Descubriendo el C mo y Porqu de los Incidentes Por Fred A. Manuele

Investigación de Incidentes
Revisado por pares
Factores Causales
de Raíz
Descubriendo el
Cómo y Porqué
de los Incidentes
Por Fred A. Manuele
Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, empresa que formó después
de retirarse de Marsh & McLennan donde fue director general y gerente de M&M Protection
Consultants. Entre los libros que ha escrito se encuentran On the Practice of Safety (En la
Práctica de la Seguridad), Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious Injury
Prevention (Gestión avanzada de la seguridad: Enfoque en la norma Z10 y en la Prevención
de Lesiones Graves), Innovations in Safety Management: Addressing Career Knowledge
Needs (Innovaciones en la Gestión de la Seguridad: Abordando las Necesidades de Conocimiento sobre la Carrera) y Heinrich Revisited: Truisms or Myths (Revisión de la Teoría de
Heinrich: Obviedades o Mitos). También es coeditor de Safety Through Design (Seguridad a
través del Diseño). Manuele es Miembro ASSE, y ha recibido el Premio por Servicios Distinguidos a la Seguridad del NSC y el Premio de Reconocimiento a la Vida Profesional del BCSP.
Es miembro profesional del Capítulo del Noreste de Illinois de la ASSE.
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pág. 77).
6) Donde usted busca las causas depende de su
creencia de cómo suceden los accidentes. Aunque no
lo sepa, aplica un modelo de accidente a su análisis y
comprensión de la falla (Dekker, pág. 81).
Las posiciones que toman Hollnagel y Dekker tienen
fines educativos y pretenden promover la introspección. Los profesionales de OSH deben analizar estas
posiciones por sus posibles efectos en la práctica de
la seguridad. Los extractos de este artículo se presentan intencionalmente como reseñas bibliográficas para
poder ilustrar el alcance de lo que estos destacados autores han escrito acerca de la forma en que ocurren los
incidentes, las causas del incidente, las causas raíz y el
análisis de incidentes.
Además de revisar y comentar las afirmaciones de
Hollnagel y Dekker, este artículo presenta un concepto
que los profesionales de OSH pueden aplicar de manera
práctica para determinar los factores causales básicos.
La identificación de los factores causales/coadyuvantes
ha sido durante mucho tiempo un elemento básico de
los sistemas de gestión de la seguridad. En palabras
simples, el propósito de una investigación de incidentes
es aprender de la historia y hacer mejoras para superar
las deficiencias del sistema de gestión observadas en los
informes de investigación.
Afirmaciones de Hollnagel sobre la causalidad
Los dos primeros capítulos de Hollnagel (2004),
que abarcan 58 páginas, se titulan “Accidentes y Causas” y “Cómo Pensar sobre los Accidentes”. Aquí
señala que cuando se investigan los incidentes, la
aplicación de un enfoque de causa y efecto es el menos atractivo de todas las opciones. Su premisa es que
los factores causantes/coadyuvantes no ocurren como
una secuencia de eventos complejos (pág. 26); para
los incidentes que no son complejos, puede que sea
suficiente la aplicación del método de causa y efecto.
De este modo, el profesional podría determinar su
aplicabilidad evaluando la simplicidad o complejidad
©ISTOCKPHOTO.COM/ISILKAYA
E
ste artículo se originó después de leer algunos comentarios sugerentes sobre la causalidad de los incidentes realizados por los autores
Erik Hollnagel y Sidney Dekker. Hollnagel es autor de
Barriers and Accident Prevention (Barreras y Prevención de Accidentes) (2004), y Dekker escribió The Field
Guide to Understanding Human Error (Guía de Campo de la Comprensión del Error Humano) (2006). Los
profesionales de OSH debiesen leer estos dos escritos.
Consideremos algunos de sus comentarios:
1) Un incidente se puede describir y comprender
de diferentes formas, y el supuesto de causa-efecto es
quizás la opción menos atractiva
(Hollnagel, pág. 26).
EN RESUMEN
2) La tendencia a buscar causas
•La identificación de los factores
en vez de explicaciones suele verse
causales/coadyuvantes ha sido durante
reforzada por los métodos utilizamucho tiempo un elemento básico de los
dos para el análisis de incidentes.
sistemas de gestión de la seguridad.
El ejemplo más evidente de ello es
•En palabras simples, el propósito de una
el principio del análisis de causas
investigación de incidentes es aprender de la historia y hacer mejoras para
raíz (Hollnagel, pág. 26).
superar las deficiencias del sistema de
3) La causa raíz es un concepto
gestión observadas en los informes de
carente de significado (Hollnagel,
investigación.
pág. 28).
•Este artículo presenta un concepto
4) No existe ninguna causa raíz
para determinar las causas raíz que los
profesionales de OSH pueden aplicar de
(Dekker, pág. 77).
manera práctica.
5) Lo que usted llama causa raíz
es simplemente el lugar donde
deja de mirar más allá (Dekker,
del entorno de peligro/riesgo de una organización determinada.
Hollnagel (2004) quiere decir que los investigadores, en vez de buscar las causas, deben buscar el
cómo y porqué de los incidentes, expresados en
descripciones narrativas. Él aboga por una comprensión de la diferencia que hay entre las explicaciones y
el cómo y porqué ocurre un incidente, y la búsqueda
de las causas (pág. 26). Se opone de manera particular
a la búsqueda de factores causales básicos (pág. 26).
No obstante, este razonamiento es difícil de seguir,
ya que si se determina el cómo y el porqué de un incidente, entonces es más que probable que sean los
factores causales.
