úlceras por presión (upp)

PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
PROTOCOLO DE
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
AAbbrriill ddee 22000022
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
ÍÍN
ND
DIICCEE
1. DEFINICIÓN DE ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP)
4
2. OBJETIVOS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
5
2.1. OBJETIVO GENERAL
5
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
5
3. ETIOPATOGENIA
6
3.1. PRESIÓN
7
3.2. FRICCIÓN
7
3.3. FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR
7
4. FACTORES DE RIESGO
8
4.1. PERMANENTES
8
4.2. VARIABLES
8
4.2.1. FISIOPATOLÓGICOS
9
4.2.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO
10
4.2.3. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES
11
5. VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
12
5.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
13
5.2. REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE UPP
14
6. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
15
6.1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LAS UPP
15
6.1.1. MATERIAL
16
6.1.2. EQUIPO
16
6.2. CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE UPP
17
6.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL
17
6.2.2. MOVILIZACIÓN
18
6.2.3. POSICIONES
20
6.2.3.1. DECÚBITO SUPINO
20
6.2.3.1.1. PRECAUCIONES
20
6.2.3.2. DECÚBITO LATERAL
21
6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
21
6.2.3.3. POSICIÓN SENTADA
22
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Página 2
PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
22
6.2.4. NUTRICIÓN
23
6.2.5. PROTOCOLO DE SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS ORALES
24
7. GUÍA DE TRATAMIENTO DE UPP
25
7.1. MATERIAL Y EQUIPO
25
7.2. VALORACIÓN
26
7.2.1. VALORACIÓN INICIAL
26
7.2.2. VALORACIÓN DEL ENTORNO DE CUIDADOS
27
7.2.3. VALORACIÓN DE LA LESIÓN
28
7.2.4. ESTADIAJE
29
7.3. CONTROL DEL DOLOR
30
7.4. MANEJO DE LA PRESIÓN
31
7.5. CUIDADOS GENERALES
32
7.6. CUIDADOS DE LA ÚLCERA
33
7.6.1. LIMPIEZA DE LA ÚLCERA
35
7.6.2. TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA, SEGÚN LA VALORACIÓN PREVIA
36
7.6.2.1. LESIÓN DE GRADO I
36
7.6.2.2. LESIÓN DE GRADO II-III-IV
37
7.6.2.4. DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
38
7.6.2.5. DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO
39
7.6.2.6. DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
40
7.6.2.7. REDUCCIÓN DE LA CARGA BACTERIANA
40
7.6.3. TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA EN PACIENTES TERMINALES
41
7.6.4. COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA
42
7.6.4.1. ANTE SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL
42
7.6.5. NORMAS DE OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO
43
7.6.6 CONTROL DE LA INFECCIÓN
44
8. EDUCACIÓN
45
9. BIBLIOGRAFÍA
47
ANEXO I. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
48
ANEXO II. REVISIÓN Y EVALUACIÓN
50
ANEXO III. DOCUMENTOS
55
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Página 3
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11.. D
DEEFFIIN
NIICCIIÓ
ÓN
ND
DEE Ú
ÚLLCCEER
RAA PPO
OR
R PPR
REESSIIÓ
ÓN
N ((U
UPPPP))
Toda lesión isquémica de la piel y tejidos subyacentes producida por una presión
prolongada, fricción o cizallamiento entre dos planos duros.
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Página 4
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22.. O
OBBJJEETTIIVVO
OSS D
DEE PPR
REEVVEEN
NCCIIÓ
ÓN
N YY TTR
RAATTAAM
MIIEEN
NTTO
O
Conocer y aplicar correctamente los cuidados adecuados, orientados hacia la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento, de acuerdo con las últimas novedades científicas.
2.1. OBJETIVO GENERAL
Valorar y diagnosticar las alteraciones en las necesidades del paciente (según el modelo de
Virginia Henderson) con el fin de dar solución a sus problemas de salud.
Unificar las acciones preventivas y curativas de UPP en todas las unidades del Hospital.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar a todos los pacientes con riesgo de UPP.
Evitar la aparición del proceso ulceroso.
Restituir la integridad tisular.
Implicar e instruir al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de cuidados.
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Página 5
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33.. EETTIIO
OPPAATTO
OG
GEEN
NIIAA
La presión continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y
consecuentemente vasodilatación de la zona -eritema, extravasación de líquidos e infiltración
celular-.
Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones
degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destrucción de músculo, aponeurosis,
hueso, vasos sanguíneos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparición son:
Presión.
Fricción.
Fuerza externa de pinzamiento vascular.
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Página 6
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3.1. PRESIÓN
Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad,
provocando el aplastamiento tisular entre el plano óseo y el plano externo.
La presión capilar oscila entre 6 - 32 mmHg.
Una presión superior a 32 mmHg, ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos,
provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.
3.2. FRICCIÓN
Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, por
movimiento, tracción y arrastre.
3.3. FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR
Combina los efectos de presión y fricción -la posición de Fowler puede provocar fricción en
sacro y presión sobre la misma zona-.
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44.. FFAACCTTO
OR
REESS D
DEE R
RIIEESSG
GO
O
Se han dividido en permanentes y variables.
4.1. PERMANENTES
Son aquellos que no admiten mejoría y acompañan naturalmente a las personas durante su
vida:
Edad.
