DAMAU DÍAZ, A., “La biopsia de vellosidades coriónicas como técnica de diagnóstico prenatal”, Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia, vol. 22, núm. 2, 1996, pp. 100-110. 299 Vid. PERGAMENT, E. y BONNICKSEN, A., “Preimplantation genetics: a case for prospective action”, American Journal of Medical Genetics, vol. 52, núm. 2, agosto 1994, pp. 151-157. 300 En este sentido, vid. EDWARDS R.G. y GARDNER R.L., “Sexing of live rabbit blastocysts”, Nature, vol. 214, mayo 1967, pp. 576-577; EDWARDS R.G. y GARDNER R.L., “Control of the sex ratio at full term in the rabbit by transferring sexed blastocysts”, Nature, vol. 218, abril 1968, pp. 346348. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 88 tecnología similar podía evitar la transmisión de enfermedades genéticas en humanos, aún no se disponía de las herramientas necesarias para su puesta en práctica. Estos obstáculos –como señala VIVANCO SIERRALTA301- se superaron a partir de los años ochenta del siglo pasado gracias al desarrollo de técnicas que permitían la micromanipulación de los embriones en fases tempranas de desarrollo y el descubrimiento de herramientas moleculares que permitieran examinar el ADN embrionario con menos riesgo de errores. Uno de los eventos que más contribuyó a su aplicación diagnóstica, además de los progresos en el campo de la medicina reproductiva, fue la invención por Kary Banks Mullis302 (1944) de una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa303 (PCR por sus siglas en inglés304). Se trata de una técnica sencilla305 que facilita la amplificación in vitro de un fragmento específico de ADN. En apenas dos horas, cantidades mínimas de material genético pueden ser amplificadas millones de veces lo que permite, entre otros aspectos, la detección sensible de microorganismos y su genotipificación, el análisis de muestras arqueológicas, la detección de mutaciones en enfermedades hereditarias, el análisis de marcadores genéticos para aplicaciones forenses, pruebas de paternidad y mapeo de rasgos hereditarios306. Apenas cinco años más tarde, Alan H. Handyside (1951) y sus colaboradores utilizaron la reacción en cadena de la polimerasa para evitar el riesgo que tenían ocho 301 Vid. VIVANCO SIERRALTA, L., Diagnóstico genético pre-implantatorio (DGP). Aspectos científicos, antropológicos, filosóficos, bioéticos y biojurídicos vinculados a una realidad emergente en España, Dykinson, Madrid, 2011, p. 9. 302 En el año 1993 Kary Mullis fue galardonado con el Premio Nobel de Química. 303 Esta técnica es considerada la más revolucionaria del último cuarto del siglo XX. Vid. BARRERA SALDAÑA, H.A., ORTIZ LÓPEZ, R., ROJAS MARTÍNEZ, A. y RESÉNDEZ PÉREZ, D., “Reacción en cadena de la polimerasa: Una nueva época dorada en la biología molecular”, Ciencia y Desarrollo, vol. 18, num. 108, 1993, pp. 50-60. 304 Polymerase chain reaction. 305 En el año 1990 Kary Mullis resumió la sencillez de su procedimiento con estas palabras: “Comenzando con una única molécula del material genético ADN, la reacción en cadena de la polimerasa puede generar 100 billones de moléculas iguales en una tarde. La reacción es fácil de hacer, no requiere más que un tuvo de pruebas, unos pocos reactivos simples y una fuente de calor”. Vid. MULLIS, K.B., “The unusual origin of the polymerase chain reaction”, Scientific American, vol. 262, núm. 4, abril 1990, pp. 56-61. 306 Vid. PINILLA, G.B., CUBILLOS, K. y RODRÍGUEZ, M., “Bodas de plata de la reacción en cadena de la polimerasa”, Nova, vol. 6, núm. 9, enero-junio 2008, pp. 65-75. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 89 parejas de transmitir enfermedades monogénicas ligadas al cromosoma X307. Tras realizar una biopsia de los embriones generados por FIV, el equipo investigador procedió a amplificar las secuencias de ADN del cromosoma Y para determinar su sexo. Dado que cada una de las mujeres tenía un 50% de riesgo de transmitir una mutación en el cromosoma X que podría afectar a la descendencia masculina, solo se transfirieron embriones femeninos. A tal efecto, Handyside calculó que ninguna descendencia femenina estaría afectada por la mutación del cromosoma X y, en caso de que alguna la hubiera heredado, ésta no contendría las mutaciones identificadas308. El resultado final fue el nacimiento de 6 niñas sanas. A partir de ese momento, se ha producido un desarrollo espectacular del DGP. La técnica ha logrado el nacimiento de un niño libre de fibrosis quística309, de anemia falciforme310, de retinoblastoma311 y de beta-talasemia312. Como hemos visto anteriormente, en el año 2000 Verlinsky y sus colaboradores del Instituto de Reproducción de Chicago utilizaron la técnica del DGP para lograr el nacimiento del primer “bebé medicamento”, Adam Nash, que no sólo estaba libre del gen anómalo de la anemia de Fanconi, sino que además poseía un juegos de antígenos de 307 Vid. HANDYSIDE, A.H., KONTOGIANNI, E.H., HARDY, K. y WINSTON, R.M., “Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification”, Nature, vol. 344, abril 1990, pp. 768-770. 308 Sobre el desarrollo de este procedimiento, vid. FITZGERALD, K.T., “Diagnóstico preimplantatorio: conceptos biomédicos y consideraciones éticas”, en Sgreccia, E. y Laffite, J. (eds.), El embrión humano en la fase de preimplantación. Aspectos científicos y consideraciones bioéticas, Actas de la Duodécima Asamblea General de la Pontificia Academia para la Vida (Ciudad del Vaticano, 27 de febrero-1 de marzo de 2006, Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 2008, p. 68. 309 Vid. HANDYSIDE, A.H., LESKO, J.G., TARIN, J.J., WINSTON, R.M. y HUGHES, M.R., “Birth of a normal girl after in vitro fertilization and preimplantation diagnostic testing for cystic fibrosis”, The New England Journal of Medicine, vol. 327, 1992, pp. 905-909. 310 Vid. XU, K., SHI, Z.M., VEECK, L.L., HUGHES, M.R. y ROSENWAKS, Z., “First unaffected pregnancy using preimplantation genetic diagnosis for sickle cell anemia”, The Journal of the American Medical Association, vol. 281, núm. 18, mayo 1999, pp. 1.701-1.706. 311 Vid. XU, K., ROSENWAKS, Z., BEAVERSON, K., CHOLST, I., VEECK, L. y ABRAMSON, D.H., “Preimplantation genetic diagnosis for retinoblastoma: the first reported liveborn”, American Journal of Ophthalmology, vol. 137, núm. 1, enero 2004, pp. 18-23. 312 Vid. KOKKALI, G., VRETTOU, C., TRAEGER-SYNODINOS, J., JONES, G.M., CRAM, D.S., STAVROU, D., TROUNSON, A.O., KANAVAKIS, E. y PANTOS, K., “Birth of a healthy infant following trophectoderm biopsy from blastocysts for PGD of beta-thalassaemia major”, Human Reproduction, vol. 20, núm. 7, julio 2005, pp. 1.855-1.859. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 90 histocompatibilidad compatibles con los de su hermana mayor afectada por dicha enfermedad313. En los últimos años, hemos asistido a un perfeccionamiento de las técnicas de examen del embrión como, por ejemplo, el método MDA314 y, sobre todo, la hibridación comparativa del genoma (CGH) que permite el estudio de todos los cromosomas en una sola célula315, si bien no se detectan poliploidías316 y translocaciones317. La utilización de esta novedosa técnica para el análisis del corpúsculo polar ha dado sus primeros frutos en el año 2010318. Los últimos avances en la materia están enfocados a realizar el DGP evitando la utilización de técnicas invasivas dado que aún no se conocen los posibles efectos derivados de la biopsia embrionaria. A tal efecto, se plantea la selección embrionaria mediante el análisis de las proteínas segregadas (secretómica) y/o consumidas por el embrión in vitro a fin de conocer su estado metabólico319. Y, por otro lado, existe una línea de investigación enfocada a analizar la relación existente entre el consumo de oxígeno por parte del embrión y su potencial implantatorio a fin de seleccionar de forma 313 Vid. VERLINSKY, Y., RECHITSKY, S., SCHOOLCRAFT, W., STROM, C. y KULIEV, A., “Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined with HLA matching”, The Journal of the American Medical Association, vol. 285, núm. 24, 2001, pp. 3.130-3.133. 314 Para una explicación de este método y sus resultados, vid. MARTÍN, J., “Medicina genética embrionaria. Prevención de enfermedades hereditarias mediante el diagnóstico genético preimplantacional”, en Sánchez-Caro, J. y Abellán, F. (coords.), Medicina Genética Clínica del siglo XXI. Consideraciones científicas, éticas y legales, Comares, Madrid-Granada, 2009, pp. 55-56. 315 Vid. ARANGO RESTREPO, P, PASTOR GARCÍA, L.M. y SÁNCHEZ ABAD, P.J., Diagnóstico genético preimplantatorio. Juicios éticos emitidos en revistas biomédicas y bioéticas: un análisis crítico desde la bioética personalista, Editorial Académica Española, Saarbrücken, 2011, p. 29. 316 La poliploidía es la presencia de más de dos conjuntos cromosómicos. Si bien se trata de un fenómeno frecuente en el reino vegetal, en el caso de los humanos es letal y provoca el aborto espontáneo del embrión. 317 Las translocación es el desplazamiento de un segmento del cromosoma a una nuevo lugar en el genoma. Se trata de una anomalía estructural cromosómica que puede ocasionar graves patologías como, por ejemplo, la leucemia mieloide crónica. 318 Vid. FISHEL, S., GORDON, A., LYNCH, C., DOWELL, K., NDUKWE, G., KELADA, E., THORNTON, S., JENNER, L., CATER, E., BROWN, A. y GARCIA-BERNARDO, J., “Live birth after polar body array comparative genomic hybridization prediction of embryo ploidy-the future of IVF?”, Fertility and Sterility, vol. 93, núm. 3, febrero 2010, pp. 1e1-1e3. 319 Vid. LÓPEZ MORATALLA, N., LAGO FERNÁNDEZ PURÓN, M. y SANTIAGO, E., “Selección de embriones humanos. Diagnóstico genético preimplantación”, Cuadernos de Bioética, vol. XXII, núm. 2, 2011, p. 248. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 91 no invasiva aquellos embriones más aptos para lograr la gestación320. 3.2 Procedimiento El procedimiento del DGP consta, básicamente, de dos fases claramente diferencias. En la primera fase se obtienen, a través de la utilización de distintas técnicas invasivas, el material genético procedente de los corpúsculos polares de los ovocitos o de las células de los embriones tempranos. Y, en la segunda fase, se somete dicho material genético a diversas procedimientos –básicamente la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o hibridación in situ fluorescente (FISH)- dependiendo de la finalidad perseguida a través de la selección embrionaria. A) Fase de obtención de la muestra El proceso de obtención del material genético debe comenzar con la apertura de la zona pelúcida. Como hemos indicado anteriormente, esta membrana es una capa externa que rodea el ovocito y cuya función es proteger tanto al óvulo como al preembrión en sus primeros etapas de desarrollo gracias a sus propiedades inmunológicas. En la actualidad, se han descrito tres métodos para llevar a cabo esta operación. El primero de ellos es la disección parcial de la zona pelúcida (PZD) cuya metodología ya hemos explicado en el epígrafe anterior al analizar esta técnica de reproducción asistida extracorpórea. Este procedimiento se ha aplicado en la biopsia del corpúsculo polar y, aunque también es apta para llevarla a cabo sobre el embrión temprano, no se ha introducido clínicamente para este uso321. El segundo procedimiento consiste en la utilización de solución ácida de Tyrode que, debido a sus propiedades corrosivas derivadas de su composición a base de cloruros y sales, provoca una abertura en la zona 320 Vid. WIENER-MEGNAZI, Z., el al., “Oxidative parameters of embryo culture media may predict treatment outcome in in vitro fertilization: a novel applicable tool for improving embryo selection”, Fertility and Sterility, vol. 95, núm. 3, marzo 2011, pp. 979-984. 321 Vid. LÓPEZ DE ARGUMEDO, M., CANTERO, D., TEJADA, M.I., AGUIRRE, A., ALKORTA, I. y GUTIÉRREZ, A., Diagnóstico preimplantacional de portadores de cromosoma X frágil y otros trastornos hereditarios en técnicas de fecundación artificial, Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, 2005, p. 44. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 92 pelúcida de aproximadamente 10 a 36 micras322. Finalmente, el tercer procedimiento consiste en utilizar un láser de ondas electromagnéticas para provocar una incisión en la zona pelúcida a fin de obtener las células necesarias para realizar el estudio genético. Si bien se trata de una técnica que ofrece resultados más seguros que los ofrecidos por la utilización ácida de Tyrode, tiene un coste más elevado debido al equipamiento necesario sin que, por otro lado, se aprecien diferencias en la tasa de embarazos323. Una vez que hemos explicado los procedimientos para abrir la zona pelúcida y acceder al material genético, debemos detenernos en explicar los diferentes tipos de biopsia que puede realizarse según el estado de desarrollo del ovocito o del embrión temprano. No obstante, para comprender este apartado debemos realizar una breve explicación de la gametogénesis y del proceso de fecundación. La gametogénesis es el proceso de formación de los gametos a partir de otras células mediante sucesivas divisiones que tienen lugar en las gónadas. A través de la meiosis, el material genético de las células germinales se reduce a la mitad en las respectivas gónadas. De esta manera, la cantidad de cromosomas de las células germinales es de 24, uno de los cuales es el denominado cromosoma sexual, que puede ser X o Y en la célula masculina y que siempre es X en la femenina324. Centrándonos en el proceso de formación de los gametos femeninos325, debemos señalar que éste se produce a partir de unas células madre indiferenciadas llamadas ovogonias que, hacia el tercer mes de gestación, se transforman en ovocitos primarios. Se calcula que una recién nacida tiene entre 700.000 y 2.000.000 de ovocitos primarios, si bien al comienzo de la pubertad apenas subsisten 400.000, de los cuales menos de 500 llegarán a la ovulación en el período reproductor de la mujer. Una vez que la mujer llega a la pubertad, se inicia la maduración de los folículos primordiales gracias a la 322 La utilización de ácido de Tyrode está desaconsejada en las biopsia del corpúsculo polar ya que afecta al huso acromático que tiene una función esencial durante el proceso de reproducción celular. 323 En este sentido, vid. BUI T.H. y HARPER J.C., “Preimplantation genetic diagnosis”, Clinical Obstetrics & Gynecology, vol. 45, núm. 3, 2002, pp. 640-648; DE VOS A. y VAN STEIRTEGHEM A., “Aspects of biopsy procedures prior to preimplantation genetic diagnosis”, Pregnancy Diagnosis, vol. 21, núm. 9, 2001, pp. 767-780. 324 Vid. ROMERO GÓMEZ, F.J., “Conceptos biológicos y biomédicos en materia de reproducción humana”, en Pérez del Valle, C.J (dir.), ob. cit., p. 12. 325 En este punto, seguimos la explicación de BOTELLA LLUSIÁ, J. y CLAVERO NUÑEZ, J.A., Tratado de Ginecología, 14ª edición, Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 1993, p. 85. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 93 acción de las hormonas gonadotropinas secretadas por la glándula hipófisis. Durante el ciclo menstrual de 28 días, el ovocito primario aumenta su volumen, reanuda su primera división meiótica cuyo resultado es la formación de dos células de diferentes tamaño: por un lado, el ovocito secundario, más voluminoso y que contiene la mayor parte del citoplasma; y, por otro lado, el primer corpúsculo polar, de tamaño más reducido. Ambas células poseen 23 cromosomas. Una vez que se produce la fecundación, el ovocito secundario sufre un proceso de activación en el que completa la segunda división meiótica y concluye con la expulsión del segundo corpúsculo polar. A continuación, los núcleos del espermatozoide y del ovocito se organizan en el interior de la célula y tiene lugar la unión del material genético procedente de ambas células progenitoras cuyo resultado es la constitución del cigoto326 constituido por 48 cromosomas327. Aproximadamente a las veinticuatro horas de la fecundación, comienza en el proceso de división celular. Dado que no podemos abordar de forma detenida toda la embriogénesis, nos limitaremos a señalar que existen dos momentos durante los cuales se puede practicar la biopsia embrionaria. En primer lugar, la extracción de la muestra se puede realizar al tercer día de desarrollo del embrión cuando éste cuente con, aproximadamente, ocho células328. Y, en segundo lugar, se puede efectuar cuando el embrión ha alcanzado el estado de blastocisto en torno al día quinto o sexto cuando la masa embrionaria cuenta con 100 células. Biopsia del corpúsculo polar del ovocito Como hemos visto en el apartado anterior, el ovocito expulsa el primer corpúsculo 326 Como señala Núñez de Castro, el cigoto constituye “la primera célula de todo el nuevo organismo de reproducción sexuada en proceso de desarrollo epigenético” (NUÑEZ DE CASTRO, I., De la dignidad del embrión. Reflexiones en torno a la vida humana naciente, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008, p. 57). En palabras de Carbone, el cigoto es la “célula más especializada y más sabia del mundo, porque contiene una gran información respecto a los sucesivos estadios de desarrollo, sobre todo, posee las instrucciones que indican qué mensaje de DNA debe ser realizado y cuáles no, y encierra en sí todas las claves paternas y maternas de la diferenciación celular” (CARBONE, G.Mª, “Alcune osservazioni sull´ individualità dell´ embriones umano”, Angelicum, núm. 78, 2001, pp. 615-649. 327 De 328 La los 48 cromosomas, 2 son sexuales: XX en el caso de la mujer y XY en el caso del varón. biopsia embrionaria no se puede llevar a cabo antes de este momento pues las técnicas de micromanipulación provocarían la destrucción del cigoto. Vid. DÍAZ DE TERÁN VELASCO, Mª.C., ob. cit., p. 84. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 94 polar cuando finaliza la primera división meiótica y el segundo, poco tiempo después de que se produzca la fertilización. El análisis de los corpúsculos polares ofrece información sobre la dotación genética de los ovocitos. La principal ventaja de este procedimiento es que evita la micromanipulación del embrión. En efecto, la biopsia recae sobre material extracelular sin función biológica conocida puesto que no va a formar parte del futuro embrión329. En la actualidad se considera un procedimiento especialmente útil en el diagnóstico de la aneuploidías –alteraciones numéricas de cromosomas que afectan a un único par y que generan diversas enfermedades genéticas como, por ejemplo, el síndrome de Down, de Patau o de Edwards- dado que el 90 % de las mismas tienen un origen materno330. Precisamente, la incidencia de este tipo de alteraciones cromosómicas están directamente relacionada con la edad de la madre que, normalmente, suele ser avanzada cuando iniciado un tratamiento de FIV331. No obstante, algunos autores han señalado las limitaciones de este tipo de biopsia. En este sentido, VIVANCO SIERRALTA332 ha manifestado que el análisis del segundo corpúsculo polar presenta un alto índice de errores en los datos puesto que una muestra en esta fase de desarrollo no evidencia los cambios genómicos sufridos en el proceso mismo de fecundación y que puede alterar la configuración final del genoma del embrión. Biopsia del embrión de 6-8 células La biopsia de blastómeros333 se realiza cuando el embrión alcanza el tercer día de 329 Vid. MATORRAS, R., HERNÁNDEZ, J. y MOLERO, D., Tratado de Reproducción Humana para Enfermería, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2008, p. 333. 330 Vid. FINDLAY I., “Preimplantation genetic diagnosis”, British Medical Bulletin, vol. 56, núm. 3, 2000, pp. 672-690; KANAVAKIS E. y TRAEGER-SYNODINOS J., “Preimplantation genetic diagnosis in clinical practice”, Journal of Medical Genetics, vol. 39, núm. 1, 2002, pp. 6-11. 331 Sobre la relación entre la edad materna y el riesgo de aneuploidías, vid. VALDEZ LEÓN, F.J., SESSAREGO TABJA, S. y RUBIO PEÑA, K., “Aneuploidías en mujeres de edad avanzada, ¿cuál es el riesgo real?”, Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, vol. 58, 2012, pp. 17-22. 332 Vid. 333 Los VIVANCO SIERRALTA, L., ob. cit., p. 13. blastómeros son cada una de las dos células que se desarrollan en la primera división mitótica de la segmentación del núcleo del óvulo fertilizado. Los dos blastómeros se dividen y subdividen para formar la mórula en los primeros días de gestación. 95 II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” desarrollo y posee, aproximadamente, ocho células. Se trata del método más utilizado en la práctica pues permite detectar defectos de origen paterno, materno, de fecundación y los producidos durante las primeras divisiones mitóticas334. En este caso, se ha discutido si se deben extraer del embrión una o dos células. Se trata de una cuestión controvertida por cuanto cada célula que se retira supone una reducción de la masa total de embrión lo que puede comprometer su viabilidad futura. No conviene olvidar, en este punto, que aún no existen estudios concluyentes que determinen los efectos derivados de la privación de algunas células del embrión para la práctica del DGP. Algunos profesionales prefieren extraer solo un blastómero para no perjudicar la capacidad de proliferación del embrión. Otros, en cambio, apoyan la extracción de dos blastómeros pues, de esta manera, se dispone de más cantidad de material genético lo que aumenta la eficacia del diagnóstico por cuanto solo se transferirán aquellos embriones cuyo resultado en ambos blastómeros sea concordante335. Biopsia del blastocisto El blastocisto es la realidad embrionaria, de unas 100 células aproximadamente, que se desarrolla hacia los 5 o 6 días posteriores a la inseminación. La principal ventaja de esta biopsia es que permite obtener un número mayor de células para el diagnóstico. En este caso, el material celular se obtiene de una zona embrionaria llamada trofoectodermo que no contribuye al desarrollo del embrión propiamente dicho, sino a la constitución de la placenta y otros anejos fetales. De esta manera, a diferencia del procedimiento de la biopsia de los blastómeros, se deja intacta la masa celular interna lo que, a su vez, reduce las objeciones éticas a la técnica. No obstante, también existen algunos inconvenientes a este procedimiento relacionados con la fiabilidad del diagnóstico. En efecto, el trofoectodermo puede tener una constitución cromosómica diferente a la del resto de las células cuando se produce, por ejemplo, el fenómeno del mosaicismo336. Por tal circunstancias, es posible que el 334 Vid. MATORRAS, R., HERNÁNDEZ, J. y MOLERO, D., ob. cit., p. 334. 335 Vid. LÓPEZ DE ARGUMEDO, M., CANTERO, D., TEJADA, M.I., AGUIRRE, A., ALKORTA, I. y GUTIÉRREZ, A., ob. cit., p. 47. 336 El mosaicismo se puede definir como la presencia en el individuo de, por lo menos, dos líneas celulares que difieren en el genotipo pero que derivan de un solo cigoto. Se origina como consecuencia de las mutaciones viables que tienen lugar en células aisladas en la vida prenatal o postnatal. Puede ser II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 96 DGP ofrezca resultados no ajustados a la realidad embrionaria lo que, en definitiva, puede implicar un fracaso de la selección embrionaria. Si bien en la actualidad es una técnica poco utilizada, es posible que en el futuro alcance un mayor grado de desarrollo cuando mejoren las técnicas de cultivo y de conservación criogénica337. En este sentido, debemos destacar los prometedores resultados de un estudio realizado en el año 2005 con una muestra de 1.050 blastocistos biopsiados. Los investigadores lograron obtener resultados concluyentes en un 93% lo que hace pensar que, con el paso de los años, esta técnica sustituya la biopsia de los corpúsculos polares y de los blastómeros338. B) Fase de análisis genético Una vez obtenido el material genético del corpúsculo polar o del embrión temprano, el siguiente paso consiste en someterlo a un análisis genético mediante dos tipos de técnicas: la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación in situ fluorescente. La opción entre uno u otro procedimiento depende del tipo del tipo de patología que se pretenda detectar en el embrión. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Como hemos comentado anteriormente, este procedimiento fue inventado en 1984 por Kary Mullis. Se trata de una técnica sencilla que facilita la amplificación in vitro de un fragmento específico de ADN. En apenas dos horas, cantidades mínimas de material genético pueden ser amplificadas millones de veces. De este modo es posible identificar parte de un gen o una secuencia de interés del ADN o, en su defecto, un gen o un grupo de genes a partir de una muestra mínima de material genético339. cromosómicos originando diversos tipos de cáncer o de genes concretos. Vid. OLIVA, R. y BALLESTA, F., “Aspectos de la expresión fenotípica y patrones no clásicos de herencia monogénicas”, en AA.VV., Genética médica, Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 2008, p. 105. 337 En la actualidad, tan solo un 40-50% de los embriones alcanzan in vitro el estadio de blastocisto. Vid. HARPER, J.C. y DELHANTY J.D., “Preimplantation genetic diagnosis”, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, vol. 12, núm. 2, 2000, pp. 67-72. 338 Vid. McARTHUR S.J., LEIGH, D., MARSHALL, J.T., DE BOER, K.A. y JANSEN, R.P., “Pregnancies and live births alter trophectoderm biopsy and preimplantation genetic testing of human blastocysts”, Fertility and Sterility, vol. 84, núm. 6, diciembre 2005, pp. 1.628-1.636. 339 Vid. VIVANCO SIERRALTA, L., ob. cit., p. 15. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 97 En la actualidad, esta técnica340 se utiliza con dos finalidades diferentes. Por un lado, la detección de las llamadas enfermedades monogénicas. Y, por otro lado, el tipaje de antígenos leucocitarios humanos con fines terapéuticos de terceros, es decir, para la constitución de un “bebé medicamento”. Veamos, a continuación, por separado cada una de estas finalidades: a) Enfermedades monogénicas. Las enfermedades monogénicas son aquellas causadas por la mutación de un solo gen. La forma en la que en gen se transmite a la descendencia depende del patrón de herencia que, a su vez, puede ser autosómico dominante, autosómico recesivo y herencia ligado al sexo341. Si la herencia es autosómica dominante, solo se necesita una copia mutada del gen para que el embrión esté afectado por la enfermedad. El riesgo de transmisión de dicha enfermedad es el 50 % si es heterocigoto (si tiene dos genes diferentes en el locus correspondiente de cromosomas homólogos) y del 100% si es homocigoto (si tiene genes idénticos en el mismo locus de un par de cromosomas)342. La frecuencia con la que se produce este defecto genético, según el número de nacimiento, oscila entre el 0,3 y el 1%343. Algunos ejemplos de este tipo de enfermedades son la distrofia miotónica 1, la enfermedad de Huntington o la neoplasia endocrina múltiple 2A. Si, por el contrario, la herencia es autosómica recesiva, para que la enfermedad se manifieste se necesitan dos copias del gen mutado en el genoma de la persona afectada cuyos padres normalmente no padecen la misma, si bien son portadores de una solo copia que pueden transmitir a la descendencia. Representan entre el 0,2 y el 0,25 del 340 La tasa de sensibilidad de la técnica oscila entre el 89,5 % y el 96%. Vid. LIU, J. et al., “Efficiency of polimerase chain reaction assay for cystic fibrosis in single human blastomeres according to the presence or absence of nuclei”, Fertility and Sterility, vol. 59, núm. 4, abril 1993, pp. 815-819. 341 En este punto, seguimos las explicaciones de SOLARI, A.J., Genética Humana. Fundamentos y aplicaciones en Medicina, 3º edición, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2004, p. 174-180. 342 Vid. ABELLÁN. , F., Selección genética de embriones. Entre la libertad reproductiva y la eugenesia, Comares, Granada, 2007 p. 28. 343 Vid. CABERO, L., SALDÍVAR, D. y CABRILLO, E., Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2007, p. 1330. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 98 total de los nacidos344. Las enfermedades más estudiadas en este ámbito son la fibrosis quística, la talasemia o el atrofia muscular espinal. Por último, existen un patrón de herencia ligado al sexo. En este caso, el gen mutado se encuentra en cualquiera de los cromosomas sexuales, si bien normalmente suele encontrarse en el cromosoma X345. En estos casos, como señala ABELLÁN346, el riesgo clínico y la severidad de la enfermedad es diferente según se trate de un hombre o de una mujer. Los hombres, que sólo poseen el cromosoma X, siempre estarán afectados, mientras que las mujeres serán portadoras sanas cuando solo posean uno de los dos cromosomas X mutados. El índice de nacimientos asociados a esta enfermedad monogénicas oscila entre el 0,05 y el 0,2%347. Las enfermedades más características de este tipo de herencia son el síndrome de X frágil, la distrofia muscular de Duchenne o el síndrome de Lesch-Nyham. b) Tipaje de antígenos leucocitarios humanos con fines terapéuticos de tercero348. En este caso, la finalidad del DGP es la creación de un “bebé medicamento”. Se trata, por tanto, de seleccionar un embrión que sea compatible con el sistema inmunitario de su hermano enfermo para garantizar el éxito del trasplante de células madre del cordón umbilical. Para llevar a cabo este procedimiento, debe realizarse un estudio de la herencia de antígenos leucocitarios humanos (HLA349). Esta clase de moléculas se encuentran en los p. 1330. 345 La herencia ligada al cromosoma Y, denominada holándrica, resulta muy excepcional. Vid. JONES, 344 Ibídem. E. y MORRIS, A., Lo esencial en Célula y Genética, Hartcourt, Madrid, 1999, p. 113. 346 Vid. ABELLÁN, F., ob. cit., p. 29. 347 Vid. CABERO, L., SALDÍVAR, D. y CABRILLO, E., ob. cit., p. 1330. 348 Sobre la metodología de este procedimiento, vid. MARTÍN, J., ob. cit, pp. 50-51. 349 Las siglas hacen referencia a la expresión inglesa Human Leukocyte Antigen. El sistema HLA se localiza físicamente en el brazo corto del cromosoma 6, en la parte distal de la banda 6p21.3 y ocupa una longitud de 4 centimorgan (CM), aproximadamente 4 millones de pares de bases y contiene al menos 200 genes, pseudogenes y fragmentos génicos. Para un estudio detenido de la cuestión, vid. ZWIRNER, N.W. y FAINBOIM, L., “Estructura y función del complejo mayor de histocompatibilidad”, en Geffner, J. y Fainboim, L. (coords.), Introducción a la Inmunología Humana, 5ª edición, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2005, pp. 93 y ss. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 99 glóbulos blancos de la sangre y en la superficie de casi todas las células de un individuo. Su función principal es reconocer lo propio y lo ajeno a fin de asegurar una respuesta inmune del organismo frente a los agentes externos que generan infecciones. De esta manera, dos individuos que expresen en sus células el mismo HLA aceptan tejidos trasplantados uno del otro. Si, por el contrario, los individuos difieren en estos loci, los rechazarán vigorosamente. El examen del HLA350 constituye, por tanto, un paso necesario para determinar si dos personas son histocompatibles, es decir, si el organismo del receptor aceptará el tejido o trasplante del donante351. El DGP con tipaje de HLA se utiliza cuando la pareja solicitante tenga uno o más hijos afectados por una enfermedad hereditaria352 o por una patología adquirida353. En el primer caso, la biopsia embrionaria pretende determinar la presencia de la enfermedad hereditaria y la combinación de alelos HLA o sus haplotipos. En el segundo, únicamente se persigue la determinación del perfil de histocompatibilidad por cuando la enfermedad que padece el hermano no obedece a ningún patrón de herencia354. 350 El sistema HLA se hereda por los hijos de sus progenitores. La principal característica de estos genes es que se heredan en “bloque” o por “paquetes”, si bien puede producirse una recombinación. Como cada progenitor solo aporta un bloque de genes (haplotipo), la probabilidad de que dos hermanos sean idénticos es del 25%. Vid. PARHAM, P., Inmunología, 2ª edición, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2006, p. 459. 351 Existen “lugares estratégicos” en el sistema HLA que sirven para examinar si una persona puede ser compatible con otra en caso de injerto: HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR y HL-DQ. Si los antígenos presentes en A, B, C, DR y DQ son idénticos o tienen ciertas coincidencias entre dos personas, ello determina un perfil de histocompatibilidad y, por tanto, existe posibilidad de aceptación del tejido del donante por el organismo del receptor. Vid. INSTITUTO NACIONAL DE DONACIÓN Y TRASPLANTES, “Sistema HLA. Compatibilidad HLA”, Uruguay, junio 2006, disponible en el siguiente enlace: http://www.indt.edu.uy/material/sistema_hla2.pdf. 352 Dentro de esta categoría, podemos incluir, entre otras, la inmunodeficiencia congénita combinada, aplasia medular de Fanconi, talasemia mayor, anemia de Blackfan-Diamond, síndrome de WiskottAldrich o la enfermedad granulomatosa crónica. Un análisis exhaustivo de las distintas patologías para las cuales está indicado el tratamiento con células madre del cordón umbilical se puede consultar en la página web de Parent´s Guide to Cord Blood Foundation: http://parentsguidecordblood.org/diseases.php#standard. 353 Las indicaciones clínicas de este procedimiento abarcan un amplio abanico de enfermedades tanto neoplásicas (leucemia linfoblástica aguda; síndrome mielodisplásico; linfoma no-Hodgkin; leucemia mieloide crónica; neuroblastoma) como no neoplásicas (aplasia medular, hemoglobinuria paroxística nocturna). 354 Vid. MARTÍN, J., ob. cit., pp. 43-44. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 100 Hibridación in situ fluorescente (FISH) Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1969 por los investigadores Gall y Pardue355. Para la realización de este técnica, se utilizan sondas o pequeños fragmentos de ADN marcados con fluorescencia homólogos a determinadas regiones cromosómicas con las que se emparejan, emiten fluorescencia que se detecta con un microscopio equipado con los filtros apropiados. Gracias a este procedimiento, se pueden identificar regiones cromosómicas específicas o bien cromosomas enteros. La principal ventaja de este procedimiento es que evita la contaminación de las muestras pues en la PCR es posible que se produzcan falsos resultados si se amplifican secuencias de ADN no deseado356. Esta técnica357 se utiliza, en la actualidad, con varias finalidades358. En primer lugar, sirve para la determinación del sexo de los embriones. Y, en segundo lugar, se persigue el estudio de las anomalía cromosómicas, tanto numéricas como estructurales. a) Determinación del sexo de los embriones. Este procedimiento se utiliza, principalmente, para detectar aquellas enfermedades ligadas al cromosoma X en las que, bien se desconoce bien el defecto genético o existen problemas técnicas que desaconsejan su detección359. De esta manera, se seleccionan los embriones femeninos y se descartan todos los masculinos por tener un riesgo elevado de padecer la enfermedad. También se utiliza esta técnica con fines sociales (family balancing). En este caso, 355 Vid. GALL, J.G. y PARDUE, M.L., “Molecular hybridization of radioactive DNA to the DNA of cytological preparations”, Proceedings of the National Academy of Sciences, vol. 64, núm. 2, octubre 1969, pp. 600-604. 356 Vid. ARANGO RESTREPO, P, PASTOR GARCÍA, L.M. y SÁNCHEZ ABAD, P.J., ob. cit., p. 28. 357 La tasa de sensibilidad de la técnica oscila entre el 88% y un 96%. Vid. LIU, J. et al., “Potencial use of repeated fluorescente in situ hybridization in the same human blastomere for preimplantation genetic diagnosis”, Fertility and Sterility, vol. 70, núm. 4, octubre 1998, pp. 729-733. 358 En este punto, seguimos la explicación de MATORRAS, R., HERNÁNDEZ, J. y MOLERO, D., ob. cit., p. 338-339. 359 La aplicación de esta técnica resulta especialmente ventajosa en tres supuestos: 1) cuando no se conozca con exactitud el gen responsable de la enfermedad pero sí que se trata de herencia ligada al cromosoma X; 2) cuando, a pesar de ser conocido, no sea posible identificar la mutación mediante PCR; y 3) cuando el uso de marcadores polimórficos inapropiados por ausencia de variabilidad en las formas alélicas de la mujer. Vid. MARTÍN, J., ob. cit., pp. 41-42. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 101 la finalidad de la selección embrionaria no viene motivada por la existencia de una patología, sino por intereses familiares vinculados con deseos o preferencias de quienes lo solicitan. No obstante, sobre esta cuestión volveremos en el siguiente apartado al analizar las finalidades del DGP. b) Anomalías cromosómicas. Las anomalías cromosómicas son alteraciones en el número o estructura de los cromosomas que bien se heredan o bien derivan de fallos en la maduración de los gametos. Afectan al 0,7-0,8 % de los recién nacidos vivos360, están presentes en el 5% de las muertes perinatales361 y en el 50% de los abortos espontáneos del primer trimestre362. En la mayoría de los casos, estas alteraciones cromosómicas no son viables y terminan en abortos espontáneos. No obstante, en los restantes casos, son compatibles con la vida, si bien producen severas patologías o síndromes que causan retraso mental o defectos físicos importantes. Las anomalías cromosómicas puede ser de dos tipos: numéricas y estructurales. Las primeras son alteraciones en el número de copias de algunos de los cromosomas. Pueden suponer tanto la pérdida de un cromosoma (monosomía) como su ganancia (trisomía). En estos supuestos, por tanto, el ovocito fecundado posee una cantidad excesiva, insuficiente o errónea de información genética lo que se traduce que, durante el proceso de desarrollo del embrión, en estructuras y funciones alteradas dando lugar a diversas enfermedades como el síndrome de Down, de Patau, de Turner o de Edwards. Las segundas se producen como resultado de roturas cromosómicas que pueden estar seguidas de un reordenamiento anormal. Es posible que esta alteración se herede de alguno de los dos progenitores o bien surgir ex novo en el embrión. Estas 360 Vid. NIELSEN J. y WOHLERT M., “Chromosome abnormalities found among 34910 newborn children: Results from a 13-year incidence study in Arhus, Denmark”, Human Genetics, vol. 87, núm. 1, 1991, pp. 81-83. 361 Vid. EMERY A.E. y MULLER R.F., Principios de genética médica, Pearson Educación, Madrid, 1992, pp. 158-160. 362 Vid. MORENO GARCÍA, M., FERNÁNDEZ MARTÍNEZ, F.J. y BARREIRO MIRANDA, E., “Repercusión clínica de las anomalías cromosómicas”, Anales de Pediatría de Barcelona, vol. 61, núm. 3, 2004, pp. 236-241. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 102 alteraciones363 comprenden tanto el desplazamiento de un segmento del cromosoma (translocación), el cambio de sentido (inversión), la pérdida de un segmento (deleción) y la repetición de un fragmento de cromosoma a continuación del original (duplicación). En cualquier caso, debemos destacar que estas anomalías cromosómicas están directamente relacionadas con los factores de esterilidad que motivan que las parejas acudan a un tratamiento de FIV. En este sentido, diversos estudios han descrito la relación existente entre la incidencia de aneuploidías –alteraciones numéricas de cromosomas que afectan a un único par- y la edad materna avanzada364. Y, por otro lado, se ha descrito que el procedimiento de ICSI que se utiliza cuando concurre un factor masculino grave de infertilidad provoca un mayor número de alteraciones estructurales y numéricas, especialmente de cromosomas sexuales. Esta conexión hace pensar que la causa de las alteraciones no es otra que el semen del varón infértil365. 3.3 El DGP con fines terapéuticos para tercero El DGP nació como una técnica que permitía a las personas que se sometían a una FIV adquirir información acerca de la constitución genética de los embriones tempranos. Gracias al perfeccionamiento de las técnicas de biopsia embrionaria y de análisis de las muestras, la ciencia ha desarrollado un abanico de aplicaciones que no sólo están enfocadas a la prevención de enfermedades, sino también a ampliar la libertad reproductiva de los padres e, incluso, al perfeccionamiento de la raza humana. Según la European Society of Human Reproduction and Embriology, el DGP se puede clasificar en dos grandes grupos atendiendo al tipo de paciente que requiere este examen366: 1) el DGP de alto riesgo indicado para pacientes que poseen riesgo de 363 En este punto, seguimos la explicación de PASSARGE, E., Genética. Texto y Atlas, 3ª edición, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2010, p. 202. 364 En este sentido, vid. DELHANTY, J.D., “Mechanisms of aneuploidy induction in human oogénesis and early embryogenesis”, Cytogenetic and Genome Research, vol. 111, núm. 3-4, 2005, pp. 237-244; HASSOLD, T., ABRUZZO, M., ADKINS, K., et al., “Human aneuploidy: incidence, origin and etiology”, Environmental and Molecular Mutagenesis, vol. 28, núm. 3, 1996, pp. 167-175. 365 Vid. MARTÍN, J., ob. cit., pp. 39-40. 366 Vid. THORNHILL, A.R. et al., “ESHRE PGD Consortium Best parctice guidelines for cinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS)”, Human Reproduction, vol. 20, núm. 1, 2005, pp. 35-48. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 103 transmitir enfermedades genéticas o alteraciones cromosómicas; y 2) el DGP de bajo riesgo367 usado para pacientes infértiles que se someten a una FIV para aumentar la tasa de embarazos por diversos factores como, por ejemplo, la edad materna avanzada, fallos repetidos de implantación o pacientes con aborto de repetición. Nuestro objeto de estudio es el llamado DGP extensivo cuya finalidad es la constitución de un “bebé medicamento”. En este caso, la finalidad del DGP en lograr el nacimiento de un bebé que sirva de remedio terapéutico para la enfermedad que padece su hermano. El objetivo de la selección embrionaria es doble. Por un lado, se persigue obtener embriones que no padezcan la misma enfermedad genética que su hermano. Y, por otro lado, que los embriones obtenidos in vitro sean compatibles histológica e inmunológicamente con su hermano a fin de que se produzca con éxito el trasplante. Desde que en el año 2000 naciera el primer “bebé medicamento” en Estados Unidos, ha existido un intenso debate bioético sobre esta técnica en el que se han esgrimido argumentos de la más variada naturaleza. El estudio de las implicaciones éticas de esta utilización del DGP se desarrolla de manera pormenorizada en los Capítulos III y IV de este trabajo. En consecuencia, en este apartado, solo nos vamos a centrar en dos aspectos científicos relacionados con esta práctica que son los relativos a la eficacia de la técnica y las alternativas terapéuticas a la producción de “bebés medicamento”. A) Eficacia del DGP con tipaje de HLA368 Cuando hablamos de eficacia de este sistema de selección embrionaria nos estamos refiriendo, en definitiva, a las probabilidades de concluir con éxito el proceso de creación de un “bebé medicamento”. Los estudios efectuados en este ámbito demuestran que las probabilidades son bastantes reducidas por cuanto oscilan entre un 15%369 y un 19%370. 367 Esta técnica también se denomina Preimplantation genetic screening (PGS) o screening de aneuploidías. 368 En este punto, seguimos la explicación de COLLAZO CHAO, E., “Problemas éticos en la selección de embriones con finalidad terapéutica”, Cuadernos de Bioética, vol. XXI, núm. 2, 2010, pp. 234-236. 369 Vid. PENNINGS, G., SCHOTS, R. y LIEBAERS, I., “Ethical considerations on preimplantation genetic diagnosis for HLA typing to match a future child as a donor of haematopoietic stem cells to a sibling”, Human Reproduction, vol. 17, núm. 3, 2002, pp. 534-538. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 104 Estos datos se pueden comprobar, por ejemplo, si se observa el experimento del equipo de investigación de Verlinsky371. Para constituir el primer “bebé medicamento”, Adam Nash, se produjeron 33 embriones en cuatro ciclos de estimulación ovárica. De ellos, 19 era portadores heterocigotos de la misma enfermedad que su hermana, anemia de Fanconi y 5 homocigotos. Otros 5 eran sanos. De entre los 24 sanos o heterocigotos, se detectaron 5 HLA compatibles, se transfirieron dos y se implantó uno. Por tanto, la eficacia del procedimiento alcanzó el 3%. En el año 2004, el Instituto de Genética Reproductiva de Chicago resumió los resultados de su procedimiento con nueve parejas distintas372. Utilizaron 199 embriones, de los cuales solo el 23% eran compatibles con el hermano enfermo. Se transfirieron 28 embriones que dieron lugar, finalmente, al nacimiento de 5 niños útiles para donar la sangre del cordón umbilical. La eficacia, en este experimento, solo alcanzó el 2,5%. Un año más tarde, el mismo centro publicó los resultados actualizados de sus experiencias conjuntamente con las de otros centros de Australia, Bélgica, Turquía y Estados Unidos373. Se produjeron 1130 embriones de los cuales sólo se transfirieron 123 que, tras la gestación, dieron lugar al nacimiento de 13 “bebés medicamento”. En este caso, la eficacia del proceso se redujo hasta el 1,15%. En el año 2007, el Memorial Hospital de Estambul374 informaba del experimento efectuado con 1200 embriones, de los cuales solo se transfirieron 89 que dieron lugar al nacimiento de 31 “bebés medicamento”. La eficacia se elevó hasta el 2,58%. Si bien es cierto que la eficacia de este procedimiento es significativamente baja, 370 Vid. EUROPEAN SOCIETY OF HUMAN REPRODUCTION AND EMBRYOLOGY, “ Taskforce on Ethics and Law Human Reproduction”, Informe nº 9, 2005, p. 845. 371 Vid. VERLINSKY, Y., RECHITSKY, S., SCHOOLCRAFT, W., STROM, C. y KULIEV, A., “Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined with HLA matching”, The Journal of the American Medical Association, vol. 285, núm. 24, 2001, pp. 3.130-3.133. 372 Vid. VERLINSKY Y., RECHITSKY S., SHARAPOVA T., MORRIS R., TARANISSI M. y KULIEV A., “Preimplantation HLA testing”, The Journal of the American Medical Association, vol. 291, núm. 17, mayo 2004, pp. 2079-2085. 373 Vid. KULIEV A., RECHITSKY S., TUR-KASPA I., VERLIN- KULIEV A., RECHITSKY S., TURKASPA I. y VERLINSKY Y., “Preimplantation genetics: Improving access to stem cell therapy”. Annals of New York Academy of Sciences, vol. 1054, 2005, pp. 223-227. 374 Vid. KAHRAMAN, S. et al., “Medical and social perspectives of PGD for single gene disorders and human leukocyte antigen typing”, Reproductive BioMedicine Online, vol. 14, suppl. 1, 2007, pp. 104108. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 105 no podemos olvidar que, en caso de lograr el nacimiento de un “bebé medicamento”, las posibilidades de curación del hermano enfermo son elevadas. Así, por ejemplo375, si nos encontramos ante una anemia de Fanconi o anemia aplásica, las posibilidades de éxito con el tratamiento de sangre del cordón umbilical alcanzan un 80-90%. Si se trata de una talasemia o de inmunodeficiencias, el porcentaje oscila entre un 70% y un 90%. Finalmente, si el hermano enfermo está aquejado de una leucemia o linfoma, la tasa de éxito se reduce drásticamente hasta un 30-50%. B) Alternativas terapéuticas La principal alternativa terapéutica al proceso de creación de un “bebé medicamento” son los bancos de sangre del cordón umbilical que se pueden definir como “un centro dedicado a la recolección, procesamiento, estudio y criopreservación de sangre del cordón para ser utilizada en uso clínico, principalmente, en trasplante para restaurar médula ósea376”. En efecto, el descubrimiento en la sangre del cordón umbilical (SCU) de un elevado número de células progenitores hematopoyéticas377 y el éxito del primer trasplante realizado en 1988 en un paciente con anemia de Fanconi378 impulsaron el desarrollo de programas de bancos de SCU en Nueva York, Milán, Düsseldorf y Barcelona. En el año 2000, había en el mundo más de 50 centros especializados en esta materia379 y, cinco años más tarde, se almacenaban un total de 375 Vid. ARANGO RESTREPO, P, PASTOR GARCÍA, L.M. y SÁNCHEZ ABAD, P.J., ob. cit., p. 305. 376 Vid. CALCERÓN GARCIDUEÑAS, E., “Los bancos de sangre de cordón umbilical, la normativa internacional y la situación actual en la República Mexicana”, Gaceta Médica de México, vol. 139, núm. 3, 2003, p. 101. 377 Sobre esta cuestión, vid. BROXMEYER, H. E., DOUGLAS, O. W., HANGOC, O., COOPER, S., BARD, J., ENGLISH, D., ARNY, M., THOMAS, L. y BOYSE, E. A., “Human umbilical cord blood as a potencial source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells”, Proceedings of the National Academy of Sciences, vol. 86, núm. 10, 1989, pp. 3828-32; NAKAHATA, T. y OGAWA, M., “Hemopoietic colony-forming cells in umbilical cord blood with extensive capability to generate monoand multipotential hemopoietic progenitors”, The Journal of Clinic Investigation, vol. 70, núm.6, diciembre 1982, pp. 1324-1328. 378 Vid. GLUCKMAN, E., et al., “Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi’s anemia by means of umbilicalcord blood from an HLA-identical sibling”, The New England Journal of Medicine, vol. 321, núm. 17, octubre 1989, pp. 1174-1178. 379 Vid. AMO USANOS, R., “Los bancos de sangre de cordón umbilical: aspectos biomédicos y bioéticos”, Cuadernos de Bioética, vol. XX, núm. 2, 2009, p. 233. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 106 150.000 muestras380, si bien algunos estudios elevan este cifra hasta las 250.000381 o 400.000 unidades382. Según AZNAR LUCEA383, la utilización de la SCU almacenada en bancos públicos especializados puede ser en un futuro no muy lejano la solución idónea, tanto desde el punto de vista médico como ético, para tratar niños que requieran un trasplante de material hematopoyético y que no tengan un familiar compatible con sus sistema inmunitario. De esta manera, se evitan todos los problemas asociados al proceso de creación de un “bebé medicamento” como, por ejemplo, la baja eficacia de la técnica, las molestias para la mujer, el elevado coste económico, la utilización excesiva de embriones humanos o los futuros problemas psicológicos del donante en caso de fracaso del tratamiento. Asimismo, si se acude a un banco público de SCU se puede ofrecer un tratamiento eficaz al niño enfermo en apenas 15 días frente a los más de 12 meses que requiere todo el proceso que da lugar al nacimiento de un “bebé medicamento”. No podemos finalizar este apartado sin hacer una breve mención a dos alternativas terapéuticas que, al menos, desde un plano teórico podrían servir para curar a niños enfermos que requieran material hematopoyético. La primera de ellas es la posibilidad de crear bancos de embriones sanos tipificados para el sistema HLA de forma que exista una amplia oferta de embriones que pueden ser implantados para, después de su gestación y nacimiento, utilizar la sangre de su cordón umbilical384. Y, la segunda, es la posibilidad de desarrollar la investigación con células iPS para proveer de material hematopoyético autólogo a los pacientes enfermos. Este novedoso procedimiento consiste en reprogramar células adultas para que recuperen su carácter pluripotencial y, 380 Vid. BALLEN, K.K., “New trends in umbilical cord blood transplantation”, Blood, vol. 105, núm. 10, mayo 2005, pp. 3786. 381 Vid. CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION, “Interface of private and public faces proposed cord blood bank”, Canadian Medical Association Journal, vol. 177, núm. 7, septiembre 2007, pp. 705-706. 382 Vid. AZNAR LUCEA, J., “Utilidad del uso de la sangre de cordón umbilical”, Observatorio de Bioética, Generalitat Valenciana-Universidad Católica de Valencia, disponible en el siguiente enlace: http://www.observatoriobioetica.com/informes/cordon2.pdf. 383 Vid. AZNAR LUCEA, J., “Bebés medicamento. Aspectos médicos, sociológicos y éticos”, en Zurriaráin, R.G. (coord.), La desprotección del no nacido en el siglo XXI, EUNSA, Navarra, 2012, pp. 151-170; y del mismo autor, “Bebés por diseño. Una cuestión de ética”, Revista Internacional de Bioética, Deontología y Ética Médica, vol. 21, núm. 4, 2010, pp. 347-368. 384 Vid. DEVOLDER, K., “Preimplantation HLA typing: having children to save our loved ones”, The Journal of Medical Ethics, vol. 31, 2005, pp. 582-586. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 107 posteriormente, mediante diferenciación, obtener el tipo celular deseado385. Se trata, sin duda, de una grandes esperanzas de la medicina regenerativa386. En el ámbito que nos ocupa387, el equipo de investigación de Jaenisch388 concluyó 385 En el año 2006 los investigadores japoneses Takahashi y Yamanaka de la Universidad de Kyoto publicaron un artículo en la revista Cell en el que informaban de un novedoso procedimiento que permitía la creación de células troncales. A través de la adición de un reducido número de genes, lograron que las células somáticas de un ratón revertieran su expresión diferenciada y recuperaran su carácter pluripotencial. (Takahashi, K. y Yamanaka, S., “Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors” Cell, vol. 126, núm. 4, agosto 2006, pp. 663676). Si bien el descubrimiento abría una nueva línea de investigación en medicina regenerativa, lo cierto es que no tuvo mucha repercusión debido a que el experimento se efectuó con ratones y apenas un año antes se había conocido el fraude de Woo Suk Hwang, uno de los escándalos científicos más importantes de la historia de la investigaciónn. Sobre esta cuestión, vid. LÓPEZ MORATALLA, N., “El fraude de la clonación y el lobby de las células embrionarias”, disponible en el siguiente enlace: http://arvo.net/celulas-troncales/el-fraude-de-la-clonacion/gmx-niv88-con15447.htm; DE SEMIR, V. y REVUELTA, G., “El Dr. Hwang y el clon que nunca existió”, Quark, núm. 37-38, septiembre 2005- abril 2006, pp. 105-123; DELGADO LÓPEZ-CÓZAR, E., TORRES SALINAS, D. y ROLDÁN LÓPEZ, A., “El fraude de la ciencia: reflexiones: reflexiones a partir del caso Hwang”, El profesional de la información, , vol. 16, núm. 2, marzo-abril de 2007, 143-149. En el año, el equipo de investigación dirigido por Thomson obtuvo las primeras células iPS a partir de fibroblastos humanos (THOMSON, J.A. et al., “Induced pluripotent stem cell lines derived from human somatic cells”, Science, vol. 318, 2007, pp. 1917-1920) Estos mismos resultados se reprodujeron por Takahashi y Yamanaka (TAKAHASHI, K., YAMANAKA, S. et al., “Induction of pluripotent stem cells from adult human fibroblasts by defined factors”, Cell, vol. 131, núm. 5, noviembre 2007, pp. 861-872). 386 Un esquema terapéutico con células iPS sería el siguiente: una persona que padeciera una patología congénita o degenerativa, que afecta principalmente a un tipo celular, podría donar cualquiera de sus células adultas sanas para, mediante un proceso de inducción genética, obtener células troncales pluripotetentes. A continuación, se podrían derivar, mediante diferenciación, el tipo de células dañadas o en degeneración que se quisiera substituir o reparar. Como señala Montoliu, la principal ventaja del procedimiento es que no requiere el uso de embriones y que, al mantenerse la identidad genética de las células, se evitan los problemas de rechazo al trasplante. Vid. MONTOLIU, L., “Células pluripotentes inducidas”, en De Pablo Dávila, F. y Cascales Angosto, Mª (eds.), Monografía XXVII. Células madre y terapia regenerativa, Real Academia Nacional de Medicina, Madrid, 2009, pp. 83-99. 387 Una de las aplicaciones de las aplicaciones posibles de las células iPS es la creación de modelos in vitro de determinados tipos de enfermedades. Dado que, en principio, se pueden obtener cantidades ilimitadas de células iPS afectas a una determinada patología, se pueden estudiar sus características moleculares y ensayar tratamientos in vitro antes de aplicarlos al paciente. Durante el año 2011, se han publicado diversos estudios en los que se analiza la creación de célular iPS a partir de pacientes afectados de determinados síndromes raros (ANANIEV, G., WILLIAMS, E.C., LI, H., y CHANG, Q., “Isogenic pairs of wild type and mutant induced pluripotent stem cell (iPSC) lines from Rett syndrome patients as in vitro disease model”, Plos One, vol. 6, núm. 9, septiembre 2011, pp.1-10.). Este procedimiento también se ha ensayado en pacientes afectados de atrofia muscular (CHANG T., ZHENG W., TSARK W., BATES S., HUANG H., LIN R.J. Y YEE J.K., “Brief report: phenotypic rescue of induced pluripotent stem cell-derived motoneurons of a spinal muscular atrophy patient”, Stem Cells, vol. 29, núm. 12, diciembre 2011, pp. 2090-2093), así como de desórdenes cardiovasculares (JOSOWITZ, R, CARVAJAL-VERGARA, X., LEMISCHKA, I.R. y GELB, B.D., “Induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes as models for genetic cardiovascular disorders”, Current Opinion in Cardiology, vol. 26, núm. 3, mayo 2011, pp. 223-229). Recientemente, se ha publicado otro estudio realizado con pacientes que sufrían ataxia (LIU, J. et al., “Generation of induced pluripotent stem cell lines from Friedreich ataxia patients”, Stem Cell Reviews and Reports, vol. 7, núm. 3, 2011, pp. 703-713). II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 108 con éxito un procedimiento para proveer de material hematopoyético autólogo a los pacientes enfermos. Partiendo de un modelo experimental en ratones con anemia falciforme, se obtuvieron células iPS que fueron modificadas genéticamente para corregir el defecto asociado al gen de las beta globinas causante de la enfermedad. Posteriormente, se diferenciaron estas células a células progenitoras de la sangre y, tras eliminar la células de la médula ósea del ratón, se le reintrodujeron las nuevas que reconstituyeron todo el sistema inmune. 3.4 Los riesgos del Diagnóstico Genético Preimplantacional El DGP es una técnica que implica la micromanipulación de los orígenes de la vida y, en consecuencia, no está exenta de ciertos riesgos. En efecto, como hemos explicado anteriormente, uno de los pasos necesarios del DGP es la realización de una biopsia del embrión temprano de 6-8 células o del blastocisto. Si bien se trata de una técnica que ha ido perfeccionándose desde los años 90 del siglo pasado, lo cierto es que aún no se conocen de manera definitiva sus posibles efectos secundarios. Algunos estudios, sin embargo, avalan la existencia de complicaciones. Así, un estudio preliminar del año 2008 ponía de manifiesto una tasa alta de malformaciones389. Dos años más tarde, se publicó un artículo390 prospectivo que analizaba comparativamente 581 niños nacidos entre 1992 y 2005 tras la biopsia de blastómero para DGP con los nacidos por FIV e ICSI en el mismo centro, en años parecidos391. El 388 Vid. JAENISCH, R. et al., “Treatment of sickle cell anemia mouse model with iPS cells generated from autologous skin”, Science, vol. 318, diciembre 2007, pp. 1.920-1923. 389 Vid. BANERJEE, I., SHEVLIN, M., TARANISSI, M., THORNHILL, A., ABDALLA, H., OZTURK, O., BARNES, J. Y SUTCLIFFE, A., “Health of children conceived after preimplantation genetic diagnosis: a preliminary outcome study”, Reproductive Biomedicine Online, vol. 16, núm. 3, marzo 2008, pp. 376-381. 390 Vid. LIEBAERS, I., DESMYTTERE, S., VERPOEST, W., DE RYCKE, M., STAESSE, C., SERMON, K., DEVROEY, P., HAENTJENS, P. Y BONDUELLE, M, “Report on a consecutive series of 581 children born after blastomere biopsy for preimplantation genetic diagnosis”, Human Reproduction, vol. 25, núm. 1, enero 2010, 275-282. 391 Vid. BONDUELLE, M., LIEBAERS, I., DEKETELAERE, V., DERDE, M.P., CAMUS, M., DEVROEY, P. y VAN STEIRTEGHEM, A., “Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of 1995 infants born after IVF (1983-1999)”, Human Reproduction, vol. 17, núm. 3, 2002, pp. 671- 694. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 109 estudio alertaba del incremento de muerte perinatal, bajo peso y prematuridad, en caso de embarazo múltiple, a causa de la biopsia392. Estas investigaciones no aportan datos definitivos dado que hay muy pocos niños seguidos médicamente tras nacer con esa biopsia. En esta tesitura, TESTART393, LUDWIG394, KING395 y GRAUMANN396 alertan del peligro de consecuencias desconocidas. En esta misma línea, DE VOS y VAN STEIRTEGHEM397 consideran que deben realizarse análisis aleatorios para resolver definitivamente si la biopsia embrionaria compromete el desarrollo embrionario y su capacidad de implantación. ROMANO398 afirma incluso que la biopsia embrionaria es una técnica experimental y, en consecuencia, la falta de experiencia puede provocar malos resultados en la aplicación clínica. Otro de los riesgos implícitos al DGP es la baja precisión de la técnica. Hace más de veinte años NAVIDI y ARNHEIM399 describieron un tasa de fallos que alcanzaba el 1,8% en los problemas autosómicos recesivos, el 15% para genes autosómicos dominantes y un 7,4% para genes ligados al cromosoma X. En este sentido, se ha argumentado que el examen de uno o dos blastómeros puede no ser representativo de 392 Los ensayos realizados con ratones demuestran que la biopsia embrionaria es la causa de ciertas enfermedades neurogenerativas. Vid. YU et. al., ”Evaluation of blastomere biopsy using mouse model indicates the potential high-risk of neurodegenerative disorders in the offspring”, Molecular & Cellular Proteomics, vol. 8, núm. 7, 2009, pp. 1490-1500. 393 Vid. TESTART, J. y SÈLE, B., “Toward an efficient medical eugenics: is the desirable always the feasible?”, Human Reproduction, vol. 10, núm. 12, 1995, pp. 3086-3090. 394 Vid. LUDWIG, M. y DIETRICH, K., “In-vitro fertilization: a future with no limits?, The Lancet, vol. 356, diciembre 2000, p. S 52. 395 Vid. KING, D.S., “Preimplantation genetic diagnosis and the new eugenics”, Journal of Medical Ethics, vol. 25, núm. 2, abril 1999, pp. 176-182. 396 Vid. GRAUMANN, S., “Preimplantation genetic diagnosis: the bridge between human genetics and reproductive medicine”, Revista de Derecho y Genoma Humano, vol. 13, 2000, pp. 211-230. 397 Vid. DE VOS y VAN STEIRTEGHEM, A., “Aspects of biopsy procederes prior to implantation genetic diagnosis”, Prenatal Diagnosis, vol. 21, núm. 9, septiembre 2001, pp. 767-780. 398 Vid. ROMANO, L., et al., “La diagnosis genetica preimpianto: aspecti biomedici con aggiornamenti di letteratura scientifica”, Medicina e Morale, vol. 56, núm. 1, 2006, pp. 67-102. 399 Vid. NAVIDI, W. Y ARNHEIM, N., “Using PCR in preimplantation genetic disease diagnosis”, Human Reproduction, vol. 6, núm. 6, julio 1991, pp. 836-849. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 110 todo el embrión400. Al analizarse una sola célula, es posible que pase desapercibida alguna alteración lo que, a su vez, conduzca a desechar embriones sanos401. De igual manera, se puede detectar un mosaicismo en una célula que va a dar origen a la placenta y no al feto, especialmente cuando la materia celular se extrae del trofoectodermo402. Esta cuestión está directamente relacionada con las restricciones que presentan, en la actualidad, las técnicas de análisis de las muestras genéticas. En el caso del PCR403, la tasa de amplificación a partir de una única célula puede verse afectada por limitaciones en la lisis celular, la selección de una célula enucleada o manipulación defectuosa. A pesar de que esta técnica tenga una sensibilidad que oscila entre el 89,5% y el 96%, existe riesgo de contaminación de las muestras, así como fallo de detección de un alelo. En cuanto al FISH404, su principal limitación viene dada porque, en la actualidad, solo se analizan 9 cromosomas lo que, a su vez, permite detectar un 85% de las aneuploidías. Dado que no se examinan los 24 cromosomas, podría ser que embriones diagnosticados como normales fueran portadores de alteraciones en uno o varios cromosomas no analizados. Los trabajos de investigación asociados al DGP pretenden superar las restricciones expuestas anteriormente para conseguir información simultánea sobre el total de cromosomas y mejorar la tasa de implantación405. En cualquier caso, se recomienda aplicar técnicas de diagnóstico prenatal a fin de corregir errores propiciados por el DGP y evitar riesgos para el futuro bebé. 400 Vid. BUI, THE-HUNG y HARPER, J.C., “Preimplantation genetic diagnosis”, Cinical Obstetrics and Gynecology, VOL. 45, núm. 3, 2002, pp. 640-648. 401 En la actualidad, existen unas 300 enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X que no se pueden diagnosticar específicamente. Por este motivo, se descartan embriones masculinos, de los cuales el 50% están sanos. Vid. SERMON, K. et al., “Preimplantation genetic diagnosis. Review”, The Lancet, vol. 363, 2004, pp. 1622-1641. 402 Vid. COHEN, J., “Sorting out chromosome errors”, Science, vol. 296, junio 2002, pp. 2164-2166. 403 En este punto, seguimos a MARTÍN, J., ob. cit., p. 53. 404 Ibídem. p. 52. 405 Ibídem. p. 54. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 111 4.- EL TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS DE LA SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas406 (CPH) de la sangre del cordón umbilical (SCU) es una técnica que se viene utilizando desde hace más de veinte años para el tratamiento de determinadas enfermedades congénitas o adquiridas del sistema encargado de la producción sanguínea y para las enfermedades quimio o radio sensibles407. Una de las fuentes de este valioso material biológico son los “bebés medicamentos”. Como hemos visto anteriormente, el DGP pretende seleccionar un embrión que sea compatible con el sistema inmunitario de su hermano enfermo a fin de que la SCU puede servir de remedio terapéutico a su grave patología. Las ventajas de este procedimiento han llevado a considerarlo una de las grandes esperanza de la medicina regenerativa del futuro lo que se refleja en el incremento del número de trasplantes en los últimos trece años. A comienzos de la década, más de 2.000 pacientes habían recibido un trasplante de SCU. Siete años más tarde, el número oscilaba entre los 5.500408 y los 10.000409 pacientes que se habían beneficiado de esta 406 La hematopoyesis es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética pluripotencial que se encuentra en la médula ósea. La primera evidencia de la existencia de células madre hematopoyéticas en el ser humano surgió en 1945 cuando se observó que algunos individuos que habían sido expuestos a dosis letales de radiación podían ser rescatados mediante un trasplante de médula ósea de un donador sano, el cual permitía la regeneración del tejido sanguíneo. En 1960, McCulloch y Till descubrieron que ratones radiados letalmente, a los que se había inyectado células extraídas de la médula ósea de ratones no radiados, podían sobrevivir y comenzaron a analizar los tejidos hematopoyéticos de estos animales con la finalidad de encontrar los componentes causales de la regeneración sanguínea. De esta manera, hallaron masas tumorales en el bazo de los ratones que, una vez examinadas, resultaron ser colonias de hematopoyesis, capaces de generar las tres estirpes celulares. Las investigaciones realizadas posteriormente han permitido comprobar que este tipo de células se encuentran en la médula ósea, la sangre periférica y en la sangre del cordón umbilical. Vid. BARQUINERO MÁNEZ, J., “Células madre hematopoyéticas”, en De Pablo Dávila, F. y Cascales Angosto, Mª (eds.), Monografía XXVII. Células madre y terapia regenerativa, Real Academia Nacional de Medicina, Madrid, 2009, pp. 59-81. 407 Vid. MIÑANA., M.D., CARBONELL, F., MATEU, E. y ENCABO, A., “Sangre de cordón umbilical como fuente de células progenitoras hematopoyéticas para trasplantes”, en Segovia de Arana, J.Mª y Mora Teruel, F. (coords), Clonación y Trasplantes, Farmaindustria, 2003, Madrid, p. 73. 408 Vid. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, “Cord blood banking for potencial future transplantation”, Pediatrics, vol. 119, núm. 1, enero 2007, p. 166. 409 Vid. WAGNER, J.E., et al., “Outcomes of transplantation of unrelated donor umbilical cord blood and bone marrow in children with acute leukaemia: a comparison study”, The Lancet, núm. 369, junio 2007, pp. 1947-1954. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 112 técnica. 4.1 Desarrollo de la técnica Los primeros resultados de esta línea de investigación se produjeron en 1972 cuando los hermanos Milton y Norman Ende transfundieron a un paciente de 16 años que padecía leucemia aguda linfoide SCU obtenida de ocho donantes410. Si bien lograron una cierta reconstitución inmunológica del paciente, éste falleció a los dos años a consecuencia de una tuberculosis miliar411. A lo largo de los años ochenta del siglo pasado se sentaron las bases de la utilización terapéutica de la SCU. A tal efecto, los investigadores consiguieron demostrar las siguientes premisas: 1) que la células de SCU eran aptas para regenerar una médula ósea; 2) que no perdían su capacidad por haber sido previamente congeladas a bajísimas temperaturas412; 3) que podían ser recolectadas, trasladadas y criopreservadas sin pérdida de su capacidad regeneradora413; y 4) que podían utilizarse para realizar trasplantes alogénicos reduciendo los efectos secundarios414. En el año 1988, el equipo de la doctora Eliane Gluckman del Hospital de San Luis de París concluyó con éxito el primer trasplante de SCU para tratar a un niño de 5 años que padecía anemia de Fanconi415. El material utilizado procedía de un hermano 410 Vid. ENDE, M. y ENDE, N., “Hematopoietic transplantation by means of fetal cord blood”, Virginia Medical Monthly, vol. 99, núm. 3, 1972, pp. 276-280. 411 Vid. HUGHES, V., “Cord blood transplantation: Hallmarks of the 20th Century”, Laboratory Medicine, vol. 31, núm. 12, diciembre 2000, p. 673. 412 Sobre esta cuestión, vid. KOIKE, K. “Cryopreservation of pluripotent and committed hemopoietic progenitor cells from human bone marrow and cord blood”, Pediatrics International, vol. 25, núm. 3, 1983, pp. 275-283. 413 Vid. BROXMEYER, H.E. et al., “Human umbilical cord blood as a potencial source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells”, Proceedings of the National Academy of Sciences, vol. 86, núm. 10, 1989, pp. 3828-3832. 414 Vid. BROXMEYER, H.E, GLUCKMAN, E., et al., “Umbilical cord blood hematopoietic stem and repopulating cells in human clinical transplantation”, Blood Cells, vol. 17, núm. 2, 1991, pp. 313-329. 415 Vid. GLUCKMAN, E., BROXMEYER, H.E., AUERBACH, A.D. et al., “Hematopopoietic reconstitution in a patient with Fanconi´s anemia bt means of umbilical-cord blood from an HLAidentical sibling”, The New England Journal of Medicine, vol. 321, núm. 17, octubre 1989, pp. 11741178. 113 II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” que tenía un HLA compatible. A los noventa días de realizar el trasplante, los investigadores comprobaron que las células del paciente ya no eran B positivo, sino 0 positivo, es decir, del mismo grupo sanguíneo del donante. Pasados ciento veinte días, las células transplantadas habían reconstituido completamente la función hematopoyética de la médula ósea. A partir de ese momento, se ha producido un desarrollo espectacular de los tratamiento basados en la SCU. En el año 1991 se creó el primer banco de sangre del cordón umbilical en Nueva York gracias al cual, dos años más tarde, se logró el primer trasplante no emparentado416. Cinco años más tarde, el equipo de Eliane Gluckman publicó un artículo en el que concluía que la supervivencia de niños menores de 6 años que padecían anemia de Fanconi y que habían recibido un trasplante de SCU de un donante emparentado era de 74,4 % a los 54 meses y de un 58, 5% a los 100 meses417. Ese mismo año, el equipo de investigación dirigido por Pablo Rubinstein y Joanne Kutzberg dieron a conocer los resultados de 562 trasplantes no emparentados concluyendo que las células de SCU constituían un remedio eficaz que podía utilizarse tanto en pediatría como en determinados adultos418. Los primeras resultados de la aplicación de este tipo de trasplante en adultos se dieron a conocer a finales de los años 90 del siglo pasado. En 1997 Stephen Sprague, un paciente afectado por una leucemia mieloide crónica de catorce años de evolución, recibió un trasplante de SCU que consiguió reconstituir su sistema inmunitario419. Años más tarde, el equipo de investigación dirigido por la doctora Mary Laughlin concluyó que el trasplante de SCU no emparentado constituía una solución terapéutica aceptable para los adultos que padecían leucemia y que no contaban con un donante HLA 416 Vid. KURTZBERG J., et al., “The use of umbilical cord blood in mismatched related and unrelated hemopoietic stem cell transplantation”, Blood Cells, vol. 20, núm. 2-3, 1994, pp. 275-283. 417 Vid. GLUCKMAN, E., “Transplantation for Fanconi's anaemia: long-term follow-up of fifty patients trasplanted from a sibling donor after low-dose cyclophosphamide and thoraco-abdominal irradiation for conditioning”, British Journal of Haematology, vol. 103, núm. 1, octubre 1998, pp. 249-255. 418 Vid. RUBINSTEIN, P., KURTZBERG, J., et al., “Outcomes among 562 recipients of placental-blood transplants from unrelated donors”, The New England Journal of Medicine, vol. 339, núm. 22, noviembre 1998, pp. 1565-1577. 419 Actualmente, Stephen Sprague es el responsable de la defensa de los derechos de los pacientes en la empresa Cord:Use en la que se integran científicos de importancia en este sector como Hal E. Broxmeyer, Joanne Kutzberg o John Wagner. Para más información sobre esta materia, puede consultar el siguiente enlace: http://cordbloodbank.corduse.com/about-cord-use-leadership.php#ssprague. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 114 compatible420. Con el paso de los años se han ido superando las limitaciones de la aplicación de esta técnica en adultos mediante el trasplante de más unidades de SCU para cubrir las necesidades del enfermo en función de su constitución421. Si bien es cierto que el trasplantes de SCU se ha centrado en la curación de determinados tipos de cáncer y desórdenes del sistema hematopoyético422, lo cierto es que los científicos están ensayando en la actualidad otras utilidades terapéuticas. Se ha demostrado que las células de SCU pueden diferenciarse en células cardíacas, neurológicas, pancreáticas y de la piel423. Un estudio de la Universidad de Florida anunció en el año 2008 que el trasplante autólogo de SCU a niños que padecen diabetes Tipo 1 provocaba una cierta desaceleración del metabolismo en la pérdida de insulina424. Por otro lado, los ensayos efectuados con animales demuestran que las células hematopoyéticas tienen la capacidad de “migrar” selectivamente al tejido cardíaco lesionado, mejorar la función vascular y el flujo sanguíneo en la zona afectada425. Finalmente, algunos estudios apuntan a la posibilidad de regenerar el 420 Vid. LAUGHLIN, M. et al., “Outcomes after transplantation of cord blood or bone marrow from unrelated donors in adults with leukemia”, The New England Journal of Medicine, vol. 351, núm. 22, noviembre 2004, pp. 2265-2275. 421 En este sentido, es habitual en determinadas enfermedades –como, por ejemplo, la leucemia aguda- el trasplante de dos unidades de SCU. En el año 2006 los estudios realizados por el doctor John Wagner y su equipo de investigación de la Universidad de Minnesota confirmaron las posibilidades terapéuticas de este tipo de trasplantes. En este sentido, vid. MAJHAIL N., BRUNSTEIN C. y WAGNER J., “Double umbilical cord blood transplantation”, Current Opinion in Immunology, vol. 18, núm. 5, octubre 2006, pp. 571-575. 422 El trasplante de SCU ha dado resultados positivos en la curación de enfermedades neoplásicas (leucemias, linfoma no Hodgkin, neuroblastoma) como no tumorales (anemia de Fanconi, inmunodeficiencias, síndrome de Blackfan-Diamond, osteopetrosis). Un análisis exhaustivo de las distintas patologías para las cuales está indicado el tratamiento con células madre del cordón umbilical se puede consultar en la página web de Parent´s Guide to Cord Blood Foundation: http://parentsguidecordblood.org/diseases.php#standard. 423 Vid. KÖGLER, G., et al., “A new human somatic stem cell from placental cord blood with intrinsic pluripotent differentiation potential”, The Journal of Experimental Medicine, vol. 200, núm. 2, julio 2004, pp. 123-135. 424 Vid. HALLER, M.J., et al., “Autologous umbilical cord blood infusion for type 1 diabetes”, Experimental Hematology, vol. 36, núm. 6, junio 2008, pp. 710-715. 425 Vid. HARRIS, D.T., et al., “The potencial of cord blood stem cells for use in regenerative medicine”, Expert Opinion on Biological Therapy, vol. 7, núm. 9, septiembre 2007, pp. 1311-1322. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 115 hígado426 o el sistema nervioso central427, incluso favoreciendo la neurogénesis en caso de daño cerebral428. No podemos finalizar este apartado sin efectuar, al menos, una breve referencia a los organismos que se han creado para coordinar el acceso a las muestras de SCU. En el 1997 se estableció la Fundación Internacional NETCORD con la finalidad de promover el desarrollo de los bancos de SCU para satisfacer la demanda internacional, garantizar la calidad y la excelencia de la muestras, así como fomentar el conocimiento por la sociedad de los beneficios de esta terapia429. Actualmente, se integran en ella 35 bancos de SCU que custodian aproximadamente 211.000 unidades lo que representante el 51% del suministro mundial existente en los bancos públicos430. En colaboración con la Fundación para la Acreditación de la Terapia Celular (FACT), publican periódicamente normas internacionales que explican los estándares de calidad que se deben seguir en el proceso de recogida, almacenamiento y utilización de las muestras de SCU431. En el ámbito europeo432, en 1995 se creó la organización EUROCORD que tiene 426 Vid. KAKINUMA, S., et al., “Human cord blood cells trasplanted into chronically damaged liver exhibit similar characteristics to functional hepatocytes”, Transplantation Proceedings, vol. 39, núm. 1, enero-febrero 2007, pp. 240-243. 427 Vid. HERRANZ, A.S. et al., “Applications of human umbilical cord blood cells in central nervous system regeneration”, Current Stem Cell Research & Therapy, vol. 5, núm. 1, marzo 2010, pp. 17-22. 428 En este sentido, vid. LU, D. et al., “Intravenous administration of human umbilical cord blood reduces neurological deficit in the rat after traumatic brain injury”, Cell Transplant, vol. 11, núm. 3, 2002, pp. 275-281; TAGUCHI, A. et al., “Administration of CD34+ cells after stroke enhances neurogenesis via angiogenesisin a mouse model”, The Journal of Clinical Investigation, vol. 114, núm. 3, agosto 2004, pp. 330-338; MEIER, C. et al., “Spastic paresis after perinatal brain damage in rats is reduced by human cord blood mononuclear cells”, Pediatric Research, vol. 59, núm. 2, febrero 2006, pp. 244-249. 429 Vid. RUBINSTEIN, P., “Why Cord Blood?”, Human Immunology, vol. 67, 2006, pp-398 – 404. 430 Información extraída de la página web de NETCORD: www.netcord.org. 431 La quinta edición de este protocolo se publicó en septiembre de 2012. Puede accederse a tu texto íntegro en inglés en la página web de FATC: www.factwebsite.org. 432 La normativa comunitaria sobre la materia está constituida por las siguientes disposiciones: 1) En primer lugar, la Directiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 31 de marzo de 2004 relativa al establecimiento de normas de calidad y de seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos. La citada norma establece que los programas de aplicación de tejidos y células deben basarse en el principio de la voluntariedad de las donaciones y la no remuneración, el anonimato del donante y el receptor, así como el fomento de la solidaridad entre ambos. Se insta a los Estados miembros a que adopten medidas destinadas a fomentar una participación destacada del sector público y II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 116 su sede en el Hospital de Sant Luís de París y cuya coordinadora general es la doctora Eliane Gluckman. Se trata de un proyecto iniciado por el Grupo Europeo de Trasplante de Sangre y Médula Ósea (EBMT) para promover todos los aspectos asociados con el trasplante de células madre hematopoyéticas de donantes, incluyendo la investigación clínica, la educación, la estandarización, el control de calidad y la acreditación de los centros433. Uno de sus objetivos fundamentales ha sido el establecimiento de un registro europeo de pacientes tratados con trasplantes de SCU que, a su vez, se coordina con los bancos y bases de datos de NETCORD. Recientemente, la Comisión Europea ha concedido una subvención a esta organización no lucrativa con el objetivo de constituir un red profesional enfocada tanto a distribuir información especializada entre los actores involucrados en este campo de investigación, como a los futuros padres de cara a apoyarles en la toma de decisiones434. Por último, en España la coordinación de la recogida de muestras de SCU y su posterior uso se realiza a través de la Red Española de Donantes de Médula Ósea (REDMO) y de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). En el año 2008, la Subcomisión de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos y la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobaron el Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical435 cuyos objetivos fundamentales son, en síntesis, los siguientes: 1) ofrecer a la población y a los profesionales la información adecuada de acuerdo con los conocimientos científicos existentes en cada momento; 2) identificar y reconocer las diferencias organizativas existentes entre las distintas Comunidades Autónomas para que cada una de ellas se adapte a sus necesidades dentro de los organismos sin ánimo de lucro en la prestación de servicios de aplicación de células y tejidos en la investigación y el desarrollo relacionados con los mismos. 2) En segundo lugar, la Directiva 2006/17/CE de la Comisión de 8 de febrero de 2006 por la que se aplica la Directiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo y del Consejo en lo relativo a determinados requisitos técnicos para la donación, la obtención y la evaluación de células y tejidos humanos. El objetivo fundamental de esta norma es garantizar un elevado nivel de protección de la salud y evitar la transmisión de enfermedades a través de las células y tejidos destinados a su aplicación terapéutica. 433 Vid. EUROPEAN GROUP ON ETHICS IN SCIENCE AND NEW TECHNOLOGIES, Ethical aspects of umbilical cord blood banking, Opinión nº 19, 16 de marzo de 2004, p. 11. 434 Este proyecto de investigación se denomina EUROCORD-ED, Online curriculum on Cord Blood Technology. Para más información, puede consultarse su página web: www.eurocord-ed.org. 435 Vid. ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES, Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical, marzo de 2008. Puede consultarse su texto íntegro en el siguiente enlace: http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/plannscu.pdf. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 117 de un marco general coordinado; 3) analizar las necesidades futuras de almacenamiento de cordones desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo; 4) desarrollar estrategias para lograr un nivel de almacenamiento que cubra las necesidades terapéuticas; 5) efectuar un análisis económico de los costes; y 6) analizar el proceso de donación, recogida, transporte, preservación, almacenamiento y distribución de la sangre de SCU para que se desarrolle con los máximos estándares de calidad y eficiencia. Actualmente, existen en España siete bancos públicos de SCU que están ubicados en las ciudades de Madrid436, Barcelona437, Málaga438, Valencia439, Tenerife440, Santiago de Compostela441 y en Galdakao442. Al finalizar el año 2007 estos bancos públicos almacenaban 28.801 unidades de SCU, si bien se estima que se necesitarían, al menos, 60.000 unidades para cubrir las necesidades terapéuticas de 45 millones de habitantes443. En este sentido, se considera que, para alcanzar dicha, se deberían efectuar unas 13.000 colectas anuales, es decir, menos de 40 diarias444 Al margen de los bancos públicos, la normativa española445 ha permitido los llamados bancos privados para uso autólogo eventual. Los más conocidos son 436 Centro de Transfusión de Madrid. 437 Banc de Sang i Teixits de Barcelona. 438 Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Málaga. 439 Centro Transfusional de Valencia. 440 Banco 441 Centro de Sangre de Cordón Umbilical de Tenerife. de Transfusión de Galicia. 442 Centro Vasco de Transfusiones y Tejidos Humanos. 443 En este sentido, vid. LOZANO MARTÍNEZ, J., AZNZAR LUCEA, J. y GÓMEZ PÉREZ, I., “Tratamiento con SCU como alternativa a la producción de niños de diseño”, Cuadernos de Bioética, vol. XXII, núm. 2, 2011, pp. 383-384. 444 Vid. LARIOS RISCO, D., “Donación y uso privativo de la sangre del cordón umbilical: aspectos jurídicos”, Revista Derecho y Salud, vol. 15, núm. 2, julio-diciembre 2007, p. 203. 