Hollnagel (2004) recomienda el uso de modelos
de factores causales preestablecidos durante la investigación de un incidente, pero señala que debido
a su estructura y contenido, estos modelos pueden
interferir con el proceso de determinación del cómo y
porqué de un evento, o limitarlo. Esta es una premisa
aceptable. Hollnagel dice que el análisis de causa raíz
es un ejemplo del método de investigación de incidentes que está lejos de ser adecuado, por lo que el
concepto es ilusorio. En su opinión, el nombre del
método supone que el producto de una investigación
será la causa raíz (pág. 27). Es sumamente importante
destacar que Hollnagel se refiere al análisis de causa
raíz en singular. Cuando describe el concepto como
algo sin sentido, se refiere a los intentos por encontrar la única causa raíz de un problema (pág. 28).
Busque más información sobre esta singularidad más
adelante en este artículo.
Hollnagel cita a filósofos (p. ej., Nietzche, pág.
25; Hume, pág. 31) y lo que han escrito sobre cuán
difícil es determinar la realidad de las causas.
Generalmente, la postura de estos filósofos sobre la
causa es que no puede existir ninguna causa no causada; todo lo que existe tiene causas para su existencia;
y no importa cuánto uno pueda ahondar en su identificación, aparecerán razones para justificar la existencia de las causas identificadas y, por tanto, el intento
nunca tendrá fin.
En consecuencia, si una investigación se detiene
porque los investigadores se familiarizan con sus determinaciones de los factores causales, los filósofos
argumentarían que la investigación podría continuar.
Entonces, supongamos que a medida que avanza una
investigación, se van identificando las deficiencias en
los sistemas de gestión. Si bien conviene identificar
las razones de su existencia (p. ej., decisiones de la alta
gerencia), hacerlo cuando el personal interno lleva a
cabo las indagaciones sería una excepción. Prácticamente, el proceso de investigación se detiene cuando
los implicados concluyen que su indagación ha alcanzado sus límites culturales y organizacionales.
Aunque Hollnagel (2004) reitera su opinión de
que es difícil definir lo que es una causa, ofrece la
siguiente definición razonable: “Una causa se puede
definir como la identificación, después del hecho, de
un conjunto limitado de aspectos de la situación que
son considerados como las condiciones necesarias y
suficientes para que hayan ocurrido los efectos observados” (pág. 34).
Esta definición es consistente con los procesos de
investigación de incidentes que se aplican y resultan
ser prácticos, y es una a la que los profesionales de
la seguridad dan todo su apoyo. Hollnagel (2004)
reconoce que la identificación de las causas de los incidentes es instructiva y valiosa al momento de determinar las acciones correctivas (pág. 32).
Hollnagel (2004) finaliza su primer capítulo afir-
mando que la determinación de la causa es una
aventura “relativa y pragmática”, pero que su
realización no es “científica”. Esta es otra premisa
lógica. Algunas de las decisiones que se adoptan durante la investigación de un incidente son resultado
de lo que dice la gente y, por ende, pueden ser subjetivas y no necesariamente reflejan la buena ciencia. Sin
embargo, para respaldar la determinación de los factores causales correctos, Hollnagel (2004) señala: “El
valor de encontrar la causa o explicación correcta es
que resulta posible hacer algo de forma constructiva
para prevenir futuros accidentes” (pág. 35).
Como se ha señalado antes, el propósito de una investigación de incidentes es aprender de la historia y
hacer mejoras para superar las deficiencias identificadas en el sistema de gestión. Esto coincide mejor con
lo que dice Hollnager sobre el valor de encontrar las
causas o explicaciones correctas.
Afirmaciones de Dekker sobre la causalidad
El libro de Dekker The Field Guide to
Understanding Human Error (Guía de Campo de la
Comprensión del Error Humano) (2006) es particularmente inspirador por las posturas que tiene en torno
al error humano y cómo estas perspectivas se relacionan con sus comentarios sobre la investigación de incidentes. Consideremos estos extractos.
•El error humano no es una causa de la falla.
El error humano es el efecto, o síntoma, de un
problema más profundo. El error humano está
sistemáticamente conectado a características de las
herramientas, tareas y sistemas operacionales de las
personas. El error humano no es la conclusión de
una investigación. Es el punto de partida (pág. 15).
•Las fuentes del error son estructurales, no personales. Si usted desea comprender el error humano,
debe indagar en el sistema donde trabaja la gente
(pág. 17).
•El error tiene sus raíces en el sistema que lo rodea; se conecta sistemáticamente con los aspectos
mecánicos, programados, basados en papeleo, procedimentales, organizacionales y otros aspectos a tal
grado que las contribuciones del sistema y el error
humano comienzan a desdibujarse (pág. 74).
•La mirada que considera a los accidentes como
el resultado real de deficiencias de larga data que finalmente se activan, cambia la atención de las personas a los factores de “arriba”, alejándolas de los
“errores” de los operadores de primera línea”. El
objetivo es descubrir cómo estos “errores”, además,
son un producto sistémico de las acciones de gestión
y condiciones organizacionales (pág. 88).
Las posiciones
que toman
Hollnagel y
Dekker tienen
fines educativos y pretenden
promover la
introspección.
Los profesionales de OSH
deben analizar
estas posiciones por sus posibles efectos
en la práctica
de la seguridad.
El noveno capítulo de Dekker (2006) se titula “La
causa es algo que usted crea”. Algunos de sus puntos
de vista reflejan aquellos expresados por Hollnagel
(2004). Por ejemplo, Dekker (2006) escribe: “La realidad es que no existe tal cosa como la causa, o causa
principal o causa raíz. La causa es algo que creamos,
no algo que se encuentra. Y la manera en que la creamos depende del modelo de accidentes en el cual
creemos” (pág. 73).
