Formulario Inscripción al Registro de Proveedores

MINISTERIO DE SALUD
DIVISIÓN ADMINISTRATIVA
DIRECCIÓN FINANCIERA, BIENES Y SERVICIOS
UNIDAD DE BIENES Y SERVICIOS
PROVEEDURIA INSTITUCIONAL
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN AL REGISTRO DE PROVEEDORES
REQUISITOS:
1.
Fotocopia cédula jurídica vigente.
2.
En caso de ser persona física adjuntar fotocopia vigente de cédula de identidad por
ambos lados.
3.
Presentar certificación original o fotocopia autenticada de la personería jurídica.
4.
Presentar certificación vigente original o fotocopia autenticada de la naturaleza y
propiedad de las cuotas y acciones de la sociedad (Artículo N° 10 del Reglamento
Registro de Proveedores).
5.
Presentar declaración jurada original de que no los afecta las prohibiciones a que se
refiere el Artículo N° 22 de la Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento.
6.
Certificación que se encuentre al día en el Pago de las Cuotas Obrero Patronales,
según Sección IV Artículo N° 85, inciso Q, Artículos N° 74 y 74.3, de la Ley de
Protección al Trabajador o en su defecto que no aparece como patrono en la Caja
Costarricense del Seguro Social.
7.
Como requisito indispensable la empresa a inscribirse debe contar con factura
timbrada o dispensada.
8.
Razón Social (Nombre de la Empresa o Persona Física):
9.
Número de Cédula Jurídica o Cédula de Persona Física:
10.
Vencimiento de la misma:
1
SAN JOSE, COSTA RICA, CALLE 16, AVE. 6 Y 8, EDIFICIO NORTE, TERCER PISO
TEL: 2233-2347 – FAX: 2233-2347 – CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]
APARTADO 5025-SAN JOSE, COSTA RICA
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11.
Números de Teléfono:
Oficina:
Celular:
Otro:
12.
Número de Fax:
13.
Apartado Postal:
14.
Dirección exacta:
15.
Nombre del Gerente General:
16.
Cédula del Gerente General:
17.
Correo electrónico:
18.
Anote el número de Cuenta Cliente (17 dígitos):
19.
Tipo de Proveedor (Marque con X):
Fabricante
Mayorista
Distribuidor
Importador
Detallista
Servicios
2
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20.
Acepta forma de Pago de la Institución (Orden de Compra):
Sí:
No:
21.
Monto mínimo de venta:
22.
Apoderados:
Nombre
Cédula
Cargo
Tipo de Poder
23.
Aportar Fotocopia (s) vigente (s) de la (s) cédula (s) física (s) del o los apoderado (s)
generalísimo (s).
24.
Artículos o Servicios que brinda:
Descripción de Artículos o
Servicios Ofrecidos
Cantidad Mínima
de Participación
Marca o Modelo
Tipo de
Empaque
Se pueden utilizar hojas adicionales, si la cantidad de Artículos o Servicios, excede las
líneas del formulario, indicando las características solicitadas en el mismo.
3
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25.
Representante de Casas Extranjeras:
Si su empresa representa más de una casa extranjera. Favor suministrarnos anexo listado
de artículos que suple cada casa representada.
IMPORTANTE
Cualquier cambio en la información suministrada debe comunicarlo a la mayor brevedad a
ésta Proveeduría.
Dicho requisito es responsabilidad de la Empresa a la cual usted representa.
Cualquier duda favor comunicarse al teléfono 2233-5594 con el Encargado de Registro de
Proveedores.
_________________________
Licda. Vanessa Arroyo Chavarría
Proveedora Institucional
Unidad de Bienes y Servicios
_________________________
Firma Representante Legal
(Sello de la Empresa)
4
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TEL: 2233-2347 – FAX: 2233-2347 – CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]
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