445 La norma básica en esta materia es el Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 118 VidaCord446, Ivida447 y Sevibe Cells448. Se trata de una cuestión que ha generado una fuerte polémica. En el año 2007 se publicó un artículo en la revista The Lancet449 en el que se recogían las críticas vertidas por la Real Academia de Obstetricia y Ginecología de Reino Unido sobre el sistema de almacenamiento individual de SCU por parte de siete bancos privados. En dicha publicación se advertía de los problemas asociados a este tipo de instituciones. Así, desde un punto de vista médico, se razonaba que el uso autólogo de SCU se situaba en un porcentaje bajísimo que oscila entre el 1/1.000 y 1/200.000; y que, en la mayoría de los casos, dicho tratamiento no estaría recomendado pues la enfermedad del receptor ya estaría presente en el momento del nacimiento. Y, desde el plano ético, se alegaba que la privatización de este material biológico ponía en peligro la disponibilidad para el beneficio colectivo. Si bien la normativa española permite la existencia de estos bancos privados450, lo 446 VidaCord es el primer banco privado de sangre de cordón umbilical que se estableció en España. El día 9 de abril de 2007 la Comunidad de Madrid concedió autorización a esta institución privada para desarrollar sus actividades. Recientemente, el 28 de febrero de 2012 han renovado su autorización por un período de cuatro años. A diferencia de otras empresas del sector, VidaCord dispone de instalaciones propias en nuestro país, concretamente, en el parque tecnológico de Alcalá de Henares. Actualmente, almacenan unas 10.000 unidades de SCU, si bien hasta la fecha ninguna de las familas que han escogida esta institución para presevar el material biológico lo han necesitado para tratar a un hijo enfermo. El coste del servicio de transporte, almacenamiento y criopresevación asciende a 1690 euros, si bien en caso de parto múltiple se ofrecen descuentos de hasta el 50 %. Para más información sobre esta empresa, pede consultar su página web: www.vidacord.es. 447 IVIDA es el banco de SCU perteneciente al Grupo IVI, líder europeo en medicina reproductiva. El día 28 de diciembre de 2009 obtuvo autorización de la Comunidad de Madrid para desarrollar sus actividades. La principal peculiaridad de este centro privado es que cuenta con instalaciones en España y en Portugal. De esta manera, los clientes pueden optar por realizar el almacenamiento en cualquiera de los dos centros. La diferencia estriba en que la legislación portuguesa permite la conservación de las muestras para el exclusivo uso autólogo. Como hemos visto anteriormente, en España la unidad de SCU podría ser reclamada al banco privado cuando fuera necesario en procedimientos terapéuticos con indicaciones médicas establecidas en receptores adecuados. El precio de los servicios por un período de 20 años asciende a 1.695 euros y se ofrecen formas de financiación a 3, 6 y 12 meses. Para más información sobre esta empresa, pede consultar su página web: www.bancodecordonivida.com. 448 Sevibe Cells es un banco privado que forma parte del Grupo FamiCord. Sus instalaciones están situadas en el Parc Cientific i Tecnològic de la Universitat de Girona y cuenta con 13 delegaciones repartidas por todo el territorio nacional. Este centro ofrece la posibilidad de conservar las muestras en el Laboratorio Innova Stem de Leipzig (Alemania). El precio de sus servicios oscila entre los 1.650 y 1.790 euros según la provincia donde va a tener lugar el parto.Para más información sobre esta empresa, pede consultar su página web: www.sevibe.es. 449 Vid. THE LANCET, “Umbilical cord blood banking Richard Branson's way”, The Lancet, vol. 369, febrero 2007, p. 437. 450 La posibilidad de constituir estos centros privados al amparo de la normativa vigente ha sido objeto de controversia. La Comunidad Autónoma de Madrid promovió ante el Tribunal Constitucional un conflicto positivo de competencia contra el Real Decreto 1301/2006. En el incidente promovido, II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 119 cierto es que ha matizado la exclusividad del acceso a estas muestras garantizando su disponibilidad para uso alogénico en “procedimientos terapéuticos con indicaciones médicas establecidas en receptores adecuados”451. Por otro lado, la normativa española impide que los centros tengan ánimo de lucro452 y, en consecuencia, solo pueden repercutir “los costes efectivos de los servicios prestados para el desarrollo de las actividades autorizadas”453. De esta manera, se han armonizado las exigencias de las legislación europea basada en los principios de solidaridad, gratuidad, equidad en el acceso y ausencia de ánimo de lucro con la mayor demanda de la sociedad de conservar la sangre de SCU para un eventual uso autólogo. 4.2 Propiedades de la sangre del cordón umbilical El trasplante de precursores hematopoyéticos de la SCU se está configurando, en solicitaba, en primer lugar, la suspensión de la vigencia de dicha norma al considerar que era nula de pleno derecho por vulnerar los principios de legalidad, jerarquía normativa y de reserva de ley lo que impedía a las Comunidades Autónomas ejercer sus competencias normativa y ejecutivas conforme a sus propias políticas sanitarias. De manera subsidiaria, la Administración autonómica solicitaba la suspensión de la vigencia de los artículo 3.5, 14.2, 25, 26.2 y 4, 28, 30.2 y 35.4 y 6 del Real Decreto 1301/2006 alegando que dichos preceptos hacían inviable la existencia de establecimientos o bancos privados de células y tejidos lo que, no sólo vulneraba el principio de libertad de empresa, sino también frustraba las legítimas expectativas de los ciudadanos en relación con la actividad de dichos establecimientos privados. El Auto 258/2007, de 23 de mayo, del Pleno del Tribunal Constitucional rechazó ambas solicitudes. En primer lugar, el TC rechazó la suspensión general del Real Decreto al considerar que la Comunidad Autónoma de Madrid no concretaba los perjuicios concretos que se derivaría de la aplicación de la normativa estatal. Y, en segundo lugar, el TC concluyó que los citados preceptos no impedían el funcionamiento de los bancos o establecimientos privados, sino que únicamente exigían que éstos cumpliesen los requisitos establecidos en la norma impugnada. Asimismo, el auto consideró que la suspensión de los citados preceptos durante la tramitación del proceso constitucional provocaría “evidentes perjuicios para el interés general, en cuanto que quedarían sin regulación numerosas actividades relacionadas con la aplicación terapéutica de células y tejidos humanos, con el consiguiente riesgo para la salud pública”. 451 El artículo 27.2 del Real Decreto 1301/2006 establece que “la aplicación autóloga quedará encuadrada en el caso de procedimientos terapéuticos de eficacia demostrada en indicaciones médicas establecidas. En el caso de que se realicen actividades de procesamiento para usos autólogos eventuales de los que no hay indicación médica establecida actual, las células y tejidos así procesados estarán disponibles para su aplicación alogénica según lo dispuesto en el apartado primero”. 452 La prohibición del ánimo de lucro en este tipo de actividades pretende evitar que se difunda información comercial que alimente expectativas desmesuradas sobre el uso terapéutico de las células de SCU. 453 El artículo 3.5 del citado Real Decreto establece que “las actividades de los establecimientos de tejidos no tendrán carácter lucrativo, y exclusivamente podrán repercutirse los costes efectivos de los servicios prestados por el desarrollo de las actividades autorizadas”. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 120 los últimos años, como la solución terapéutica idónea para determinados tipo de cáncer y desórdenes del sistema sanguíneo. Las principales ventajas454 de este proceso son la facilidad de su obtención, la ausencia de riesgo para el donante, el reducido riesgo de transmisión viral, la disponibilidad de las muestras criopreservadas y la baja incidencia de la llamada “enfermedad de injerto contra huésped455” debido a la inmadurez del sistema inmune del recién nacido. En efecto, el proceso de obtención de las muestras no comporta ningún peligro para el donante a diferencia, por ejemplo, de la donación de médula ósea que se realiza en quirófano a través de un procedimiento invasivo y bajo anestesia 454 Para un análisis detenido de esta cuestión, vid. WAGNER J.E., ROSENTHAL J., SWEETMAN T., et al. “Successful transplantation for HLA-matched and HLA-mismatched umbilical cord blood from unrelated donors: analysis of engraftment and acute graft-versus-host disease”, Blood, vol. 88, núm. 3, agosto 1996, pp. 795-802; RUBINSTEIN P., CARRIER C., ADAMSON J., et al., “New York Blood Center’s program form unrelated placenta/umbilical cord blood transplantation: 243 transplants in the first 3 years (abstract)”, Blood, Suppl. 1, 1996, p. 557. 455 La “enfermedad de injerto contra huésped” (EICH o GVHD por sus siglas en inglés Graft-VersusHost-Disease) es una complicación médica común en el trasplante de células hematopoyéticas y, en menor proporción, en los de corazón, hígado o riñón. Se produce cuando los linfocitos T presentes en el injerto atacan los tejidos del receptor al reconocerlos como extraños. En 1966, Billingham definió la enfermedad injerto contra huésped (EICH) por medio de factores inmunológicos esenciales para su desarrollo que hasta la fecha son vigentes: 1) el injerto contiene células inmunológicamente competentes; 2) el receptor expresa diferentes antígenos a los del donador, capaces de estimular los linfocitos; 3) incapacidad inmunológica del receptor para destruir el injerto (RODRÍGUEZ GARCÍA, H. et al., “Enfermedad injerto contra huésped”, Dermatología Revista Mexicana, vol. 50, núm. 5, septiembre-octubre 2006, p. 174). Existen dos clases de esta enfermedad: 1) la grave, que se manifiesta dentro de los 100 primeros días después del trasplante y se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas, diarreas acuosos e ictericia; y 2) la crónica, que se manifiesta después del 3 mes posterior al trasplante y se caracteriza por manifestaciones oculares (irritación, fotofobia, xeroftalmia), síntomas orales y gastrointestinales (xerostomia, disfagia, odinofagia), síntomas respiratorios (disnea, signología obstructiva que no responde a broncodilatadores), alteraciones neuromusculares como debilidad, dolor muscular y manifestaciones generales como baja de peso (ORTEGA, C.M., “Enfermedad injerto contra huésped: manifestación enterocólica y diagnóstico diferencial”, Revista Chilena de Radiología, vol. 11, núm. 3, año 2005, pp. 134-135). La prevención de esta enfermedad se realiza a través de diversos procedimientos que comprende tanto el perfeccionamiento de las técnicas para determinar el grado de compatibilidad HLA como el tratamiento con inmunosupresores, así como la eliminación de los linfocitos T del injerto del donante. Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. ROYAL COLLEGE OF NURSING, Graft versus host disease. A guide for families, Londres, 2008, pp. 1-12, disponible en: http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0006/199644/003310.pdf; DIGNAN, F.L. et al., “Diagnosis and management of chronic graft-versus-host disease”, British Journal of Haematology, vol. 158, núm. 1, julio 2012, pp. 46-61; JACOBSOHN, D.A. y VOGELANG, G.B., “Acute graft versus host disease”, Orphanet Journal of Rare Diseases, vol. 2, núm. 35, septiembre 2007, pp. 1-9; SOCIÉ, G. y BLAZAR, B.R., “Acute graft-versus-host disease: from the bench to the bedside”, Blood, vol. 114, núm. 20, noviembre 2009, pp. 4327-4336; WOLF, D. et al., “Novel treatment concepts for graft-versus-host disease”, Blood, vol. 119, núm. 1, enero 2012, pp. 16-25. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 121 general456. Por otro lado, la coordinación de los registros nacionales e internacionales asegura una disponibilidad casi inmediata de las muestras que, previamente, han sido debidamente analizadas y tipificadas de acuerdo a unos estándares de calidad. Otra ventaja adicional de este proceso es que las muestras se pueden mantener criopreservadas sin efectos negativos durante 15 años457. Además, en este tipo de trasplante, se exige un menor grado de histocompatibilidad que cuando se utiliza médula ósea lo que, a su vez, facilita la búsqueda de donantes458. Por último, la relativa inmadurez inmunológica de las células de SCU provoca que sean menos reactivas frente a huéspedes parcialmente compatibles lo que, a su vez, reduce significativamente el riesgo de “injerto contra huésped” que oscila entre un 14% y un 38%459. No obstante, el trasplante de SCU también presente algunos inconvenientes. Uno de los problemas de esta técnica es la baja celularidad de una sola unidad de SCU que puede resultar insuficiente para un adulto que pese más de 50 kilogramos460. Una de las soluciones a este problema ha sido el desarrollo de protocolos de expansión in vitro para aumentar el número de células disponibles mediante la aplicación de citoquinas o eritropoyetina461. Otra solución ha consistido en realizar trasplante de doble cordón 456 El procedimiento de extracción de médula ósea fue establecido por Thomas y Storb en 1970. Consiste en obtener médula ósea del donante mediante repetidas punciones aspirativas a nivel de crestas ilíacas anteriores y posteriores. El donante puede necesitar una transfusión de sangre para reemplazar los hematíes y plasmas perdidos durante el proceso. Por tal motivo, se recomienda que done su propia sangre varios días antes de la extracción de médula ósea con el fin de transfundírsela después de la intervención. Vid. BEARD, M.E., “Bone marrow transplantation: Technique and current indications”, The New England Journal of Medicine, vol. 91, 1980, 99-103. 457 En este sentido, vid. BROXMEYER, H.E. et al., “High-efficiency recovery of functional hematopoietic progenitor and stem cells from human cord blood cryopreserved for 15 years”, Proceedings of the National Academy of Sciences, vol. 100, núm. 2, enero 2003, pp. 645-650. 458 En las donaciones alogénicas de médula ósea es necesario que, al menos, 7 antígenos de los 8 generalmente identificados sean compatibles. En cambio, cuando se utiliza unidades de SCU solamente solo se requiere que sean compatibles 4 de los 6 antígenos más comunes. Vid. BALLEN, K.K., “New trends in umbilical cord transplantation”, Blood, vol. 105, núm. 10, mayo 2005, pp. 3786-3792. 459 Vid. KIM, D.H. et al., “Graft-versus-host disease. Clinical impact of hyperacute graft-versus-host disease on results of allogeneic stem cell transplantation”, Bone Marrow Transplantation, vol. 33, abril 2004, pp.1025–1030. 460 Vid. MARTÍNEZ-MURILLO, C., “El banco de células madre hematopoyéticas de cordón umbilical para trasplante”, Gaceta Médica de México, vol. 139, Suppl. 3, 2003, p. 93. 461 Vid. SHPALL, E.J., QUINONES, R., GILLER, R., et al., “Transplantation of ex vivo expanded cord blood”, Biology of Blood and Marrow Transplantation, vol. 8, núm. 7, 2002, pp. 368-370. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 122 umbilical462. El primer trasplante de este tipo en adultos fue realizado en 1999 a dos adultos que padecían leucemia mieloide crónica y aguda, si bien ambos fallecieron a los tres meses463. En el año 2006 los estudios realizados por el doctor John Wagner y su equipo de investigación de la Universidad de Minnesota confirmaron las posibilidades terapéuticas de este tipo de trasplantes464. Se ha demostrado que el trasplante de dos unidades de SCU logra injertos en más del 57% de los casos465. Este procedimiento está recomendado actualmente, con independencia del número de células de las unidades de SCU, en pacientes con leucemia aguda dado que produce un efecto mayor de injerto contra tumor disminuyendo así las posibilidades de recaída466. 4.3 Tipos de trasplante El trasplantes de células de SCU puede clasificarse, según la procedencia de la muestra, en dos categorías: autólogo y alogénico. A) Trasplante autólogo Se denomina trasplante autólogo cuando la sangre de SCU procede del mismo donante. La principal ventaja de este procedimiento radica en la garantía de histocompatibilidad y, en consecuencia, el sistema inmunitario del receptor reconocerá como propio las células transplantadas. Hasta la fecha, la literatura científica ha 462 Para un revisión sobre el estado de esta cuestión, vid. STANEYSKY, A., et al., “Double umbilical cord blood transplant: more than a cell dose?”, Leukemia & Lymphoma, vol. 51, núm. 6, junio 2010, pp. 975-982. 463 Vid. ROCHA V., CROTTA A., RUGGERI A., PURTILL D., BOUDJEDIR K., HERR A.L., et al. “Double cord blood transplantation: extending the use of unrelated umbilical cord blood cells for patients with hematological diseases”, Best Practice & Research Clinical Haematology, vol. 23, núm. 2, junio 2010, pp. 223–229. 464 Vid. MAJHAIL N., BRUNSTEIN C. y WAGNER J., “Double umbilical cord blood transplantation”, Current Opinion in Immunology, vol. 18, núm. 5, octubre 2006, pp. 571-575. 465 Vid. BRUNSTEIN, C.G., BARKER, J.N., WEISDORF, D.J., et al., “Umbilical cord blood transplantation after nonmyeloablative conditioning: impact on transplantation outcomes in 110 adults with hematologic disease”, Blood, vol. 110, núm. 8, octubre 2007, pp. 3064-3070. 466 Vid. GREWAL, S.S., BARKER, J.N. y WAGNER, J.E., “Unrelated donor hematopoietic cell transplantation: marrow or umbilical cord blood?”, Blood, vol. 101, núm. 11, junio 2003, pp. 4233-4238. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 123 documentado la eficacia de este tratamiento en la curación de un neuroblastoma467, aplasia medular468 y de una leucemia469. En España, en el año 2011 se dio a conocer el caso de una niña que había sido tratada con la sangre de su propio cordón umbilical para curar un medulobastoma, si bien aún no había finalizado el proceso de curación470. No obstante, la probabilidad de que las células de SCU se utilizan con fines autólogos es extremadamente baja. Así, diversos estudios, consideran que la probabilidad de que se necesite un trasplante hematopoyético autólogo antes de cumplir los 20 años es inferior a 1/20.000471. Otros consideran que las probabilidades oscilan entre los 1/20.000 y 1/200.000 dependiendo del rango de edad, de la enfermedad y de la forma de llevar a cabo el trasplante472. Un estudio efectuado publicado en el año 2008 concluyó que la probabilidad acumulativa de que una persona residente en Estados Unidos reciba hasta los 70 años un trasplante autólogo era de 0,23%; de un trasplante alogénico, un 0,25%; y de cualquier tipo de trasplante de células madre, un 0,5%473. Se estima que menos del 5 % de las muestras almacenadas en bancos privados se han utilizado con fines terapéuticos474. No podemos olvidar, por otro lado, que este tipo de injerto no siempre será recomendable por cuanto, normalmente, el trasplante de SCU en niños suele estar 467 Vid. FERREIRA, E., PASTERNAK, J., BACAL, N., DE CAMPOS GUERRA, J.C. y MITIE WATANABE, F., “Autologous cord blood transplantation”, Bone Marrow Transplantation, vol. 24, núm. 9, noviembre 1999, p. 1041. 468 Vid. FRUCHTMAN, S.M., et al., “The successful treatment of severe aplastic anemia with autologous cord blood transplantation”, Biology of Blood and Marrow Transplantation, vol. 10, núm. 11, noviembre 2004, pp. 741-742. 469 Vid. HAYANI, A., et al., “First report of autologous cord blood transplantation in the treatment of a child with leukemia”, Pediatrics, vol. 119, núm. 1, enero 2007, pp. e296-e300. 470 Vid. ALBERT, M.J., “Primer autotrasplante de sangre de cordon umbilical”, El País, 7 de marzo de 2011, disponible en: http://elpais.com/diario/2011/03/07/sociedad/1299452406_850215.html. 471 Vid. COMITÉ DE BIOÉTICA DE CATALUÑA, Consideraciones sobre los bancos de cordón umbilical para uso antólogo, abril de 2011, p. 3. 472 Vid. KLINE, R. D., “Whose blood is it, anyway”, Scientific American, vol. 284, núm. 4, abril 2001, pp. 42-49. 473 Vid. NIETFELD, J.J., et al., “Lifetime probabilities of hematopoietic stem cell transplantation in the U.S.”, Biology of Blood and Marrow Transplantation, vol. 14, núm. 3, marzo 2008, pp. 316-322. 474 Vid. ARMSON, B.A., “Umbilical cord blood banking: implications for perinatal care providers”, Journal of obstetrics and gynaecology Canada, vol. 27, núm 3, marzo 2005, pp. 263-290. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 124 motivado por enfermedades genéticas y, por tanto, es posible que estén presentes también en el material hematopoyético475. Cuando se trata de enfermedades adquiridas como, por ejemplo, la leucemia- aún no se ha demostrado que en la SCU no existan ya las mutaciones genéticas que predispongan en el futuro a desarrollar de nuevo la enfermedad476. B) Trasplante alogénico En este caso, los precursores hematopoyéticos proceden de una persona distinta al receptor. Las unidades de SCU se pueden obtener de un banco público, de un hermano emparentado que sea compatible o de un “bebé medicamento”. La primera opción terapéutica que se debe barajar cuando un niño sufre una enfermedad que puede tratarse con SCU es buscar un hermano histocompatible. En efecto, diversos estudios han demostrado que los resultados de este trasplante son significativamente mejores que cuando se utiliza material hematopoyético de un donante no relacionado familiarmente con el receptor477. Las probabilidades478 de que dos hermanos tengan un HLA compatible alcanzan, desde un punto de vista teórico, un 25%, si bien la probabilidad real es inferior479. Incluso algunos autores la sitúan en un 15%480. Antes de que se conociera la posibilidad de utilizar el DGP para determinar la compatibilidad de HLA, en caso de que no existiera un hermano compatible, los padres 475 Vid. EUROPEAN GROUP ON ETHICS IN SCIENCE AND NEW TECHNOLOGIES, ob. cit., p. 3. 476 Vid. ROWLEY, J.D., “Backtracking leucemia to birth”, Nature Medicine, vol. 4, 1998, pp. 150-151. 477 Vid. OROFINO, Mª. G., “Fetal HLA typing in β thalassaemia: implications for haemopoietic stemcell transplantation”, The Lancet, vol. 362, julio 2003, pp. 41-42. 478 Los genes que constituyen el HLA se transmiten en bloques de tres en tres genes, Cada padre/madre tiene dos bloques de tres generes (A, B y DR) de los que transmite a los hijos uno solo de ellos. De esta forma, existen cuatro posibilidades: 1) que los hermanos hereden del padre y la madre los mismo bloques; 2) que hereden el mismo bloque solo del padre; 3) que hereden el mismo bloque solo de la madre; y 4) que hereden bloques diferentes tanto del padre como de la madre. 479 Vid. LA NASA, G., et al., “Unrelated donor bone marrow transplantation for thalassemia: the effect of extended haplotypes”, Blood, vol. 99, num. 12, junio 2002, p. 4350. 480 Vid. PENNINGS, G., SCHOTS, R., y LIEBAERS, I., “Ethical considerations on preimplantation genetic diagnosis for HLA typing to match a future child as a donor of haematopoietic stem cells to a sibling”, Human Reproduction, vol. 17, núm. 3, 2002, pp. 534-538. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 125 podían decidir concebir de manera natural un hijo confiando en que éste fuera compatible con el sistema inmunitario del receptor. Existen, al menos, dos casos documentados en la literatura científica en los que se logró concluir con éxito el procedimiento y que remitiera la enfermedad del hermano481. La segunda opción terapéutica consiste en buscar un donante compatible en un banco público de SCU. En el caso de España, esta búsqueda se centraliza por la Fundación Josep Carreras y sus sistema REDMO482. Los centros médicos envían estas peticiones a dicha entidad a través de un formulario en el que se recojan todos los datos del paciente (edad, diagnóstico, historia clínica resumida, etc.) y, especialmente, sus características de tipaje HLA. Si la solicitud cumple los requisitos establecidos, REDMO contacta con el centro de trasplante para saber si desea que la búsqueda de las mejores unidades de SCU se realice por la Fundación o bien desde el propio centro. En el supuesto que se solicite la búsqueda a través de REDMO, en un plazo máximo de 3 semanas, el centro de trasplante recibirá información sobre las 5 mejores unidades localizadas. En dicho informe se incluirán diversos datos y, entre ellos, el tipaje HLA; grado de compatibilidad donante-receptor; celularidad nucleada y CD34+/kg del paciente; grupo sanguíneo de la unidad; año de congelación; y banco de cordón de procedencia. Finalmente, la tercera opción terapéutica consiste en crear un “bebé medicamento”. Como hemos explicado en los apartados anteriores, el DGP pretende seleccionar aquellos embriones que tengan un HLA compatible con el hermano enfermo. Dado los problemas éticos asociados a esta técnica –que comentaremos de forma pormenorizada en los siguientes capítulos-, podemos concluir que esta opción constituye el último recurso que sólo debe utilizarse en situaciones límite como, por ejemplo, que no exista disponibilidad de unidades de SCU compatibles, que el receptor posea un HLA extremadamente raro o que, en definitiva, no sea posible curar al 481 El caso más conocido es el del matrimonio estadounidense formado por Abe y Mary Ayala. La pareja decidió concebir un hijo con la esperanza de que fuera compatible con su hermana de 16 años que padecía leucemia. En 1990 nació Marissa y, catorce meses más tarde, los médicos del City of Hope National Medical Center de Duarte (California) extrajeron médula ósea para transplantarla a su hermana enferma. El procedimiento fue un éxito. Aun cuando no se había recurrido a técnicas de selección embrionaria, se inició un intenso debate bioético sobre la licitud de la decisión de los padres. Puede consultarse la historia de esta familia en el siguiente enlace: http://www.today.com/id/43265160/ns/today-good_news/t/born-save-sisters-life-shes-glad-i-amfamily/#.UUS6NVv0yCM. 482 Vid. ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES, ob. cit., pp. 62-66. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 126 hermano enfermo mediante las técnicas existentes hasta el momento483. 4.4 Procedimiento En este último apartado, vamos a realizar una breve explicación sobre el procedimiento de trasplante de SCU. La necesidad de efectuar esta explicación no es otra que ofrecer una visión global de la finalidad última del “bebé medicamento”, es decir, donar a un hermano material hematopoyético que le sirva para curar una grave patología. Se trata de cuestiones que, si bien tienen un menor calado ético por cuanto no afectan propiamente al niño de diseño, no dejan de tener relevancia en este trabajo a fin de comprender todos los aspectos científicos que fundamentan esta revolución biotecnológica. A) Obtención de la muestra La recolección de la SCU es un procedimiento simple, no invasivo y compatible con la práctica rutinaria obstétrica484. Una vez nacido el bebé, se clampa el cordón umbilical a 5 centímetros del ombligo con dos pinzas y se corta entre ambas. A continuación, se limpia con una solución aséptica una porción del cordón lo más distal posible a su inserción placentaria. Si procede, se obtendrá una muestra de pH y, acto seguido, se realiza una punción de la vena umbilical con la aguja de la bolsa de donación. La sangre se recogerá permitiendo que caiga por gravedad y mezclándola regularmente con el anticoagulante de la bolsa. Después de extraer las muestras necesarias para los controles serológicos maternos, se procede al cierre, revisión del etiquetado y almacenamiento provisional de la bolsa hasta su recogida. Inmediatamente después de su recogida, la unidad de SCU debe transportarse al área de almacenamiento en fresco y depositarse en la nevera destinada a tal fin que 483 En una encuesta realizada en el año 2011 entre hematólogos y profesionales que trabajan con células de SCU se ofrecieron los siguientes resultados: 1) el 56, 3 % eran partidarios de optar por la producción de un “bebé medicamento” solo en el caso de que no pudiera realizarse el trasplante de células de SCU; 2) el 31,3 % consideraba que, en ningún caso, podía justificarse la producción de un “bebé medicamento”. Vid. LOZANO MARTÍNEZ, J., AZNZAR LUCEA, J. y GÓMEZ PÉREZ, I., ob. cit. 384. 484 En este punto, seguimos las indicaciones del Plan Nacional de Sangre del Cordón Umbilical. Vid ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES, ob. cit., pp. 23-25. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 127 mantenga una temperatura ideal entre los 4˚ C y los 10˚ C, donde permanecerá hasta su transporte al banco de cordón. Una vez que las muestras llegan al banco de SCU, deben realizarse una serie de pruebas cuyo objetivo es determinar su grupo sanguíneo, el Rh, el número total de células nucleadas, el volumen de la muestra, así como el tipaje HLA. Paralelamente, en el período comprendido entre la donación y los siete días siguientes, se realizan una pruebas serológicas a la madre a fin de determinar la presencia de agentes infecciones como el VIH, Hepatitis B y C o sífilis. En este punto debemos recordar que la sangre de SCU no se almacena como tal, sino que las células mononucleares –de las cuales de 1 a 2% son células madre hematopoyéticas485- se separan del resto de componentes y se mezclan con una sustancia llamada DMSO (dimetilsulfóxido) que protege a las células de la formación de cristales de hielo que podría provocar la ruptura de las membranas celulares y, con ello, su viabilidad486. Una vez realizada la mezcla del crioprotector con el concentrado celular, se encierra la bolsa en un estuche metálico y se procede a disminuir la temperatura de manera progresiva y controlada mediante sistema computarizados. Cuando la alcanzan los -90˚ C, se transfiere la unidad congelada a un termo de almacenamiento donde debe permanecer en nitrógeno líquido a una temperatura de 196˚ C hasta que sea reclamada por un centro de trasplante. Como se puede comprobar, el proceso de obtención de las muestras no comporta riesgos para el recién nacido ni para la madre. No obstante, los diversos protocolos internacionales existentes en la materia desaconsejan esta práctica en determinados supuestos487. Así, por ejemplo, esta contraindicado este procedimiento en los partos pretérmino, en los partos múltiples o en las cesáreas cuando la extracción puede interferir en el cierre y reparación de la herida quirúrgica. De igual manera, está desaconsejado en los partos patológicos cuando existe sufrimiento fetal, hemorragia, hipertensión arterial o fiebre de la madre superior a 38˚ C. 485 Vid. COHEN, Y. Y NAGLER, A. “Cord blood biology and transplantation”, The Israel Medical Association Journal, vol. 6, 2004, pp. 39-46. 486 Vid. BERZ, D. et al., “Cryopreservation of Hematopoietic Stem Cells” American Journal of Hematology, vol. 82, núm. 6, junio 2007, pp. 463-472. 487 Sobre esta cuestión, vid. ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES, ob. cit., pp. 24-25. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 128 B) Trasplante de la sangre de cordón umbilical El trasplante de progenitores hematopoyéticos es un complejo proceso médico488 con un alto riesgo de efectos secundarios que, en ocasiones, entraña riesgo vital para el paciente. En efecto, como señala BARQUINERO MÁNEZ489, uno de los principales inconvenientes que presentan los trasplantes de progenitores hematopoyéticos es que no basta con infundir las células a transplantar como si se tratara de una simple transfusión. En efecto, para que las células transplantadas tengan alguna oportunidad de injertar y repoblar, es necesario eliminar, total o parcialmente, las células hematopoyéticas endógenas para “crear espacio” en la médula ósea. Para lograr dicho objetivo, el paciente tiene que someterse a un tratamiento mieloablativo llamado acondicionamiento que, básicamente, persigue tres finalidades: 1) elimina las células tumorales; 2) desactiva el sistema inmunitario del paciente para minimizar las posibilidades de rechazo de injerto de células madre; y 3) permite que los inmunocitos del donante se injerten y ejerzan su efecto antitumoral490. Por desgracia, este acondicionamiento se basa en el empleo de altas dosis de radicación y/o agentes quimioterápicos que se asocian a una elevada morbilidad y a diversos efectos secundarios491 que se pueden desarrollar a lo largo de la vida del paciente. Después del tratamiento de acondicionamiento, se suministran las unidades de SCU de forma intravenosa. Es necesario mantener al paciente de un trasplante en un entorno protegido para minimizar el contacto con los agentes infecciosos lo que, normalmente, supone el uso de una habitación individual con aire filtrado, limitación del contacto con visitantes, uso de máscaras y estrictas medidas de higiene por parte del personal médico. 488 Un resumen de las etapas de este proceso médico puede encontrarse en ALFARO, J.L. y GONZÁLEZ, N.G., “Trasplantes de progenitores hematopoyéticos”, Revista del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, vol. 19, 2008, p. 6. 489 Vid. BARQUINERO MÁÑEZ, J., ob. cit., p. 74. 490 Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. THE LEUKEMIA & LYMPHOMA SOCIETY, Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea, disponible en el siguiente enlace: www.lls.org. 491 Algunos de estos efectos secundarios son, por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea, caída del cabello, mucositis, neumonía, oclusión de las venas del hígado, insuficiencia cardíaca congestiva, menopausia prematura, esterilidad, retraso del crecimiento o cataratas. Vid. FUNDACIÓN INTERNACIONAL JOSEP CARRERAS, Trasplante de médula ósea, sangre periférica y sangre de cordón umbilical. Guía para el paciente, Madrid, 2004, pp. 37-43. Puede consultarse su texto en el siguiente enlace: http://www.fcarreras.org/files/12548. II. Aspectos científicos del “bebé medicamento” 129 Entre la semana 2 y 6 después del trasplante, el injerto de las células donadas comienza a restablecer el sistema inmunitario. Se realizan transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas de forma periódica hasta que las células madre transplantadas restablecen la función medular. Cuando el paciente reúne determinados requisitos, el centro médico le da el alta y comienza un proceso de rehabilitación en el que influyen numerosos factores como la edad, la enfermedad que padecía, la gravedad de las complicaciones, la intolerancia a determinados medicamentos, su salud y su estado emocional. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 130 CAPÍTULO III ESTATUTO ÉTICO DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” (I) ARGUMENTOS A FAVOR 1.- INTRODUCCIÓN La finalidad de este Capítulo es analizar los argumentos éticos utilizados por un sector de la doctrina para defender la técnica del DGP extensivo. Los razonamientos esgrimidos por los autores se encuentran dispersos en numerosas publicaciones. Por tal motivo, hemos creído conveniente sistematizar nuestro análisis en tres apartados en los que no sólo se realiza un estudio pormenorizado del argumento ético, sino también se acompaña un análisis crítico. El primer apartado está dedicado al principio de beneficencia. Este principio esencial de la Medicina justifica la utilización de la técnica dado que persigue la curación de un niño gravemente enfermo. Algunos autores consideran que existe un deber moral de utilizar todos los medios disponibles según el estado de la ciencia para conseguir la recuperación de la salud y el alivio del sufrimiento. Por tal motivo, en este apartado analizamos el principio bioético de beneficencia, las obligaciones derivadas del mismo y su aplicación al caso del DGP extensivo. El segundo apartado está dedicado al principio de autonomía de los padres. En efecto, un sector de la doctrina considera que la libertad de los progenitores sobre los aspectos relacionados con su reproducción abarca el derecho a decidir, dentro de ciertos límites, las características de los hijos que desean tener. Partiendo de esta planteamiento, examinamos el concepto moral de autonomía reproductiva y su contenido a través de las aportaciones de Robertson, Savulescu y los autores de From Chance to Choice. Tras este examen, examinamos cómo la autonomía reproductiva comprende la facultad de los padres de acudir a procedimientos de selección 131 III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor embrionaria a fin de adecuar sus deseos o preferencias a un determinado proyecto personal. En este punto, examinamos cómo el DGP extensivo hace “conveniente” o “significativa” la reproducción para los padres que, angustiados por la salud de uno de sus hijos, acuden a este procedimiento de último recurso. Finalmente, el último apartado está dedicado al principio de justicia. En la relación clínica no solo interviene el médico y el paciente, sino que también está presente la sociedad. En este apartado, analizamos cómo el principio de justicia impone una distribución de los recursos sanitarios que permita superar las desigualdades provocadas por las enfermedades. Para lograr este objetivo, nos detenemos en las propuestas del liberalismo igualitario de Rawls, Dworkin y Daniels. Sus aportaciones nos llevaran a explicar por qué el Estado está obligado a incluir dentro el DGP extensivo dentro de un “mínimo sanitario decente” pues, en caso contrario, estaría vulnerando la igualdad de oportunidades que debe regir en una sociedad justa. 2.- EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA Los partidarios del DGP extensivo consideran que esta técnica implica una materialización del principio bioético de beneficencia. Para justificar este planteamiento, la doctrina ha elaborado tres argumentos que, si bien difieren en cuanto a su justificación, coinciden en la licitud moral de la técnica al considerarla beneficiosa. El primero de estos argumentos sería la existencia de un imperativo ético de curar al hermano enfermo que obliga a los profesionales sanitarios a utilizar todos los medios a su alcance para mejorar su estado de salud. El segundo argumento está relacionado con el dilema de la “no identidad” de Derek Parfit según el cual la protección del bienestar del “bebé medicamento” exige utilizar esta técnica pues la alternativa sería la no existencia lo que, en la mayoría de los caos, resulta una opción más perjudicial. El tercero está relacionado con los efectos beneficiosos, tanto psicológicos como familiares, asociados al éxito de la técnica. 2.1 El principio bioética de beneficencia El principio bioético492 de beneficencia es uno de los grandes criterios que han 492 La formulación de los principios de la Bioética se produjo a finales de los años setenta en los Estados Unidos. En el año 1972, la opinión pública estadounidense tuvo conocimiento de las atrocidades III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 132 guiado a la medicina desde un inicio hasta nuestros días493. En este sentido, DE MIGUEL BERIAIN considera que este principio –ya presente en el Juramento Hipocrático494-, se ha preservado a lo largo de los siglos como uno de los elementos fundamentales de entre todos los que constituyen la esencia de la profesión médica y cometidas en el Instituto Tuskegge de Alabama durante más de 40 años. Con el pretexto inicial de mejorar la salud de la población afroamericana de dicha región, se reclutaron cuatrocientos hombres enfermos de sífilis a los que se negó el debido tratamiento para observar la evolución de dicha enfermedad. Cuando se ordenó la finalización del estudio, se pudo constatar que veintiocho hombres habían muerto de sífilis, otro centenar de complicaciones relacionadas con dicha enfermedad, al menos cuarenta esposas se habían contagio y diecinueve niños habían nacido con sífilis congénita. A consecuencia de este grave descubrimiento, en 1974 el Congreso de los Estados Unidos creó la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research cuyo objetivo era desarrollar un debate teórico acerca de la investigación con seres humanos y formular unos principios que inspiraran la legislación y la conducta de los profesionales. Por esta razón, se integraron en la citada Comisión personas de muy distinta procedencia y sensibilidad, incluyendo filósofos, teólogos y juristas. Después de cuatro años de estudio y deliberación, la Comisión publicó en 1978 el Informe Belmont que establecía las directrices que debían guiar la investigación con seres humanos. El citado informe proponía que el examen de la legitimidad de una investigación se efectuara partiendo del grado de cumplimiento de tres principios fundamentales que eran el principio de respeto por las personas, el principio de beneficencia y el principio de justicia. Dicho informe se asentaba en dos premisas fundamentales. En primer lugar, que la Comisión no pretendía establecer reglas específicas, sino principios. Si bien ambos pretenden crear normas, las reglas son mandatos absolutos, mientras que los principios ordenan que algo se cumpla en la mayor medida posible. Y, en segundo lugar, que la Comisión partía de la universalidad de los principios citados cuya validez no exige una remisión a alguna moral de contenidos o a una teoría ética concreta. Un año más tarde, en 1979, el filósofo T.L. Beauchamp y el teólogo J.F. Childress publicaron su célebre libro Principles of Biomedical Ethics en el que generalizaron la aplicación de los citados principios a la actividad biomédica general y no sólo a la investigación con seres humanos. Asimismo, los citados autores añadieron el principio de no maleficencia y establecieron los procedimientos de aplicación de los principios a los casos concretos a través de la especificación, ponderación o la jerarquización. Por otro lado, la obra enfatizó la idea de que los principios de la Bioética eran conformes con la moral común imperante en nuestra sociedad, pues eran el resultado coherente del solapamiento de creencias y doctrinas muy distintas. Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. BRANDT, A.M., “Racism and Research: The Case of the Tuskegee Syphilis Study”, The Hastings Center Report, vol. 8, núm. 6, 1978, pp. 21-29; REVERBY, S.M., “More than Fact and Fiction. Cultural Memory and the Tuskegee Syphilis Study”, The Hastings Center Report, vol. 31, núm. 5, 2001, pp. 22-28; REQUENA MEANA, P., El principialismo y la causística como modelos de bioética clínica. Presentación y valoración crítica, Tesis Doctoral, Pontificia Universidad de la Santa Cruz, Facultad de Teología, Roma, 2005, pp. 39-53; MARCOS DEL CANO, A.Mª, “La investigación clínica: potencialidades y riesgos”, en Junquera de Estéfani, R., (dir.), Bioética y bioderecho. Reflexiones jurídicas ante los retos bioéticos, Comares, Granada, 2008, pp. 42-43. 493 En este sentido, la Introducción de la Declaración de Tokio aprobada en la 29ª Asamblea Médica Mundial sobre normas directivas para médicos con respecto a la tortura y otros tratos o castigos crueles, inhumanos o degradantes, impuestos sobre personas detenidas o encarceladas establece que: “El médico tiene el privilegio y el deber de ejercer su profesión al servicio de la humanidad, preservar y restituir la salud mental y corporal sin prejuicios personales y aliviar el sufrimiento de sus pacientes. El debe mantener el máximo respeto por la vida humana, aun bajo amenaza, y jamás utilizar sus conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad”. De igual manera, el Preámbulo del Código de Ética de la Asociación Médica Americana dispone que: “La profesión médica ha suscrito desde siempre un conjunto de declaraciones desarrolladas principalmente para el beneficio del paciente”. 494 El Juramento Hipocrático del Siglo IV a.C. establece que “al visitar una casa entraré en ella para el bien de los enfermos”. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 133 todas a aquellas que la secundan495. En efecto, esta obligación de “hacer el bien” al enfermo por medio de la ciencia ha estado ligada a la figura del médico que pone sus conocimientos, la experiencia adquirida, los valores médicos y su dedicación a la curación de las enfermedades496. La beneficencia implica un compromiso activo en la realización del bien497. Este principio se encamina a prevenir el daño, eliminarlo o hacer el bien498. Como señala GONZÁLEZ ARNÁIZ499, la beneficencia está conectada “a actos o comportamientos en los que se trasluce la buena voluntad, la bonhomía y amabilidad, la expresión de la caridad e, inclusive, el amor, el altruismo y la humanidad”. Es un principio directamente orientador de la acción500 que subyace a cualquier sistema ético a través del imperativo: se debe hacer el bien, se debe evitar el mal. Se trata, por tanto, de actuar en beneficio de los demás, tanto en general como en situaciones particulares501. Según el Informe Belmont502, el término beneficencia se entiende en su sentido más radical, es decir, como una obligación y no como “simples actos de bondad y de caridad”. Esta obligación debe cumplirse por el profesional sanitario hacia el paciente. Se trata de un compromiso –como señala FLECHA- con la defensa de la vida, de la salud física y psíquica de la persona y el alivio de sus sufrimientos y, en ocasiones, nos 495 En la Declaración de Ginebra de 1948 adoptada en la 22º sesión de la Asociación Médica Mundial se establece que en el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica, el aspirante debe prometer solemnemente “velar ante todo por la salud de mi paciente”. 496 Vid. GAFO, J., Bioética teológica, 3ª edición, Universidad Pontificia de Comillas- Desclée de Brouwer, Madrid, 2003, p. 48. 497 Vid. ANDORNO, R., Bioética y dignidad de la persona, Tecnos, Madrid, 1988, p. 41. 498 Vid. SIURANA APARISI, J.C., Voluntades anticipadas. Una alternativa a la muerte solidaria, Trotta, Madrid, 2005, p. 41. 499 Vid. GONZÁLEZ R. ARNAIZ, G., “Bioética: saber y preocupación”, en Junquera de Estéfani, R. (dir.), ob. cit., p. 22. 500 Vid. FORMENT, E., “Prenotandos bioéticos: racionalidad y personalidad”, Cuadernos de Bioética, vol. XXXV, 1998, p. 493. 501 Vid. MÉNDEZ BAIGES, V., “Bioética y derecho: nociones básicas”, en Méndez Baiges, V. y Silveira Gorski, H.C., Bioética y derecho, Editorial UOC, Barcelona, 2007, p. 47. 502 Vid. NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH, The Belmont Report. Ethical Principles & Guidelines for Research Involving Human Subjects, 18 de abril de 1979, disponible en español en el siguiente enlace: http://www.pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/InformeBelmont.pdf. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 134 obliga a intervenir aun cuando no conste una voluntad favorable del enfermo503. El Informe Belmont considera que esta obligación de beneficencia tiene dos expresiones complementarias: 1) “no causar ningún daño”; y 2) “maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daños”. De esta manera, se impone la necesaria ponderación de riesgos/beneficios504, es decir, cuándo buscar ciertos beneficios puede estar justificado, a pesar de los riesgos que pueda conllevar, y cuándo los beneficios deben ser abandonados debido a los riesgos que conllevan. Por su parte, BEAUCHAMP y CHILDRESS distingue dos tipos de beneficencia505: 1) la positiva, que requiere la provisión de beneficios; y 2) la de utilidad, que requiere un balance entre los beneficios y los daños506. Dado que muchas acciones de beneficencia no están libres de consecuencias negativas, el agente moral debe realizar una examen de los beneficios e inconvenientes para lograr el mejor resultado posible. Los autores citados dotaron de un cierto contenido a este principio mediante el establecimiento de una reglas más específicas. Entre ellas, se citan “proteger u defender los derechos de los demás; prevenir de un posible daño a los otros; eliminar aquellas condiciones que lo pudieran provocar; ayudar a las personas incapacitadas; y rescatar a las personas en peligro507”. Estas obligaciones de beneficencia –como señala GAFO508- imponen acciones 503 Vid. p. 63. FLECHA, J.R., La fuente de la vida: Manual de Bioética, Editorial Sígueme, Salamanca, 2002, 504 Sobre esta cuestión, Marcos del Cano señala que: “La ponderación de los riesgos/beneficios no es fácil, hay múltiples factores que juegan un papel relevante, a saber, los valores e intereses de los afectados, la jerarquización de los valores implicados y de su evaluación, de la ponderación de las consecuencias individuales y sociales”. Vid. MARCOS DEL CANO, A.Mª, “La investigación clínica: potencialidades y riesgos”, en Junquera de Estéfani, R., (dir.), ob. cit., p. 56. 505 Beauchamp y Childress establecieron una diferenciación entre la máxima hipocrática primum non nocere y el principio de beneficencia strictu sensu pues el deber de no dañar es más obligatorio e imperativo que el que exige promover el bien del enfermo. En efecto, la obligación de no dañar a otros – por ejemplo, no lastimar, no robar o no matar- es claramente distinta de la obligación de ayudar a otros ofreciéndoles beneficios, protegiendo sus intereses o promoviendo su bienestar. Vid. SIURANA APARISI, J.C., “Los principio de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural”, Veritas, núm. 22, marzo 2010, p. 125. 506 Vid. SIURANA APARISI, J.C., Voluntades anticipadas…, ob. cit., p. 41. 507 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, Nueva York, 1979, p. 167. 508 Vid. GAFO, J., ob. cit., p. 47. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 135 positivas, no siempre exigen una obediencia imparcial y en pocas ocasiones dan pie al establecimiento de obligaciones sancionadas por la ley. El destinatario de estas obligaciones puede ser tanto la sociedad en general como grupos específicos. Respecto de la beneficencia general, el problema radica en la distinción entre lo ideal y lo obligatorio. Para solucionar esta cuestión, se puede aplicar el criterio propuesto por SLOTE509 según el cual: “una persona tiene la obligación de prevenir el mal o el daño grave cuando puede hacerlo sin interferir gravemente con el propio modo o estilo de vida y sin causar perjuicios por comisión”. Y, en relación con la beneficencia específica, BEAUCHAMP y CHILDRESS consideran que una persona tendría una obligación de beneficencia frente a otra si se cumplen las siguiente condiciones510: 1) una persona “Y” corre el riesgo de una pérdida importante o un daño para su vida, su salud u otro campo de especial interés; 2) la acción “X” es necesaria, singularmente o junto a la de otros, para prevenir dicha pérdida o daño; 3) la acción “X”, singularmente o junto a la de otros, tiene una alta probabilidad de prevenirlo; 4) la acción “X” no le supondría a él mismo un importante riesgo, costo o peso; y 5) el beneficio que “Y” espera conseguir es superior a cualquier daño, costo o peso que pueda afectar al agente moral. Este esquema sirve a los autores citados para determinar en qué circunstancias hacer el bien se convierte en una exigencia moral511. Tradicionalmente, el principio de beneficencia ha estado ligado al paternalismo médico512. El paternalismo513 constituyó el canon de excelencia de la relación médicopaciente durante los 25 siglos que median desde su conceptualización por la Escuela Hipocrática -cuyos documentos más antiguos conocidos datan del siglo V a.C.- hasta 509 Vid. SLOTE, M.A., “The Morality of Wealth”, en Aiken, W. y LaFollete, H. (eds.), World Hunger and Moral Obligation, Prentice-Hall, Nueva Jersey, 1977, pp. 124-147. 510 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 171. 511 Vid. GONZÁLEZ R. ARNAIZ, G., ob. cit., p. 23. 512 Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. ALEMANY GARCÍA, M., El concepto y la justificación del paternalismo, Tesis Doctoral, Universidad de Alicante, Facultad de Derecho, 2005, pp. 328-441. 513 El término “paternalismo” se puede definir como la “tendencia a aplicar las formas de autoridad y protección propias del padre en la familia tradicional a relaciones sociales de otro tipo; políticas, laborales”. La expresión se utiliza normalmente en sentido peyorativo (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, Diccionario de la lengua española, Tomo 2, vigésimo primera edición, Madrid, 1992, p. 1547). III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 136 bastante bien entrado el pasado siglo XX. Esa manera de entender el arte de curar promovió la elevación del principio de beneficencia a nivel de deber moral perfecto, lo que requirió del médico hacer el bien a ultranza, actuar en el mejor interés del paciente de acuerdo a su criterio profesional, sin tomar en cuenta para ello las opiniones y deseos de éste, sus familiares o sus representantes legales514. Esta concepción de la Medicina creaba una relación vertical, en la que el médico desempeñaba el papel de tutor y, el enfermo, el de desvalido. La búsqueda del bien terapéutico del paciente permitía al profesional sanitario tomar decisiones en su nombre, anulando su voluntad y prescindiendo de sus deseos o convicciones515. De igual manera, el médico gozaba del llamado “privilegio terapéutico516” que le facultaba para dosificar al paciente la información clínica atendiendo a la repercusión que podía tener sobre su estado de salud517. 514 Vid. CAÑETE VILLAFRANCA, R., GUILHEM, D. y BRITO PÉREZ, K., “Paternalismo médico”, Revista Médica Electrónica, vol. 35, núm. 2, marzo-abril, 2013, p. 147. 515 Esta idea se recoge en el texto hipocrático Sobre la decencia cuando se afirma: “Haz todo esto [diagnóstico y tratamiento del enfermo] con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y amabilidad, sin mostrarle nada de lo que le va a pasar ni de su estado actual; pues muchos acuden a otros médicos por causa de esa declaración, antes mencionada, del pronóstico sobre su presente y futuro”. Vid. HIPÓCRATES DE COS, Tratados hipocráticos, vol. I, Editorial Gredos, Madrid, 1983, p. 209. 516 Para un estudio de un caso clínico en el que se aplica esta limitación de información, vid. DEL CASTILLO GARCÍA VELÁZQUEZ, Mª, “Privilegio terapéutico en el anciano con cáncer”, Gerokomos. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica, vol. 14, núm. 4, 2003, pp. 201-205. 517 Esta posibilidad se contempla en la normativa española. En efecto, el artículo 5.4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica establece que: “El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho”. Sobre esta institución, Sancho Gargallo ha manifestado este “privilegio terapéutico no puede operar propiamente como tal cuando esa información sea básica y previa a una intervención médica importante por los riesgos que comporta para la salud del paciente”. En efecto, el citado autor afirma que: “ […] no se trata de un supuesto de dispensa de la información previa, sino de dispensa de recabar el consentimiento directamente del paciente, por entender que no está capacitado para tomar la decisión. Debe concurrir una necesidad, derivada del riesgo inminente y grave para la integridad del paciente, y al mismo tiempo que la situación en que se encuentra en ese momento el paciente le impida asumirla y tomar la decisión. Se trataría de un supuesto complejo, en el que resultaría de aplicación de una parte el supuesto de hecho descrito en el art. 9.2.b) –un riesgo inminente y grave para la integridad del paciente- y de otra la incapacidad natural en ese momento del paciente para prestar por sí mismo el consentimiento informado –por no estar en condiciones asumir su situación-, que motiva recabar la prestación del III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 137 El progresivo reconocimiento de la libertad moral del individuo y de su capacidad de autogobierno propiciaron un cambio sustancial en la relación clínica otorgando un mayor protagonismo al paciente518. A partir de este momento, se ha procedido a una construcción de un modelo clínico que ha situado en un primer nivel la capacidad de autodeterminación consciente y responsable del paciente en la toma de decisiones que afectan a su salud519. Esta situación ha dado lugar a la creación del llamado “paradigma de la autonomía de la voluntad520”. Sin embargo, los excesos de este nuevo modelo han propiciado que un conjunto de autores consideren la necesidad de recuperar el principio de beneficencia, si bien en una formulación no paternalista521. Como señala LEÓN consentimiento por representación (art. 9.3.a)” (SANCHO GARGALLO, I., “Tratamiento legal y jurisprudencial del consentimiento informado”, Indret: Revista para el Análisis del Derecho, núm. 2, 2004, p. 18). Según Osuna Carrillo de Albornoz, hay que justificar “suficientemente el estado de necesidad terapéutica, evitando que se convierta en una norma”. En este sentido, afirma que: “No cabe duda que en ocasiones, disimular o suavizar la realidad es beneficioso para el enfermo; sin embargo, en otras situaciones silenciar la verdad a los pacientes que mantienen cierto grado de autonomía y discernimiento, ya que son capaces de apreciar la situación en que se encuentran, les priva de tomar sus propias decisiones. Y nuevamente sumerge al médico en una situación comprometida, al tener que valorar subjetivamente la existencia de ese «estado de necesidad terapéutica», que le permita limitar el derecho a informar, con lo que pueden darse situaciones conflictivas en las que los pacientes y/o sus familiares pueden acusar al profesional sanitario de omitir voluntariamente la información, tras una interpretación extensiva de la excepción al derecho a informar incluida en este apartado de la Ley” (OSUNA CARRILLO DE ALBORNOZ, “El derecho a la información sanitaria en la Ley 41/2002”, Cuadernos de Bioética, vol. XVIII, núm. 1, 2006, p. 35). 518 El desarrollo del principio de autonomía se analiza con detenimiento en el Apartado nº 3 del Capítulo IV de esta obra. 519 En la tradición norteamericana el principio de autonomía se considera un principio eminentemente superior al de beneficencia. Vid. TREVIJANO, M., ¿Qué es la Bioética?, Editorial Sígueme, Salamanca, 1998, p. 123. 520 De Montalvo Jääskeläinen considera que esta expresión “responde a la evolución producida en la segunda mitad del siglo XX en la resolución de los conflictos que se plantean en el ámbito de la asistencia e investigación sanitaria En virtud de dicho paradigma, el principio de autonomía del paciente se ha convertido en el elemento supremo de decisión en la relación médico-paciente, frente a los otros tres principios de beneficencia, no maleficencia, y justicia”. Una de las consecuencias de este paradigma es la forma de tratar al paciente en el sistema sanitario. En este sentido, De Montalvo Jääskeläinen señala que: “En el modelo de relación asentado exclusivamente en la autonomía, el paciente es tratado como un consumidor que es apto para realizar sus propias elecciones médicas y libre para seleccionar los mejores productos al precio más bajo. El paciente es un consumidor lo suficientemente bien informado como para realizar elecciones sensatas en el mercado de los cuidados médicos […]”. Vid. DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN, F., “El paradigma de la autonomía en salud pública. ¿Una contradicción o un fracaso anticipado?: el caso concreto de la política de vacunación”, Derecho y Salud, vol. 24, Extraordinario XXIII Congreso 2014, pp. 14-27. 521 En consecuencia, debe abandonarse lo que Feinberg denominó “paternalismo fuerte”. Este tipo de paternalismo “aceptará como una razón para la legislación criminal que es necesaria para proteger a adultos competentes, contra su voluntad, de las consecuencias dañosas de sus elecciones y empresas, III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 138 CORREA522, se trata de crear un sistema de salud más humanizado y una Medicina que no esté simplemente a la defensiva ante los derechos cada vez más exigentes de los pacientes. En este sentido, THOMASMA y PELLEGRINO523 consideran que en la relación clínica cada parte tiene su propia responsabilidad pues el enfermo ha de actuar conforme al principio de autonomía; la sociedad y el Estado, de acuerdo con el de justicia; y el médico debe seguir aportando el principio ético de beneficencia. Por su parte, GRACIA524 considera que una beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer el bien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que ellos voluntariamente lo pidan o lo acepten. Por tanto, en las personas adultas y responsables, este principio nunca permite hacer el bien o ayudar sin el consentimiento informado del paciente. Cuando el consentimiento informado no se pueda recabar, ya por falta de información –en los casos de urgencia-, ya por defecto de capacidad –en los niños o en pacientes en coma-, entonces el imperativo moral de beneficencia lleva a buscar siempre el mayor bien del paciente y, por tanto, a prestar toda la ayuda posible. De igual manera, DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN525 entiende que este nuevo paternalismo estaría justificado cuando concurran tres elementos: 1) que la medida paternalista sea idónea y necesaria para evitar el daño y no exista una forma alternativa no paternalista; 2) que la tendencia a la producción de dichos daños tenga su fuente en un estado de incapacidad del sujeto en riesgo; y 3) que se presuma que el sujeto prestaría su consentimiento a la actuación paternalista si tuviera capacidad. En definitiva, como señala GOIKOETXEA ITURREGUI526, esta nueva concepción de la beneficencia aunque sean plenamente voluntarias”. Vid. FEINBERG, J., Harm to Self (The Moral Limits of the Criminal Law), Oxford University Press, Nueva York, 1986, p. 12. 522 Vid. LEÓN CORREA, F.J., “Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni paternalismo ni medicina defensiva”, Biomedicina, vol. 2, núm. 3, 2006, pp. 257-260. 523 Vid. THOMASMA, D.C. y PELLEGRINO, E.D., For the patient´s good. The restoration of beneficence in healthe care, Oxford University Press, Nueva York, 1988, pp. 25-47; PELLEGRINO, E.D., “The four principles and the doctor-patient relationship: the need for a better linkage”, en Gillon, R. (ed.), Principles of health care ethics, John Wiley & sons, West Sussex, 1996, pp. 350-356. 524 Vid. GRACIA, D., Fundamentos de bioética, Triacastela, Madrid, 2008, p. 103. 525 Vid. DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN, F., Muerte digna y Constitución. Los límites del testamento vital, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2009, p. 90. 526 Vid. GOIKOETXEA ITURREGUI, Mª., “Las decisiones éticas en situaciones sanitarias conflictivas”, en Vélez, J, (coord.), Bioéticas para el siglo XXI. 30 años de Bioética (1970-2000), Universidad de Deusto, Bilbao, 2003, p. 178. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 139 pretende formular un nuevo imperativo de actuación en los siguientes términos: “la obligación de procurar el bien a aquel de quien me siento responsable respetando sus propios valores y proyectos de vida”. 2.2 El imperativo ético de curar al hermano enfermo Los partidarios del DGP extensivo consideran que el principio de beneficencia obliga a utilizar esta técnica por cuanto persigue la mejora del estado de salud del hermano enfermo. Según ARANGO RESTREPO527, este planteamiento se deja entrever en los argumentos de DAMEWOOD528, BOYLE y SAVULESCU529, PENNINGS530, DEVOLDER531, SPRIGGS532, SHELDON y WILKINSON533, ROBERTSON534, BAETENS535, EDWARDS536, VERLINSKY537 y DE WERT538. 527 Vid. ARANGO RESTREPO, P., SÁNCHEZ ABAD, P.J. y MIGUEL PASTOR, L., “Diagnóstico genético preimplantatorio y el «bebé medicamento»: criterios éticos encontrados en la literatura biomédica y bioética”, Cuadernos de Bioética, vol. XXIII, núm. 2, 2012, p. 307. 528 Vid. DAMEWOOD, M.D., “Ethical Implication of a New Application of Preimplantation Diagnosis”, The Journal of the American Medial Association, vol. 285, núm. 24, 2001, pp. 3143-3144. 529 Vid. BOYLE, R.J. y SAVULESCU, J., “Ethics of using preimplantation genetic diagnosis to select a stem cell donor for an existing person”, British Medical Journal, vol. 323, 2001, pp. 1240-1243. 530 Vid. PENNINGS, G., SCHOTS, R. y LIEBAERS, I., “Ethical considerations on preimplantation genetic diagnosis for HLA typing to match a future child as a donor of haematopoietic stem cells to a sibling”, Human Reproduction, vol. 17, núm. 3, 2002, pp. 534-538. 531 Vid. DEVOLDER, K., “Preimplantation HLA typing: having children to save our loved ones”, Journal of Medical Ethics, vol. 31, núm. 10, 2005, pp. 582-586. 532 Vid. SPRIGGS, J. y SAVULESCU, J., “Saviour siblings”, Journal of Medical Ethics, vol. 28, núm. 5, 2002, p. 289. 533 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting saviour sibling be banned?”, Journal of Medical Ethics, vol. 30, núm. 6, 2004, pp. 533-537. 534 Vid. ROBERTSON, J.A., “Extending preimplantation genetic diagnosis: the ethical debate. Ethical issues in new uses of preimplantation diagnosis, Human Reproduction, vol. 18, núm. 3, 2003, pp. 465471. 535 Vid. BAETENS, P., VAN DE VELDE, H. et al., “HLA-matched embryos selected for sibling requiring haematopoietic stem cell transplantation: a psycological perspective”, Reproductive BioMedicine Online, vol. 10, núm. 2, 2005, pp. 154-163. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 140 El núcleo de esta argumentación gira en torno a los fines de la Medicina y la obligación de los profesionales sanitarios. En efecto, uno de los fines principales de la Medicina es “la atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables539”. Para logar este objetivo, la Medicina se sirve de los medios existentes a su alcance para determinar la causa del padecimiento y erradicar el mal que la produce para que el paciente recupere su estado de bienestar y su normal funcionamiento. Este propósito de la ciencia médica, por tanto, constituye un objetivo irrenunciable que, en caso de ser abandonado, supondría su completa desnaturalización. Desde este punto de vista, se impone la obligación del profesional sanitario de utilizar los mecanismos avalados por la ciencia para procurar, en la medida de lo posible, la curación del enfermo. Esta obligación no solo tiene reflejo en el Juramente Hipocrático540, sino también en las modernas normas deontológicas541 y en la configuración jurídica de la profesión médica542. 536 Vid. EDWARDS, R., “Ethics of PGD: thoughts on the consequences of typing HLA in embryos”, Reproductive BioMedicine Online, vol. 9, núm. 2, 2004, pp. 222-224. 537 Vid. VERLINSKY, Y., “Designing babies: what the future holds”, Reproductive BioMedicine Online, vol. 10, suppl. 1, 2005, pp. 24-26. 538 Vid. DE WERT, G., “Preimplantation genetic diagnosis: the ethics of intermediate cases”, Human Reproduction, vol. 20, 2005, pp. 1-6. 539 Vid. THE HASTINGS CENTER, Los fines de la Medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas. Un proyecto internacional del Hastings Center, Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, Barcelona, 2004, p. 43. 540 En el Capítulo II Juramento Hipocrático dedicado a la terapéutica se establecen dos obligaciones relacionadas con esta materia: 1) “Haré uso del régimen de vida para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender”; y 2) “Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos […]”. 541 En este sentido, el artículo 7.1 del Código de Deontología Médica de la Organización Médica Colegial establece que: “Se entiende por acto médico toda actividad lícita, desarrollada por un profesional médico, legítimamente capacitado, sea en su aspecto asistencial, docente, investigador, pericial u otros, orientado a la curación de una enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la promoción integral de la salud”. De igual manera, el artículo 36 del mismo establece, dentro del ámbito de la atención médica al final de la vida, que: “El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida”. 542 La obligación del médico y, en general, del personal sanitario no es la de obtener en todo caso la curación del enfermo, sino la de proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia y la denominada lex artis ad hoc. En este sentido, la STS, Sala de lo Civil, de 26 de julio de 2006, FJ 2º (Ponente: Ignacio Sierra Gil de la Cuesta) establece que: “Esta Sala, al caracterizar la responsabilidad sanitaria, como una modalidad de la responsabilidad profesional, ha declarado que la naturaleza de la obligación del médico, III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 141 En el caso examinado, la moderna medicina reproductiva ha ideado un procedimiento que permite a unos padres concebir un hijo que no solo esté libre de una enfermedad hereditaria, sino que también puede ayudar a su hermano mediante la donación de material histocompatible. Es una técnica que busca el mayor beneficio posible de un paciente. Nos encontraríamos, siguiendo la terminología de BEAUCHAMP y CHILDRESS543, ante una obligación específica de beneficencia: 1) el hermano está aquejado de una grave enfermedad que compromete seriamente su salud y, en ocasiones, implica riesgo vital; 2) la acción del médico, en combinación con la decisión consiente y responsable de los padres de someterse al DGP extensivo, resulta necesaria para evitar ese daño; 3) el procedimiento –si bien tiene una reducida tasa de éxito debido a la necesidad de concluir una FIV y que los embriones sean compatibles544- tiene una elevada eficacia para el tratamiento de enfermedades que tanto si procede de contrato -tratándose de un contrato de prestación de servicios; distinto es el caso si el contrato es de obra, lo que se da en ciertos supuestos, como cirugía estética, odontología, vasectomía-, como si deriva de una relación extracontractual, es obligación de actividad o de medios […] Como tal obligación de medios, se cumple con la realización de la actividad prometida, aunque no venga acompañada de la curación del lesionado, con tal de que se ejecute con la diligencia exigible en atención a la naturaleza de la obligación y de las circunstancias de personas, tiempo y lugar, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1101 y 1104 del Código Civil. La actividad que debe el médico, a quien se reputan los necesarios conocimientos técnicos, es la de un experto profesional, que, como tal, queda obligado no ya a actuar con la diligencia de un buen padre de familia, sino a aplicar las energías, medios y conocimientos que, según el estado de la ciencia, lex artis o conjunto de saberes y técnicas propias de su profesión, estaban objetivamente a su alcance para el logro de aquel fin […]”. Esta línea jurisprudencial incide en el hecho de que la Medicina actúa sobre el cuerpo humano, una materia viva, lo que determina siempre un cierto grado de incertidumbre sobre el resultado de la atención sanitaria. Sobre esta cuestión, la STSJ, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 10ª, de 12 de julio de 2011, FJ 2º (Ponente: María del Camino Vázquez Castellanos) señala que: “Porque por más perfecta que sea la asistencia médica que se haya prestado a un paciente, hay multitud de causas que pueden determinar que una intervención quirúrgica fracase, entre otras razones, porque se está actuando sobre un cuerpo vivo, cuya complejidad, y también fragilidad, es patente. El sentido común proclama, y la experiencia confirma, que pertenece a la naturaleza de las cosas la imposibilidad de garantizar el feliz resultado de una intervención quirúrgica (y, en general, de ningún acto médico). Y cuando decimos esto no estamos refiriéndonos al caso de que el servicio haya funcionado mal, lo que, obviamente, entra dentro de lo previsible. Es que también puede ocurrir -y ocurre- que habiéndose respetado escrupulosamente las reglas de la lex artis, habiéndose actuado con arreglo a los protocolos establecidos, habiendo funcionado perfectamente el instrumental y demás medios materiales, y siendo diligente, eficaz y eficiente la actuación del equipo médico actuante, puede fracasar -total o parcialmente- el acto sanitario realizado. La técnica quirúrgica, por más sofisticada que haya llegado a ser en nuestros días, tiene siempre un componente, mayor o menor, de agresión a esa maravillosa, pero delicadísima, arquitectura que es el viviente humano […]”. 543 Vid. 544 En BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 171. el caso de Adam Nash, el primer “bebé medicamento”, se produjeron 33 embriones en cuatro ciclos de estimulación ovárica. De ellos, 19 era portadores heterocigotos de la misma enfermedad que su hermana, anemia de Fanconi y 5 homocigotos. Otros 5 eran sanos. De entre los 24 sanos o heterocigotos, se detectaron 5 HLA compatibles, se transfirieron dos y se implantó uno. Por tanto, la eficacia del procedimiento alcanzó el 3% (VERLINSKY, Y., RECHITSKY, S., SCHOOLCRAFT, W., STROM, C. y III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 142 requieren de manera urgente el trasplante de progenitores hematopoyéticos545; 4) el procedimiento no representa unos riesgos desproporcionados a los padres; y 5) el beneficio que se puede esperar sobrepasa a todas los cargas o riesgos que deberían soportar los padres. El nacimiento de este imperativo ético de curar al hermano enfermo se impone, por tanto, como una materialización de la obligación de beneficencia. En este sentido, DEVOLDER546 se muestra partidario de la técnica por que el “niño donante no sufrirá ningún daño y se podrá salvar la vida de una persona desesperadamente enferma”. De igual manera, EDWARDS547 recuerda la existencia del imperativo ético de aliviar el sufrimiento. Por su parte, DAMEWOOD548 y BAETENS549 inciden que la bondad de la técnica porque persigue salvar una vida. Asimismo, SPRIGGS550 considera que la finalidad de salvar la vida del hermano enfermo justifica –incluso, resulta moralmente obligada- que los padres presten el consentimiento a la donación de la sangre del cordón umbilical en nombre del “bebé medicamento”. Finalmente, SHELDON y KULIEV, A., “Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined with HLA matching”, The Journal of the American Medical Association, vol. 285, núm. 24, 2001, pp. 3130-3133). En el año 2004, el Instituto de Genética Reproductiva de Chicago resumió los resultados de su procedimiento con nueve parejas distintas. Utilizaron 199 embriones, de los cuales solo el 23% eran compatibles con el hermano enfermo. Se transfirieron 28 embriones que dieron lugar, finalmente, al nacimiento de 5 niños útiles para donar la sangre del cordón umbilical. La eficacia, en este experimento, solo alcanzó el 2,5% (VERLINSKY Y., RECHITSKY S., SHARAPOVA T., MORRIS R., TARANISSI M. y KULIEV A., “Preimplantation HLA testing”, The Journal of the American Medical Association, vol. 291, núm. 17, mayo 2004, pp. 2079-2085). 545 No obstante, si finalmente se consigue el nacimiento de un “bebé medicamento”, las posibilidades de curación del hermano enfermo son elevadas. Así, por ejemplo, si nos encontramos ante una anemia de Fanconi o anemia aplásica, las posibilidades de éxito con el tratamiento de sangre del cordón umbilical alcanzan un 80-90%. Si se trata de una talasemia o de inmunodeficiencias, el porcentaje oscila entre un 70% y un 90%. Finalmente, si el hermano enfermo está aquejado de una leucemia o linfoma, la tasa de éxito se reduce drásticamente hasta un 30-50%. Vid. ARANGO RESTREPO, P, PASTOR GARCÍA, L.M. y SÁNCHEZ ABAD, P.J., ob. cit., p. 305. 546 Vid. 547 Vid. DEVOLDER, K., ob. cit., p. 585. EDWARDS, R., ob. cit., p. 223. 548 Vid. DAMEWOOD, M.D., ob. cit., pp. 3143-3144. 549 Vid. BAETENS, P., VAN DE VELDE, H. et al., ob. cit., pp. 154-163. 550 Vid. SPRIGGS, M., “Is conceiving a child to benefit another against the interests of the new child?”, Journal of Medical Ethics, vol. 31, núm. 6, 2005, pp. 341-342. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 143 WILKINSON551, tras analizar el coste/beneficio de la técnica, concluyen que la finalidad de salvar a un niño enfermo resulta preferible a la preservación de los embriones in vitro. Como se puede advertir, se trata de argumentos que inciden, en definitiva, en la obligación de actuar en beneficio del paciente. Si bien es cierto que la técnica lleva aparejada una serie de riesgos para la madre, para el donante y para el hermano enfermo, se les resta importancia por la bondad de la finalidad perseguida. Si, por el contrario, los médicos no ofrecieran el DGP extensivo, estarían quebrantando la obligación de promover el bienestar del paciente al privarle de un medio terapéutico que podría curar al hijo enfermo. No podemos olvidar que se trata de un procedimiento de último recurso y, por tanto, los padres solo acudirán al mismo en caso de que no hayan encontrado una muestra compatible en los bancos de sangre de cordón umbilical. En esta tesitura, si ab inicio se desecha este procedimiento, la alternativa será en muchos casos la muerte del hijo enfermo lo que implicaría una vulneración del imperativo ético de curar y obrar en beneficio del paciente. 2.3 “Es mejor haber nacido”. Análisis del problema de la “no identidad” de Parfit Otro de los argumentos utilizados por la doctrina para justificar el DGP extensivo desde el punto de vista del principio de beneficencia está relacionado con el problema de la “no-identidad552” de Derek Parfit formulado en su célebre libro Reasons and 551 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., ob. cit., pp. 533-537. 552 El problema de la identidad fue enunciado por primera vez dentro de la filosofía moderna por Locke. Estableció tres niveles de identidad determinados por las diferencias entre los seres inertes, los seres vivos y el hombre. En la materia inorgánica consiste en la continuidad de la existencia que depende del espacio y el tiempo. En los seres vivos como plantas y animales, la identidad consiste en la “organización continuada que es la adecuada para transmitir esa vida común a todas las partes así unidas [en un cuerpo coherente]”. En la persona, en cambio, la identidad no consiste en la identidad de la substancia sino de la conciencia. El pensamiento está acompañado de la conciencia de que pensamos. Para Locke “es imposible que alguien perciba sin percibir que percibe. Cuando vemos, oímos, olemos, gustamos, sentimos, meditamos o deseamos algo, es que sabemos que hacemos cualquiera de esas cosas”. Mientras la identidad en los seres vivos consiste en continuar siendo, en el hombre depende de tener conciencia de sí (BETANCUR, M.C., “Falsos presupuestos del problema de la identidad personal. De la identidad personal a la identidad narrativa”, Estudios de Filosofía, núm. 31, 2005, p. 84). Frente a este planteamiento, Derek Parfit utiliza el criterio de la “continuidad” para definir la identidad personal. A tal efecto, este filósofo intenta derribar tres creencias ordinarias con respecto a la identidad: 1) la primera concierne a lo que debemos entender por identidad personal, esto es, la existencia separada de un núcleo de permanencia; 2) la creencia de que puede darse siempre una respuesta absoluta sobre la existencia de semejante núcleo de permanencia; y 3) la creencia según la cual, la identidad III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 144 Persons553. Como hemos explicado en otros apartados, esta revolución biotecnológica exige efectuar una selección de aquellos embriones que resultan compatibles con el sistema inmunitario del hermano enfermo. En ocasiones, además, es necesario que estos embriones estén libres de una determinada enfermedad hereditaria. Cuando los médicos efectúan esta selección ad hoc tienen que descartar no sólo embriones portadores de un desorden genético, sino también de embriones sanos que no resultan histocompatibles. Esta cuestión afecta, por tanto, a la identidad personal del hermano salvador pues su existencia es fruto de una selección artificial efectuada por los médicos para el cumplimiento de una determinada finalidad terapéutica. Desde el punto de vista del embrión que dará lugar al nacimiento del “bebé medicamento”, la alternativa a no utilizar esta técnica es, simplemente la no existencia. El problema de la “no identidad” de Parfit parte de la constatación científica de que la concepción y el desarrollo fetal está sujeto a un encadenamiento de actos en los que existen múltiples posibilidades554. En efecto, si consideramos que la identidad personal es un requisito importante para que la persona pueda constituirse en sujeto moral (BLANCO ILLARI, J.I., “Aspectos narrativos de la identidad personal”, Tópicos, núm. 21, 2011, disponible en el siguiente enlace: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28821193002). 553 Álvarez Garrido ofrece un siguiente resumen sintético de la intención perseguida por el autor al escribir este célebre libro. En este sentido, afirma: “Parfit pretende responder con su libro a la siguiente cuestión: ¿Qué razones hay para el egoísmo o el altruismo?, ¿es la teoría del autointerés totalmente racional?, ¿existen razones para favorecer los intereses de los otros tanto como los míos? Pero para responder se ve obligado a definir antes qué son las personas, o si hay algo con lo que se pueda identificar a alguien y distinguirle así de otro. Las hipótesis se presentan entonces de este modo: si cada persona consiste en una identidad personal, propia, única, intransferible, entonces tendría sentido preferirse uno mismo antes que a los demás (teoría del autointerés) o en cualquier caso, preferir a algunas personas concretas, favoreciéndolas del modo que sea. Pero si por el contrario, no se encontrase dicha identidad personal, entonces habría que concluir que no hay razones para favorecer a unos más que a otros, a mí mismo más que los demás. La conclusión será que la identidad personal consiste en una creencia, a la que damos el nombre de yo, lo cual le lleva a sostener que la teoría del autointerés no es racional y que, en cambio, tenemos verdaderas razones para una moral utilitarista donde el criterio último de actuación sería evitar el malestar de cualquier persona, sea quien sea. El problema moral desaparece, porque la identidad personal no es nada. Así es como se abrirían para Parfit nuestros estrechos horizontes, disminuyendo el interés egoísta en nosotros mismos y racionalizando las emociones negativas ante sucesos como la muerte”. Vid. ÁLVAREZ GARRIDO, A., Identidad personal y donación: la configuración del yo en la acción dramática”, Tesis Doctoral, Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Filosofía, Madrid, 2008, pp. 52-53. 554 Éste es uno de los argumentos utilizados por un sector de la doctrina para negar que la clonación de un ser humano implique una predeterminación completa de su personalidad. Sobre esta cuestión, Pérez Álvarez afirma que: “Durante las fases primigenias de su desarrollo embrionario, la interacción con la placenta y con los estímulos recibidos de su madre natural podría modificar […] la expresión de parte de la información de dicho código, por lo que los rasgos como la talla, el color de los ojos o el sexo del clon podrían ser diferentes al de su antecesor genético. Los profundos cambios existentes entre las estructuras institucionales, políticas e ideológicas y los entornos familiar, educativo y social del progenitor genético y del replicante condicionarían, en mucho, el modo en que tendría lugar la expresión de la información contenida en el ADN que predetermina los atributos de la III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 145 humana nace con la unión de dos gametos, si éstos hubieran sido diferentes, se hubiera generado un ser humano distinto555. La alteración de las circunstancias específicas de la concepción modifica de manera radical la estructura de la identidad personal556. En este sentido, PARFIT557 cita el ejemplo de la mujer que se pregunta qué hubiera ocurrido si sus padres se hubieran casado con otras personas. La respuesta resulta sencilla: ella no hubiera nacido. Desde este punto de vista, PARFIT considera ilógico pensar que un determinado acto puede dañar a una persona si, en caso de que este acto no se hubiera ejecutado, esa persona no habría existido. En este sentido, afirma que “si alguien vive una vida que vale la pena vivir, su situación nunca puede ser peor a la de no haber existido nunca”558. Este planteamiento resulta plenamente aplicable a las técnicas de selección embrionaria. Como señala SHELDON y WILKINSON559, las decisiones sobre la implantación de un embrión en vez de otro afectan a la construcción de la identidad personal. No se trata de elegir entre construir peor o mejor una determinada persona futura. Se trata, por el contrario, de elegir “entre hacer una determinada persona en lugar de otra”. Es cierto que se deben tener en cuenta los posibles daños físicos y psíquicos personalidad de cada uno de ellos. El proceso de formación de la conciencia de ambos estaría influenciado por factores divergentes y, consecuentemente, las creencias y convicciones constitutivas de la capacidad de autodeterminación consciente y responsable de cada uno de ellos también podrían ser muy diferentes. También nos estaríamos refiriendo, en suma, a dos seres humanos genéticamente idénticos pero que, con el devenir de los tiempos, desarrollarían su personalidad con arreglo a sus propias convicciones o creencias”. Vid. PÉREZ ÁLVAREZ, S., La libertad ideológica ante los orígenes de la vida y la clonación en el marco de la Unión Europea, Comares, Granada, 2009, pp. 71-72. 555 Vid. WILLIAMS, B., “Who might I have been?”, en Chadwick, D., Bock, G., Whelan, J. et al. (eds.), Human Genetic Information: Science, Law and Ethics, CIBA Foundation Symposium, 1990, pp. 167179. 556 Para ilustrar esta afirmación y el problema de la “no-identidad”, Savulescu propone el siguiente ejemplo relacionado con la decisión del Gobierno de un país pobre de reabrir una central nuclear para que haya electricidad y calefacción. A consecuencia de dicha reapertura, se consigue que la generación presente tenga un mayor grado de bienestar. Sin embargo, la reapertura provoca una fuga radioactiva que provoca que las siguientes generaciones sufran enfermedades. Esos concretos niños existen por la decisión gubernamental, pues sus padres, en otro caso, se habrían ido a la cama en otro momento si no se hubiera dispuesto de energía, y otros espermatozoides habrían fecundado a los óvulos que dieron lugar a esos seres humanos. Vid. SAVULESCU, J., “Procreative beneficence: Why We Should Select the Best Children”, Bioethics, vol. 15, núm. 5-6, 2001, p. 418. 557 Vid. PARFIT, D., Reasons y Persons, Oxford University Press, Londres, 1987, p. 351. 558 Ibídem. 559 Vid. 359. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Hashmi and Whitaker: An Unjustifiable and Misguided Distinction?”, vol. 12, núm. 2, Medical Law Review, 2004, p. 152. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 146 que sufra el “bebé medicamento”. Sin embargo, como señalan BOYLE y SAVULESCU560, la alternativa para este niño “no es otra existencia en la cual es concebido de otra manera, sino la no-existencia”. En esta misma línea, GAVAGHAN561 argumenta que la protección de los intereses del “hermano salvador” está debidamente cubierta trayéndolo a la existencia dado que “no puede ser perjudicado por decisiones de las que dependa su propia existencia”. Por su parte, HARRIS562 considera que “dar la máxima prioridad al bienestar del niño por nacer es permitir siempre que nazca, salvo que la existencia constituya una auténtica carga más que un beneficio”. Finalmente, BROCK563 entiende que, aun cuando considerásemos “moralmente ilícita” la selección efectuada, siempre será mejor alternativa para el embrión que se beneficia de la vida frente a la “no-existencia”. Sin embargo, este argumento a favor de la existencia del “bebé medicamento” tiene una excepción. Se trata de casos desgraciados de “vida indigna de ser vivida564”, es decir, cuando el niño preferiría la “no-existencia” antes que una vida seriamente deteriorada565. A este respecto, GLOVER566 menciona que “algunos tipos de vida son quizá peores que no estar vivo”. En esta línea, ROBERTSON567 refiere casos en los que la vida es tan “terrible” y “llena sufrimiento” que resulta preferible la “no-existencia”. 