Nótese que la redacción es peculiar como lo es el
texto de Hollnagel (2004). Dekker (2006) deja en claro
que se opone a la búsqueda de una causa singular o
causa raíz singular en la investigación de incidentes.
Leveson (2011) también cuestiona el concepto de
causa raíz. Ella le pide a los investigadores de incidentes que utilicen un modelo que promueva una “amplia visión” de un evento.
Los modelos de accidentes deben fomentar una
visión amplia de los mecanismos del accidenwww.asse.org
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te que extienda la investigación más allá de los
acontecimientos inmediatos. Un enfoque que se
limita a las acciones del operador, fallas de los componentes físicos y la tecnología puede llevar a ignorar
algunos de los factores más importantes en términos
de prevención de futuros accidentes. Por tanto, se
debe reconsiderar todo el concepto de la “causa raíz”
(pág. 33).
En cierto sentido, Leveson (2011) respalda las
opiniones expresadas por Hollnagel (2004) y Dekker
(2006) cuando dice que debatir si un factor causal es el
factor causal de raíz entre otros factores causales consume tiempo y puede ser improductivo (pág. 56).
Dekker (2006) afirma que los investigadores de incidentes no encuentran las causas, sino que supone que
las crean. Es decir, lo que un investigador identifica
como causas está influenciado por sus suposiciones sobre cómo ocurren los incidentes (pág. 73).
Este último punto, que la determinación del factor
causal depende de las creencias del investigador sobre
cómo ocurren los incidentes, es un tópico importante
que debería incitar a los profesionales de la seguridad a
una extensa introspección y autoanálisis. Por ejemplo,
supongamos que un investigador cree que los actos inseguros de los trabajadores son las causas principales de
los incidentes laborales. Esa creencia tendría un efecto
significativo ya que el investigador participa en la determinación de los factores causales.
Ahora supongamos que los profesionales de OSH
han enseñado a la administración que los actos inseguros son la causa principal de los accidentes laborales
(lo que ha ocurrido). El personal administrativo tendría
entonces la misma comprensión de cómo ocurren los
incidentes y el sistema de investigación sería extremadamente inadecuado.
Los sinónimos de construir son generar, hacer, fabricar y crear. La afirmación de Dekker (2006) es un reflejo
de toda su postura de que los investigadores no descubren en realidad qué es lo que causa los incidentes. En
la experiencia del autor, lamentablemente la determinación de los factores causales suele ser superficial y no
se descubren ni se crean. Por desgracia, en una parte
considerable de las investigaciones, la determinación
del factor causal se detiene con la identificación del acto
inseguro de un empleado.
Otra vez, los escritos de Hollnagel (2004) y Dekker
(2006) son muy similares. Dekker escribe:
No hay una causa “raíz”. Lo que usted llama “causa
raíz” es simplemente el lugar donde deja de mirar
más allá. Usted ve ese factor como necesario para
que ocurra el percance. Nada más tendría que haber
ido mal; de lo contrario, usted también tendría que
etiquetar esas cosas como “causas” (pág. 77).
Dekker (2006) da a entender que un sistema de investigación es deficiente si requiere la identificación de
una sola causa raíz. Dekker y Hollnagel (2004) también
concuerdan en que no existe tal cosa como la causa raíz
y que es una locura tratar de establecer una causa raíz
para un evento que tiene varias causas coadyuvantes.
La investigación del autor respalda esto. “Muchos incidentes que tienen como resultado una lesión grave
son eventos únicos e irrepetibles, los cuales tienen factores causales variados y complejos que pueden tener
su origen en la organización, aspectos técnicos, sistemas operacionales o en la cultura (Manuele, 2014a,
pág. 62).
Dekker (2006) sostiene que sería mejor si los investigadores escribieran sobre “explicaciones en vez de
causas” (pág. 78). Note que el término explicaciones
aparece varias veces en el libro de Hollnagel (2004).
Al igual que Hollnagel (2004), Dekker (2006)
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reconoce que algunas organizaciones necesitan investigadores para identificar los factores causales de raíz
cuando su proceso está completo. Su recomendación
sobre qué hacer cuando existe esta necesidad es asimismo comparable con la de Hollnagel. Dekker sugiere que el investigador escriba una historia narrativa,
una explicación del cómo y porqué del incidente que
incluya los asuntos y eventos que el investigador considere importantes, y las probables causas secundarias
(pág. 78). Como se ha señalado, el autor cree que el
cómo y porqué de un incidente son probablemente los
factores causales.
Afirmaciones de Hollnagel y Dekker sobre los modelos
de incidentes
Hollnagel (2004) escribe bastante sobre la necesidad de una organización de seleccionar un modelo de
incidentes que sirva como base para la investigación,
la comunicación y la acción correctiva. Los comentarios de Derek (2006) no son extensos, pero reflejan
los pensamientos de Hollnagel (2004) sobre los tres
tipos de modelos.
Modelos secuenciales
Los modelos secuenciales ven a los incidentes como el resultado de una serie de eventos que
ocurren en un orden específico. La secuencia de
dominó de Heinrich fue el primero de esos modelos.
Como muchos otros, Hollnagel (2004) observa que
los modelos secuenciales son inadecuados cuando
los incidentes son el resultado de múltiples factores
causales que pueden dar pie a un incidente de forma
paralela en vez de secuencial (pág. 47). También sigue
sin respaldar la búsqueda de una causa raíz (pág. 51).
Al analizar estos modelos, Hollnagel (2004) profundiza en los posibles efectos disuasorios de la aplicación de la “regla de detención” para determinar el
momento en que una investigación se ha concluido.
La norma internacional IEC 62740:2015, Análisis de
causa raíz, incluye una referencia sobre la regla de detención: “La ‘regla de detención’ es el punto en el que
se puede definir la acción o en el que ya no se necesita
una prueba adicional de la causa para el propósito del
análisis” (IEC, 2015, pág. 15).
Hollnagel plantea un punto válido. Las investigaciones suelen detenerse demasiado pronto, evitando
así el reconocimiento de las deficiencias de los sistemas de gestión que podrían ser importantes entre los
factores causales. Sin embargo, incluso si una investigación cumple los requisitos de la regla de detención
de la norma internacional, es probable que ciertos
filósofos (y Hollnagel y Dekker) encuentren que la
determinación de los factores causales es insuficiente,
creyendo que no importa dónde se detenga la investigación y que debiese ir más allá.
Modelos epidemiológicos
Un modelo epidemiológico mostraría un incidente
como el resultado de una mezcla de factores causales,
algunos activos y otros que se han ido construyendo
con el tiempo y se combinaron en el momento en
que ocurrió el incidente. Hollnagel (2004) señala que
un modelo epidemiológico considera los desvíos de
desempeño; desvíos de la práctica segura; condiciones medioambientales (aspectos técnicos y sociales);
la ausencia o ineficacia de barreras preventivas; y las
condiciones o prácticas peligrosas latentes que se han
ido acumulando con el pasar del tiempo (pág. 54).
Modelos de sistemas
La aplicación de un modelo de sistemas requiere
que uno considere cada sistema como partes interdependientes e inseparables de un todo. Hollnagel
(2004) reconoce el valor de una forma de esquematización lineal (quizás varias esquematizaciones
lineales como para un diagrama de espinazo) que
puede tener un vínculo de causalidad (pág. 59). Escribe: “Los eventos aún pueden ordenarse post hoc
ya sea de forma temporal o según las relaciones causales. Pero en el modelo sistémico, cada evento puede
ir precedido por varios eventos (de forma temporal o
causal), así como estar seguidos por varios eventos”
(pág. 59).
Hollnagel (2006) recomienda el uso de un modelo
de sistemas (como lo hace el autor). La aplicación de
un modelo de sistemas requiere que se piense a nivel
macro más que a nivel micro. Con el pensamiento a
nivel micro, uno podría pensar, por ejemplo, que los
actos inseguros son los factores causales principales
de los incidentes laborales y detener la investigación
una vez que se identifica el acto inseguro del trabajador. Al tener una visión macro para determinar los
factores causales, se necesita pensar en grande sobre
los sistemas como partes integrales e inseparables de
un todo y sus interrelaciones. También es necesario
buscar las deficiencias presentes en los sistemas de
gestión, donde algunas de ellas pueden provenir de
los aspectos culturales, técnicos y sociales de una organización.
El quinto capítulo de Hollnagel (2004), “A Systemic
Accident Model” (Un modelo sistémico de los accidentes), incluye un retrato de su resonancia funcional como modelo sistémico de accidentes (FRAM)
(Hollnagel y Goteman, 2015, pág. 171). La FRAM se
basa en cuatro principios: 1) la equivalencia de los fracasos y éxitos; 2) el rol central de los ajustes aproximados; 3) la realidad del surgimiento; y 4) la resonancia
funcional como complemento de la causalidad. El
pensamiento de Hollnagel es nuevo e interesante,
pero debido a la complejidad del modelo resulta difícil
de aceptar para algunos profesionales de la seguridad. En organizaciones con sistemas de investigación
profundamente arraigados, para la aceptación de la
FRAM se necesitará concentrar esfuerzos durante
varios años para lograr el cambio cultural necesario.
El décimo capítulo de Dekker (2010) se titula
“¿Cuál es su modelo de accidentes?” Aquí reconoce
que un modelo ayuda a determinar lo que se va a
buscar, aunque también dice que puede ser restrictivo. Amplía sus afirmaciones anteriores sobre cómo
la comprensión y creencias de una persona sobre la
manera en que ocurren los incidentes tiene influencia
en la exhaustividad de una investigación. Su observación tiene gran peso y los profesionales de la seguridad debiesen considerarla seriamente.
Los lugares donde usted busca las causas depende de
su creencia en cuanto al cómo suceden los accidentes. Aunque no lo sepa, usted aplica un modelo de
accidente a su análisis y comprensión de la falla. Un
modelo de accidente es una comprensión de cómo
ocurren los accidentes, que es de mutuo acuerdo y
que generalmente no se hace explícito (pág. 81).
Dekker (2006) utiliza los mismos tres grupos de
modelos que Hollnagel (secuencial, epidemiológico,
sistémico), y sus comentarios sobre estos reflejan
aquellos de Hollnagel. Dekker también favorece el
uso de modelos sistémicos. Uno puede puede explicar de manera convincente que los factores causales
de raíz (plural) pueden identificarse de manera más
eficaz al centrarse en el todo de los aspectos sociotécnicos de las operaciones como un sistema interactivo
(Manuele, 2014a, Capítulo 5). ¿Cuántos modelos de
incidentes existen actualmente? El Instituto de Seguridad de Australia (2012) publicó un documento
que destaca 32 de estos modelos. Este documento
se puede descargar de forma gratuita en http://bit.
ly/1XluQPI.
Comentarios sobre las causas raíz y los factores causales
Si escribimos la frase “causas raíz de los accidentes”
en un motor de búsqueda, obtendremos muchísimos
recursos. Pongamos atención en las selecciones de dos
publicaciones.
Petersen (1998) se refiere al concepto de la causalidad múltiple y cómo una investigación de las causas
raíz debiese identificar las deficiencias en los sistemas
de gestión. Notemos que Petersen escribe en plural.
La causalidad múltiple pregunta cuáles son los factores coadyuvantes que rodean un incidente. Si sólo
nos centramos en el nivel sintomático, terminamos
eliminando síntomas pero permitiendo que las causas raíz sigan provocando otro accidente o algún
otro tipo de error operacional.