560 Vid. BOYLE, R.J. y SAVULESCU, J., ob. cit., p. 1242. 561 Vid. GAVAGHAN, C., Defending the Genetic Supermarket: Law and Ethics of Selecting the Next Generation, Routledge-Cavendish, Abingdon, 2007, p. 154-155. 562 Vid. HARRIS, J., “The Welfare of the Child”, Health Care Analysis, vol. 8, núm. 1, 2000, pp. 27-34. 563 Vid. BROCK, D., “The non-identity problem and genetic harms. The case of wrongful handicaps”, Bioethics, vol. 9, núm. 3-4, 1995, pp. 269-275. 564 Sobre la aparición de este concepto, vid. GUTIÉRREZ-GONZÁLEZ, L.H., “Eugenesia y eutanasia: la vida indigna de ser vivida”, Gaceta Médica de México, vol. 149, 2013, pp. 366-376. 565 Vid. BOTKIN, J.R., “Prenatal Diagnosis and the Selection of Children”, Florida State University Law Review, vol. 30, 2003, p. 270. 566 Vid. GLOVER, J., Fertility and the Family: the Glover Report on Reproductive Technologies to the European Commission, Fourth Estate, Reino Unido, 1989, p. 129. 567 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice: Freedom and the New Reproductive Technologies, Princeton University Press, 1994, p. 82 y 85. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 147 Por su parte, FEINBERG568 reserva esta excepción a los casos más extremos en los que resulta preferible “no haber llegado a existir nunca” como, por ejemplo, los pacientes aquejados de malformación cerebral, espina bífida, enfermedad de Tay-Sachs o de riñón poliquístico. Desde otro punto de vista, COADY569 considera que esta excepción no debe limitarse solo a enfermedades genéticas, sino que podría extenderse a otros supuestos diferentes. Cita como ejemplo el caso de un niño que va a nacer en una familia en la que existe una alta probabilidad de que vaya a sufrir malos tratos y abusos. Como señala GAVAGHAN570, el argumento favorable a la existencia solo quiebra cuando nos encontramos ante una “vida de calidad tan miserable que, desde la perspectiva subjetiva del niño en sí mismo, hubiera sido mejor no nacer”. Frente a este planteamiento, SHELDON y WILKINSON571 consideran que las posibilidades de que el “bebé medicamento” tenga un vida peor que la “no-existencia” son totalmente remotas. Como se puede advertir, el principio de beneficencia actúa en este ámbito a favor de la existencia futura del “hermano salvador”. Desde este punto de vista, no hace falta evaluar los riesgos/beneficios de la técnica pues se considera que la protección del bienestar del nacido se logra, precisamente, otorgándole la vida. Como señala FEINBERG572, se daña a las personas cuando se encuentran en una situación peor de la que podrían haber estado. Si consideramos que la vida del “bebé medicamento” es un valor superior frente a la “no-existencia”, resulta innecesario entrar a analizar los hipotéticos perjuicios físicos o psíquicos que pudieran derivarse de la técnica. 2.4 Hacia una maximización de los beneficios del DGP extensivo Otro de los argumentos utilizados por la doctrina para justificar el DGP extensivo desde el punto de vista del principio de beneficencia está relacionada con los beneficios 568 Vid. FEINBERG, J., “Wrongful Life and the Counterfactual Element in Harming”, Social Philosophy and Policy, vol. 4, núm. 1, 1987, p. 158. 569 Vid. COADY, M., “‘Families and Future Children: The Role of Rights and Interests in Determining Ethical Policy for Regulating Families”, Journal of Law and Medicine, vol. 9, núm. 4, 2002, p. 455. 570 Vid. GAVAGHAN, C., ob. cit., p. 92. 571 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting saviour…”, ob. cit., p. 536. 572 Vid. FEINBERG, J., “Wrongful Life and the Counterfactual…”, ob. cit., p. 145. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 148 psicológicos y familiares derivados de esta técnica. A) Beneficios psicológicos Un sector doctrinal considera que el “bebé medicamento” recibirá una serie de beneficios psicológicos cuando tenga conocimiento de haber sido concebido para salvar a su hermano enfermo. En efecto, diversos estudios científicos afirman que la donación de progenitores hematopoyéticos provoca un incremento de la autoestima por parte del donante y el establecimiento de una relación más estrecha entre los hermanos573. Desde este punto de vista, el principio de beneficencia alcanzaría una perfecta materialización por cuanto no sólo lograría un provecho directo a través de la curación del hermano enfermo, sino también otro indirecto mediante la creación de sentimientos positivos en el donante. Esta idea se ha desarrollado con mayor amplitud por la doctrina. PENNINGS, SCHOTS y LIEBAERS574 afirman que el conocimiento por el “bebé medicamento” de que ha sido seleccionado para curar a su hermano enfermo dota al nacido de una mayor autoestima y de un sentimiento de orgullo por dicho papel. De igual manera, THOMAS575 sugiere esta situación puede repercutir positivamente en una mejor relación del nacido con su hermano que, de otra manera, probablemente habría fallecido. Por su parte, SHELDON y WILKINSON576 sugieren que el “bebé medicamento” puede beneficiarse de la compañía de su hermano y obtener satisfacción al saber que ha contribuido a salvar su vida. Por el contrario, estos efectos positivos no se producirían en aquellos casos en los que el bebé haya sido concebido de manera natural y, finalmente, no resulte compatible 573 En este sentido, vid. FREUND, B.L. y SIEGEL, K., “Problems in Transition Following Bone Marrow Transplantation: Psychosocial Aspects”, American Journal of Orthopsychiatry, vol. 56, núm. 2, 1986, pp. 244-252; MACLEOD, K.D. et al., “Pediatric Sibling Donors of Successful and Unsuccessful Hematopic Stem Cell Transplants (HSCT): A Qualitative Study of Their Psychosocial Experience”, Journal of Pediatric Psychology, vol. 28, núm. 4, 2003, pp. 223-230. 574 Vid. PENNINGS, G., SCHOTS, R. y LIEBAERS, I., ob. cit., p. 537. 575 Vid. THOMAS, C., “Pre-Implantation Testing and the Protection of the «Saviour Sibling»”, vol. 9, núm. 1, Deakin Law Review, 2004, p. 123 y 138. 576 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting saviour…”, ob. cit., p. 536. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 149 con el hermano enfermo577. En estos casos, GAVAGHAN578 sugiere que el niño podría sufrir un daño psicológico cuando tenga conciencia de que –a pesar de que sus padres lo concibieron como un “salvador”- de su hermano- no ha podido finalmente cumplir su papel. B) Beneficios para la familia Los partidarios del DGP extensivo consideran que el nacimiento del “bebé medicamento” contribuye directamente al bienestar familiar579. En efecto, si el procedimiento tiene éxito, el hermano podrá superar una enfermedad grave lo que permitirá que la familia pueda recuperar la felicidad580. Si, por el contrario, el hijo no recibe la sangre de cordón umbilical o, en su caso, la médula ósea del “bebé medicamento”, es posible que finalmente fallezca con los consiguientes perjuicios psicológicos581. El deseo de los padres, por tanto, es utilizar los medios disponibles para superar esta traumática situación familiar pues –como señala SAVULESCU582- “ningún niño tiene interés en vivir en una familia bajo la sombra de una inevitable muerte prematura”. Este planteamiento está relacionado entre el interés colectivo de la familia y el 577 La probabilidad de que dos hermanos tengan un HLA idéntico es del 25%. Vid. RIFÓN, J.J., “Trasplante de progenitores hemopoyéticos”, Anales del Sistema Sanitario de Navarra, vol. 29, suppl. 2, mayo-agosto 2006, p. 140. 578 Vid. GAVAGHAN, C., ob. cit., p. 155. 579 En este sentido, vid. GITTER, D., “Am I my brother’s keeper? The use of preimplantation genetic diagnosis to create a donor of transplantable stem cells for an older sibling suffering from a genetic disorder”, George Mason Law Review, vol. 13, núm. 5, 2006, p. 1012. 580 Algunos filósofos han incidido en la íntima relación entre la salud y la felicidad. En este sentido, el filósofo Bertrand Russell en su ensayo “La Conquista de la Felicidad” consideraba que una salud mínimamente aceptable era una condición previa, sine qua non, para poder plantearse siquiera la felicidad. De igual manera, Arthur Schopenhauer fue aún más lejos, al cuantificar en “nueve décimas partes” la influencia de la salud en la felicidad. Vid. GARCÍA FERRUELO, M., “La salud como aproximación a la felicidad”, Revista Índice, Instituto Nacional de Estadística, enero 2006, pp. 9-11. 581 Para un estudio detenido de las diferentes etapas del duelo, vid. MIAJA ÁVILA, M., y MORAL DE LA RUBIA, J., “El significado psicológico de las cinco fases del duelo propuestas por Kübler-Ross mediante las redes semánticas naturales”, Psicooncología, vol. 10, núm. 1, 2013, pp. 109-130. 582 Vid. SAVULESCU, J., “Altruism by proxy: volunteering children for bone marrow donation: Substantial harm but substantial benefit”, British Medical Journal, vol. 312, 1996, p. 241. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 150 particular de los miembros que lo componen. Para analizar esta cuestión, debemos mencionar el concepto de “familia íntima”. Según NELSON583, este concepto implica la existencia de “relaciones duraderas en las que los intereses de los miembros están entrelazadas de manera compleja y en la cual las personas están profundamente comprometidas con las otras”. Estos núcleos familiares son piezas fundamentales para el desarrollo de las capacidades de comprensión y autoestima al otorgar una fuente de identidad, conexión, apoyo y amor584. Tienen valor esencial no sólo para el beneficio de los niños que crecen en dicho núcleo familiar, sino como fuente de intimidades compartidas que resultan esenciales para que la vida tenga sentido. En este sentido, CROUCH y ELLIOT585 señalar que el factor más importante es que los miembros de la familia aprecien el amor de unos hacia otros, de tal manera que el hecho de “estar dedicados a la familia” sea una fuente de profundo significado y valor en sus vidas. Compartir estas conexiones íntimas entre los miembros de la familia constituye un ejemplo de esfuerzo colectivo que –según SHERMAN586- constituye una parte fundamental de la “prosperidad humana”. No podemos olvidar que los intereses sociales, emocionales y psicológicos de una persona dependen directamente de la felicidad de la familia en la que crece. Partiendo de este planteamiento, TAYLOR-SANDS587 considera que los intereses colectivos de los miembros de la “familia íntima” son especialmente relevantes en el contexto del DGP extensivo. Según este autor, esta revolución biotecnológica constituye, por su propia naturaleza, una “empresa compartida” en la que coexisten dos intereses: 1) el interés de los padres en salvar la vida de un hijo ya existente; y 2) el propio interés del enfermo en llevar una vida saludable. Desde el punto de vista de la 583 Vid. NELSON, J., “Taking familias seriously”, The Hastings Center Report, vol. 22, núm. 4, 1992, p. 7. 584 Vid. SCHOEMAN, F., “Parental discretion and children´s Rights: Background and implications for medical decision-making”, The Journal of Medicine and Philosophy, vol. 10, núm. 1, 1985, p. 48. 585 Vid. CROUCH, R. y ELLIOT, C., “Moral agency and the family: The case of living related organ transplantation”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, vol. 8, núm. 3, 1999, p. 283. 586 Vid. SHERMAN, N., “The virtues of common pursuit”, Philosophical and Phenomenological Research, vol. 53, núm. 2, 1993, p. 278. 587 Vid. TAYLOR-SANDS, M., “Saviour siblings and collective family interests”, Monash Bioethics Review, vol. 29, num. 2, 2010, pp. 12.1 -12.15. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 151 familia, resulta clara la licitud moral del DGP extensivo. Sin embargo, si tenemos en cuenta el bienestar del niño que va a nacer es posible que alcancemos otra conclusión. En esta tesitura, TAYLOR-SANDS588 considera que, aunque la técnica no promueva de forma completa la protección de los intereses individuales del “bebé medicamento”, debe permitirse el procedimiento por cuanto su bienestar futuro vendrá determinado por su “participación en el viaje compartido de la familia para salvar la vida del hermano existente”. Dada la importancia del esfuerzo colectivo, el resultado del “viaje” –es decir, la curación o no del hermano enfermo- no debe restar valor al beneficio que obtiene la familia mediante su colaboración en una empresa enfocada a la salvaguarda de su bienestar. Precisamente el hecho de que los padres decidan concebir un hijo ad hoc para salvar a otro, revela –a juicio de ROBERTSON, KAHN y WAGNER589- que están “seriamente comprometidos” con el bienestar del nacido y, por ende, con el de la familia. 2.5 Análisis crítico El principio de beneficencia ofrece argumentos contundentes a favor del uso del DGP extensivo. Sin embargo, la búsqueda del bienestar de todos los participantes en esta situación límite –padres, hermano enfermo, bebé medicamento- no puede servir de fundamento absoluto para acudir a este novedoso procedimiento. Existen otros intereses en conflicto –salud de la madre, estatuto del embrión, posibles perjuicios psicológicos ante un fracaso del tratamiento, instrumentalización del “bebé medicamento”, el argumento de la pendiente resbaladiza- que deben ser tenidos en cuenta a la hora de emitir un juicio ético. Veamos, a continuación, las críticas efectuadas a los argumentos expuestos anteriormente. A) Crítica del imperativo ético de curación del hermano enfermo Un sector de la doctrina ha criticado el carácter absoluto del imperativo ético de curar. Es cierto que la Medicina tiene una vocación de servicio, de ayuda y de 588 Ibídem. p. 12.11 y 12.12. 589 Vid. ROBERTSON J.A., KAHN, J.P. y WAGNER, J.E., “Conception to obtain hematopoietic stem cells”, The Hastings Center Report, vol. 32, núm. 3, 2002, pp. 34-40. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 152 solidaridad. Desde este punto de vista, los profesionales sanitarios tienen la obligación de utilizar los medios disponibles a su alcance para lograr la curación de la enfermedad. El cumplimiento de dicho objetivo, sin embargo, no habilita para suprimir ab inicio el análisis de los riesgos y beneficios asociados a un determinado tratamiento. Desde este punto de vista, el imperativo de curar, en ocasiones, debe ser matizado pues si los riesgos se presentan desproporcionados, debe abandonarse la acción médica proyectada. Según ARANGO RESTREPO590, querer tener un hijo que ayude a otro que está enfermo es algo muy loable a primera vista. En efecto, nos encontramos ante una situación límite en la que una familia vive angustiada por el peligro de perder a uno de sus miembros. Si a ello añadimos que se trata de niños de corta edad pero con conciencia de su enfermedad, podemos comprender la dramática situación de los padres. Se comprende, por tanto, la existencia de una fuerte carga emocional que puede llevar a asumir planteamiento éticos equivocados. En este sentido, ARANGO RESTREPO591 considera que en el actuar médico no puede tener cabida estos argumentos emocionales debido a su marcado carácter consecuencialista. No se puede juzgar la licitud moral del DGP extensivo atendiendo, por ejemplo, a la finalidad con que se engendra el hijo o que promueve la curación de la enfermedad. Frente a estos planteamientos, el autor citado entiende que el análisis no puede prescindir de los riesgos asociados al procedimiento. Frente a los partidarios de la técnica que consideran que “no se hace daño a nadie”, ARANGO RESTREPO entiende que la donación de sangre de cordón umbilical no puede valorarse como un hecho aislado. Es necesario que la madre se someta a un tratamiento de FIV con estimulación ovárica. Posteriormente, se le deben extraer los ovocitos por métodos quirúrgicos. Una vez concluida esta primera fase, debe constituir in vitro los embriones, efectuarles una biopsia y examinar su histocompatibilidad con el hermano enfermo. Esta parte del procedimiento implica efectuar una selección artificial de embriones de acuerdo a criterios que no redundan en su beneficio propio. Finalmente, se debe transferir el embrión compatible, si bien existe una baja probabilidad de implantación y de gestación. Como se puede observar, el procedimiento está sujeto a un conjunto variable de 590 Vid. ARANGO RESTREPO, P., PASTOR GARCÍA, L., y SÁNCHEZ ABAD, P.J., Diagnóstico genético preimplantatorio. Juicios éticos emitidos en revistas biomédicas y bioéticas: un análisis crítico desde la bioética personalista, Editorial Académica Española, Saarbrücken, 2011, p. 215. 591 Ibídem. p. 214. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 153 circunstancias sobre las que existe incertidumbre. Partiendo de esta consideración, ARANGO RESTREPO592 considera que el imperativo ético de curar unas veces se materializa en la obligación de tratar al paciente y, en otras ocasiones, en una no acción593. En efecto, si los riesgos se presentan muy elevados, debe evitarse la acción. En esta misma línea, DE MELO MARTÍN594 pone énfasis en los peligros para la salud de la madre derivados de los medicamentos, exámenes médicos o contraindicaciones derivadas de la estimulación ovárica. De igual manera, existe un bajo porcentaje de éxito de la FIV lo que supone una discriminación para la mujer al imponerla una carga injustificada. Finalmente, ASHCROFT595 considera que la finalidad perseguida por los padres – por muy respetable que sea- no se puede configurar como una razón para actuar que se encuentre amparada por la ley. En este sentido, afirma que “no todos los intereses son razones para la acción y no todos los intereses deben gozar de la protección de la 592 Ibídem. p. 214. 593 Esta cuestión está directamente relacionada con el llamado “imperativo tecnológico” según el cual “es necesario hacer todo lo que es posible hacer” (HOTTOIS, G., El paradigma bioético, Anthropos, Barcelona, 1991, p. 172). Según Diéguez, el discurso sobre el determinismo tecnológico puede hacer referencia a dos cosas que, en principio, sin completamente independientes. Para los filósofos, este concepto hace referencia a que la “tecnología está sujeta a un proceso autónomo de desarrollo, que, por no obedecer a ningún agente externo a la propia tecnología, se puede considerar como determinado por una lógica interna”. Para los historiadores, en cambio, el determinismo tecnológico hace referencia a la capacidad de la tecnología para determinar o influir de manera decisiva en el curso de la historia (DIÉGUEZ, A., “El determinismo tecnológico: Indicaciones para su interpretación”, Argumentos de Razón Técnica, nº 8, 2005, p. 70). Por su parte, González Rodriguez-Arnáiz considera que el imperativo tecnológico descansa en dos premisas y una conclusión: 1) “Puesto que no hay, ni puede haber, límites en la capacidad de saber, tampoco pueden existir límites en la posibilidad de investigar: imperativo científico”; 2) “Si la investigación pone de relieve el límite de lo que es posible hacer, entonces todo lo que se puede hacer tiene que poder ser hecho: imperativo técnico-moral”; y 3) “Si todo lo que puede ser hecho es una exigencia del poder de efectuación, entonces todo lo que se hace o será hecho tiene el derecho a ser utilizado: imperativo práctico-moral” (GONZÁLEZ RODRÍGUEZ-ARNÁIZ, G., “El imperativo tecnológico. Una alternativa desde el Humanismo”, Cuadernos de Bioética, núm. 1, 2004, p. 39-40). Desde este punto de vista, debería aplicarse el DGP extensivo pues se trata de una técnica demostrada científicamente. El argumento del daño a los intereses de terceros (madre, hermano salvador, sociedad) no puede suponer un impedimento para la ciencia que, tras sucesivas investigaciones, ha descubierto una solución terapéutica para una persona gravemente enferma que no dispone de otro instrumento para salvar su vida. 594 Vid. DE MELO-MARTIN, I., “On our obligation to select the best children: a reply to Savulescu”, Bioethics, vol. 18, núm. 1, 2004, pp. 72-83. 595 Vid. ASHCROFT, R., “Bach to the future: response to: Extending preimplantation genetic diagnosis: medical and non-medical uses”, Journal of Medical Ethics, vol. 29, núm. 4, 2003, pp. 217-219. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 154 ley596”. Desde este punto de vista, critica la postura de Robertson que establece un igual valor a las elecciones que adopten los padres en el contexto del DGP. En el caso del “bebé medicamento”, el imperativo de salvar el hermano enfermo no justifica que los padres acudan a este procedimiento debido a la existencia de daños al embrión. B) Crítica al argumento de la “no identidad” de Parfit Un sector de la doctrina ha criticado la aplicación del principio de la “no identidad” para argumentar la preferencia de existir frente a no hacerlo. En este sentido, RACHELS597 considera que este argumento presenta serios inconvenientes y puede rebatirse con facilidad. A este respecto, las críticas se han centrado en dos aspectos: 1) la errónea fundamentación del argumento; y 2) los resultados que se podrían derivar cuando se aplica a las tecnologías reproductivas. En cuanto al primer aspecto, la doctrina sostiene que el argumento de la “no identidad” parte de un presupuesto erróneo, a saber, que una persona antes de nacer tiene interés en venir a la existencia. Según COHEN598, nos encontramos ante un discurso realizado ex post facto que asimila de forma incorrecta la “no existencia antes de la vida a la no existencia después de la muerte”. Se trata, sin embargo, de dos conceptos distintos: 1) por un lado, el interés de una persona que ha nacido en continuar con su vida; y 2) por otro lado, el hecho de que, antes de la existencia, no existe persona alguna que sea titular de intereses. Desde este punto de vista, COHEN599 sostiene que la no existencia antes del nacimiento no es “buena ni mala” a diferencia de la muerte de una persona viva. Decir, por lo tanto, que era bueno para una persona viva el hecho de haber nacido no implica que, en caso de no haberlo hecho, habría sido malo para él. En esta misma línea, BRAZIER, GOLOMBOK y CAMPBELL600 sostienen que el hecho 596 Ibídem. p. 219. 597 Vid. RACHELS, J., “When Philosophers Shoot From the Hip”, Bioethics, vol. 5, núm. 1, 1991, p. 69. 598 Vid. COHEN, C., “Give Me Children Or I Shall Die! New Reproductive Technologies and Harm to Children”, The Hastings Center Report, vol. 26, núm. 2, 1996, p. 21. 599 Ibídem. p. 23. 600 Vid. BRAZIER, M., GOLOMBOK, S. y CAMPBELL, A., “Surrogacy: Review for Health Ministres of Current Arrangements for Payments and Regulation- Report of the Review Team, The Stationary Office, Londres, 1998, p. 4.28. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 155 de que no traer a la existencia a un niño no supone ningún daño para él por cuanto strictu sensu no existirá ningún niño que pueda ser perjudicado. Y, en cuanto al segundo de los aspectos, la doctrina entiende que el argumento a favor de la existencia no puede justificar la producción de cualquier clase de daño a los niños nacidos a través de tecnologías reproductivas. Se justifica la utilización del DGP extensivo obviando la importancia de los riesgos asociados al proceso y que afectan tanto a la madre como al “bebé medicamento601”. El beneficio de la existencia no puede, por sí mismo, reducir la importancia del análisis de utilidad de la técnica pues, en caso de existir daños desproporcionados o desconocidos, debería optar por no llevarla a cabo. Desde este punto de vista, COHEN602 distingue dos tipos de daños, el “devastador” y el “considerable”. Mientras el primero daría lugar a una “vida que no vale la pena vivir”, el segundo provoca perjuicios graves, incluyendo deterioro de facultades, así como dolor y/o sufrimiento. Dado que existe la posibilidad de que el “bebé medicamento” sufra un “daños considerables” tanto físicos como psicológicos, debe optarse por no llevar a cabo la técnica a pesar de que el argumento de la “no identidad” priorice la existencia. C) Crítica al argumento de la maximización de beneficios del DGP extensivo Un sector de la doctrina considera que no se puede justificar el DGP extensivo sobre la base de la existencia de unos hipotéticos beneficios psicológicos y familiares. En primer lugar, en relación con los beneficios psicológicos, TAYLORSANDS603 considera que resulta erróneo atribuir al “bebé medicamento” intereses altruistas en consideración a su hermano. Dado que un joven no tiene capacidad suficiente para comprender el significado de efectuar un sacrificio personal en beneficio de otro, resulta irracional atribuirlo a un niño que todavía no ha nacido. En este sentido, 601 En este punto, nos remitimos al Capítulo II de esta obra en el que se realiza un estudio pormenorizado de los riesgos del procedimiento de FIV, DGP y trasplante de sangre de cordón umbilical. 602 Vid. COHEN, C., ob. cit., p. 21. 603 Vid. TAYLOR-SANDS, M., Creating Saviour Siblings: Reconsidering the Role of the Welfare of the Child Principle in Regulating Pre-Implantation Tissue Typing in Australia, Tesis doctoral, University of Melbourne, Melbourne Law School, diciembre 2010, p. 57. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 156 CHEYETTE604 alerta del engaño que supone imputar beneficios psicológicos a la conducta altruista de un menor de edad que carece de capacidad cognitiva. De igual manera, CROUCH y ELLIOT605 entienden que la normal preocupación humana por los intereses del otro no existe en los menores de edad que aún no están lo suficientemente maduros para comprender el grave estado de salud del hermano enfermo. Al margen de estas consideraciones, también podemos añadir que los beneficios psicológicos asociados al “bebé medicamento” parten de un presupuesto que no se tiene que dar de manera necesaria: el conocimiento de que su nacimiento ha posibilitado la curación del hermano. Es posible que la donación de sangre de cordón umbilical tenga éxito y la enfermedad del hermano se cure de manera definitiva. Si, posteriormente, los padres ocultan al “bebé medicamento” el propósito de su nacimiento, no se producirían estos beneficios psicológicos al no haber tenido conciencia nunca de que la curación de su hermano fue consecuencia de la donación efectuada. No podemos olvidar, por otro lado, que estos hipotéticos beneficios psicológicos desaparecerían si el “bebé medicamento” se siente utilizado por sus padres al concebirlo para el cumplimiento de un fin que iba más allá de su nacimiento. Y, en segundo lugar, en relación con los beneficios familiares, la doctrina ha manifestado que se trate de un argumento carece de toda base científica. En este sentido, TAYLOR-SANDS606 recuerda que, en ausencia de estudios a largo plazo sobre esta cuestión, resulta especulativo y, en cierta medida, aventurado hablar de estos beneficios familiares. Es cierto que, en principio, la concepción de un hijo que va a salvar a su hermano contribuye el bienestar familiar mediante la superación de una situación dramática. No obstante, aun cuando considerásemos estos hipotéticos beneficios, debemos advertir de los peligros de otorgar primacía a los intereses colectivos de la familia sobre los individuales del “bebé medicamento”. Desde el punto de vista de la familia considerada de manera global, resulta clara la licitud moral del DGP extensivo. Sin embargo, los riesgos asociados a la técnica –unido al hecho de la considerable pérdida de embriones durante el procedimiento- advierten de la necesidad 604 Vid. CHEYETTE, C., “Organ Harvests from the Legally Incompetent: An Argument Against Compelled Altruism”, Boston College Law Review, vol. 41, núm. 2, 2000, pp. 465-515. 605 Vid. CROUCH, R.A. y ELLIOTT, C., ob. cit., p. 280- 283. 606 Vid. TAYLOR-SANDS, M., “Saviour siblings and the…”, ob. cit., p. 12.11 y 12.12. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 157 de situar el bienestar del futuro bebé en un primer plano. 3.- LA AUTONOMÍA REPRODUCTIVA DE LOS PADRES Los partidarios del DGP extensivo justifican la utilización de esta técnica basándose en la autonomía reproductiva de los padres607. Este concepto haría referencia a la capacidad de las personas de tomar decisiones libres y responsables sobre la posibilidad de procrear, de regular la fecundidad y de disponer de la información y medios para ello. Se reconoce, por tanto, el derecho a decidir el número de hijos, el espaciamiento e intervalo entre los nacimientos608. De igual manera, comprenden el derecho de tener acceso a servicios de salud reproductiva que garanticen una maternidad segura, la prevención de embarazos no deseados y la prevención y el tratamiento de enfermedades del aparato reproductor. Gracias a la generalización de las técnicas de reproducción asistida, el derecho a la reproducción puede ahora satisfacerse ahora de manera artificial609, incluso por una persona sola610. 607 Sobre la importancia de la autonomía en el contexto de la reproducción, vid. PRIAULX, N., “Rethinking Progenitive Conflict: Why Reproductive Autonomy Matters”, vol. 16, Medical Law Review, 2008, pp. 169-200. 608 En relación con la importancia del derecho a decidir el número de hijos, el Instituto Interamericano de Derechos Humano ha manifestado que: “Los diferentes comités han señalado que el derecho a decidir el número de hijo está directamente relacionado con el derecho a la vida de la mujer cuando existen legislaciones prohibitivas o altamente restrictivas en materia de aborto, que generan altas tasas de mortalidad materna. También es obvio que el derecho a decidir el número de hijos está directamente relacionado con la capacidad de cuándo y con quién tener relaciones sexuales. La intimidación, la coacción, el incesto, la prostitución forzada, la explotación, la violación sexual y todo ejercicio de poder para conseguir el dominio sexual son algunas de las circunstancias que inciden en la imposibilidad de la mujer para decidir sobre cuándo quedar embarazada”. Vid. INSTITUTO INTERAMERICANO DE DERECHOS HUMANOS, Los derechos reproductivos son derechos humanos, Instituto Interamericano de Derechos Humanos/ Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo, San José, 2008, pp. 45-46. 609 Por tal motivo, Souto Paz considera que el derecho a la reproducción supondría “la ordenación de la actividad sexual a la reproducción de acuerdo con las pautas de la naturaleza o bien acudir al recurso a las técnicas de reproducción humana asistida”. Vid. SOUTO PAZ, J.A., Comunidad política y libertad de creencias. Introducción a las libertades públicas en el Derecho Comparado, Marcial Pons, Madrid, 1999, p. 349-350. 610 En España se permite el acceso de las técnicas de reproducción asistida a la mujer sola desde el año 1988. El artículo 6.1 de la vigente LTRHA establece que: “Toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar podrá ser receptora o usuaria de las técnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilización de manera libre, consciente y expresa. La mujer podrá ser usuaria o receptora de las técnicas reguladas en esta Ley con independencia de su estado civil y orientación sexual”. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 158 Tradicionalmente, la autonomía reproductiva611 se ha relacionado con el nacimiento de los derechos sexuales y reproductivos a partir de los años sesenta del siglo pasado612. Desde esta perspectiva, se ha configurado como una especie de “libertad negativa613” frente al Estado que no debe inmiscuirse en cuestiones relacionadas con la procreación y la sexualidad al quedar amparadas por el derecho a la intimidad. Estas reivindicaciones estaban relacionadas con el control de la natalidad, la anticoncepción y la planificación familiar614. Sin embargo, en los últimos años y debido al espectacular avance de la Genética, la autonomía reproductiva ha adquirido una connotación positiva que permite a los padres tener un mayor conocimiento –e, incluso, control- de las posibilidades de reproducción. Este cambio se ha producido a partir de los años noventa del siglo pasado cuando se empezó a aplicar el DGP para evitar la 611 La doctrina suele utilizar varios términos para referirse a este categoría: “libertad reproductiva”, “autonomía reproductiva” y “libertad de procreación”. Si bien es cierto que hacen referencia a realidades similares, suele considerarse que la libertad reproductiva es una manifestación del principio bioético de autonomía que tiene un contenido más amplio. Vid. ZEILER, K., “Reproductive autonomous choice –a cherised illusion? Reproductive autonomy examined in the context of preimplantation genetic diagnosis”, Medicine, Health care and Philosophy, vol. 7, núm. 2, 2004, pp. 175-183. 612 Esta cuestión se analiza detenidamente en el Apartado 6.1 del Capítulo V de esta obra. 613 El concepto de “libertad negativa” se anunció por primera vez en la Conferencia inaugural de la Cátedra Chichele de Teoría social y política impartida por Isaiah Berlin en Oxford el día 31 de octubre de 1958. En este sentido, Berlin describe esta libertad de la siguiente manera: “Normalmente se dice que soy libre en la medida en que ningún hombre ni ningún grupo de hombres interfieren en mi actividad […] la libertad política es, simplemente, el espacio en el que un hombre puede actuar sin se obstaculizado por otros. Yo no soy libre en la medida en que otros me impiden hacer lo que yo podría hacer si no me lo impidieran”. Las fronteras de esta “libertad negativa” estarían fijadas por el ámbito de la vida privada. No obstante, se trata de un concepto de difícil definición pues –como señala Berlin- “ninguna actividad humana tiene un carácter tan privado como para no obstaculizar en algún sentido la vida de los demás” (BERLIN, I., Dos conceptos de libertad y otros escritos, Alianza Editorial, Madrid, 2005). Para Bobbio, la libertad negativa es “la situación en la cual un sujeto tiene la posibilidad de obrar o de no obrar sin ser obligado a ello o sin que se lo impidan otro sujetos” (BOBBIO, N., Igualdad y libertad, piados, Barcelona, 1993, p. 97). Por su parte, Laporta San Miguel analiza la forma de la libertad negativa en el ordenamiento jurídico. En este sentido, afirma que: “Desde el punto de vista jurídico-político hay libertad para actuar de una determinada manera cuando no existe norma que obligue a actuar de otro modo, o, todavía, existe una norma que permita explícitamente actuar de este modo” (LAPORTA, F.J., “Sobre el uso del término «libertad» en el lenguaje político”, Sistema: Revista de ciencias sociales, núm. 52, 1983, p. 25). En este sentido, Farell considera que “las normas jurídicas, al conceder libertades negativas, crean una especie de cerco alrededor del individuo, cerco dentro del cual ni el Estado ni los demás individuos pueden interferir” (FARRELL, M.D., “Libertad negativa y libertad positiva”, Revista del Centro de Estudios Constitucionales, núm. 2, enero-abril 1989, p. 10). 614 Para un estudio de las consecuencias de la Revolución sexual en el ámbito del Bioderecho, vid. DÍAZ DE TERÁN, Mª.C., “De 1968 a 2008: consecuencias en bioderecho de la revolución sexual”, Persona y Derecho, núm. 58, 2008, pp. 473-490. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 159 transmisión de enfermedades hereditarias615. De esta manera, la ciencia estableció una distinción clara entre el azar (procreación natural) y la elección (procreación artificial)616. Se permitió, por tanto, la selección negativa de embriones. Apenas diez años más tarde, esta selección podía efectuarse de forma positiva, es decir, para escoger aquellos embriones que fuesen compatibles con el sistema inmunitario de un tercero aquejado de una grave enfermedad. Se estableció, por tanto, una intervención sustancial en el mecanismo natural de formación de la vida humana para lograr una solución terapéutica para una persona que no disponía de alternativa. Lógicamente, esta posibilidad ha propiciado un intenso debate ético acerca de los fines de la tecnología genética en el que ha estado muy presente la preocupación por las prácticas eugenésicas617. 615 En 1990 Alan H. Handyside y sus colaboradores utilizaron por primera vez la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) para evitar el riesgo que tenían ocho parejas de transmitir enfermedades monogénicas ligadas al cromosoma X. Tras realizar una biopsia de los embriones generados por FIV, el equipo investigador procedió a amplificar las secuencias de ADN del cromosoma Y para determinar su sexo. Dado que cada una de las mujeres tenía un 50% de riesgo de transmitir una mutación en el cromosoma X que podría afectar a la descendencia masculina, solo se transfirieron embriones femeninos. A tal efecto, Handyside calculó que ninguna descendencia femenina estaría afectada por la mutación del cromosoma X y, en caso de que alguna la hubiera heredado, ésta no contendría las mutaciones identificadas. El resultado fue el nacimiento de seis niñas sanas. Vid. HANDYSIDE, A.H., KONTOGIANNI, E.H., HARDY, K. y WINSTON, R.M., “Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification”, Nature, vol. 344, abril 1990, pp. 768-770. 616 Dworkin señala que el desarrollo de la tecnología genética puede trastocar sustancialmente las condiciones que se habían dado como intocables del juicio moral. En este sentido, afirma que: “El límite capital entre azar y elección constituye la columna vertebral de nuestra ética, y todo cambio significativo en ese límite provoca una seria distensión. Nuestro sentido de una vida bien vivida, por ejemplo, está fundamentalmente permeado por los supuestos arraigados sobre los límites superiores del breve tiempo de la vida humana”. De igual manera, indica que: “el uso más significativo de la distinción entre azar y elección es el de la asignación de responsabilidad personal y colectiva y es aquí donde existe el mayor peligro de inseguridad moral”. Vid. DWORKIN, R., Virtud soberana. La teoría y la práctica de la igualdad, Paidós, Barcelona, 2003, pp. 488-490. 617 El término “eugenesia” se puede definir como la “aplicación de las leyes biológicas de la herencia al perfeccionamiento de la especie humana” (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, ob. cit. , p. 926). Este concepto fue acuñado por Francis Galton en su obra Inquirity into human faculty (1883). Según este autor, la eugenesia era la ciencia que se encargaría de mejorar la naturaleza humana favoreciendo en las mejoras razas a aquellos más dotados con el fin de beneficiar su reproducción por encima de la reproducción de las razas inferiores (BARAHONA, A., PINAR, S. y AYALA, F.J., La genética en México. Institucionalización de una disciplina, Universidad Nacional Autónoma de México, México, 2003, p. 53). A lo largo del siglo XX, se han desarrollado diversos movimientos eugenésicos cuyo máximo exponente fue, sin duda, el “programa eutanásico” desarrollado en la Alemania nazi de los años cuarenta y cuyo objetivo era la “supresión de seres carentes de valor vital” en aras de la protección de la raza aria frente a toda amenaza de degeneración (MARCOS DEL CANO, A., ob. cit., pp. 30-31). Por otro lado, los países democráticos han ido aceptando algunas medidas eugenésicas de menor alcance como, por ejemplo, la esterilización de personas discapacitadas o el aborto en casos de graves malformaciones del feto. En este sentido, Estados Unidos fue el primer país en desarrollar programas de III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 160 3.1 ¿Qué es la autonomía reproductiva? La autonomía reproductiva es un concepto relativamente nuevo en el ámbito de la discusión ética. Por tal motivo, se impone la obligación de examinar las distintas posturas doctrinales más significativas que han definido su existencia, contenido, alcance y límites. De esta manera, estaremos en condiciones de poder examinar en el siguiente apartado la justificación ética del DGP extensivo sobre la base de la capacidad de los progenitores de adoptar de forma autónoma y responsable decisiones reproductivas. A) Robertson y la presunción en favor de la libertad reproductiva El profesor John A. Robertson de la Universidad de Texas618 constituye, sin duda, uno de los principales referentes en materia de autonomía reproductiva. Según este autor, la libertad reproductiva tiene un papel central en la construcción de la identidad personal619, la dignidad y el significado de la propia vida620. A diferencia de otros esterilización con fines eugenésicos. A pesar de la crueldad de estas prácticas, el Tribunal Supremo, en la famoso caso de Buck v. Bell de 1927, legitimó la esterilización de retrasados mentales para la protección de la salud pública y del Estado. El juez Oliver Wendell Holmes apoyó las leyes eugenésicas argumentando que “es preferible para todo el mundo que, en lugar de esperar para ejecutar por criminal a la progenie degenerada, o dejar que se muera de hambre a causa de su imbecilidad, la sociedad impida a los que son manifiestamente incapaces que continúen su estirpe” (McGEE, G., El bebé perfecto. Tener hijos en el nuevo mundo de la clonación y la genética, Gedisa, Barcelona, 2003, p. 34). Los descubrimientos sobre el genoma humana y sobre la técnicas de reproducción asistida a finales del siglo pasado han propiciado la aparición de la llamada nueva eugenesia que, basada en el conocimiento molecular, se sustenta en los deseos individuales o de pareja y, por tanto, se aleja de los programas de política social enfocados a la protección de un determinado estamento ideológico, ético o, incluso, económico. Para Kitcher, la característica más destacada de la eugenesia laissez-faire es la protección de la libertad reproductiva de cada individuo en la medida que permite elegir aquellos rasgos genéticos que desea promover y aquellos otros que, por el contrario, desea evitar (KITCHER, P, Las vidas por venir. La revolución genética y sus posibilidades para los seres humanos, Editorial de la Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto de Investigaciones Filosóficas, Mexico, 2002, pp. 185-205). 618 El profesor John A. Robertson (1943) actualmente es el Presidente del Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Puede consultarse su trayectoria profesional en el siguiente enlace: http://www.utexas.edu/law/faculty/jr43/. 619 Dada la importancia de la autonomía reproductiva, existe una protección legal de los disminuidos psíquicos frente a la esterilización y la contracepción. En el Derecho español, se regula un procedimiento específico con esta finalidad. En este sentido, el artículo 156, 2º párrafo, del Código Penal: “Sin embargo, no será punible la esterilización de persona incapacitada que adolezca de grave deficiencia psíquica cuando aquélla, tomándose como criterio rector el del mayor interés del incapaz, haya sido autorizada por el Juez, bien en el mismo procedimiento de incapacitación, bien en un expediente de jurisdicción III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 161 filósofos, centra su argumentación tanto en el aspecto social como en el natural, haciendo hincapié en la importancia de las decisiones reproductivas para la conformación de vida y en el vínculo entre la conducta sexual de los animales y la transmisión de los genes. Robertson subraya que las cuestiones referentes a las tecnologías reproductivas generan “controversia, desconcierto y temores hacia los efectos sociales a largo plazo621”. Una vez superado el entusiasmo inicial sobre sus posibles aplicaciones, surge una “persistente sensación de malestar debido a la forma en la que cambia la naturaleza y podría perjudicar a los niños, la familia, las mujeres y la sociedad622”. Partiendo de este esquema, Robertson sostiene que la libertad reproductiva debe gozar de una presunción favorable623. En caso de conflicto entre la decisión de los voluntaria, tramitado con posterioridad al mismo, a petición del representante legal del incapaz, oído el dictamen de dos especialistas, el Ministerio Fiscal y previa exploración del incapaz”. El fundamento de este procedimiento es procurar al incapaz de un desarrollo vital semejante en lo posible al de otra persona que no se encuentre privada de sus facultades. En efecto, la disminución psíquica no tiene por qué ser un obstáculo para el libre desarrollo de la sexualidad en condiciones de seguridad. Por tal motivo, este derecho a la sexualidad debe ser canalizado o controlado de alguna manera para evitar efectos negativos en el bienestar del incapaz. A ello se debe unir las dificultades con las que se podría encontrar una incapacitada para hacerse cargo de una relación paterno-filial (MUÑOZ CONDE, F., “La esterilización de deficientes psíquicos: comentarios a la sentencia del Tribunal Constitucional Español de 14 de julio de 1994”, Revista de derecho y genoma humano, núm. 2, 1995, pp. 185 – 210). Lógicamente, este procedimiento solo puede aplicarse a casos concretos y siempre bajo autorización judicial que constituye la principal garantía a la que están subordinadas las demás. De esta manera, se excluye radicalmente cualquier política gubernamental sobre la esterilización de los deficientes psíquicos (LAMAS MEILÁN, M.M., “La esterilización de incapaces”, Cuadernos de Atención Primaria, núm. 11, 2004, pp. 333-340). Según Seoane Rodríguez, las razones que convierten en ética y jurídicamente aceptable la esterilización de personas con síndrome de Down están relacionadas con cuatro principios: 1) el principio de dignidad, que supone el reconocimiento de que toda persona es merecedora de consideración y respeto; 2) el principio de autonomía, que implica la capacidad de la persona para configurar su modo de ser y de hacerse responsable de sus acciones; 3) la igualdad, tanto en el aspecto formal (es decir, la consideración de la persona con síndrome de Down como igual de digna, autónoma e igual al resto de la sociedad) como en el aspecto material (es decir, la toma de posición activa, de compensación, equiparación e integración que persiga una nivelación de oportunidades de todas las personas; y 4) el principio de protección cuya misión es hacer efectivos los derechos o facultades de aquellas personas que, por razón de un trastorno psíquico, no los pueden ejercitar de la misma manera (SEOANE RODRÍGUEZ, J.A., “Aspectos éticos y jurídicos de la esterilización de personas con síndrome de Down”, Anuario da Facultade de Dereito da Universidade da Coruña, núm. 2, 1998, pp. 503-510). 620 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice: Freedom…, ob. cit., p. 24. 621 Ibídem p. 15. 622 Ibídem 623 En p. 15. este mismo sentido, Harris argumenta que los que ejercen su libertad reproductiva no necesitan demostrar el bien que puede ocasionar porque la reproducción es buena por sí misma. Por el contrario, quines tienen que demostrar sus opiniones son aquellos que cercenan la libertad reproductiva afirmando que es un procedimiento impopular o indeseable, así como seriamente nocivo para la sociedad en el III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 162 padres en esta materia y otros intereses en conflicto, se debe otorgar primacía a la primera, salvo que se acredite de manera cumplida la existencia de peligros potenciales. Se trata, en definitiva, de la aplicación del principio de daño formulado por John Stuart Mill en su obra Sobre la libertad de 1859624. La libertad se configura como un derecho moral que no puede ser limitado salvo cuando existan buenas razones625. Según Robertson, el Estado podría intervenir en esta materia cuando las decisiones de los padres persigan fines totalmente ajenos a los característicos de la procreación natural626 y que pueden causar un daño significativo627. A modo de ejemplo, cita los casos de clonación628, de la formación de híbridos o quimeras629 o la utilización de la tecnología presente y en el futuro. De igual manera, entiende que la postura conservadora pone en riesgo la libre elección de los individuos imaginando daños que pueden ser posibles pero improbables. Vid. HARRIS, J., Enhancing evolution. The ethical case for the making better people, Princeton University Press, Nueva Jersey, 2007, p. 74. 624 El filósofo Stuart Mill expresó este principio en un famoso pasaje de su obra Sobre la libertad que es el siguiente: “el único fin por el cual es justificable que la humanidad individual o colectivamente, se entrometa en la libertad de acción de uno cualquiera de sus miembros, es la propia protección […] Su propio bien, físico o moral no es justificación suficiente. Nadie puede ser obligado justificadamente a realizar o no realizar determinados actos, porque eso fuera mejor para él, porque le haría feliz, porque, en opinión de los demás, hacerlo sería más acertado o más justo” (MILL, J.S., Sobre la libertad [1859], Alianza Editorial, Madrid, 1979, p. 65). Para López de la Vieja, el principio de daño protege claramente al individuo frente al paternalismo del Estado. En este sentido afirma que: “Ninguna sociedad, ningún Estado están legitimados para intervenir en asuntos que solo conciernen al agente. Mientras éste no perjudique a otros agentes. Por tanto, una conducta reprobable, vicios y prácticas contrarias a la prudencia, la salud, el propio desarrollo, etc., faltarán probablemente a los deberes hacia sí misma. Sin embargo, nunca serán considerados como un deber social, a menos que afecten a los deberes que tenemos hacia los demás” (LÓPEZ DE LA VIEJA, Mª.T., “El principio del daño (De J.S. Mill a H. Arendt)”, Revista Iberoamericana de Estudios Utilitaristas, vol. X, núm. 2, 2002, p. 40). 625 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice: Freedom…, ob. cit., p. 30. 626 Vid. ROBERTSON., J.A., “Procreative Liberty and Harm to Offspring in Assisted Reproduction”, American Journal of Law & Medicine, vol. 30, núm. 1, 2004, p. 39. 627 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice: Freedom…, ob. cit., p. 18. 628 El término “clonación” proviene de la palabra griega κλων que significa “brote”, “esqueje” o “retoño”. Para Abel la clonación es “el procedimiento de obtener individuos genéticamente idénticos por medio de una reproducción asexuada a partir de un individuo único” (ABEL i FABRE, F., Bioética: orígenes, presente y futuro, Fundación Mapfre-Institut Borja de Bioètica, Madrid, 2007, p. 159). En términos parecidos, Franch considera que clonar “es obtener entidades vivas con idéntica composición genética que otra preexistente” (FRANCH, V., “Investigación con células madre y clonación”, en Tomás Garrido, G.Mª. (coord.), Manual de Bioética, Ariel, Barcelona, 2001, p. 370). Para Silver la clonación es el “proceso mediante el cual una célula, o un grupo de células, de un organismo individual se utiliza para obtener un organismo completamente nuevo que es un clon del original” (SILVER, L.M., Vuelta al Edén, Santillana, Madrid, 1998, p. 134). Por su parte, López Moratalla y Iraburu Elizalde entienden que la clonación “es el proceso de obtención de un clon, siendo éste un conjunto de elementos biológicos (molécula de ADN, célula, tejido, III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 163 genética con fines de mejoramiento humano. Si los padres que acuden a un procedimiento de reproducción asistida estén comprometidos con la crianza de sus hijos, cualquiera que sea su situación, deben ser vistos como partícipes de una actividad procreadora630. Al asumir este planteamiento, se eleva el nivel de protección de la autonomía reproductiva al equipararla a la reproducción natural sobre la cual el Estado no se plantea de ninguna manera un limitación a pesar del riesgo e incertidumbre sobre el proceso631. Por tal motivo, Robertson concluye que la libertad reproductiva justifica la adopción de una política permisiva con prácticamente la totalidad de las técnicas de reproducción asistida632 lo que plantea ciertas dudas –que analizaremos en el Capítulo IV y V- en relación con el estatuto ético-jurídico del embrión humano. A pesar de que Robertson centre su planteamiento en un enfoque negativo de la órgano u organismo) idénticos entre sí y a su precursor” (LÓPEZ MORATALLA, N., y IRABURU ELIZALDE, M.J., Los quince primeros días de una vida humana, Eunsa, Pamplona, 2006, p. 87). Finalmente, Romeo Casabona considera que la “clonación verdadera” alude “a la transferencia del núcleo de células provenientes de individuos ya nacidos o adultos a un ovocito al que previamente se le ha extraído su propio núcleo” y, por tanto, “el nuevo ser sería genéticamente idéntico al donante del núcleo, a salvo del ADN mitocondrial, al encontrarse ya en el citoplasma del ovocito receptor” (ROMEO CASABONA, C.M., “La clonación humana: presupuestos para una intervención jurídico-penal”, en Romeo Casabona, C.M. (ed.), Genética y Derecho Penal, Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano/ Fundación BBVA/ Diputación Foral de Bizkaia/ Comares, Granada, 2001, p. 128). 629 Sobre los problemas éticos asociados a la creación de híbridos y quimeras, vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., “Quimeras e híbridos: ¿Problema ético o problema para la ética?, Dilemata, Año 2, núm. 6, 2011, pp. 101-122. 630 Vid. ROBERTSON., J.A., “Procreative Liberty and Harm to Offspring…”, ob. cit, p. 21. 631 Sin embargo, en algunas países se han introducido algunas medidas que inciden en el contenido de esta libertad reproductiva, aún cuando se ejercite a través de medios naturales. Un ejemplo sería el caso de Chipre. En efecto, en dicho país existe un alto porcentaje de personas afectadas de talasemia, una enfermedad hereditaria que provoca graves desórdenes sanguíneos relacionados con la producción de hemoglobina. A partir de los años sesenta del siglo pasado se puso en funcionamiento un programa integral para la prevención de la enfermedad apoyado por la Organización Mundial de la Salud. Una de estas medidas fue la introducción en 1983 de un certificado prematrimonial que acredite el sometimiento de la pareja a análisis para detectar el gen que provoca la enfermedad. La Iglesia ortodoxa aceptó dicho certificado habida cuenta de que se trataba de un método disuasorio para matrimonios entre heterocigóticos que evita posteriores diagnósticos prenatales seguidos de aborto. En todo caso, las personas siguen siendo enteramente libres en la elección de la pareja y de su planificación reproductiva. Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. ROMEO MALANDA, S., “La incidencia de la genética en el derecho (humano) al matrimonio”, Revista Chilena de Derecho, vol. 28, núm. 4, 2001, pp. 774-776; CAO, A., ROSATELLI, M.C., MONNI, G. y GALANELLO, R., “Screening for thalassemia: a modelo f success”, Obstetrics & Gynecology Clinics of North America, vol. 29, núm. 2, 2002, pp. 305328; ANGASTINIOTIS, A., KYRIAKIDOU, S. y HADJIMINAS, M., “How thalassaemia was controlled in Cyprus”, World Health Forum, vol. 7, 1986, pp. 291- 297. 632 Vid. PETCH, J., A Health Policy Ethics Approach Developing Recommendations for Regulation of Preimplantation Genetic Diagnosis in Canada, Tesis Doctoral, Facultad de Filosofía, Universidad de York, Toronto, 2012, p. 63. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 164 libertad reproductiva en el sentido de preservar ese ámbito de la intervención injustificada del Estado, también añade un sentido utilitarista a la procreación. En este sentido, afirma que existe una “presunción favorable a la reproducción debido a la gran importancia que tiene para los individuos tener descendencia biológica para el significado en su propia vida, la conexión con las generaciones futuras y los placeres de la crianza de los hijos”. Por tal motivo, si “una persona piensa que va a obtener estos beneficios solo de un niño con determinadas características, entonces debe poder elegir libremente que su descendencia tenga esas características”. De esta manera, el derecho a procrear implica “el derecho a tomar acciones para asegurar que los hijos tienen las características que hacen la procreación conveniente o significativa para ese individuo633”. B) Libertad reproductiva en From Chance to Choice From Chance to Choice: Genetics & Justice634 es un libro publicado en el año 2000 que contiene un estudio sistemático de las cuestiones éticas asociadas a las tecnologías genéticas aplicadas a los seres humanos. Sus autores, cuatro expertos en Bioética de reconocido prestigio internacional (Allen Buchanan, Dan W. Brock, Norman Daniels y Daniel Wikler) realizan un interesante análisis sobre la forma en la que los avances en Genética afectan a nuestra comprensión de la justicia distributiva, la igualdad de oportunidades, los derechos y obligaciones de los padres, el significado de la discapacidad y el papel de la reproducción humana. Al igual que Robertson, los autores de este libro consideran que la libertad reproductiva no puede analizarse exclusivamente desde el punto de vista del aborto o la anticoncepción. Se trata de un ámbito de autodisposición mucho más amplio que comprende, entre otros aspectos, la decisión de si procrear, en qué momento, con quién y por qué medios; la decisión del número y la clase de hijos; y la decisión de tener hijos biológicamente emparentados635. De igual manera, también efectúan una discusión 633 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice: Freedom…, ob. cit., p. 152-153. 634 Vid. BUCHANAN, A., BROCK, D.W., DANIELS, N. y WIKLER, D., From Chance to Choice: Genetics & Justice, Cambridge University Press, Nueva York, 2000. 635 Vid. BUCHANAN, A., BROCK, D.W., DANIELS, N. y WIKLER, D., ob. cit., pp. 209-212. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 165 sobre las condiciones sociales que apoyan las diferentes opciones reproductivas636. La tesis de From Chance to Choice es que la libertad reproductiva se fundamenta en tres aspectos íntimamente relacionados: autonomía, beneficencia e igualdad. En cuanto a la autonomía, los autores sostienen que la capacidad de autodeterminación consciente y responsable de las personas tiene un peso fundamental en la toma de decisiones que definen su modo de vida. Resulta crucial que estas decisiones se adopten de acuerdo a los valores libremente aceptados por las personas, a pesar de que existen otras personas que pueden adoptar mejores decisiones en su lugar. Desde este punto de vista, la autonomía tiene un valor instrumental que persigue la máxima satisfacción de las preferencias individuales. Su importancia no reside únicamente en la capacidad de la personas para adoptar las mejores o más sabias decisiones. También implica un cierto “atractivo moral” para la persona que, al ejercer el poder de autodeterminación, contribuye a la formación de su propia identidad. En el ámbito reproductivo, esta libertad moral tiene máxima relevancia por cuanto comprende un conjunto de decisiones especialmente íntimas y de especial trascendencia637. En cuanto a la beneficencia, el libro sostiene que la libertad reproductiva debe promover la maximización del bien. Si bien es cierto que no existe acuerdo en la literatura filosófica sobre la forma de definir este bien –ya sea la felicidad, la satisfacción de preferencia o el bienestar en su conjunto-, se trata de un valor que no puede desecharse cuando los padres adoptan decisiones en el ámbito reproductivo. Partiendo de este planteamiento, el libro establece dos premisas: 1) las personas autónomas y, por tanto, competentes para adoptar decisiones que definen su plan de vida de acuerdo con su propia escala de valores están situados en una posición privilegiada para definir lo que les hará feliz; y 2) la limitación o prohibición de las opciones reproductivas conlleva experiencias desagradables y de disgusto que frustran las expectativas de los padres. Si se respeta la autonomía de los padres normalmente se promoverá aquellos aspectos relacionados con su bienestar como, por ejemplo, adquirir responsabilidad en un ámbito importante de su vida o posibilitar la intensa relación entre padres e hijos638. En definitiva, la salvaguarda de la libertad reproductiva implica 636 Ibídem. pp. 212-213. 637 Ibídem. p. 216. 638 Ibídem. p. 220. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 166 una contribución global positiva a la felicidad639. Y, finalmente, en cuanto a la igualdad, los autores sostienen que la libertad reproductiva contribuye a mitigar las desventajas de género sufridas tradicionalmente por las mujeres640. Para ilustrar esta afirmación, citan el acceso a las pruebas genéticas – como, por ejemplo, el DGP- que permiten que la madre tenga conocimiento de si su futuro hijo va a sufrir una grave enfermedad que le va a impedir el desarrollo de una vida independiente o relacionarse de manera significativa con su entorno social. Esta situación posiblemente afectará a largo plazo a la vida de los progenitores y, en especial, a la madre debido a su tradicional dedicación a la crianza de la familia641. Gracias al acceso a estas pruebas genéticas -y, en su caso, al posterior aborto-, se mitiga la desigualdad al ofrecerse a la mujer la posibilidad de elegir si quiere tener el hijo a pesar de las cargas desproporcionadas que ello implica. Por tal motivo, los autores sostienen que la libertad reproductiva contribuye, en definitiva, a la justicia en el sentido de que las oportunidades sociales y económicas de las mujeres dependerán de su propia decisión en lugar de circunstancias aleatorias de la Biología. C) Savulescu y el principio de la “beneficencia procreativa” El profesor Julian Savulescu de la Universidad de Oxford642 ha realizado importantes aportaciones en el campo de la Ética Práctica y, especialmente, en el ámbito de la medicina genética y de la reproducción humana asistida. Sus planteamientos innovadores –y, en cierta, medida, desafiantes643- se encuadran dentro de la postura transhumanista644 que considera éticamente aceptable, en términos generales, el deseo p. 219. 640 Ibídem. p. 220-222. 641 Ibídem. p. 221. 642 El profesor Julian Savulescu (1963) actualmente es el Director del Centro Uehiro de Oxford para la 639 Ibídem. Ética Práctica. También es el editor de la prestigiosa revista Journal of Medical Ethics. Puede consultarse su trayectoria profesional en: http://www.practicalethics.ox.ac.uk/staff/staff/director/julian_savulescu. 643 En este sentido, vid. ÁLVAREZ GÁLVEZ, I., “La bioética desafiante de J. Savulescu”, Dilemata, Año 6, núm. 15, 2014, pp. 69-92. 644 El término “transhumanismo” fue acuñado en la década de los 50 por Sir Julian Sorrell Huxley (18871975) al afirmar que: "La especie humana puede, si así quiere, trascenderse a sí misma, no sólo III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 167 de mejorar la condición humana a través de la razón aplicada por medio del desarrollo y la puesta a disposición de tecnologías para eliminar el envejecimiento y potenciar las capacidades humanas intelectuales, físicas y psicológicas. En el ámbito que nos ocupa, este filósofo ha enunciado el llamado principio de “beneficencia procreativa645” cuyo contenido es el siguiente: “Si las parejas (o, en su caso, una persona sola) han decidido tener un hijo y la selección es posible, entonces tienen una razón moral significativa para seleccionar entre todos los posibles aquel niño cuya vida cabe razonablemente esperar, de acuerdo con la información disponible, que será la mejor o, al menos, no peor que en cualquier otro caso”. Para justificar este planteamiento, Savulescu pone el ejemplo de una pareja que desea tener un hijo a través de una FIV646. Se logran constituir dos embriones. Tras la realización de un DGP, se determina que el embrión “A” no padece ninguna enfermedad y que el embrión “B” tampoco presenta ninguna anomalía, si bien los tests genéticos revelan una cierta predisposición a desarrollar en el futuro asma. Savulescu entiende que los padres seleccionen el embrión “A” porque el asma es una enfermedad que provoca dificultades respiratorias graves que, en ocasiones, pueden llevar a la muerte. Se trata, por tanto, de un padecimiento que reduce la calidad de vida del futuro hijo. Desde este punto de vista, la obligación de los padres es procurar, con la información facilitada por los tests genéticos, conseguir las mejores condiciones para su futuro hijo647. enteramente, un individuo aquí de una manera, otro individuo allá de otra manera, sino también en su integridad, como humanidad. Necesitamos un hombre para esa nueva creencia. Quizás transhumanismo puede servir: el hombre sigue siendo hombre, pero trascendiéndose a sí mismo, realizando nuevas posibilidades, de y para su naturaleza humana”. Julian Huxley fue el primer Director General de la UNESCO y un importante divulgador de la ciencia en textos como Problems of Retativ Growth (1932), Evolution, the modern synthesis (1942) o Evolution in Action (1953). Fue nombrado Caballero del Imperio Británico en 1958 y era hermano del conocido Aldous Huxley (escritor de Un Mundo Feliz) y nieto del afamado biólogo darwinista británico T. H. Huxley. Vid. VELÁZQUEZ FERNÁNDEZ, H., “Transhumanismo, libertad e identidad humana”, Thématha. Revista de Filosofía, núm. 41, 2009, p. 578. 645 Vid. SAVULESCU, J. y KAHANE, G., “The moral obligation to create children with the best chance of the best life”, Bioethics, vol. 23, núm. 5, 2009, p. 274. 646 Vid. SAVULESCU, J., “Procreative Beneficence: Why We Should…”, ob. cit., p. 416. 647 Savulescu defiende la selección embrionaria, entre otros motivos, porque la alternativa “es dejar la distribución de riesgos al azar”. En este sentido, afirma que la selección efectuada por la evolución nada tiene que ver con nuestro nivel de bienestar. Dado que nuestro entorno ha cambiado radicalmente en los últimos cien años, es necesario establecer cambios en el modo de reproducción. Es cierto que la reproducción humana no ha estado adaptada a la producción de niños que mejor se adaptan a vivir una buena y satisfactoria vida. Sin embargo, en nuestra sociedad actual, una de las principales preocupaciones es el bienestar. Por tal motivo, Savulescu considera que si la ciencia ha desarrollado procedimientos que nos permiten “hacerlo mejor que le evolución, no debemos dejar la reproducción al azar y la evolución”. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 168 El principio de “beneficencia procreativa” no actúa como una obligación moral absoluta648. Su aplicación no obliga a los padres a escoger, en todo caso, aquel embrión que posiblemente disfrute de un mayor bienestar. Simplemente les indica que tienen una “razón moral significativa” para actuar en ese sentido. Cuando los padres toma una decisión, deben pensar en la opción que maximiza el valor esperado. En el ámbito reproductivo, la actuación de los padres debe valorar la vida del futuro hijo en su conjunto. Lógicamente, se trata de un cálculo de probabilidades pues resulta imposible predecir qué niño tendrá una vida mejor, salvo que aceptáramos un “crudo determinismo genético”649. No son pocos los casos en los que niños con grandes capacidades desperdician su talento innato y otros que, con graves dificultades socioeconómicas o de otra índole, consiguen resultados sorprendentes. Una vez que Savulescu determina los caracteres de esta obligación moral, surge el problema de determinar qué se entiende por búsqueda de la mejor vida posible para el futuro hijo. Se trata de una cuestión filosófica de difícil resolución por cuanto depende de la teoría ética del agente moral. Según un planteamiento hedonista650, el bienestar Vid. SAVULESCU, J., “In defense of Procreative Beneficence”, Journal of Medical Ethics, vol. 33, núm. 5, 2007, p. 285. En contra de esta postura, Sandel sostiene que los niños deben ser “aceptados como vienen, no como objetos de nuestro diseño o productos de nuestra voluntad o instrumentos de nuestra ambición”. En este sentido, afirma que si bien elegimos a nuestros amigos y cónyuge, al menos en parte, por sus cualidades, ello no es posible en el caso de los hijos dado que sus “cualidades son impredecibles”. Vid. SANDEL, M., The Case Against Perfection: Ethics in the Age of Genetic Engineering, Harvard University Press, Harvard, 2007, pp. 45-46. 648 Vid. SAVULESCU, J. y KAHANE, G., “The moral obligation to create children…”, ob. cit., p. 278. 649 Ibídem. p. 278. 650 El hedonismo es una doctrina filosófica que proclama el placer como fin supremo de la vida. Según Mas Torres, la ética hedonista se puede resumir de la siguiente manera: “[…] El placer es el comienzo, fundamento, culminación y término de una vida feliz, que la consecución del placer y la evitación de su contrario, el dolor, guía elecciones y rechazos, que no hay otro objetivo trascendente, el placer es el prôton agathón, el sumun bonum de los latinos, y que la propia naturaleza de los seres animados fija ese criterio básico de conducta” (MAS TORRES, S., Historia de la Filosofía Antigua. Grecia y el Helenismo, UNED, Madrid, 2003, p. 201). En el mundo clásico, la figura más destacada de este pensamiento es, sin duda, Epicuro de Samos. En relación con este filósofo, Román Alcalá y Montero Ariza señalan que: “Los principios de Epicuro son sencillos y claros: el ser humano tiene la necesidad de una sola cosa, ausencia de dolor en el cuerpo, presencia del placer en el alma. Si los obtenemos, alcanzaremos la felicidad como hombres sabios; mientras que su falta nos hundirá en la miseria del hombre necio. El ideal del sabio persigue, pues, un conocimiento que se centra en la serenidad del placer individual, y no en la perfección colectiva de las relaciones humanas, que difícilmente pueden ser logradas en convivencia con los demás” (ROMÁN ALCALÁ, R. y MONTERO ARIZA, Mª del Mar, “Repensar el Hedonismo: De la felicidad en Epicuro a la sociedad hiperconsumista de Lipovetsky”, ÉNDOXA: Series Filosóficas, núm. 31, 2013, p. 196). III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 169 estaría relacionado con tener experiencias agradables y ser feliz. Según las teorías del deseo651, lo relevante es tener satisfechas nuestras preferencias. Para solucionar este problema, Savulescu concluye que el principio de “beneficencia procreativa” es moralmente neutro. La disputa filosófica no impide que haya un cierto consenso sobre aquellos rasgos particulares o estados que hacen que una vida sea peor o mejor. Así, por ejemplo, ninguna teoría negaría que el dolor crónico reduce el bienestar y que la alegría ayuda a tener una vida mejor652. Por tal motivo, considera que los padres deben aplicar a sus decisiones reproductivas las mismas categorías que rigen en otros ámbitos de su vida, especialmente en la crianza y educación de los hijos653. Finalmente, Savulescu critica el principio de autonomía reproductiva defendido Robertson, Harris654 y Dworkin655. Este principio que hemos explicado ut supra se define por Savulescu de la siguiente manera: “Si las parejas han decidido tener un hijo, y la selección es posible, entonces cualquier opción reproductiva que seleccione es moralmente lícita siempre que haya sido elegida de manera autónoma656”. Resulta igualmente permisible que los padres seleccionen al embrión que tiene más 651 El deseo comenzó a estudiarse por la Psicología gracias a las aportaciones de Freud. En este sentido, Fernández Gonzalo señala que: “Antes de Freud y de sus influyentes escritos sobre el psicoanálisis, el deseo no implicaba más que la dimensión de las apetencias humanas, sin mayor trascendencia o distinción que la de todo aquello que reclamaba la atención del hombre, ya fuera el deseo sexual, el deseo de calmar la sed o el deseo de escribir un libro. A partir de Freud, la teoría del deseo cobra una especial relevancia en la concepción del ser humano: éste se construye como tal mediante su deseo, no por el mero cúmulo de sus necesidades e instintos primarios, sino a través del deseo que es en cierto modo deseo del otro al que imita o debe reflejar, así como por una serie de leyes o normas (Edipo, castración) que participan y coartan la experiencia deseante. Todo ello con el fin de enfocar tal experiencia (de «sublimarla») hacia actividades como puede ser la realización de obras de arte y otros productos culturales, no orientadas en modo alguno a solventar las necesidades primarias del ser humano, pero que servirían para cristalizar los lazos y vínculos de lo social”. Vid. FERNÁNDEZ GONZALO, J., “El anhelo de lo infinito. La teoría del deseo en Maurice Blanchot”, Revista Neutral, Edición #1, enero 2011, pp. 1-2. 652 Según el 4ª Informe del Instituto Coca-Cola de la Felicidad, existe una relación directa entre la felicidad de las personas y su percepción del estado de salud. De igual manera, se constata que, ante un problema de salud, las personas más felices se sienten más saludables que los menos felices. Puede consultarse el estudio: http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_65918_FICHERO_NOTICIA_1960.pdf. 653 Vid. SAVULESCU, J. y KAHANE, G., “The moral obligation to create children…”, ob. cit., p. 279. 654 Vid. HARRIS, J., “Rights and Reproductive Choice”, en Harris, J. y Holm, S. (eds.), The Future of Human Reproduction: Ethics, Choice and Regulation, Oxford University Press, Londres, pp. 5-37. 655 Vid. DWORKIN, R., Life´s Dominion: An Argument about Abortion, Euthanasia and Individual Freedom, Vintage Books, Nueva York, 1994. 656 Vid. SAVULESCU, J., “Procreative Beneficence: Why We Should…”, ob. cit., p. 418-419. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 170 posibilidades de tener una mejor vida como que elijan al peor dotado. Savulescu critica que esta postura pues la moral no puede ser indiferente a la elección entre un niño que va a tener una vida plena y otro que tendrá una existencia llena de sufrimiento. No se puede juzgar la corrección moral de la decisión de los padres basándose exclusivamente en el parámetro de que ha sido adoptada de manera autónoma y de acuerdo con su escala de valores. Por tal motivo, Savulescu considera que la adopción de decisiones en el ámbito reproductivo necesita algún fundamento más sólido que “la autonomía, la libertad o la eugenesia liberal657”. Si bien es cierto que puede existir un conflicto entre la autonomía reproductiva y la “beneficencia procreativa”, en las democracias liberales debe regir una presunción favorable al ejercicio de la libertad a fin de que los padres pueden adoptar sus propias decisiones acerca del tipo de que hijos que quieren tener658. D) Otras posturas sobre la autonomía reproductiva: Jackson, McDougall y Gavaghan Finalmente, en este apartado, haremos una breve referencia a otros autores que han realizado interesantes aportaciones en el ámbito de la autonomía reproductiva. La profesora Emily Jackson de la London School of Economics defiende que la integridad física de una persona es inviolable. Desde este punto de vista, cualquiera interferencia en el ámbito de la procreación natural podría contravenir este principio659. Al igual que Robertson, esta autora sostiene que las decisiones en el ámbito reproductivo tienen una importancia fundamental en la conformación de la vida de la persona. El fundamento de su respeto deriva de pertenecer al ámbito de intimidad de la persona. Por tal motivo, defiende la existencia de una presunción a favor de la liberad reproductiva. Sin embargo, este planteamiento no permite afirmar la existencia de un hipotético “derecho” a buscar ayuda en la reproducción a través de medios artificiales. En este sentido, Jackson distingue dos conceptos: 1) por un lado, la obligación de todos de “abstenernos de examinar las decisiones previas a la concepción que tomen los adultos” de la misma manera que lo hacemos cuando los padres se reproducen de 657 Vid. SAVULESCU, J. y KAHANE, G., “The moral obligation to create children…”, ob. cit., p. 280. 658 Vid. SAVULESCU, J., “Procreative Beneficence: Why We Should…”, ob. cit., p. 425. 659 Vid. JACKSON, E., “Conception and the Irrelevance of the Welfare Principle”, The Modern Law Review, vol. 65, núm. 2, 2002, p. 177. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 171 manera natural; y 2) por otro lado, esta afirmación no permite concluir que las personas tengan “derecho” a recibir tratamiento contra la infertilidad. En definitiva, Jackson defiende la existencia de un ámbito de libertad de las personas para proteger determinadas decisiones personales del escrutinio público660. La investigadora en Bioética Rosalind McDougall de la Universidad de Melbourne afirma que el análisis sobre las decisiones reproductivas debe partir del concepto de libertad reproductiva de los padres661. Este autora también sostiene la vigencia del principio de daño de Mill y considera que, en este ámbito específico, las decisiones reproductivas son moralmente correctas cuando no causan un “daño significativo”. Este planteamiento ha trascendido la discusión filosófica y se ha acogido por la Autoridad de Fertilización y Embriología de Reino Unido al señalar que la decisión de tener hijos “pertenece a un área de la vida privada en la que resulta preferible dejar que las personas realicen su propia elección”. Por tal motivo, “el Estado solo debe intervenir para evitar la aparición de daño graves, siempre que la intervención no sea intrusiva y sea eficaz662”. Finalmente, el profesor Colin Gavaghan de la Universidad de Otago ha defendido también la presunción a favor de la libertad reproductiva, especialmente cuando se trata de técnicas de diagnóstico embrionario663. El fundamento de esta tesis puede ser de diversa índole: 1) en primer lugar, se puede defender el respeto de la autonomía como un principio intrínsecamente valioso; 2) en segundo lugar, se puede justificar el valor de la toma de decisiones individuales como medio de promover resultados beneficiosos o positivos; y 3) en tercer lugar, se puede sostener el respeto de la toma de decisiones reproductivas como algo en sí mismo. El punto de partida de Gavaghan es esencialmente liberal y, por tanto, privilegia la toma de decisiones en el ámbito reproductiva por cuanto proceden de la capacidad de autodeterminación consciente y 660 Ibídem. p. 178. 661 Vid. MCDOUGALL, R., “Acting parentally: an argument against sex selection”, Journal of Medical Ethics, vol. 31, núm. 10, 2005, p. 601. 662 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, Sex selection: options for regulation. A report on the HFEA´s 2002-03 review of sex selection including a discusión of legislative and regulatory options, Londres, 2003, Parágrafo nº 132, p. 33. Puede consultarse su texto íntegro en el siguiente enlace: http://www.hfea.gov.uk/docs/Final_sex_selection_main_report.pdf. 663 Vid. GAVAGHAN, C., ob. cit., p. 23. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 172 responsable del individuo. Por tal motivo, se aleja del principio de daño de Mill que obliga sopesar los daños potenciales derivados de la aplicación de las tecnologías reproductivas a fin de determinar la corrección o incorrección moral de la intervención pública en ese ámbito privado de los padres. 3.2 Autonomía reproductiva, selección genética de embriones y la búsqueda del “bebé medicamento” Los partidarios del DGP extensivo justifican la utilización de esta técnica basándose en la autonomía reproductiva de los padres. Este argumento pivotaría sobre dos ideas: 1) la ciencia ha descubierto procedimientos que permiten tener una mayor información y control sobre el fenómeno de la reproducción; y 2) los padres deben tener la posibilidad de utilizar estos procedimientos para seleccionar, dentro de ciertos límites, las características de su descendencia. Según ROBERTSON664, la libertad reproductiva debe gozar de una presunción favorable. En caso de conflicto entre la decisión de los padres en esta materia y otros intereses en conflicto, se debe otorgar primacía a la primera, salvo que se acredite de manera cumplida la existencia de peligros potenciales. Este argumento resulta perfectamente aplicable al “bebé medicamento”, entre otros motivos, porque todavía no existen estudios concluyentes que acrediten que la biopsia embrionaria cause daños graves e irreversibles al embrión. De igual manera, tampoco existen estudios que avalen que el “hermano salvador” va a sufrir daños psicológicos cuando tenga conocimiento de que ha sido concebido con la finalidad de salvar a su hermano enfermo. Cuando los argumentos sobre el “daño potencial” son puramente especulativos, el Estado no puede prohibir la técnica pues, en tal caso, estaría restringiendo de manera desproporcionada un ámbito de intimidad especialmente sensible. ROBERTSON665 sostiene que la autonomía reproductiva podría quebrarse cuando los padres persigan fines totalmente ajenos a la procreación. Es cierto que la finalidad del DGP extensivo es la creación de un donante ad hoc para un hijo gravemente enfermo. Sin embargo, esta afirmación no puede relegar a un segundo plano la motivación reproductora que guía el proyecto parental. No puede desligarse la ultima 664 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice: Freedom…, ob. cit., pp 18-30. 665 Vid. ROBERTSON., J.A., “Procreative Liberty and Harm to Offspring…”, ob. cit., p. 39. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 173 ratio del comportamiento de los padres de un elemento de singular importancia: la asunción de que, con independencia del éxito del trasplante de progenitores hematopoyéticos, la familia se verá incrementada en un miembro. Se observa, por tanto, que el ejercicio de la autonomía reproductiva en el caso del “bebé medicamento” no se escapa del esquema tradicional de la reproducción asistida, es decir, acudir a procedimientos técnicos para superar las dificultades establecidas por la naturaleza y tener descendencia666. Lógicamente, a este esquema se debe añadir un aspecto fundamental: la necesidad de aliviar el sufrimiento de un hijo. Este elemento adicional es lo que hace “la procreación conveniente o significativa667” para esa pareja. De esta manera, se enlaza la defensa de la autonomía reproductiva de los padres con un criterio utilitarista que persigue, en definitiva, una maximización de las preferencias individuales y la búsqueda del mayor bienestar para la familia, especialmente, para el hermano enfermo. Precisamente, los autores de From Chance to Choice entienden que uno de los fundamentos de la autonomía reproductiva es la realización del principio de beneficencia de manera que las decisiones de los padres pretendan una contribución global positiva a la felicidad de esa familia. Finalmente, el principio de “beneficencia procreativa” de SAVULESCU668 también justificaría el recurso el DGP extensivo. Como hemos comentado anteriormente, este principio establece una “razón moral significativa” que debe guiar las decisiones en el ámbito de la reproducción. Los padres deben escoger aquellos embriones cuya vida “cabe razonablemente esperar, de acuerdo con la información disponible, que será la mejor o, al menos, no peor que en cualquier otro caso”. En el caso del “bebé medicamento”, esta finalidad se cumpliría de dos maneras: 1) en primer lugar, porque, gracias al examen embrionario, se podrán descartar aquellos embriones que padezcan la misma enfermedad hereditaria que su hermano; y 2) en segundo lugar, porque –como hemos analizado en el primer apartado de este Capítulo- el bienestar del niño nacido mejorará cuando tenga conocimiento de los efectos favorables que ha 666 Desde este punto de vista, un sector doctrinal mantiene que la FIV tiene un carácter terapéutico y, por tanto, enfocada a la superación de las obstáculos naturales para tener descendencia biológica. En este sentido, Junquera de Estéfani ha manifestado que: “[…] Se establece el principio general de que la FIV ha de tener siempre carácter terapéutico, por lo que solamente podrá recurrirse a esta técnica como solución a la infertilidad de la pareja y siempre que sea la única alternativa posible”. Vid. JUNQUERA DE ESTÉFANI, R., Reproducción asistida, filosofía ética y filosofía jurídica, Tecnos, Madrid, 1998, p. 109. 667 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice: Freedom…, ob. cit., p. 152-153. 668 Vid. SAVULESCU, J. y KAHANE, G., “The moral obligation to create children…”, ob. cit., p. 274. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 174 supuesto su nacimiento para el hermano enfermo. La obligación moral de los padres, por tanto, trasciende en el caso del DGP extensivo por cuanto la selección embrionaria no solo persigue el máximo bienestar del futuro niño, sino también la mejora sustancial de la salud de un hijo enfermo. 3.3 Análisis crítico El principio de autonomía reproductiva es una manifestación de la tendencia expansiva de la autonomía hacia todas las ramas del Ordenamiento Jurídico, a pesar de que su origen radica en las relaciones jurídico-privadas669. En efecto, la importancia del valor de la autonomía en las sociedades modernas propicia que los padres reclamen una mayor intervención y control en el fenómeno de la reproducción. En el caso del DGP extensivo, el recurso a las técnicas de examen embrionario resulta estrictamente necesario para seleccionar aquellos embriones que sean compatibles con el hermano enfermo. Si se les prohibiera moralmente el acceso a esta técnica, se estaría perjudicando dos valores: 1) por un lado, la autonomía de los padres de querer y, en consecuencia, buscar un hijo con unas características determinadas que son relevantes de acuerdo con su escala de valores y, entre ellos, la solidaridad del núcleo familiar que se une para salvar a un miembro enfermo; y 2) por otro lado, la beneficencia en sentido amplio pues el bienestar de la familia se resentirá si deben contemplar impotentes la evolución de la enfermedad de uno de los miembros y, en última instancia, su fallecimiento. Sin embargo, existe una corriente doctrinal crítica con este planteamiento. En este sentido, O´NEILL670 considera que la reproducción natural o artificial “nunca puede justificarse simplemente por el hecho de que exprese la autonomía de una o dos personas que quieren reproducirse”. La protección de los intereses del futuro hijo es suficiente para limitar la autonomía de los padres, a pesar de que éstos estén comprometidos de manera activa en la crianza de su descendencia. A fin de evitar usos indebidos de las técnicas de reproducción asistida, la autora propone aplicar un criterio 669 El reconocimiento de este principio en el campo del Derecho Privado se consagra en el artículo 1255 del Código Civil que dispone: “Los contratantes pueden establecer los pactos, cláusulas y condiciones que tengan por conveniente, siempre que no sean contrarios a las leyes, a la moral, ni al orden público”. 670 Vid. O´NEILL, O., Autonomy and Trust in Bioethics, Cambridge University Press, Cambridge, 2002, pp. 62-63. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 175 de responsabilidad parental que permita descartar procedimientos –como, por ejemplo, la clonación- que no puedan justificarse moralmente en la capacidad de autodeterminación de los padres. La idea de una “paternidad responsable” como límite a la libertad reproductiva también está presente en otros autores. En este sentido, ABELLÁN671 considera que los derechos reproductivos deben conformarse mediante un equilibrio entre la libertad y la responsabilidad. La autonomía reproductiva no se puede configurar de forma absoluta pues tendrá un límite “en los derechos y necesidades de los hijos nacidos y futuros y en el bien común672”. Es necesario, por tanto, buscar un equilibrio en las decisiones reproductivas que tenga en cuenta no solo la validez moral de la decisión autónoma, sino la totalidad de los intereses afectados, es decir, los posibles daños al “bebé medicamento”, los perjuicios sufridos por la madre durante el proceso o los embriones que se desechan durante el procedimiento. Esta cuestión está relacionada con la necesidad de compaginar el interés individual y el social. Como señala CAMPS673, la construcción de la libertad no puede ser una empresa exclusivamente individualista, sino comunitaria, pues hay que hacer compatible el ser libre con el vivir en común de forma responsable y buscando reglas comunes. Por tal motivo, BROCK674 considera que, dado que la capacidad de los padres para intervenir en la genética de sus hijos influye en la sociedad en la otros van a vivir, debe propiciarse en cierta medida una toma de decisiones colectiva. Por otro lado, RODRÍGUEZ LÓPEZ675 considera que debe distinguirse entre dos conceptos: la libertad reproductiva y la autonomía parental. La libertad reproductiva, generalmente admitida en las sociedades modernas, comprendería un haz de facultades que comprenden “decidir si se tiene o no descendencia, con quién o cuándo tenerla y 671 Vid. ABELLÁN, F., Selección genética de embriones. Entre la libertad reproductiva y la eugenesia, Comares, Granada, 2007, p. 147. 672 Ibídem. p. 147. 673 Vid. 130. CAMPS, V., La voluntad de vivir. Las preguntas de la Bioética, Ariel, Barcelona, 2005, pp. 125- 674 Vid. 675 BUCHANAN, A., BROCK, D.W., DANIELS, N. y WIKLER, D., ob. cit., p. 218. Vid. RODRÍGUEZ LÓPEZ, B., “Qué hijos tener. Libertad procreativa, autonomía parental y principio del daño”, Revista Iberoamericana de Estudios Utilitaristas, vol. XVIII, núm. 1-2, 2011, pp. 127-151. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 176 cuántas veces reproducirse676”. La autonomía parental se relaciona “con las decisiones que los padres toman respecto a sus hijos mientras, y en la medida en que estos no son suficientemente autónomos para hacer sus propias elecciones677”. Estas decisiones incluyen la “educación, cuidados sanitarios, la ropa que los hijos llevan, la comida y otros aspectos que recogemos bajo la expresión criar y educar a los hijos678”. El concepto tradicional de autonomía parental hacía referencia a las elecciones que se adoptaban cuando el hijo ya había nacido. Sin embargo, los modernos avances en Genética han posibilitado que los padres puedan acceder a determinada información sobre sus futuros hijos y realicen “elecciones genéticas procreativas679”. Según RODRÍGUEZ LÓPEZ, debemos distinguir dos tipos posibles de decisión: 1) la de no tener un hijo determinado; y 2) la decisión de tenerlo. En el primer caso, la elección de los padres está amparada en la libertad reproductiva y, por tanto, debe tener “tan pocos límites como ésta, si es que tiene alguno”. Sin embargo, la situación difiere en el segundo supuesto pues de la decisión de los padres “se generará un nuevo individuo”. Por tal motivo, la autora considera que “todas las decisiones que se tomen a partir del momento en que se decide llevar a término un embarazo, y que puedan influir en el futuro hijo, deben considerarse dentro de la esfera de la autonomía parental y estar sometida a los mismo límites” cuyos contornos “se alejan considerablemente de la libertad casi absoluta de la libertad reproductiva680”. La razón de esta distinción radica en el carácter permanente de las modificaciones genéticas que pueden reducir la libertad del futuro niño681. Si llevamos este planteamiento al caso del “bebé medicamento”, p 129. 677 Ibídem. p. 141. 678 Ibídem. p. 141. 679 Ibídem. p. 145. 680 Ibídem. p. 150. 681 Rodríguez López contrapone, por un lado, las “elecciones genéticas procreativas” que afectan de 676 Ibídem. manera permanente al genotipo del futuro hijo; y, por otro lado, otro tipo de decisiones que se adoptan en el ejercicio de la autonomía parental. En este sentido, la autora sostiene que: “En cuanto al carácter permanente de estas intervenciones, hay que señalar que hay otras muchas cosas que también lo son. Aprender a leer es permanente, las modificaciones en tu cuerpo tras los muchos años de clases de ballet a las que te enviaron a los 4 años son permanentes y las vacunas que te pusieron en la infancia, o casi todas ellas, te inmunizan de manera permanente. El último temor es el asociado al carácter supuestamente determinante de estas modificaciones, que parece ser el mayor riesgo para la libertad del hijo. Si me hacen ir a misa y a la escuela dominical, esto no impide (totalmente) que yo luego cambie de confesión III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 177 podemos concluir que la decisión de los padres de acudir a este procedimiento se incluye dentro del concepto de autonomía parental. Por tal motivo, la actuación de los padres –aunque persiga un fin legítimo, es decir, la curación de un hijo enfermo- deberá tomar en consideración las posibles consecuencias en la vida del “bebé medicamento”. Dentro de este apartado, podemos mencionar, entre otras, el perjuicio para la autonomía del niño cuando tenga conocimiento de que ha nacido para un fin determinado o el sentimiento de culpabilidad si fracasa el tratamiento. Finamente, debemos mencionar otro elemento de crítica de la autonomía reproductiva como fundamento del DGP extensivo. Como explicaremos en el siguiente Capítulo, para que un sujeto moral actúe de manera autónoma es necesario que ejecute la acción con intencionalidad, conocimiento y sin control externo682. Cuando los padres acuden a un procedimiento de DGP extensivo se encuentran en una situación límite. En efecto, uno de sus hijos se encuentra afectado de una grave enfermedad que perjudica seriamente su calidad de vida y, en ocasiones, implica riesgo vital. Ante la imposibilidad de encontrar un donante compatible, los padres acuden desesperados a este procedimiento con la esperanza de que tenga éxito. Esta delicada situación les puede llevar a obviar las posibles consecuencias negativas. Como señala TURNER683, es muy difícil que los padres adopten una decisión ecuánime. Desde este punto de vista, se observa que la autonomía reproductiva no se ejercita en una situación idónea, sino enturbiada por diversos factores. En este sentido, podemos destacar los siguientes: 1) la escasa información científica sobre los posibles daños asociados a la técnica; y 2) la presión psicológica de tener que buscar una solución terapéutica de último recurso cuando está en juego la vida de uno de sus hijos. El primer aspecto afectaría a la corrección del consentimiento prestado por los padres para iniciar el proceso terapéutico. El segundo, por el contrario, incidiría en la “autenticidad684” de la decisión y, por tanto, en determinar si se ha adoptado de acuerdo con el sistema de valores y de actitudes generales ante la vida que los padres han asumido reflexiva y religiosa o me haga ateo. Pero si cambian mis genes…no me queda posibilidad de escaparme”. Vid. RODRÍGUEZ LÓPEZ, B., ob. cit., pp. 148-149. 682 Vid. FADEN, R. R. y BEAUCHAMP, T.L., A History and Theory of Informed Consent, Oxford University Press, Oxford, p. 238. 683 Vid. TURNER, S., “Preimplantation genetic diagnosis for donor babies carries some harm”, British Medical Journal, vol. 324, 2002, p. 976. 684 Vid. FADEN, R. R. y BEAUCHAMP, T.L., ob. cit., p. 263. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 178 conscientemente. 4.- EL PRINCIPIO DE JUSTICIA Los partidarios del DGP extensivo consideran que el acceso a esta técnica constituye una exigencia del principio de justicia. La distribución de los limitados recursos sanitarios de una determinada comunidad debe corregir las desigualdades producidas por la enfermedad. Si consideramos que los padecimientos para los que resulta apto el DGP extensivo son enfermedades cuya aparición depende de un cúmulo de circunstancias ajenas a la familia implicadas se debe arbitrar procedimientos que garanticen el acceso a la técnica. El argumento se basa en dos premisas: 1) existe una relación directa entre la salud y el derecho a la igualdad de oportunidades; y 2) deben existir mecanismos de distribución equitativa de las cargas del sistema sanitario para evitar desigualdades en el acceso al cuidado de la salud. La finalidad de este apartado consiste en examinar cómo el principio de justicia puede servir de fundamento moral a la técnica del “bebé medicamento”. Para lograr este objetivo, hemos dividido nuestro análisis en dos apartados: 1) el primero, dedicado al principio bioético de justicia; y 2) el segundo, relativo a las propuestas del liberalismo igualitario de Rawls, Dworkin y Daniels. De esta manera, estaremos en condiciones de explicar porqué una redistribución de los recursos sanitarios en una comunidad regida por el principio de justicia debe permitir el acceso de los padres al DGP extensivo. 4.1 El principio bioético de justicia El principio de justicia pone de relieve las desigualdades que se producen en el acceso al cuidado de la salud por parte de los distintos colectivos y al incremento de costes que dichos cuidados ocasionan en el ámbito de la sanidad685. Se trata de un principio que se escapa del ámbito individual y apela a la colectividad686. En este 685 Vid. 686 En GONZÁLEZ R. ARNÁIZ, G., ob. cit., p. 23. este sentido, Gracia manifiesta que: “Las primeras partes, los pacientes, aportan a la relación médico-enfermo el principio moral de autonomía. Las segundas partes, los médicos, el principio de beneficencia […] Por terceras partes deben entenderse, en sentido estricto, todos los agentes sociales que intervienen en la relación médica y son distintos de los sanitarios, los pacientes y de la familia. Terceras partes son el hospital, la Seguridad Social, el Estado. La característica típica y unificadora de todas ellas es que aportan a la relación médico-paciente un nuevo principio, el de justicia. Cuando un director de un hospital se plantea el problema de cómo distribuir los recursos limitados de que dispone, a fin de que III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 179 sentido, GOIKOETXEA ITURREGUI687 considera que este principio “explicita la dimensión social del principio de no maleficencia, es decir, la obligación de no lesionar la consideración social de los seres humanos”. Este principio exige la consecución del bien común que puede entenderse –como señala FORMENT688- como “el conjunto de las condiciones de vida social, que permiten que los individuos y los grupos que la realizan, consigna más fácilmente y con mayor plenitud su perfección propia”. El fundamento del principio de justicia es la igualdad de todos los seres humanos. En este sentido, BOLADERAS689 considera que esta igualdad se despliega en dos ámbitos: 1) igualdad en cuanto que cualidad de poseer los mismos derechos y libertades; y 2) igualdad de cara a la atención que debe ser suministrada a cada persona. La consecuencia de este principio es –según FLECHA690- que todo ser humano merece el mismo respeto y todos tienen la oportunidad de reivindicar su derecho a la vida, la salud y la equidad en el reparto de los recursos sanitarios. Según el Informe Belmont, el principio de justicia está relacionado en el ámbito de la Bioética con la llamada justicia691 distributiva692. BEAUCHAMP y produzcan el mayor beneficio posible a la comunidad; cuando un juez retira la patria potestad a un padre como consecuencias de las lesiones producidas a su hijo; o cuando evita que un testigo de Jehová deje morir a su hijo por su negativa a que se le transfunda sangre; en todos estos casos, las terceras partes están haciendo uso del principio de justicia. Su importancia es tan grande, que sin él no hay vida moral posible”. Vid. GRACIA, D., ob. cit., p. 202. 687 Vid. GOIKOETXEA ITURREGUI, Mª. J., ob. cit., pp. 178-179. 688 Vid. FORMENT, E., “La filosofía del bien común”, Anuario Filosófico, vol. 27, 1994, pp. 797-815. 689 Vid. BOLADERAS, M, Bioética, Síntesis, Madrid, 1998, p. 35. 690 Vid. FLECHA, J.R., ob. cit., p. 64. 691 Desde tiempos de Aristóteles, la justicia suele dividirse en dos categorías, general o legal y particular. Ésta, a su vez, se clasifica en distributiva y conmutativa. Sobre estos conceptos, Preciado Hernández señala que: “La justicia se divide en general y particular, según que se considere los actos humanos en relación con lo que exige la conservación de la unidad social y el bien común, o en relación con lo que corresponde a los particulares entre sí o frente a la comunidad. La primera regula los derechos de la sociedad; la segunda los derechos de los particulares. Y a la general se le llama legal, porque es propio de las leyes humanas determinar los actos debidos al bien común que la sociedad tiene el derecho de exigir. La justicia particular se subdivide en distributiva y conmutativa, porque el hombre tiene derechos frente a la sociedad –éste debe asignar y reconocer a cada uno su participación en el bien común-, y frente a sus semejantes o frente a la misma sociedad cuando ésta se coloca en el mismo plano que los particulares”. Vid. PRECIADO HERNÁNDEZ, R., Lecciones de Filosofía del Derecho, 2º edición, Universidad Nacional Autónoma de México, México, 1984, p. 214. 692 La justicia distributiva regula la participación que corresponde a cada uno de los miembros de la sociedad en el bien común, asigna el bien común distribuible, así como las tareas o cargas con que los III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 180 CHILDRESS693 definen la justicia distributiva como la “distribución imparcial, equitativa y apropiada en la sociedad, determinada por normas justificadas que estructuran los términos de la cooperación social”. Por su parte GAFO694 entiende que este concepto hace referencia a la “distribución equitativa de los derechos, beneficios y responsabilidades o cargas entre los miembros de la sociedad”. Para determinar si la distribución de las cargas y beneficios es justa, debemos acudir a principios de justicia formales y materiales. En cuanto a los primeros, BEAUCHAMP y CHILDRESS695 parten de la concepción aristotélica de la según el cual “los iguales debe ser tratados igualmente, y los desiguales deben ser tratados desigualmente”. Se trata de una concepción meramente formal pues no sirve para resolver los problemas que plantea la igualdad de trato. En efecto, en esta máxima no se especifica quien es igual a quién. Como señala GAFO696, este principio no nos indica “desde qué punto de vista los casos son o deben ser iguales, ni nos da criterios para determinar la igualdad”. La igualdad presupone una relación comparativa en la que se selecciona un patrón de comparación que, en tal medida, resultará relevante. Por tal motivo, todo juicio de igualdad de trato requiere de particulares deben contribuir. En este sentido, Bernal Moreno manifiesta que: “Tiene por objeto directo los bienes comunes que hay que repartir, y por indirecto solamente las cargas. Y como no todos los particulares son iguales, ni contribuyen en la misma proporción al bien común, el criterio racional de la justicia distributiva es el de una igualdad proporcional. En este caso, la relación considerada por la justicia general, se invierte: ya que el sujeto activo, el sujeto titular del derecho para la justicia distributiva, es siempre la persona individual, mientras que el sujeto pasivo u obligado, es en este caso la autoridad política como representante de la comunidad” (BERNAL MORENO, J.K., “La idea de justicia”, Revista del Postgrado en Derecho de la UNAM, vol. 1, núm. 1, 2005, p. 165). Aristóteles recoge el concepto de justicia distributiva en su obra Ética para Nicómaco. Se trata de un tipo de justicia particular que consiste en el reparto de cargas y bienes públicos con base en un criterio de igualdad proporcional o geométrica: a cada uno según sus méritos. Sobre esta cuestión, Contreras señala que: “[…] Se trata, por esta razón de una virtud que inclina a la sociedad a distribuir los bienes comunes entre los privados con sujeción a sus méritos, dignidad y necesidades, sin que pueda legítimamente perderse de vista el fundamento de la distribución. Así, no se da al sujeto lo que es suyo de modo absoluto, sino en tanto que los bienes comunes del todo pertenecen a cada una de las partes. En este sentido, es en función de la aportación que cada individuo hace a la vida política que se establece «cuánto de bien común corresponde a cada uno»” (CONTRERAS, S., “La justicia en Aristóteles. Una revisión de las ideas fundamentales de Ethica Nicomachea”, Ágora. Estudos Clássicos em Debate, núm. 14, 2012, pp. 68-69). 693 Vid. 694 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 227. GAFO, J., ob. cit., p. 49. 695 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 227. 696 Vid. GAFO, J., ob. cit., p. 50. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 181 un acto de decisión en el que se seleccione quiénes y qué datos697 van a considerarse relevantes en orden a la emisión de un juicio comparativo de igualdad698. Respecto de los segundos, BEAUCHAMP y CHILDRESS699 consideran que los principios materiales sugieren diferentes propiedades relevantes cuya tenencia hace que una persona sea candidata para participar en una determinada distribución. En este sentido, afirman que estos principios “identifican una obligación prima facie cuyo peso no puede evaluarse independientemente de las circunstancias particulares o de los ámbitos en los que son particularmente aplicables700”. En este sentido, los autores citados enuncian seis principios de esta naturaleza: 1) a cada persona una parte igual; 2) a cada persona de acuerdo con su necesidad; 3) a cada persona de acuerdo con su esfuerzo; 4) a cada persona de acuerdo con su contribución; 5) a cada persona de acuerdo con el mérito; y 6) a cada persona de acuerdo con los intercambios del libre mercado. Estas concepciones pueden convivir en una misma sociedad y, por tanto, no son excluyentes. Su aplicación dependerá de las circunstancias particulares que se produzcan en el caso examinado701. 697 En este sentido, Sen argumenta que, partiendo de que la igualdad es un valor inexcusable en cualquier teoría de la justicia social, es necesario identificar los valores que deben ser objeto de comparación. En efecto, cualquier teoría de la organización social pone el acento en el tratamiento igualitario de los individuos. Sin embargo, las distintas respuestas a la pregunta “¿Igualdad de qué?” son las que permiten comprender las diferencias entre las distintas concepciones éticas. Así, por ejemplo, la doctrina libertaria considera que debe existir una igualdad de libertades. Por otro lado, la teoría utilitarista pone el acento en la ponderación de las utilidades de cada uno de acuerdo con la maximización del bien común. Vid. SEN, A., “Equality of What?, The Tanner Lectures of Human Values, Conferencia pronunciada en la Universidad de Stanford, 22 de mayo de 1979, pp. 197-220, disponible en el siguiente enlace: http://tannerlectures.utah.edu/_documents/a-to-z/s/sen80.pdf. 698 Vid. BARRERE UNZUETA, Mª.A., “Igualdad y discriminación positiva: Un esbozo de análisis teórico-conceptual”, Cuadernos electrónicos de filosofía del derecho, núm. 9, 2003, pp. 2-3. 699 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 228. 700 La configuración de los principios prima facie fue elaborada por el filósofo escocés W.D. Ross en su obra The Right and the Good publicada en 1930. Según este autor, los principios son concebidos como punto de partida que debe interpretarse después según el contexto de su aplicación. De esta manera, los principios obligan siempre, a menos que entren en conflicto con obligaciones expresadas en otro principio moral. Por ejemplo, el deber de no matar a una persona deja de aparecer como absoluto y se convierte en prima facie cuando matar es el único medio de legítima defensa. Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. GARCÍA-YZAGUIRRE, J.V., “La validez prima facie y el principio de derrotabilidad de las normas jurídicas”, Revista Díkaion, año 26, vol. 21, núm. 2, diciembre de 2012, pp. 459-487; REQUENA MEANA, P., “Sobre la aplicabilidad del principialismo norteamericano”, Cuadernos de Bioética, vol. XIX, núm. 1, 2008, pp. 11-27. 701 Así, por ejemplo, ante una urgencia médica habrá que dar a todos la misma atención, comenzado por aquellos que tenga riesgo vital. Sin embargo, a la hora de adjudicar la plaza en un hospital se deberá tener en cuenta en primer lugar los méritos de cada candidato. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 182 Como se puede observar, el principio de justicia tiene una especial incidencia en la gestión de la política sanitaria de una determinada comunidad. Los escasos recursos sanitarios, unido al hecho del considerable aumento del coste de las nuevas tecnologías médicas, determina la necesidad de aplicar criterios de distribución que superen los conflictos entre quienes precisan los servicios de salud y los que soportan sus gastos. En este sentido, GONZÁLEZ R. ARNÁIZ702 considera que la aplicación de este principio implica que un paciente no podrá pedir menos de lo que la sociedad considera un mínimo decente, pero tampoco podrá pedir más de lo que la sociedad pueda ofrecerle en el marco de una distribución equitativa de los recursos sanitarios. 4.2 Justicia distributiva y derecho a la asistencia sanitaria: las propuestas del liberalismo igualitario El liberalismo igualitario es una corriente de pensamiento que incorpora los derechos sociales a la teoría de la justicia703. La finalidad de esta doctrina es explicar 702 Vid. GONZÁLEZ R. ARNÁIZ, G., ob. cit., p. 25. 703 Esta doctrina se opone a los planteamientos del denominado “libertarismo” surgido en los años setenta del siglo pasado en los Estados Unidos. Esta corriente de pensamiento desarrolla la idea de un “Estado mínimo” cuya única función sería la garantía de los derechos individuales contra las interferencias de terceros para proteger el valor supremo de la libertad. En este sentido, Arnsperger y Van Parijs resumen el contenido de la doctrina de la siguiente manera: “El punto de partida del pensamiento libertario es la dignidad fundamental de cada persona, que no puede ser burlada en nombre de ningún imperativo colectivo. Esta dignidad reside en el ejercicio soberano de la libertad de elección en el marco de un sistema coherente de derechos. El libertarismo pretende así articular de manera consecuente una idea cuyo atractivo, hoy en día, no cede en nada frente al ideal utilitarista de una sociedad feliz: una sociedad justa es una sociedad feliz” (ARNSPERGER, C. y VAN PARIJS, P., Ética económica y social. Teorías de la sociedad justa, Barcelona, Paidós, 2002, p. 43). Uno de los principales representantes de este pensamiento es Robert Nozick quien propone la idea de un “Estado mínimo” cuya función debe limitarse a la protección de los derechos individuales y rehuir de las funciones distributivas. En este sentido, Nozick propone que: “Nuestra conclusión principal a propósito del Estado es que está justificado un Estado mínimo, limitado a las estrictas funciones de protección contra la violencia, el hurto, el fraude, el cumplimiento de los contratos, etc.,; que un Estado con más funciones violaría el derecho de las personas a no ser forzadas a hacer ciertas cosas y no es justificable; y que el Estado mínimo es tan sugestivo como justo. Dos consecuencias notables de lo anterior son que el Estado no puede utilizar su aparato coercitivo con el fin de obligar a algunos ciudadanos a ayudar a otros, o para prohibir actividades a la gente por su propio bien o protección” (NOZICK, R., Anarchy, State and Utopia, Fondo de Cultura Económica, México, 1990, p. 9). Otro de los representantes de este “libertarismo” es el economista Friedrich von Hayek. Según este autor, la justicia distributiva o justicia social no entraría dentro del campo de las relaciones sociales y de las conductas económicas justas porque no puede aplicarse a los resultados de una economía de mercado. Por tal motivo, considera que la demanda de los derechos sociales carece de legitimidad por cuanto solo esconde un sentimiento de envidia. Sobre esta cuestión, Hayek manifiesta que: “Cuando buscamos una justificación para las demandas de igualdad, encontramos que descansan en el descontento que los más exitosos provocan en aquellos que no lo son; esto significa que se basan en la envidia. La tendencia moderna de gratificar esa pasión envolviéndola en un papel celofán de justicia social ha crecido como una III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 183 dos cuestiones: 1) por qué los individuos con deseos, intereses, habilidades y capacidades distintas están dispuestos a aceptar una distribución que los limite en aras de la igualdad; y 2) por qué el Estado, mediante políticas coercitivas, está moralmente capacitado para llevar a cabo mecanismos distributivos. Su característica principal, por tanto, es que defiende una relación adecuada entre los ideales de la libertad y los ideales de la igualdad sin priorizar ninguno de ellos704. En este sentido, NINO considera que el liberalismo igualitario pretende “maximizar la autonomía de cada individuo por separado en la medida que ello no implique poner en situación de menor autonomía comparativa a otros individuos705”. De igual manera, LEMA AÑÓN706 recuerda que esta concepción pretende “articular de manera coherente la adhesión a los ideales de libertad e igualdad, intentando combinar el igual respeto de las diferentes concepciones morales coexistentes en las sociedades pluralistas, con el aseguramiento a todos de las condiciones necesarias para perseguir los propios ideales de vida buena”. De esta manera, pretende dar contenido tanto a los derechos individuales como a los derechos de tipo económico, social y cultural707. El desarrollo de esta doctrina cobró especial énfasis a partir de la publicación en 1971 del libro A Theory of Justice por el profesor John Rawls de la Universidad de Harvard. En la actualidad, se considera una de las obras más influyentes de las últimas décadas708. Sus aportaciones al campo de la Filosofía moral han reavivado la discusión seria amenaza a la libertad” (HAYEK, F., The Constitution of Liberty, The University of Chicago Press, Chicago, 1978, p. 93). 704 Nagel considera que esta síntesis se condensa en la obra de Rawls. En este sentido, afirma que: “[…] Lo que ha hecho Rawls es combinar los muy sólidos principios de la igualdad social y económica vinculados al socialismo europeo con los igualmente sólidos principios de tolerancia pluralista y libertad personal asociados al liberalismo estadounidense […] El resultado se aproxima en espíritu más a la socialdemocracia europea que a cualquiera de los movimientos políticos predominantes en los Estados Unidos”. Vid. NAGEL, T., “Rawls y el liberalismo”, Estudios Públicos, núm. 97, verano 2005, p. 221. 705 Vid. NINO, C., Ética y derechos humanos, 2º edición, Astrea, Buenos Aires, 1989, p. 344. 706 Vid. LEMA AÑÓN, C., Salud, Justicia, Derechos. El derecho a la salud como derecho social, Dykinson/ Instituto de Derechos Humanos Bartolomé de las Casas/ Universidad Carlos III de Madrid, Madrid, 2009, p. 93. 707 Vid. FERNÁNDEZ GARCÍA, E., La obediencia al Derecho, Civitas, Madrid, 1987, pp. 189-190. 708 Sobre esta cuestión, Gracia recuerda que “desde hace quince años no hay trabajo o estudio sobre temas de justicia sanitaria que no parta de él [Teoría de la Justicia], aunque sea para combatirlo”. Vid. GRACIA, D., ob. cit., p. 252. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 184 teórica y práctica de los problemas normativos. De igual manera, ha extendido su influencia a la economía, la sociología y la ciencia política. La finalidad de este apartado consiste en exponer las líneas principales del pensamiento rawlsiano. De esta manera, estaremos en condiciones de entender la aplicación de esta doctrina al campo de la asistencia sanitaria a través de las propuestas del “seguro prudente” de Dworkin y del “mínimo sanitario decente” para asegurar “funcionamiento normal de la especie” de Daniels. A) Los principios de justicia de Rawls El pensamiento rawlsiano pretende identificar y justificar unos principios de justicia para las instituciones sociales que permitan definir la estructura básica de una “sociedad bien ordenada”. Para construir esta teoría, Rawls retoma el concepto de persona moral de Kant según el cual la persona es racional y razonable por dos motivos: 1) tiene capacidad para perseguir sus propios fines; y 2) puede proponer y aceptar los principios de equidad a los cuales obliga la cooperación social709. Esta autonomía moral supone una garantía de la libertad y de la igualdad. A este respecto, Rawls considera que las personas son libres porque: 1) pueden planificar su vida de acuerdo con una determinada escala de valores que determina el significado de vida buena; 2) son responsables de sus fines y preferencias; y 3) se observan a sí mismas como fuente autolegitimadora de las instituciones comunes710. Y, por otro lado, las personas son iguales porque se consideran poseedoras de igual derecho a determinar y a valorar los principios de justicia de acuerdo con los cuales ha de gobernarse la estructura básica de la sociedad. Precisamente, esta igualdad moral es la base del entendimiento y de un consenso respecto a las cargas y beneficios equitativos que los principios de justicia han de regular711. El desarrollo de este planteamiento permite a Rawls sentar las bases para la 709 Vid. RAWLS, J., El liberalismo político, Crítica, Barcelona, 1996, pp. 79-85. 710 Esta cuestión se analiza detenidamente en el Apartado 2 del Capítulo IV al examinar el imperativo categórico kantiano y la instrumentalización del “bebé medicamento”. 711 Vid. RAWLS, J., ob. cit., pp. 45-52. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 185 construcción de una “sociedad bien ordenada712”. Las características de esta sociedad son, al menos, las dos siguientes: 1) estará regulada de forma efectiva por una concepción pública de la justicia, esto es, será una sociedad en la que todos acepten y sepan que los demás también aceptan los mismos principios de lo recto y de la justicia; y 2) los miembros de esta sociedad serán personas morales libres e iguales y como tales se verán a sí mismas en sus relaciones políticas y sociales. Para construir la idea de justicia, es necesario establecer un puente entre los conceptos de “persona moral” y de “sociedad bien ordenada”. Esa situación hipotética713 es la “posición original” que tiene un rol análogo a la idea del estado de naturaleza en las teorías tradicionales del contrato social714. A diferencia del contractualismo clásico, la finalidad de la “posición” original no es justificar la 712 En relación con este concepto, Rawls señala que: “Los miembros de una sociedad bien-ordenada son personas morales por cuanto que, una vez que han alcanzado la edad de la razón, cada uno tiene, y ve a los demás como teniendo, un sentido de la justicia efectivo, así como un entendimiento de una concepción de su bien. Los ciudadanos son iguales por cuanto que se consideran unos a otros como detentadores de un igual derecho a determinar, y a valorar tras la debida reflexión, los primeros principios de justicia por los que ha de gobernarse la estructura básica de su sociedad. Finalmente, los miembros de una sociedad bien-ordenada son libres por cuanto que piensan que tienen derecho a plantear pretensiones sobre el diseño de sus comunes instituciones en nombre de sus propias metas fundamentales y de sus propios intereses de orden supremo”. Vid. RAWLS, J., La justicia como equidad. Materiales para una teoría de la justicia, Tecnos, Madrid, 1986, pp. 142-143. 713 Como se puede observar, el acuerdo original no se trata de un verdadero contrato histórico, sino de uno hipotético, ya que si validez no depende de términos que en realidad no hayan acordado, sino de la idea de que hubieran sido acordados bajo las condiciones hipotéticas requeridas. De hecho, el contrato social hipotético es incluso más ficticio que la mayoría. Vid. SANDEL, M., El liberalismo y los límites de la justicia, Editorial Gedisa, Barcelona, 2000, p. 136. 714 El estado de naturaleza fue definido por Hobbes como aquel estado pre-estatal en el que los humanos viven libremente sin ser controlados por un poder común. Sobre esta situación, De Julios Campuzano señala que: “En ella, los humanos no viven todavía en sociedad sino en una situación universal en la que no existe otro poder que el de la fuerza y la violencia. Este estado de naturaleza se nos aparece, así como el reino del deseo puro, sin restricciones ni cortapisas, un firmamento ilimitado de intereses en conflicto donde, de continuo, cada hombre deberá sucumbir ante los deseos de otros hombres, pues la libertad se entiende como una capacidad ilimitada de hacer lo que uno quier, y la felicidad, como un continuo y ansioso deseo de poder que no hasta la muerte. La escasez de recursos en el estado de naturaleza fuerza a los hombres a una rivalidad competitiva y ésta es causa, a su vez, de que los recursos sean ciertamente escasos. Ningún hombre es por naturaleza superior a otro y, aun constatando la efectiva superioridad física de unos sobre otros, no deja de ser verdad que incluso el más fuerte puede morir a manos del más débil. El estado de naturaleza que Hobbes esboza remite a una situación de anarquía y desorden en la que la libertad pierde todo su sentido. La ley natural sugiere adecuadas reglas de razón que el hombre persevera en quebrantar y la vida del hombre se ve amenazada por un temor constante de muerte violenta”. Vid. DE JULIOS CAMPUZANO, A., La dinámica de la libertad. Tras las huellas del liberalismo, Servicio de Publicaciones de la Universidad de Sevilla, Sevilla, 1997, p. 37. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 186 existencia de la sociedad o de una determinada forma de gobierno715. La idea directriz de Rawls “es que los principios de la justicia para la estructura básica de la sociedad son el objeto del acuerdo original716”. Se trata, por tanto, de definir los principios de justicia que van a regir en una determinada sociedad. Sin embargo, las personas que concurren a esta “posición original” se encuentran cubiertas por el “velo de la ignorancia” que les impide conocer cuál es su estatus social, la fortuna, la inteligencia o los bienes que les corresponden717. Este velo de la ignorancia responde a la necesidad de establecer ciertas restricciones formales a las partes para impedir que algunos estén colocados en una posición de negociación más ventajosa que otros debido, entre otros factores, a las consecuencias de la fortuna natural o las circunstancias sociales que les ha tocado en la vida718. Dado que todas las personas están situados de manera semejante y que nadie es capaz de delinear los principios que favorezcan su condición particular, los principios de justicia serán el resultado de un acuerdo justo pues, debido a la condición de simetría entre las partes, la situación inicial será equitativa719. En definitiva, como las partes desconocen las diversas alternativas que afectarán sus propios casos particulares, se verán obligados a evaluar los principios únicamente sobre la base de consideraciones generales, universales, públicas, completas y finales porque no saben qué lugar van a ocupar, una vez que se haya levantado el “velo”720. 715 Para un estudio detenido de la evolución histórica del contrato social, vid. RECASÉNS SICHES, L., “Historia de las doctrinas sobre el contrato social”, Revista de la Escuela Nacional de Jurisprudencia, Tomo III, núm. 12, octubre-diciembre de 1941, pp. 175-202. 716 Vid. RAWLS, J., Teoría de la Justicia, Fondo de Cultura Económica, México, 2011, p. 24. 717 Nozick critica este “velo de la ignorancia” poniendo de manifiesta la irrealidad de su planteamiento. En este sentido, manifiesta: “Es conveniente imaginarse a los hombres de las cavernas reunidos con el propósito de determinar cuál sería, para todos los tiempos, la mejor sociedad posible, y después empeñarse en llevarla a la práctica. ¿Acaso ninguna de las razones que os hacen sonreís ante esta imagen es aplicable a nosotros?”. Vid. NOZICK, R. citado por GRACIA, D., ob. cit., p. 286. 718 Rawls insiste en que para garantizar que el acuerdo sea justo, éste debe nacer en las condiciones apropiadas: “Estas condiciones deben poner en una situación equitativa a las personas libre e iguales, y no deben permitir que algunas de esas personas obtengan mayores ventajas de negociación. Además, tanto las amenazas de recurrir a la fuerza y la coerción, como el engaño y al fraude, deben ser excluidas”. Vid. RAWLS, J., Liberalismo político, Fondo de Cultura Económica, México, 1995, p. 46. 719 Vid. ZÚÑIGA FAJURI, A., “Teorías de la justicia distributiva: una fundamentación moral del derecho a la protección de la salud”, Convergencia. Revista de Ciencias Sociales, núm. 55, 2011, pp. 199200. 720 Vid. FLORES, I.B., “El liberalismo igualitario de John Rawls”, Cuestiones Constitucionales. Revista Mexicana de Derecho Constitucional, núm. 1, julio-diciembre de 1999, p. 96. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 187 Partiendo de este planteamiento, el primer objetivo consiste en determinar aquellos bienes básicos sin los cuales la justicia procedimental sería inalcanzable. Estos “bienes sociales primarios” son cosas que desean todas las personas racionales con independencia de cuál es su plan de vida721. Según Rawls, dentro de esta categoría habría que incluir los siguientes aspectos722: 1) las libertades básicas que forman un trasfondo institucional necesario para el desarrollo y el ejercicio de la capacidad de decidir, revisar y perseguir racionalmente una concepción del bien, así como el sentido de lo recto y de la justicia en condiciones sociales libres; 2) la libertad de movimiento y de libre elección de ocupación sobre un trasfondo de oportunidades diversas; 3) los poderes y prerrogativas para ocupar cargos y posiciones de responsabilidad, en especial en las principales instituciones políticas y económicas; 4) la renta y la riqueza; y 5) las bases sociales del respeto de sí mismo, que son aquellos aspectos de las instituciones básicas que normalmente son esenciales para que los individuos tengan un sentido vivo de su propio valor como personales morales y sean capaces de realizar sus intereses de orden superior y promover sus fines con gusto y confianza en sí mismos. Esta esquema sirve a Rawls para definir cuáles van a ser los principios de justicia que deben regir en una “sociedad bien ordenada”. A tal efecto, el filósofo de Harvard considera que la solución ofrecida por personas morales libres e iguales que están situadas en la “posición original” y cubiertas por el “velo de la ignorancia” permitirá salvaguardar los “bienes sociales primarios”. El consenso de estas personas alcanzaría dos principios. El primero de ello es el llamado “principio de igual libertad de ciudadanía” que se formula en los siguientes términos: “Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de derechos y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismo esquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a 721 Rawls describe los bienes sociales primarios de la siguiente manera: “[…] son cosas que se supone que quiere un hombre racional con independencia de que quiera algo más. Se asume que, al margen de lo que sean en detalle los planes racionales de un individuo, existen determinadas cosas de las que él preferiría tener más que menos. Con más bienes de estos, puede generalmente garantizarse que, cualquiera que sea el fin, éste podrá ser fructuosamente alcanzado y sus intenciones llevadas a cabo. Los bienes sociales primarios, expresados en categorías generales son: derechos, libertades, oportunidades, poderes, ingreso y riqueza […]”. Vid. RAWLS, J., A Theory of Justice, Oxford University Press, 1971, p. 92. 722 Vid. RAWLS, J. La justicia como equidad…., ob. cit., pp. 145-146. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 188 las libertades políticas iguales, y sólo a esas libertades723”. Este principio se encarga de la distribución del bien primario de la libertad y tiene dos pretensiones: igualdad y maximización de las libertades básicas724. Para Rawls, las libertades más importantes que se incluirían en esta categoría serían las siguientes: 1) la libertad política entendida como derecho a votar y a desempeñar puestos públicos; 2) la libertad de expresión y de reunión; 3) la libertad de conciencia y de pensamiento; 4) la libertad personal que incluye la libertad frente a la opresión psicológica, la agresión física y la integridad de la persona; 5) el derecho a la propiedad personal725; y 6) la libertad frente al arresto y detención arbitrarios. El segundo principio se desdobla en dos: el “principio de justa igualdad de oportunidades” y el “principio de la diferencia”. Su formulación es la siguiente: “Las desigualdades económicas y sociales tienen que satisfacer dos condiciones: primero, deben andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben promover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad726”. De esta manera, una vez garantizadas las libertades básicas, la primera opción de las personas racionales en la “posición original” sería garantizar una igualdad equitativa de oportunidades para eliminar las barreras sociales que puedan obstaculizar el éxito individual y el desarrollo de los talentos personales727. Una vez alcanzada esta igualdad de oportunidades, el siguiente objetivo es promover el mayor beneficio de los menos aventajados de la 723 Vid. RAWLS, J., El liberalismo político…., ob. cit., p. 35. 724 Vid. CABALLERO, J.F., “La Teoría de la Justicia de John Rawls”, Ibero Fórum. Voces y contextos, Otoño, núm. II, año I, 2006, p. 11. 725 En relación con los derechos de propiedad, Nagel manifiesta que el pensamiento rawlsiano les otorga una menor importancia que la tesis libertarias. En este sentido, afirma que: “En su teoría [de Rawls], el derecho a disfrutar lo que uno ha ganado o adquirido legalmente tiene un estatus completamente distinto al de la libertad de expresión, la libertad de culto, o la libertad de elegir nuestro empleo. Los derechos de propiedad económicamente significativos se valoran no como parte esencial de la libertad individual sino como características indispensables del sistema económico sin las cuales la seguridad y las expectativas confiables que resultan fundamentales para la planificación, la inversión, la producción y la acumulación de capital a largo plazo no serían posibles […] En la teoría de Rawls los derechos de propiedad individual son la consecuencia, y no el fundamento, de la justicia de las instituciones económicas. En las teorías de tendencia libertaria se da el caso inverso”. Vid. NAGEL, T., ob. cit., pp. 225-226. 726 Vid. RAWLS, J., El liberalismo político…., ob. cit., p. 35. 727 Vid. GUZMÁN URREA, Mª, “Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria”, Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, vol. VII, núm. 14-15, 2006, p. 40. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 189 sociedad. Según Rawls, las desigualdades sociales y económicas deben ajustarse al “principio de la diferencia” según el cual “la distribución desigual de esos bienes solo es justa o equitativa si obedece al criterio maximin, es decir, si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido728”. Una asignación maximin es aquella asignación de recursos entre todas las posibles que maximiza el bienestar de los individuos en peor situación. El objetivo del “principio de diferencia” es impedir que las diferencias socioeconómicas y culturales perjudiquen a los más desfavorecidos. No se trata, por tanto, de redistribuir permanentemente los bienes primarios, sino de dotar equitativamente a todos los individuos en el punto de partida729. Estos dos principios de justicia730 se encuentran ordenados lexicográficamente731 y, por tanto, siguiendo un orden de prioridad. Para aplicar el segundo principio es necesario haber satisfecho el primero. Este orden implica que “las violaciones a las libertades básicas iguales protegidas por el primer principio no pueden ser justificadas o compensadas por mayores ventajas sociales y económicas732”. Para Rawls, las libertades básicas tienen una importancia crucial en la defensa de los valores morales del individuo y, por tanto, son inalienables733. Por tal motivo, CAMPS734 ha 728 Vid. RAWLS citado por GRACIA, D., ob. cit., p. 251-252. 729 Vid. GUZMÁN URREA, Mª, ob. cit., p. 40. 730 En relación con estos principios, Nagel ha manifestado que: “Nótese que el primer principio es uno de estricta igualdad, y el segundo, uno de desigualdad permitida. El primero se aplica de manera aproximada a las estructuras y garantías constitucionales de los sistemas políticos y jurídicos, y el segundo al funcionamiento de los sistemas sociales y económicos, particularmente en la medida en que pueden ser afectados por políticas tributarias y diversos enfoques aplicados a la seguridad social, el empleo, la indemnización por invalidez, el mantenimiento de los hijos, la educación, la atención médica , étc […]. Vid. NAGEL, T., ob. cit., p. 224-225. 731 Sobre el orden lexicográfico de estos principios, Ricoeur señala lo siguiente: “Rawls dice que este orden es léxico o lexicográfico por una razón sencilla: en un diccionario, la primera letra es léxicamente primera, en el sentido de que ninguna compensación en el nivel de las letras ulteriores podrá borrar el efecto negativo que resultaría de la sustitución de esta primera letra por cualquier otra […] Aplicado a la teoría de la justicia: ninguna pérdida de libertad sea cual fuere su grado, puede ser compensada por un crecimiento de eficacia económica. No se alcanza el bienestar a expensas de la libertad […] El orden léxico no opera solamente entre los dos principios sino entre las dos partes del segundo principio. Los menos favorecidos en lo económico se deben considerar léxicamente prioritarios en cuanto todos los demás particulares”. Vid. RICOEUR, P., Lo Justo, Editorial Jurídica de Chile, Santiago de Chile, 1997, p. 83. 732 Vid. RAWLS, J., A Theory of Justice. Revised edition, Oxford University Press, Oxford, 1999, p. 54. 733 Vid. GUZMÁN URREA, Mª, ob. cit., p. 39. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 190 manifestado que “la justicia es para Rawls, ante todo, libertad”. Como se puede advertir del anterior resumen, Rawls no se ocupa separadamente de la protección de la salud o de las instituciones sociales relativas al cuidado de la misma. Según LEMA AÑÓN735, la irrelevancia de la salud en la teoría rawlsiana se manifiesta en dos aspectos. En primer lugar, Rawls presupone que todas las personas en la “posición original” tienen las mismas necesidades físicas y capacidades psicológicas lo que supone dejar de lado situaciones relacionadas con los problemas de salud y mentales736. Y, en segundo lugar, excluye la salud de los “bienes sociales primarios” al considerarla un bien natural que no está directamente bajo el control de la estructura básica de la sociedad. Para explicar la aplicación de la teoría rawlsiana de la justicia al campo de la salud, debemos examinar las propuestas del “seguro prudente” de Ronald Dworkin y del “funcionamiento normal” de Normal Daniels. De esta manera, estaremos en condiciones de examinar la importancia del principio de justicia como argumento justificativo del DGP con fines terapéuticos de terceros. B) El principio del “seguro prudente”: la propuesta de Dworkin El análisis de Dworkin sobre la distribución de los recursos sanitarios pretende responder a tres cuestiones: 1) cuánto debe gastar un Estado en salud; 2) cuál es el nivel de atención médica que una sociedad debe ofrecer a todos los ciudadanos; y 3) de qué modo decidiremos sobre el nivel mínimo de atención sanitaria que es justo que reciban todas las personas, incluidas las más pobres. Sus propuestas, enmarcadas dentro del 734 Vid. CAMPS, V., “La igualdad y la libertad”, en Valcárcel, A. (comp.), El concepto de igualdad, Editorial Pablo Iglesias, Madrid, 1994, p. 18. 735 Vid. LEMA AÑÓN, C., ob. cit., p. 134-138. 736 Este planteamiento fue criticado posteriormente por Sen. Según este autor, no se puede considerar moralmente irrelevantes los casos de los minusválidos y los enfermos físicos o mentales pues ello supone desconocer un dato esencial de la diversidad humana. Sobre esta cuestión, afirma que: “Pero junto a estas diferencias del ambiente natural y social y de las características externas, también nos diferenciamos por nuestras características personales (por ejemplo, edad, sexo, capacidad física y mental). Y estas últimas son importantes para evaluar la desigualdad. Por ejemplo, un ingreso igual puede dejar subsistir mucha desigualdad respecto a nuestra capacidad para llevar a cabo lo que valoramos. Una persona disminuida no puede funcionar de la misma manera que una persona sana, aunque ambas dispongan exactamente del mismo ingreso”. Vid. SEN, A., Nuevo examen de la desigualdad, Alianza Editorial, Madrid, 1999, p. 33. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 191 liberalismo igualitario que rechaza profundizar en el modelo de mercado de salud, surgen en el marco de la lucha política que se produjo en los años noventa del siglo pasado cuando el Presidente de los Estados Unidos Bill Clinton737 intentó promover una reforma del sistema sanitario que otorgase cobertura a la mayor parte de la población. Por aquel entonces, existían en el país más de 45 millones de personas que no tenían prácticamente ninguno seguro médico o lo iban a perder a corto plazo al quedarse sin trabajo o, debido a padecer alguna enfermedad, adquirían la condición de “no asegurables738”. El planteamiento de Dworkin parte de la crítica del llamado “principio de rescate” que ha regido tradicionalmente en la asignación de los recursos sanitarios. Este principio sostiene dos criterios: 1) la vida y la salud son los bienes más importantes y, por tanto, todo los demás debe ser sacrificado en su nombre; y 2) la salud debe ser distribuida equitativamente. Según Dworkin, este principio conduce a aplicar todos los recursos de un país a atención sanitaria lo que conduce a un planteamiento de imposible realización. No tiene sentido invertir todo en cuidado sanitario si no se gana, a cambio, prácticamente nada en expectativa de vida. En cualquier caso, este principio recuerda que se debe realizar una distribución de los recursos sanitarios. Si descartamos el acceso a la atención sanitaria de acuerdo con la capacidad económica de la persona, la alternativa es establecer un criterio de necesidad. El modelo alternativo que propone Dworkin consiste en la aplicación del “principio del seguro prudente” que determina el “mínimo sanitario” que se debe ofrecer a los ciudadanos de un país. Para ello, el filósofo propone una situación ideal en caracterizada por tres elementos739: 1) el sistema económico provee de una distribución de los recursos basada en la “justa igualdad740”; 2) la información sobre el coste, efectos 737 Para un estudio detenido de las propuestas de Dworkin, vid. DWORKIN, R., “Will Clinton´s Plan Be Fair?: An Exchange”, The New York Review of Books, vol. XLI, 13 de enero de 1994, disponible en el siguiente enlace: http://www.nybooks.com/articles/archives/1994/jan/13/will-clintons-plan-be-fair/. 738 Vid. ZÚÑIGA FAJURI, A.. “La teoría distributiva de Dworkin y el derecho a la protección de la salud”, Revista de Derecho de la Universidad Católica del Norte, Sección Ensayos, año 20, núm. 1, 2013, p. 329. 739 En este punto, seguimos la explicación de ZÚÑIGA FAJURI, A., “Desigualdad sanitaria, libertarismo e igualitarismo”, Política y Gobierno, vol. XX, núm. 2, II semestre de 2013, p. 352. 740 Este sistema supone una estructura económica que trata a todos los miembros de la comunidad con igual consideración, dividiendo los recursos en partes iguales y medidos de acuerdo con los costos de oportunidad que cada cual dé a un bien particular, dejando a cada persona en libertad para gastar sus III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 192 secundarios y utilidad de los tratamientos, procedimientos y medicamentos estuviera al alcance del público en general de modo que todos podían acceder a ese conocimiento; y 3) nadie en esa sociedad ideal –incluyendo a las compañías de seguros- poseería información sobre los antecedentes y probabilidades de una persona de contraer alguna enfermedad o sufrir algún accidente de manera que no pueda discriminarse a nadie por esas razones. Este planteamiento hipotético recuerda a la “posición original” de Rawls dado que su fundamento es el mismo, es decir, garantizar la imparcialidad en la decisión que esa comunidad adopte acerca de cuántos recursos se van a destinar a la atención sanitaria y cómo se van a distribuir entre sus miembros. De esta manera, como señala LEMA AÑÓN741 se evita que el acuerdo se tiña de subjetivismo al venir motivado por criterios estratégicos relativos a las circunstancias personales contingentes o a las posiciones de ventaja o desventaja que cada uno ocupe en ese mercado. El modelo de Dworkin supone asignar recursos para la salud y otros necesidades sociales a los pacientes que requieren tratamiento, intentando imaginar cómo sería la atención sanitaria si se dejara en manos de un mercado libre no subsidiado que, sin embargo, pudiera corregir las tres deficiencias mencionadas. De esta manera, el filósofo construye una especie de “posición original” en la que, al no haber inequidades sociales, las personas pueden elegir el paquete de seguro sanitario que deseen comprar con los bienes que poseen y teniendo presente el coste de oportunidad que esos recursos sanitarios les signifiquen742. En esa comunidad imaginaria, se obtendría una solución justa en la ordenación de las instituciones relativas al cuidado de la salud por dos razones: 1) cualquier cantidad que esa comunidad gastase en total para el cuidado de la salud sería moralmente adecuada; y 2) la distribución del cuidado de la salud en esa comunidad sería justa para esa sociedad743. La hipótesis de Dworkin, por tanto, es la siguiente: una distribución justa en salud es aquella que una persona bien informada recursos de la manera más apropiada y conforme con su plan de vida libremente diseñado. Vid. DWORKIN, R., “Justice in the Distribution of Health Care”, McGill Law Journal, vol. 38, núm. 4, 1993, pp. 883-898. 741 Vid. LEMA ALÓN, C., ob. cit., p. 100. 742 Vid. ZÚÑIGA FAJURI, Z., “La teoría distributiva de Dworkin…”, ob. cit., p. 331. 743 Sobre estas dos conclusiones, Lema Añón recuerda que esta solución sería “justa” porque: 1) no podría ser criticada según razones de justicia por gastar demasiado o demasiado poco; y 2) no se podría decir que fuese una distribución injusta, por ejemplo, no proporcionar cuidados a alguien que no los hubiese comprado. Vid. LEMA AÑÓN, C., ob. cit., p. 101. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 193 acepta para sí misma mediante su elección individual suponiendo que el sistema económico y la distribución de la riqueza en esa comunidad son justas. Partiendo de este planteamiento, se puede “especular sobre qué clase de seguro la gente se haría y luego usar los resultados de esa especulación como guías para decidir qué requiere la justicia en este tema744”. Desde este punto de vista, las reglas que seleccionan las personas racionales serían, básicamente, las tres siguientes: 1) la obligatoriedad de racionalizar recursos sanitarios; 2) cada persona decidirá gastar en salud dependiendo de sus planes de vida; y 3) no se puede determinar a priori el contenido de la elección de cada persona, pero sí podemos formarnos un juicio sobre algunas necesidades y preferencias generales de las personas. Esta última conclusión tiene especial importancia porque, en definitiva, las opciones que la inmensa mayoría tomaría deben servir como guía para el establecimiento de un sistema de protección de la salud justo745. Este “seguro prudente” determina que la inmensa mayoría de la población rechazaría pagar una póliza carísima746 que le asegurase la alimentación artificial en caso de encontrarse en un estado vegetativo persistente. De igual manera, tampoco los futuros padres contratarían una póliza que cubriese tratamientos neonatales para hijos prematuros o que nacen con daños cerebrales severos747. De esta manera, 744 Vid. DWORKIN, R., Sovereign Virtue. The Theory and Practice of Equality, Harvard University Press, Londres, 2000, p. 313. 745 Sobre esta cuestión, Dworkin señala que: “Podemos usar estas suposiciones sobre lo que la mayoría de la gente juzgaría prudente para sí misma en condiciones más justas que las presentes, como guías sobre la atención sanitaria que la justicia reclama que todo el mundo tuviese. Si la mayoría de la gente prudente con recursos suficientes estuviera dispuesta a comprar un cierto nivel de cobertura médica en un mercado libre –si casi todos comprasen seguros que cubriesen atención médica normal, hospitalización cuando fuera necesaria, cuidados prenatales y pediátricos y chequeos regulares y otros medios preventivos, por ejemplo- entonces casi con total seguridad la razón por la que algunas personas no tienen tal cobertura actualmente es la injusticia de nuestra sociedad. Un sistema universal de cuidado de la salud debería asegurar, haciendo justicia, que todos tuvieran acceso a esa cobertura”. Vid. DWORKIN, R., Sovereign Virtue…., ob. cit., p. 315. 746 Desde un punto de vista crítico, Puyol efectúa algunas objeciones. La primera es que la mayoría de la población no incluiría dentro de las coberturas del “seguro prudente” el coste del tratamiento de las enfermedades minoritarias. La segunda radica en la discriminación existente respecto de las personas más ancianas pues el ciudadano normal no aseguraría contra enfermedades de la vejez cuyos tratamientos fuesen caros y pocos efectivos. Vid. PUYOL GONZÁLEZ, A., “Ética, Derechos y razonamiento sanitario”, Doxa. Cuadernos de Filosofía del Derecho, núm. 22, 1999, pp. 581-606. 747 Partiendo de tales ejemplos, De Lora resume el planteamiento de Dworkin sobre la justicia distributiva sanitaria a través del siguiente lema: “No reclames del Estado lo que tú mismo no habrías previsto”. A tal efecto, entiende que: “ […] Lo que resulta pertinente subrayar de este principio es que lo que uno mismo no habría previsto tiene que ver con costes de oportunidad que el propio individuo valora, y que responde, en definitiva, a lo que de personal e intransferible hay en todos los seres humanos que cuenta con capacidad para ejercer su autonomía moral (en la forma de deseos, preferencias, planes de III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 194 Dworkin considera que se debe construir un sistema de seguro obligatorio basado en lo que la mayoría –y no un pequeño grupo- juzga apropiado, siempre que se permite a esos pocos que tengan riqueza suficiente contratar un seguro complementario. Como se puede advertir, una de las principales aportaciones de Dworkin al modelo rawlsiano es la importancia que concede a las consecuencias no económicas de las discapacidades y enfermedades graves que deben ser mitigadas en un modelo igualitario de justicia. De esta manera, las dotaciones naturales o talentos deben contar como recursos en la justicia distributiva pues, efectivamente una persona que nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras. Esta cuestión está relacionada con la distinción que realiza Dworkin entre dos categorías de recursos748: 1) los “recursos impersonales” como “su riqueza y el resto de propiedades que posee, además de las oportunidades que le proporciona el sistema legal existente para usar esa propiedad”; y 2) los “recursos personales” como “su forma física y sus habilidades que incluyen sus talentos productivos, esto es, sus capacidades innatas para producir bienes y servicios por los que los demás estarían dispuestos a pagar”. La distribución de dichos recursos se efectúa de diferente manera. En primer lugar, los “recursos impersonales” deben ser distribuidos según la métrica de los costes de oportunidad, es decir, teniendo en cuenta el valor de aquello a lo que los demás renuncian por el hecho de que se un individuo en concreto quien posea un determinado recurso749. Y, en segundo lugar, los “recursos personales” no puede ser transferidos de una persona a otra pues “ninguna compensación inicial puede hacer que alguien que ha nacido ciego o con una discapacidad mental se iguale en recursos físicos o mentales a alguien que es considerado «normal» en estos aspectos750”. La propuesta de Dworkin no prevé igualar a los individuos en recursos personales –cosa imposible, por otro lado- sino compensar a los individuos que tiene una deficiencia en esta dimensión con una cantidad adicional de recursos impersonales. En el ámbito médico, este planteamiento supone dos cuestiones: 1) la atención sanitaria vida en suma) […]”. Vid. DE LORA DELTORO, P., “Justicia distributiva sanitaria. ¿Penalizar al enfermo «culpable» de su condición?”, Humanitas. Humanidades Médicas, núm. 22, diciembre 2007, p. 5. 748 Vid. DWORKIN, R., Sovereign Virtue…., ob. cit., p. 322-323. 749 Ibídem. p. 149. 750 Ibídem. p. 80. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 195 garantizada a través de los seguros de salud debe compensar a los individuos desfavorecidos por causas que están más allá de su control y por los riesgos inesperados; y 2) se debe considerar la responsabilidad individual en el origen de las enfermedades751. En este sentido, GUZMÁN URREA752 considera que Dworkin abandona la distinción entre el “principio de justa igualdad de oportunidades” y el “principio de la diferencia” y subsumir ambos en un solo: la “igualdad de recursos” que supone igualar los medios materiales que condicionan las circunstancias de las personas, haciéndolas responsables solamente de sus preferencias. Como señala QUERALT753, la novedad del pensamiento de Dworkin consiste en que “la justicia debe ser sensible a las responsabilidad individual e insensible a la suerte o, dicho de otro modo, debe respetar las elecciones y neutralizar las circunstancias”. De esta manera, se introduce el criterio de la responsabilidad754 como elemento en la asignación de los limitados recursos sanitarios lo que conduce a desarrollar políticas que desplacen a quienes “tras haber sido advertidos, y no siendo considerables como incompetentes, han 751 Guzmán Urrea llama la atención sobre la dificultad de determinar el grado de responsabilidad individual en la producción de enfermedades. En este sentido, señala que: “El problema de esta versión del igualitarismo es que, para determinar en qué medida pueden ser excluidos de la cobertura de manera justa los que arriesgan su salud, se necesita delimitar claramente los factores causales en el origen de la enfermedad que son producto de las actividades personales e independientes de la herencia, el medio ambiente, las condiciones de trabajo, la vivienda, la alimentación, etc. Esto resulta bastante complejo por los límites en el conocimiento médico de muchas enfermedades y por lo que ello implicaría en términos de demostrar que las actividades personales en cuestión eran autónomas, en el sentido de que los actores eran conscientes de los riesgos y los aceptaban; si los riesgos eran desconocidos en el momento de exponerse a ellos, no es justo que la persona que sufre una enfermedad sea considerada responsable, por ejemplo, en el caso de enfermedades relacionadas con la contaminación ambiental o las malas prácticas de alimentación infantil; adicionalmente, se necesitaría establecer un estándar de lo que una persona razonable debería haber sabido en determinadas circunstancias”. Vid. GUZMÁN URREA, Mª., ob. cit., p. 46. 752 Ibídem. p. 45. 753 Vid. QUERALT, J., “La igualdad de recursos de Ronald Dworkin: ¿una concepción fallida?”, Cuadernos Electrónicos de Filosofía del Derecho, núm. 30, 2014, p. 22. 754 Una de las críticas que se han efectuado a este planteamiento es que ignora la desigualdad en las circunstancias que contribuyen a la formación de las convicciones. En este sentido, Puyol recuerda que las preferencias de las personas están influencias por sus expectativas. En efecto, las personas adaptan sus preferencias a lo que objetivamente les es posible satisfacer o a lo que cree que es posible satisfacer (PUYOL GONZÁLEZ, A., ob. cit., pp. 581-606). En este caso, nos encontramos ante las llamadas “preferencias adaptativas” que se pueden definir como “un tipo particular de preferencias que se generan en las personas en forma no conciente debido al ajuste de los deseos a las reales posibilidades que se tienen”. Este proceso de adaptación puede describirse como “la tendencia a eludir la frustración generada por la disonancia cognitiva que se siente al experimentar voliciones que no pueden satisfacerse” (PEREIRA, G., “Preferencias adaptativas: un desafío para el diseño de las políticas sociales”, Isegoría. Revista de Filosofía Moral y Política, núm. 36, enero-junio 2007, pp. 143-165). III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 196 persistido en su decisión de desarrollar planes de vida que ponen en peligro la propia salud o integridad física755”. C) El derecho a una atención sanitaria que garantice el “funcionamiento normal de la especie”: la propuesta de Daniels El filósofo norteamericano Normal Daniels expuso la relación existente entre la justicia y la sanidad en su conocido libro Just Health Care756 publicado en 1985. En dicho libro aplica el pensamiento de Rawls con una doble finalidad757: 1) reconocer que la sociedad tiene el deber de proporcionar a sus miembros una parte justa y adecuada del total de recursos sociales relacionados con el bienestar y las necesidades; y 2) garantizar una justa asignación de servicios sanitarios teniendo en cuenta las distintas necesidades. El razonamiento de Daniels parte de la constatación de que las necesidades de salud de las personas son relevantes para la justicia758. Como hemos visto anteriormente, el pensamiento de rawlsiano no presta especial atención a la salud y los servicios sanitarios dado que no se incluyen en la lista de “bienes sociales primarios”. Para conjugar ambos planteamientos, Daniels examina dos posibles soluciones. La primera sería incluir la atención y el cuidado de la salud en la lista de “bienes sociales primarios759”. No obstante, el filósofo descarta esta opción porque ello 755 Vid. DE LORA DELTORO, P., ob. cit., p. 12. 756 Vid. DANIELS, N., Just Health Care, Cambridge University Press, Cambridge, 1985. 757 Vid. ZÚÑIGA FAJURI, A., “Una teoría de la justicia para el cuidado sanitario: la protección de la salud en la Constitución después de la reforma AUGE”, Revista de Derecho, vol. XXIII, núm. 2, diciembre 2010, p. 121. 758 Las necesidades de salud son relevantes para el desarrollo de la persona. En este sentido, Doyal y Gough ya expresaron que: “La salud física constituye una necesidad humana básica cuya satisfacción es prioritaria para los individuos […] Para desenvolverse bien en la vida cotidiana –con independencia de su actividad o contexto cultural-, los seres humanos han de ir mucho más allá de la mera supervivencia. Han de gozar de un mínimo de buena salud física”. Vid. DOYAL, L. y GOUGH, I., Teoría de las necesidades humanas, FUHEM/Icaria, Barcelona, 1994, p. 86. 759 En este mismo sentido, Green considera que la asistencia sanitaria es un “bien social primario en el sentido de Rawls. Sobre esta autor, Gracia manifiesta que: “En su opinión [Green] la salud no puede considerarse una mera contingencia natural, ajena a los objetivos de distribución social. Piensa, por el contrario, que la salud está en la sociedad moderna en función de la tecnología médica y de las decisiones sociales. Por ello, la asistencia sanitaria tiene un valor instrumental en orden a la realización de la propia vida, y debe hallarse sujeta a la distribución según los principios rawslianos de la justicia”. Vid. GREEN, R.M., “Health Care and Justice in Contract Theory Perspective”, en Veatch, R.M. y Branson, R (eds.), III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 197 generaría tres nuevos problemas760: 1) existirán importantes dificultades para determinar el peso relativo de cada una de las categorías de dicho índice; 2) si se trata a los servicios de salud como “bienes sociales primarios” especialmente importantes estaremos renunciado a concepto más general de “bien social primario761”; y 3) existe el riesgo de generar una larga lista de tales bienes relacionándola con cada necesidad importante762. La segunda opción consiste en incluir las instituciones relativas al cuidado de la salud entre las instituciones encargadas de proporcionar una justa igualdad de oportunidades763. En efecto, una persona que padece una enfermedad se encuentra en una situación de desventaja respecto de las demás lo que, a su vez, repercute en sus oportunidades de desarrollo personal764. Dado que la enfermedad y la discapacidad constituyen restricciones inmerecidas que limitan las oportunidades de las personas765 Ethics and Health Policy, Ballinger Publishing, Cambridge, 1976, pp. 111-126; GRACIA, D., ob. cit., p. 257. 760 Vid. DANIELS, N., “Health-Care Needs and Distributive Justice”, Philosophy and Public Affairs, vol. 10, núm. 2, 1981, p. 164. 761 Si se incluyera la salud en la lista de “bienes sociales primarios”, deberíamos añadir otros como, por ejemplo, la vivienda, la educación o la Seguridad Social pues también tienen una importancia clave en el desarrollo de la persona. 762 En este mismo sentido, Arrow considera que la inclusión de la salud en los bienes sociales primarios provocaría dos problemas: 1) podría obligar al Estado a destinar excesivos recursos para satisfacer las necesidades extremas de asistencia sanitaria de ciertas personas, quizá hasta el punto de que el resto de la sociedad se vea condenada a la pobreza; y 2) llevaría a enfrentar ese índice con otros de la lista –como los ingresos o la riqueza-, lo que indefectiblemente obligaría a discriminar entre ambos por criterios de utilidad. Vid. ARROW, K., “Some ordinalist-utilitarian notes on Rawl´s theory of justice”, The Journal of Philosophy, vol. 70, núm. 9, 1973, pp. 245-263; GRACIA, D., ob. cit., p. 256. 763 Vid. LEMA AÑÓN, C., ob. cit., p. 139. 764 En este sentido, Daniels compara la importancia de la salud con la educación al sostener que, al igual que resultar necesario disminuir las diferencias de origen social que colocan a algunos en una situación de desventaja educacional inmerecida, se puede decir que no se “merecen” las desventajas genéticas que determinan un mal estado de salud. Vid. DANIELS, N., Just Health. Meeting Health Needs Fairly, Cambridge University Press, Cambridge, 2008, pp. 21 y 47. 765 Desde un punto de vista crítico, Vidiella considera que Daniels otorga demasiada importancia a la salud frente a otros bienes que también son relevantes para la justa igualdad de oportunidades. En efecto, las personas tiene múltiples capacidades que deben desarrollarse para permitir a las personas actuar como sujetos morales, libres e iguales. El buen funcionamiento físico y mental es una de las múltiples capacidades. No posee un carácter preferencial. Sin embargo, no por ello debe ser excluida de las demandas de justicia. Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. VIDIELLA, G., El derecho a la salud, Eudeba, Buenos Aires, 2000, pp. 80 y ss; y de la misma autora “La justicia en la salud”, en Luna, F. y Salles A.L.F., Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, Capítulo XII. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 198 para lograr sus metas, Daniels propone un sistema sanitario basado en la regla de la “oportunidad justa” según la cual “nadie debe tener garantizados beneficios sociales sobre la base de condiciones ventajosas no merecidas (porque ninguna persona es responsable de tenerlas) y que a nadie se deberían negar beneficios sociales sobre la base de condiciones desventajosas no merecidas (porque tampoco son responsables de esas propiedades)766”. La atención sanitaria, por tanto, debe operar como regla de compensación para aquellos que tienen desventajas767. Una vez constatada la importancia de la salud en el desarrollo de la autonomía de las personas, el siguiente paso consiste en determinar de qué necesidades de salud de una persona pueden tener relevancia en la teoría de la justicia y, especialmente, para el principio de “justa igualdad de oportunidades”. A tal efecto, Daniels distingue objetivamente entre las auténticas necesidades de salud y las meras preferencias subjetivas768. Para responder a esta cuestión propone el criterio del “funcionamiento normal de la especie” según el cual se consideran enfermedades que exigen asistencia sanitaria conforme al principio de justicia distributiva todas aquellas “desviaciones de la organización funcional natural de un miembro típico de la especie769”. Desde este punto de vista, estas necesidades se podrían caracterizar por dos notas770: 1) son adscribibles de modo objetivo y, por tanto, con independencia de las preferencias individuales de los sujetos; y 2) si no están satisfechas, disminuye el “normal funcionamiento” del 766 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 235. 767 Según Requena, en este enunciado coexisten dos ideas: 1) ninguna persona debe recibir ventajas sociales por propiedades o capacidades personales de las que no sea responsable; y 2) nadie se le debe negar un beneficio por una tara de la que no sea causante. Vid. REQUENA MEANA, P., El principialismo y la causística…, ob. cit., p. 117. 768 Sobre esta cuestión Guzmán Urrea clarifica que “no se trata de que las personas entren por igual al sistema sanitario ni el mismo número de veces, como afirman algunas teorías de la igualdad en la distribución de los recursos sanitarios, sino de que éstos sean distribuidos según sus necesidades”. Vid. GUZMÁN URREA, Mª, ob. cit., p. 43. 769 Vid. 770 Vid. DANIELS, N., Just Health Care…, ob. cit., p. 28. MARTÍNEZ OLIVA, L., “La equidad en la asignación de recursos en salud. Una conciliación entre la ética de máximos y el mínimo decente”, Clínica y Ciencia, vol. 2, núm. 1, suppl. 1, 2004, p. S7. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 199 individuo como miembro de la especie771. A tal efecto, Daniels incluye dentro de las necesidades de salud las siguientes: nutrición y abrigo adecuados; vivienda sanitaria salubre y ambiente libre de contaminación; ejercicio, descanso y otros rasgos de vida sana; servicios médicos preventivos, curativos y de rehabilitación; servicios sociales no médicos772. Todas ellas resultan necesarias para mantener, restaurar, prevenir o compensar las desviaciones respecto al “normal funcionamiento” de la especie. Como se puede observar, el criterio propuesto por Daniels pretende garantizar el mantenimiento de las capacidades físicas, emocionales y cognitivas de los beneficiarios lo más próximas a la “normalidad”. La finalidad de este criterio es preservar la igualdad de oportunidades en el desarrollo de los planes de vida autoescogidos por la persona773. En cualquier caso, este rango de oportunidades no es ilimitado, sino que está condicionado por otros factores ajenos a la salud de la persona, entre otros, el estado de desarrollo histórico, el nivel de bienestar material, el grado de desarrollo tecnológico y otros hechos culturales importantes como la actitud ante la familia y el trabajo. Se trata, por tanto, de limitar ciertos impedimentos en sus oportunidades que puedan afectar su “normal funcionamiento”774. De esta manera, como señala LEMA AÑÓN775, el 771 Según esta definición, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principio de justa igualdad de acceso a los cuidados médicos, pero no una operación de cirugía estética tendente a corregir una nariz aguileña. Vid. GRACIA, D., ob. cit., p. 255-256. 772 Vid. DANIELS, N., Just Health Care…, ob. cit., pp. 47-48. 773 Para Daniels, la importancia de la salud radica en su relación con el principio de igualdad de oportunidades. Este planteamiento supone una diferencia sustancial respecto a Rawls que considera que debe aplicarse exclusivamente a la obtención de empleos y oficios. Como señala Lema Añón, esta extensión que hace Daniels “se basa en parte en ampliar los conceptos de sociedad y de oportunidad”. A este respecto, afirma que: “[…] la sociedad no la integrarían solo los productores, y las oportunidades no se limitan a la obtención de cargos y oficios, sino de persecución de los «planes de vida»” (LEMA AÑÓN, C., ob. cit., p. 148). Desde un punto de vista crítico, Vidiella considera que la idea del “funcionamiento normal” de Daniels supone tomar partido por las concepciones de lo bueno que cada sociedad acepta como “razonables”. En este sentido, afirma que: “A mi modo de ver, este modo de enfocar la cuestión no solo evitar a apelar a las concepciones del bien, sino que puede tener un impacto negativo en la libre prosecución de los planes de vida. En efecto, Daniels entiende que los servicios y necesidades sanitarias deben priorizarse en función de la incidencia respecto a la oportunidad para alcanzar los planes de vida ordinarios que ofrece cada sociedad. Con ello, más que eludir la referencia a las concepciones de lo bueno, se toma partido por aquellas que cada sociedad acepta como «razonables»” (VIDIELLA, G., El derecho a la salud…, ob. cit., p. 84). 774 Según Brock, para que las personas puedan construir una vida humana relativamente completa deben gozar de cuatro tipos de funciones primarias: 1) la biológica que incluye el buen funcionamiento de los órganos; 2) la física, que comprende la capacidad ambulatoria; 3) la social, que comprende la capacidad de comunicación; y 4) la mental, que está relacionada con una variedad de capacidades emocionales y de razonamiento. Vid. BROCK, D., “Quality of Life Measures in Healt Care and Medical Ethics”, en Nussbaum, M. y Sen, A. (eds.), Quality of Life, Clarendom Press, Oxford, 1993, p. 127. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 200 principio propuesto por Daniels no “modifica la distribución normal de talentos y habilidades”, sino que asegura que las personas actúan como “competidores normales” lo que no significa que sean estrictamente iguales776. 4.3 El acceso al DGP extensivo: una apuesta favorable a la justicia distributiva Los partidarios del DGP extensivo consideran que el acceso a esta técnica constituye una exigencia del principio de justicia. Esta afirmación se basa en las propuestas del liberalismo igualitario y del principio bioético de justicia aplicados al campo de la salud y de la atención sanitaria. Veamos, a continuación, cuatro argumentos. En primer lugar, la propuesta del “seguro prudente” de Dworkin permite justificar un acceso a la técnica del DGP extensivo. En efecto, según este filósofo, la forma de determinar la cantidad de recursos que asigna el Estado a la atención sanitaria está directamente relacionada con la decisión que tomarían la mayoría de las personas cuando contrataran un seguro médico. Si bien es cierto que las preferencias individuales presentan diferencias, es posible establecer un catálogo mínimo de servicios de los que ninguna persona querría verse privada. De esta manera, el ciudadano medio optaría por un “seguro prudente” que le permitiría tanto gozar de un cierto nivel de cobertura médica como no agotar todos sus recursos económicos en previsión de cualquier contingencia. Si aplicamos este razonamiento al DGP extensivo, podemos concluir que la mayoría de la población desearía gozar de una protección específica frente a este tipo de contingencia. Las razones, básicamente, serían las siguientes: 1) las enfermedades que motivan acudir a un procedimiento de DGP extensivo son especialmente graves, reducen de manera considerable la calidad de vida de los enfermos y, en ocasiones, implican riesgo vital; 2) las personas que sufren estos padecimientos son los hijos de la 775 Vid. LEMA AÑÓN, C.,. ob. cit., p. 140. 776 Sobre la finalidad de este principio, Zúñiga Fajuri ha señalado que: “[…] Luego, el principio de justa igualdad de oportunidades no sería ni un principio «nivelador» que intente colocar a todas las personas bajo un común denominador mínimo, ni un principio fuerte excesivamente demandante que busque asegurar el acceso de todas las personas al mayor rango de oportunidades posibles. Las oportunidades son iguales en el sentido de que todas las personas debieran, por igual, limitar ciertos impedimentos en sus oportunidades que puedan afectar su normal funcionamiento”. Vid. ZÚÑIGA FAJURI, A., “Teorías de la justicia distributiva…”, ob. cit., p. 204. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 201 pareja, es decir, personas especialmente vulnerables y con las que se mantiene un vínculo afectivo relevante. Partiendo de tales argumentos, el razonamiento de Dworkin llevaría al ciudadano medio a considerar “apropiado” contratar un seguro médico que incluyera los procedimientos de FIV, de diagnóstico embrionario, extracción de la sangre del cordón umbilical y, desde luego, el posterior trasplante de progenitores hematopoyéticos al hijo enfermo. En contra de este argumento, podría argumentar que algunas de las enfermedades para las que está indicado el DGP extensivo tienen una baja incidencia en la población en general. Sin embargo, este dato no tildaría su decisión de “irracional” por cuanto debería sopesar el alto coste del tratamiento si tuviera que abonarlo íntegramente, las dificultades para hacer frente al mismo y, desde luego, la incertidumbre que tendría sobre el futuro más inmediato de uno de sus hijos. En segundo lugar, es posible que el razonamiento de Daniels justificara que el DGP extensivo se incluyera dentro del derecho a la asistencia sanitaria. Como hemos explicado anteriormente, Daniels considera que la salud tiene una importancia fundamental para la persona debido a su relación con el principio rawlsiano de la “justa igualdad de oportunidades”. La regla de la “oportunidad justa” intenta evitar que se nieguen “beneficios sociales sobre la base de condiciones desventajosas no merecidas777”. En efecto, la distribución de las cargas y beneficios dentro de una determinada comunidad exige que no se penalice a aquellos sujetos que padecen una enfermedad de la que no son responsables. Desde este punto de vista, es necesario asegurar una atención sanitaria que proteja el “funcionamiento normal de la especie”. En caso contrario, se estaría limitando las posibilidades de las personas de desarrollar sus planes de vida libremente escogidos. De acuerdo con este planteamiento, el DGP extensivo debe formar parte del contenido del derecho a la protección de la salud. Las razones que apoyan este argumento, básicamente, son las siguientes: 1) la aparición de las enfermedades que motivan el DGP no depende la exclusiva voluntad del paciente por cuanto, en la mayoría de los casos, el hermano nace con dicha enfermedad o, en su caso, la desarrolla con posterioridad debido a una combinación de múltiples factores que escapan de su control; y 2) las enfermedades para las que está indicada le técnica perjudican seriamente la salud de los afectados lo que conduce a una pérdida de oportunidades reales de desarrollar su plan de vida. La aplicación del principio de justicia a la atención sanitaria exige que esos niños gravemente enfermos dispongan de 777 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 235. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 202 los tratamientos médicos necesarios que permitan garantizar su “funcionamiento normal”. Esta necesidad básica pretende restablecer, en la medida de lo posible, la salud de dichos niños. Si se denegara el acceso a dicha prestación, se estaría vulnerando la “justa igualdad de oportunidades” al perpetuar una desventaja a personas que, debido a su grave enfermedad, se encuentran en una situación menos aventajada dentro la sociedad. En definitiva, como señala WHITEHEAD778, la técnica del DGP extensivo pretende garantizar la “equidad en salud” lo que implica que “idealmente todo el mundo tenga una oportunidad justa para lograr toda su salud potencial y más pragmáticamente, que nadie deba estar en desventaja para lograr ese potencial, si esto puede evitarse”. En tercer lugar, el principio de justicia también podría justificar la técnica del DGP extensivo desde el punto de vista del llamado “Óptimo de Pareto779”. Este concepto hace referencia a una situación en la cual no es posible mejorar la situación de alguien sin que la de otro individuo sufra una desmejora. La aplicación de este argumento al campo del “bebé medicamento” se ha efectuado por BOYLE y SAVULESCU780. Según estos autores, el DGP extensivo constituye un óptimo paretiano por cuanto se trata de una técnica a través de la cual se logran dos beneficios y no se perjudica la situación de ninguno de los intereses en conflicto. En este sentido, el éxito de la técnica consigue: 1) el nacimiento de un niño libre de una determinada enfermedad hereditaria; y 2) la posibilidad de salvar la vida de un hijo gravemente enfermo. Si se denegara el acceso a esta técnica, la situación final podría perjudicar, por el contrario, todos los intereses en conflicto. Así, por un lado, los padres se verían obligados a una concepción natural y, por tanto, tendrían que asumir el riesgo de tener un hijo afectado por la misma enfermedad hereditaria que su hermano. Y, por otro lado, la probabilidad de tener un hijo histocompatible se reduce a un 25%. Desde este punto de vista, el principio de justicia exige la aplicación de la técnica por cuanto persigue la satisfacción de todos los intereses en conflicto sin que ninguno de ellos sufra una desventaja a consecuencia del proceso terapéutico. 