Las causas raíz suelen relacionarse con el sistema
de gestión. Pueden deberse a las políticas y procedimientos de la administración, a la supervisión
y su eficacia, o a la capacitación. Las causas raíz son
aquellas que pueden tener resultados permanentes
cuando se corrigen. Son aquellas debilidades que
tienen efecto no sólo en el único accidente que se
está investigando, sino que también pueden influir
en muchos otros accidentes y problemas operacionales futuros (pág. 11).
Lamentablemente, la determinación de los
factores causales suele ser
superficial y el
proceso suele
detenerse con la
identificación
del acto inseguro de un
empleado.
El Centro de Seguridad de Procesos Químicos (CCPS,
2003) publica directrices para investigar los incidentes
de los procesos en esta área, los cuales incluyen información sobre enfoques estructurados para determinar
las causas raíz. La definición del CCPS para causa raíz
comienza en singular, luego reconoce que los incidentes
suelen tener más de una causa raíz. “Causa raíz: Una
razón fundamental, subyacente y relacionada con el
sistema por la que se produjo un accidente, la cual identifica uno o varios errores corregibles en los sistemas de
gestión. Normalmente existe más de una causa raíz para
cada incidente en la seguridad del proceso” (pág. 179).
Esta definición es digna de destacar, ya que
establece que los investigadores intentan buscar “una
o varias razones relacionadas con el sistema” y “una
o varias fallas en los sistemas de gestión). Se debe dar
gran importancia al examen del sistema operativo que
crea la administración. Reason (1990) hace un llamado
a reconocer la importancia de los defectos en el sistema
cuando se analizan los errores latentes y desastres del
sistema. A medida que participan o prestan asesoría en
una investigación, los profesionales de OSH deben considerar seriamente el planteamiento de Reason:
Más que ser los principales instigadores de un accidente, los operadores tienden a ser los herederos de
los defectos del sistema creados por un diseño mediocre, instalación incorrecta, mantenimiento deficiente
y malas decisiones administrativas. Su responsabilidad consiste generalmente en agregar el condimento
final a una pócima letal cuyos ingredientes ya habían
sido agregados a la preparación hace rato (pág. 173).
Una norma internacional
Como se mencionó, existe una norma internacional
para el análisis de causas raíz (RCA, por sus siglas en
inglés). Consideremos este extracto de la norma (IEC,
2015):
La norma IEC 62740:2015 describe los principios
básicos del análisis de causa raíz (RCA) y especifica
los pasos que debe incluir un proceso para esto. Esta
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Esta norma fue reafirmada en 2015. Su existencia
indica que el RCA está vigente en muchos lugares del
mundo.
La técnica de los cinco por qué para la resolución de
problemas
Algunos consideran que esta técnica para la resolución de problemas es demasiado simplista. Sin embargo, la investigación ha revelado que la calidad de
la determinación de los factores causales según se ha
mostrado en los informes de investigación de inci-
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dentes suele ser deficiente, incluso en grandes organizaciones (Manuele, 2014b). De este modo, debido
al status quo observado y lo que se puede alcanzar
de manera práctica, el autor recomienda encarecidamente el sistema de los cinco por qué como una tarea
inicial para mejorar la calidad de las investigaciones.
El sistema de los cinco por qué es fácil de aprender
y aplicar para lograr una investigación de mejor calidad. He aquí un buen ejemplo: En una gran empresa
se determinó que si se fomentaba el sistema de los
cinco por qué y lograban adjudicarse una calificación
B+ en la calidad de la investigación en dos años,
habrían avanzado considerablemente.
La técnica consiste simplemente en preguntar por
qué cinco veces consecutivas. Es importante que el
primer paso identifique un porqué, y no un qué o
a quién. Algunas veces, preguntando por qué sólo
cuatro veces es suficiente. Ocasionalmente, el proceso
requiere seis o siete preguntas. Y, en algunas situaciones, interponer de vez en cuando un qué o cómo
puede hacer avanzar el interrogatorio. La aplicación
de la técnica a los sistemas interrelacionados a veces
identifica ocasionalmente las acciones que diferentes
entidades operacionales deben adoptar para resolver
un problema.
Los profesionales de OSH deben seleccionar las
categorías de lesiones o pérdidas para las cuales propondrían el uso del sistema de los cinco por qué. Debido al tiempo y gastos involucrados, y a los pocos
beneficios que se obtienen, el sistema no se debe utilizar en el caso de incidentes menores como un corte
de papel o el rasguño de una grapa mal puesta. No
obstante, puede tener resultados beneficiosos cuando
se aplica a incidentes mayores.
¿Qué es un incidente mayor? La siguiente es una
lista compuesta de las principales categorías de incidentes establecidas en diversas pautas. Los profesionales de la seguridad pueden ir haciendo selecciones
de esta lista o ir ampliándola a medida que van elaborando una definición adecuada para las organizaciones para las que ofrecen asesoría.
•incidente notificable según la OSHA;
•hospitalización de un empleado por más de 3 días;
•incidente donde tres o más empleados resultaron
con lesiones;
•muerte;
•incidente que no provocó lesiones ni daños, pero
que podría haber tenido graves consecuencias en
otras circunstancias;
•incidente que originó daños materiales por más de
$10.000;
•pérdida de productos valorados en más de $10.000;
•incidente ambiental que se informó a la autoridad
gubernamental;
•incidente que requirió la evacuación del edificio o
lugar de trabajo;
•incidente que requirió un paro de operaciones de
emergencia;
•incidente que puede generar interés público;
•incidente extraordinario o inusual que provoca
una crisis o emergencia importante;
•incidente que servirá de lección para otras ubicaciones.
Cuando se utiliza esta técnica, es mejor seleccionar
un equipo de revisión que cuente con la experiencia
y conocimientos pertinentes. El líder del equipo debe
tener una sólida base de habilidades técnicas y administrativas. En la medida de lo posible, este líder no
debe estar relacionado con el área en donde ocurrió
el incidente.
El CCPS (2003) ofrece una guía útil sobre cómo for-
La técnica de los cinco por qué consiste
simplemente en preguntar por qué cinco
veces consecutivas. Es importante que el
primer paso identifique un porqué, y no un
qué o a quién.
mar y dirigir un equipo de investigación.
Una investigación completa y precisa del incidente
depende de las capacidades del equipo asignado. Las
habilidades técnicas, experiencia y habilidades comunicativas de cada miembro son consideraciones
valiosas al momento de formar un equipo de investigación. Este capítulo describe las formas para seleccionar al personal capacitado que participará en los
equipos de investigación de incidentes y recomienda
métodos para desarrollar sus capacidades y gestionar
los recursos de los equipos (pág. 97).
A continuación presentamos cuatro ejemplos de la
aplicación de los cinco por qué.
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norma identifica una serie de atributos para las técnicas de RCA, las cuales ayudan a seleccionar una técnica apropiada. Describe cada técnica de RCA y sus
fortalezas y debilidades relativas.
El RCA se utiliza para analizar las causas raíz de
eventos de enfoque con resultados tanto positivos
como negativos, pero se usa más generalmente para
el análisis de fallas e incidentes. Las causas para estos
eventos pueden ser de naturaleza variada, incluidos
los procesos y técnicas de diseño, características organizacionales, aspectos humanos y los eventos externos.
El RCA se puede utilizar para investigar las causas de disconformidades con respecto a la calidad (y
otros factores) de los sistemas de gestión, y también
para el análisis de fallas, como por ejemplo en el
mantenimiento o pruebas de equipos. El RCA se
emplea para analizar eventos de enfoque que han
ocurrido, por tanto esta norma sólo cubre los análisis
a posteriori.
El propósito de esta norma es describir el proceso
para realizar un RCA y explicar las técnicas para identificar las causas raíz. Estas técnicas no están diseñadas
para asignar responsabilidades, lo cual está fuera del
alcance de esta norma.
Dada la forma en que trabajan los comités que desarrollan normas, es comprensible que el número de
definiciones para los factores causales enumerados en la
categoría de definición de la norma sea excesiva. Estas
son repetitivas y se superponen, y el uso de todas ellas
en un sistema de investigación promovería un análisis
sin sentido y la ineficiencia. No obstante, se presentan
todas aquí. Note que la definición dada para causa raíz
está en singular pero que la explicación pasa a plural.
•Causa: Circunstancia o conjunto de circunstancias que conducen al fracaso o al éxito.
•Factor causal: Condición, acción, evento o
estado que fue necesario o que contribuyó a la
ocurrencia del evento de enfoque.
•Factor coadyuvante: Condición, acción, evento
o estado considerado como secundario, de acuerdo
a la ocurrencia del evento de enfoque.
•Evento de enfoque: Evento que se explica
causalmente.
•Causa raíz: Factor causal sin predecesor que es
pertinente para el propósito del análisis.
1) Un evento de enfoque normalmente tiene más
de una causa raíz.
2) En algunos idiomas, el término causa raíz se
refiere a la combinación de factores causales que no
tienen un predecesor causal (un conjunto reducido
de factores causales).
•Análisis de causas raíz: Proceso sistemático
para identificar las causas de un evento de enfoque.
•Regla de detención: Medios razonados y explícitos para determinar cuándo un factor causal se
define como causa raíz (pág. 9).
Ejemplo 1: Defecto de diseño
La descripción escrita del incidente señala que un
carro portaherramientas con ruedas se volcó sobre una
empleada mientras esta trataba de moverlo. Resultó con
lesiones graves.
1) ¿Por qué se volcó el carro? Las ruedas son demasiado pequeñas y los carros tienden a volcarse. Esto
ha ocurrido varias veces, pero nadie ha resultado lesionado.
2) ¿Por qué no se informaron los incidentes anteriores? No reconocimos la magnitud del peligro y
que podía producirse una lesión grave si un carro se
volcaba.
3) ¿Por qué las ruedas son demasiado pequeñas?
Vienen así de la fábrica.
4) ¿Por qué la fábrica hace carros con ruedas que
son demasiado pequeñas? Se siguieron las dimensiones proporcionadas por los técnicos.
5) ¿Por qué los técnicos entregaron a la fábrica
dimensiones para las ruedas que se comprobó eran
demasiado pequeñas? Los técnicos no consideraron
los peligros y riesgos implicados en el uso de las ruedas
pequeñas.
6) ¿Por qué los técnicos no consideraron esos
peligros y riesgos? A los diseñadores nunca se les
ocurrió que el uso de ruedas pequeñas podía crear
situaciones peligrosas.
Factores causantes/coadyuvantes: El peligro no
fue reconocido por el personal de operaciones; el
diseño de las ruedas originó situaciones peligrosas.
Conclusión: Yo [el director del departamento] comuniqué el problema de diseño a los técnicos. En esa
reunión, hice énfasis en la necesidad de enfocarse en
los peligros y riesgos durante el proceso de diseño.
Además, se pidió a los técnicos que estudiaran el tema
y se les entregaron nuevos parámetros para la fabricación: el diámetro de la rueda se va a triplicar. Los encargados de la fabricación cambiarán todas las ruedas
de carros similares a los del incidente; esta tarea es de
alta prioridad. Establecimos un plazo de 30 días para
realizar esto.