778 Vid. WHITEHEAD, M., “The Concepts and Principles of Equity and Health”, International Journal of Health Services, vol. 22, núm. 3, 1992, p. 433. 779 Para un estudio del Óptimo de Pareto y su relación con las teorías del bienestar, vid. CARRERAS, M., “El óptimo de Pareto frente al utilitarismo”, Τέλος, Revista Iberoamericana de Estudios Utilitaristas, vol. I, núm. 2, junio de 1992, pp. 127-139. 780 Vid. BOYLE, R.J. y SAVULESCU, J., ob. cit., p. 1242. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 203 Y, en cuarto lugar, el principio de justicia aplicado al campo sanitario exige que se efectúe una asignación racional de los limitados recursos sanitarios. En este sentido, BOYLE y SAVULESCU781 señalan que los costes del tratamiento de un enfermo de talasemia en Gran Bretaña durante toda su vida ascienden a 200.000 libras esterlinas782. Esta cantidad resulta claramente inferior al coste que representa una FIV, un proceso de diagnóstico embrionario, la extracción de la sangre del cordón umbilical y el posterior trasplante al hermano enfermo. Si atendemos, por tanto, a la eficacia de un sistema sanitario, resulta preferible un procedimiento de DGP extensivo que los costes totales asociados al tratamiento médico de determinadas enfermedades crónicas en las que se prevean períodos largos de hospitalización. De igual manera, la ordenación de las prestaciones del sistema sanitario debe comprender –al menos, en los países que cuentan con un sistema público con cobertura universal- la técnica del DGP extensivo. Las razones de esta afirmación están relacionadas con los siguientes factores: 1) el número posible de casos es sumamente reducido por lo que no representa un coste excesivo para las arcas públicas; y 2) en caso de no estar incluido dentro del sistema público, los padres se ven obligados a acudir a sufragar altos costes sanitarios en centros privados. Este último aspecto tiene importancia para el principio de justicia pues, en caso de que los padres no puedan hacer frente a dichos costes, se estará consagrando una desigualdad social783 que repercutirá, en definitiva, en la igualdad de oportunidades del enfermo para desarrollar sus planes de vida784. 4.4 Análisis crítico p. 1242. 782 Vid. KARNON, J., ZEUNER, D., BROWN, J., ADES, A.E., WONKE, B. y MODELL, B., “Lifetime 781 Ibídem. treatment costs of beta-thalassaemia major”, Clinical & Laboratory Haematology, vol. 21, núm. 6, 1999, pp. 377-385. 783 En este mismo sentido, Hierro considera que “lo que se siente como una injusticia no es padecer una determinada enfermedad, sino padecer una enfermedad que con un reparto más igualitario de los recursos uno podría haber evitado”. Vid. HIERRO, L., Justicia, igualdad y eficiencia, Centro de Estudios Políticos y Constitucionales, Madrid, 2002, p. 100. 784 En el caso de España, el DGP extensivo no se incluyó en la cartera de servicios comunes que forman parte del Sistema Nacional de Salud hasta noviembre de 2014. Antes de esa fecha, solo la Comunidad Autónoma de Andalucía contemplaba la práctica de este procedimiento en el sistema sanitario público. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 204 La aplicación del principio de justicia distributiva para justificar el acceso al DGP extensivo ha sido criticado desde los planteamientos libertarios. Es cierto que esta corriente de pensamiento no se ha ocupado específicamente de la técnica del “bebé medicamento”. Sin embargo, sus planteamientos pueden servirnos de ayuda para efectuar un análisis crítico de la justificación examinada en el anterior apartado. En primer lugar, ENGELHARDT niega la existencia del derecho a la asistencia sanitaria. En este sentido, considera que la salud es una cuestión de suerte, pero no de injusticia. Para justificar esta posición, el autor distingue dos conceptos: 1) la “lotería natural” expresa aquellos cambios de la fortuna provocados por las fuerzas naturales y no por la acción de las personas; y 2) la “lotería social” expresa aquellos cambios fruto de la acción de las personas. Desde este punto de vista, las desigualdades entre las personas se deben a circunstancias azarosas que pueden tener un carácter natural o social, pero que por el hecho de deberse al azar no pueden reputarse como injustas785. La desigualdad aparece como un hecho moralmente inevitable y, por tanto, “no crean obligación secular, clara y manifiesta de ayudar a los necesitados786”. Dado que nadie es responsable de la mala fortuna, el Estado no está obligado a movilizar a los recursos de unas personas para ayudar a los enfermos que no puedan sufragar la asistencia sanitaria787. Es cierto que la enfermedad y la discapacidad reclaman nuestra simpatía, pero no son culpa ni de la sociedad y de los individuos que la integran788. Por tal motivo, no se pueden convertir las necesidades en derechos. Si se aceptase que las desventajas causadas por la “lotería natural o social” crean derechos a la asistencia sanitaria, se agotarían los recursos de la sociedad, consiguiendo poco alivio a costes 785 Vid. LEMA AÑÓN, C., “¿Es posible un derecho a la protección de la salud? Las propuestas negadoras”, Revista Iberoamericana de Estudios Utilitaristas, vol. XI, núm. 2, 2002, p. 75. 786 Vid. ENGELHARDT, H.T., Los fundamentos de la bioética, Paidós, Barcelona, 1995, pp. 401 y ss. 787 Para justificar este planteamiento, Engelhardt señala que: “Evidentemente nadie es culpable de que las personas resulten heridas en huracanes, tormentas y terremotos y, como no se puede acusar a nadie, nadie puede cargas con la responsabilidad de restablecer la salud de quienes pierden en la lotería natural basándose en que son responsables del daño”. Vid. ENGELHARDT, H.T., ob. cit., pp. 407-408. 788 Sobre esta cuestión, Engelhardt afirma que: “El dolor y el sufrimiento de la enfermedad, incapacidad y enfermedad, así como las limitaciones que impone la deformidad, reclaman la simpatía de todos para prestar ayuda y procurar algún consuelo a quienes las sufren. Los daños, incapacidades y enfermedades debidos a las fuerzas de la naturaleza son desafortunados. Los daños, incapacidades y las enfermedades debidas a acciones ajenas no consentidas son injustas”. Vid. ENGELHARDT, H.T., ob. cit., pp. 411. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 205 muy elevados789. Esta afirmación implica que la distribución de bienes en una sociedad no puede realizarse con el objetivo de compensar los resultados negativos de la “lotería natural”. Si se aceptara esta tesis, se estaría justificando la coerción estatal sobre la base de una pretendida justicia social deshonesta y demagógica. En definitiva, ENGELHARDT considera que no se puede fundamentar un derecho a la asistencia sanitaria porque, en primer lugar, requeriría el consentimiento de toda la sociedad para hacerlo efectivo y, en segundo lugar, no se podría alcanzar un acuerdo unánime sobre la visión de la justicia y la beneficencia790. En segundo lugar, EPSTEIN791 sigue las tesis de Engelhardt y considera que no se puede construir un “derecho positivo” frente al Estado en materia de asistencia sanitaria. Partiendo del respeto absoluto a la propiedad privada y a la distribución de los recursos conforme a la capacidad de pago, entiende que el “cuidado sanitario” no debe exceptuarse de las reglas del mercado. Niega que se pueda construir un “derecho positivo” en esta materia pues implicaría asumir una distribución de recursos basada en la necesidad lo que requiere necesariamente un acuerdo de la sociedad sobre el mínimo básico sanitario. Por tal motivo, la atención sanitaria de las personas que no pueden sufragarse un seguro médico debe relegarse a la caridad libre y espontánea de los agentes sociales que deciden cuánto contribuir y en qué condiciones. En tercer lugar, SADE792 mantiene que el cuidado sanitario “no es ni un derecho ni un privilegio”, sino un servicio que ofrecen los médicos a las personas que lo puedan pagar. De esta manera, el derecho a la atención sanitaria sería tan solo un derecho 789 En este sentido, Engelhardt señala que: “Si se considera que el perder en la lotería social y natural generara el derecho a exigir asistencia sanitaria nos enfrentamos a una dificultad práctica: el intento de restablecer la salud durante un período indefinido de tiempo puede mermar los recursos sociales al perseguir extensiones eternamente aumentadas de una vida de calidad marginal […] La pérdida en la lotería natural concerniente a la salud puede consumir recursos importantes ganándose poco a cambio. Frecuentemente, solo se consigue poco alivio, pero a un coste elevado”. Vid. ENGELHARDT, H.T., ob. cit., pp. 412. 790 Vid. DE LA SIERRA, C., “Un panorama sobre la discusión actual en justicia sanitaria”, Revista ACTIO, núm. 9, noviembre de 2007, p. 159. 791 Vid. EPSTEIN, R., Mortal Peril: Our Inalienable Right to Health Care?, Massachusetts Books, Cambridge, 1999, pp. 112 y ss. 792 Vid. SADE, R.M., “Medical Care as a Right: A Refutation”, New England Journal of Medicine, vol. 285, núm. 23, 1971, pp. 1288-1292; y del mismo autor, “Medicine and Managed Care, Morals and Markets”, en Bondeson W. y Jones J. (eds.), The Ethics of Managed Care: Professional Integrity and Patient Rights, Kluwer Academic Publishers, Boston, 2002, pp 55-74. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 206 negativo que contempla la libertad de adquirir asistencia en el mercado de la protección de la salud. Al igual que Epstein, entiende que la atención de las personas sin recursos debe relegarse a la caridad. Finalmente, debemos hacer mención a las tesis de BUCHANAN793 sobre el deber de beneficencia. Este autor matiza en cierta medida las propuestas más radicales del libertarismo al apoyar la existencia de un “mínimo sanitario decente”. A tal efecto, el filósofo aporta los siguientes argumentos794: 1) la existencia de “reclamos especiales de derechos” de determinados colectivos en oposición a los reclamos universales795; 2) el principio de la prevención del daño que “puede ayudarnos a defender la obligación de alcanzar un cierto estándar de protección o prevención del daño para todos”; 3) el argumento de la prudencia según el cual la prevención del daño también sirve para asegurar “una mayor fuerza productiva y el buen estado de los ciudadanos para la defensa nacional796”; y 4) la existencia de un deber moral de beneficencia o caridad hacia los más necesitados. A pesar de este acercamiento tímido hacia las posturas del liberalismo igualitario, BUCHANAN establece claramente que el fundamento de este “mínimo” no deriva de un problema de justicia o de reconocimiento de un derecho, sino que lo plantea como un acto concerniente a la beneficencia o la caridad de la sociedad797. Se trata de un “esfuerzo colectivo, de carácter obligatorio y coordinado por 793 Vid. BUCHANAN, A.E., “A Right to a Decent Minimum of Health Care”, Philosophy & Public Affairs, vol. 13, núm.1, 1984, pp. 55-78. 794 En este punto, seguimos la explicación de ZÚÑIGA FAJURI, A., Justicia distributiva y derecho a la protección de la salud, Tesis Doctoral, Universidad Autónoma de Madrid, 2006, pp. 45-46. 795 Buchanan considera que, al menos, existen tres razones que avalan la existencia de los “reclamos especiales de derechos”: 1) las razones “rectificativas” que defienden la necesidad de reparar antiguas injusticias institucionales como, por ejemplo, la vivida por los indios americanos a manos de sus conquistadores; 2) las razones “compensatorias” que abogan por la necesidad de enmendar os daños en la salud causados injustamente a ciertas personas debido a la contaminación producida por particulares o corporaciones; y 3) las razones relacionadas con el derecho especial al cuidado sanitario para quienes se han sacrificado por el bien de la sociedad como sería el caso de lo militares o los policías. Vid. BUCHANAN, A.E., ob. cit., pp. 66-67. 796 Ibídem. p. 68. 797 En este sentido, Buchanan afirma que: “Es crucial observar que la afirmación de que existe un derecho a un mínimo decente es mucho más fuerte que la afirmación de que todo el mundo debería tener acceso a un tal mínimo, o que si lo hicieran sería una buena cosa, o que cualquier sociedad que es capaz, sin un gran sacrificio, de proporcionar un mínimo decente, pero no lo hace es profundamente defectuosa desde un punto de vista moral. Ninguna de las afirmaciones implica la existencia de un derecho, si eso se entiende como un derecho moral que debería ser establecido por el poder coercitivo del Estado si fuera necesario”. Vid. BUCHANAN, A.E., ob. cit., p. 57. III. Estatuto ético del “bebé medicamento” (I): Argumentos a favor 207 el Estado”. Si bien es cierto que estos deberes de beneficencia son obligatorios, no podemos olvidar que, en definitiva, depende del criterio del agente la determinación del momento y del alcance del ejercicio de ese deber798. Una vez efectuado un breve resumen sobre las propuestas libertarias en materia de asistencia sanitaria, estamos en condiciones de examinar su aplicación en el caso del DGP extensivo. Si consideramos que las enfermedades para las que está indicado el DGP extensivo son fruto de la “lotería natural” en la que confluyen numerosos factores –y, especialmente, la herencia genética- no se puede justificar el acceso a esta técnica sobre la base de la justicia distributiva. Dado que no existe responsabilidad de la sociedad ni tampoco de los miembros que la integran en la producción de dichas enfermedades, el Estado no puede obligar a todos los ciudadanos a sufragar los costes del tratamiento del hermano enfermo. Según la propuesta libertaria, serán los padres quienes podrán contratar los servicios médicos necesarios (FIV, DGP y trasplante de progenitores hematopoyéticos) para curar a su hijo enfermo. La ausencia de responsabilidad de ningún agente social determina que las cargas económicas derivada de la mala fortuna de padecer alguna de dichas enfermedades deban soportarlas exclusivamente la familia. Lógicamente, ello podría dar lugar a situaciones de desigualdad cuando los padres no puedan sufragar dichos costes. Sin embargo, este hecho no permite tildar la situación de injusta, sin perjuicio de que despierte cierta “simpatía” por el resto de la sociedad. La única forma de corregir esta desigualdad inevitable derivada de la mala fortuna es a través de la caridad promovida por las personas que libremente deseen colaborar en el tratamiento del niño enfermo. Más allá de esta posibilidad, cualquier intento de paliar esta desigual distribución de la “suerte” en materia de salud constituye una peligrosa llamada a la intervención del Estado que acarreará consecuencias negativas para los derechos de libertad y de propiedad. 798 Vid. LEMA AÑÓN, C., Salud, Justicia, Derechos…, ob. cit., p. 86. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 208 CAPÍTULO IV ESTATUTO ÉTICO DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” (II) ARGUMENTOS EN CONTRA 1.- INTRODUCCIÓN La finalidad de este Capítulo es analizar los argumentos éticos utilizados por un sector de la doctrina para rechazar la técnica del DGP extensivo. Con el objetivo de lograr una visión sistemática de esta materia, hemos optado por aglutinar las objeciones éticas en cuatro grandes apartados en los que no sólo se realiza un estudio pormenorizado del argumento ético, sino también se acompaña un análisis crítico. El primer apartado está dedicado a la instrumentalización del “bebé medicamento”. Algunos autores han manifestado que el hermano salvador no se crea pensando específicamente en su propio bien, sino como un medio, un instrumento paea lograr una finalidad terapéutica. Nuestro estudio se ha centrado en examinar cómo la técnica del DGP extensivo supone una vulneración de la segunda formulación del imperativo categórico de Kant enunciado en su célebre obra Fundamentación de la metafísicas de las costumbres publicada en 1785. El segundo apartado examina el principio bioético de autonomía. Se argumenta, en este sentido, que el hermano salvador ve mermada su capacidad de autogobierno cuando tenga conocimiento de que su material genético ha sido predeterminado por terceros y que su existencia responde a un proyecto parental con una finalidad determinada. Dado que no existe un tratamiento sistemático de la materia por parte de la doctrina, hemos optado por analizar las aportaciones de cuatro autores que, en cierta medida, resultan aplicables al DGP extensivo. La primera de ella sería la propuesta de Feinberg en relación con el “derecho de los niños a un futuro abierto”. La segunda sería la tesis de Jonas sobre el derecho a la ignorancia como forma de protección de la IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 209 libertad moral del individuo. La tercera sería la propuesta de Andorno sobre el derecho a no saber aspectos relacionados con la constitución genética. Y, la cuarta, sería la postura de Habermas sobre el derecho del individuo a no sufrir manipulaciones en su acervo genético. Como ya hemos indicado anteriormente, estos autores no han analizado strictu sensu los dilemas éticos asociados al “bebé medicamento”, si bien sus propuestas resultan aplicables en cierta medida a esta revolución biotecnológica. El tercer apartado está dedicado al principio de no maleficencia. Un sector de la doctrina entiende que el técnica del DGP extensivo supone una vulneración de este principio bioético por cuanto aquélla comporta la producción de daños físicos y psicológicos al “bebé medicamento” que éste no está obligado a soportar, máxime si se tiene en cuenta que el procedimiento no va a proporcionarle ningún beneficio directo. Y, finalmente, en el cuatro apartado, examinamos de manera exhaustiva el argumento de la “pendiente resbaladiza”. Nuestro estudio se ha centrado en analizar la postura de algunos autores que consideran que, dado que el DGP extensivo implica una selección de unos embriones sobre otros por su aptitud para cumplir un fin determinado, su permisividad ética conducirá inexorablemente a consecuencias indeseables desde un punto de vista moral como, por ejemplo, la creación de “niños de diseño”, el nacimiento de niños seleccionados genéticamente por tener una determinada discapacidad, la selección de sexo por motivos sociales y la terapia génica sobre la línea germinal. 2.- LA INSTRUMENTALIZACIÓN DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” Los detractores del DGP extensivo consideran que está técnica implica una instrumentalización del “bebé medicamento” por cuanto la finalidad de su nacimiento es resolver el problema médico de un tercero799. En este sentido, NICHOLSON800 considera que el diseño ex novo de un ser humano destinado a ofrecer “piezas de 799 Vid. MEJÍA RIVERA, O., “El diagnóstico de preimplantación genética, el caso Nash y las indicaciones no médicas”, Acta Médica Colombiana, vol. 30, núm. 4, octubre-diciembre, 2005, p. 296. 800 Por este motivo, Nicholson considera que el DGP extensivo da lugar al nacimiento de “hermanos esclavos” (slave siblings). Vid. NICHOLSON, R., “Saviour siblings: is it right to create a tissue donor baby?, Guardian Newsroom, Debate 16 de octubre de 2003. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 210 recambio801” a una persona existente supone una clara vulneración del imperativo categórico kantiano que obliga a tratar a todos los seres humanos como un fin en sí mismo y no como un medio. De igual manera, AZNAR LUCEA802 recuerda que el “bebé medicamento” no se crea pensando específicamente en su propio bien, sino como un medio, un instrumento para lograr una finalidad terapéutica. Si bien es cierto que este propósito secundario resulta positivo, no podemos olvidar que ello implica una instrumentalización de la vida que resulta incompatible con la dignidad de la vida humana. Es posible, por tanto, que el resultado de este procedimiento eleve considerablemente el riesgo de que el niño nacido se convierta en una “mercancía803” al servicio de intereses ajenos y predeterminados ex ante por terceros que son, básicamente, los padres. 2.1 Kant y la consideración del ser humano como “fin en sí mismo” El núcleo de este argumento ético contrario al DGP extensivo es la segunda formulación del imperativo categórico de Kant enunciado en su célebre obra804 Fundamentación de la metafísica de las costumbres805 publicada en 1785. El contenido 801 La posibilidad de constituir clones que sirvan como “piezas de recambio” ante una eventual necesidad de órganos compatibles constituye el argumento de la película de ciencia ficción La Isla estrenada en el año 2005 y protagonizada por los conocidos actores Scarlett Johansson y Ewan McGregor. 802 Vid. AZNAR LUCEA, J., “Designer babies. A question of ethics”, Medicina e Morale, núm. 6, 2009, pp. 1099-1119. 803 Vid. SPRIGGS, M., “Commodification of children again and non-disclosure preimplantation genetic diagnosis for Huntington’s disease”, Journal of Medical Ethics, vol. 30, 2004, p. 538. 804 Según Tugendhat, este libro quizá sea la obra más grandiosa que se haya escrito en la historia de la ética. Vid. TUGENDHAT, E., Lecciones de Ética, Gedisa, Barcelona, 1997, p. 97. 805 En la Fundamentación de la metafísica de las costumbres, Kant sostiene que el imperativo categórico es el principio supremo de la moralidad. En la primera sección de esta obra, el filósofo especifica el contenido de este principio y argumenta que se encuentra implícito en las prácticas y razonamientos morales de las personas comunes. En la segunda sección, la obra se centra en explicar de qué manera este imperativo es vinculante de manera incondicional para nosotros e ilustra, mediante ejemplos, que este principio identifica deberes morales. Estas dos primeras secciones analizan el contenido del imperativo categórico sin ofrecer un argumento que pruebe que efectivamente debemos regirnos por él. Finalmente, en la tercera sección, Kant analiza la justificación normativa de las obligaciones éticas. En este sentido, afirma que el imperativo categórico es necesariamente el principio propio de una voluntad libre y que, en tanto que sujetos de acciones, tenemos que consideraos a nosotros mismos como voluntades libres. Sobre esta cuestión, RIVERA CASTRO, F., “El imperativo categórico en la Fundamentación de la metafísica de las costumbres”, Revista Digital Universitaria, vol. 5, núm. 1, 10 de diciembre de 2004, p. 3. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 211 de esta proposición es el siguiente: “Obra de tal modo que uses la humanidad tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio806”. Para comprender este razonamiento ético, debemos estructurar nuestro estudio en dos apartados dedicados, en primer lugar, al significado de los imperativos en la filosofía de Kant y, en segundo lugar, a la formulación del fin en sí mismo. A) El imperativo categórico La ética kantiana considera que la ley obligatoria debe ser universal y necesaria, es decir, válida para todo ser racional. Por tal motivo, no puede derivar de principios empíricos que son contingentes y particulares807. Si se admitiera esta posibilidad, la formulación del Derecho provendría del gusto o de la conveniencia de quienes mayor poder tuvieran para imponer su punto de vista808. En consecuencia, la legislación positiva debe asentarse en las bases racionales de una ley invariable, primigenia y fundamental809. 806 Vid. KANT, I., Fundamentación de la metafísica de las costumbres [1785], Traducción de Manuel García Morente, Ediciones Centauro, Perú, 2013, p. 48. 807 En este sentido, Kant afirma que: “el fundamento de la obligación no debe buscarse en la naturaleza del hombre o en las circunstancias del universo en que el hombre está puesto, sino a priori exclusivamente en conceptos de la razón pura, y que cualquier otro precepto que se funde en principios de la mera experiencia, incluso un precepto que, siendo universal en cierto respecto, se asiente en principios empíricos, aunque no fuese más que una mínima parte, acaso tan solo por un motivo de determinación, podrá llamarse una regla práctica, pero nunca una ley moral”. Vid. KANT. I., ob. cit, p. 7. 808 Este planteamiento conduciría al dominio de la subjetividad y, por tanto, al caos. Si se admite que el Derecho pueda fundarse en reglas particulares y contingentes, el sistema perdería su legitimidad por cuanto “con el mismo derecho con que se impone un régimen se implantaría otro cuyos postulados fueran totalmente opuestos”. Vid. BELANDRIA, M., “Ley moral e imperativo categórico en la doctrina práctica kantiana”, Revista de Filosofía, Universidad de Los Andes, núm. 20, 2009, p. 9. 809 De esta manera, Kant rompe de esta forma radical con toda la tradición de la filosofía y, especialmente, con el iusnaturalismo. En este sentido, López Hernández afirma que: “Hasta entonces, el fundamento y el fin de la moralidad se solía buscar en algún objeto, es decir, en algo para cuyo conocimiento era necesaria de alguna manera la experiencia. Estos objetos eran unas veces la naturaleza humana o racional, otras la perfección, la felicidad, el sentimiento moral, el Ser supremo, etc. Pero de esa forma la obligatoriedad de la ley moral no podía ser en sí misma absoluta, ni universal, ni necesaria: pues dicha obligatoriedad dependía del objeto que actuaba como base de la ley, diferente según los casos, y del conocimiento más o menos completo que se tuviera de dicho objeto. Incluso la moralidad estaba sujeta a los avances producidos en el terreno especulativo, que determinaban nuevos aspectos del objeto o llevaban al rechazo de otros dados anteriormente como verdaderos. Ahora bien, todo esto conducía al relativismo y de ahí al escepticismo”. Vid. LÓPEZ HERNÁNDEZ, J., “La fundamentación kantiana de la moral”, Anales de Filosofía, vol. 4, 1986, p.46. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 212 Esta ley universal se asienta en los imperativos que son principios de racionalidad práctica que nos dicen en qué consiste actuar racionalmente tanto si procedemos conforme a máximas que podamos querer como leyes universales como si simplemente queremos tomar los medios necesarios para la realización de nuestros fines. Estos principios deben ser imperativos por cuanto el sujeto puede actuar por móviles distintos a la razón. Si la razón determinara inexorablemente a la voluntad, la acciones objetivamente necesarias serían también subjetivamente necesarias y, por tanto, el sujeto no tendría que elegir nada por cuanto su voluntad coincidiría naturalmente con la razón810. No obstante, dado que la voluntad del hombre también puede estar determinada por la sensibilidad, es necesario establecer imperativos que –como señala KANT- “expresan la relación entre las leyes objetivas del querer en general y la imperfección subjetiva de la voluntad de tal o cual ser racional811” KANT distingue dos categorías de imperativos en función de la incondicionalidad de la acción que exigen. Así, por un lado, el imperativo hipotético exigen que actuemos de determinada manera bajo el supuesto de alguna condición. Su validez, por tanto, no es absoluta dado que está condicionada por el hecho de que el sujeto quiera un fin determinado. En cambio, el imperativo categórico se configura como un mandamiento autónomo y autosuficiente capaz de regir el comportamiento humano en todas sus manifestaciones812. Para que existan estas obligaciones morales incondicionadas es necesario contar con un “fin incondicionado” que funcione como criterio normativo válido para todos los agentes813. De esta manera, RAWLS entiende que el imperativo 810 Vid. 811 Vid. BELANDRIA, M., ob. cit., p. 13. KANT, I., ob. cit., p. 33. 812 Kant definió el imperativo categórico en su obra Metafísica de las costumbres (1797) de la siguiente manera: “El imperativo categórico que solo enuncia en general lo que obligación reza así: ¡obra según una máxima que pueda valer a la vez como ley universal! Por consiguiente, debe considerar tus acciones primer desde su principio subjetivo; pero puede reconocer si ese principio puede ser también objetivamente válido solo en lo siguiente: en que, sometido por tu razón a la prueba de pensarte por medio de él a la vez como universalmente legislador, se cualifique para una tal legislación universal”. Vid KANT, I., Metafísica de las costumbres [1798], Traducción de Adela Cortina Orts, Editorial Altaya, Barcelona, 1993, p. 32. 813 En este sentido, Kant afirma que: “si todo valor fuera condicionado y, por tanto, contingente, no podría encontrarse para la razón ningún principio práctico supremo. Si, pues, ha de haber un principio práctico supremo y un imperativo categórico con respecto a la voluntad humana, habrá de ser tal, que por la representación de lo que es fin para todos necesariamente, porque es fin en sí mismo, constituya un principio objetivo de la voluntad y, por tanto, pueda servir de ley práctica universal. El fundamento de este principio es: la naturaleza racional existe como fin en sí mismo”. Vid. KANT, I., Fundamentación de la metafísica…., ob. cit., p. 48. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 213 de la ley general es un procedimiento que “ayuda a determinar el contenido de la ley moral, tal y como ella se nos aplica a personas razonables y racionales dotadas de conciencia y sensibilidad morales, y afectadas por, pero no determinadas por deseos o inclinaciones naturales814”. Gracias a la ley moral que expresa el deber ser, el hombre puede sobreponerse a la determinación impuesta por las leyes naturales y hacerse libre a través de la autodeterminación consciente sin la influencia de factores externos. El imperativo categórico se configura, por tanto, como el fundamento a priori de la moral, sino que también lo es del derecho. En este sentido, KANT manifiesta que “solo conocemos nuestra libertad (de la que proceden todas las leyes morales y, por tanto, todos los derechos así como los deberes) a través del imperativo moral, que es una proposición que manda el deber, y a partir de la cual puede desarrollarse la facultad de obligar a otros, es decir, el concepto de derecho815”. B) La formulación del fin en sí mismo El imperativo categórico nos obliga a obrar de manera que nuestra voluntad pueda considerarse siempre ella misma creadora de la ley universal. De esta manera, los hombres actúan como legisladores a través de máximas emanadas de su voluntad que constituyen un cuerpo sistemático de leyes comunes. A partir de esta concepción, KANT formula la célebre concepción del “reino de los fines” que se define como “el enlace sistemático de distintos seres racionales por leyes comunes”816. Para el filósofo alemán, un ser racional puede pertenecer a este reino tanto como miembro al crear leyes a las que también está sometido como de soberano pues al legislar su voluntad no está sometido a nada ni a nadie. Dado que los seres racionales pertenecen al “reino de los fines” como miembros y, al mismo tiempo, como colegisladores de las leyes comunes, todos ellos están sometidos a las mismas lo que asegura no sólo su libertad, sino la 814 Vid. RAWLS, J., “Themes in Kant´s Moral Philosophy”, en Förster, E. (ed.), Kant´s Trascendental Deductions. The Three Critiques and the Opus Postumum, Standford University Press, California, 1989, p. 82. 815 Vid. KANT, I., Metafísica de las…, ob. cit., p. 239. 816 Vid. KANT. I., Fundamentación de la…, ob. cit., p. 52. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 214 igualdad entre sí817. Una de las características de esta comunidad moral es que los sujetos se sometan voluntariamente a leyes comunes que determinan sus fines dada su validez universal. Para ello, es necesario que los agentes hagan abstracción de sus diferencias particulares y del contenido de sus fines privados para alcanzar una conexión sistemática de todos los fines, tanto de los seres racionales como fines en sí mismos, como de los fines propios que cada uno pueda proponerse818. Si bien es cierto que KANT no descarta que los miembros de la comunidad tengan diferencias personales y persigan fines privados, considera que su racionalidad les obliga a realizar una abstracción de los primeros y a prescindir de los segundos819. En esta misma línea, GUYER820 manifiesta que, si los agentes desean tomar parte en una legislación universal, deben ser capaces de abstraer el contenido de sus intereses personales y alcanzar una máxima universalmente aceptable, aunque en algunas situaciones el cumplimiento de ésta conlleve en cada agente una restricción de la realización de ciertos intereses privados. La concepción kantiana del “reino de los fines” excluye, por tanto, la instrumentalización de los seres racionales. El hombre es su propio fin y no puede ser solamente un medio821. En este sentido, KANT afirma que “todos los seres racionales se hallan sujetos a la ley de que ninguno debe nunca tratarse a sí mismo ni tratar a los demás meramente como un medio, sino siempre al mismo tiempo como un fin en sí822”. Esta afirmación se repite en otros apartados se sus obras en los que se afirma que “el hombre y, en general, todo ser racional existe como fin en sí mismo, no sólo como medio para usos cualquiera de ésta o aquella voluntad”. De igual manera, en la Crítica 817 En este sentido, MUGUERZA CARPINTIER, J., “Habermas en el reino de los fines. (Variaciones sobre un tema kantiano)”, Tελος Revista Iberoamericana de Estudios Utilitaristas, vol. XVII, núm. 2, 2010, p. 57. 818 Sobre esta cuestión, vid. VALBUENA ESPINOSA, J.C., Una defensa kantiana de los derechos humanos, Editorial Universidad del Rosario, Rosario, 2008, p. 43. 819 Vid. MUGUERZA CARPINTIER, J., ob. cit., p. 57. 820 Vid. GUYER, P., Kant on Freedom, Law, and Happiness, Cambridge University Press, Cambridge, 2000, p. 205. 821 Vid. 115. GUILLEBAUD, J.C., El principio de humanidad, Editorial Círculo de Lectores, 2003, pp. 112- 822 Vid. MUGUERZA CARPINTIER, J., ob. cit., p. 58. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 215 de la razón práctica manifiesta que el hombre “no puede ser utilizado nunca por nadie (ni siquiera por Dios) únicamente como un medio, sin al mismo tiempo ser fin823”. En definitiva, para el filósofo alemán es fundamental que se reconozca –como señala MEJÍA RIVERA824- que los seres racionales son fines en sí mismos y nunca solo medios de otros porque lo que está en juego es una relación crucial para respetar el principio de humanidad: el reconocimiento de la condición de seres racionales nos permite ser autónomos y libres para adoptar decisiones morales825. Para argumentar esta postura, el filósofo alemán establece dos ejemplos ilustrativos. El primero de ellos aborda la distinción entre los seres racionales e irracionales. En este sentido, KANT afirma que “los seres cuya existencia no descansa en nuestra voluntad, sino en la naturaleza, tienen, cuando se trata de seres irracionales, un valor meramente relativo, como medios y por eso se llaman cosas”. Por el contrario, los seres racionales son “fines en sí mismos”, es decir, “algo que no puede ser usado meramente como medio”. Desde este punto de vista, la existencia de los seres racionales es “en sí misma un fin” en cuyo lugar “no puede ponerse ningún otro fin para el cual debieran ellas servir de medios”. Si se admitiera esta posibilidad, no “habría posibilidad de hallar en parte alguna nada con valor absoluto826”. El segundo ejemplo analizar la distinción entre precio y dignidad. Se trata de una cuestión trascendental por cuanto sirve al filósofo alemán para justificar que el valor de la persona no se remite al mercado ni a apreciaciones meramente subjetivas (de conveniencia o de utilidad), sino que proviene de la dignidad que le es inherente a los seres racionales libres y autónomos827. En esta línea, KANT afirma que “aquello que p. 59. 824 Vid. MEJÍA RIVERA, O., ob. cit., p. 296-297. 825 En esta misma línea, Silber afirma que: “Cuando uno actúa sobre la base de una máxima que puede al 823 Ibídem. mismo tiempo ser una ley universal, no se puede decir que actúa sobre la base de la influencia de alguna causa natural. Antes bien, debe ser reconocido como una persona responsable que actúa y piensa por sí misma. Esta persona se muestra a sí misma como incondicionada y, por lo tanto, de valor incondicional, se revela como un fin en sí mismo”. Vid. SILBER, J., “Procedural Formalism in Kant´s Ethics”, The Review of Metaphysics, vol. 28, núm. 2, 1974, p. 209. 826 Vid. KANT, I., Fundamentación de la…, ob. cit., p. 48. 827 En este sentido, Michelini manifiesta que: “En cuando ser dotado de razón y voluntad libre, el ser humano es un fin en sí mismo, que, a su vez, puede proponerse fines. Es un ser capaz de hacerse preguntas morales, de discernir entre lo justo y lo injusto, de distinguir entre acciones morales e IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 216 tiene un precio puede ser sustituido por algo equivalente”. En cambio, “lo que se halla por encima de todo precio y, por tanto, no admite nada equivalente, eso tiene dignidad828”. Desde este punto de vista, el filósofo considera que “aquello que constituye la condición para que algo sea fin en sí mismo, eso no tiene meramente valor relativo o precio, sino un valor interno, esto es, dignidad829”. En consecuencia, la dignidad es una instancia moral que distingue a los seres humanos de los animales “y lo ennoblece ante todas las demás criaturas830”. El respeto absoluto e incondicionado que debemos a los seres autónomos, moralmente imputables, no puede ser afectado por instancias arbitrarias, circunstancias contingentes o relaciones de poder831. Siempre que se objetiva al otro y se lo instrumentaliza –es decir, se lo utiliza solo y exclusivamente para los fines propios-, se lesiona su dignidad como persona. 2.2 Fines, medios y mercantilización del “bebé medicamento” El argumento contrario al DGP extensivo considera que la creación de un “bebé medicamento” supone una clara transgresión de la segunda formulación del imperativo categórico de Kant. Como señala DEECH y SMAJDOR832, el hermano salvador se concibe como un medio para un fin que es proporcionar tejidos a su hermano enfermo. De esta manera, se lesiona su dignidad humana al desconocérsele que, en cuanto ser humano, su existencia no puede estar condicionada por el hecho de ser un medio para el inmorales, y de obrar según principios morales, es decir, de obrar de forma responsable. Los seres moralmente imputables son fines en sí mismos, esto es, son seres autónomos y merecen un respeto incondicionado. El valor de la persona no remite al mercado ni a apreciaciones meramente subjetivas (de conveniencia, de utilidad, etcétera), sino que proviene de la dignidad que le es inherente a los seres racionales libres y autónomos”. Vid. MICHELINI, D.J., “Dignidad humana en Kant y en Habermas”, Estudios de filosofía práctica e historia de las ideas, vol. 12, núm. 1, junio 2010, p. 42. 828 Vid. KANT, I., Fundamentación de la…, ob. cit., p. 54. 829 Ibídem. p. 54. 830 Para un estudio detenido de la concepción kantiana de la dignidad, vid. MONCHO I PASCUAL, J.R., “Sobre la dignidad humana”, Ágora, vol. 22, núm. 1, 2003, pp. 189-202. 831 Vid. 832 Vid. MICHELINI, D.J., ob. cit., p. 43. DEECH, R. y SMAJDOR, A., From IVF to Immortality: Controversy in the Era of Reproductive Technology, Oxford University Press, Oxford, 2007, p. 69. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 217 uso de otros833. Desde este punto de vista, se alega que la técnica es “totalmente inmoral” porque no se crea un niño por “sí mismo834”. El “bebé medicamento” es un producto en lugar de una persona835 lo que provocará que, en el futuro, se reconozca como una “mercancía836”. Los detractores del DGP extensivo entienden que la instrumentalización se produce en dos momentos: en la concepción y, posteriormente, durante la vida del hermano salvador. Así, en primer lugar, la manipulación tecnológica en la fase embrionaria supone una negación de la racionalidad futura del ser humano pleno lo que conduce a una sociedad de “esclavos biológicos” sometidos a los caprichos y designios de los “amos tecnocráticos837”. La ética kantiana exige, en el ámbito específico de la reproducción asistida, que los padres desean al niño “por su bien” y no solamente por el bien de otros838. En efecto, si se permite la creación ex novo de un ser humano destinado a cumplir una finalidad contingente predeterminada por terceros (padres y médicos) se está admitiendo implícitamente que el niño nacido no pertenece al “reino de los fines”. Se produce, por tanto, una quiebra al respeto absoluto e incondicionada que debemos a los seres racionales con la consiguiente lesión a la dignidad humana. La consecuencia de este planteamiento es la ruptura de las relaciones entre moralidad, libertad, humanidad y dignidad839. 833 Vid. MEJÍA RIVERA, O., ob. cit., p. 297. 834 Vid. QUINTAVILLE, J., citada en: “Doctor plans designer baby”, BBC News, Health, 11 de diciembre de 2001, disponible en el siguiente enlace: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/1702854.stm. 835 Vid. NATHANSON, V., citada en: “Baby created to save older sister”, BBC News, Health, 4 de octubre de 2000, disponible en el siguiente enlace: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/954408.stm. 836 Vid. WINSTON, R., citado en: “Go-ahead for designer babies”, BBC News, Health, 13 de diciembre de 2001, disponible en el siguiente enlace: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/1706926.stm. 837 Vid. MEJÍA RIVERA, O., ob. cit., p. 297. 838 Vid. BOYLE, R.J. y SAVULESCU, J., “Ethics of using preimplantation genetic diagnosis to select a stem cell donor for an existing person”, British Medical Journal, vol. 323, 24 de noviembre de 2001, p. 1242. 839 Desde una perspectiva kantiana, esta consecuencia supone ipso facto la negación de la autonomía propia del ser racional. Si el “bebé medicamento” es un medio a disposición de los padres y de los médicos para ofrecer una solución terapéutica al hermano enfermo, se está reconociendo que no tiene capacidad para ser “colegislador” en la comunidad y, por tanto, se le está excluyendo del reino de los fines. La actuación de los padres no se ajusta al deber ser sino a principios coyunturales que impiden su IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 218 En segundo lugar, la instrumentalización se produce a lo largo de la vida del hermano salvador. En efecto, es posible que el niño nacido se convierta en una especie de reservorio a favor del hermano enfermo de tal manera que se practiquen intervenciones (donaciones de médula o de otros órganos no vitales) cuando sea necesario para atender sus necesidades terapéuticas. En este sentido, LORD WINSTON840 afirmó que esta técnica implica la “producción de un niño que hubiera nacido con las expectativas equivocadas para ello” por cuanto “estaría en deuda con el hermano mayor” limitándose así su libre desarrollo de la personalidad. Igualmente, otros autores han expresado temores en este sentido al considerar que existirá sobre el “bebé medicamento” la amenaza de seguir siendo “pieza de repuesto” para su hermano enfermo841. Asimismo, otros grupos han manifestado que el niño donante sufrirá un riesgo de explotación durante toda su vida cuando sea sometido a pruebas y procedimientos médicos de diversa índole, sin importar la repercusión física o psicológica842. Esta situación se torna especialmente grave cuando consideramos que, normalmente, estos procedimientos médicos se realizarán cuando el niño es menor de edad y, por tanto, el consentimiento informado será otorgado por los padres. Existe, por tanto, un riesgo de que los niños sean presionados, manipulados o, incluso, obligados a someterse a dichos procedimientos en caso de negativa a atender los deseos de los padres. La instrumentalización a lo largo de la vida del hermano salvador puede formulación como ley universal. En efecto, los padres proceden a iniciar el proceso de DGP extensivo sabiendo que va ser “bueno” para su hijo enfermo, es decir, atendiendo a la consecuencias de su acción. Este planteamiento resulta contrario a la ética kantiana que exige que la ley moral sea una idea de la razón a priori anterior a cualquier idea que el sujeto moral conciba como “bueno” o “malo”. En este sentido, Kant afirma que “el concepto de lo bueno y lo malo tiene que ser determinado, no antes de la ley moral […], sino solo después de la misma y por la misma”. Sobre esta cuestión, vid. MORENO URÁN, C.A., “El concepto de autonomía en la fundamentación de la metafísica de las costumbres”, Cuadrante Revista de Estudiantes de Filosofía, núm. 17, junio-diciembre 2008, pp. 1-13. 840 Vid. WINSTON, L., citado en: “HFEA may take months on PGD decision”, BioNews, 8 de octubre de 2001, disponible en el siguiente enlace: http://www.bionews.org.uk/page_11225.asp. 841 Vid. BOSELEY, S., “Legal rules eased on creating designer babies”, The Guardian, 13 de diciembre de 2001, disponible en: http://www.theguardian.com/uk/2001/dec/13/genetics.research. 842 Vid. WOLF, S.M., KAHN, J.P. y WAGNER, J.E., “Using preimplantation genetic diagnosis to create a stem cell donor: issues, guidelines and limits”, Journal of Law, Medicine and Ethics, vol. 31, núm. 3, 2003, pp. 333. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 219 desembocar en el llamado “encadenamiento terapéutico843”. Según ABELLÁN844, es previsible que, una vez agotadas las posibilidades de utilización de las cñelulas del cordón umbilical, sea preciso llevar a cabo trasplantes de médula ósea u otros procedimientos igualmente invasivos lo que encadenaría de alguna forma a los hermanos de forma física y psicológica, convirtiendo al “bebé medicamento” en una especie de reservorio vivo y permanente del otro. Esta cuestión se aborda en la novela My Sister´s Keeper de Jodi Picoult845. La novela narra la historia de unos padres que deciden acudir a un procedimiento de DGP extensivo para crear un “bebé medicamento” que salve a su hija Kate que padece leucemia. Si bien en un primer momento el trasplante de sangre de cordón umbilical da resultado, la hija enferma sufre recaídas lo que obliga a Anne a someterse a incontables tratamiento médicos. Cuando la niña alcanza la edad de once años se agrava el estado de salud de su hermana al sufrir un fallo renal. Los médicos consideran que la única solución terapéutica es que Anne done un riñón a su hermana. Sin embargo, en esta ocasión, el “bebé medicamento” se niega a someterse a dicha operación alegando que quiere tomar decisiones propias sobre su cuerpo. Dado que los padres insisten en la necesidad de que la menor se somete a la intervención para salvar a su hermana, Anne decide contratar a un letrado para solicitar en un Tribunal el reconocimiento de su capacidad de autodeterminación en el ámbito médico y, en consecuencia, la imposibilidad legal de que sus padres la obliguen a someterse al trasplante de riñón. Como se puede advertir, la historia narrada por Jodi Picoult refleja el elevado riesgo de instrumentalización del “bebé medicamento”. Es posible que los padres 843 El término “encadenamiento” tiene dos acepciones: 1) “acción y efecto de encadenar”; y 2) “conexión y trabazón de unas cosas con otras, tanto en lo físico como en lo moral” (REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, Diccionario de la lengua española, Tomo I, vigésima primera edición, Madrid, 1992, p. 817). Esta segunda acepción resulta plenamente aplicable al “bebé medicamento” y su hermano enfermo entre ambos se desarrolla una íntima conexión tanto en el plano físico como en el psicológico. En relación con el primer aspecto, el bebé medicamento dona una “parte” de su organismo –la sangre del cordón umbilical y, en su caso, médula ósea- para curar a su hermano enfermo. Y, sobre el segundo aspecto, se produce una vinculación psicológica derivada del hecho de que el niño nacido “salva” la vida de su hermano, se puede sentir responsable de la evolución de su vida y, en cierta medida, de cualquier fracaso en el tratamiento de su hermano. Por tal motivo, los hermanos puede verse “encadenados” a un mismo destino. 844 Vid. ABELLÁN, F., Selección genética de embriones. Entre la libertad reproductiva y la eugenesia, Comares, Granada, 2007, p. 112. 845 En el año 2009, se estrenó la película My sister´s keeper dirigida por Nick Cassavetes y protagonizada por Cameron Díaz, Alec Baldwin, Abigail Breslin, Jason Patric y Sofía Vassilieva. En España, se estrenó con el título La decisión de Anne y, en Latinoamérica, con el de La decisión más difícil. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 220 decidan someter al niño nacido a otras intervenciones médicas con la finalidad de curar al hermano enfermo. La imposibilidad de que el hermano salvador preste su consentimiento provoca de facto una “cosificación846” del mismo en la medida en que es utilizado por sus padres y por los médicos para fines que no le van a reputar ningún beneficio propio. Las consecuencias de este “encadenamiento terapéutico” no sólo se producen en el ámbito físico –por ejemplo, los riesgos asociados a técnicas invasivassino también en el plano psicológico. Así, por ejemplo, es posible que el niño nacido sienta que defrauda a su hermano enfermo en caso de no querer someterse a la operación. O, incluso, puede sentirse culpable por el fallecimiento del mismo en caso de que, habiendo consentido el tratamiento médico, éste finalmente no produzca la curación de su hermano. Todas estas situaciones –a juicios de los detractores de la técnica- implican una vulneración del imperativo categórico kantiano en la medida en que utilizan una persona como un medio lo que atenta contra su consideración de seres racionales en el “reino de los fines”. 2.3 Análisis crítico La crítica de este argumento contrario al DGP extensivo se ha realizado desde diversos puntos de vista cuya explicación debe realizarse por separado. A) Interpretación del imperativo categórico Un sector de la doctrina considera que strictu sensu el imperativo categórico prohíbe tratar a una persona solamente como un medio. En este sentido, HARRIS847 considera que todos tratamos a las personas como medios, si bien esta situación se 846 En contra de este criterio, Taylor-Sands argumenta que las preocupaciones sobre la “mercantilización” o “cosificación” del bebé medicamento responden a un enfoque individualista del bienestar del hermano salvador. A este respecto, considera que esta configuración resulta errónea por dos razones: 1) porque un enfoque exclusivamente individualista no tiene en cuenta que los intereses del niño creado ad hoc forma parte de una familia; y 2) porque la naturaleza del DGP extensivo como un procedimiento enfocada a salvar una vida exige una ponderación conjunta de los intereses concurrentes, tanto los del “bebé medicamento”, como los del hijo enfermo y los de los padres que buscan el bienestar del núcleo familiar. Vid. TAYLOR-SANDS, M., Creating Saviour Siblings: Reconsidering the Role of the Welfare of the Child Principle in Regulating Pre-Implantation Tissue Typing in Australia, Tesis doctoral, University of Melbourne, Melbourne Law School, diciembre 2010, p. 25. 847 Vid. 143. HARRIS, J., The Value of Life: An Introduction to Medical Ethics, Routledge, Londres, 1985, p. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 221 produce normalmente en un contexto inocuo. Así, por ejemplo, en el ámbito médico, cualquier persona que reciba una transfusión de sangre utiliza al donante como medio para sus propios fines. Por tal motivo, DEECH y SMAJDOR848 consideran que el DGP extensivo sería inaceptable desde un punto de vista ético en caso de que el niño nacido se utilice solo y exclusivamente como un medio para un fin849. Las críticas a este argumento contrario al “bebé medicamento” se han centrado además en dos aspectos. En primer lugar, se considera que la aplicación del imperativo categórico plantea numerosas dificultades prácticas. En efecto, cualquier transacción entre dos individuos puede ser contemplada como la utilización de una persona como un medio para la consecución de un fin. GAVAGHAN850 sostiene la norma debería formularse en el sentido de que “no hay nada criticable en sí mismo en utilizar a alguien como un medio, siempre que no se pierda de vista el hecho de que él también es un fin en sí mismo”. Y, en segundo lugar, RAM851 entiende que se está realizando una interpretación extensiva del imperativo categórico por cuanto la formulación kantiana está referida siempre a “seres racionales” y, por tanto, no está claro que se incluyan dentro de este concepto a los embriones o a los futuros hijos. Finalmente, dentro de este apartado, BELLAMY852 incide sobre un aspecto especialmente relevante: los fines de la instrumentalización. Según este autor, toda procreación implica un cierto grado de instrumentalización pues –como veremos en el apartado siguiente- los padres conciben hijos por muy distintos motivos. En el ámbito del DGP extensivo, lo fundamental es garantizar que la instrumentación del niño nacido 848 Vid. DEECH, R. y SMAJDOR, A., ob. cit., p. 69-70. 849 En contra de este criterio, Liu señala que: “la única motivación para solicitar la tipificación de tejidos es el deseo de utilizar el niño donante como medio para salvar la vida de otro [...] Esta motivación existe independientemente de los demás”. Por tal motivo, la autora concluye el riesgo de mercantilización del niño nacido existe tanto en el DGP que persigue exclusivamente la selección de un embrión que sea compatible con el sistema inmunitario de su hermano como en el DGP que, además de esta finalidad, pretende evitar la transmisión de una determinada enfermedad a la descendencia. Vid. LIU, C.K., “Saviour Siblings? The Distinction between PGD with HLA Tissue Typing and Preimplantation HLA Tissue Typing”, Journal of Bioethical Inquiry, 4 de febrero de 2007, pp. 65-70. 850 Vid. GAVAGHAN, C., Defending the Genetic Supermarket: Law and Ethics of Selecting the Next Generation, Routledge-Cavendish, Abingdon, 2007, p. 156. 851 Vid. RAM, N.R., “Britain´s new preimplantation tissue typing policy: an ethical defence”, Law, Ethics and Medicine, vol. 32, 2006, p. 278. 852 Vid. BELLAMY, S., “Born to Save?: The Ethics of Tissue Typing”, disponible en el siguiente enlace: http://www.metanexus.net/archive/conference2005/pdf/bellamy.pdf. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 222 no sea absolutamente inaceptable. Así, por ejemplo, se produciría esta situación en caso de que los padres concibieran un hijo con la sola finalidad de obtener un donante de células hematopoyéticas y posteriormente dieran a su hijo en adopción853. Por el contrario, si los padres desean integrar a ese hermano salvador en el núcleo familiar y ofrecerle toda su atención y cuidado, no se estaría produciendo un utilización instrumental del niño nacido. B) Finalidad del proyecto parental Otro sector de la doctrina considera que el argumento de la instrumentalización no distingue adecuadamente entre concebir un hijo como un “bebé medicamento” y concebirlo por cualquier otro motivo instrumental. En efecto, BELLAMY854 critica que este argumento dado que parte de una presunción errónea: que el único motivo que sustenta el proyecto parental de los padres es concebir un hijo para salvar a su hermano enfermo. En efecto, si se presupone que la intención de los padres al tener un hijo determina su actitud hacia ellos, se puede concluir que, en el caso del “bebé medicamento”, el niño nacido no será querido por cuanto la única razón de su existencia es servir de solución terapéutica a su hermano enfermo. Como señala DEVOLDER855, los padres tienen hijos por todo tipo de razones instrumentales tales como el beneficio para la relación entre los esposos, la pervivencia del nombre de la familia o los beneficios económicos y psicológicos que los hijos proporcionan cuando los padres son mayores. En esta misma línea, BOYLE y SAVULESCU856, así como PENNINGS857 853 En contra de este criterio, Fost considera que es posible que el niño nacido sea feliz en su nueva familia con los padres adoptivos y, por tanto, no se produciría una instrumentalización inaceptable (FOST, N.C., “Conception for Donation”, Journal of the American Medical Association, vol. 291, núm. 17, 5 de mayo de 2004, p. 2126). En esta misma línea, Robertson entiende que no se puede limitar la libertad procreativa de los padres con este argumento basado en un hipotético daño al hermano salvador nacido por el hecho de darse en adopción (ROBERTSON, J.A., Children of Choice. Freedom and the New Reproductive Technologies, Princeton University Press, New Jersey, 1994, p. 217). 854 En este sentido, Belllamy recuerda que, normalmente, los padres suelen concebir hijos por motivos de la más diversa naturaleza. Vid. BELLAMY, S., “Lives to Saves Lives. The Ethics of Tissue Typing”, Human Fertility, vol. 8, núm. 1, 2005, p. 7. 855 Vid. DEVOLDER, K., “Preimplantation HLA typing: having children to saber our loved ones”, Journal of Medical Ethics, vol. 31, núm. 10, 2005, p. 584. 856 Vid. BOYLE, R.J. y SAVULESCU, J., ob. cit., p. 1241. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 223 consideran que, normalmente, los padres deciden concebir un hijo para ser un compañero de su hermano. Si consideramos que este motivo es razonable, no hay obstáculo ético para concebir un “bebé medicamento” por cuanto, en ambos supuestos, la finalidad procreativa es beneficiar a otro, es decir, al hijo ya existente. Desde un planteamiento más extremo, THOMASMA858 ha defendido que, a diferencia del resto de niños que nacen sin ningún propósito o incluso por accidente, el hermano salvador surge para una finalidad elogiable tendente a curar a su hermano enfermo. Ciertamente, el argumento basado en la instrumentalización descansa en la consideración actual de las técnicas de reproducción asistida. Esta nueva rama de la Medicina ha incrementado el control del hombre sobre el cómo y porqué tener hijos859. Esta situación, según algunos autores, ha provocado una dicotomía860 entre los hijos que son concebidos de manera natural (que se perciben como una “bendición”) y los hijos frutos de la reproducción asistida (que se perciben como “productos” destinados a satisfacer el deseo de sus padres)861. Según SHELDON y WILKINSON862 esta distinción ha provocado un excesivo interés en investigar las razones por las que los padres acuden a un procedimiento de FIV y, especialmente, cuando la finalidad del proyecto parental es concebir un “bebé medicamento”. Sin embargo, la sociedad –como recuerda DEVOLDER863- no juzga a los padres por los motivos que les han llevado a 857 Vid. PENNINGS, G., SCHOTS, R y LIEBAERS, I., “Ethical considerations on preimplantation genetic diagnosis for HLA typing to match a future child as a donor of haematopoietic stem cells to a sibling”, Human Reproduction, vol. 17, núm. 3, 2002, p. 536. 858 Vid. THOMASMA, D.C., “Ethical issues and transplantation technology”, Cambridge quarterly of healthcare ethics, vol. 1, núm. 4, otoño 1992, pp. 333-343. 859 Vid. DEECH, R. y SMAJDOR, A., ob. cit., p. 70. 860 En esta misma línea, el teólogo May considera que la reproducción asistida ha supuesto la separación entre el baby making y el love making. En este sentido, afirma que, cuando se origina vida a través de la unión marital, el hijo deviene un “don” que corona el acto mismo y que, en esa circunstancia, no se trata de un making, sino de un acto de amor que lleva al hijo. Por tal motivo, el hijo no es un producto inferior a quienes le producen, ya que tiene igual dignidad que sus padres. Vid. MAY, W., “Donum Vitae: Catholic Teaching Corcerning Homologous in vitro Fertilization”, en Wildes, K. Wm. (ed.), Infertility: A Crossroad of Faith, Medicine, and Technology, Springer, Londres, 1996, pp. 73-92. 861 Vid. HUMAN GENOME RESEARCH PROYECT, Choosing Genes for Future Children. Regulating Preimplantation Genetic Diagnosis, Dunedin, 2006, p. 165. 862 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting saviour siblings be banned?, Journal of Medical Ethics, vol. 30, 2004, p. 533-534. 863 Vid. DEVOLDER, K., ob. cit., p. 584. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 224 tener hijos, sino por la actitud que tienen hacia ellos. Precisamente, éste es un motivo que desmontan –a juicio de este sector de la doctrina- el argumento de la instrumentalización. Tanto la familia Hashmi como Whitaker864 expresaron ante la HFEA su deseo de acudir al procedimiento de DGP extensivo para tener más hijos y para ayudar a su hijo enfermo a través de la selección de un embrión compatible. Las entrevistas que concedieron acreditan que sentían un profundo amor por sus hijos865 y, por tal motivo, decidieron someterse a un caro y doloroso proceso cuya intención era salvar a un miembro de su familia. A este respecto, el Comité de Ética de la HFEA llegó a afirmar que la utilidad que los padres podía obtener con el nacimiento del hermano salvador “no descartaba su intención benevolente de amar y cuidar del hijo866”. Por este motivo, algunos autores han reconocido que, dadas las circunstancias que empujan a los padres a someterse a este proceso, resulta más que improbable que posteriormente no extiendan su amor al niño nacido de la misma forma que al resto de hermanos mayores867. Incluso se ha alegado que el hecho de que los padres deseen concebir otro hijo para curar a su hermano sugiere que están altamente comprometidos con el bienestar de sus hijos y que valorarán al “bebé medicamento” como un fin en sí mismo868. En definitiva, siguiendo a SHELDON y WILKINSON869 podemos aducir que no existe ninguna objeción ética a la técnica del DGP extensivo, si bien es necesario que el niño nacido sea tratado siempre como un ser humano. Aunque los padres hayan 864 En este sentido, Jayson Whitaker afirmó ante los medios de comunicación, después del nacimiento del “bebé medicamento”, que su principal preocupación era el bienestar del recién nacido y que, por el momento, no pensaban en la sangre del cordón umbilical. Esta actitud demuestra la capacidad de los padres que acuden a un proceso de DGP extensivo para apreciar y honrar la compleja dualidad del hermano salvador. Sobre esta cuestión, vid. GITTER, D., “Am I my brother’s keeper? The use of preimplantation genetic diagnosis to create a donor of transplantable stem cells for an older sibling suffering from a genetic disorder”, George Mason Law Review, vol. 13, núm. 5, 2006, p. 1019. 865 Sobre esta cuestión, vid. BELLAMY, S., “Born to Save?...”, ob. cit., p. 7-8. 866 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, ETHICS COMMITTEE, Ethical Issues, parágrafo 3.4, p. 9. 867 En este sentido, vid. PENNINGS, G., SCHOTS, R y LIEBAERS, I., ob. cit., p. 536. 868 Vid. ROBERTSON, J.A., KAHN, J.P. y WAGNER, J.E., “Conception to Obtain Hematopoietic Stem Cells”, Hastings Center Report, vol. 32, núm.3, mayo-junio 2002, p. 35. 869 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting …”, ob. cit., p. 534. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 225 adoptado una determinada actitud instrumental hacia el nacimiento del hermano salvador no por ello podemos deducir un comportamiento instrumental hacia la persona creada a través de un DGP extensivo870. Desde un planteamiento más exigente, BELLAMY871 entiende que, no sólo es necesario que los padres prodiguen amor al “bebé medicamento”, sino que también se exige que la intervención artificial en la reproducción no provoque una grave distorsión de la relación de afecto y cuidado que debe regir entre padres e hijos. No podemos olvidar que la finalidad de todo el procedimiento es que los padres consigan tener dos hijos sanos en ver de perder a un hijo enfermo872. C) Postura utilitarista El utilitarismo, como se sabe, es una teoría normativa de la filosofía moral873 que ha tenido una gran influencia en la construcción y desarrollo de la Bioética. Esta corriente de pensamiento se inició en la Inglaterra del siglo XVIII con Jeremy Bentham (1748-1832) y continuó en el siglo siguiente con las aportaciones de James Mill (17731836) y su hijo John Stuart Mill (1806-1873). Según esta corriente de pensamiento, la naturaleza del hombre es animal y está acuciada por un conjunto de necesidades que, en caso de ser satisfechas, producen placer y, en caso contrario, dolor. Todo aquello que permita saciar una necesidad será intrínsecamente bueno pues, de esta manera, se eliminará un dolor y se alcanzará un placer874. Desde este punto de vista, el valor o 870 Vid. WILKINSON, S., Choosing Tomorrow´s Children: The Ethics of Selective Reproduction, Oxford University Press, Oxford, 2012, p. 125. 871 Vid. BELLAMY, S., “Born to Sabe?..., ob. cit., pp. 8-9. 872 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Hashmi and Whitaker: an Unjustifiable and Misguided Distinction?”, Medical Law Review, vol. 12, núm. 2, 2004, p. 146. 873 En este sentido, Guisán recuerda que el utilitarismo puede considerarse, sin duda, como la doctrina ética teleológica más representativa de mayor repercusión en la filosofía moral. Vid. GUISÁN, E., “Utilitarismo”, en AA. VV, Concepciones de la ética, Madrid, Trotta, 1992, p. 276. 874 Para Frankena, un acto es bueno si él mismo o la regla de la que deriva, produce, puede producir o se espera que produzca, por lo menos, un excedente tan grande bien sobre el mal como cualquier otra alternativa disponible. En consecuencia, un acto debería realizarse si él mismo o la regla de la que deriva –y solo en este caso- producirá probablemente o se espera que produzca un mayor excedente de bien sobre el mal que cualquier otra alternativa disponible. Vid. FRANKENA, W., Ética, UTEHA, México, 1965, pp. 20-21. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 226 desvalor moral de una acción depende de las consecuencias875 que estas acciones acarrean para que sea posible un estado de cosas que se juzga bueno o malo876. Todo acto humano, norma o institución deben ser juzgados según la utilidad que producen, es decir, el placer o sufrimiento877. Dado que los postulados que rigen el actuar de los seres racionales son contingentes y coyunturales878 –pues, en función de las circunstancias concretas, variará la forma de conseguir la máxima felicidad para el mayor número- no se pueden determinar a priori como exige la moral kantiana. De esta manera, la utilidad se convierte en una entidad mensurable atendiendo a la intensidad, duración, certeza y proximidad y, en consecuencia, la ética debe transformarse en una ciencia positiva y someterse a criterios exactos creando una especie de “aritmética moral879”. 875 Según Mill, cuando se trata de calibrar la acción correcta, aquella que se tiene el deber de realizar, se tomarán en cuenta “solamente las consideraciones secas y duras de las consecuencias de las acciones”. Vid. MILL, J.S., El Utilitarismo [1863], Introducción, traducción y notas de Esperanza Guisán, Alianza Editorial, Madrid, 1999, p. 65. 876 Vid. ABOGLIO, A.M., “Utilitarismo y bienestarismo. Precisiones para la comprensión de las diferencias sustanciales con la teoría de los Derechos Animales”, Ánima- Ética para los Derechos Animales, 2007, p. 1, disponible en: http://www.anima.org.ar/liberacion/enfoques/utilitarismobienestarismo.pdf. 877 En este sentido, Bentham afirmaba que: “Por utilidad se entiende se entiende la propiedad de cualquier objeto por la que tiende a producir beneficio, ventaja, placer, bien o felicidad (todo lo cual en este caso es lo mismo) o (lo que también es lo mismo) a prevenir el perjuicio, el dolor, el mal o la infelicidad de aquel cuyo interés se considera; si es la comunidad en general, la felicidad de la comunidad; si es un individuo particular, la felicidad de ese individuo”. Vid. BENTHAM, J., An Introduction to the Principles of Morals and Legislation [1789], Oxford University Press, Nueva York, 1996, p. 12. 878 La utilitarismo establece un sistema de moralidad basado en las consecuencias de los actos. De esta forma, el agente puede guiar su actuación de acuerdo a criterios de amplia aplicación que no necesariamente son precisos ni fiables en cada situación (las llamadas rules of thumb). Esta postura supone un alejamiento de la ética kantiana que juzga las acciones por su conformidad con el deber ser, de forma apriorística y con independencias de los resultados que se produzcan. Por tal motivo, el utilitarismo niega la existencia de un imperativo categórico racional que determina la voluntad humana sin atender a las circunstancias reales y concretas que impulsan la acción del sujeto. Sobre esta cuestión, Ribeiro-Alves manifiesta que: “La diferencia entre ambas tradiciones filosóficas implica que, en la concepción filosófica de Immanuel Kant, de los imperativos categóricos y deberes absolutos, infringir el principio de autonomía consiste en violar substancialmente a la persona humana, en cuanto que en la concepción utilitarista infringirlo puede ser justificado considerando el objetivo deseable y útil a la propia persona humana. Aún: en la primera, el principio de autonomía surge de una voluntad previa a la acción, en cuanto a que en la segunda el principio de autonomía surge de la propia acción ulterior. En la primera se examina el orden interno de la autonomía, mientras que en la segunda el orden externo”. Vid. RIBEIRO-ALVES, A., “La autonomía del pacientes desde una perspectiva bioética”, Journal of Oral Research, vol. 1, núm. 2, 2012, p. 92. 879 Vid. COLOMER, J.M., EL utilitarismo. Una teoría de la elección racional, Montesinos Editor, Barcelona, 1987, p. 36. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 227 El principio de utilidad880 debe servir de guía para que el gobierno y las leyes se dirijan hacia la máxima felicidad para el mayor número de personas881. Se prevé una maximización de lo útil según la cual la conducta humana no será utile est faciendum, sino maxime utile est faciendum. Según MILL, la racionalidad practica debe intentar acercar el interés de todo individuo por alcanzar su felicidad con el interés de la colectividad que se ve afectada por sus acciones882. La razón empírica demuestra que el compromiso con la felicidad de los demás es la mejor garantía de la felicidad propia. Desde este punto de vista, la educación moral debe asegurar que en la mente de los seres racionales se produzca una asociación indisoluble entre la propia felicidad y el interés general. Motivo e intención de las acciones El utilitarismo de Mill y Bentham excluyen el motivo de la moralidad de una acción. En este sentido, Mill afirma que “el motivo no tiene nada que ver con la moralidad de la acción, aunque si mucho con el mérito del agente883”. Se tiene la obligación de promover el interés general, pero no la obligación de haber sido movidos 880 Bentham definió este principio de la siguiente manera: “Por principio de la utilidad se entiende el principio que aprueba o desaprueba cualquier acción, sea cual sea, según la tendencia que se considere que tenga a aumentar o disminuir la felicidad de las partes de cuyo interés se trata; o, lo que viene a ser lo mismo en otras palabras, a fomentar o combatir esa felicidad. Digo cualquier acción, sea la que sea, y por lo tanto no se trata sólo de cualquier acción de un individuo privado sino también de cualquier medida de gobierno”. Vid. BENTHAM, J., ob. cit., pp. 11-12. Esta línea de pensamiento posteriormente se continuó por Mill en los siguientes términos: “El credo que acepta como fundamento de la moral la Utilidad, o el Principio de la mayor Felicidad, mantiene que las acciones son correctas en la medida en que tienden a promover la felicidad, incorrectas en cuanto tienden a producir lo contrario a la felicidad. Por felicidad se entiende el placer y la ausencia de dolor; por infelicidad el dolor y la falta de placer”. Vid. MILL, J.S., ob. cit., pp. 45-46. 881 En este sentido, Mill afirma que: “Conforme al Principio de la Mayor Felicidad, tal como se explicó anteriormente, el fin último, con relación a la cual y por el cual todas las demás cosas son deseables (ya estamos considerando nuestro propio bien o el de los demás; es una existencia libre, en la medida de lo posible, de dolor y tan rica como sea posible en goces, tanto por lo que respecta a la cantidad como a la calidad, constituyendo el criterio de la calidad y la regla para compararla con la cantidad, la preferencia experimentada por aquellos que, en sus oportunidades de experiencias […] están mejor dotados de los medios que permiten la comparación”. Vid. MILL, J.S., ob. cit., p. 54. 882 Por tal motivo, Bompiani ha manifestado que: “Los utilitaristas valoran, además del aspecto puramente pragmático, el interés en considerar las consecuencias de las acciones humanas sobre el ambiente superando un punto de vista estrechamente antropocéntrico, para valorar los estados de cosas también desde el punto de vista de las otras especies y del bienestar de la comunidad bioética tomada como un todo”. Vid. BOMPIANI, A., “Lineamenti della Bioetica italiana”, en Viafora, C. (ed.), Vent`anni di Bioetica, Fondazione Lanza-Gregoriana Librería Editrice, Padova, 1990, p. 427. 883 Vid. MILL, J.S., ob. cit., p. 64. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 228 por ello884, pues, de acuerdo con Mill, “ningún sistema ético exige que el único motivo de nuestro actuar sea un sentimiento de deber885”. La ética de este autor no puede juzgar los motivos subjetivos que llevan a una persona a actuar de una manera u otra. Su cometido, por el contrario, es establecer el deber y señalar a través de qué método es posible determinarlo en cada caso. Como señala PORTILLO886, los motivos son los sentimientos de una persona respecto de sus acciones, si bien en la mayoría de los casos no coinciden con el deber. Normalmente, no cabe efectuar ninguna objeción ética a los motivos que impulsan una acción, siempre que no entren en contradicción con el interés general, esto es, lograr la mayor felicidad para el mayor número de personas. Como se puede advertir, la intención influye en la moralidad por cuanto está relacionada con lo que uno quiere hacer. Por el contrario, la motivación resulta extraña a la ética dado que examina los sentimientos que le han llevado a actuar de una determinada manera. Mientras el primero determina un juicio ético de la acción, el segundo abarca un juicio moral de la persona. Utilitarismo del acto y utilitarismo de la regla El principio de utilidad determina que “las acciones son correctas en la medida en que tienden a promover la felicidad, incorrectas en cuanto tienden a producir lo contrario a la felicidad887”. Para examinar la moralidad de una acción –y, por tanto, su obligación de realizarlo o de omitirla-, debemos sopesar su efectiva tendencia a producir las mejores consecuencias. Este planteamiento inicial, no obstante, presenta –a juicio de Mill- un importante inconveniente: se requiere demasiado tiempo para analizar caso por 884 En la segunda edición de su obra El Utilitarismo publicada en 1864, Mill añadió una extensa nota, omitida en las restantes ediciones, para distinguir motivo e intención. En este sentido, el filósofo afirmaba que: “No hay cuestión que los pensadores utilitaristas (y Bentham de modo destacado) no se hayan esforzado más en destacar que ésta. La moralidad de una acción depende enteramente de la intención — es decir, de lo que el agente quiere hacer—. Pero el motivo, es decir, la razón que hace que desee actuar así, si no afecta a lo que el acto sea, no afecta a su moralidad, si bien importa mucho a la hora de nuestra estimación moral del agente, especialmente si indica una disposición habitual buena o mala, una inclinación de la que es de esperar que se deriven acciones beneficiosas o dañinas”, Sobre esta cuestión, vid. BELEÑA LÓPEZ, A., Obligación y consecuencialismo en los moralistas británicos, Tesis Doctoral, Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Filosofía, Madrid, 2003, p. 62 885 Vid. MILL, J.S., ob. cit., p. 64. 886 Vid. PORTILLO, J., El camino a la libertad. Ensayos filosóficos, Ediciones Trilce, Montevideo, 2008, pp. 159-160. 887 Vid. MILL, J.S., ob. cit., pp. 45-46. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 229 caso la moralidad de cada acción individual. El modus operandi del ser humano exige simplificar el razonamiento moral a través del establecimiento de unas ciertas reglas de conducta. En efecto, la experiencia demuestra que el seguimiento de tales reglas garantiza con probabilidad que ciertos tipos de acciones tienden a producir un resultado óptimo. De esta manera, como señala BELEÑA LÓPEZ888, la obligación moral no recaería sobre cada acto singular, sino sobre un tipo de actos, es decir, sobre el cumplimiento de unas reglas. Partiendo de esta razonamiento, se distingue entre el utilitarismo del acto y el utilitarismo de la regla. Según la primera forma, la valoración moral de cualquier acción recae directamente en sus consecuencias889. Por el contrario, en la segunda forma, la valoración de las consecuencias se realiza teniendo en cuando la obediencia a una regla de comportamiento que debe ser observado por todas las personas que se encuentran en una situación similar890. Desde esta última perspectiva, las normas que prohíben o 888 Vid. BELEÑA LÓPEZ, A., ob. cit., p. 66. 889 Para el pensador australiano Smart, resulta preferible el utilitarismo del acto. Según este autor, afirmar que existen reglas que deben ser obedecidas aun en los casos en los que se hace evidente que no es la vía para producir la máxima felicidad es creer en la adoración de la regla. En este sentido, afirma que: “rechazar incumplir una regla generalmente benéfica en los casos en los que no es más beneficioso obedecer, parece irracional y un caso de adoración a la regla”. En esta línea, propone que se entiendan las reglas desde el utilitarismo de actos como meras reglas empíricas y guías generales que se usan cuando no se tiene tiempo para pensar (ÁLVAREZ GÁLVEZ, I., Utilitarismo y derechos humanos. La propuesta de John S. Mill, Plaza y Valdés-Centro Superior de Investigaciones Científicas, Madrid, 1999, pp. 98-99). 890 El pensador húngaro-americano John Harsanyi ha manifestado su preferencia hacia el utilitarismo de la regla pues permite aplicar el criterio de la utilidad social a las reglas morales, al orden institucional e incluso a las acciones individuales en cuanto tales. En este sentido, ha manifestado que: “solo el utilitarismo de reglas puede explicar por qué una sociedad será mejor si la conducta moral está limitada por un red de derecho morales y obligaciones morales que, salvo en emergencias extremas, no puede ser violada con base en consideraciones de mera eficiencia social” (HARSANYI, J., “Morality and the theory of rational behavior”, en Sen, A.K. y Williams, B. (eds.), Utilitarianism and Beyond, Cambridge University Press, Cambrigde, 1982, p. 41). Por su parte, el filósofo americano Richard Brandt ofrece una versión más ideal del utilitarismo de las reglas. En este sentido, considera que el utilitarismo propone una personalidad compleja capaz de someter a crítica sus deseos e intenciones y de satisfacer solamente los que se justifican de manera racional. Para satisfacer las preferencias, la persona tiene que considerar las acciones y las reglas en su conjunto, no por medio de la generalización, sino a través de un conjunto coherente de reglas, es decir, a travñes de un “código moral optimal” (BRANDT, R., A Theory of the Good and the Right, Clarendon Press, Oxford, 1979). Finalmente, el pensador británico Ricard Hare considera que los requisitos lógicos del uso del lenguaje, al ser prescriptivo y universalizable, conduciría a una éctica de tipo utilitarista que todos los sujetos aceptarían. Según este pensador, la distinción clásica entre utilitarismo del acto y utilitarismo de las reglas responde, en realidad, a la diferenciación entre el nivel crítico e intuitivo en el pensamiento moral. En el nivel intuitivo, el sujeto sigue reglas de moral ordinaria. Debido a que frecuentemente surgen conflictos en su aplicación, es necesario acudir al nivel crítico y reflexionar sobre la elección de las reglas y su aplicación de acuerdo a criterios consecuencialistas (HARE, R.M., Moral Thinking: Its levels, methods and point, Oxford University Press, Oxford, 1981). IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 230 impide la violación de los derechos son buenas en general pues, en la mayoría de los casos, su cumplimiento contribuye al bienestar general, esto es, a la promoción de la utilidad global. Por tal motivo, el utilitarismo de las reglas ha tratado de superar una de las grandes dificultades del utilitarismo de los actos cuyo consecuencialismo chocaba con la mayor parte de las instituciones morales que obligan a respetar determinados derechos, normas o reglas con independencia de las consecuencias que ello produzca891. El “bebé medicamento” como una utilidad beneficiosa La filosofía utilitarista constituye un desarrollo de los postulados del consecuencialismo892 que son, básicamente, los siguientes: 1) existe un último objetivo moral y es que los resultados sean tan buenos como sea posible; 2) cada uno de nosotros debe hacer todo lo que produzca un resultado mejor; y 3) si alguien hace lo que cree que producirá un resultado peor, actúa inmoralmente893. Dado que el consecuencialismo propone lograr los mejores resultados posibles –aplicando, en esencia, la máxima bonum ex integra causa, malum ex quocumque defectum-, exige que las acciones de los individuos se dirijan absolutamente a maximizar el bien total. Por tanto, la corrección moral de los actos es un valor meramente instrumental evaluable en función de su capacidad para producir cosas buenas894. Este pensamiento consecuencialista ha tenido una especial influencia en algunas posturas de la bioética anglosajona895. En el ámbito específico del DGP extensivo, consideran que este procedimiento supone un acto moralmente adecuado por cuanto de él se deriva un estado placentero y se elimina uno doloroso. En efecto, la finalidad de la técnica es curar una enfermedad que, por su propia naturaleza, produce sufrimiento no 891 Sobre esta cuestión, vid. HERNÁNDEZ, A., La teoría ética de Amartya Sen, Siglo del Hombre Editores, Bogotá, 2006, pp. 89-90. 892 Según Scheffler, el consecuencialismo “en su forma más pura y simple es una doctrina moral que dice que el acto correcto en cualquier situación dada es el que producirá el mejor resultado total, juzgado desde un punto de vista impersonal que da igual peso a los intereses de todos”. Vid. SCHEFFLER, S., Consequentialism and its critics, Oxford University Press, Oxford, 1988, p. 1. 893 Vid. PARFIT, D., Reasons and persons, Oxford University Press, Oxford, 1985, p. 24. 894 En este sentido, vid. GUTIÉRREZ, G., “La estructura consecuencialista del utilitarismo”, Revista de Filosofía, 3ª época, vol. III, 1990, pp. 150-151. 895 En este sentido, vid. AZNAR LUCEA, J., pp. 1110. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 231 sólo en el paciente, sino también en el entorno familiar que le rodea. La maximización del bien se alcanza a través de la curación del hermano, sin olvidar que, por otro lado, el nacimiento del “bebé medicamento” constituye un acto moralmente beneficioso para los padres y, en general, para la sociedad. No hay que olvidar, en este punto, que el coste de tratamiento de las enfermedades cuya curación se pretende a través del DGP extensivo es elevado y, por tanto, los beneficios para la sociedad también deriva del ahorro del gasto sanitario que produce la curación del hermano enfermo896. La ética utilitarista considera que el fin a conseguir con el DGP extensivo da valor por sí mismo a la acción. Como señala SINGER897, para determinar si la acción emprendida por el sujeto –en este caso, la creación ex novo de un niño destinado a curar a su hermano- responde a la ética es necesario determinar si ello va a producir las mejores consecuencias para todos los afectados. Si bien es cierto que “los intereses de cualquier ser afectado por una acción deber ser tenidos en cuenta y recibir la misma valoración que los intereses de cualquier otro ser”898, la conducta moral debe perseguir aquel interés que pretende aliviar y/o evitar dolor. Desde este punto de vista, el planteamiento utilitarista niega cualquier instrumentalización del bebé medicamento por cuanto la finalidad que persigue justifica todo el procedimiento. El interés de salvar una vida y de eliminar el sufrimiento de los padres prima sobre el interés del niño nacido en no servir a un procedimiento que no le reporta beneficio directo. Se argumenta, en este sentido, que el niño concebido va a ser querido por sí mismo, con independencia de la intencionalidad del proyecto parental y de si finalmente logra la curación de su hermano enfermo899. La búsqueda del bienestar del niño enfermo debe primar sobre consideraciones apriorísticas sobre el modo de actuar de los padres por cuanto las reglas que deben regir su comportamiento son contingentes y coyunturales en función de las 896 Así, por ejemplo, el coste de un tratamiento de un paciente que sufre betatalasemia en el Reino Unido se estima que alcanza los 295.000 dólares a lo largo de su vida. Vid. KARNON, J., ZEUNER, D., BROWN, J., ADES, A.E., WONKE, B. y MODELL, B., “Lifetime treatment costs of beta-thalassaemia major”, Clinical and Laboratory Haematology, vol. 21, núm. 6, diciembre de 1999, pp. 377-385. 897 Para una introducción al pensamiento utilitarista de Peter Singer, vid. BUCKLE, S., “Peter Singer´s argument for utilitarianism”, Theoretical Medicine and Bioethics, vol. 26, 2005, pp. 175–194. 898 En este sentido, vid. SINGER, P. Liberación Animal, 2ª edición, Editorial Trotta, Madrid, 1999, p. 41 y del mismo autor Desacralizar la vida humana. Ensayos sobre ética. Madrid, Madrid, Cátedra, 2003, p.112. 899 Vid. LACADENA, J.R., “Una reflexión Bioética sobre la selección de embriones con fines terapéuticos”, Boletín de la Asociación Española de Genética Humana, Cuatrimestre II, núm. 2, 2009, p. 27. 232 IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra circunstancias que les impulsan a emprender un DGP extensivo. Este consecuencialismo contrasta con las posiciones deontológicas del deber ser –como, por ejemplo, la moral kantiana- que prescriben o prohíben ciertas acciones con independencia de sus consecuencias. De esta manera, el utilitarismo justifica el recurso al “bebé medicamento” al considerar, en definitiva, que el fin pretendido otorga valor moral a la acción. 3.