También alerté a los supervisores sobre el problema
en sectores donde se utilizaban carros con ese diseño.
Se les había advertido que cuando decidieran si informar o no un incidente donde no se produjeron lesiones, debían ser extremadamente cautelosos. Y se les ha
recomendado reunir a todos los empleados que utilizan los carros para informarles que se les pondrán ruedas más grandes y decirles que, hasta ese momento,
los carros deberán moverse entre dos personas. He solicitado a nuestro director de seguridad que informe a
los socios de otras ubicaciones de esta situación y cómo
estamos manejándola.
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Ejemplo 2: Variación de materiales
El personal de operaciones expresa su preocupación por el potencial de lesiones presente en las
condiciones que se desarrollan cuando una máquina
para el conformado de metales se detiene al momento
de accionarse la alarma de sobrecarga. Este escenario
ofrece un ejemplo de cómo se puede utilizar la técnica
de los cinco por qué para resolver situaciones de peligro/riesgo antes de que ocurra un incidente. El director de seguridad se reunió con el supervisor que es el
responsable directo del trabajo.
1) ¿Por qué está preocupado? La alarma de sobrecarga eléctrica se activa muy seguido cuando usamos
esta máquina. Es peligroso que se detenga en medio del
ciclo y el trabajo que se necesita para limpiar los restos
de metal suman un riesgo mayor al que los trabajadores
sienten deben enfrentar. Ocasionalmente, eso está bien,
pero que sea bien a menudo es demasiado.
2) ¿Por qué se acciona la alarma de sobrecarga?
Este es un problema nuevo para nosotros. Casi nunca
se activaba la alarma. Comenzó a suceder después de
recibir un nuevo cargamento de metal. Nos dijeron que
el departamento de compras pensaba que había sido
una buena oferta de un distribuidor de metales, pero
lo que se entregó no cumplía con nuestras especificaciones. Este metal no es tan moldeable y manejable,
y la máquina trabaja con dificultad en el proceso de
moldeo. Por esto, se acciona la alarma. El equipo de
mantenimiento está furioso con nosotros porque
tenemos que llamarlos muchas veces.
3) ¿Por qué no se puede aumentar el amperaje de
la alarma de sobrecarga mientras se trabaja con este
lote de metal? Nuestros ingenieros dicen que no nos
conviene que esta máquina tenga una mayor potencia
de alimentación.
4) ¿Por qué tiene que llamar a mantenimiento
tan a menudo? La regla general es que no se debe
reiniciar ninguna alarma de sobrecarga sin que se revise el porqué se activó y sin tener la autorización de
mantenimiento.
5) ¿Por qué no ha recomendado a su gerente de
operaciones que se reúna con el ingeniero y el gerente de mantenimiento para decidir cómo resolver
el problema de la alarma de sobrecarga para este
lote de metal? Eso no es algo fácil de hacer en el nivel
en el que estoy. Pero sería bueno si usted pudiera encontrar una manera de hacerlo.
Posibles factores causales/coadyuvantes: Sobreesfuerzo; la máquina se acciona al limpiar los trozos de
metal; potencial caída; los restos de metal representan
un peligro en el proceso de manejo.
La solución de este problema relacionado con un
riesgo involucra al departamento de compras (con
respecto a las futuras compras), operaciones, ingeniería
y mantenimiento. Generalmente, las acciones para reducir riesgos requieren la participación de varias funciones integradas e interrelacionadas. También está claro
que el supervisor no se siente libre de conversar sobre
una situación peligrosa con su jefe.
Ejemplo 3: Seguridad eléctrica
El técnico que arreglaba una máquina averiada no
cortó la corriente y se electrocutó. Al principio, el factor causal fue registrado como el acto inseguro del
técnico que no siguió el procedimiento de bloqueo/
etiquetado.
1) ¿Por qué el técnico tomó ese atajo? Estaba bajo
una gran presión por parte de producción para que la
máquina volviera a funcionar.
2) ¿Por qué producción lo presionó tanto? Esta
máquina es vital para todo el proceso y la producción
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estaba retrasada. Algunas personas de producción estuvieron parados sin hacer nada.
3) ¿Por qué el técnico no tomó los pocos pasos
necesarios para seguir el procedimiento de bloqueo/etiquetado? Revisamos y descubrimos que la
estación de bloqueo/etiquetado no estaba cerca.
4) ¿Qué tan lejos está la estación? A más de 300
pies.
5) ¿Por qué la estación está ubicada tan lejos?
Así fue diseñado el sistema. Tenemos muchas situaciones donde la estación de bloqueo/etiquetado no se
encuentra cerca. Estas se han discutido pero se decidió no moverlas.
6) ¿Cómo se podría resolver esta situación? Los
altos directivos están muy afectados con esta muerte.
Por tanto, los departamentos de ingeniería y mantenimiento están preparando una lista de todas las
situaciones de bloqueo/etiquetado que necesitan
atención. Se nos ha dicho que el trabajo se llevará a
cabo.
Factores causales/factores coadyuvantes: la distancia hacia la estación de bloqueo/etiquetado hace
que no sea cómodo llegar hasta ella; la administración
no reconoció los riesgos de no tener estaciones más
cercanas; la presión que puso la producción en que las
reparaciones se realizaran.
Ejemplo 4: Mantenimiento deficiente
Un operador de maquinaria se resbaló, se cayó y
se quebró la cadera. Aceite en el piso. Se limpió el
piso. (Estas tres oraciones son exactamente lo que se
registró en el informe para la descripción del incidente, los factores causales y la acción correctiva. Después
se realizó una mayor investigación).
1) ¿Por qué había aceite en el suelo? Había una
filtración en una empaquetadura.
2) ¿Por qué se filtró la empaquetadura? Los cojinetes de esta máquina están desgastados y cuando
está bajo presión, vibra mucho. La vibración aflojó la
empaquetadura.
3) ¿Por qué la máquina está bajo presión?
Cuando la producción está en pleno rendimiento, lo
cual sucede a menudo, esta máquina apenas satisface
la demanda.
4) ¿Por qué no se han reemplazado los cojinetes? Se han enviado dos órdenes de trabajo y no
hemos obtenido respuesta.
5) ¿Por qué mantenimiento no ha respondido?
Hemos pasado por dos reducciones de costos y mantenimiento no cuenta con el personal suficiente. Ellos
dan prioridad a las órdenes de trabajo y las nuestras
no han alcanzado la prioridad suficiente.
6) ¿Por qué la máquina no ha sido sustituida
por una que pueda manejar la producción a pleno
rendimiento? Eso se ha discutido en las reuniones
de departamento, pero no hemos podido obtener la
aprobación.
7) ¿Cómo se podría resolver esta situación? La
administración ha sido avisada sobre este problema
y la posibilidad de problemas similares con otras
máquinas que no están siendo mantenidas adecuadamente. Esperamos que la administración contrate
a más empleados de mantenimiento. Nuestro jefe de
departamento ha presentado una solicitud para comprar una máquina de mayor capacidad.
Factores causantes/coadyuvantes: Filtración de la
empaquetadura; cojinetes desgastados; incapacidad
del personal de mantenimiento para responder a las
órdenes de trabajo en forma oportuna; y operación de
una máquina más allá de su capacidad.
Algunos expertos en la investigación de acciden-
tes critican esta técnica de los cinco por qué, ya que
es posible que no aborde las deficiencias del sistema
de gestión. Si las discusiones se enfocan en las preguntas por qué y cómo, tales deficiencias aparecen
alrededor de la cuarta interrogante. Los resultados
serían similares a las relaciones de causa y efecto. Los
profesionales de la seguridad deben comprender que
cuando esta técnica se aplica a operaciones complejas, los resultados pueden indicar que se necesita un
sistema para determinar factores causales que sea
más sofisticado. Para que este sistema sea eficaz, la
administración debe establecer que desea obtener información sobre la realidad de los factores causales.
Conclusión
Cuando se investigan incidentes, los profesionales de OSH deben considerar el tiempo disponible
y los límites de la organización. Si el proceso de investigación reconoce las deficiencias presentes en los
sistemas de gestión, el lugar donde los investigadores
se detienen puede encontrarse en el límite realista de
la organización.
Consideremos el informe que se preparó internamente en la explosión de la plataforma petrolera
Deepwater Horizon (BP, 2010). El resumen ejecutivo
contiene los siguientes términos: “cadena causal de
acontecimientos”; “posibles factores coadyuvantes”;
y “causó este accidente”. Este es un extracto de dicho
resumen.
El equipo no identificó ninguna acción o inacción
única que causara este accidente. Sino que una serie compleja e interrelacionada de fallas mecánicas,
juicios humanos, diseño técnico, ejecución operativa e interacción del equipo se unió para permitir la
iniciación y progresividad del accidente. Varias empresas, equipos de trabajo y circunstancias se involucraron a lo largo del tiempo (pág. 11).
La segunda oración del extracto contiene cinco
cuestiones que indican las deficiencias del sistema de
gestión. Si un sistema requiere una investigación profunda para incluir la identificación de los factores causales, como las fallas mecánicas, el juicio humano, el
diseño técnico, la aplicación operativa y las interfaces
del equipo, el sistema se detiene a nivel de gestión y
los factores causales/contribuyentes no se descubren,
sino que se crean.
Algunos pueden sugerir que las investigaciones
deben seguir más allá para determinar cómo llegó a
producirse cada deficiencia en el sistema de gestión.
Aunque sería bueno hacerlo, los investigadores podrían decir que conseguir la mayor cantidad de información posible sobre las deficiencias en el sistema
de gestión como lo hizo el equipo de BP quizás sea
el punto más alto que los investigadores internos
puedan efectivamente alcanzar debido a los límites
culturales y organizacionales. El informe de BP recibiría una calificación superior en relación con la
calidad de los factores causales identificados en
comparación con los más de 1.800 informes de
investigación que el autor ha revisado.
Si un proceso determina cómo y por qué ocurre
un incidente e identifica las deficiencias en los sistemas de gestión, se identifican entonces los factores
coadyuvantes (los factores causales de raíz si uno prefiere llamarlos así).
Mejorar la calidad de estas investigaciones es
mucho más importante que la terminología que adopta una organización. El objetivo final es lograr realizar investigaciones de calidad superior. Si el porqué
y cómo de un incidente se citan en los reportes, los
investigadores habrán determinado los factores cau-
sales y alcanzado un punto de detención adecuado. Si
el sistema vigente revela múltiples factores causales/
coadyuvantes y funciona, el nombre que se dé a los
factores es de menor importancia. Los profesionales
de OSH no pueden permitir que la semántica se interponga en el camino del logro.
Si lo que una organización tiene en el lugar funciona eficazmente, es mejor quedarse con eso. Aunque
quizás las investigaciones de incidentes no alcancen
una certeza absoluta en la determinación de los factores causales de raíz, al reconocer esta incertidumbre
los profesionales de la seguridad pueden dar consejos
que se pueden aplicar de manera práctica en relación
con los factores causales y las mejoras que necesita el
sistema de gestión. PS
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Si una
investigación
determina
cómo y por qué
ocurre un incidente e identifica las
deficiencias en
los sistemas de
gestión, se
identifican
entonces los
factores
coadyuvantes
(los factores
causales de
raíz).
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