- LA AUTONOMÍA DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” Los detractores del “bebé medicamento” consideran que la creación ex novo de un donante para un hermano enfermo supone una clara vulneración del principio de autonomía. Se argumenta, en este sentido, que el hermano salvador ve mermada su capacidad de autogobierno cuando tenga conocimiento de que su material genético ha sido predeterminado por terceros y que su existencia responde a un proyecto parental con una finalidad determinada de curar a un tercero. No existe un tratamiento sistemático de esta materia por la doctrina debido precisamente a su novedad de esta revolución biotecnológica. Sin embargo, podemos citar a cuatro autores cuyas aportaciones en otros debates bioéticos –como, por ejemplo, la clonación, la eugenesia o las pruebas genéticas- resultan aplicables al objeto de nuestro estudio. La primera de ella sería la propuesta de Feinberg en relación con el “derecho de los niños a un futuro abierto”. La segunda sería la tesis de Jonas sobre el derecho a la ignorancia como forma de protección de la libertad moral del individuo. La tercera sería la propuesta de Andorno sobre el derecho a no saber aspectos relacionados con la constitución genética. Y, la cuarta, sería la postura de Habermas sobre el derecho del individuo a no sufrir manipulaciones en su acervo genético. Como ya hemos indicado anteriormente, estos autores no han analizado strictu sensu los dilemas éticos asociados al “bebé medicamento”, si bien sus propuestas resultan aplicables en cierta medida a esta revolución biotecnológica. No obstante, antes de examinar estas cuestiones, debemos realizar una breve introducción sobre el origen de la autonomía moral del individuo, el principio bioético de autonomía y su expresión a través del consentimiento informado. De esta manera, estaremos en disposición de comprender el alcance de las propuestas de Feinberg, Jonas, Andorno y Habermas. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 233 3.1 Origen de la “autonomía moral” del individuo El reconocimiento generalizado del principio de autonomía900 ha sido el resultado de una larga lucha por reivindicar la libertad del individuo frente a un poder superior, ya sea estatal, teológico o social901. Según SCHNEEWIND902, los orígenes de este principio se sitúan en el siglo XVIII cuando “el derecho natural moderno partió de la afirmación de que los individuos tienen derecho a determinar sus propios fines y que la moralidad abarca las condiciones en las que mejor pueden perseguirse éstos”. Este cambio filosófico trascendental supuso el abandono de la moral naturalista903 y el desarrollo de una nueva mentalidad en la que –como señala VILAR904- el sujeto “se libera de la autoridad de los poderes tradicionales y se atreve a pensar, a legislar, a gozar y a crear por sí mismo, libremente”. El ideario liberal contribuyó a la formación del concepto de autonomía a través de valiosas aportaciones filosóficas. Así, LOCKE afirmaba que, para un óptima comprensión del poder político, era necesario partir del estado natural en el que se encontraban los hombres, “un estado de completa libertad para ordenar sus actos y para 900 La autodeterminación es la capacidad de la persona para tomar decisiones libres, responsables y voluntarias de hacer o no hacer actos determinados. Según Schmidt, esta libertad se puede contemplar desde varias perspectivas: 1) la autonomía de que goza un individuo frente a sociedad garantizada por los derechos y libertades que amparan al ciudadanos en las sociedades democráticas; 2) la libertad psicológica como la capacidad que posee el individuo de ser “dueño de sí mismo” y de no sentirse obligado a actuar a instancias de una motivación más fuerte; y 3) la libertad moral como la capacidad de la persona para decidir su actuar de acuerdo con la razón, sin dejarse dominar por los impulsos y las inclinaciones espontáneas de la sensibilidad. Vid. SCHMIDT, L., “Consentimiento informado: un acto reivindicativo de la dignidad y la libertad del paciente”, Revista Latinoamericana de Bioética, núm. 10, 2006, p. 10. 901 Vid. MARCOS DEL CANO, A.M., La eutanasia. Estudio filosófico-jurídico, UNED-Marcial Pons, Madrid, 1999, p. 108. 902 Vid. SCHNEEWIND, J.B., “La filosofía moral moderna”, en Singer, P. (ed.), Compendio de Ética, Alianza, Madrid, 1995, p. 219. 903 Sobre esta cuestión, Abellán Salort manifiesta que: “La antropología filosófica que dominó el pensamiento sobre la libertad hasta el siglo XVI […] se fundaba en que aquélla no es total independencia de acción o juicio, sino capacidad otorgada a la persona humana por el Creador para actuar el bien que es conforme a su naturaleza […] El hombre podía y debía acomodar su conducta moralmente relevante a unos fines naturales, que brotan de su naturaleza y cuya realización es garantía del respeto a su dignidad y condición de posibilidad de su propia y plena felicidad”. Vid. ABELLÁN SALORT, J.C., “Autonomía, Libertad y Derecho”, en Berrocal Lanzarot, A.I. y Abellán Salort, J.C., Autonomía, libertad y testamentos vitales (Régimen jurídico y publicidad), Dykinson, Madrid, 2009, p. 13. 904 Vid. VILAR, G., “Autonomía y teorías del bien”, en Guariglia, O. (ed.), Cuestiones Morales, Trotta, Madrid, 1996, p. 51. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 234 disponer de […] sus personas como mejor les parezca dentro de los límites de la ley natural, sin necesidad de pedir permiso y sin depender de la voluntad de otra persona905”. Por su parte, HUME abandonó los postulados de la Ética clásica -que juzgaba la moralidad de los actos según la adecuación o no a un regla racional fundada en la naturaleza de las cosas humanas- al considerar que la corrección o incorrección de las acciones debía radicar exclusivamente en las afecciones del sujetos906, en especial, los sentimientos de aprobación o rechazo907. En esta misma línea, ROUSSEAU908 afirmó que el hombre de la naturaleza, cuando se inserta en la sociedad civil, debe ver “por sus ojos y sienta por su corazón; de que no le gobierne ninguna autoridad, como no sea la de su propia razón”. No obstante, la aportación más relevante en esta materia no surgiría hasta finales del siglo XVIII gracias a la magnífica exposición del filósofo Kant en su conocida obra Fundamentación de la metafísica de las costumbres publicada en 1785 en la que proclamó que “la autonomía de la voluntad como principio supremo de la moralidad909”. Para desarrollar esta idea, el filósofo alemán recuerda que todos los sistemas éticos anteriores han fallado a la hora de encontrar el principio de la moralidad pues veían al hombre atado por su deber a leyes. Frente a esta postura, Kant sostiene que la voluntad humana no se somete a una ley exterior, sino que tiene la capacidad de darse a sí misma la ley moral. El imperativo categórico nos obliga a obrar de manera que nuestra voluntad pueda considerarse siempre ella misma creadora de la ley universal. De esta manera, los hombres actúan como legisladores a través de máximas emanadas de su voluntad que constituyen un cuerpo sistemático de leyes comunes. A partir de esta concepción, Kant formula la célebre concepción del “reino de los fines” 905 Vid. LOCKE, J., Ensayo sobre el gobierno civil [1660-1662], Traducción por Amando Lázaro Ríos, Aguilar, México, 1983, p. 5. 906 De esta manera, resultarían virtuosas aquellas acciones que generan en el sujeto un sentimiento de aceptación y viciosas las que provocan un sentimiento de rechazo. Vid. NORTON, D.F., “Hume, Human Nature and the Foundations of Morality”, en Norton, D.F. (ed.)., The Cambridge Companion to Hume, Cambridge University Press, Cambridge, 1998, pp. 148-181. 907 Sobre esta cuestión, vid. CLÉRO, J.P., “Le sens moral chez Hume, Smith et Bentham”, en Jaffro, L. (coord.), Le sens moral. Une histoire de la philosophie morale de Locke à Kant, Presses Universitaires de France, París, 2000, pp. 81-112. 908 Vid. ROUSSEAU, J.J., Emilio o de la Educación [1763], Porrúa, México, 1984, p. 190. 909 Vid. KANT, I., Fundamentación de la…, ob. cit., p. 60. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 235 que se define como “el enlace sistemático de distintos seres racionales por leyes comunes”910. Para el filósofo alemán, un ser racional puede pertenecer a este reino tanto como miembro al crear leyes a las que también está sometido como de soberano pues al legislar su voluntad no está sometido a nada ni a nadie. Dado que los seres racionales pertenecen al “reino de los fines” como miembros y, al mismo tiempo, como colegisladores de las leyes comunes, todos ellos están sometidos a las mismas lo que asegura no sólo su libertad, sino la igualdad entre sí911. En definitiva, como señala MASSINI-CORREAS912, el principio de autonomía formulado por Kant se caracteriza por dos notas distintivas: 1) el fundamento radical del deber moral reside en la voluntad o razón práctica del mismo sujeto obligado expresado a través de una “legislación propia”; y 2) para que esa voluntad pueda servir de fundamento del deber necesariamente debe prever la universalidad de sus mandatos. En consecuencia, no cualquier voluntad puede generar deberes morales, sino aquélla que reviste el carácter de universalidad913. En definitiva, el logro de Kant fue el nacimiento de una nueva concepción del hombre que, dotado de autonomía moral, se dicta a sí mismo su ley, se sabe vinculado por las normas éticas que él reconoce y actúa de acuerdo con ellas914. 910 Ibídem. p. 52. 911 En este sentido, MUGUERZA CARPINTIER, J., “Habermas en el reino de los fines. (Variaciones sobre un tema kantiano)”, Tελος Revista Iberoamericana de Estudios Utilitaristas, vol. XVII, núm. 2, 2010, p. 57. 912 Vid. MASSINI-CORREAS, C.I., “¿Existe un principio ético de autonomía? Consideraciones a partir de la Bioética contemporánea”, Anuario da Facultade de Dereito da Universidade da Coruña, núm. 8, 2004, p. 490. 913 Sobre la importancia de la contribución kantiana, Millán-Puelles escribe: “Comprobamos así de indiscutible manera, tanto la atribución kantiana de la autonomía moral al hombre, cuanto que esta atribución le es hecha por Kant al hombre en virtud de la capacidad que éste posee de ser legislador universal. A la afirmación de la capacidad de ser legislador universal, le añade Kant la afirmación de un requisito que determina y limita a esta capacidad, a saber, el sometimiento del hombre a esa misma legislación que él mismo pone. Mas este sometimiento no impide la autonomía, porque no es la sumisión a leyes que le vienen de fuera, sino a las que él mismo se da. Pero a su vez, la autonomía en cuestión es cosa enteramente diferente de una capacidad de dictar leyes arbitrarias o caprichosas, porque consiste, de una manera esencial, en un poder universalmente legislativo, es decir, en un poder de dictar leyes que no están inspiradas por intereses o apetencias particulares, las cuales no podrían dejar de restringir su valor objetivo”. Vid. MILLÁN-PUELLES, A., La libre afirmación de nuestro ser. Una fundamentación de la ética realista, Rialp, Madrid, 1994, p. 424. 914 En este sentido, vid. LARENZ, K., Derecho justo. Fundamentos de ética jurídica, Civitas, Madrid, 1993, p. 61. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 236 A mediados del siglo XIX se produjo otra valiosa contribución al principio de autonomía gracias a la obra del filósofo utilitarista John Stuart Mill. Este filósofo se enmarca dentro del pensamiento liberal que postula que los individuos autónomos deber ser capaces de actuar de manera racional y de construir su propia personalidad sin subordinación a fuerzas externas. A tal efecto, el desarrollo de la individualidad dos condiciones: 1) una sinergia entre los fines particulares del individuo y los del Estado que, en última instancia, debe promover las condiciones para el libre desarrollo de la persona915; y 2) la consideración del individuo, no como un ente aislado de la sociedad, sino como un ser integrado en la comunidad que realiza su proyecto vital en la comunidad y con la ayuda de los demás916. Partiendo de estos antecedentes, Mill define la autonomía como libertad de acción en tanto que no perjudique a los demás. Por tal motivo, afirma que “todo individuo es soberano de sí mismo, de su propio cuerpo y de su propio espíritu”. Desde este punto de vista, “el principio [de autonomía] exige libertad para realizar tareas y perseguir aspiraciones, armar el plan de nuestra vida más compatible con nuestro carácter; hacer lo que deseamos, exponiéndonos a las consecuencias que puedan derivarse de ello: sin impedimentos de nuestros semejantes, siempre que lo que hagamos no les perjudique”917. De acuerdo con este planteamiento, cualquier acción es permisible dentro de unos límites que derivan de una proyección teórica sobre las consecuencias de dicho modo de actuar. 3.2 El principio bioético de autonomía Este principio de la Bioética supone el reconocimiento de la “capacidad del individuo para actuar libremente de acuerdo con un plan autoescogido918”. Esta definición incorpora las dos condiciones propias de la autonomía: 1) la concesión de la 915 Vid. FREEDAN, M., The New Liberalism, Clarendon Press, Oxford, 1978, p. 171. 916 En este sentido, Dworkin sostiene que la persona está integrado dentro de un determinado marco social y tiene que respetar a los que comparten con ella los beneficios de la democracia. Vid. DWORKIN, R., A Matter of Principle, Clarendon Press, Oxford, 1985, pp. 181-204. 917 Vid. MILL, J.S. citado por: KOMRAD, M.S., “En defensa del paternalismo médico: potenciar al máximo la autonomía de los pacientes”, Ars Medica. Revista de Humanidades, vol. 2, 2002, p. 153. 918 Vid. BEAUCHAMP, T.L., y CHILDRESS, J.F., Principios de ética biomédica, Masson, Barcelona, 1999, p. 114. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 237 libertad al margen de coacciones e influencias que la hagan irrelevante; y 2) la capacidad del individuo para la acción intencional919. De esta manera, la autonomía se configura como la capacidad de la persona para configurar su vida del modo que crea conveniente atendiendo a sus planes, a su escala de valores y a las circunstancias en que su vida se desarrolle920. Según GRACIA921, la autonomía es la “capacidad de actuar con conocimiento de causa y sin coacción externa”. Desde este punto de vista, se entiende que la persona autónoma es aquélla dotada de autenticidad922, de capacidad de autoposesión, consistente, independiente, autogobernada y resistente al control de las autoridades y fuente originaria de valores, creencias y planes de vida923. En este sentido, ENGELHARDT924, la autonomía como permiso “identifica, por lo tanto, a la condición de elaborar lo correcto, no un bien, ni un objetivo o una circunstancia valiosa”. Como se puede advertir, este principio constituye un rasgo característico de nuestra sociedad contemporánea que reclama la creación de un ámbito de libertad individual en el que el sujeto pueda tomar decisiones sin estar sometido a las interferencias de otras personas o del Estado925. 919 En este sentido, González R. Arnáiz manifiesta, en relación con estas condiciones, que: “En ambas, lo que se trasluce es que un ser autónomo no es aquel que sigue, sin más, sus propios deseos o inclinaciones, sino más bien aquel que tiene capacidad para proponerse algo y llevarlo a cabo”. Vid. GONZÁLEZ R. ARNÁIZ, G., “Bioética: saber y preocupación”, en Junquera de Estéfani, R., (dir.), Bioética y bioderecho. Reflexiones jurídicas ate los retos bioéticos, Comares, Granada, 2008, p. 20. 920 Vid. MARCOS DEL CANO, A.M., ob. cit., p. 111. 921 Vid. GRACIA, D., Procedimientos de decisión en Ética Clínica, Eudema Universidad, Madrid, 1991, p. 32. 922 Sobre esta cuestión, vid. DWORKIN, G., “Autonomy and behavior control”, The Hastings Center Report, vol. 6, núm. 1, febrero 1976, p. 25. 923 En este sentido, vid. GONZÁLEZ R. ARNÁIZ, G., ob. cit., p. 20. 924 Vid. ENGELHARDT, H., “Autonomy: The Capital Principle of Contemporany Bioethics”, en Kemp, P., Rendtorff, J. y Mattson Johansen, N. (eds.), Bioethics & Biolaw, Vol. II, Four Ethical Principles, Rhodos International Science and Art Publishers and Centre for Ethics and Law in Nature and Society, Copenhage, 2000, p. 37. 925 En esta misma línea, Macklin afirma que: “ser autónomo en este sentido es tener una voluntad autolegisladora como Kant señaló. El agente autónomo es aquel que está auto-dirigido, en vez de aquel que obedece a los mandatos de otros. Esta descripción de la autonomía presupone por completo la existencia de un auténtico sí mismo, un sí mismo que puede ser distinguido de las influencias prevalentes de otras personas o de motivos ajenos” Vid. MACKLIN, R., Man, Mind and Morality: The Ethics of Behavior Control, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1982, p. 57. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 238 Según el Informe Belmont926, una persona autónoma “es un individuo que tiene la capacidad de deliberar sobre sus fines personales, y de obrar bajo la dirección de esta deliberación”. El respecto a este principio exige “otorgar valor a las opiniones y elecciones de las personas así consideradas, absteniéndose de obstruir sus acciones a menos que éstas produzcan claro perjuicio a otros”. Dado que la capacidad de autodeterminación puede estar mermada a causa de la inmadurez o de enfermedad, es necesario establecer medidas que preserven la autonomía del individuo en función “del riesgo que corren de sufrir daño y de la probabilidad de obtener un beneficio”927. Para que una persona pueda actuar de forma autónoma, se exigen tres condiciones básicas en el modo de proceder del agente moral: 1) que actúe intencionadamente; 2) con comprensión del significado de la acción; y 3) sin influencias externas que determinen o controlen su acción928. Dado que este “ideal de la autonomía” resulta difícil de alcanzar, la doctrina empezó a utilizar más frecuentemente el concepto de acción autónoma como instrumento para resolver las cuestiones éticas que se plantean diariamente929. En este sentido, consideraron que una acción es autónoma cuando se cumplen tres condiciones: intencionalidad, conocimiento y ausencia de control930. El primer requisito de la acción autónoma es la intencionalidad. Según GRACIA931, una acción goza de intencionalidad cuando es querida de acuerdo con un plan. Es probable que lo directamente querido sea el plan y no la acción, pero aun en 926 Vid. NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH, The Belmont Report. Ethical Principles & Guidelines for Research Involving Human Subjects, 18 de abril de 1979, disponible en español en el siguiente enlace: http://www.pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/InformeBelmont.pdf. 927 Por tal motivo, para que pueda aplicarse el principio de autonomía es necesario que exista antes una persona autónoma que esté dotada -como señala Buisán- de “capacidad para obrar, facultad de enjuiciar razonablemente el alcance y significado de sus actuaciones y responder por sus consecuencias”. Vid. BUISÁN, L., “Bioética y Principios”, en Casado, Mª., Bioética, derecho y sociedad, Trotta, Madrid, 1998, p. 114. 928 Vid. FADEN, R. R. y BEAUCHAMP, T.L., A History and Theory of Informed Consent, Oxford University Press, Oxford, p. 238. 929 Vid. GONZÁLEZ R. ARNÁIZ, G., ob. cit., p. 20. 930 En este punto, seguimos la explicación de GRACIA, D., Fundamentos de Bioética, Triacastela, Madrid, 2008, pp. 184-185. 931 Ibídem. p. 184. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 239 este caso tendremos que considerarla como indirectamente querida932. A los primeros puede llamárseles “actos deseados” y a los segundos “tolerados”, pero todos son actos “queridos”. Es el único elementos de la acción autónoma que no admite grados por cuanto el sujeto moral tiene o no tiene la intención de llevar a cabo una acción933. El segundo requisito de la acción autónoma es el conocimiento que tenga el sujeto del acto que pretende realizar. Se trata de un elemento que admite grados según la información de la que dispone el agente. Según FADEN y BEAUCHAMP934, el agente moral alcanza este nivel cuando, al menos, alcanza a comprender la naturaleza, las consecuencias previsible y los posibles resultados que puedan derivarse de ejecutar o no la acción. Esta comprensión no tiene que ser exhaustiva, pero sí adecuada y completa. Y, en tercer lugar, la acción autónoma debe haber sido emprendida por el sujeto sin ningún tipo de control externo y, por tanto, libre de coacciones o influencias externas935. Al igual que el conocimiento, este requisito admite grados en función de la influencia que reciba el sujeto a la hora de determinar su acción. Las formas más frecuentes de influencia en el agente moral son las tres siguientes: 1) la coerción, que existe cuando alguien intencional y efectivamente influye en otra persona, amenazándola con daños indeseados y evitables tan severos que la persona no puede resistir el no actuar a fin de evitarlos; 2) la manipulación, que consiste en la influencia intencional y efectiva de una persona por medios no coercitivos, bien alternado las elecciones reales al alcance de otra persona, bien alterando por medios no persuasivos la percepción de esas elecciones por la persona; y 3) la persuasión, que es la influencia intencional y lograda de inducir a una persona, mediante procedimientos racionales, a aceptar libremente las creencias, actitudes, valores o intenciones defendidos por el persuasor. 932 Vid. FADEN, R. R. y BEAUCHAMP, T.L., ob. cit., p. 243. 933 No obstante, Faden y Beauchamp consideran que, si bien no es posible establecer grados de intencionalidad, se puede distinguir entre tres niveles, el de lo “deseado”, el de lo “querido” y el de lo “hecho intencionadamente”. Vid. FADEN, R. R. y BEAUCHAMP, T.L., ob. cit., p. 246 y 248. 934 Ibídem. 935 Vid. p. 252. GRACIA, D., Fundamentos de…, ob. cit., p. 185. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 240 3.3 La expresión de la autonomía: el consentimiento informado A partir de los años sesenta del siglo pasado936, el principio de autonomía ha alcanzado un especial desarrollo en el campo de la medicina a través de la exigencia del consentimiento informado del paciente con carácter previo a cualquier actuación que afecte a su salud. Según SIMÓN937, el consentimiento informado se puede definir como un “proceso gradual que tiene lugar en el seno de la relación médico-sanitario-usuario en virtud de la cual el sujeto competente o capaz recibe del sanitario información bastante en términos comprensibles que le capacita para participar voluntaria, 936 Con anterioridad a esa fecha, la jurisprudencia norteamericana había iniciado desde principios del siglo XX el desarrollo de un cuerpo doctrinal que sentaría las bases posteriores del consentimiento informado. Los casos Mohr vs. Williams de 1905, Pratt vs. Davis de 1906, Rolater vs. Strain de 1913 y, sobre todo, el célebre Schloendorff vs. Society of New York Hospital de 1914 iniciaron una nueva concepción de la relación médico/paciente. En este sentido, el juez Benjamin Cardozo en el último caso citado defendió el principio de autonomía al señalar que “todo ser humano de edad adulta y juicio tiene el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que puede reclamar legalmente daños”. De este modo, la jurisprudencia norteamericana reconocía que todo paciente tiene derecho a la inviolabilidad de su persona, eligiendo cómo quiere que se le trate médicamente. De esta manera, cualquier actuación que afectara al cuerpo de una persona sin su consentimiento podía constituir un delito de coacción, aún cuando fuese técnicamente perfecta y de efectos beneficiosos. No obstante, la idea del consentimiento informado nació años más tarde, en 1957, cuando en la sentencia del caso Salgo vs. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees se estableció la “obligación de indemnizar cuando se traspasaban los límites del consentimiento otorgado por el paciente o bien se ocultaba una prohibición suya”. La sentencia analizaba el caso de Marin Salgo que sufrió una parálisis permanente como consecuencia de una aortografía translumbar. Denunció a su médico por negligencia profesional y por no haberle prevenido del riesgo de parálisis. La sentencia aclara que “un médico incumple sus deberes con el paciente y está sujeto a responsabilidad legal si retiene cualquier dato que sea necesario para que el paciente pueda emitir un consentimiento inteligente al tratamiento propuesto”, sin que “el médico pueda minimizar los riesgos conocidos de una técnica u operación con el fin de inducir al consentimiento de su paciente. Esta línea jurisprudencial alcanzó su culminación en la sentencia del caso Nathanson v. Kline. El caso de trataba de una mujer que, tras una mastectomía radical fue sometida a cobaltoterapida en toda la zona de invasión del tumor. La radioterapia le provocó graves quemaduras en el pecho, la piel y el cartílago. La señora Nathanson demandó al radiólogo, el doctor Kline, por el modo de llevar la terapéutica y por no haberle informado de su naturaleza y complicaciones. La sentencia estableció que los médicos deben revelar las consecuencias de sus intervenciones sobre los cuerpos de los pacientes y que las estimaciones de estos últimos no pueden ser sustituidas por los juicios de los médicos. En este sentido, la sentencia concluyó que “un médico puede creer con razón que una operación o un tipo de tratamiento es deseable o necesario, pero la ley no le permite sustituir por sus propios juicios los del paciente por medio de cualquier forma de artificio o engaño”. Sobre esta cuestión, vid. ROVIRA, A., Autonomía personal y Tratamiento médico. Una aproximación constitucional al consentimiento informado, Thomson-Aranzadi, Pamplona, 2007, pp. 74-75; MÉJICA, J., y DÍEZ, J.R., El estatuto del paciente a través de la nueva legislación sanitaria estatal, Thomson-Civitas, Navarra, 2006, pp. 39-41; JIMÉNEZ MUÑOZ, F.J., “Una aproximación a la regulación española del documento de voluntades anticipadas o testamento vital”, Diario La Ley núm. 7334, Sección Doctrina, Año XXXI, 3 de febrero de 2010, pp. 3-4; GONZÁLEZ MORÁN, L., De la Bioética al Bioderecho, Libertad, vida y muerte, Dykinson-Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2006, pp. 265-270; HERAZO ACUÑA, B., Consentimiento informado para procedimientos, intervenciones y tratamientos en salud, Ecoe ediciones, Madrid, 2007, pp. 47-50. 937 Vid. SIMÓN, P., El consentimiento informado, Editorial Triacastela, Madrid, 2000, p. 232. 241 IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra consciente y activamente en la adopción de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad”. Se trata de un derecho fundamental938 que está directamente conectado con la protección de la dignidad de la persona939. La introducción de esta garantía en la relación asistencial supuso que la decisión acerca del tratamiento médico ya no recaía en el profesional que presta el servicio sanitario, sino en el paciente, el cual, además, podía rechazar el mismo940, con independencia de que tal decisión pusiera en peligro no sólo su salud, sino su propia vida941. Para que el individuo pueda prestar correctamente su consentimiento es necesario que el médico explique al paciente el alcance de la intervención diagnóstica o terapéutica que se la va a realizar, sus riesgos y beneficios, así como sus posibles alternativas. El paciente, teniendo en cuenta la información recibida en términos comprensibles, podrá decidir libremente si acepta o no someterse al tratamiento médico proyectado, propuesto y suficientemente explicado. Mediante este proceso normativizado que subyace al consentimiento informado se pretende que una persona pueda decidir de forma libre y autónoma aspectos que conciernen a su salud, superándose así el esquema paternalista basado en el principio de beneficencia. 938 En este sentido, la STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 19 de febrero de 2015, FJ 10º (Ponente: María del Mar Fernández Romo) establece que: “En definitiva, el consentimiento informado es un derecho humano fundamental, precisamente una de las últimas aportaciones realizadas en la teoría de los derechos humanos, consecuencia necesaria o explicación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Es pues un derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo referente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la autodisposición sobre el propio cuerpo”. 939 La STS, Sala de lo Civil, de 12 de enero de 2001, FJ 1º (Ponente: José Manuel Martínez-Pereda Rodríguez) cuando se refiere al deber/derecho a la información del paciente, en su caso necesario para prestar el consentimiento informado, lo fundamenta “en la misma Constitución española, en la exaltación de la dignidad de la persona que se consagra en su artículo 10.1, pero sobre todo, en la libertad, de que se ocupa el art. 1.1 reconociendo la autonomía del individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se presenten de cuerdo con sus propios intereses y preferencias”. 940 Por esta razón, no se puede imponer de manera coactiva un tratamiento médico por cuanto ello supondría una clara vulneración de la autonomía del paciente. En este sentido, la STC 120/1990, Pleno, de 27 de junio de 1990, FJ 8º (Ponentes: Fernando García-Mon y González-Regueral; Eugenio Díaz Eimil; y Vicente Gimeno Sendra) establece que: “Por ello este derecho fundamental resultará afectado cuando se imponga a una persona asistencia médico en contra de su voluntad que puede venir determinada por los más variados móviles y no solo por el deseo de morir y por consiguiente esa asistencia médica coactiva constituirá una limitación vulneradora del derecho fundamental, a no ser que tenga justificación constitucional”. 941 Vid. DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN, F., Muerte digna y Constitución. Los límites del testamento vital, Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 2009, p. 69. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 242 3.4 El “derecho a un futuro abierto” del “bebé medicamento”: la tesis de Feinberg En el año 1980 el filósofo estadounidense Joel Feinberg publicó un ensayo titulado The Child`s Right to an Open Future942. Según este autor, los derechos se puede dividir en cuatro grandes categorías943. La primera de ellas estaría conformada por los derechos que tienen en común tanto los niños comos los adultos como, por ejemplo, el derecho a no ser asesinado944. La segunda categoría englobaría los derechos que solo pertenecen a los niños y que derivan de su dependencia de terceros para proveerse de ciertas necesidades como, por ejemplo, comida, vivienda y protección945. El tercer grupo estaría constituido por los derechos que solo puede ser ejercidos por los adultos tales como el derecho al voto o al libre ejercicio de la religión946. Finalmente, el cuarto grupo estaría constituido por una especie de “derechos fiduciarios” que deben ser preservados hasta que el niño sea adulto. Esta última categoría puede ser vulnerada por los adultos cuando adoptan decisiones que pueden repercutir negativamente en el ejercicio de tales derecho en el futuro. A este respecto, se puede citar el derecho a reproducirse. Un niño no tiene la posibilidad física de ejercitar este derecho, si bien ello será posible cuando alcance la madurez sexual. Desde este punto de vista, el niño tiene derecho a que sus padres no le esterilicen pues, en tal caso, no podrá ejercitar ese derecho cuando alcance la edad adulta. Es decir, nos encontramos ante una categoría especial de derechos que deben necesariamente ser preservados por los padres a fin de no perjudicar al niño y que, por tal motivo, se agrupan bajo el nombre de “derecho a un futuro abierto”. Como se puede apreciar, nos encontramos ante unos “derecho anticipatorios de autonomía”. Los padres tienen la responsabilidad de ayudar a sus hijos durante la fase de crecimiento a desarrollar tanto capacidades de juicio práctico y decisión autónoma, 942 Vid. FEINBERG, J., “The Child´s Right to an Open Future”, en Aiken, W. y LaFollette, H. (eds.), Children´s Rights, Parental Authority and State Power, Rowman and Littlefield, Totowa, 1980, p. 124 y ss. 943 En este punto, seguimos la explicación de DAVIS, D.S., “Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future”, Rutgers Law Journal, vol. 28, núm. 549, 1997, pp. 561-563. 944 Vid. FEINBERG, J., ob. cit., pp. 124-125. 945 Ibídem. p. 125. 946 Ibídem. p. 125. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 243 como una gama razonable de habilidades y capacidades. La finalidad de esta ayuda no es otra que proporcionales la posibilidad de elección de una diversidad razonable de planes de vida disponibles para los miembros de su sociedad947. Si los adultos violan o cercenan estos derechos, cuando el niño alcance la madurez comprobará que ciertas opciones no van a estar disponibles para él. Se trata, por tanto, del derecho del niño a que se mantengan “abiertas” todas las opciones que podría elegir en el futuro de forma que pueda estructurar su vida de la forma que crea más conveniente948. Existe, por tanto, un deber moral de los padres de criar a sus hijos según sus propias convicciones de lo que es mejor para ellos. No se postula, por tanto, un derecho de los niños a educarlos en un vacío moral, sino asegurarles que en el futuro puedan adoptar decisiones propias, diferentes o modificadas de las que ha recibido. Si los padres fallan en el cumplimiento de este deber, el Estado debe intervenir –a juicio de Feinberg- cuando exista peligro para la salud o el bienestar del niño dado que éste no puede defenderse949. Partiendo de tal argumento, debemos analizar si la técnica del DGP extensivo 947 Vid. BUCHANAN, A., BROCK, D., DANIELS, N. y WIKLER, D., Genética y Justicia, Cambridge University Press, Madrid, 2002, p. 160. 948 Vid. MARTIN, M.L., “El maestro del siglo XXI y el derecho del niño a un futuro abierto”, La Educ@ción Revista Digital, num. 144, diciembre 2010, p. 1, disponible en el siguiente enlace: http://www.educoea.org/portal/La_Educacion_Digital/144/articles/marielouisemartin.pdf. 949 Uno de los casos más emblemáticos relacionados con el “derecho del niño a un futuro abierto” es el caso Yoder enjuiciado por el Tribunal Supremo americano en el año 1972. El origen del conflicto se encontraba en el hecho de que varios miembros de la Old Order Amish, residentes en el Estado de Wisconsin, habían sido sancionados porque rehusaban por motivos de conciencia enviar a sus hijos a la escuela a partir de los 14 y 15 años, contraviniendo las leyes de Wisconsin, que imponen la escolarización hasta los 16 años. A este respecto, los Amish alegaron que la adolescencia es una etapa crucial para la formación de la juventud y, por tal motivo, durante ese período deben estar completamente integrados en la comunidad a fin de evitar influencias contrarias a sus creencias. El caso planteaba un conflicto entre dos intereses: 1) el derecho constitucional de los padres al libre ejercicio de la religión; y 2) el interés público del Estado de Wisconsin en garantizar la escolarización obligatoria de los jóvenes hasta los 16 años, sin excepción alguna. El Tribunal Supremo decidió a favor de los Amish al considerar que debía primar el derecho de los padres dado que venía motivado por firmes creencias religiosas y porque éstos y su comunidad religiosa se ocuparían de la educación más idónea para el tipo de vida que los hijos probablemente elegirían cuando alcanzaran la edad adulta. Vid. NAVARRO-VALLS, R. y MARTÍNEZTORRÓN, J., Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, Iustel, Madrid, 2001, pp. 243-244. En el año 1992, Feinberg manifestó que los padres, al evitar que sus hijos continuasen con la educación publica, estaban ejerciendo su derecho a la libertad de religión, pero no el de sus hijos. En efecto, los padres no estaban reconociendo la independencia futura y la dignidad de sus hijos por cuanto los estaban utilizando como excusa para perpetuar su forma de vida y religión. Por tal motivo, Feinberg justificaba la intervención del Estado para preservar el bienestar de los niños y su “derecho a un futuro abierto” que les permitiera, en su caso, elegir una forma de vida distinta a la de sus padres. Vid. SUÁREZ SILVERIO, E., “El futuro abierto, la educación y los límites de la autoridad paterna en los niños”, Revista Paideia Puertorriqueña, vol. 4, núm. 1, 2009, pp. 1-10. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 244 supone una vulneración del “derecho a un futuro abierto” del “bebé medicamento”. En este sentido, DAVIS950 argumenta que el ejercicio sin limitaciones del derecho a la libertad reproductiva puede provocar una merma de las posibilidades que tenga el hijo para desarrollar su personalidad en el futuro951. Si bien es cierto que normalmente basta la sangre del cordón umbilical para la remisión de le enfermedad, es posible que el hermano enfermo sufra una recaída y requiera otras intervenciones médicas que exijan la colaboración del hermano salvador. Cuando los padres adoptan la decisión de someter al “bebé medicamento” a intervenciones médicas para salvar la vida de su hermano –como, por ejemplo, extracción de médula ósea- están disponiendo de los “derechos fiduciarios” que deben respetar aquéllos a fin de que este niño tenga un “futuro abierto”. Desde el punto de vista de Feinberg, los padres tendrán la obligación de preservar la salud del “bebé medicamento” a fin de no comprometer su desarrollo personal cuando alcance la madurez. No obstante, es posible que estas intervenciones médicas repercutan negativamente en la salud del “bebé medicamento” aumentando las posibilidades de que en el futuro padezca secuelas derivadas de dichos actos médicos. Se produce, por tanto, una colisión entre la obligación de los padres de garantizar el “derecho a un futuro abierto” del hermano salvador y la necesidad de adoptar alguna medida que pueda salvar la vida de su hijo enfermo. No podemos olvidar, por otro lado, que los padres están disponiendo de la autonomía del “bebé medicamento” dada la imposibilidad de éste de prestar consentimiento informado952. En efecto, cuando los padres deciden someter al “bebé medicamento” a otra intervención para curar a su hermano enfermo, están ejercitando en nombre de su hijo el derecho a la autodeterminación consciente y responsable sobre 950 Vid. DAVIS, D.S, Genetic Dilemmas: Reproductive Technology, Parental Choices and Children´s Futures, 2ª edición, Oxford University Press, 2010. 951 Incluso es posible –como señala Keenan- que esta libertad reproductiva niegue el derecho a la existencia de aquellos embriones que, sin padecer ninguna anomalía genética, no sean compatibles con su hermano enfermo lo que provoca una indeseable “discriminación reproductiva”. Vid. KEENAN, S.S., “Closed future for saviour siblings”, The Australian, 17 de abril de 2002. 952 En este sentido, Rovira recuerda que: “En el caso del menor, y hasta su mayoría de edad, se considera que la persona necesita ayuda y protección para poder desarrollar y ejercer sus derechos autónomamente (auto ejercicio) […] Cuando nace, es un ser racional, con autonomía, con libertad, pero necesita ayuda para realizarse, para decidirse, y la dificultad está en determinar, también en estos supuestos, cuándo y en qué casos, jurídicamente, un menor puede decidir por sí mismo y cuándo debe ser sustituido”. Vid. ROVIRA, A., ob. cit., p. 169. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 245 las cuestiones que afectan a su salud953. Mientras el “bebé medicamento” carezca de capacidad de razonamiento, serán los padres quienes adopten las decisiones que consideren más convenientes para la salvaguarda de su bienestar aunque ello suponga exponerle a riesgos para salvar la vida de otro miembro de la familia. Sin embargo, a medida que el “bebé medicamento” adquiera capacidad para actuar como un agente moral autónomo –es decir, intencionalmente, con comprensión del significado de su acción y sin influencias externas que determinen o controlen su acción- se producirán situaciones de tensión con sus padres o, en su caso, quienes ejerzan el rol parental954. La propuesta de Feinberg aplicado al caso del DGP extensivo intenta garantizar el derecho del “bebé medicamento” a un “futuro abierto” a fin de conservar cierta posibilidad de autonomía. Esta tesis nos recuerda que el mejor interés de un niño puede no coincidir con el juicio de los padres sobre qué es lo mejor955. Es posible que los 953 Se trata, en definitiva, de un ejercicio por vía representativa del derecho a la autodeterminación física. Como señala Gómez Sánchez, este derecho define “un ámbito de agere licere, un haz de facultades, de libertad decisoria protegida por el ordenamiento, que permite a la persona decidir, optar o seleccionar que hacer o no hacer respecto de todas aquellas cuestiones y situaciones que afectan a su realidad física, a su sustrato corporal”. De ahí la importancia de los dilemas éticos asociados al DGP extensivo pues los padres están ejerciendo en nombre del “bebé medicamento” su derecho a la autodeterminación física que “es el poder de cada persona para decidir sobre su propia vida, sus valores y dirigir su destino”. Vid. GÓMEZ SÁNCHEZ, Y., “Derechos y deberes de los pacientes”, en Rebollo Delgado, L. y Gómez Sánchez, Y., Biomedicina y Protección de Datos, Dykinson, Madrid, 2008, p. 246. 954 En el ámbito de la salud, es frecuente que se produzcan situaciones de tensión entre el ejercicio de la patria potestad y el reconocimiento de la autonomía del menor. La salud constituye, en definitiva, un espacio en el que entran en juego diversos derechos y también un marco jurídico en el que es posible el conflicto entre las decisiones del menor y las de sus padres. García Ruiz considera que el esquema biomédico regido por la autonomía y la libertad se quiebra en el caso de los menores de edad. Si bien es cierto que se ha reforzado la importancia de la opinión del menor sobre los tratamientos que afectan a su salud, no lo es menos que la edad y el grado de madurez condicionarán la relevancia jurídica de dichas opiniones que, en todo caso, deberán tenerse en cuenta incluso cuando sea necesario recabar el consentimiento de los padres o representantes legales. Para un estudio de esta cuestión, vid. GARCÍA RUIZ, Y., “Salud, autonomía y factor religioso: una compleja encrucijada en el supuesto de los menores”, en Tomás-Valiente Lanuza, C. (dir.), La salud: intimidad y libertades informativas, Tirant lo BlanchUniversitat de Vàlencia, Aldaia, 2006, pp. 11-40; ACEDO GARCÍA, S., “Minoría de edad, patria potestad y derecho sanitario: ¿emergencia de la autonomía del menor? Un análisis del derecho francés”, Revista General de Derecho Canónico y Eclesiástico del Estado, iustel.com, núm. 8, junio 2005, pp. 1 y ss.; BALANA ASURMENDI, Mª.J., “Autonomía de la voluntad del paciente menor de edad en Navarra”, Revista Jurídica de Navarra, núm. 48, julio-diciembre de 2009, pp. 183-210; DOPICO GÓMEZ-ALLER, J., “Problemas del consentimiento informado por representación”, en Corcoy Bidasolo, M. (coord.), Consentimiento por representación, Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, núm. 22, Barcelona, 2010, pp. 36-93. 955 Al igual que el caso Yoder analizado ut supra, es posible que los padres, cuando deciden iniciar el proceso de DGP extensivo, están primando sus intereses y relegando a un segundo plano los “derechos fiduciarios” del “bebé medicamento”. Dado que nos encontramos ante una situación límites, en la mentalidad de los padres pesarán más el miedo y la incertidumbre ante el posible fallecimiento del hermano enfermo que la ponderación de los posibles intereses que pueden vulnerarse si el “bebé IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 246 padres proyecten erróneamente en sus hijos lo que es bueno para sí mismos. En el caso que nos ocupa, esta cuestión adquiere una especial complejidad. Así, por un lado, se encuentran el interés del hermano enfermo que necesita una solución terapéutica que requiere la colaboración forzosa de un donante creado ad hoc. Por otro lado, nos encontramos con el interés del “bebé medicamento” a que sus padres no adopten decisiones que puedan restringir su “derecho a un futuro abierto”. Y, finalmente, existe el interés de los padres que, en primer lugar, tiene que garantizar el respeto a los “derechos anticipatorios de autonomía” del hermano salvador y, en segundo lugar, debe agotar todos los medios disponibles para preservar la salud y el bienestar del hijo enfermo. 3.5 El derecho a la ignorancia del “bebé medicamento”: la tesis de Jonas En el año 1985 Hans Jonas publicó un interesante libro llamado Técnica, medicina y ética. La práctica del principio de responsabilidad en el que efectuaba un análisis de los problemas bioéticos asociados a la clonación reproductiva. Según este autor, toda persona tiene derecho a ser genéticamente única e irrepetible956 y, en caso de que no se respetara este derecho, la persona vería coartada su libertad y sus posibilidades de autodescubrimiento. Desde este punto de vista, la clonación pone en cuestión el derecho de todo ser humano a encontrar su propio camino, a ser diferentes de los otros, a tener una identidad única y a ignorar su futuro vital que debe permanecer configurado como una opción abierta957. En este sentido, Jonas afirma que “al producto de la clonación se la ha robado de antemano la libertad, que solo puede prosperar bajo la protección de la ignorancia”. Por tal motivo, afirma que “robar premeditadamente esta libertad a un futuro ser humano es un crimen inexplicable, que no deber ser cometido ni medicamento” se somete a continuas intervenciones médicos que pueden mermar su “derecho a un futuro abierto”. 956 El derecho a la identidad personal constituye una exigencia derivada del reconocimiento positivo de la dignidad humana. Vid. XIOL RÍOS, J.A., “La libertad ideológica o la libertad de conciencia”, en AA.VV., La libertad ideológica. Actas de las VI Jornadas de la Asociación de Letrados del Tribunal Constitucional, Centro de Estudios Políticos y Constitucionales, Madrid, 2001, p. 20. 957 Vid. SILVEIRA GORSKI, H.C., “Los desafíos de la nueva genética”, en Silvera Gorski, H.C. y Méndez Baiges, V., Bioética y derecho, Editorial UOC, Barcelona, 2007, p. 179. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 247 una sola vez958”. La tesis de Jonas parte del presupuesto de que la libertad/autonomía solo puede prosperar bajo la “protección de la ignorancia959”. En efecto, el filósofo argumenta que “nunca se puede negar a una existencia completa el derecho aquella ignorancia” pues es la “condición de la posibilidad del acto auténtico”, es decir, de la libertad. Se trata, en definitiva, de “respetar el derecho de toda vida humana a encontrar su propio camino y ser una sorpresa para sí misma960”. La ignorancia, por tanto, es la condición necesaria para que el ser humano puede descubrir su yo y construir de manera libre y espontánea su personalidad. Si se niega al clon de su derecho a no saber, se le está privando de la posibilidad de comprenderse como ser único, es decir, se le priva de una existencia como experiencia de sí, como aventura y genuino descubrimiento961. Aplicando la tesis de Jonas al “bebé medicamento”, podemos concluir que el procedimiento de selección embrionaria conculca el “derecho a la ignorancia” del hermano salvador. En efecto, cuando el hermano salvador tenga conocimiento de que su patrimonio genético es consecuencia de una decisión deliberada de sus progenitores, perderá la oportunidad de construir su propia personalidad de manera espontánea. La libertad del donante creado ad hoc se ve cercenada cuando comprende que su existencia está condicionada por la selección embrionaria efectuada por sus progenitores de acuerdo a parámetros que no le beneficien de manera directa. Si bien es cierto que no se puede equiparar la clonación con el DGP extensivo, no podemos olvidar que ambos procedimientos implican una cierta manipulación de los orígenes de la vida que puede condicionar las posibilidades de desarrollo de la personalidad del ser nacido de dichas biotecnologías. En el caso que nos ocupa, la propuesta de Jonas nos sirve para recordar que la construcción de la autonomía del “bebé medicamento” puede verse constreñida cuando se levante el “velo de la ignorancia” y descubra que su situación existencial es 958 Vid. JONAS, H., Técnica, medicina y ética: sobre la práctica del principio de responsabilidad, Paidós Ibérica, Barcelona, 1997, p. 128. 959 Esta idea ya se había expuesto por Hans Jonas en el año 1974 en un capítulo de su obra Philosophical Essays: From Ancient Creed To Technological Man titulado “Biological Engineering- A Preview”. 960 Vid. 961 En JONAS, H., ob. cit., p. 130. este sentido, vid. ARCAS DÍAZ, P., Hans Jonas y el principio de responsabilidad: del Optimismo científico-técnico a la prudencia responsable, Tesis Doctoral, Universidad de Granada, Facultad de Filosofía y Letras, 2007, p. 136. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 248 totalmente diferente a la de una persona engendrada de manera natural. Es posible, por tanto, que el procedimiento de DGP extensivo asfixie “la autenticidad de la identidad, la libertad del descubrimiento, la sorpresa para sí mismo y para los otros con aquello que uno alberga962” dado que, en definitiva, se restringen las posibilidades de que el “bebé medicamento” construya su proyecto vital. En cualquier caso, interesa destacar que también es posible que el “bebé medicamento” nunca llegue a conocer que su constitución genética es fruto de una decisión consciente y responsable de sus padres y del equipo médico. Como se puede advertir, la labor de los progenitores en este punto resulta de especial trascendencia por cuanto, si se silencia este extremo, quedaría preservado el “derecho a la ignorancia” del “bebé medicamento”. 3.6 Autonomía y derecho a no saber del “bebé medicamento”: la tesis de Andorno El conocimiento del genoma humano963 ha propiciado la aparición de una serie de derechos relacionados con la llamada autodeterminación informativa964 que consiste en “un poder de disposición y de control sobre los datos personales que faculta a la persona para decidir cuáles de esos datos proporcionar a un tercero, sea el Estado o un particular, o cuáles puede este tercero recabar, y que también permite al individuo saber 962 Vid. JONAS, H., ob. cit., p. 141. 963 La información genética presenta una serie de rasgos que la diferencian de otros datos sensibles de carácter personal. En este sentido, Seoane Rodríguez considera que dichos rasgos son, básicamente, los siguientes: 1) la información genética tiene un carácter único, de tal modo que todo individuo es un ser genéticamente irrepetible; 2) estructural, es decir, acompaña al individuo desde que nace hasta que muere; 3) predictivo, pues supone una especie de diario de futuro; 4) probabilístico, al proporcionar un conocimiento aproximado del futuro genético del individuo; y 5) generacional, es decir, la información genética revela nuestra herencia así como la conexión con nuestros familiares consanguíneos más directos. Vid. SEOANE RODRÍGUEZ, J.A., “De la intimidad genética al derecho a la protección de datos genéticos. La protección iusfundamental de los datos genéticos en el Derecho español (A propósito de la SSTC 290/2000 y 292/2000, de 30 de noviembre) (Parte II), Revista de Derecho y Genoma Humano, núm. 17, 2002, pp. 135-175. 964 Este derecho fue construido por el Tribunal Constitucional alemán en la sentencia de 15 de diciembre de 1983 que examinaba la constitucionalidad de la Ley de Censo de población, profesiones, viviendas y centros de trabajo. En dicha resolución, el Tribunal configura, a partir del derecho general de la personalidad reconocido en el artículo 2.1 de la Ley Fundamental de Bonn, la facultad del individuo, derivada de la autodeterminación, de decidir básicamente por sí mismo cuándo y dentro de qué límites, procede revelar situaciones referentes a la propia vida. Vid. BRU CUADRADA, E., “La protección de datos en España y en la Unión Europea. Especial referencia a los mecanismos jurídicos de reacción frente a la vulneración del derecho a la intimidad”, Revista de Internet, Derecho y Política, núm. 5, 2007, p. 81. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 249 quién posee esos datos personales y para qué, pudiendo oponerse a esa posesión o uso965”. A través de este derecho se concede al sujeto el control sobre la información que le concierne personalmente, sea íntima o no, para preservar de este modo su propia identidad, libertad y dignidad966. Uno de los aspectos más discutidos de la autodeterminación informativa es el derecho a no saber que faculta a una persona a rechazar información sobre sí mismo967. La tesis de Andorno968 es que este derecho supone una expresión del principio bioético de autonomía porque refuerza la autoridad del paciente frente al médico de cara a no conocer determinados aspectos relacionados con su patrimonio genético. Según este autor, la autonomía moral del individuo fundamenta el derecho a no saber, esto es, a permanecer en la ignorancia sobre su propia constitución genética. Desde este punto de vista, la autodeterminación informativa969 está protegiendo la forma en la que el individuo va a configurar su proyecto vital. En efecto, es posible que el conocimiento de determinados aspectos relacionados con su genotipo menoscabe las posibilidades de libre desarrollo970. De esta manera, si el individuo ejercita esta parcela de su autonomía moral se garantiza el control sobre la información genética que llega a su conocimiento. Por otro lado, Andorno considera que el derecho a no saber también protege la integridad psicológica del agente moral. A este respecto, afirma –siguiendo a 965 STC 292/2000, Pleno, de 30 de noviembre, FJ 7º (Ponente: Julio Diego González Campos). 966 Vid. GÓMEZ SÁNCHEZ, Y., “Protección de datos genéticos”, en Rebollo Delgado, L. y Gómez Sánchez, Y., ob. cit., p. 221. 967 Este derecho se encuentra reconocido en el Ordenamiento jurídico español, concretamente, en el artículo 4.5 de la Ley 14/2007, de Investigación Biomédica al disponer que “[…] Se respetará el derecho de la persona a decidir que no se le comuniquen los datos a los que se refiere el apartado anterior [genéticos y otros de carácter personal que se obtengan en el curso de una investigación biomédica], incluidos los descubrimientos inesperados que se pudieran producir”. 968 Vid. ANDORNO, R., “The right not to know: an autonomy based approach”, Law, Ethics and Medicine, vol. 30, núm. 5, 2004, octubre 2004, pp. 435-439. 969 Sobre la importancia de la información en la construcción de la persona, Harris recuerda que: “puesto que la autonomía es necesaria para que cada individuo pueda perseguir libremente y a su manera las cosas que para ellos hacen útil o significativa su vida” se debe proteger “el derecho a recibir información sobre ellos mismos pues les ayudará a cumplir este propósito”. Vid. HARRIS, J., ob. cit., p. 209. 970 Así, por ejemplo, el descubrimiento de una grave enfermedad que trastoque los planes de vida proyectados por el individuo. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 250 LAURIE971- que esta manifestación de la autodeterminación informativa preserva la dimensión psicológica de la intimidad que tiende a salvaguardar el propio sentido del yo, especialmente en aquellos supuestos en los que el agente no puede efectuar ninguna elección explícita. De acuerdo con este planteamiento, será el individuo quien podrá rechazar la información genética atendiendo a la percepción subjetiva sobre las consecuencias que puede suponer en su vida. Dado que el mejor intérprete del interés es el propio agente moral, éste deberá exteriorizar a través del consentimiento informado su voluntad de no recibir datos relativos a su constitución genética. Partiendo de la concepción de Andorno sobre el derecho a no saber, podemos concluir que el procedimiento de DGP extensivo supone una vulneración de la autonomía del “bebé medicamento”. Este planteamiento, sin embargo, exige distinguir dos períodos. El primer período abarcaría desde el nacimiento del hermano salvador hasta que éste adquiere cierta capacidad de madurez y, en consecuencia, de obrar. Durante esta primera etapa, el “bebé medicamento”, si bien sería titular del derecho a la autodeterminación informativa, éste carecería de eficacia negativa por cuanto, ante la ausencia de capacidades intelectivas para conocer el significado de su existencia, no podría ejercitar de manera autónoma su derecho a no saber por qué tiene este patrimonio genético. El segundo período comenzaría cuando el hermano salvador adquiere la madurez suficiente para comprender que su existencia es fruto de una selección embrionaria con fines terapéuticos de tercero. A través de la dinámica familiar y –especialmente, de las preguntas que el hijo pueda dirigir a sus padres o a los médicos-, el “bebé medicamento” tendrá conocimiento de su patrimonio genético. Desde este punto de vista, será muy difícil evitar que el donante tome conocimiento de su situación existencial –encadenada, en cierta medida, a la salud de su hermano- y, por tanto, no podrá ejercitar el derecho a no saber que postula Andorno. Si bien es cierto que el planteamiento de este filósofo se refiere al resultado de las pruebas genéticas, no lo es menos que, en el ámbito que nos ocupa, reviste especial importancia la información que pueda recibir el hermano salvador sobre su constitución genética. Es posible, por tanto, que la imposición –por la propia lógica de los acontecimientos- de este conocimiento prive al “bebé medicamento” de la posibilidad de construir su vida de la forma que crea más conveniente. En definitiva, el hermano salvador ya no podrá 971 Sobre esta cuestión, vid. LAURIE, G., “In defence of ignorante: genetic information and the right not to know”, European Journal of Health Law, vol. 6, núm. 2, junio 1999, pp. 119- 132; y de la misma autora “Protecting and promoting privacy in an uncertain World: further defences of ignorante and the right not to know”, European Journal of Health Law, vol. 7, 2000, pp. 185-191. 251 IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra ejercitar una parte de su autonomía –concretamente, la referente al control de la información genética- pues la dinámica de la relación familiar impondrá que aquel tome conocimiento de que su constitución genética es fruto de una decisión consciente y deliberada por parte de sus progenitores. La autodeterminación informativa del donante decaerá antes incluso de que el propio sujeto titular haya podido ejercitarlo de forma negativa, es decir, rechazando conocer que su genoma procede de una selección embrionaria. 3.7 Indisponibilidad de la vida “prepersonal” y el derecho del “bebé medicamento” a no recibir un patrimonio genético modificado: la tesis de Habermas En el año 2001 el filósofo alemán Jürgen Habermas publicó el libro El futuro de la naturaleza humana ¿Hacia una eugenesia liberal?972 en el que se analizan algunos interrogantes éticos derivados de los nuevos avances procedentes de la Biotecnología973. Según este autor, la solución moral a estos problemas solo puede darse desde una racionalidad que atienda al pluralismo ético propio de las sociedades contemporáneas974. Si bien es cierto que Habermas había defendido el absentismo metafísico sobre dilemas morales sustantivos que eludía preguntas sobre el significado 972 Vid. HABERMAS, J., El futuro de la naturaleza humana. ¿Hacia una eugenesia liberal?, Paidós Ibérica, Barcelona, 2002. 973 El día 17 de julio de 1999 se celebró en el Castillo de Elmau (Baviera) un Simposio Internacional sobre acerca de la filosofía en el final del siglo. El pensador alemán Peter Sloterdijk expuso una comunicación llamada Normas para el parque humano, una respuesta a la Carta sobre el Humanismo. En esta ponencia, Sloterdijk reclama una revisión genético-técnica de la humanidad. En efecto, los medios y posibilidades de la biotecnología permiten en la actualidad formular un “código antropotécnico” que permita cambiar el “fatalismo del nacimiento” por un “nacimiento opcional” y una “selección prenatal”. Este discurso reavivó el debate filosófico sobre la obsesión de los sistemas totalitarios que habían gobernado durante el siglo XX con los programas eugenésicos y con los sistemas de control de los seres humanos. A fin de rebatir las tesis de la eugenesia liberal propuesta o, al menos, insinuada en Normas para el parque humano, Jürgen Habermas escribió El futuro de la naturaleza humana donde analiza las consecuencias de la intervención sobre el patrimonio genético humano. Para un estudio de esta cuestión, vid. VÁSQUEZ ROCCA, A., “Peter Sloterdijk; Normas y disturbios en el parque humano o la crisis del humanismo como utopía y la escuela de domesticación”, Nómadas. Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas, vol. 19, núm. 3, 2008, disponible en el siguiente enlace: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/nomadas/19/avrocca.pdf. 974 Por tal motivo, para Habermas solamente son razones morales a tener en cuenta “aquellas que pueden contar racionalmente con ser aceptadas en una sociedad cosmovisivamente pluralista”. Vid. HABERMAS, J., ob. cit., p. 34. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 252 de una “vida buena975”, considera que en el momento actual el discurso reflexivo no puede esquivar las cuestiones que afectan a la “ética de la especie976”. El punto de partida del libro es que el desarrollo científico y tecnológico ha alcanzado un grado tal de especialización que, por primera vez en la historia del hombre, la especie humana ha pasado a tener bajo su disponibilidad su propio sustrato orgánico977. En efecto, tanto la fe religiosa como el secular pensamiento moderno partían del presupuesto de la imposibilidad de programación intencionada del neonato lo que permitía asumir con responsabilidad su propia biografía. Este criterio, sin embargo, ha variado en la actualidad dado que las técnicas de DGP permiten manipular los orígenes de la vida. El uso de esta técnica puede estar justificado cuando la intervención sobre el embrión sea eminentemente curativa978. Los dilemas morales surgen cuando el DGP se propone para aplicaciones de eugenesia positiva que solo benefician a terceros o que dependen del criterio de los padres sobre lo que es mejor para sus futuros hijos por cuando, en estos castos, la manipulación biológica supone la pérdida de la “indisponibilidad moral979”. Es decir, si todos los seres humanos son fruto de la indeterminación genética se sitúan en un plano de igualdad. Cuando se permite la 975 La preocupación de Habermas se había centrado en la construcción de normas independientes de todo presupuesto de contenido partiendo del modelo comunicativo del lenguaje. Es la llamada Ética del Discurso cuyo objetivo es la obtención de un argumento capaz de contemplar los intereses de todos los afectados y partícipes del procedimiento discursivo. Las reglas que permiten formular los argumentos válidos son tres: 1) Autonomía de cada uno de los participantes para expresar libremente aquellos argumentos que representen sus intereses; 2) Simetría de los participantes en cuanto al valor de sus argumentaciones; y 3) Falibilidad del consenso adquirido, en la medida en que las nuevas argumentaciones pueden criticar y mejorar el argumento considerado como el más válido de todos. Vid. Vid. MORENO LAX, A., “Jürgen Habermas: Entre la Ética del discurso y la Ética de la especie”, Dikaiosyne. Revista semestral de filosofía práctica, num. 19, julio-diciembre 2007, p. 64. 976 En este sentido, Habermas manifiesta que: “Las nuevas tecnologías nos impelen a entablar un discurso público sobre la recta comprensión de la forma de vida cultural como tal. Y las razones de los filósofos para abandonar este tema de debate a los biocientíficos e ingenieros entusiastas de la ciencia ficción ya no son buenas”. Vid. HABERMAS, J., ob. cit., p. 28. 977 Según Habermas, la ingeniería genética provoca el desvanecimiento de “la frontera entre la naturaleza que «somos» y la dotación orgánica que nos «damos»”. Vid. HABERMAS, J., ob. cit., p. 24. 978 Por tal motivo, Habermas acepta la eugenesia negativa cuando pretende evitar “males indudables y extremos que es de esperar que todos rechacemos”. La moralidad de esta práctica deriva de que, en realidad, se considera al embrión en atención a la persona que se constituirá en el futuro pues todos “estamos obligados a preservar del sufrimiento con todas nuestras fuerzas y que debemos ayudarles y poder hacer todo aquello que mejore sus condiciones de vida”. Se establece, en definitiva, una especie de relación médico/paciente que legitima la intervención del genoma pues no perjudicará su integración simétrica e igualitaria en la comunidad. Vid. HABERMAS, J., ob. cit., p. 64 y 117. 979 Vid. MEJÍA, O., ob. cit., p. 299. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 253 predeterminación genética de un tercero sobre un embrión, se rompe la simetría de las relaciones sociales frente a aquellas personas cuyo patrimonio genético es fruto del azar980. De esta manera, se instauran relaciones asimétricas entre los miembros de la sociedad lo que contribuye a destruir la “convivencia justa”981. En este sentido, Habermas advierte que cuando los adultos contemplen la “admirable dotación genética de su descendencia como un producto moldeable” que pueden diseñar a su conveniencia, ejercerán sobre “sus criaturas manipuladas genéticamente una forma de disposición que afectaría a los fundamentos somáticos de la autorrelación espontánea y de la libertad ética de otra persona982”. A fin de proteger la indeterminación genética de los seres humanos, Habermas realiza una sutil distinción entre “dignidad humana” y “dignidad de la vida humana”. Mientras la primera remite a la “inviolabilidad de la persona” que solo tiene significado en las relaciones interpersonales de reconocimiento recíproco983, la segunda alude, 980 En esta misma línea, Mendieta señala que: “La biotecnología, las modificaciones genéticas de nuestro genotipo y el DGP implican para Habermas una disrupción de este «ser de la especie», de la corporalidad simultáneamente contingente e ineludible del ser humano. Una ética de la especie exige respeto, o consideración, hacia cómo nuestras identidades morales están ligadas a lo que podemos denominar el «estar arrojado en el mundo» de la corporalidad humana. Ser un ser humano vivo significa llegar a ser consciente y lograr cierta autonomía moral partiendo del hecho ineludible de la lotería genética que nos otorga a cada uno nuestro cuerpo”. Vid. MENDIETA, E., “El debate sobre el futuro de la especie humana: Habermas critica la eugenesia liberal”, Isegoría, núm. 27, 2002, p. 100. 981 Sobre esta cuestión, Habermas identifica las cuestiones morales con aquellas que se refieren a la convivencia justa. En este sentido, expone que: “Dichas cuestiones atañen a personas que actúan y que pueden entrar en conflicto entre ellas, y son planteadas desde el punto de vista de la necesidad de regular normativamente las interacciones sociales. La expectativa de que tales conflictos puedan decidirse fundamental y racionalmente en interés de todos y cada uno es razonable”. Vid. HABERMAS, J., ob. cit., p. 57. 982 El planteamiento habermasiano parte de que ninguna persona tiene derecho a disponer de otra y a controlar sus posibilidades. Si se admitiera esta tesis, se estaría cercenando la libertad del agente y, por tanto, destruyendo el presupuesto básico de toda acción moral. A este respecto, Habermas matiza que: “Esta condición es vulnerada cuando alguien decide el programa genético de otra persona […] (lo que) sugiere una comparación con el ejemplo histórico de la esclavitud. La esclavitud […] significa que un ser humano dispone de otro ser humano como propiedad”. Vid. HABERMAS, J., La constelación postnacional, Paidós Ibérica, Barcelona, 2000, p. 208. 983 En un texto posterior, Habermas examina la relación entre la dignidad humana y los derechos humanos. A este respecto, sostiene que la dignidad humana no es un término clasificatorio adoptado con posterioridad para reunir simbólicamente una multiplicidad de diferentes derechos, sino la fuente moral de la que se nutren los contenidos de todos los derechos fundamentales. Sobre esta cuestión, afirma que: “La dignidad humana configura, por así decir, el portal a través del cual el contenido universal igualitario de la moral se importa al derecho. La idea de la dignidad humana es la bisagra conceptual que ensambla la moral del respeto igualitario a cada sujeto con el derecho positivo y la producción jurídica democrática, de tal manera que de su interacción en circunstancias históricas favorables pudo resultar un orden político basado en los derechos fundamentales”. Vid. HABERMAS, J., “La idea de dignidad humana y la utopía realista de los derechos humanos”, Anales de la Cátedra Francisco Suárez, num. 44, 2010, p. 111. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 254 sobre todo, a la “indisponibilidad” de la dotación genética de un ser humano984. La intervención genética perturba la comprensión ética de la especie humana porque, al someter a individuos manipulados a un proceso de “cosificación”, se les priva de la posibilidad de construir su propia biografía985. Se disminuye, en definitiva, la autonomía moral de la persona dado que los padres podrían proclamarse en ese momento coautores, junto con el futuro del individuo, de su propia historia986. Resulta necesario, por tanto, otorgar una cierta protección al embrión –vida “prepersonal”- como individuo de la especie humana a fin de evitar una manipulación genética que impida a la persona futura construir su propia personalidad987. Para Habermas, la consagración de este derecho a no poseer una herencia genética no manipulada en su estado embrionario se fundamenta en vistas a lo que la persona será, no a lo que ya es988. Es decir, su 984 Sobre esta cuestión, Germán Zurriaráin señala que: “La «inviolabilidad» de la vida, según Habermas, solo es atribuible a la persona. Tal estatuto se adquiere con el nacimiento. En efecto, con el nacimiento el feto humano adquiere derechos fundamentales inalienables propios de cualquier persona. La vida «prepersonal», por su parte, aunque no posee derechos fundamentales, es «indisponible». Sin embargo, lo constitutivo de la dignidad humana es la «inviolabilidad», no la «indisponibilidad». Tal indisponibilidad contribuye a otorgar cierto valor a la vida «prepersonal» […] Tal reconocimiento implicaría rescatar la vida del embrión humano de cualquier ponderación de bienes, que supondría instrumentalizar la vida humana”. Vid. GERMÁN ZURRIARÁIN, R., “El concepto de vida prepersonal, en el futuro de la naturaleza humana, de J. Habermas”, Cuadernos de Bioética, vol. XVI, núm. 56, 2005, pp. 46-47. 985 En este sentido, Habermas advierte la influencia de la predeterminación genética pues “el conocimiento posterior de dicha circunstancia podría afectar a la posterior autoreferencia de la persona afectada a su existencia corporal y anímica”. Vid. HABERMAS, J., El futuro…., ob. cit., p. 76. 986 Esta tesis coincide con el planteamiento de Hannah Arendt acerca de la natalidad. Para la filósofa judía, el nacimiento se refiere a la capacidad humana de renovación, que se lleva continuamente a cabo a través de la recepción de los recién llegados y compartir con éstos la esfera pública. Con cada nacimiento, el nacido ejerce su capacidad de actuar y de empezar algo nuevo. Se trata de un hecho de especial transcendencia por cuando marca el comienzo a través del cual el nacido articula su identidad mediante de una cadena de “inicios”, es decir, de acciones y novedades. Existe, por tanto, una conexión entre el nacimiento y la capacidad de acción del agente moral. Vid. BÁRCENA, F., “Hannah Arendt: Una poética de la natalidad”, Revista de Filosofía, núm. 26, 2002, pp. 107-123. 987 Sobre esta cuestión, González Valenzuela advierte que: “La transmisión de genes es resultado de la necesidad genética y del azar (contingente). Es en este sentido, herencia «anónima», estrictamente natural y neutral, en sí misma «indisponible» e intocable. Con la manipulación genética esta situación originaria cambia, deja de ser ese patrimonio genético de azar-necesidad, por definición no manipulable, al introducir el elemento artificial, sobre-natural del diseño genético de otro sujeto humano que interfiere en el proceso «objetivo» modificándolo. La dotación con que se nace es entonces otra. Ya intervino en ella la voluntad humana de los progenitores, condicionada por sus preferencias, sus valores y sus deseos. El nacimiento queda alterado en su raíz, borrando la línea divisoria entre lo que es el reino de la casualidad o azar, y el de la decisión”. Vid. GONZÁLEZ VALENZUELA, J., Genoma humano y dignidad humana, Anthropos Editorial, México, 2005, pp. 194-195. 988 Vid. GERMÁN ZURRIARÁIN, R., ob. cit., p. 49. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 255 protección no deriva del estatuto ontológico del embrión, sino en razón del proceso de desarrollo posterior que dará lugar a una individualidad única. Aplicando la tesis de Habermas al “bebé medicamento”, podemos concluir que esta técnica supone una vulneración de la “indisponibilidad” de la dotación genética del individuo. Cuando los padres toman la decisión de constituir un donante ad hoc para su hijo enfermo, están permitiendo que su dotación genética se predetermine de manera artificial con la única finalidad de beneficiar a un tercero. Se trataría de un supuesto de eugenesia positiva por cuanto persigue seleccionar el embrión más apto para la finalidad pretendida, es decir, proporcionar sangre del cordón umbilical al hermano enfermo. La técnica, por tanto, no pretende beneficiar al embrión concebido in vitro por cuanto es posible que el DGP se utilice exclusivamente con la finalidad de elegir un embrión que sea compatible con el sistema inmunitario de su hermano. De acuerdo con el planteamiento de Habermas, se está negando la pertenencia del “bebé medicamento” a la especie humana dado que los padres están impidiendo que reciba una herencia genética no manipulada y, por tanto, fruto del azar. De esta manera, se le priva de manera definitiva de la incertidumbre que rige la vida de los “no programados” acerca de cómo se desarrollará su vida futura pues ello solo puede salvaguardarse –según Habermas- mediante la indeterminación genética. Todo ello redunda en una pérdida de autonomía del hermano salvador al observar que su biografía está predestinada por su padres tanto en el ámbito puramente genético, como en el teleológico al vincular su existencia a la curación de la enfermedad de un tercero. El hermano salvador nace con un destino impuesto por otros y, de esta manera, resulta afectado el “poder ser sí mismo989”. Como se puede advertir, esta situación quiebra el principio de igualdad de oportunidades del “bebé medicamento” al supeditar su desarrollo al cumplimiento de la finalidad impuesta por sus padres lo que posiblemente cree un estigma frente al resto de seres humanos traídos al mundo sin un propósito determinado990. 989 En este sentido, Habermas manifiesta que: “Si nos entendemos a nosotros mismos como personas morales, intuitivamente partimos del hecho de que nosotros, insustituibles, actuamos y juzgamos in propria persona, que por nosotros no habla ninguna otra voz más que la propia. Es ante todo con respecto a este «poder ser sí mismo» que «la intención ajena», que se introduce en nuestra biografía con el programa genético, podría representar un factor perturbador”. Vid. HABERMAS, J., El futuro…, ob. cit., p. 80. 990 Sobre esta cuestión, De la Puente Sánchez afirma que: “No se puede violentar la naturaleza humana adecuando su encarnación personal a la medida de nuestros deseos pues esto nos colocaría en una posición de superioridad respecto al ser humano modificado, lo que modificaría la situación de esencial igualdad entre los hombres”. Vid. DE LA PUENTE SÁNCHEZ, J., “Habermas y la Bioética”, Foro de Educación, núm. 11, 2009, p. 171. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 256 Al igual que en proceso de clonación, es posible –como señala Habermas- que el “bebé medicamento” rechace la programación genética realizada por sus padres. Esta difícil situación supondría una limitación de la capacidad de autogobierno del hermano salvador que se vería encadenado a las decisiones genéticas de sus padres lo que, desde luego, impediría o, al menos, afectaría seriamente al libre desarrollo de su personalidad991. En efecto, los padres gozan de la libertad eugenésica con la reserva de no colisionar con la libertad ética de los hijos. Si se acepta la dinámica de la programación –como, por ejemplo, en el caso del DGP extensivo que supone una modalidad de eugenesia positiva- los padres vincularían la decisión sobre el programa genético de su hijo a unas intenciones que, después, se transformarían en expectativas sin que el niño creado tenga la posibilidad de cuestionar esta decisión dado que es irreversible992. Las elecciones de los padres puede no coincidir con las preferencias del hijo lo que puede perturbar seriamente su disposición a reconocer su propia identidad. Desde el planteamiento de Habermas, la programación genética ad hoc del “bebé medicamento” le impedirá buscar en la adolescencia la liberación pedagógica y psicológica con sus padres. Se produciría, por tanto, una especie de dominio intergeneracional irreversible993. Finalmente, la manipulación genética del “bebé medicamento” implica el nacimiento de una comunidad que ha renunciado a la búsqueda de unas relaciones justas y simétricas994 entre iguales racionales995. Según Habermas, lo que convierte desde el nacimiento a un organismo en una persona es “el acto socialmente individualizador de 991 Esta situación se agrava dado el carácter irreversible de la predeterminación genética. En este sentido, Habermas manifiesta que: “La discrepancia descontenta con la intención de una tercera persona fijada genéticamente no tiene salida. El programa genético es un hecho mudo y al que en cierto sentido no puede responderse”. Vid. HABERMAS, J., El futuro…., ob. cit., p. 86. 992 En este sentido, vid. ESQUIROL, J.M., “Técnica y Humanismo: Cuatro miradas filosóficas”, Argumentos de Razón Técnica, num. 14, 2011, p. 80. 993 En este sentido, vid. DELGADO PINTO, J., “Ética comunicativa y Bioética”, en Marcos del Cano, A.Mª, Bioética y derechos humanos, UNED, Madrid, 2011, p. 72. 994 La intolerancia de Habermas frente a este tipo de intervenciones genéticas se encuentra en la asimetría discursiva entre unos padres caprichosos y un hijo todavía en estado fetal. El sujeto paciente de dicha elección no puede participar del proceso de discusión de una tal elección, y lo que es peor, no puede desprenderse de las consecuencias de dicha elección ni siquiera en su etapa hacia la madurez personal. Vid. MORENO LAX, A., ob. cit., p. 70. 995 Vid. MEJÍA, O., ob. cit., p. 300. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 257 acogerlo en el contexto público de interacción de un mundo de la vida compartido intersubjetivamente996”. Todas las personas racionales que comparten esa comunidad se reconocen recíprocamente como seres autónomos e iguales entre sí. Ésta es la llamada “autocomprensión ética de la especie” que posibilita y fundamenta la vida moral997. Esta “autocomprensión” se mantiene mientras la dotación genética heredada sea algo natural, fruto de un crecimiento orgánico azaroso, no programado. Sin embargo, como señala DELGADO998, cuando, debido a la manipulación genética, se desdibuja la distinción entre lo natural (crecido orgánicamente) y lo construido (como un artefacto programado), aquella “autocomprensión” se ve alterada produciendo –en el caso que nos ocupa- que el “bebé medicamento” no se considere a sí mismo, en igualdad con los demás, como dueño y único responsable de su destino personal. De esta manera, se rompen las reglas de la “convivencia justa” porque el “bebé medicamento” no será reconocido en la comunidad moral como un sujeto autónomo y responsable de sus decisiones999. Es posible incluso que el donante creado ad hoc tenga serias dificultades para participar de la argumentación en el procedimiento discursivo de dicha comunidad dado que su libertad para opinar desde sus propias convicciones está seriamente alterada por los condicionantes genéticos preestablecidos por los padres1000. 3.8 Análisis crítico 996 Vid. HABERMAS, J., El futuro…, ob. cit., p. 52. 997 Sobre esta cuestión, Delgado Pinto advierte que: “Habermas sostiene que la moral racional abstracta de los sujetos que se reconocen unos a otros como personas se apoya en una autocomprensión ética de la especie, compartida por todas las personas morales. Esta autocomprensión de nosotros mismos como especie viene a ser como un entorno ético estabilizador para la moral racional; de forma que su alteración o desaparición probablemente implicaría la desaparición de la vida moral misma”. Vid. DELGADO PINTO, J., ob. cit., p. 71. 998 Vid. DELGADO PINTO, J., ob. cit., p. 72. 999 Esta situación provoca una asimetría indeseable en las relaciones intersubjetivas entre los miembros de la sociedad. Sobre esta cuestión, Mendieta afirma que: “Allí donde hay una comunidad moral, hay una comunidad en la que el respeto mutuo se expresa en la idea de la inviolabilidad de cada persona. Pero esta inviolabilidad es solo válida en la medida en que su asignación sea simétrica. Allí donde haya alguien que esté disponible para los intereses de otros, será violable, o mejor dicho, será un ser humano de usar y tirar; y allí donde este ocurra, no habrá simetría relacional, sino una relacionalidad asimétrica o patológica”. Vid. MENDIETA, E., ob. cit., p. 97. 1000 Vid. MORENO LAX, A., ob. cit., p. 71. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 258 Las tesis propuestas por Jonas, Andorno y Habermas giran, desde diferentes puntos de vista, sobre la importancia del genoma humana de cara a la construcción de la personalidad. En este sentido, defienden que la construcción moral del individuo en el ejercicio de su autonomía puede verse seriamente perjudicada cuando se interviene en el programa genético del “bebé medicamento”, ya sea mediante una selección eugenésica positiva, ya sea levantando el “velo de la ignorancia” sobre su causa existencial, ya sea impidiéndole ejercitar el derecho a no saber. No obstante, sin desconocer la importancia decisiva del componente genético, lo cierto es que la identidad de una persona –como señala VILA-CORO1001- también engloba el derecho al hábitat natural. Los recientes estudios de epigenética han demostrado que el genoma no tiene una naturaleza estática, sino altamente activa pues responde a una variedad de estímulos asociados a la conducta social1002. En efecto, el factor genético no es el único o más definitivo en la construcción de la persona. Cada individuo tiene su propia historia que se va forjando desde su nacimiento en su propio e irrepetible entorno1003. Dado que el organismo humano es capaz de realizar operaciones que no se encuentran predeterminadas absolutamente en la información de ADN –pues, a diferencia del resto de los animales, no responde únicamente al estímulo de supervivencia-, su programa genético está abierto a incorporar los estímulos que procedan de su entorno, ya de una manera inconsciente derivada de su contacto con factores ambientales, ya de una forma consciente a través de la relación interpersonal1004. En consecuencia, el contexto social, cultural y psicológico del medio en el que se desarrolla la persona a lo largo de su vida tiene una importancia decisiva en la conformación de su identidad personal y el libre desarrollo de su personalidad1005. 1001 Vid. VILA-CORO, D., “El derecho a la identidad personal”, disponible en el siguiente enlace: http://www.bioeticaweb.com/content/view/255/736. 1002 Vid. ROBINSON, G.E., FERNALD, R.D. y CLAYTON, D.F., “Genes and Social Behavior”, Science, núm. 322, 2008, pp. 896-900. 1003 Vid. ROBERTSON, J.A., “The Question of Human Cloning”, Hastings Center Report, vol. 24, núm. 2, 1994, p. 11. 1004 Vid. LÓPEZ MORATALLA, N., “El problema de la investigación con embriones y células madre y la dignidad humana”, en Martínez Morán, N. (coord.), Biotecnología. Derecho y dignidad humana, Comares, Granada, 2003, pp. 208-209. 1005 Si bien es cierto que los factores ambientales pueden influir decisivamente en la formación de la conciencia del individuo, los estudios sobre gemelos iniciados en Estados Unidos en la década de los 80 del siglo pasado han demostrado que la identidad genética tiene una importancia decisiva. El caso más IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 259 Desde este punto de vista, se puede criticar la tesis de Jonas, Andorno y Habermas al conceder una importancia capital al genoma en la construcción moral del “bebé medicamento”. Es posible que el conocimiento de su estructura genética tenga una cierta influencia en el ejercicio de la autonomía. Sin embargo, no podemos olvidar que existen otros aspectos fundamentales en la vida del hermano salvador –educación, formación espiritual, relación con sus padres y con el hermano enfermo- que, al estar sujeto a múltiples variables, impiden considerar a priori que se va a mermar su autonomía a la hora de actuar de acuerdo con sus planes y escala de valores. A) Crítica de la tesis de Feinberg La tesis de Joel Feinberg, a diferencia de las comentadas anteriormente, no gira en torno a la importancia del dato genético. Sostiene, por el contrario, que las decisiones de los padres que afectan a la salud del “bebé medicamento” pueden comprometer seriamente sus “derechos anticipatorias de autonomía”. En efecto, como hemos analizado ut supra, cuando los padres deciden someter al “bebé medicamento” a una serie de intervenciones médicas para salvar al hermano enfermo están ejercitando por vía de representación su derecho a la autodeterminación sobre aspectos relacionados con su salud. Como el donante creado ad hoc no puede prestar su consentimiento informado, son los padres quienes exteriorizan su voluntad en orden a permitir una intervención como, por ejemplo, una donación de médula ósea. Esta situación puede conocido es el de los gemelos Jim. Nacidos en Piqua (Ohio), Jim Springer y Jim Lewis fueron dados en adopción nada más nacer y criados por dos matrimonios diferentes. En 1979, Jim Springer se reencontró son su hermano a los 39 años y, curiosamente, descubrieron que tenían muchas similitudes. Ambos medían 1,80 metros y pesaban 82 kilos. De pequeños, los dos habían tenido un perro llamado Toy y habían pasado las vacaciones familiares en Saint Pere Beach (Florida). Ambos se casaron con una mujer llamada Linda, de la que después de divorciaron para contraer matrimonio con sendas mujeres llamadas Betty. Los dos gemelos llamaron James a su primer hijo. Amos habían trabajado de sheriffs a tiempo parcial en sus respectivos pueblos, eran aficionados a la carpintería, padecían de jaquecas, fumaban la misma marca de cigarillos y bebían la misma cerveza. Aunque llevaban un peinado diferente, tenían la misma sonrisa asimétrica, sus voces eran idénticas y los dos tenían la costumbre de dejar notas cariñosas a sus mujeres por toda la casa. La trascendencia del asunto motivó que el psicólogo Thomas Bouchard de la Universidad de Minnesota iniciara un estudio con los dos gemelos para confirmar las similitudes. Después de confirmar los resultados, el equipo de Bouchard continuó sus investigaciones con otros gemelos separados en la infancia. Tras veinte años de investigación en los que se examinó a 137 parejas de gemelos, el equipo de Bouchard anunció unas conclusiones que revolucionaron los estudios sobre psicología. Así, por ejemplo, demostraron que las diferencias en el cociente intelectual de personas criadas en la misma cultura y con las mismas oportunidades eran fundamentalmente genéticas y, por tanto, no dependían de la formación o la educación. Para un estudio detenido de esta materia, vid. MILLER, P., “Gemelos, tan iguales, tan distintos”, National Geographic, enero 2012, pp. 2-30. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 260 vulnerar el derecho del “bebé medicamento” a un “futuro abierto” en caso de que estas intervenciones médicas repercutan negativamente en su salud aumentando las posibilidades de que en el futuro padezca secuelas derivadas de dichos actos médicos. Si bien es cierto que la propuesta de Feinberg alerta sobre los peligros que conlleva que los padre adopten decisiones en nombre de los hijos que incidan posteriormente en la conformación de su personalidad autónoma, lo cierto es que, habitualmente, el “bebé medicamento” no tiene que someterse a ningún otro acto médico más allá de la donación de sangre de cordón umbilical. Como hemos examinado en el Capítulo II de esta obra, se trata de un procedimiento sencillo y carente de riesgos para el recién nacido. En consecuencia, si con la sangre del cordón umbilical se logra la curación o, al menos, remisión de la enfermedad del hermano, el “bebé medicamento” no tendrá que soportar más intervenciones médicas. En este escenario, podemos concluir que el procedimiento del DGP extensivo no conculca el derecho del donante a un “futuro abierto” pues no se produce afectación alguna a su salud ni a su integridad corporal. Los padres habrán actuado en aras de la protección del bienestar de un miembro de la familia, sin que por ello se haya menoscabado la autonomía del donante hasta tal punto que no pueda construir su personalidad en el futuro de acuerdo con todas las posibilidades que se encuentren disponibles en su entorno familiar, social, cultural y económico. B) Crítica de la tesis de Jonas La tesis de Hans Jonas sobre el “derecho a la ignorancia” se basa en las implicaciones éticas derivadas del procedimiento de clonación reproductiva. Sostiene, a este respecto, que se debe mantener al clon en la ignorancia acerca de su origen programado pues, en caso contrario, se estaría socavando el fundamento mismo de la libertad y de la acción del sujeto moral. Es cierto como hemos comentado ur supra que existen ciertos paralelismo entre el clon y el “bebé medicamento” pues en ambos sujetos son fruto de una manipulación de los orígenes de la vida en estado embrionario. Sin embargo, existen diferencias fundamentales. Así, en primer lugar, el clon ve comprometida su identidad pues resulta inevitable pensar que la persona original IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 261 ejercerá el papel de “copia maestra”1006. Y, en segundo lugar, la clonación supone una alteración drástica del concepto tradicional del origen de la persona y del derecho de cada humano, como ente individual, a que nadie le prive de su originalidad genética1007. Estos aspectos no se dan –ni tan siquiera de forma aproximada- en el procedimiento de DGP extensivo. En efecto, el hermano salvador es una persona netamente original, fruto de la combinación de los gametos de sus progenitores. Su creación, si bien responde a una finalidad terapéutica concreta, se realiza de manera natural, sin perjuicio de que, en la fase embrionaria, sea sometido a un conjunto de pruebas diagnósticas para determinar la compatibilidad con el sistema inmunitario del hermano. Cuestión distinta es que, desde un punto de vista ético, se deba mantener al “bebé medicamento” en la ignorancia sobre la causa de su existencia1008. A este respecto, debemos manifestar que, al igual que hemos comentado anteriormente, la formación de la autonomía del individuo no depende exclusivamente de su patrimonio genético pues existen otros factores que determinan la formación de la personalidad. A nuestro juicio, la vulneración de la autonomía del donante se produciría cuando perciba su existencia como algo condicionado a un fin predeterminado, esto es, la salvación de su hermano. En este supuesto extremo, se debería preservar la “ignorancia” del hermano salvador pues, en caso contrario, se podría estar socavando el fundamento de la autenticidad de su persona. C) Crítica de la tesis de Andorno La tesis de Roberto Andorno parte de que el “derecho a no saber” se fundamento en el principio bioético de autonomía. En el ámbito que nos ocupa, este derecho de eficacia negativa será vulnerado cuando, a través de la dinámica familiar, el hermano 1006 Vid. CONSEJO DE ÉTICA DANÉS, Documento de trabajo sobre la clonación, 20 de mayo de 1997, parte III. Puede consultarse en texto en la página web: www.etiskraad.dk. 1007 Según De Miguel Beriain, una de las características principales del ser humano es un originalidad y diversidad en el sentido de no identificarse con nadie anterior a él. Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., La clonación, diez años después, Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano/Fundación BBVA/ Diputación Foral de Bizkaia, Comares, Granada, 2008, p. 90. 1008 Es posible que esta opción sea irrealizable en la práctica por cuanto la enfermedad de un miembro de la familia es un hecho conocido en el entorno social y familiar. Se trataría, por tanto, de un supuesto distinto al de los niños adoptados pues, en estos casos, los padres pueden mantener en la ignorancia al hijo durante toda su vida. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 262 salvador tenga conocimiento de que su patrimonio genético es fruto de una decisión deliberada de sus padres para encontrar un embrión que fuese compatible con el sistema inmunitario de su hermano. Las críticas a este planteamiento proceden de la importancia que tiene la información para que el sujeto pueda adoptar una decisión autónoma. En el ámbito que nos ocupa, la expresión de la autonomía del “bebé medicamento” puede verse comprometida si no dispone de toda la información necesaria para construir su proyecto vital. En este sentido, RHODES1009 ha manifestado que existe una incoherencia si la autonomía puede fundamentar tanto el derecho a acceder a la información genético como también el derecho a no ser informado. Sobre esta cuestión, MALPAS1010 recuerda que la autonomía exige que ejerzamos nuestra capacidad de razonar y ello implica necesariamente a búsqueda de toda la información genética. En esta misma línea, HARRIS y KEYWOOD1011 recuerdan que el suministro de información genética, si bien puede vulnerar la libertad del individuo, en ningún caso su autonomía pues aquélla es necesaria para adoptar una decisión autónoma. Desde un planteamiento más extremo, HOTTOIS1012 considera que del concepto kantiano de la autonomía no solo se deriva el derecho a conocer, sino también el “deber moral de conocer” y, por tanto, carece de virtualidad el citado derecho a no saber propuesto por Andorno pues socava la máxima de la Ilustración sapere aude. Partiendo de tales aportaciones, la principal crítica a la tesis de Andorno es que, si se priva al “bebé medicamento” de la información sobre su patrimonio genético, se está limitando su autonomía por cuanto no puede adoptar decisiones con pleno conocimiento. De acuerdo con este planteamiento, el hermano salvador tendría derecho a saber que su patrimonio genético es fruto de una selección deliberada por sus padres con una finalidad específica, esto es, curar a un hermano enfermo. El ocultamiento de 1009 Vid. RHODES, R., “Genetic links, family ties and social Bonds: Rights and responsabilities in the face of genetic knowledge”, Journal of Medicine and Philosophy, vol. 23, núm. 1, 1998, pp. 10-30. 1010 Vid. MALPAS, P., “The right to remain in ignorance about genetic information –Can such a right be defended in the name of autonomy?, Journal of the New Zealand Medical Association, vol. 118, núm. 1220, agosto 2005, pp. 1-8. 1011 Vid. HARRIS, J. y KEYWOOD, K., “Ignorance, information and autonomy”, Theoretical Medicine and Bioethics, vol. 22, núm. 5, septiembre 2001, pp. 415-436. 1012 Vid. HOTTOIS, G., “Información y saber genéticos”, Revista de Derecho y Genoma Humano, num. 11, 1999, pp. 40-41. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 263 esta información más que preservar la autonomía, la vulnera pues impide que el “bebé medicamento” cuando alcanza una cierta madurez intelectual comprende de manera suficiente y adecuada su situación. Solo si se suministra dicha información genética al hermano salvador se permitirá que éste pueda construir su personalidad de acuerdo a sus preferencias y decisiones1013. Por tal motivo, el derecho a la autodeterminación informativa en el ámbito genético pasa de ostentar una eficacia negativa –rechazando toda información sobre el genoma del donante creado ad hoc- a una positiva pues se constituye en conditio sine qua non del ejercicio de la autonomía. D) Crítica de la tesis de Habermas La tesis de Jonas gira en torno al derecho del “bebé medicamento” a no sufrir alteraciones en su patrimonio genético. A este respecto, entiende que la manipulación del genoma del hermano salvador sovaca los fundamento de la naturaleza humana por cuanto se le priva de la posibilidad de construir su propia biografía pues los padres podrán reclamarse coatures, junto con el futuro individuo, de su propia biografía. Se produce, por tanto, una merma de la autonomía del “bebé medicamento” al no recibir una herencia fruto del azar lo que, a su vez, tiene efectos en el reconocimiento igual de la persona por los restantes miembros de la comunidad social. La tesis de Habermas guarda estrecha relación con el DGP extensivo dado que esta técnica supone una intervención en los orígenes de la vida. Sin embargo, existen diferencias cualitativas entre esta técnica y el verdadero objeto de estudio por parte del filósofo alemán que es, precisamente, la eugenesia positiva1014. En el proceso de 1013 En contra de este criterio, Bortolotti afirma que la elección de la ignorancia genética no impide necesariamente que los agentes morales puede ejercer su derecho a la autodeterminación. Vid. BORTOLOTTI, L., “The relative importante of undesirable truths”, Medicine, Health Care and Philosophy, vol. 16, núm. 4, 2013, pp. 683-690. 1014 Sobre esta cuestión, Mosterín ha criticado la distinción entre eugenesia positiva y negativa efectuada por Habermas. En esta línea, ha manifestado que: “Según Habermas, el hecho de que la fecundación se produzca al azar y no pueda ser influida ni manipulada - «la falta de disponibilidad del propio inicio»- es la base de nuestra autoconciencia como individuos morales, responsables e iguales. La ingeniería genética eugenésica introduciría una asimetría entre los manipuladores (los padres) y los manipulados (los hijos) e incluso difuminaría la distinción entre sujeto y objeto. Por lo tanto, Habermas recomienda prohibir la eugenesia, aunque sea voluntaria y cautelosa, si queremos una sociedad moral de iguales […] A lo sumo, admite Habermas la eugenesia negativa, pues puede suponerse que el futuro humano estaría de acuerdo en que se le prive de enfermedades hereditarias, pero en ningún caso la positiva. Esta distinción no tiene ni pies ni cabeza. Con la misma razón se puede suponer que el futuro humano estaría de acuerdo en que se le proporcione salud, vigor, belleza, inteligencia y memoria por ejemplo. Vid. MOSTERÍN, J., La naturaleza humana, Espasa-Calpe, Madrid, 2006, p. 325. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 264 creación de un “bebé medicamento” no se interviene en ningún momento en su patrimonio genético. En efecto, la técnica persigue examinar el embrión para constatar si padece la misma enfermedad genética que su hermano y si, además, es compatible con su sistema inmunitario. Ni los padres ni los médicos alteran de forma discrecional el genoma del futuro individio, sino que solo comprueban que el embrión es apto para la finalidad terapéutica que persigue el procedimiento. Nos encontramos más bien ante un supuesto de eugenesia negativa que descarta aquellos embriones que no reúnen las características necesarias. Si el genoma del futuro hermano salvador no sufre ninguna alteración arbitraria, resulta lógica concluir –de acuerdo con el planteamiento de Habermas- que no se produce una afectación a la “indisponibilidad de la vida prepersonal” y, por tanto, no se modifican las condiciones que permiten que este individuo pueda desarrollar su vida con plena capacidad de autogobierno. Por tal motivo, no se puede suponer que el futuro “bebé medicamento” no va a ser recibido en la comunidad moral como un individuo igual al resto de miembros pues su patrimonio genético no ha sufrido alteración alguno, sino que sólo es consecuencia de una deliberada selección embrionaria para lograr la curación del hermano enfermo. 4.- EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA Los detractores del DGP extensivo consideran que esta técnica supone una vulneración del principio bioético de no maleficencia por cuanto implica la producción de daños físicos y psicológicos para el “bebé medicamento”. Para comprender este argumento, hemos creído conveniente comenzar examinando el principio bioético de no maleficencia, así como el concepto de daño. De esta forma, estaremos en condiciones de analizar qué tipo de daño sufre el hermano salvador a través del procedimiento de selección embrionaria con fines terapéuticos de tercero. 4.1 El principio bioético de no maleficencia El principio de no maleficencia afirma, esencialmente, la obligación de no hacer daño intencionadamente. Se suele relacionar con la máxima hipocrática del primum non IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 265 nocere1015. Este principio no implica necesariamente proporcionar un beneficio, sino que solo nos impone la no causación de un daño1016. En un sentido más contemporáneo, la no maleficencia se identifica con la obligación de “no perjudicar innecesariamente a otros1017”. Como señala GRACIA1018, se trata de un principio básico de todo el sistema moral1019 que enlaza con la tradición medieval de reconocer el bien como fin de la conducta del hombre expresada en la máxima bonum est faciendum et malum vitandum1020. Para BEAUCHAMP y CHILDRESS1021 el principio de no maleficencia es independiente del de beneficencia1022 pues el deber de no dañar es más obligatorio e imperativo que el que exige promover el bien del enfermo1023. En efecto, la obligación 1015 En el Juramento Hipocrático se contiene el siguiente precepto: “En cuanto pueda y sepa, usaré las reglas dietéticas en provecho de los enfermos y apartaré de ellos todo daño e injusticia”. Asimismo, en la obra Epidemias manifiesta que el arte médico debe “ejercitarse respecto de las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar daño”. 1016 En este sentido, vid. GAFO, J., “Historia de una nueva disciplina: la Bioética”, en Romeo Casabona, C.Mª. (coord.), Derecho Biomédico y Bioética, Comares, Granada, 1998, p. 100. 1017 Vid. 66. FLECHA, J.R., La fuente de la vida. Manuel de Bioética, Sígueme, Salamanca, 1999, pp. 65- 1018 Para un estudio detenido de la cuestión, vid. GRACIA, D., Primum non nocere. El principio de nomaleficencia como fundamento de la ética médica, Real Academia Nacional de Medicina, Madrid, 1990. 1019 En contra de este criterio, Thomasma y Pellegrino rechazan, desde una perspectiva cristiana, la centralidad del principio de no maleficencia por considerarlo minimalista. Vid. THOMASMA, D.C. y PELLEGRINO, E.D., The Christian Virtues in Medical Practice, Georgetown University Press, Washington, 1996, p. 117. 1020 Esta máxima fue considerada por Santo Tomás de Aquino en su obra Suma Teológica como el primer principio de la razón práctica. Vid. LOSADA SIERRA, M., “Origen y desarrollo del iusnaturalismo en Tomás de Aquino”, Revista de Relaciones Internacionales, Estrategia y Seguridad, vol. 4, núm. 2, julio-diciembre, 2009, pp. 109-125. 1021 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 180. 1022 En esta línea, Gillon considera que se debe distinguir entre ambos principios, pues el sujeto moral tiene obligaciones de beneficencia respecto de pocas personas, mientras que la obligación de no dañar se extiende a todas. Vid. GILLON, R., “Medical ethics: four principles plus attention to scope”, British Medical Journal, vol. 309, 1994, pp.184-188. 1023 En contra de este criterio, Frankena considera que la Ética se fundamento en dos principios: la beneficencia y la justicia. Según este autor, los cuatro escalones de la beneficencia serían los siguientes: 1) no se debe provocar un mal o un daño; 2) se debe prevenir un mal o un daño; 3) se debe suprimir un mal o un daño; y 4) se debe hacer o promover el bien. Por tanto, la no maleficencia quedaría incluida dentro de las primeras obligaciones de la beneficencia (FRANKENA, W., Ethics, 2ª edición, PrenticeHall, Englewood Cliffs, 1973, p. 47). IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 266 de no dañar a otros –por ejemplo, no lastimar, no robar o no matar- es claramente distinta de la obligación de ayudar a otros ofreciéndoles beneficios, protegiendo sus intereses o promoviendo su bienestar1024. Desde este punto de vista, los autores citados consideran que no maleficencia exige evitar “los daños físicos, incluyendo el dolor, la discapacidad y la muerte, sin negar la importancia de los daños mentales y las lesiones de otros intereses1025”. Si la acción del agente moral se encuentra limitada por las exigencias de la no maleficencia, se puede deducir la existencia de ciertos mandatos como “no mate”, “no cause dolor o sufrimiento a otros”, “no incapacite a otros”, “no ofrenda a otros” o “no prive a otros de aquello que aprecian en la vida”. Según GAFO1026, estas normas morales son, en realidad, prohibiciones negativas que se deben obedecer imparcialmente y pueden dar pie al establecimiento de prohibiciones sancionadas por la ley. Para GRACIA1027, el principio de no maleficencia y de justicia se diferencian de la autonomía y de la beneficencia “en que obligan con independencia de la opinión y de la voluntad de las personas implicadas”. Por tal motivo, se encuentran en un rango superior a los otros dos1028. Así, de esta manera, mientras el principio de no maleficencia y de justicia se refieren al bien común, el de autonomía y de beneficencia se enlazan con la dimensión privada de los sujetos. Los primeros configuran una “ética de mínimos” relacionada con el deber (dimensión de los correcto/incorrecto) y a las que se nos puede obligar desde fuera. Los segundos, por el contrario, configuran una “ética de máximos” relacionado con la felicidad (dimensión de lo bueno/malo) y cuyo En esta misma línea, Lepargneur manifiesta que: “es superfluo añadir un cuarto principio de los tres del Informe [Belmont]; un cuarto principio que sería abstenerse de perjudicar al paciente, aparte de estar ya incluido en la beneficencia, el principio de no maleficencia es tan obvio como el deber de hacer el bien y evitar el mal” (LEPARGNEUR, H., Bioética novo conceito: a caminho do consenso, Loyola, Sao Paulo, 1996, p. 59). 1024 Vid. SIURANA APARISI, J.C., “Los principio de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural”, Veritas, núm. 22, marzo 2010, p. 125. 1025 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., ob. cit., p. 193. 1026 Vid. GAFO, J., Bioética religiosa, 3ª edición, Desclée de Brouwer-Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2003, p. 45-46. 1027 Vid. 1028 Para GRACIA, D., Procedimientos de decisión…, ob. cit., p. 126. un análisis crítico de esta propuesta, vid. ATIENZA, M., “Juridificar la Bioética”, Isonomía, núm. 8, abril 1998, pp. 75-99. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 267 contenido depende siempre de un determinado sistema de valores sustentado en cualquiera de las concepciones existentes en una sociedad pluralista. En consecuencia, el principio de no maleficencia pertenece al nivel de lo público, de los consensuado en una sociedad o de lo determinados a través de un acuerdo entre sus miembros. Esta moral mínima –como señala GOIKOETXEA ITURREGUI1029- da lugar al nacimiento de obligaciones perfectas que determinan deberes negativos (lo que no se debe hacer) y hacen referencia a acciones transitivas (lo que no se debe hacer aunque pueda hacérmelo a mí mismo). DE MIGUEL BERIAIN1030 recuerda que el principio de no maleficencia no es autosuficiente pues solo determina la realización de unos mínimos que, en ocasiones, no son suficientes para alcanzar un óptimo resultado y, en otras, incluso puede llegar a impedir que ese resultado se logre. Por tal motivo, su aplicación debe realizarse conjuntamente con otros principios como el de doble efecto1031 o el beneficencia a fin de determinar si, en función de los beneficios y perjuicios derivados de la conducta planeada, se cumplen las exigencias de no perjudicar a otros. 4.2 Concepto de daño La esencia del principio de no maleficencia es evitar causar daño intencionadamente. Sin embargo, los problemas surgen a la hora de definir qué se 1029 Vid. GOIKOETXEA ITURREGUI, Mª.J., “Las decisiones éticas en situaciones sanitarias conflictivas”, en Vélez, J., (coord.), Bioéticas para el siglo XXI, 30 años de Bioética (1970-2000), Universidad de Deusto-Fundación BBVA, Bilbao, 2003, p. 180. 1030 Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., El embrión y la biotecnología. Un análisis ético-jurídico, Comares, Granada, 2004, p. 61. 1031 El principio de doble efecto es un razonamiento práctico que sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que produce dos efectos, de los cuales uno es bueno y el otro malo. Este razonamiento se basa en la distinción tomista sobre el acto humano y la responsabilidad moral. En efecto, los seguidores de Tomás de Aquino llamaron “directamente voluntario” a aquello a aquello que el agente moral pretende alcanzar como fin de la acción. Por el contrario, llamado “indirectamente voluntario” a aquellos efectos de la acción voluntaria que el agente prevé o debe prever, pero que nunca busca como fin ni como medio, sino que solo acepta, permite o tolera en la medida en que se encuentran ligados a lo que directamente quiere. Vid. MIRANDA MONTECINOS, A., “El principio de doble efecto y su relevancia en el razonamiento jurídico”, Revista Chilena de Derecho, vol. 35, núm. 3, 2008, p. 487. Por su parte, Cuervo formula este principio de la siguiente manera: “Es lícito realizar una acción en sí buena o indiferente, que tiene un doble efecto, uno bueno y otro malo, si el efecto bueno es inmediato, si el fin del agente es honesto y existe una causa proporcionada para permitir el efecto malo”. Vid. CUERVO, F., Principios morales de uso más frecuente con las Enseñanzas de la Encíclica “Veritatis splendor”, Rialp, Madrid, 1994, p. 84. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 268 entiende por daño pues ciertamente se trata de un término vago, impreciso y que puede utilizarse en una amplia variedad de contextos1032. La cuestión fundamental estriba en determinar si cualquier tipo de daño es susceptible de vulnerar el principio de no maleficencia, cuestión a la que ya se ha aludido en el Capítulo III de esta obra. En este sentido, FEINBERG1033 considera que –en relación con el principio de daño elaborado por Mill- no se puede prohibir cualquier acto que cause daño a los demás, sino sólo aquellos que provoquen un daño evitable y sustancial. Si no se acota la significación del término “daño”, se corre el riesgo de permitir la interferencia del Estado sobre casi todos los ámbitos de la vida de los ciudadanos pues, en definitiva, la conducta humana siempre afecta a los intereses de otras personas. Desde este punto de vista, FEINBERG sostiene que existen dos clases de daño. El primero de ellos tendría un sentido no normativo (harm as a setback to interest) que no justifica la intervención del Estado pues solo produce un contratiempo en los intereses de una persona. Y, el segundo de ellos, que tiene un sentido normativo (harm as a wrong) que justifica la intervención del Estado pues se produce la violación de los derechos de una persona1034. El principio de no maleficencia se suele concretar a través de las nociones de daño (harm) y de perjuicio (injury). Mientras que la acción de dañar se define como “causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia1035”, la acción de perjudicar significa “ocasionar daño o menoscabo material o moral1036”. En un sentido más 1032 Vid. HOLTUG, N., “The Harm Principle”, Ethical Theory and Moral Practice, bol. 5, núm. 4, diciembre 2002, pp. 357-389. 1033 Vid. FEINBERG, J., The Moral Limits of the Criminal Law: Harm to Others, 2ª edición, Oxford University Press, Oxford, 1984, p. 12. 1034 El test contrafactual que propone Feinberg para establecer cuando ha habido un daño normativo es el siguiente: “A actúa (en un sentido suficientemente amplio como para incluir omisiones y secuencias prolongadas de actividad) de una manera tal que es defectuosa o incorrecta en relación a los riesgos que crea a B, ya sea con la intención de producir las consecuencias que son lógicas, u otras que son adversas de modo parecido, ya sea con negligencia o imprudencia en relación a dichas consecuencias; y actuando de esta manera el comportamiento de A no es defendible, esto es, ni excusable ni justificable; y la acción de A es la causa del efecto adverso en un interés propio de B (‘condición dañosa’), lo cual también supone una violación de los derechos de B, y el interés de B se encuentra en una condición peor que en la que habría estado si A no hubiera actuado como lo hizo”. Vid. FEINBERG, J., The Moral Limits of the Criminal Law: Harmless Wrong-doing, Oxford University Press, Oxford, 1990, p. 26. 1035 Vid. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, ob. cit., p. 661. 1036 Ibídem. p. 1578. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 269 específico, RILEY1037 considera que el daño es una forma de “ofensa perceptible” contra los deseos de un tercero y requiere algo más que una simple aversión. Según este autor, el daño incluye formas muy diversas como la lesión física corporal, el daño a la reputación o las promesas incumplidas. Como se puede observar, la idea de daño es la categoría esencial que exige distinguir entre aquellas conductas meramente ofensivas o insultantes y aquellos otras que son nocivas para los intereses de un tercero. Para el principio de no maleficencia, la cuestión no es simplemente si los sentimientos de una persona han resultado heridos, sino más bien comprobar si sus intereses se han visto afectados de alguna manera. Si bien es cierto que la actitud del agente moral va a repercutir en diferentes personas, la clave estriba en esclarecer si la misma afecta injustamente a los intereses de otra persona1038. En consecuencia, los daños que son relevantes para el principio de no maleficencia son aquellos que son atribuibles a la voluntad humana y que inflingen un daño injusto1039. El primer requisito, por tanto, es que el daño derive de un acto intencional, es decir, que resulte imputable al agente moral. Existen daños que derivan de factores ajenos al sujeto –como, por ejemplo, una enfermedad- y que no pueden imputarse a alguien desde el punto de vista moral1040. Y el segundo requisito es que el daño ocasione una lesión o violación de los derecho o intereses legítimos de la persona. De esta manera, quedarían excluidas aquellas acciones que, si bien producen un daño, están moralmente justificadas como, por ejemplo, cuando un juez impone una condena 1037 Vid. RILEY, J., Mill On Liberty, Routledge, Londres, 1998, p. 98. 1038 Uno de los ejemplos citados por la doctrina para ilustrar la distinción entre daño y ofensa es la homosexualidad. En efecto, el Informe Wolfenden publicado en Reino Unido en 1957 concluía que, si bien muchas personas podían sentirse ofendidas por las homosexualidad, lo cierto es que sufrían ningún daño por ello. La conclusión del informe es que cuando la conducta homosexual se llevara a cabo entre adultos con consentimiento y en el ámbito privado no debía recibir ningún tipo de reproche penal. Estas conclusiones fueron rediscutidas por Lord Devlin quien, en contra del principio de daño a terceros de Mill, consideraba que la sociedad tenía derecho a legislar contra cualquier conducta inmoral que dañe a la integridad social. A estes respecto, argumentaba que, dado que la sociedad es un conjunto de creencias sociales compartidas, cualquier conducta que afecte a la moral social, puede ser entendida como una agresión. Vid. DE PÁRAMO, J.R., “El moralismo legal contraataca”, núm. 15-16, 1994, pp. 571-580. 1039 Vid. PAÉZ MORENO, R., “La riqueza del principio de no maleficencia”, Cirujano General, vol. 33, supl. 2, abril-junio 2011, pp. 178-179. 1040 A este respecto, Levinas utiliza la expresión “tener que responder de mí ante los otros” y “cargar con”. Vid. LEVINAS, E., Humanismo del otro hombre, Caparrós, Madrid, 1998, pp. 63-80. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 270 a una persona que ha cometido un delito1041. 4.3 Daño, no maleficencia y el proceso de DGP extensivo Los detractores del DGP extensivo consideran que esta técnica supone una vulneración del principio de no maleficencia. Este procedimiento está asociado a una serie de riesgos que puede materalizarse en un daño injusto a intereses que deben ser respetados. Se alega, en este sentido, que la biopsia embrionaria que se realiza en el DGP puede comprometer la viabilidad y posibilidad de desarrollo futuro del hermano salvador. Asimismo, se argumenta que este procedimiento puede provocar serios daños psicológicos al hermano salvador cuando tenga conocimiento de que su existencia es fruto de una decisión premeditada de los padres para curar la enfermedad de un hermano. De igual manera, se alega que la técnica puede lesionar intereses colectivos como, por ejemplo, la salvaguarda del patrimonio genéntico humano de intervenciones eugenésicas tendentes al mejoramiento o potenciación de la raza humana1042. Si una de las obligación de los profesionales sanitarios consisten en evitar la producción de un mal, la doctrina se ha planteado hasta qué punto resulta lícito desde un punto de vista moral desarrollar la técnica de una DGP extensivo. El análisis de las posibles consecuencias dañiñas –y, especialmente, de su relevancia- resulta de especial trascendencia por cuanto está en juego la extensión de la libertad reproductiva de los progenitores. En efecto, de acuerdo con el planteamiento de Mill y desarrollado por Feinberg, la intervención del Estado en esta esfera privada de persona solo debe producirse cuando la entidad de los daños –ya sea a la madre gestante, al embrión o a otros intereses colectivos- tenga la suficiente trascendecia para justificar su restricción. En esta línea, la HFEA ha manifestado que la decisión de tener hijos se integra dentro de la un área de la vida privada donde es mejor que las personas realicen su propia elección y en la que el Estado solo debe intervenir para prevenir la producción de daños graves siempre que su intervención no sea invasiva y exista una cierta probabilidad de 1041 Vid. FERRER, J.J. y ÁLVAREZ, J.C., Para fundamentar a bioética. Teorias e paradigmas teóricos na bioética contemporânea, Loyola, Sao Paulo, 2005, p. 131. 1042 Esta cuestión se analiza detalladamente en el apartado 5 de este Capítulo IV. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 271 eficacia1043. A) Daño físico Como hemos explicado detalladamente en el Capítulo II, el procedimiento a través del constituye un “bebé medicamento” requiere la combinación de tres técnicas: la FIV, el DGP y el trasplante de sangre del cordón umbilical. Los detractores de este procedimiento consideran que estas técnicas provocan una serie de daños físicos en el donante creado ad hoc que no debería soportar al tratarse de un interés digno de protección1044. En cuanto al procedimiento de FIV, un estudio publicado en el año 2002 afirmaba que los niños concebidos por FIV o ICSI tenían casi una doble prevalencia (8,8% frente a 4,2%) de alteraciones cromosómicas, malformaciones cardíacas, atresia esofágica y malformaciones craneales, durante el primer año de vida, que los niños engendrados naturalmente1045. En efecto, la exposición a un ambiente artificial de los ovocitos obtenidos por estimulación ovárica, la micromanipulación de los gametos o la reanimación del embrión criopreservado antes de su implantación en el útero materno provocan un elevado número de mutaciones epigenéticas que inciden en la regulación de la expresión de los genes. Esta manipulación artifical del proceso de formación de la vida puede provocar daños en la salud del “bebé medicamento”. Según LÓPEZ MORATALLA1046, diversos estudios han demostrado que los niños nacidos tras una FIV o ICSI tienen mayor riesgo de sufrir una parálisis cerebral1047 , así como presentan 1043 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, Sex selection: options for regulation. A reporto n the HFEA´s 2002-03 review of sex selection including a discusión of legislative and regulatory options, 2003, p. 33. 1044 Para un estudio detenido del estatuto ético del embrión, vid. NÚÑEZ DE CASTRO, I., De la dignidad del embrión. Reflexiones en torno a la vida humana naciente, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008, pp. 139-154. 1045 Vid. HANSEN, M., KURINCZUK, J.J., BOWER, C. y WEBB, S., “The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization”, New England Journal of Medicine, vol. 346, 2002, pp. 725-730. 1046 Vid. LÓPEZ MORATALLA, N., HUERTA ZEPEDA, A., y BUENO LÓPEZ, D., “Riesgos para la salud de los nacidos por las técnicas de fecundación asistida. La punta de un iceberg”, Cuadernos de Bioética, vol. XXIII, núm. 2, 2012, pp. 467-527. 1047 Vid. HVIDTJØRN, D., GROVE, J., SCHENDEL, D., SVÆRKE, C. SCHIEVE L.A, ULDALL, P. ERNST E., JACOBSSON B. y THORSEN, P., “Multiplicity and early gestational age contribute to an IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 272 una mayor prevalencia de retraso mental y disfunción ocular severa, así como trastornos del espectro del autismo1048. En segundo lugar, numerosos artículos refieren un incremento de malformaciones congénitas tanto gastrointestinales, cardiovasculares, defectos músculo esqueléticos1049 y vascularización anormal de la retina1050 . En tercer lugar, se ha demostrado que el tratamiento por ICSI aporta un riesgo más de tres veces mayor de anormalidades cromosómicas1051 que, normalmente, sin incompatibles con la vida y provocan un aborto espontáneo1052 . En cuarto lugar, algunos estudios avalan la existencia de defectos en el desarrollo del embrión durante las primeras cuatro primeras semanas1053 y que provocan disfunciones del tubo neural, de la pared abdominal, atresia esofágica y atresia anal1054 . Y, finalmente, en quinto lugar, se ha demostrado un incremento de la presencia de síndromes raros respecto de la población general como, increased risk of cerebral palsy from assisted conception: a population-based cohort study”, Human reproduction, vol. 25, núm. 8, agosto 2010, pp. 2115-2123. 1048 Vid. HVIDTJØRN, D., SCHIEVE, L., SCHENDEL, D., JACOBSSON, B., SVAERKE, C. y THORSEN, P. “Cerebral palsy, autism spectrum disorders, and developmental delay in children born after assisted conception: a systematic review and meta-analysis”, Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, vol.163, núm. 1, enero 2009, pp. 72-83. 1049 Vid. ERICSON, A. y KALLÉN, B., “Congenital malformations in infants born after IVF: a population-based study”, Human Reproduction, vol. 16, núm. 3, 2001, pp. 504-509. 1050 Vid. WIKSTRAND, M.H., NIKLASSON, A., STROMLAND, K. y HELLSTROM, A., “Abnormal vessel morphology in boys born after intracytoplasmic sperm injection”, Acta Paediatrica, vol. 97, núm. 11, noviembre 2008, pp. 1512-1517. 1051 Vid. MARJORIBANKS, J., FARQUHAR, C. y MARSHALL, C., “Systematic review of the health risks to the mother, child and family associated with the use of intracytoplasmic perm injection (ICSI)”, Report to the Ministry of Health from the New Zealand Guidelines. Group undertaken by the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility, Nueva Zelanda, 2005. 1052 Una de las alteraciones más frecuentes en los cigotos generados mediante ICSI es la existencia de un solo pronúcleo. En el 80% de los casos, esta circunstancia implica que no ha habido fecundación, sino que se ha producido una estimulación y división partenogenética del óvulo. Vid. LÓPEZ MORATALLA, N. y IRABURU ELIZALDE, M.J., Los quince primeros días de una vida humana, 2ª edición, Eunsa, Pamplona, 2006, p. 83. 1053 Estos defectos de blastogénesis se presentan en 1 de cada 160 embarazos logrados mediante técnicas de reproducción asistida. En el caso de embarazos producidos de manera natural, el porcentaje es de 1 entre 400. Vid. LÓPEZ MORATALLA, N., HUERTA ZEPEDA, A., y BUENO LÓPEZ, D., “Riesgo para la salud de los nacidos…”, ob. cit., p. 494. 1054 Vid. HALLIDAY, J. L., UKOUMUNNE, O.C., BAKER, H.W.G., BREHENY, S., GARRETT, C., HEALY, D. yAMOR, D., “Increased risk of blastogenesis birth defects, arising in the first 4 weeks of pregnancy, after assisted reproductive technologies”, Human reproduction, vol. 25, núm. 1, enero 2010, pp. 59-65. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 273 por ejemplo, el síndrome de Beckwith-Wiedemann1055, de Angelman1056 , de Goldenhar o de Meckel-Gruber1057 , así como de diversos problemas cardiovasculares1058. En cuanto al la biopsia embrionaria que se realiza en el DGP, un estudio preliminar del año 2008 ponía de manifiesto una tasa alta de malformaciones1059. Dos años más tarde, se publicó un artículo1060 prospectivo que analizaba comparativamente 581 niños nacidos entre 1992 y 2005 tras la biopsia de blastómero para DGP con los nacidos por FIV e ICSI en el mismo centro, en años parecidos1061. El estudio alertaba del incremento de muerte perinatal, bajo peso y prematuridad, en caso de embarazo múltiple, a causa de la biopsia1062. En esta tesitura, TESTART1063, LUDWIG1064, 1055 Vid. HALLIDAY, J., OKE, K., BREHENY, S., ALGAR, E. y AMOR, D.J., “Beckwith-Wiedemann syndrome and IVF: a case-control study”, American Journal of Human Genetics, vol. 75, núm. 3, septiembre 2004, pp. 526-528. 1056 Vid. ØRSTAVIK, K.H., EIKLID, K., VAN DER HAGEN, C.B., SPETALEN, S. et al., “Another case of imprinting defect in a girl with Angelman Syndrome who was conceived by intracytoplasmic sperm injection”, American Journal of Human Genetics, vol. 72, núm. 1, enero 2003, pp. 218-219. 1057 Vid. CELENTANO, C., PREFUMO, F., LIBERATI, M., GALLO, G., DI NISIO, Q. y ROTMENSCH, S. “Prenatal diagnosis of Meckel–Gruber syndrome in a pregnancy obtained with ICSI”, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, vol. 23, núm. 6, junio 2006, pp. 281-283. 1058 Vid. THE FAMILY WATCH, “Riesgos cardíacos en bebés nacidos mediante fecundación in vitro”, Documentación nº 36, 1 de octubre de 2012, disponible en el siguiente enlace: http://www.thefamilywatch.org/ridspf/RIDSPF36.pdf. 1059 Vid. BANERJEE, I., SHEVLIN, M., TARANISSI, M., THORNHILL, A., ABDALLA, H., OZTURK, O., BARNES, J. Y SUTCLIFFE, A., “Health of children conceived after preimplantation genetic diagnosis: a preliminary outcome study”, Reproductive Biomedicine Online, vol. 16, núm. 3, marzo 2008, pp. 376-381. 1060 Vid. LIEBAERS, I., DESMYTTERE, S., VERPOEST, W., DE RYCKE, M., STAESSE, C., SERMON, K., DEVROEY, P., HAENTJENS, P. Y BONDUELLE, M, “Report on a consecutive series of 581 children born after blastomere biopsy for preimplantation genetic diagnosis”, Human Reproduction, vol. 25, núm. 1, enero 2010, 275-282. 1061 Vid. BONDUELLE, M., LIEBAERS, I., DEKETELAERE, V., DERDE, M.P., CAMUS, M., DEVROEY, P. y VAN STEIRTEGHEM, A., “Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of 1995 infants born after IVF (1983-1999)”, Human Reproduction, vol. 17, núm. 3, 2002, pp. 671- 694. 1062 Los ensayos realizados con ratones demuestran que la biopsia embrionaria es la causa de ciertas enfermedades neurogenerativas. Vid. YU, Y. et al., ”Evaluation of blastomere biopsy using mouse model indicates the potential high-risk of neurodegenerative disorders in the offspring”, Molecular & Cellular Proteomics, vol. 8, núm. 7, 2009, pp. 1490-1500. 1063 Vid. TESTART, J. y SÈLE, B., “Toward an efficient medical eugenics: is the desirable always the feasible?”, Human Reproduction, vol. 10, núm. 12, 1995, pp. 3086-3090. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 274 KING1065 y GRAUMANN1066 alertan del peligro de consecuencias desconocidas. En esta misma línea, DE VOS y VAN STEIRTEGHEM1067 consideran que deben realizarse análisis aleatorios para resolver definitivamente si la biopsia embrionaria compromete el desarrollo embrionario y su capacidad de implantación. ROMANO1068 afirma incluso que la biopsia embrionaria es una técnica experimental y, en consecuencia, la falta de experiencia puede provocar malos resultados en la aplicación clínica. En esta tesitura, algunos autores1069 sostienen que se debe aplicar el principio de precaución1070 y de responsabilidad1071 dado que, en la incertidumbre sobre los posibles 1064 Vid. LUDWIG, M. y DIETRICH, K., “In-vitro fertilization: a future with no limits?, The Lancet, vol. 356, diciembre 2000, p. S 52. 1065 Vid. KING, D.S., “Preimplantation genetic diagnosis and the new eugenics”, Journal of Medical Ethics, vol. 25, núm. 2, abril 1999, pp. 176-182. 1066 Vid. GRAUMANN, S., “Preimplantation genetic diagnosis: the bridge between human genetics and reproductive medicine”, Revista de Derecho y Genoma Humano, vol. 13, 2000, pp. 211-230. 1067 Vid. DE VOS y VAN STEIRTEGHEM, A., “Aspects of biopsy procederes prior to implantation genetic diagnosis”, Prenatal Diagnosis, vol. 21, núm. 9, septiembre 2001, pp. 767-780. 1068 Vid. ROMANO, L., et al., “La diagnosis genetica preimpianto: aspecti biomedici con aggiornamenti di letteratura scientifica”, Medicina e Morale, vol. 56, núm. 1, 2006, pp. 67-102. 1069 Sobre 1070 Este esta cuestión, vid. ABELLÁN, F., Selección genética de embriones…., ob. cit., p. 65. principio define la actitud que debe observar cualquier persona que tome una decisión relativa a una actividad respecto de la cual pueda suponerse razonablemente que comporta un peligro grave para la salud o la seguridad de las generaciones actuales o futuras o para el medio ambiente. La aplicación de este principio exige la constatación de tres condiciones previas que se refieren a la identificación de los efectos potencialmente negativos, la evaluación de los datos científicos disponibles y la determinación del grado de incertidumbre científica. En el ano 2005, la Comisión Mundial de Ética sobre el Conocimiento Científico y la Tecnología estableció una definición operativa que puede servir de base a la reflexión: el principio de precaución establece que en circunstancias en que la acción humana puede causar un daño éticamente inaceptable – serio, grave o irreversible- a la vida humana o a la salud, a las generaciones actuales o futuras, otros seres vivos o al medio ambiente y siendo ese daño científicamente posible o razonable aunque incierto, es un deber tomar las acciones necesarias para evitarlo o para disminuirlo. Éste fue el criterio adoptado en la STJCE de 5 de mayo de 1998 en el conocido caso de las vacas locas entre Reino Unido versus la Comisión Europea al señalar que: “cuando subsista una incertidumbre respecto de la existencia y la importancia de los riesgos para la salud de las personas, las instituciones pueden adoptar medidas de protección sin tener que esperar que la realidad y la gravedad de los riesgos estén plenamente demostrados”. Vid. DE CÓZAR ESCALANTE, J.M., “Principio de precaución y medio ambiente”, Revista Española de Salud Pública, vol. 79, núm. 2, marzo-abril 2005, Madrid, pp. 133-144; SANTILLO, D., y JOHNSON, P., “Principio de precaución y evaluación de riesgo”, en Reichmann, J. y Tickner, J. (coords.), El principio de precaución en medio ambiente y en salud pública: de las definiciones a la práctica, Icaria, Barcelona, 2002, pp. 83-98; CHAVEZ AGUILAR, P., “Lecturas del principio de precaución en el debate actual sobre el estatuto ético del embrión humano”, Revista Internacional de Éticas Aplicadas, año V, núm. 11, 2013, pp. 113-125. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 275 efectos adversos, debe abstenerse de llevar a cabo esta técnica ante la imposibilidad de predecir sus consecuencias futuras. En cuanto a la donación de sangre de cordón umbilical, conviene precisar que este procedimiento no representa ningún riesgo de especial consideración para el “bebé medicamento1072”. Como hemos explicado en el Capítulo II, se trata de un procedimiento sencillo y totalmente inocuo para el recién nacido. No obstante, el posible daño físico se puede derivar en aquellos supuestos en los que es necesario realizar un trasplante de médula ósea. Se trata de un procedimiento más invasivo que requiere la administración de anestesia general o, en ocasiones, epidural. En este caso, diversos estudios, acrediten que los pacientes puede sufrir efectos a corto plazo como fatiga, dolor1073, así como fiebre, sensación de mareo o, expcecionalmente, infección en el lugar de punción1074. Como se puede advertir del análisis efectuado, el procedimiento de DGP extensivo lleva aparejado una serie de riesgos que se pueden materializar en daños éticamente relevantes desde el punto de vista del principio de no maleficencia. No podemos olvidar que se trata de una técnica que no va a producir un beneficio directa a 1071 La “ética de la responsabilidad” elaborada por Hans Jonas parte de que los preceptos morales tradicionales han quedado obsoletos y reducidos a la esfera privada debido al auge de la tecnociencia moderna. Según este autor, la moderna intervención tecnológica ha puesto la naturaleza al servicio del hombre y le ha brindado las herramientas para alterarla radicalmente. Dado que se ignoran las posibles consecuencias de la acción técnica, es necesario actuar con prudencia y establecer mecanismos de autovigilancia que supervisen el desarrollo científico sin anular la capacidad de invención. Para ello, Jonas parte de la llamada “heurística del temor”, una regla fundamental para el tratamiento de la incertidumbre según la cual, en caso de duda, se debe partir del peor pronóstico posible. De acuerdo con este planteamiento, Jonas reformula el imperativo categórico en el siguiente sentido: “Obra de tal modo que los efectos de tu acción sean compatibles con una vida humana auténtica en la Tierra” o, en sentido negativo, “Obra de tal modo que los efectos de tus acción no sean destructivos para la futura posibilidad de esa vida”. Vid. DE SIQUEIRA, J.E., “El principio de responsabilidad de Hans Jonas”, Acta Bioethica, año VII, núm. 2, 2001, pp. 277-285; ECHEVARRÍA, J., “El principio de responsabilidad: Ensayo de una axiología para la tecnociencia, Isegoría, vol. 29, 2003, pp. 125-137; RODRÍGUEZ DUPLÁ, L., “Una ética para la civilización tecnológica: la propuesta de H.Jonas”, en García Gómez-Herras, J.Mª (coord.), Ética del medio ambiente. Problema, perspectivas, historia, Tecnos, Madrid, 1997, pp. 128-144. 1072 Vid. CAIRO, M.S. y WAGNER, J.E., “Placental and/or Umbilical Cord Blood: An Alternative Source of Hematopoietic Stem Cells for Transplantation”, Blood, vol. 90, núm. 12, diciembre 1997, pp. 4665-4678. 1073 Vid. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, “Policy Statement-Children as Hematopoietic Stem Cell Donors”, Pediatrics, vol. 125, núm. 2, febrero 2010, pp. 392-404. 1074 Sobre esta cuestión, vid. FUNDACIÓN JOSEP CARRERAS/ REGISTRO DE DONANTES DE MÉDULA ÓSEA (REDMO), Dona médula ósea. Dona vida. Guía del donante de médula ósea, disponible en el siguiente enlace: http://www.fcarreras.org/es/gu%C3%ADa-del-donante-dem%C3%A9dula-%C3%B3sea_4792.pdf. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 276 la persona que la sufre, sino a un tercero. Algunos autores1075, incluso, han llevado hasta el extremo este planteamiento al considerar que el DGP extensivo también produce un daño directo a todos aquellos embriones que son descarctatos, bien porque padecían la misma enfermedad que el hermano enfermo, bien porque no eran compatibles con el sistema inmunitario del hermano1076. B) Daño psicológico Los daño psicológico hace referencia a la afectación que sufrirá el “bebé medicamento” cuando tenga conocimiento de que ha sido concebido para salvar la vida de un hermano enfermo. A este respecto, SHELDON y WILKINSON1077 sostienen que este tipo de daño se puede producir de dos formas: 1) cuando el hermano salvador tome conciencia de que sus padres no han deseado su nacimiento por sí mismo, sino como un medio para ayudar a su hermano; y 2) cuando el hermano salvador tenga una relación menos amorosa y cercana con sus padres dado que éstos querían a aquél principalmente para curar a su otro hijo enfermo. En esta línea, THOMAS1078 considera que esta situación puede tener un impacto negativo en la autoestima del “bebé medicamento” y también puede afectar negativamente a la relación con el hermano enfermo. De igual manera, GRUNDELL1079 se refiere al “impacto psicológico de la selección” que puede provocar que el “bebé medicamento no se sienta importante para sí mismo al haber sido seleccionado para servir al propósito predeterminado ex ante por sus padres. También es posible –como 1075 En este sentido, vid. ARANGO RESTREPO, P., PASTOR GARCÍA, L., y SÁNCHEZ ABAD, P.J., Diagnóstico genético preimplantatorio. Juicios éticos emitidos en revistas biomédicas y bioéticas: un análisis crítico desde la bioética personalista, Editorial Académica Española, Saarbrücken, 2011, p. 214215. 1076 En contra de este criterio, Gavaghan considera que los embriones rechazados no pueden sentirse perjudiciados porque, al no desarrollarse, no llegan a poseer intereses dignos de protección. Vid. GAVAGHAN, C., ob. cit., p. 156. 1077 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting …”, ob. cit., p. 536. 1078 Vid. THOMAS, C., “Pre-Implantation Testing and the Protection of the «Saviour Sibling»”, Deakin Law Review, vol. 9, núm. 1, enero 2004, p. 123. 1079 Vid. GRUNDELL, E., “‘Tissue Typing for Bone Marrow Transplantation: An Ethical Examination of Some Arguments Concerning Harm to the Child”, Monash Bioethics Review, vol. 22, núm. 4, octubre 2003, p. 48. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 277 señala RAM1080- que el donante sienta que ha perdido parte del amor parental al considerar que su nacimiento está supeditado al cumplimiento de una finalidad. Estas consideraciones están relacionado con lo expuesto en otros apartados de este Capítulo IV al tratar la instrumentalización del “bebé medicamento”, el riesgo de mercantilización o la limitación de su autonomía al vulnerar el “derecho a un futuro abierto”. Por otro lado, también se ha argumentado que el daño psicológico puede derivar de un fracaso en el trasplante de sangre de cordón umbilical o, en su caso, de médula ósea. En efecto, el hermano salvador puede ver “defraudada” sus expectativas de curar al enfermo lo que puede repercutir negativamente en la formación de su personalidad, máxime si se siente responsable de dicho fracaso ante sus padres. Cabe recordar –como señala PACKMAN1081- que cuando la donación no surte el efecto deseado o el hermano fallece, el donante experimenta sentimientos de ira o de culpa. De igual manera, una parte significativa de los hermanos donantes experimentan un síndrome moderado de estrés postraumático. No podemos olvidar que cualquier donanción efectuada por el “bebé medicamento” se produce en una situación límite en la que los padres están viviendo una situación angustiosa que, posiblemente, repercuta psicológicamente en el futuro en todos los miembros de la familia1082. 4.4 Análisis crítico La crítica a este argumento se ha efectuado desde varios puntos de vistas que inciden, básicamente, en la falta de acreditación científica de los perjuicios que se derivan para el “bebé medicamento”. A) Daño físico 1080 Vid. RAM, N.R., ob. cit., p. 280. 1081 Vid. PACKMAN, L., “Psychosocial Impact of Pediatric BMT on Siblings”, Bone Marrow Transplantation, vol. 7, octubre 1999, p. 701. 1082 Para un estudio detenido de esta materia, vid. MACLEOD, K.D. et al., “Pediatric Sibling Donors of Successful and Unsuccessful Hematopic Stem Cell Transplants: A Qualitative Study of Their Psychosocial Experience”, Journal of Pediatric Psychology, vol. 28, núm. 4, 2003, p. 223-230. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 278 En cuanto al daño físico, la doctrina sostiene que no existe ningún estudio concluyente que acredite que la biopsia embrionaria causa daños al embrión que puedan comprometer su vialibilidad futura y afectar a la salud del “bebé medicamento”. A este respecto, BELLAMY1083 sostiene que no existen evidencias científicas que acrediten que los niños nacidos a través de DGP sufran efectos a corto plazo. En esta misma línea, VERLINSKY y sus colaboradores1084 han informado que el daño que pudiera resultar de un procedimiento de DGP no sería mayor que para los concebidos de forma natural y, pot tanto, ni la FIV ni la biopsia embrionaria suponen un serio riesgo para los embriones. Si bien es cierto que todas las opiniones advierten que no existen estudios concluyentes sobre la materia, SNELLING1085 ha manifestado que este tipo de riesgos se podrían considerar desproporcionados en un procedimiento rutinario de FIV pero no en un caso de DGP extensivo pues éste pretende ofrecer una cura potencial a un niño gravemente enfermo, siempre que no existan otros argumentos que justifiquen la prohibición de la técnica. Desde otro punto de vista, se ha argumentado que la biopsia embrionaria no puede provocar un daño strictu sensu por cuanto el embrión constituido in vitro no es titular de derechos. A este respecto, FEINBERG1086 sostiene que el embrión carece de un interés relevante mientras se encuentra en este estado y, por tanto, no puede ser dañado, sin perjuicio de que, si se produce el alumbramiento, se podría estar afectado a los intereses futuros del “bebé medicamento”. Este planteamiento concluye que el daño relevante desde el punto de vista del principio de no maleficencia no deriva del estatus ontológico del embrión por sí mismo, sino en la medida en que la biopsia puede provocar daño físico que repercutan significativamente en el desarrollo posterior del hermano salvador. Esta postura parte de una concepción naturalista del embrión que considera –como señala ABELLÁN1087- que aquel carece de una categoría moral específica y, en 1083 Vid. BELLAMY, “Lives to save lives-the ethics…”, ob. cit., p. 9. 1084 Vid. VERLINSKY, Y. et al., “Over a decade of experience with preimplantation genetic diagnosis: a multicenter report”, Fertility and Sterility, vol. 82, núm. 2, agosto 2004, pp. 292-294. 1085 Vid. SNELLING, J., “Embryonic HLA Tissue Typing and Made-to-Match Siblings: The New Zealand Position”, Medical Law International, vol. 9, núm. 1, 2008, p. 13 y 21. 1086 Vid. FEINBERG, J., The Moral Limits of the Criminal Law, ob. cit., p. 96. 1087 Vid. ABELLÁN, F., Selección genética de embriones…., ob. cit., p. 80. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 279 consecuencia, debe tratarse como un producto propiedad de los progenitores que gozan de libertad absoluta para decidir su destino. En esta línea, SINGER1088 defiende que el embrión humano no tiene mayor valor que la vida de un animal no humano. Si se niega todo estatus al embrión, resulta lógico concluir que el procedimiento de DGP extensivo no puede provocar ningún daño físico durante el proceso de biopsia. Por otro lado, también se ha argumentado que la aplicación del principio de maleficencia no puede conducir a aceptar el DGP cuando intenta prevenir la transmisión de una enfermedad hereditaria y a rechazarlo cuando pretende seleccionar un embrión compatible con el sistema inmunitario del hermano enfermo1089. Si se admitiera esta tesis se estaría produciendo una contradicción insalvable habida cuenta que la biopsia embrionaria se debe realizar en ambos supuestos y, por tanto, sometiéndose a los mismos riesgos y a la eventualidad de que se materialice un daño físico. A este respecto, DEVOLDER1090 considera que si se aceptan los posibles riegos que lleva aparejado el DGP cuando se intenta prevenir la transmisión de una enfermedad hereditaria, con mayor razón se deben asumir los aquéllos cuando el procedimiento pretende beneficiar no solo a los padres que deseen tener un hijo, sino también a un niño enfermo que necesita un trasplante de sangre de cordón umbilical o de médula ósea. La diferencia entre ambos procedimientos es clave pues –como se puede advertir- el DGP extensivo pretende una maximización del principio de beneficencia (aliviar el dolor, sanar al enfermo) que en nada perjudica la obligación genérica del primum non nocere. B) Daño psicológico La crítica a este argumento se basa en que no existen evidencias científicas que demuestren que el “bebé medicamento” va a sufrir un daño psicológico cuando tenga conocimiento de que ha nacido para salvar a un hermano enfermo. En este sentido, la HFEA ya manifestó que no existía ningún estudio que avalara que el procedimiento necesariamente dañar el bienestar psicológico del recién nacido y, por tanto, cualquier 1088 Vid. SINGER, P., Una vida ética. Escritos, Taurus, Madrid, 2002, pp. 193-198. 1089 En esta línea, vid. ARCHER, J.A., Saviour Siblings. Having a Baby to Save a Child- A Means to an End?, Lambert Academic Publishing, Reino Unido, 2012, pp. 49-50. 1090 Vid. DEVOLDER, K., ob. cit., p. 583. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 280 consideración al respecto era meramente especulativa1091. En esta misma línea, BOYLE y SAVULESCU1092 afirman que el daño psicológico es impredecible, poco probable que ocurra y, aun en el supuesto de que se produzca, no tendrá la suficiente gravedad para justificar que sería mejor que el niño no hubiera nacido. De igual manera, SHELDON y WILKINSON1093 sostienen, ante la imposibilidad de acreditar que estos niños vayan a ser menos felices que los concebidos de manera natural, no se puede limitar la libertad reproductiva de los padres ante un hipotético daño psicológico. Estos autores apuntan a que, en realidad, la situación del niño concebido de manera natural sería incluso peor si naciera en el mismo contexto familiar por cuanto no podría ayudar a su hermano lo que le provocaría una situación de angustia e impotencia. Ciertamente, se trata de una cuestión difícil de valorar dado que resulta prácticamente imposible determinar cuál va a ser la actitud del hermano salvador cuando tome conciencia de su situación. En este sentido, BELLAMY1094 considera que el posible daño psicológico dependerá en gran medida de cómo se maneje la situación dentro de la familia. En efecto, si los padres profesan amor y cuidan de su nuevo hijo no tiene por qué existir ningún problema relevante más que la explicación de la existencia de unas circunstancias familiares diferentes a las habituales como ocurre, por ejemplo, en el caso de adopción. No podemos olvidar –como señala ROBERTSON- que el hecho de que los padres hayan concebido ex profeso un bebé para salvar la vida de su otro hijo hace pensar que realmente están comprometidos con el bienestar de su familia y, por tanto, querrán al “hermano salvador” como un fin en sí mismo. Por tal motivo, mediante un adecuado control de la situación familiar, no existen motivos para considerar que el “bebé medicamento” sufrriá irremediablemente un daño psicológico. Finalmente, RAM1095 sostiene que las especulaciones sobre el posible daño psicológico quedan desvirtuadas cuando se analizan aquellas familias que concibieron de manera natural un hijo para salvar a un hermano enfermo. Cita el caso de la familia 1091 Vid. HUMAN FERTILISATION AND EMBRYOLOGY AUTHORITY, Human Fertilisation and Embryology Report: Preimplantation tissue typing, 2004, apartado 17, p. 5. 1092 Vid. BOYLE, R.J. y SAVULESCU, J., ob. cit., p. 1242. 1093 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting …”, ob. cit., p. 536. 1094 Vid. BELLAMY, S., “Lives to save lives-the ethics…”, ob. cit., p. 7. 1095 Vid. RAM, N.R., ob. cit., p. 280. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 281 Ayala que decidieron concebir un hijo con la esperanza de que fuera compatible con su hermana de 16 años que padecía leucemia. En la actualidad, Marissa es una adolescente “feliz, saludable, normal y querida”. Si bien es cierto que entre ambos procedimientos existe una diferencia cualitativa –en este caso, no hubo ningún tipo de manipulación embrionaria-, lo cierto es que resulta irrelevante a estos efectos por cuanto cualquier posible daño psicológico derivaría del conocimiento y toma de conciencia de su situación y no de la biopsia embrionaria. Tampoco se ha tenido conocimiento hasta la fecha de que Adam Nash y Jason Whitaker hayan sufrido ningún tipo de daño psicológico a pesar de que ambos –a la fecha de redacción de este trabajo- ya tenían trece y diez años respectivamente, es decir, una edad en la que ya han adoptado cierta capacidad de juicio en relación con la causa de su existencia. 5.- LA “PENDIENTE RESBALADIZA” Los detractores del DGP extensivo considera que la aceptación social generalizada de esta técnica conducirá inexorablemente a consecuencias que resultan absolutamente inaceptables desde un punto de vista moral como, por ejemplo, la creación de “niños de diseño”, el nacimiento de niños seleccionados genéticamente por tener una determinada discapacidad, la selección de sexo por motivos sociales y la terapia génica sobre la línea germinal. 5.1 Concepto El argumento de la “pendiente resbaladiza” sugiere que una acción iniciará una cadena de eventos que culminan en un indeseable acontecimiento posterior1096. El núcleo de este argumento es la “convicción de que el comienzo de una práctica que unos consideran mala y otros neutra o aceptable, nos llevará a consecuencias indeseables para todos1097”. Como se puede advertir, se trata de un razonamiento sobre 1096 La cultura popular utiliza frases tópicas y de fuerte impacto emocional para referirse a este argumento. Las expresiones más habituales son “jugar a ser Dios”, “ser como dioses”, “pasar el Rubicón” o “abrir la caja de Pandora”. 1097 Vid. VEGA GUTIÉRREZ, J., “Eutanasia: una pendiente resbaladiza. Problemas éticos ante la legalización”, Cuadernos de Bioética, vol. XX, núm. 1, 2009, p. 111. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 282 consecuencias1098 cuya finalidad es impedir actuaciones que tendrán resultados adversos. Si las premisas resultan inaceptables1099 solo se puede derivar una conclusión negativa y, por tanto, es necesario interrumpir la cadena de acontecimientos1100. Este argumento posee un claro componente emocional en el que juegan un papel relevante las metáforas dado que éstas ayudan a organizar un discurso sobre lo desconocido1101. Como señala LAKOFF y JOHNSON1102, la mayoría de los conceptos que utilizamos en nuestra vida cotidiana son metafóricos1103. Su esencia es “entender y 1098 En este sentido, vid. SCHAUER, F., “Slippery Slopes”, Harvard Law Review, vol. 99, núm. 2, diciembre 1985, pp. 361-382. 1099 Vid. WALTON, D., Slippery Slope Arguments, Claredon Press, Oxford, 1992, pp. 115-159. 1100 En este sentido, Van der Burg considera que este argumento posee dos definiciones, una provisional y otra final. La definición provisional está expresada en estos términos: “si se da un primer paso A, se seguirá necesaria o muy probablemente un paso B debido a una irremediable secuencia de hechos. B es claramente inaceptable. Por tanto, no se debe dar el paso A”. En cambio, la definición final incorpora otros elementos al señalar: “si se da un primer paso A, se seguirá necesaria o muy probablemente una acción B debido a una irremediable secuencia de acciones similares por uno mismo o por otros agentes significativamente semejantes a él. B es moralmente inaceptable. Por tanto, no se debe dar el paso A” (VAN DER BURG, W., “The Slippery Slope Argument”, Ethics, vol. 102, núm. 1, octubre 1991, pp. 4265). Por su parte, Higgs describe el argumento de la siguiente manera: “una forma de argumentar en la que una acción, en sí misma posiblemente permisible, puede, sin embargo, conducir a otras acciones similares consideradas indeseables. Este hecho puede deberse a que no existe un modo claro de evitar el deslizamiento de una acción a otras o bien a que, a pesar de la existencia de líneas divisorias claras, teniendo en cuenta lo que es la naturaleza humana, se cruzará esas líneas sin darse cuenta o sin prestar la debida atención” (HIGGS, R., “Slippery slope”, en Boyd, K.M., Higgs, R. y Pinching A.J. (eds.), The New Dictionary of Medical Ethics, British Medical Journal, Londres, 1997, pp. 230-239). Por otro lado, Bok considera que “el argumento de la pendiente resbaladiza, utilizado corrientemente en las controversias políticas o sociales, advierte del riesgo de graves consecuencias en el caso de modificar las normas o las leyes; es una invitación a la prudencia frente a futuros y desconocidos efectos que pueden derivar de un particular cambio” (BOK, S., “L´eutanasia”, en Dworkin, G., Frey, G.F. y Bok, S., Eutanasia e suicidio assistito: pro e contro, Comunità, Torino, 2001, p. 143). 1101 En este sentido, vid. VOLOKH, E., “The Mechanism of the Slippery Slope Argument”, Harvard Law Review, vol. 116, 2003, pp. 1028-1137. 1102 Vid. LAKOFF, G. y JOHNSON, M., Metaphors We Live By, University of Chicago Press, Chicago, 1980, pp. 40-41. 1103 La teoría de la metáfora conceptual –como señala Subirats Rüggeberg- considera “la metáfora como una proyección entre dos dominios semánticos distintos, que permite comprender lo abstracto a partir de lo concreto. El dominio semántico a partir del cual se forma la metáfora se denomina dominio de origen y pertenece a un dominio conceptual concreto, que tiene una base sensorial y/o motriz. Por el contrario, el dominio semántico en el que se proyecta la metáfora se denomina dominio de destino y pertenece a un ámbito conceptual más abstracto. En el marco de esta propuesta, la metáfora es un fenómeno conceptual que permite proyectar las inferencias del dominio semántico concreto al dominio metafórico abstracto, de forma que esta proyección permite razonar en el dominio semántico que crea la metáfora con la semántica y las inferencias del dominio literal”. Vid. SUBIRATS RÜGGEBERG, C., “La teoría conceptual de la metáfora de Gómez Hermosilla”, en Assunção, C., Fernandes, G. y Loureiro, M. (eds.), Ideias IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 283 experimentar un tipo de cosa en términos de otra”. De esta manera, si afirmamos que el paso de la acción A a la acción B y, de ésta, a la acción C es como la caída por una pendiente resbaladiza, sentiremos y actuaremos conforme a esta imagen1104. Este argumento suele utilizarse con frecuencia en el ámbito de la Ética Médica y, especialmente, en el análisis de las posibilidades y riesgos1105 que tienen las nuevas técnicas para la salud. El miedo a las consecuencias catastróficas derivadas de las nuevas aplicaciones biotecnológicas ha impulsado la imaginación popular1106 que ha ideado la creación de escenarios fantasmagóricos1107 alejados de los postulados técnicos Linguísticas na Península Ibérica (séc. XIV a séc. XIX), Vol. II, Nodus Publikationen, Münster, 2010, pp. 825-834. 1104 Vid. ÁLVAREZ GÁLVEZ, I., “Sobre el argumento de la pendiente resbaladiza en la eutanasia”, Revista Internacional de Éticas Aplicadas, Año 5, núm. 11, 2013, p. 85. 1105 Sobre la función de estos argumentos en la Ética Médica, vid. LAMB, D., Down The Slippery Slope. Arguing in Applied Ethics, Routledge, Londres, 1988, pp. VII-IX. 1106 La clonación constituye, sin duda, la innovación tecnológica que mayor interés ha suscitado en la cultura popular. En efecto, se trata de un tema recurrente en la literatura de ciencia ficción del siglo XX. En el año 1932, Aldous Huxley publicó su novela Un mundo feliz que describe un mundo fantástico en el que todos los seres humanos nacen mediante la aplicación del “proceso Bokanovsky” en el Centro de Incubación y Acondicionamiento de la Central de Londres. A través de este procedimiento, se consigue la creación de cinco clases sociales –alfa, beta, gamma, delta y épsilon- que viven predeterminadas para amar su propia condición mediante un sistema de reprogramación genética y de sugestión hipnopédica en la infancia. En la novela, se sugiere que la estabilidad social se consigue a través de una homogeneización de los individuos que conforman la comunidad. Casi medio siglo más tarde, la escritora Kate Wilheim publicó en 1976 la novela Donde solían cantar los dulces pájaros que describe una humanidad en la que las hambrunas, las guerras nucleares y las catástrofes ecológicas han provocado la infertilidad de la mayoría de los hombres. Ante esta situación, la familia Winston, integrada por científicos y hombres de negocio de negocios de gran poder adquisitivo y alto nivel intelectual, deciden construir en sus campos un hospital de investigación genética en el que nacerán los primeros clones humanos. Al cabo de pocas generaciones, los clones han tomado el control de la pequeña sociedad debido a sus cualidades telepáticas y a su elevado coeficiente intelectual. Apenas cuatro años más tarde, el periodista especializado en temas médicos, David Rorvik, publicó el famoso libro In his Image: The Cloning of a Man. A diferencia de las anteriores novelas, el autor presentaba su relato como una historia real aleja del mundo de la ciencia ficción. En el libro, Rorvik relataba que un día de 1973 recibió una llamada de un multimillonario residente en California apodado “Max” en la que le decía que deseaba tener un heredero, si bien éste debía nacer mediante técnicas de clonación. Después de recibir una considerable fortuna, Rorvik se encargó de reunir un equipo de científicos e instaló un laboratorio secreto en una pequeña isla del Pacífico. Finalmente, después de tres años de investigación, los científicos fueron capaces de constituir un embrión humano viable que contenía el ADN de “Max”. Este embrión fue implantado en el útero de una madre sustituta, nativa de la isla, cuyo nombre en clave era “Gorrión” y, tras nueve meses de gestación, nació el primer clon humano. Para un estudio detenido de la literatura de ciencia ficción sobre esta materia, vid. MEJÍA RIVERA, O., En el jardín de Mendel. Bioética, genética humana y sociedad, Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Medellín, 2010, pp. 160-164; NELSON, S. y HOLLINGHAM, R., Cómo clonar a la rubia perfecta. Una crónica de la ciencia a comienzos del siglo XXI, Ediciones Nowtilus, Madrid, 2005, pp. 46. 1107 En este sentido, Schüklenk y Ashcroft han puesto de relieve que los bioéticos crearon en la cultura popular imágenes fantasmagóricas de “granjas de bebés o de clones creados para la obtención de “piezas IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 284 en los que se basa el conocimiento científico. Como señala LÓPEZ DE LA VIEJA1108, las imágenes de la catástrofe aportan fuerza persuasiva a estos argumentos para hacerlos verosímiles y suplir las deficiencias formales. Desde este punto de vista, la “pendiente resbaladiza” construye un escenario futuro gracias a la conexión necesaria entre una situación actual y una hipotética lo que provoca la vinculación de “lo desconocido a lo conocido, el futuro al pasado, lo intolerable a lo tolerable1109”. 5.2 Estructura del argumento de la “pendiente resbaladiza1110” A) Elementos Según ELIZARI1111, el argumento de la “pendiente resbaladiza” consta de tres elementos que son los siguientes: 1) la propuesta de la acción A que puede llevarnos al cambio de la situación existente; 2) una acción B que se interpreta como un cambio en la situación; y 3) la conexión entre A y B. La acción A La acción A es el punto de partida del argumento de la “pendiente resbaladiza”. En el ámbito que nos ocupa puede consistir en la legalización de una determinada práctica prohibida (eutanasia, aborto, drogas blandas) o en la aplicación de nuevas posibilidades derivadas de técnicas existentes (terapia sobre la línea germinal, clonación terapéutica). Normalmente, la acción A se califica como moralmente neutra o, incluso, justificable. En este sentido, algunos autores han calificado la acción A como “en sí de recambio” para el hombre. Vid. SCHÜKLENK, U. y ASHCROFT, R., “La ética de la clonación reproductiva y terapéutica”, en Palacios, M. (coord.), Bioética 2000, Editorial Nobel, Oviedo, p. 201. 1108 Vid. LÓPEZ DE LA VIEJA, Mª. T., “Los argumentos resbaladizos. El uso práctico de razonamientos imperfectos”, Contrastes Revista Internacional de Filosofía, vol. XII, 2007, p. 154. 1109 Ibídem. p. 154. 1110 En este punto, seguimos la explicación de ELIZARI, F.J., “El argumento de la pendiente resbaladiza”, Revista Moralia, vol. 24, 2001, pp. 469- 490. 1111 Ibídem. p. 476. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 285 misma posiblemente permisible1112”; “puede ser beneficiosa o causar únicamente daño insignificantes1113”; o “puede presentarse como atrayente y aparentemente inocente1114”. Por su parte, ELIZARI1115 considera que la acción A en sí misma considerada puede ser moralmente neutra, aceptable o rechazable. No obstante, las consecuencias del argumento son diferentes. En efecto, si la acción A se considera moralmente neutra o aceptable, la pendiente resbaladiza se configura como un argumento más convincente. Si, por el contrario, la acción A es considerada moralmente inaceptable con independencia de su conexión con la acción B, el argumento de la “pendiente resbaladiza” pierde validez por cuanto simplemente confirma la primera hipótesis. La acción B La acción B es un acontecimiento no querido que se produce a consecuencia de la acción A. Se trata de una situación moralmente negativa dado que –como señala BOK“es la premisa central para que el argumento sea válido1116”. En este sentido, la doctrina ha manifestado que la acción B constituye algo “inaceptable e indeseable1117” o que son “actos o prácticas moralmente objetables, terribles, algo ciertamente malo1118”. No obstante, como entiende ELIZARI1119, para la existencia del argumento no basta propiamente la producción de un efecto negativo derivado de la acción A. Es necesario que nos encontramos ante una nueva acción humana. De esta manera, se introduce un elemento de voluntariedad en el quehacer humano que implica una 1112 Vid. HIGGS, R., ob. cit., p. 239. 1113 Vid. BOK, S., “The leading edge of the wedge”, The Hastings Center Report, vol. 1, núm. 3, diciembre 1971, p. 10. 1114 Vid. BEAUCHAMP, T.L. y CHILDRESS, J.F., Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, Nueva York, 1989, p. 139. 1115 Vid. 1116 Vid. ELIZARI, F.J., ob. cit., p. 477. BOK, S., “The leading edge…”, ob. cit., p. 10. 1117 Vid. VAN DER BURG, W., “Slippery slope arguments”, en Chadwick, R. (dir.), Encyclopedia of Applied Ethics, Academic Press, San Diego, 1998, pp. 129-132. 1118 Vid. CHILDRESS, J.F., “Wedge argument, slippery slope argument”, en J.F. Childress, J.F. y Macquarrie, J. (eds.), A new dictionary of christian ethics, SCM Press, Londres, 1986, pp. 656-657. 1119 Vid. ELIZARI, ob. cit., p. 479. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 286 predisposición a efectuar determinadas prácticas que se consideran moralmente inaceptables. Se trata de un elemento que debe tenerse cuando se efectúa la evaluación moral y que sirve igualmente para excluir de su ámbitos resultados que se produzcan de manera indirecta. La conexión entre A y B El rechazo moral de la acción A se fundamenta en la conexión existente con el resultado B resulta moralmente inaceptable. La forma de relacionar ambas acciones varías según los autores. Así, por un lado, CHILDRESS1120 considera que la conexión entre A y B es inevitable de tal manera que, una vez traspasada una determinada línea, no será posible lógicamente o en la práctica trazar otra línea que evite llegar a actos o prácticas terribles. Por otro lado, FREY1121 entiende que la relación entre A y B es de carácter probabilístico. De esta manera, si se da el paso A, es verosímil o probable que los pasos B y C efectivamente sigan a A. Si tal probabilidad es escasa o remota, el temor a los pasos B y C puede pasar a un aseguro plano y, por tal motivo, se puede desarrollar la acción A. En cambio, si la probabilidad es elevada, el temor a los pasos B y C puede impedir que el paso A sea considerado permisible. En consecuencia, para que adquiera valor el argumento de la “pendiente resbaladiza” es necesario demostrar la existencia de la probabilidad para que tenga valor. B) Versión lógica La versión lógica del argumento se basa en la comparación de dos cursos de acción similares. En este sentido, RACHELS1122 formula el argumento de la siguiente manera: si se acepta la acción A, lógicamente deberemos aceptar otras prácticas B, C, D y E dado que no existen buenas razones para no hacerlo. Dado que estas prácticas resultan inaceptables, no debe dar el primer paso A. De esta manera, si una de las acciones es moralmente aceptable y la otra es menos 1120 Vid. CHILDRESS, J.F., “Wedge argument…”, ob. cit., p. 656. 1121 Vid. FREY, G.F., “Il timore della china scivolosa”, en Dworkin, G., Frey, G.F. y Bok, S., ob. cit., pp. 53-80. 1122 Vid. RACHELS, J., La fine della vita, Sonda, Milán, 1989, p. 181-182. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 287 deseable o problemática desde un punto de vista ético, ninguna o ambas acciones deben ser permitidas, siempre que no sea posible establecer una distinción conceptual entre ambas. Para que exista la conexión lógica –como señala ELIZARI1123- es necesario que entre las dos acciones no existan diferencias relevantes o si la razón aducida para justificar A se aplica igualmente a B. Por su parte, PUERTA y MAURI1124 realizan dos formulaciones de la versión lógica. Una primera formulación señala que no es posible encontrar una diferencia conceptual de relevancia que distinga la situación A de la situación B, es decir, lo que justifica la aprobación de A también puede justificar la aprobación de B. La segunda formulación considera que existen diferencias relevantes entre A y B, pero no entre A y C, D y E. Por tal motivo, si se acepta A se tendrá que permitir la acción B. Dado que este tipo de situaciones desembocan en resultados arbitrarios, resulta muy difícil establecer un punto de corte en el curso de las acciones y, en consecuencia, la instalación de la pendiente se produce tras la aceptación de A. En el ámbito que nos ocupa, la argumentación lógica concluye que si no se puede establecer una diferencia conceptual entre el DGP para crear un “hermano salvador” y el uso del DGP para seleccionar rasgos genéticos (color de pelo, sexo, inteligencia) ambas acciones deben ser permitidas o prohibidas. Dado que no resulta moral que los padres puede seleccionar determinados rasgos de sus hijos o que se generalice la terapia en la línea germinal (acción B), la versión lógica del argumento concluye que se debe prohibir también la técnica del “bebé medicamento”. Desde este punto de vista, las personas que apoyan el DGP extensivo pero condenan la selección basada en criterios no médicos mantienen una postura inconsistente y, en realidad, deberían oponerse a ambas técnicas1125. C) Versión empírica La versión empírica del argumento considera que si se permite un determinado 1123 Vid. ELIZARI, F.J., ob. cit., p. 480. 1124 Vid. PUERTA, J.L. y MAURI, A., “La pendiente resbaladiza en las decisiones médicas concernientes a la eutanasia”, en Urraca Martínez, S. (dir.), Eutanasia hoy. Un debate abierto, Noesis, Madrid, 1996, pp. 186-187. 1125 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting …”, ob. cit., p. 534. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 288 curso de acción se producirán en el futuro otros que resulten menos deseables. Según RACHELS1126, si se permiten ciertas prácticas, de hecho se irán permitiendo poco a poco otras que resultan inaceptables y que están relacionadas con aquéllas. Este razonamiento se expresa de manera grafica por DE WERT1127 al señalar que una vez hemos abierto la “rendija” que permite el DGP pronto “se abrirán de par en par” las compuertas que nos conducirán a utilizar la ingeniería genética para concebir “niños de diseño”, seleccionar embriones afectados de una determinada discapacidad o practicar la terapia génica sobre la línea germinal. Como se puede observar, se trata de una tesis sobre el comportamiento futuro de las personas, teniendo en cuenta lo que ha ocurrido históricamente y suele ocurrir en contextos similares. Resulta irrelevante, por tanto, la diferencia entre A y B por cuanto la experiencia ha demostrado que se puede pasar de una a otra sin apenas darse cuenta1128. 5.3 La “pendiente resbaladiza” en el DGP extensivo El argumento de la pendiente resbaladiza suele utilizarse con frecuencia por los detractores del DGP y, específicamente, contra la práctica de crear un “bebé medicamento”. Dado que esta técnica implica, en definitiva, la selección de unos embriones sobre otros, ha resurgido el fantasma de una nueva eugenesia que, sin contar con los frenos asociados al dolor físico y la percepción del daño moral propios de otras formas del pasado1129 (aborto, infanticidio, esterilizaciones), persiga el mejoramiento de la raza humana, la creación de las llamadas genetic overclass1130 o la satisfacción de las 1126 Vid. RACHELS, J., ob. cit., p. 182-183. 1127 Vid. DE WERT, G., “Preimplantation genetic diagnosis: the ethics of intermediate cases”, Human Reproduction, vol. 20, núm 12, 2005, p. 3263. 1128 Vid. VEGA GUTIÉRREZ, J., La pendiente resbaladiza en la eutanasia. Una valoración moral, Tesis Doctoral, Universidad Pontificia de la Santa Cruz, Facultad de Teología, Roma, 2005, p. 137. 1129 En este sentido, el biólogo Testart señala que la nueva eugenesia es benevolente, erudita, sin dolor y eficiente. Vid. TESTART, J., “The New Eugenics and Medicalized Reproduction”, Cambridge Quarterly of Heathcare Ethics, vol. 4, núm. 3, 1995, pp. 304-312. 1130 Uno de los argumentos en contra de la eugenesia liberal radica en que su aplicación puede generar desigualdades y conducir a la clasificación de los ciudadanos en función de sus posibilidades de acceso a la tecnología genética lo que irremediablemente abocaría a la creación de élites llamadas genetic overclass. No obstante, los partidarios de la eugenesia liberal restan importancia a este argumento al considerar que, dada la creciente desigualdad existente entre los países ricos y pobres, no tiene sentido otorgarle mayor valor a la desigualdad genética que a la social, económica o cultural, actualmente IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 289 fantasías paternas de tener un “niño perfecto1131”. Para justificar esta conclusión, esta corriente doctrinal considera que se está produciendo una progresiva relajación de los criterios que fundamentaban el DGP. En efecto, esta técnica nació con la finalidad de evitar la transmisión de enfermedades hereditarias ligadas al sexo1132. Sin embargo, desde los años 90 del siglo pasado hasta la actualidad se han desarrollado protocolos científicos que aplican el DGP a otras finalidades cuya valoración ética resulta más controvertida. El primer deslizamiento por la “pendiente” se produjo cuando el DGP comenzó a utilizarse para evitar el nacimiento de niños afectados por una enfermedad genética o hereditaria que padeciesen sus padres1133. Esta práctica provocó un intenso debate bioético en el que se discutía, especialmente, cuáles deben ser los criterios que fundamenten dicha selección de los embriones1134. Así, por un lado, algunos autores consideraron que se podía recurrir al DGP solo para evitar el nacimiento de enfermedades muy graves pues, de otro modo, se corría el riesgo de caer en el consumismo procreativo1135. Otros autores, en cambio, argumentaron que esta forma de asumidas por la sociedad. En este sentido, vid. CAPLAN, A, McGEE, G. y MAGNUS, D., “What is inmoral about eugenics?”, British Medical Journal, vol. 171, 1999, pp. 335-337. 1131 El presidente de la República Federal Alemana, Johannes Rau, manifestó en su famoso discurso “¿Irá todo bien? Por un progreso a medida humana” pronunciado el 18 de mayo de 2001 que el DGP podía abrir la puerta a la “selección biológica, a una concepción a prueba”. Vid. RAU, J., “¿Irá todo bien? Por un progreso a medida humana”, Revista de Derecho y Genoma Humano, núm. 14, enero-junio 2001, pp. 25-40. 1132 Vid. HANDYSIDE, A.H., KONTOGIANNI, E.H., HARDY, K. y WINSTON, R.M., “Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification”, Nature, vol. 344, abril 1990, pp. 768-770. 1133 Para un estudio de estas enfermedades, vid. Capítulo II de esta obra en el apartado 3.2 dedicado al procedimiento de DGP. 1134 En este sentido, se discute desde un punto de vista ético la utilización del DGP para evitar, no el nacimiento de un hijo enfermo, sino de un hijo portador de una enfermedad genética. Éste sería el caso, por ejemplo, de la hemofilia, enfermedad que sólo transmiten las madres. El problema se plantearía cuando el DGP fuera solicitado por el padre portador de la enfermedad, pues todos sus hijos serían sanos y las hijas únicamente serían portadoras y, en consecuencia, no desarrollaría la enfermedad. Sobre esta cuestión, vid. OSUNA CARRILLO DE ALBORNOZ, E. y ANDREU MARTÍNEZ, Mª. B., “Diagnóstico preimplantacional”, en Cobacho Gómez, J.A. (dir.) e Iniesta Delgado, J. J (coord..), Comentarios a la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida, Thomson Aranzadi, Navarra, 2007, pp. 449-450. 1135 En este sentido, HENN, W., “Consumerism in prenatal diagnosis: a challenge for ethical guidelines, Journal of Medical Ethics, vol. 26, núm. 6, 2000, pp. 444-446. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 290 actuar lesionaba la dignidad de los pacientes aquejados de dichas enfermedades pues de esta manera se transmitiría el mensaje de que están vivienda una vida “no digna1136”. En esta misma línea, se argumentó1137 que la decisión de no implantar algunos embriones podría vulnerar el principio general de no establecer discriminaciones por razón de caracteres genéticos1138, así como el mandato médico de no diferenciar a los pacientes en función de criterios injustos1139. A pesar de las reticencias iniciales, el paso de los años permitió una aceptación social del DGP para prevenir el nacimiento de niños afectados de enfermedades hereditarias graves1140. El deslizamiento por la “pendiente” continuó años más tarde cuando los científicos desarrollaron protocolos de DGP enfocados a la detección 1136 Vid. BELLIENI, C., “Diagnóstico preimplantacional. Diagnóstico prenatal”, en Sgreccia, E. y Laffite, J. (eds.), ob. cit., p. 63. 1137 Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., El embrión y la biotecnología…, ob. cit., p. 388. 1138 Este principio está recogido en los distintos tratados y convenios internacionales sobre la materia. El artículo 11 del Convenio de Oviedo señala que “se prohíbe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético”. A su vez, el artículo 6 de la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos establece que “nadie podrá ser objeto de discriminaciones fundadas en sus características genéticas, cuyo objeto o efecto sería atentar contra sus derechos humanos y libertades fundamentales y el reconocimiento de su dignidad”. Por otro lado, el artículo 7 a) de la Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos dispone que “debería hacerse todo lo posible por garantizar que los datos genéticos humanos y los datos proteómicos humanos no se utilicen con fines que discriminen, al tener por objeto o consecuencia la violación de los derechos humanos, las libertades fundamentales o la dignidad humana de una persona, o que provoquen la estigmatización de una persona, una familia, un grupo o comunidades”. Y, finalmente, el artículo 11 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos señala que “no se debería discriminar ni estigmatizar a ningún individuo o grupo por ningún motivo, en violación de la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales”. 1139 Vid. HERRANZ, G., “Medical-ethical problems in prenatal and pre-implantation genetic diagnosis”, en Vial Correa, J. y Sgreccia, E. (eds.), Human Genome, Human Person and the Society of the Future, Librería Editrice Vaticana, Ciudad del Vaticano, 1999, pp. 192 y ss. 1140 En la actualidad, no existe un criterio generalmente aceptado que sirva para determinar qué patologías son lo suficientemente graves como para no proceder a la implantación. Para llegar a un acuerdo sobre esta cuestión –como señala Saxton- debería existir un consenso generalizado en la sociedad sobre tres postulados: 1) que tener un hijo discapacitado o enfermo es algo claramente indeseable; 2) que la calidad de vida de este tipo de personas es peor que la de otras; y 3) que tenemos medios para decidir que es mejor que algunas personas no nazcan nunca (SAXTON, M., “Prenatal screening and discriminatory attitudes about disability”, Women Health, vol. 13, núm. 1-2, 1987, pp. 217-224). Evidentemente, la diversidad de posturas existentes en la sociedad sobre esta cuestión no resultará sencillo la determinación a priori de aquellas enfermedades que, por su trascendencia futura, aconsejan la no implantación del embrión. En este sentido, TESTART afirma que, a falta de unos criterios objetivos social y médicamente consensuados, la decisión de no implantación corresponderá a los futuros padres, si bien teniendo en cuenta la opinión de los Comités de Ética a fin de evitar una extralimitación de la autonomía individual que menosprecie el valor intrínseco del embrión (TESTART, J., “La eugenesia médica…”, ob. cit., p. 25). IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 291 temprana de enfermedades graves de aparición tardía1141, multifactoriales1142 y de expresión fenotípica variable1143. En este caso, la finalidad de la selección embrionaria era detectar aquellos embriones que tuvieran una predisposición genética a desarrollar este tipo de enfermedades que, sin embargo, no se manifestarían, en su caso, hasta la edad adulta. Esta práctica, sin duda, planteó numerosos dilemas éticos por cuanto implicaba la no implantación de embriones atendiendo a la posibilidad remota de que, en el futuro, desarrollaran un tipo determinado de enfermedad. En contra de esta práctica, se objetó que, aun cuando existiera una predisposición genética, el desarrollo de la enfermedad dependía de factores externos como, por ejemplo, la contaminación 1141 Un ejemplo de este tipo de enfermedad es la poliposis adenomatosa familiar que consiste en un trastorno hereditario que surge al final de la adolescencia y se caracteriza por el desarrollo de abundantes pólipos en el colon que requieren tratamiento médico periódico pues, en caso contrario, podrían degenerar en cáncer de colon. Vid. NACIF, P.A., CABALLERO, G., GUTIÉRRES, C. y MÉNDEZ, V., “Poliposis adenomatosa familiar. Presentación de dos casos”, Archivos de Pediatría del Uruguay, vol. 77, núm. 3, 2006, pp. 262-266. 1142 En este caso, se hereda una predisposición genética a padecer la enfermedad, si bien el desarrollo de la misma depende de múltiples factores. Dentro de este grupo podríamos incluir los cánceres hereditarios que representan entre un 5-10% de todos los tumores. En los últimos veinte años, se han identificado unos 40 genes implicados en síndromes de predisposición hereditaria al cáncer. Una ejemplo característico de este patrón de herencia sería el cáncer de mama y de ovario. Actualmente, se conocen dos genes de susceptibilidad a este tipo de enfermedades con alta penetrancia: BRCA 1 y BRCA 2. Estas mutaciones se transmiten de padres a hijos, que se heredan otros caracteres físicos y su presencia supone un aumento del riesgo de desarrollar a lo largo de la vida un cáncer de mama o de ovario. No obstante, la presencia de las citadas mutaciones no significa que se tenga la certeza absoluta de que este individuo vaya a desarrollar este tipo de tumores. Así, por ejemplo, si el riesgo de padecer cáncer de mama en la población general alcanza un 11%, en el caso de ser portadora del gen BRCA 1 o BRCA 2, se eleva hasta el 50-85% (NAROD, S.A. y RODRÍGUEZ, A.A., “Predisposición genética para el cáncer de mama: genes BRCA 1 y BRCA 2”, Salud pública de México, vol. 53, num. 5, septiembre-octubre de 2011, pp. 420-429). Partiendo de estas premisas, una sector doctrinal considera que no existen problemas legales en la utilización del DGP para diagnosticar tumores hereditarios de alta probabilidad que se desarrollen en edades precoces y que comporten una elevada mortalidad por la falta de tratamientos eficaces y de medidas de prevención. Sin embargo, los obstáculos surgen cuando la técnica pretende detectar otros tipo de tumores que pueden desarrollar en la edad adulta –si bien no existe certeza sobre este punto- y que, en la actualidad, cuenta con tratamientos médicos más o menos eficaces (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ONCOLOGÍA MÉDICA, “El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) ¿una oportunidad en cáncer hereditario?”, Jornadas de Unidades de Consejo Genético en Cáncer Familiar organizadas por la SEOM con el apoyo del Instituto Roche, 27 de octubre de 2008, disponible en el siguiente enlace: http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/home/2008/Reunion_Consejo_Genetico_241008. pdf). 1143 Ya en el año 1989 el eurodiputado Willi Rothley advertía en su “Informe sobre los problemas éticos y jurídicos de la manipulación genética” que, en el futuro, a través del DGP “no sólo se van a poder diagnosticar las enfermedades hereditarias y las malformaciones más o menos graves, sino asimismo, y cada vez en mayor escala, las enfermedades hereditarias de manifestación tardía, en las cuales las personas afectadas pueden permanecer sanas durante años. Asimismo, se podrá determinar el riesgo de enfermar al que contribuyen factores genéticos, que solamente en ciertas circunstancias puede originar una enfermedad”. Vid. PARLAMENTO EUROPEO, Problemas éticos y jurídicos de la manipulación genética y de la fecundación artificial humana, Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas, Luxemburgo, 1990, p. 31). IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 292 ambiental, la obesidad o el consumo de tabaco y alcohol. En este mismo sentido, se argumentó que, gracias al rápido avance de la Medicina, es posible que cuando la persona desarrollara la enfermedad en la edad adulta ya exista un remedio terapéutico a la misma. De igual manera, se objetó que a través de esta técnica se provocaba una intromisión en el patrimonio cromosómico del embrión que, en caso de nacer, podría manifestarse en efectos sociales y psicológicos derivados del conocimiento que tenga de su mayor o menor predisposición a padecer una determinada enfermedad grave1144. En definitiva, la protección del embrión debía impedir desechar su implantación por tales motivos ante la falta de seguridad de que, en algunos casos, la enfermedad se expresara y de que existiera, en un futuro más o menos lejano, un tratamiento eficaz contra la misma1145. Las objeciones éticas formuladas a esta práctica no impidieron que, a comienzos del siglo XX, se produjera un nuevo deslizamiento en la “pendiente” del DGP al permitirse la selección embrionaria con fines terapéuticos de tercero. La particularidad de este procedimientos frente a los comentados anteriormente es que la selección embrionaria no estaba enfocada a la detección de alguna patología presente o futura, sino en el examen compatibilidad del sistema inmunitario del embrión con un tercero1146. 1144 En este sentido, el Comité Nacional de Bioética de Italia manifestó, en sus Orientaciones bioéticas sobre los análisis genéticos de 19 de noviembre de 1999, que: “La capacidad de predecir –a través del análisis del genoma en época prenatal o de la constitución genética de individuos adultos- que un sujeto contraerá una determinada enfermedad o de pronosticar que, aunque esté exento de patologías específicas, sin embargo, está predispuesto a contraerlas, puede comportar un costo elevado en términos psicológicos y sociales. En efecto, es posible someter al individuo a discriminaciones en varios ámbitos de su vida cotidiana (en el trabajo, como beneficiario de un seguro o, incluso, en la vida con su pareja), frecuentemente solo sobre la base de una mayor probabilidad, pero no de la certeza, de que un día pueda enfermar. Se impone, por tanto, la necesidad de protegerlo de un mal uso de las informaciones genéticas, como los que conducen a comportamientos colectivos discriminatorios y limitativos, en cualquier nivel, de los derechos fundamentales de la persona”. Para un estudio detenido de esta declaración, vid. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, Orientamenti bioetici per i test genetici, 19 de noviembre de 1999, disponible en el siguiente enlace: http://www.governo.it/bioetica/testi/191199.html. 1145 Vid. ABELLÁN, F., ob. cit., p. 121. 1146 En este sentido, Arango considera que nos encontramos ante un caso de eugenesia positiva en la que se “deciden que unos embriones vivan por presentar determinadas características genéticas específicas y otros mueren porque no las tienen”. De esta manera, se supera la finalidad terapéutica del DGP que elimina al embrión enfermo y se permite de facto la predeterminación genética de la descendencia en atención a los deseos o necesidades de los progenitores. Vid. ARANGO RESTREPO, P., SÁNCHEZ ABAD, P.J. y PASTOR, L.M., “Diagnóstico genético preimplantatorio y el bebé medicamento. Criterios éticos encontrados en la literatura biomédica y bioética”, Cuadernos de Bioética, vol. XXIII, núm. 2, 2012, p. 319. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 293 Partiendo de tales antecedentes, los detractores del “bebé medicamento” consideran que una aceptación social generalizada de esta técnica conducirá inexorablemente a consecuencias que resultan absolutamente inaceptables desde un punto de vista moral. En este sentido, Josephine Quintaville –presidenta de la asociación CORE que recurrió la licencia otorgada por la HFEA para que la familia Hashmi pudiera concebir un “hermano salvador” para su hijo enfermo- manifestó que “esta nueva técnica “constituía un avance peligroso hacia la posibilidad de que los padres utilicen determinadas técnicas de análisis de los embriones para seleccionar algunas características de sus hijos como el color de los ojos o el sexo1147. En el mismo sentido, ROBERTSON1148 manifestó que el aumento de las posibilidades técnicas del análisis genético nos conducirá hacia un mundo eugenésico que comenzará cuando la ingeniería genética se convierta en un procedimiento rutinario y enfocado a la creación de “niños de diseño”. Las consecuencias negativas que se derivarán del DGP extensivo no se limitan a la posibilidad de crear “niños de diseño”, sino que se extienden a otros ámbitos relacionados con la manipulación embrionaria. A este respecto, se considera que la pendiente puede generar otras consecuencias igualmente inaceptables como la utilización del DGP para lograr el nacimiento de niños afectados de una determinada discapacidad, la selección del sexo por motivos sociales o la terapia en la línea germinal. 5.4 Estudio de las posibles consecuencias derivadas de la admisibilidad del DGP extensivo Las críticas al “bebé medicamento” desde el punto de vista de la “pendiente resbaladiza” se han centrado en cuatro ámbitos: 1) la mejora de la raza humana mediante la creación de “niños de diseño”; 2) el nacimiento de niños afectados de una determinada discapacidad; 3) la selección del sexo de los embriones por motivos sociales; y 4) la terapia en la línea germinal. 1147 Vid. QUINTAVILLE, J. citado en: “Pro-Life Challenge to Embryo Testing”, BBC News, Health, 12 de julio de 2002, disponible en: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/2125482.stm. 1148 Vid. ROBERTSON, J.A., “Extending Preimplantation Genetic Diagnosis: The Ethical Debate", Human Reproduction, vol. 18, núm. 3, 2003, p. 466. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 294 A) Mejora de la raza humana: los “niños de diseño”. Una referencia a la postura bioconservadora y al ideario transhumanista Uno de los argumentos éticos que suelen esgrimirse en contra del “bebé medicamento” es que conduce inexorablemente a la utilización de la ingeniería genética para mejorar las capacidades de la naturaleza humana. El término “mejora” se puede definir como “medra, adelantamiento y aumento de una cosa1149”. En el ámbito biomédico, esta expresión se utiliza para referirse a aquellas prácticas que pretenden potenciar la condición del cuerpo humano o de la mente más allá de los límites de la normalidad1150. Se trata, por tanto, de mejorar capacidades como la inteligencia, la longevidad o la memoria1151. La principal característica de estas aplicaciones biotecnológicas es que trascienden la Medicina tradicional1152 cuyo fin esencial ha sido la curación de la enfermedad o, en caso de no ser posible, el alivio del sufrimiento humano1153. 1149 Vid. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA, ob. cit., p. 1348. 1150 Una de las cuestiones más controvertidas en esta materia es definir qué se entiende por mejora. En este sentido, Buchanan define la mejora biomédica como “una intervención deliberada aplicando la ciencia biomédica que pretende mejorar una capacidad existente que tienen de forma típica la mayor parte de los seres humanos normales, o todos ellos, o crear una capacidad nueva, actuando directamente en el cuerpo o en el cerebro (BUCHANAN, A., Beyond Humanity? The Ethics of Biomedical Enhancement, Oxford University Press, Oxford, 2011, p. 23). Desde una concepción utilitarista, Savulescu caracteriza la mejora de la siguiente forma: “X es una mejora para A si X hace más probable que A lleve una vida mejor en las circunstancias C, que son un conjunto de circunstancias naturales y sociales” (SAVULESCU, J., ¿Decisiones peligrosas? Una bioética desafiante, Tecnos, Madrid, 2012, pp. 313 y 314). 1151 Vid. EBBESEN, M. y JENSEN, T.G., “Nanomedicine: Techniques, Potentials and Ethical Implications”, Journal of Biomedicine and Biotechnology, 2006, p. 4. 1152 En los últimos veinte años, se ha desdibujado la distinción entre terapia y mejora. Así, por ejemplo, existe un consenso social mayoritario acerca de la aplicación de vacunas que pretenden fortalecer el sistema inmunitario en ausencia de enfermedad1152. De igual manera, se admite la terapia de reemplazo hormonal como mecanismo para contrarrestar el proceso de envejecimiento normal, así como la cirugía estética que, en definitiva, está enfocada a mejorar la percepción de sí mismos de los solicitantes y, por tanto, su estado de salud psicológico. Vid. DE CÓZAR ESCALANTE, J.M., Nanotecnología, salud y bioética. Entre la esperanza y el riesgo, Junta General del Principado de Asturias/ Sociedad Internacional de Bioética, Gijón, 2011, p. 92. 1153 Sobre esta cuestión, vid. CALLAHAN, D. y PARENS, E., “The Ends of Medicine: Shaping New Goals”, Bulletin of the New York Academy of Medicine, vol 72, núm.1, verano 1995, pp. 95-117. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 295 Según FRENCH ANDERSON1154, el uso de la ingeniería genética puede tener una finalidad eugenésica a través de la modificación para el mejoramiento genético (Enhancement genetic engineering) y de la modificación para el enriquecimiento eugenésico (Eugenic genetic engineering). En el primer supuesto, se introduce un gen para mejorar un determinado carácter. Así, por ejemplo, la adición de hormona del crecimiento para paliar el enanismo provocado por un fallo de la glándula pituitaria. Como se puede comprobar, no se trata de una verdadera terapia que persiga curar una enfermedad, sino más fin de un instrumento para lograr la mejora en el fenotipo de una persona. Y, en el segundo supuesto, se pretende potenciar la base genética de determinados rasgos como la personalidad, el carácter, la formación de órganos corporales, la fertilidad, la inteligencia y otras características emocionales. Esta posibilidad incluye tanto la creación de individuos mejor dotados genéticamente como la modificación de rasgos humanos que dependen de un conjunto de factores genéticos y que afectan a la dimensión espiritual e intelectual del individuo. Como se puede apreciar, se trata de un cuestión sumamente controvertida que gira en torno a si estamos dispuestos a aceptar las mejoras con medios biomédicos o si, por el contrario, solo permitiremos las intervenciones terapéuticas1155. El debate bioético sobre esta materia ha dado lugar a la formación de dos corrientes doctrinales: los llamados “bioconservadores” y los transhumanistas. La postura bioconservadora –representada, entre otros por JONAS1156, HABERMAS1157, SANDEL1158, WIKLER1159, TESTART1160, RIFKIN1161- considera 1154 Vid. FRENCH ANDERSON, W., “Human Gene Therapy: Scientific and Ethical Considerations”, Journal of Medicine and Philosophy, vol. 10, núm. 3, 1985, pp. 275-292. 1155 Se trata de una cuestión de gran calado ético dado que –como señala Cortina- la especie humana ha permanecido esencialmente igual desde un punto de vista biológico y genético durante 40 mil años. El espectacular desarrollo cultural propiciado gracias al lenguaje escrito y oral no ha modificado nuestro patrimonio genético (CORTINA, A., “Neuromejora moral. ¿Un camino prometedor ante el fracaso de la educación?, Discurso pronunciado el día 8 de enero de 2012 en la Real Academia de Ciencias Morales y Políticas, disponible en el siguiente enlace: http://www.racmyp.es/docs/anales/A90/A90-15.pdf). Desde este punto de vista, se ha argumentado que “nuestra especie va a continuar cambiado, pero ya no mediante una lenta e indirecta evolución biológica, sino a través de una nueva, rápida y directa evolución tecnológica” (OCHOA, S., “La e-Salud y el Transhumanismo”, RevistaeSalud, vol. 5, núm. 19, 2009, p. 2). 1156 Vid. JONAS, H., ob. cit., pp. 115-117. 1157 Vid. HABERMAS, J., El futuro…, ob. cit., pp. 84-99. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 296 que la intervención en la genética humana debe circunscribirse a medidas terapéuticas y, por tanto, rechazando las perfectivas. En este sentido, DOUGLAS resume esta postura al señalar que “aun cuando fuera técnicamente posible y legalmente permisible comprometerse en la mejora biomédica, no sería moralmente permisible hacerlo1162”. Si bien no existe una posición uniforme, estos autores consideran que debe mantener la distinción entre curar y mejorar pues, si bien es moralmente aceptable evitar un mal, no lo es mejorar la situación de alguien que no padece enfermedad1163 o trastorno genético causante de enfermedad1164. Por otro lado, advierten que la ingeniería genética puede encubrir preferencias basadas en criterios arbitrarios de modo que se prime la mejora de determinados rasgos genéticos en detrimento de otros sin que existan causas objetivas de tal discriminación1165. 1158 Vid. SANDEL, M.J., “The Case Against Perfection”, The Athlantic, abril 2004, disponible en el siguiente enlace: http://jrichardstevens.com/articles/sandel-genetics.pdf. 1159 Vid. WIKLER, D., “Paternalism in the age of cognitive enhacement: do civil liberties presuppose roughly equal mental ability?, en Savulescu, J. y Bostrom, N. (eds.), ob. cit., pp. 341-355. 1160 Vid. TESTART, J., “La eugenesia médica: una cuestión de actualidad”, Revista de Derecho y Genoma Humano, vol. 8, 1998, pp. 21-30. 1161 Vid. RIFKIN, J., El siglo de la biotecnología. El comercio genético y el nacimiento de un mundo feliz, Paidós, Barcelona, 2009, pp. 170-211. 1162 Vid. DOUGLAS, T., “Moral Enhancement”, Journal of Applied Philosophy, vol. 25, núm. 3, agosto de 2008, p. 228. 1163 En esta línea, Jonas ha manifestado que: “El hombre, en su esencia, en su sustancia, tal como ha sido creado, tal como ha salido de la voluntad creadora divina o del azar de la evolución no tiene necesidad de ser mejorado. Cada uno de nosotros puede desarrollar las potencialidades más profundas de su ser. Pero no le corresponde el querer superar aquello [la naturaleza humana], que es insuperable”. Vid. JONAS, H., citado por: ANDORNO, R., “¿Tenemos el derecho de modificar la especia humana”, Cuadernos de Bioética, vol. XXV, núm. 1, 1996, p. 12. 1164 En este sentido, Habermas ha manifestado que las aplicaciones biotecnológicas de mejoramiento humano pueden provocar “la desaparición de la frontera entre la naturaleza de lo que somos y la dotación orgánica que nos damos”. Según este autor, se pueden considerar razonables las intervenciones curativas y las selectivas en relación con los seres humanos no nacidos y con discapacidades severas (eugenesia negativa). Sin embargo, las intervenciones genéticas para la mejora del kit natural (eugenesia positiva) comprometen la libertad de la persona que se ve afectada y, por tanto, debilitan la convivencia democrática. Esta quiebra de la simetría de las relaciones interpersonales redunda en perjuicio de la capacidad de autogobierno de la persona afectada que se vería encadenada a las decisiones genéticas de sus creadores, supeditando su desarrollo vital al cumplimiento de la finalidad impuesta por un tercero. Vid. HABERMAS, J., El futuro…, ob. cit., p. 24. 1165 Para un estudio detenido de los problemas asociados a la discriminación genética, vid. APARISI MIRALLES, A., “Igualdad y discriminación genética”, Anuario de Filosofía del Derecho, vol. XIII, 1996, pp. 309-326. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 297 Esta situación puede propiciar una quiebra del principio de igualdad. La distinción entre los “mejorados” y los “no mejorados” puede desembocar en una espiral competitiva creciente para mantenerse por delante de los demás, no en razón del desarrollo de sus capacidades naturales –deporte, rendimiento académico, etc.- sino en atención a su acceso a los progresos biotecnológicos1166. De igual manera, se ha argumentado que si la tecnología permite todo tipo de mejoras sin esfuerzo, se perderán oportunidades clave para el desarrollo del carácter moral pues no puede olvidarse que la madurez del ser humano implica -según no pocos autores- el planteamiento de unas metas a las que llegar mediante el esfuerzo y el sacrificio1167. Finalmente, los bioconservadores entienden que el desarrollo de programas de mejoramiento humano mediante el DGP abre el debate moral de determinar qué mejoras tienen carácter neutral y cuáles pueden, por el contrario, quebrar principios esenciales de la identidad humana1168. La postura transhumanista -representada, entre otros, por CAPLAN1169, SAVULESCU1170, SINGER1171, HARRIS1172, BOSTROM1173- defiende, en términos 1166 La postura bioconservadora considera que algunas formas de mejora pueden beneficiar al propio sujeto, si bien provocarán un perjuicio a un tercero y, por tal motivo, no se deben permitir (FUKUYAMA, F., Our Pothuman Future: Consequences of the Biotechnology Revolution, Picador, Nueva York, 2002, p. 97). Así, por ejemplo, si una persona gana en inteligencia, dejará en desventaja a los que no han sido mejorados y tendrá más oportunidades que ellos a la hora de competir por un puesto de trabajo (BUCHANAN, A., BROCK, D., DANIELS, N. y WIKLER, D., From Chance to Choice: Genetics and Justice, Cambridge University Press, Cambrigde, 2000, pp. 188-191). 1167 Vid. DE CÓZAR ESCALANTE, J.M., ob. cit., p. 98. 1168 En este sentido, Rifkin ha alertado sobre la “pendiente resbaladiza” de este proceso al señalar que: “una vez que decidimos comenzar el proceso de la ingeniería genética humana, no existe sitio lógico alguno para detenerse. Si la diabetes, la anemia falciforme y el cáncer han de ser curados alterando la estructura genética de un individuo ¿por qué no seguir con otros ‘desórdenes’: miopía, daltonismo, ser zurdo? Verdaderamente, ¿qué impedirá a una sociedad decidir que un cierto color de la piel es un desorden? Con la ingeniería genética humana, alcanzamos algo y cedemos algo. A cambio de asegurar nuestro propio bienestar físico, nos vemos forzados a aceptar la idea de reducir la especie humana a un producto diseñado tecnológicamente. La ingeniería genética plantea la más fundamental de las cuestiones. ¿Merece la pena garantizar nuestra salud trocándola por nuestra humanidad?”. Vid. RIFKIN, J., Algeny, Viking Press, Nueva York, 1983, pp. 232-233. 1169 Vid. CAPLAN, A.L., “Good, better, or best”, en Savulescu, J. y Bostrom, N. (eds.), Human Enhancement, Oxford University Press, Oxford, 2009, pp. 199-209. 1170 Vid. SAVULESCU, J., “Genetic interventions and the ethics of enhancement of human beings, en Steinbook, B. (ed.), The Oxford Handbook on Bioethics, Oxford University Press, Oxford, 2009, pp. 516535. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 298 generales, el deseo de mejorar la condición humana a través de la razón aplicada por medio del desarrollo y la puesta a disposición de tecnologías para eliminar el envejecimiento y potenciar las capacidades humanas intelectuales, físicas y psicológicas. El ideario transhumanista nace de la insatisfacción con la condición humana natural, marcada por el envejecimiento, las enfermedades y las limitaciones físicas y mentales. A través de la utilización de los avances biotecnológicos –como la ingeniería genética, la nanotecnología, la neurociencia o la inteligencia artificial1174pretenden incrementar la potencialidad de la naturaleza humana1175 bajo la premisa de que dicha mejora sería intrínsicamente buena, conveniente e irrenunciable1176. Para fundamentar esta revolución, los transhumanistas reinterpretan el principio de beneficencia. En este sentido, SAVULESCU considera que no existe una diferencia moral entre el mejoramiento y la prevención de la enfermedad dado que el principio de beneficencia obliga, no sólo a conseguir una buena salud, sino también a aumentar las oportunidades de tener una vida mejor1177. En esta misma línea, HARRIS considera que 1171 Vid. SINGER, P., “The Human Genome and the Genetic Supermarket”, Free Inquiry, vol. 21, núm. 1, 2000, pp. 7-8. 1172 Vid. HARRIS, J., Enhancing Evolution. The ethical case for making better people, Princeton University Press, Nueva Yersey, 2007, pp. 19-35. 1173 Vid. BOSTROM, N., The Transhumanist FAQ. A general introduction, 2003, p. 4. Puede consultarse el texto íntegro en: www.humanityplus.org/philosophy/transhumanist-faq. 1174 Vid. BOSTROM, N., “A History of Thanshumanismt Thought”, Journal of Evolution and Technology, vol. 14, núm. 1, abril de 2005, pp. 6-10. 1175 No obstante, el Transhumanismo también ha formulado algunas objeciones éticas a la utilización de la ingeniería genética. Así, en primer lugar, ha alertado de los riesgos derivados de su uso irracional pues ello podría conducir al llamado “riesgo existencial” definido como aquel “aquel en el cual un resultado adverso o bien aniquilaría la vida inteligente originada en la Tierra o bien disminuiría de modo drástico y permanente su potencial”. En segundo lugar, los transhumanistas han manifestado que la ingeniería genética solo debe utilizarse para producir beneficios intrínsecos o externalidades positivas netas (como, por ejemplo, una mejora del sistema inmunitario o del funcionamiento cognitivo) y no para ofrecer una ventaja posicional (un incremento de estatura). Finalmente, los transhumanistas han manifestado que los programas de mejoramiento humano deben responder siempre al proyecto autónomo del individuo y nunca proceder del poder coercitivo del Estado. Vid. BOSTROM, N., “Existential risks: analyzing human extinction scenarios and related hazards”, Journal of evolution and technology, vol. 9, núm. 1, 2002, pp. 1-36; y del mismo autor “Human genetic enhancements: A transhumanist perspective”, Journal of Value Inquiry, vol. 37, núm. 4, 2003, pp. 493-506. 1176 Vid. VELÁZQUEZ FERNÁNDEZ, H., ob. cit., p. 578. 1177 Vid. ABELLÁN, F., “El horizonte del mejoramiento genético humano. Más allá de la eugenesia proscrita”, en Sánchez- Caro, J. y Abellán, F. (coords.), Medicina Genética Clínica del siglo XXI. Consideraciones científicas, éticas y legales, Comares, Granada, 2009, p. 263. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 299 resulta irrelevante desde el punto de vista moral si el beneficio obtenido se clarifica como mejoramiento, como protección de la salud o como terapia1178. No podemos finalizar este apartado sin mencionar la importancia que atribuye el movimiento transhumanista al acceso igualitario de las nuevas tecnologías biomédicas. La eticidad del mejoramiento de la vida –como señala OVERALL1179- estará íntimamente relacionada con la accesibilidad da las técnicas que tengan las distintas categorías sociales. Esta preocupación está patente en el pensamiento de HUGUES que propone un “transhumanismo democrático” que asegure que las tecnologías son seguras y accesibles a todos. Desde ese punto de vista, la labor del Estado es desarrollar una biopolítica que asegure un reparto de los beneficios entre los distintos componentes de la sociedad gracias a una “socialización de la tecnología genética1180”. B) Nacimiento de niños seleccionados por tener una determinada discapacidad Los detractores del “bebé medicamento” consideran que la práctica del DGP extensivo va a conducir inexorablemente a otra consecuencia indeseada: la selección de embriones afectados de una determinada patología como, por ejemplo, acondroplasia1181 o sordera. En este caso, el argumento empírico de la “pendiente resbaladiza” cuenta con un mayor peso dado que el DGP ya se ha aplicado una vez, al menos, con esta finalidad. Se trata del caso de dos lesbianas estadounidenses, Sharon Duchesneau y Candy McCullough, que padecían sordera y deseaban tener un hijo afectado de esta misma 1178 Ibídem. pp. 266-267. 1179 Vid. OVERALL, C., “Life enhancement technologies: the significance of social category membership”, en Savulescu, J. y Bostrom, N. (eds.), ob. cit., pp. 327-340. 1180 Vid. HUGUES, Citizen Cyborg. Why democratic societies must respond to the redesigned human of the future, Westview Press, Estados Unidos, 2004, pp. 221-240. 1181 La acondroplasia es un trastorno genético que afecta al crecimiento óseo y que produce el tipo más común de enanismo. Los pacientes que sufren esta enfermedad suelen tener la cabeza grande, la frente bastante prominente y la nariz achatada en la zona del puente. Sus manos suelen ser muy pequeñas y los pies, cortos, anchos y planos. El tono muscular de estos enfermos suele estar muy disminuido y normalmente presentan curvaturas anormales de la columna vertebral. Para un estudio detenido de esta enfermedad, vid. FUNDACIÓN ALPE ACONDROPLASIA- MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES, Un nuevo horizonte. Guía de acondroplasia, Real Patronato de Discapacidad, Madrid, 2007, pp. 11-57. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 300 enfermedad1182. A tal efecto, acudieron a un centro de reproducción asistida para iniciar un ciclo de inseminación artificial con semen de un varón cuya historia familiar de sordera se remontara a cinco generaciones. La clínica rechazó su petición argumentando que, precisamente, una de las condiciones que provocaban el rechazo del esperma era que el donante padeciera sordera. Después de dicha negativa, una de ellas se quedó embarazada de forma natural de un varón afectado de dicha discapacidad. Nueve meses más tarde nació Gauvin, completamente sordo de un oído, si bien con alguna capacidad auditiva en el otro1183. El argumento de la “pendiente resbaladiza” se fundamenta, en este caso, en la ampliación desmesurada de la libertad reproductiva de los progenitores. En efecto, la aceptación del DGP extensivo supone la consagración del derecho de los padres a seleccionar aquel embrión que resulte más adecuado al deseo reproductivo de la pareja. En el caso del “bebé medicamento”, la finalidad reproductiva es concebir un embrión que sea compatible con el sistema inmunitario de su hermano enfermo. Desde este punto de vista, los detractores de esta técnica argumentan que ello abre la vía para que las parejas soliciten la selección de aquellas características que conviertan la procreación en algo “deseable” o “significativo1184”. Dado el carácter subjetivo de dicha elección, es posible que la característica que deseen los padres implique que el niño resultante nazca afectado de una determinada discapacidad, aun cuando –como entiende SAVULESCU1185- exista una opinión mayoritaria que rechace dicha práctica. Este escenario hipotético supondría una perversión del principio de beneficencia por cuanto las decisiones procreativas de los padres no pueden mermar de forma intencionada las posibilidades de integración del niño en la sociedad. Si bien es cierto que estos niños encontrarían posiblemente bienestar en un entorno específico de una 1182 Vid. GONZÁLEZ, E., “Sordos por decisión materna”, El País, 9 de abril de 2002, disponible en: http://elpais.com/diario/2002/04/09/sociedad/1018303205_850215.html. 1183 Durante el proceso, Sharon Duchesneau declaró: “Sería estupendo tener un niño sordo que es igual que nosotros. Un niño que pueda oír sería una bendición. Un niño sordo sería una bendición especial”. Vid. MUNDY, L., “A world of their own”, The Washington Post, 31 de mayo de 2002, disponible en: http://wcfcourier.com/a-world-of-their-own/article_571dcc9e-860e-56df-80eb-03c2c2d474d6.html. 1184 Vid. ROBERTSON, J.A., Children of Choice..., ob. cit., pp. 17 y 30. 1185 En cualquier caso, Savulescu considera que este escenario no se producirá en el futuro por cuanto la selección de discapacidades resulta absolutamente excepcional y limitada a unos colectivos sociales determinados. Sobre esta cuestión, vid. SAVULESCU, J., “Deaf lesbians, designer disability and the future of the medicine”, British Medical Journal, vol. 325, octubre 2002, pp. 771-773. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 301 determinada subcultura –por ejemplo, la comunidad sorda-, no lo es menos que la imposición por terceros de una determinada discapacidad supone una restricción deliberada de la autonomía del niño. Se provocaría, asimismo, una quiebra del principio de no maleficencia que obliga a abstenerse de emprender acciones intencionadas que puedan causar daño o perjudicar a otros1186. No podemos olvidar, por otro lado, que una de las finalidades de la reproducción asistida es evitar daños a la descendencia. Como se puede observar, se trata una cuestión que nos adentra en la consideración actual de las minusvalías y, por tanto, su análisis nos lleva a debatir sobre qué hace una vida digna de ser vivida, qué supone vivir con una discapacidad y bajo qué circunstancias un individuo podría ser dañado o perjudicado por ser traído al mundo1187. El enfoque de estas cuestiones vendrá predeterminado por los parámetros que tengamos en cuenta para valorar la vida1188, ya como un valor en sí mismo, ya como un factor 1186 Vid. DAVIS, D.S., “Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future”, The Hastings Center Report, vol. 27, núm. 2, marzo-abril 1997, pp. 11-13. 1187 Éste es el fundamento de la acción de wrongful life admitida por la jurisprudencia norteamericana a partir de los años setenta del siglo pasado. Se trata de la reclamación que interpone el hijo que ha nacido con alguna enfermedad o anomalía congénita contra el médico alegando que éste ha incumplido el deber de protección de su salud. A través de este tipo de acciones, el hijo puede reclamar tanto los daños económicos asociados a la discapacidad (educación especial, cuidados médicos, atención sanitaria, adecuación de la vivienda, etc.) como el daño moral por el mismo hecho de haber nacido al obligarle a sufrir unas condiciones que merman su dignidad. En el ámbito europeo, el caso más representativo en esta materia fue el resuelto por la Cour de Cassation francesa en su sentencia de 17 de noviembre de 2000. Nicolás Perruche nació en 1983 aquejado de una profunda deficiencia, sordo y casi ciego. Su madre había padecido rubéola durante el embarazo y afirmaba su voluntad de abortar si el feto estaba afectado por la infección. No obstante, los médicos diagnosticaron erróneamente la ausencia de contagio. Tras el nacimiento, los médicos fueron demandados por los padres del niño, en nombre propio y en el de su hijo, para que se le reconociera el “daño de nacimiento”. Finalmente, la Cour de Cassation se pronunció a favor de los demandantes, reconociendo que la negligencia médica había impedido a la madre decidir sobre la interrupción legal del embarazo y evitar, así, el nacimiento de un hijo con graves anomalías. Según Macía Morillo, la posibilidad que se plantee una demanda de wrongful life depende de la existencia de dos presupuestos. En primer lugar, sólo puede plantearse este tipo particular de reclamaciones de responsabilidad si, en el ordenamiento que resulte aplicable, está contemplada la facultad de interrupción voluntaria del embarazo como una opción lícita de la que dispone la gestante o ambos progenitores. Y, en segundo lugar, es necesario que, en el caso concreto, el mal o defecto que padece el niño, posteriormente nacido, pudiera ser detectado o diagnosticado de acuerdo con el estado de la ciencia médica, antes de la concepción o antes del plazo legalmente fijado para el ejercicio de la interrupción voluntaria del embarazo”. Sobre esta cuestión, vid. ROMERO COLOMA, A.M., “Las acciones de wrongful life y su problemática jurídica”, Diario La Ley, núm. 7224, 2009, pp. 1542-1546; MACÍA MORILLO, A., “La responsabilidad civil médica. Las llamadas acciones de wrongful birth y de wrongful life”, Revista de Derecho, núm.27, julio 2007, pp. 3-37; SHIFFRIN, S.V., “Wrongful life, procreative responsibility, and the significance of harm”, Legal Theory, vol. 5, 1999, pp. 117–148; CAREY, K.N., “Wrongful life and wrongful birth: legal aspects of failed genetic testing in oocyte donation”, Penn Bioethics Journal, vol. I, núm. 1, 2005, pp. 1-4. 1188 Según Singer, el desarrollo de la Medicina durante el siglo XX ha planteado dilemas éticos cuya resolución difícilmente puede obtenerse con los postulados de la moral tradicional asentada en el valor IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 302 graduable según su calidad1189. Dada la diversidad de opciones morales, no resulta posible alcanzar un consenso generalizado sobre estas cuestiones. Basta citar, por ejemplo, el caso de la sordera. Se ha sostenido que, en realidad, aquélla no es una discapacidad sino un rasgo –como un género o la raza- que, en definitiva, constituye una forma cultural1190. Si bien es cierto que normalmente se asocia la evolución humana con la perfección, lo cierto es que las personas sordas tienen a menudo destrezas y sacrosanto de la vida humana. Frente a esta postura, el filósofo australiano propone la graduación del valor de la vida humana atendiendo a parámetros que evalúen su calidad. De esta manera, podemos asumir éticamente la interrupción de tratamientos de soporte vital de aquellos pacientes que han perdido de forma permanente toda capacidad de conciencia; el aborto de fetos con graves malformaciones; o la eugenesia negativa que impida el nacimiento de niños aquejados de graves enfermedades que van a restar su autonomía. Uno de los ejemplos más sobresalientes de este cambio cultural es, sin duda, la sentencia dictada por la Cámara de los Lores en el caso Bland (Airedale Hospital Trustees v. Bland, UKHL 5, 4 de febrero de 1993). Anthony Bland era un joven de 17 años que, a consecuencia del aplastamiento sufrido en el estadio de fútbol de Hillsborough, en Sheffield, sufrió graves lesiones cerebrales que le provocaron un estado vegetativo permanente. En contraste con la jurisprudencia norteamericana centrada en la autonomía del paciente, los lores británicos enfocaron el problema desde el punto de vista del bienestar del paciente. Consideraron que la mera prolongación artificial de la vida biológica, en ausencia de conciencia o de esperanza de recobrar el conocimiento, no beneficiaba al paciente. A este respecto, la sentencia argumentó que, pese a que el paciente no había manifestado con anterioridad sus deseos para el caso de encontrarse precisamente en dicha situación, el principio de mejor interés para el paciente exigía autorizar la suspensión del tratamiento de soporte vital. No obstante, los lores no pensaban que estuvieran legalizando la eutanasia, sino estableciendo una diferencia entre terminar la vida haciendo activamente algo y poner fin a la misma no aportando el tratamiento necesario para sostenerla. Para Singer, esta sentencia constituye un hito transcendental en la jurisprudencia británica dado que supuso el abandono del tradicional principio de santidad de la vida humana para introducir la calidad de vida como elemento valorativo en la resolución de estos conflictos. Sobre esta cuestión, vid. SINGER, P., “Is the Sanctity of Life Ethic Terminally Ill?, en Singer, P. y Kuhse, H. (ed.), Bioethics. An Anthology, Blackwell Publishing, United Kingdom, 2006, pp. 344-354; y del mismo autor, Repensar la vida y la muerte. El derrumbe de nuestra ética tradicional, Paidós, Barcelona, 1997, pp. 67-90. 1189 La calidad de vida es un concepto en el que influyen numerosos factores como son la salud, la integración social, las habilidades funcionales, la actividad y el ocio, la calidad ambiental, el grado de satisfacción con la vida, la educación o los ingresos. Así, por ejemplo, en el ámbito de la toma de decisiones al final de la vida, el modelo de evaluación biopsicosocial propuesto por Drane y Coulehan distingue tres dimensiones vitales: biológica, psicológica y social. Dentro de cada una de dichas dimensiones enumera una serie de elementos que conforman la calidad de vida. En el aspecto biológico, se valora la relación dolor-placer, las respuestas fisiológico-conductuales, así como las físicas y emotivas. Por otro lado, en la dimensión psicológica, se valora el grado de autonomía, independencia, actividad moral, elección, conciencia y sentimientos asociados. Finalmente, en el aspecto social destaca el criterio económico que se evalúa según el grado de satisfacción de las necesidades financieras para el mantenimiento de la vida. Para un estudio de esta cuestión, vid. DRANE, J.F. y COULEMAN, J.L., "The best-interest standard: surrogate decision making and quality of life”, Journal of Clinical Ethics, vol. 6, núm. 1, 1995, pp. 20-29; BARRIO CANTALEJO, I. M. y SIMÓN LORDA, P., “Criterios éticos para las decisiones sanitarias el final de la vida de personas incapaces”, Revista Española de Salud Pública, vol. 80, núm. 4, Madrid, 2006, pp. 306-307. 1190 Sobre esta cuestión, vid. TUCKER, B.P., “Deaf culture, cochlear implants and elective disability”, Hastings Center Report, vol. 28, núm. 4, julio-agosto 1998, pp. 6-14; LEVY, N., “Deafness, culture and choice”, Journal of Medical Ethics, vol.28, núm. 5, octubre 2002, pp. 284-285; PADDEN, C. y HUMPHRIES, T., Deaf in America. Voices from a Culture, Harvard University Press, Massachusetts, 1988, pp. 12-26. 303 IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra habilidades de las que carecen los oyentes como, por ejemplo, una conciencia superior de la sutileza del gesto y de los movimientos a través del espacio1191. De igual manera, en un entorno con un elevado ruido ambiental, las personas sordas tendrán una mayor capacidad de acción1192. No obstante, LÓPEZ MORATALLA1193 ha manifestado que estas consideraciones suponen un abandono del concepto natural de discapacidad. Según esta autora, los partidarios de esta tecnología parten de la base de que “si las personas que oyen tienen derecho a eliminar embriones sordos” también “deberíamos tenerlo también para desechar un embrión sin sordera” dado que “en una comunidad de sordos, el que oye sería el discapacitado”. Este razonamiento provoca una perversión del lenguaje y de la concepción sobre la cultura. Así, respecto del lenguaje, por cuanto destruye el propio concepto de discapacidad como limitación para alcanzar una meta u objetivo1194 al convertir una deficiencia en un rasgo positivo –incluso deseable- del individuo. Y, en cuando a la concepción sobre la cultura, por cuanto la condición que permite acceder a la cultura sorda no es fruto de una decisión voluntaria del individuo, sino del azar ligado a las leyes de la herencia o, en su caso, de la elección de los padres que deciden seleccionar un embrión afectado de dicha discapacidad. C) Selección del sexo de los embriones por motivos sociales El argumento de la “pendiente resbaladiza” considera que otro de los posibles escenarios que se derivarían de la aceptación del “bebé medicamento” es la utilización del DGP para seleccionar el sexo de la descendencia por motivos sociales o 1191 En este sentido, vid. RETTENBACH, R., DILLER, D. y SIRETEANU, R., “Do deaf people see better? Texture segmentation and visual search compensate in adult but not in juvenile subjects,” Journal of Cognitive Neuroscience, vol. 11, núm. 5, septiembre 1999, pp. 560-583. 1192 Vid. SPARROW, R., “Defending Deaf Culture: The Case of Cochlear Implants”, The Journal of Political Philosophy, vol. 13, num. 2, 2005, p. 138. 1193 Vid. LÓPEZ MORATALLA, N., LAGO FERNÁNDEZ PURÓN, M. y SANTIAGO, E., ., “Selección de embriones humanos. Diagnóstico genético preimplantación”, Cuadernos de Bioética, vol. XXII, núm. 2, 2011, p. 255. 1194 Según la Organización Mundial de la Salud, la discapacidad se puede definir como “toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para cualquier ser humano”. Vid. CÁCERES RODRÍGUEZ, C., “Sobre el concepto de discapacidad. Una revisión de las propuestas de la OMS”, Revista Electrónica de Audiología, vol. 2, 2004, disponible en: http://www.auditio.com/docs/File/vol2/3/020304.pdf. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 304 familiares1195. Al igual que en el caso comentado en el apartado anterior, la aceptación del DGP extensivo abre la vía a la posibilidad de que los padres utilicen esta tecnología con la finalidad de satisfacer de una forma determinado su deseo reproductivo1196. Se trata se una práctica que, si bien goza de predicamento en Asia1197 y Medio Oriente1198 debido a la preeminencia cultural del varón1199, está prácticamente prohibida en todos los países de nuestro entorno1200, incluido España1201. La razones que justifican 1195 Sobre las técnicas para llevar a cabo este procedimiento, vid. CUEVAS, I., LLÁCER, J., TEN, J., MENDIOLA, J. y BERNABEU, R., “Situación actual de la selección de sexo”, Revista Iberoamericana de Fertilidad, vol. 19, núm. 5, septiembre-octubre 2002, pp. 337-343. 1196 En este sentido, Junquera de Estéfani considera que nos encontramos ante una utilización caprichosa de la tecnología con la sola finalidad de satisfacer los deseos arbitrarios de los progenitores. Vid. JUNQUERA DE ESTÉFANI, R., Reproducción asistida, filosofía ética y filosofía jurídica, Tecnos, Madrid, 1988, pp. 141 y ss. 1197 Sobre las consecuencias de esta práctica en India y China, vid. KAUR, R., “Mapping the Adverse Consequences of Sex Selection and Gender Imbalance in India and China”, Economic and Political Weekly, vol. XLVIII, núm. 35, 31 de agosto de 2013, pp. 37-44. 1198 En el año 2005, Israel permitió la selección de sexo por razones familiares. Las directrices del Ministerio de Sanidad exigen que la familia tenga, al menos, cuatro miembros del mismo sexo. Vid. SIEGEL-ITZKOVICH, J., “Israel allows sex selection of embryos for non-medical reasons”, British Medical Journal, vol. 330, mayo 2005, p. 1228; LANDAU, R., “Sex selection for social purposes in Israel: quest for the “perfect child” of a particular gender or centuries old prejudice against women?”, Journal of Medical Ethics, vol. 34, núm. 9, 2008, pp. 10. 1199 En las sociedades patriarcales, la preferencia del varón sobre la mujer está relacionada, entre otros aspectos, con la economía familiar. En efecto, los padres contemplan los gastos realizados en su hijo varón como una inversión en el bienestar del hogar lo que, a su vez, repercutirá en el cuidado y asistencia de aquéllos cuando alcancen la ancianidad. En cambio, las inversiones realizadas en las hijas acrecerán al patrimonio de la familia política, máxime cuando existen instituciones como la dote que debe desembolsar la familia de la novia. Por otro lado, en algunas sociedades patriarcales, subsisten normas que otorgan al varón la condición de heredero de la tierra lo que asegura el mantenimiento de dichas propiedades en el núcleo de la familia. Vid. GILLES, K. y FELDMAN-JACOBS, C., “When technology and tradition collide: from gender bias to sex selection”, Population Reference Bureau, Policy Brief, septiembre 2012, p. 2, disponible en el siguiente enlace: http://www.prb.org/pdf12/gender-bias-sexselection.pdf. 1200 Esta técnica está prohibida en Bélgica, Bulgaria, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hungría, Islandia, Italia, Lituania, Letonia, Países Bajos, Noruega, Portugal, Rusia, San Marino y Reino Unido. Para un estudio de la normativa en la materia, vid. DARNOVSKY, M., “Countries with laws or policies on sex selection”, Center for Genetics and Society, Nueva York, 13 de abril 2009, disponible en: http://geneticsandsociety.org/downloads/200904_sex_selection_memo.pdf. 1201 La normativa española prohíbe la selección del sexo de los embriones por razones no terapéuticas. En este sentido, el artículo 26.2, letra c, 10º de la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida tipifica como infracción muy grave “la selección del sexo o la manipulación genética con fines no terapéuticos o terapéuticos no autorizados”. Los tribunales españoles han vetado cualquier procedimiento de selección de gametos o embriones que persiga la elección del sexo por motivos sociales o familiares. En el año 1990 el Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Mataró tuvo que resolver la solicitud de una mujer casada, madre de cinco IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 305 esta postura están relacionadas con múltiples aspectos1202. Así, en primer lugar, se considera que la generalización de esta práctica puede provocar graves desequilibrios demográficos1203 dado que si las parejas pueden elegir el sexo de su hijo –normalmente, varón- no tendrán la necesidad de concebir otro hijo que se adapte a sus preferencias1204. En segundo lugar, se propicia la desigualdad de las clases sociales pues el alto coste de la tecnología, privaría de su utilización a las clases más desfavorecidas que verían frustradas su expectativas de equilibrio familiar o, en su caso, obligadas a utilizar métodos de selección de sexo –como, por ejemplo, el aborto- que llevan aparejado un mayor coste emocional1205. En tercer lugar, se ahonda en la desigualdad de la mujer1206 especialmente en las sociedades patriarcales por cuanto los hombres –como expresa ROBERTS1207- “tomarán por la fuerza lo que no puede obtener legalmente” lo que hijos, que pretendía recabar autorización judicial para someterse a un proceso de inseminación artificial con semen de su marido previamente seleccionado para asegurarse de quedar embarazada de una niña. La solicitante justificaba, mediante los oportunos informes médicos, que sufría una grave depresión como consecuencia del deseo frustrado de ser madre. El Juzgado accedió a su petición argumentando que la finalidad terapéutica no debía entenderse exclusivamente en beneficio de la descendencia, sino también de los progenitores. No obstante, dicha resolución judicial fue posteriormente revocada por la Audiencia Provincial de Barcelona que, en su auto de 12 de noviembre de 1990, consideró que la selección del sexo solo estaba permitida por razones médicas relacionadas con el tratamiento de la esterilidad humana y la prevención y tratamiento de enfermedades de origen genético o hereditario. Por tal motivo, el destinatario de este beneficio solo puede ser la descendencia y nunca los progenitores. Para un estudio detenido del caso, vid. OSUNA CARRILLO DE ALBORNOZ, E. y ANDREU MARTÍNEZ, Mª. B., “Diagnóstico preimplantacional”, en Cobacho Gómez, J.A. (dir.) e Iniesta Delgado, J. J (coord..), ob. cit., pp. 455-456. 1202 Para una introducción general sobre la materia, vid. MACKLIN, R., “The Ethics of Sex Selection and Family Balancing”, Seminars in Reproductive Medicine, vol. 28, núm. 4, 2010, pp. 315-321. 1203 Sobre esta cuestión, vid. ALLAHBADIA, G.N., “The 50 Million Missing Women”, Journal of Assisted Reproduction and Genetics, vol. 19, núm. 9, septiembre 2002, pp. 411-416; PLAFKER, T., “Sex selection in China sees 117 boys born for every 100 girls”, British Medical Journal, vol. 324, mayo 2002, p. 1233. 1204 Vid. KRUGMAN, A., “Being Female Can be Fatal: An Examination of India’s Ban on Pre-Natal Gender Testing”, Cardozo Journal of International and Comparative Law, vol. 215, núm. 219, 1998, p. 232. 1205 Vid. ROBERTSON, J., “Procreative Liberty in the Era of Genomics”, American Journal of Law & Medicine, vol. 29, 2003, pp. 439 y 462. 1206 En contra de este criterio, Puigpelat Martí considera que las prácticas discriminatorias solo pueden darse respecto de personas existentes y no sobre los preembriones. Vid. PUIGPELAT MARTÍ, F., “La selección de sexo: aspectos jurídicos y valoración crítica”, Revista de Derecho y Genoma Humano, núm. 6, 1997, pp. 93-110. 1207 Vid. ROBERTS, J., “Customizing Conception: A Survey of Preimplantation Genetic Diagnosis and the Resulting Social, Ethical, and Legal Dilemmas”, Duke Law and Technology Review, vol. 12, núm. 26, 2002, p. 227. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 306 conducirá a un aumento de la violación, el secuestro, la prostitución y el tráfico de mujeres1208. Por último, se ha argumentado que esta utilización del DGP puede provocar, en el futuro, un problema de identidad sexual del nacido cuando éste no esté conforme con el sexo elegido por los padres. Como se puede apreciar, los detractores del “bebé medicamento” no sólo advierten de que esta técnica puede derivar en el “consumismo procreativo1209”, sino también ponen de relieve las graves consecuencias que inexorablemente se producirían si se aceptara la selección de sexo por motivos sociales. Este tipo de razonamiento permite ligar la técnica del DGP extensivo con un hipotético escenario en el que se agravaría la discriminación de la mujer o se propiciaría la desigualdad de las clases sociales derivadas de la selección de sexo por motivos sociales. D) Terapia génica sobre la línea germinal1210 El argumento de la pendiente resbaladiza considera que, dado que el DGP extensivo supone una “selección negativa altamente beneficiosa1211”, desembocará en el futuro una manipulación del embrión a través de la terapia sobre la línea germinal1212. Las terapias génicas se pueden definir como “aquellas que utilizan la administración deliberada de material genético en un paciente humano con la intención 1208 Sobre las posibles consecuencias, Kusum ha advertido que “la carga reproductiva de la mujeres aumentará dado que la carga de sacar adelante a la progenie tendrá que ser compartida por menos mujeres”. Vid. KUSUM, K., “The use of pre-natal diagnostic techniques for sex selection: the Indian scene”, Bioethics, vol. 7, núm. 2-3, abril 1993, p. 156. 1209 En este sentido, HENN, W., “Consumerism in prenatal diagnosis: a challenge for ethical guidelines”, Journal of Medical Ethics, vol. 26, núm. 6, diciembre 2000, pp. 444-446. 1210 Para un estudio detenido de esta cuestión, vid. BELLVER CAPELLA, V., “Las intervenciones genéticas en la línea germinal humana y el horizonte de un futuro posthumano”, en Ballesteros, J. y Aparisi, A. (eds.), Biotecnología, dignidad y derecho: bases para un diálogo, Eunsa, Pamplona, 2004, pp. 115-146. 1211 Vid. ROBERTSON, J.A., KAHN, J.P. y WAGNER, J.E., ob. cit., p. 39. 1212 En este sentido, GITTER, D., ob. cit, p. 1025. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 307 de corregir un defecto genético específico1213”. Este tipo de intervención actúa directamente sobre el genotipo y, por tanto, permite a los profesionales sanitarios eliminar el mal de raíz sin provocar ninguno de los efectos secundarios asociados a los tratamientos habituales1214. Para obtener el efecto terapéutico se puede escoger cualquiera de los siguientes procedimientos en atención al tipo de enfermedad de que se trate: 1) reemplazar un gen “defectuoso”, ya sea porque se encuentre mutado o ausente; 2) proteger o fortalecer a las células ante cierto daño, transfiriéndoles un gen que produzca este efecto; 3) provocar la muerte programada –también llamada apoptosis- de células dañinas a través de la transferencia de un gen1215. Esta forma de ingeniería genética puede llevarse a cabo sobre las células somáticas o sobre las células germinales. En el primer caso, la terapia va dirigida a modificar la dotación genética de las células constituyentes del organismo afectado y, por tanto, no se transmiten a la descendencia. Y, en el segundo caso, la terapia pretende modificar, directa o indirectamente, la dotación genética de las células implicadas en la formación de óvulos y espermatozoides1216. La principal característica de la terapia sobre la línea germinal es, precisamente, que no actúa sobre la persona productora de las células sexuales, sino sobre sus descendientes1217. Su objetivo, por tanto, consiste en liberar a los descendientes de personas que sufren enfermedades hereditarias de las modificaciones genéticas que producen dichas enfermedades1218. Al igual que en los casos analizados anteriormente, los detractores del “bebé 1213 Vid. LACADENA, J.R., “Las intervenciones en el Genoma Humano: un enfoque genético”, en Romeo Casabona, C.Mª. (ed.), Genética y Derecho Penal. Previsiones en el Código Penal español de 1995, Comares, Granada, 2001, p. 8. 1214 En este sentido, vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., “Terapias génicas: un estudio desde la Ética y el Derecho”, en Junquera de Estéfani, R. (dir.), Bioética y bioderecho. Reflexiones jurídicas ante los retos bioéticos, Comares, Granada, 2008, p. 271. 1215 Vid. ARREGUI, L., BELTRAN, H.I. y ROJO-DOMÍNGUEZ, A., “La Nanotecnología y la Terapia Génica”, Razón y Palabra, Universidad Autónoma Metropolitana, p. 2, disponible en el siguiente enlace: http://www.razonypalabra.org.mx/N/n68/7Arregui.pdf. 1216 Vid. SILVEIRA GORSKI, H.C., “Los desafíos de la nueva genética”, en Silvera Gorski, H.C. y Méndez Baiges, V., ob. cit., p. 159. 1217 Vid. FEITO GRANDE, L., El sueño de lo posible. Bioética y terapia génica, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 1999, p. 124. 1218 Vid. RUIZ-PÉREZ, G., “La terapia genética: observaciones para una perspectiva ética”, Scripta Theologica, vol. 25, núm. 1, 1993, pp. 245-246. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 308 medicamento” consideran que la aceptación de la terapia en la línea germinal provocará consecuencias indeseables que afectan a bienes de especial interés. En efecto, si aceptamos que los embriones puede ser seleccionados en base a sus características a fin de satisfacer un determinado deseo reproductivo –que, en el caso del DGP extensivo, es obtener material hematopoyético que pueda salvar a un hijo enfermo-, resulta plausible considerar que, en un futuro próximo, la comunidad científica se plantee modificar la dotación genético del embrión a fin de erradicar una determinada enfermedad para las generaciones futuras. Es decir, si permitimos el DGP extensivo para curar una enfermedad grave, de igual manera aceptaremos la manipulación genética para eliminar dicha patología y evitar, de esta manera, que otras personas la padezcan en el futuro. Este planteamiento se ha justificado sobre la base de dos argumentos. En primer lugar, la aplicación del principio de beneficencia dado que, al menos, un 1% de los nacidos sufre algún tipo de defecto genético1219, incluyendo algunas enfermedades que cursan con un gran deterioro físico y psíquico1220. Y, en segundo lugar, el principio de libertad que exige no limitar las legítimas expectativas de una minoría que pretende buscar una solución terapéutica a una enfermedad concreta con el argumento de la necesidad de proteger intereses difusos1221 como la dignidad humana1222 o la integridad del patrimonio genético de la humanidad1223. En efecto, existe una corriente doctrinal 1219 Vid. GONZÁLEZ LAMUÑO, D. y GARCÍA FUENTES, M., “Enfermedades de base genética”, Anales del Sistema Sanitario de Navarra, vol. 31, supl. 2, 2008, p. 106. 1220 Piénsese, por ejemplo, en el síndrome de Lesch-Nyhan que provoca disfunción neurológica, trastornos cognitivos y sobreproducción de ácido úrico que conduce a la formación de cristales en las articulaciones y en los riñones, uréteres o vegija. 1221 En este sentido, vid. FLETCHER, J.C. y ANDERSON, W.F., “Germ-line gene therapy: a new stage of debate”, Law, Medicine and Health Care, vol. 20, núm. 1-2, 1992, pp. 26-39. 1222 Según Andorno, la dignidad se puede concebir desde dos puntos de vista: como facultad (dignity as empowerment) y como límite (dignity as constraint). La primera noción se identificaría con la capacidad de los individuos para actuar de modo autónomo y con su derecho a aquellas condiciones que favorecen el pleno desarrollo de la personalidad. En cambio, la segunda noción operaría más allá de las opciones individuales y se relacionaría con la idea de que existen límites a la libertad individual que son fijados por interés general. Vid. ANDORNO, R., “La dignidad humana como fundamento de la Bioética y de los Derechos Humanos en la Declaración Universal”, en Gross Espiell, H. y Gómez Sánchez, Y. (coords.), La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, Comares, Granada, 2006, p. 255. 1223 Este derecho suis generis de naturaleza colectiva se ha utilizado, en ocasiones, para justificar el rechazo a determinadas innovaciones biotecnológicas como, por ejemplo, la clonación. En este sentido, el Comité Nacional de Bioética de Italia ha manifestado que: “consideramos condenable la clonación por el riesgo de que tales prácticas puedan poner en peligro los equilibrios basados en la biodiversidad, provocando a medio y largo plazo consecuencias no intencionadas pero sumamente peligrosas para la generaciones futuras”. Vid. COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, La clonazione come 309 IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra especialmente crítica con la importancia de la dignidad humana en el debate bioético1224. En esta línea, se ha argumentado que la dignidad es “un concepto que pone fin a casi cualquier disputa o controversia, adquiriendo tintes de cuasi sacralizado1225”; que es “una noción con un cuerpo semántico relativamente poco preciso1226”; o que se trata de un concepto que “no ha podido crear hasta hoy un marco general consensuado de referencia para el discurso ético1227”. De igual manera, se ha criticado la relevancia del derecho a la integridad genética de la Humanidad como argumento en contra de ciertas innovaciones biotecnológicas1228. No obstante, estas justificaciones no merman la fuerza persuasiva de los argumentos basados en la “pendiente resbaladiza”. Se alega, en este sentido, que la terapia en la línea germinal puede modificar de manera imprevisible el patrimonio genético de la especie humana1229, fruto de miles de años de evolución cuidadosamente problema bioético, 25 de marzo de 1997, 5 a), disponible http://www.palazzochigi.it/bioetica/pubblicazioni_comitato.html. en el siguiente enlace: 1224 Sobre esta cuestión, vid. MACKLIN, R., “Dignity is a useless concept”, British Medical Journal, vol. 327, diciembre 2003, pp. 1419-1420. 1225 Vid. JUNQUERA DE ESTÉFANI, R., “Dignidad humana y genética”, en Blázquez Ruiz, F.J. (dir.), 10 palabras clave en la nueva genética, Verbo Divino, 2006, p. 24. 1226 Vid. GONZÁLEZ PÉREZ, J., La dignidad de la persona, Civitas, Madrid, 1986, p. 111. 1227 Vid. SIMON, J., “La dignidad del hombre como principio regulador de la Bioética”, Revista de Derecho y Genoma Humano, núm. 13, 2000, p. 25. 1228 En este sentido, De Miguel Beriain critica la relevancia de este argumento en el estudio de la clonación humana. A este respecto, considera que solo se atentaría a la biodiversidad genética de la especie humana en caso de que la clonación se aplicara de manera generalizada como mecanismo principal para generar descendencia lo que resulta absolutamente inconcebible. Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., La clonación…, ob. cit., pp. 94-97. 1229 El artículo 1 de la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos de 1997 declaró que “en sentido simbólico, el Genoma Humano es patrimonio de la Humanidad”. Se trata de un “derecho” de los llamados de “tercera generación” que, surgidos a partir de los años 70 del siglo pasado, pretendieron superar la impronta individualista para ahondar en conceptos supranacionales como la comunidad, el pueblo, la paz, el medio ambiente, la calidad de vida o el patrimonio genético humano. En efecto, la tercera generación de derechos provocó el nacimiento de una nueva forma de ejercitar la ciudadanía que estaría interesada en la protección de ciertos bienes colectivos que pertenecen a toda la humanidad. Según Peces-Barba, este nuevo humanismo basado en la solidaridad, no individualista, no colectivista, no racionalista, pragmático, buscaba respuestas adecuadas a los mayores peligros para la supervivencia del hombre y, entre ellos, las amenazas derivadas de la revolución biotecnológica. Vid. PECES-BARBA MARTÍNEZ, G. et al., Curso de Derechos fundamentales. Teoría general, Universidad Carlos III de Madrid/ Boletín Oficial del Estado, Madrid, 1999, pp. 275-282. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 310 equilibrada1230. Dado que aún desconocemos la función de todos los genes1231, pueden producirse graves consecuencias que se transmitirían a las generaciones futuras1232 sin que éstas hubieran tenido oportunidad de poder pronunciarse1233. Existiría el riesgo de que tratáramos de generalizar la terapia en la línea germinal para erradicar todas las anomalías genéticas lo que podría mermar considerablemente la capacidad evolutiva de la especie humana basada en mutaciones accidentales1234. De igual manera, la generalización de esta terapia contribuirá a difuminar la línea que separa la enfermedad de la mejora lo que puede conducir a la modificación de caracteres no patológicos1235. En este sentido, KRIMSKY1236 considera que no existen criterios objetivos que permitan distinguir el binomio enfermedad/mejora dado que la comunidad científica está procediendo a su constante revisión. Esta indeterminación puede llevarnos a considerar que cualquier síntoma que predisponga a una determinada enfermedad sea considerada en sí mismo como una proto-enfermedad. 5.5 Análisis crítico 1230 Vid. NORMAN., C., “Clerics urge ban on altering germline cells”, Science, vol. 220, núm.4604, 1983, pp. 1360-1361. 1231 En este sentido, De Miguel Beriain recuerda que los últimos descubrimientos han demostrado que la función de algunos genes cambia notoriamente dependiendo de si actúan como dominantes o recesivos. A este respecto, cita el caso de un gen que cuando actúa como dominante produce fibrosis quística y, cuando actúa como recesivo, proporciona una gran resistencia a contraer la malaria. Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., “Terapias génicas: un estudio…”, ob. cit. p. 284. 1232 Por tal motivo, la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia publicó un informe el día 18 de septiembre de 2000 en el que instaba al Gobierno estadounidense a establecer una moratoria en la utilización de esta tecnología dada la escasa seguridad del procedimiento y la incertidumbre sobre los efectos que produciría a largo plazo. Vid. FRANKEL, M.S. y CHAPMAN, A.R., Human Inheritable Genetic Modifications. Assessing Scientific, Ethical, Religious, and Policy Issues, American Association for the Advancement of Science, Nueva York, septiembre 2000, pp. 56-57. 1233 En contra de este criterio, Fiddler y Pergament consideran normalmente la sociedad no está preocupada por las consecuencias futuras de la mayor parte de los cambios sociales y culturales que se producen en un determinado momento histórico. Vid. FIDDLER, M. y PERGAMENT, E., “Germline gene therapy: its time is near”, Molecular Human Reproduction, vol. 2, núm. 2, 1996, p. 76. 1234 Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., “Terapias génicas: un estudio…”, ob. cit. p. 285. 1235 Esta cuestión ya ha sido analizada ut supra en la letra A del apartado 2.4. 1236 Vid. KRIMSKY, S., “Human Gene Therapy: Must We Know Where to Stop before We Start?”, Human Gene Therapy, vol. 1, 1990, pp. 171-173. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 311 El argumento de la “pendiente resbaladiza” suele gozar de cierta popularidad en la sociedad moderna debido al miedo a resultados indeseables1237. No obstante, la doctrina suele considerarlo como un razonamiento metafórico, retórico, cargado de vaguedades y falacias1238. A este respecto, ELIZARI1239 considera que el argumento está basado en dos actitudes extremas: 1) por un lado, establece conexiones rápidas, fáciles, evidentes y seguras entre el cambio inmediato que se propone y las consecuencias indeseables más o menos lejanas; y 2) por otro lado, no existen pruebas empíricas evidentes de que las consecuencias se darán con seguridad o no se darán. Este razonamiento imperfecto asentado en “buenas razones1240” no juzga la corrección ética de un determinas innovación biotecnológica –como, por ejemplo, la clonación terapéutica o el DGP extensivo- sino en relación con unas posibles consecuencias que no tienen por qué ocurrir necesariamente1241. Como señala KEOWN1242, la forma más frecuente de presentar el argumento de la “pendiente resbaladiza” es como una nueva propuesta moral o legal donde la objeción a la misma no es directa, sino por las consecuencias indeseables que se pueden derivar de dicha propuesta. No se responde, por tanto, a la pregunta de si una determinada innovación tecnológica constituye per se algo intrínsecamente malo pues ello –como es lógicodependerá del uso a que vaya destinada1243. DWORKIN1244 ha criticado este razonamiento al considerar que se basa en un 1237 Sobre esta cuestión, vid. LARA GONZÁLEZ, J.D., “La sociedad del miedo edificada por el desarrollo modernista: enlaces con la fragilidad humana y la percepción del otro”, Nómadas. Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas, vol. 24, núm. 4, 2009, disponible en el siguiente enlace: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/nomadas/24/davidlara.pdf. 1238 Vid. ELIZARI, F.J., ob. cit., pp. 487-490. 1239 Ibídem. p. 489. 1240 Vid. LÓPEZ DE LA VIEJA, Mª. T., ob. cit., p. 157. 1241 Vid. DE MIGUEL BERIAIN, I., La clonación, diez años después…, ob. cit., p. 132. 1242 Vid. KEOWN, J., Euthanasia, Ethics and Public Policy. An argument against legalisation, Cambridge University Press, Cambridge, 2002, pp. 70-80. 1243 Vid. SCHROTEN, E., “¿Es la clonación humana algo intrínsecamente malo?”, en McLaren, A. (coord.), Clonación, Editorial Complutense, 2003, p. 121. 1244 Vid. DWORKIN, R., Sovereign Virtue. The Theory and Practice of Equality, Harvard University Press, Estados Unidos, 2000, pp. 427-452. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 312 miedo infundado derivado de la inseguridad ante los cambios –en este caso, procedentes de la biotecnología- que han erosionado un sistema de valores. La sociedad contemporánea debe mejorar y regular estas nuevas técnicas médicas por cuanto pueden reportar importantes beneficios para la salud. Frente a las actitudes basadas en la indignación, la alarma ante el declive de valores o las reacciones emocionales, este autor enfatiza la necesidad de fomentar el principio de responsabilidad de los individuos que deberán ser capaces de adoptar las decisiones correctas sobre la existencia y la salud de sus hijos. Por tal motivo, debe realizarse un enfoque positivo de este argumento –como señala DEN HARTOGH1245- que permita examinar de los abusos y errores en la aplicación de lo nuevo, pero sin rechazarlo de forma sistemática. En el caso específico del “bebé medicamento”, el razonamiento de la “pendiente resbaladiza” ha recibido numerosas críticas. Así, en primer lugar, se ha criticado que el argumento lógico se fundamenta en una falacia por cuanto sí que existe una diferencia sustancial entre el DGP extensivo y la selección embrionaria con fines de mejoramiento humano1246. En este sentido, RAM1247 considera que no existe ninguna relación entre la elección de un rasgo genético que beneficia a una tercero como en el caso del “bebé medicamento” y la elección de un rasgo no médico que solo beneficia a dicho embrión1248. De igual manera, DE WERT1249 recuerda que la decisión de los padres que 1245 Sobre esta cuestión, vid. DEN HARTOGH, G., “The Slippery Slope Argument”, en Kuhse, H. y Singer, P. (eds.), A Companion to Bioethics, Wiley-Blackwell, Oxford, 2002, pp. 280-290. 1246 La sentencia de la Corte de Apelación de 16 de mayo de 2003 dictada en el caso Hashmi recogió la crítica al argumento lógico de la “pendiente resbaladiza”. En este sentido, el juez Mance consideró que debía distinguirse claramente entre el DGP que pretende comprobar la existencia de enfermedades hereditarias y el DGP que persigue la selección embrionaria basada en preferencias personales. Esta última opción está relacionada con la eugenesia y la creación de “niños de diseño”. La sentencia concluye que el matrimonio Hashmi no pretende utilizar el DGP para logar una autosatisfacción propia de una medicina reproductiva a la carta, sino para aliviar el sufrimiento de su hijo Zain que requiere de un trasplante de células hematopoyéticas de un hermano compatible. La referencia de la sentencia es la siguiente: Quintavalle, R (on the application of) v. Human Fertilisation and Embryology Authority [2003] EWCA Civ 667. Puede consultarse su texto íntegro en inglés en el siguiente enlace: http://www.bailii.org/ew/cases/EWCA/Civ/2003/667.html. 1247 Vid. RAM, N.R., ob. cit., p. 281. 1248 En este sentido, Archer considera que se puede establecer una distinción clara entre el DGP extensivo y la ingeniería genética de diseño. En el caso del DGP extensivo, la técnica persigue el nacimiento de un niño que pueda salvar a un hermano gravemente enfermo. Por el contrario, la selección genética de rasgos por motivos no médicos no concede ningún beneficio a un tercero. La finalidad terapéutica del “bebé medicamento” atribuye un especial valor a este procedimiento por cuanto pretende satisfacer las exigencias del principio de beneficencia. Vid. ARCHER, J.A., ob. cit., p. 59. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 313 acuden a un proceso de DGP extensivo no está motivada por un “capricho personal1250” sino por la necesidad de ayudar a un hermano enfermo. Los padres no pretenden “modelar genéticamente” al embrión para conseguir el sueño de un “niño perfecto”. En este mismo sentido, no se puede justificar desde un punto de vista lógico que la selección embrionaria con fines terapéuticos puede equiparare a la terapia sobre la línea germinal pues, si bien ambas pretenden ofrecer una solución terapéutica, los métodos y, especialmente, las consecuencias son totalmente diferentes. Cualquier posible error en tratamiento de DGP extensivo afectaría, en su caso, al embrión constituido y provocaría el fracaso del plan terapéutico diseñado para salvar a un hermano enfermo. Sin embargo, una manipulación errónea de la línea germinal puede desembocar en consecuencias desconocidas para las generaciones futuras. En segundo lugar, se ha criticado que el argumento empírico de la “pendiente resbaladiza” pues –como señala SHELDON y WILKINSON1251- no se fundamenta en “prueba contundentes”. La mera afirmación no constituye un argumento en sí mismo por cuanto no se aprecia, desde el punto de la vista empírico, la conexión existente entre ambas técnicas. De igual manera, no existe una evidencia científica que permita concluir que la práctica de la selección embrionaria con la finalidad de salvar la vida de una persona enferma va a conducir inexorablemente a una aceptación generalizada de la terapia génica sobre la línea germinal, la selección de sexo por motivos sociales o la elección de embriones afectados por una discapacidad. Cualquier posible “deslizamiento” por la “pendiente” en este sentido podría evitarse a través de una adecuada regulación –como la existente, por ejemplo, en Reino Unido- que permita la selección embrionaria por unos motivos y los rechaza por otros. Dicha regulación debe recoger la distinción moral existente entre ambas técnicas que –como hemos visto ut supra- radica en su finalidad dado que no se puede equipar la elección trivial de determinadas caracteres (color de pelo, ojos, sexo) con aquélla que se realiza, en definitiva, para salvar la vida de una niño gravemente enfermo. Por último, SMITH considera que el argumento de la “pendiente resbaladiza” no permite identificar realmente qué intereses se pueden ver lesionados si se permite el 1249 Vid. DE WERT, G., ob. cit., p. 3263. 1250 En este sentido, BELLAMY, S., “Lives to save lives…”, ob. cit., p. 6. 1251 Vid. SHELDON, S. y WILKINSON, S., “Should selecting saviour…”, ob. cit., p. 534. IV. Estatuto ético del “bebé medicamento” (II): Argumentos en contra 314 DGP extensivo1252. Si la libertad reproductiva solo puede limitarse cuando resulte acreditado la existencia de un daño para una persona determinada o para la sociedad en su conjunto, no se puede admitir meras especulaciones sobre los efectos futuros que tendría el DGP extensivo. Desde este punto de vista, la “pendiente resbaladiza” se construye sobre hipótesis no contrastadas acerca de las consecuencias que tendría la admisibilidad de esta técnica lo que supone, en definitiva, una extensión deliberada del concepto de daño que resulta contraria al principio de libertad reproductiva. 1252 Vid. SMITH, M., Regulating IVF and Pre-implantation Tissue-Typing for the creation of “saviour siblings”: A harm analysis, Tesis Doctoral, Facultad de Derecho, Queensland University of Technology, 2010, pp. 246-247. 315 Conclusiones CAPÍTULO V ESTATUTO JURÍDICO DEL “BEBÉ MEDICAMENTO” 1.- INTRODUCCIÓN Este Capítulo pretende ofrecer una visión jurídica integral del estatuto del “bebé medicamento”. Para lograr este objetivo, hemos estructurado nuestro análisis en dos apartados claramente diferenciados en los que se examina no sólo la normativa vigente en la materia, sino la trascendencia constitucional de esta revolución biotecnológica. El primer apartado está dedicado al estudio del marco jurídico del DGP extensivo. Como hemos señalado en otras ocasiones, esta técnica se introdujo por primera vez en España en el año 2006 con la aprobación de la LTRHA. El trabajo examina su tramitación parlamentaria, los debates que se produjeron en las Cortes Generales, la norma finalmente aprobada, su ámbito de aplicación y el procedimiento ideado por el legislador para autorizar esta técnica experimental. Para finalizar, analizamos la jurisprudencia recaída hasta la fecha sobre el reembolso de los costes del tratamiento cuando se practica en la sanidad privada. El segundo apartado está dedicado al análisis del DGP extensivo a través de la identificación de aquellos derechos, valores o intereses de rango constitucional que se ven afectados por la mismo. A tal efecto, hemos identificado tres intereses: 1) en primer lugar, el embrión seleccionado genéticamente para ser compatible con el sistema inmunitario del hermano enfermo; 2) en segundo lugar, el derecho a la salud del hijo enfermo que necesita un donante histocompatible para curarse o, al menos, mejorar su pronóstico futuro; y 3) en tercer lugar, el derecho de los padres a la procreación. Nuestro estudio comienza por el examen de la protección constitucional del embrión humano y, específicamente, si puede ser objeto de intervenciones que no van a Conclusiones 316 redundar en su beneficio directo. A continuación, examinamos el derecho a la salud del hijo enfermo, su contenido y si éste abarca la utilización de procedimientos que –como el DGP extensivo- tienen un carácter experimental y afectan a los intereses de terceros. Y, finalmente, estudiamos el derecho a la reproducción de los padres, su fundamento constitucional y, de manera concreta, si este derecho contempla la posibilidad de tener hijos biológicos sanos. El resultado de esta investigación nos permitirá extraer unas conclusiones sobre el modelo constitucional que subyace en esta revolución biotecnológica. 2.- MARCO JURÍDICO DEL DGP CON FINES TERAPEÚTICOS 2.1 Normativa internacional La normativa internacional no establece una regulación específica del DGP extensivo. La razón de esta ausencia de regulación se debe, básicamente, a dos factores. Por un lado, se trata de una técnica cuya aplicación resulta muy desigual entre los países pues está directamente relacionada con la configuración del sistema de salud, el grado de desarrollo de la tecnología y el acceso de los ciudadanos a las prestaciones relacionadas con la reproducción asistida. Y, por otro lado, se trata de una técnica que supone una manipulación de los embriones, cuestión especialmente controvertida y sobre la que existen múltiples puntos de vista científicos, éticos, religiosos y sociales. A pesar de tales inconvenientes, existen algunos textos internacionales que, si bien no contemplan específica la práctica del “bebé medicamento”, refieren cuestiones que inciden de manera tangencial en dicha técnica como, por ejemplo, la realización de test genéticos, las técnicas de terapéuticos sobre el embrión o su utilización con fines de investigación. A) Naciones Unidas En el ámbito de las Naciones Unidas, debemos destacar las tres Declaraciones promovidas por la UNESCO. Esta organización internacional ha prestado una especial atención a los problemas relacionados con la investigación biomédica, la asistencia sanitaria y la protección de la salud de las personas. Por tal motivo, han promovido Conclusiones 317 instrumentos jurídicos universales que -como señala ROMEO CASABONA1253pretenden establecer un marco apropiado para las necesidades actuales de la investigación en las ciencias de la salud y el desarrollo de las tecnologías relacionadas cuyo eje rector sea el respeto de la dignidad del ser humano y de los demás derechos que le son inherentes. Se trata de normas de llamado soft law1254, es decir, normas “ligeras”, “dúctiles” o “blandas” dado que carecen de eficacia obligatoria por sí mismas lo que, sin embargo, no impide que gocen de cierta fuerza jurídica gracias a la influencia que ejercen en los Estados, instituciones comunitarias e individuos1255. En primer lugar, la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos1256 de 11 de noviembre de 19971257 señala que el genoma es 1253 Vid. ROMEO CASABONA, C.Mª., “Editorial”, en Romeo Casabona, C.Mª. (coord.), Hacia una Bioética Universal. La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, Instituto Roche- Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano, disponible en el siguiente enlace: http://www.catedraderechoygenomahumano.es/images/monografias/Revista_UNESCO.pdf. 1254 El término “soft law” fue acuñado por Lord McNair y