Capacidad física mermada.
4.2. VARIABLES
Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo.
A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son:
Fisiopatológicos.
Derivados del tratamiento médico.
Derivados de los cuidados y de los cuidadores.
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Página 8
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4.2.1. FISIOPATOLÓGICOS
Son aquellos originados como consecuencia directa de algún problema de salud:
Lesiones cutáneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad...
Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis
venosa, trastornos cardiovasculares...
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratación...
Trastornos inmunológicos: cáncer, infección...
Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma...
Deficiencias motoras: paresia, parálisis...
Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa...
Alteración de la eliminación (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e
intestinal...
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4.2.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO
Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnósticos:
Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como
aparatos fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria...
Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides,
citostáticos, radiaciones...
Técnicas para fines diagnósticos.
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4.2.3.
DERIVADOS
DE
LOS
CUIDADOS
Y
DE
LOS
CUIDADORES
Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente:
Higiene inadecuada.
Ausencia o defecto de cambios posturales.
Fijación inadecuada de sondas, drenajes, férulas...
Uso inadecuado del material.
Falta de recursos materiales.
Falta de educación sanitaria.
Falta de criterios unificados de tratamiento.
Sobrecarga de trabajo.
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55.. VVAALLO
OR
RAACCIIÓ
ÓN
ND
DEELL R
RIIEESSG
GO
OD
DEE Ú
ÚLLCCEER
RAASS PPO
OR
R PPR
REESSIIÓ
ÓN
N
((U
UPPPP))
La “Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)” de USA, define que el riesgo de
padecer UPP, se ha de medir con una herramienta que permita cuantificar la importancia del
riesgo. Si el sistema de prevención y estudio está suficientemente desarrollado aportará,
además, una indicación de cual es la actuación correcta ante ella; cuales son las acciones
oportunas para corregir ésta y que tipo de material es el indicado para realizar la prevención
o la cura.
Tras estudiar diversas escalas -Norton, Nova 5, Gosnell…- y sus modificaciones, hemos
decidido utilizar la escala de Braden-Bergstrom, para valorar el riesgo de padecer úlceras por
presión.
Los motivos que nos han conducido a la adopción de esta escala son varios:
Claridad en la presentación de los ítem de la escala (pensamos que es menos
susceptible de subjetividad por parte del evaluador).
Sencillez en la presentación de las opciones planteadas –nada, poco, bastante y
todo- (creemos que no exige un esfuerzo adicional de adaptación debido a un
vocabulario muy específico).
Oportunidad (pues aún no siendo la más difundida en la actualidad, la autoridad
científica de los que la emplean, avala suficientemente su uso)-. Está siendo
utilizada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) www.gneaupp.org, el European Wound
Management Association (EWMA) www.ewma.org, European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP) y es la herramienta de trabajo en el actual Estudio
Paneuropeo sobre Úlceras por Presión en pacientes con fractura de fémur (PEPUS).
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5.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Esta herramienta de valoración se utilizará en las primeras 24 horas desde el ingreso del
paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP.
El resultado de la valoración se registrará en la Hoja de Valoración de Enfermería al ingreso
y de resultar valorado como de riesgo –o presente úlceras por presión- se abrirá una Hoja
de Valoración y Registro de UPP, que se incluirá en la historia clínica del paciente.
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Percepción
sensorial
1
Exposición a
la humedad
Completamente Constantemente
limitada
húmeda
Actividad
Movilidad
Nutrición
Riesgo de
lesiones
cutáneas
Encamado
Completamente
inmóvil
Muy pobre
Problema
2
Muy limitada
Húmeda con
frecuencia
En silla
Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
3
Ligeramente
limitada
Ocasionalmente
húmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe
problema
aparente
4
Sin limitaciones
Raramente
húmeda
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones
Excelente
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5.2. REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE UPP
La reevaluación de los pacientes con riesgo de desarrollar UPP se realizará con la
periodicidad siguiente.
RIESGO DE UPP
REEVALUACIÓN EN DÍAS
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
1
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
3
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
7
No obstante, cuando se produzca un cambio de situación del paciente, se procederá
igualmente a la reevaluación.
Los cambios de situación del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epígrafes:
Isquemia de cualquier origen.
Intervención quirúrgica prolongada (>10 horas).
Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
Hipotensión prolongada.
Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de
24 horas.
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66.. D
DIIR
REECCTTR
RIICCEESS G
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NEER
RAALLEESS SSO
OBBR
REE PPR
REEVVEEN
NCCIIÓ
ÓN
N D
DEE
Ú
ÚLLCCEER
RAASS PPO
ORR PPR
REESSIIÓ
ÓN
N
6.1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE LAS UPP
Teniendo en cuenta que todos los pacientes son potenciales de riesgo, se aplicarán las
medidas preventivas a aquellos que según la escala de Braden-Bergstrom tengan cualquier
riesgo de UPP.
Valorar el riesgo de padecer UPP, aplicando la escala al ingreso, sin superar las primeras 24
horas.
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6.1.1. MATERIAL
Observación directa, entrevista.
Hoja de valoración y de registro de UPP.
Guantes, palangana, toallas, compresas o esponjas.
Jabón con pH neutro para la piel.
Cremas hidratantes y nutritivas.
Ácidos grasos hiperoxigenados.
Cojines, almohadas, colchones antiescaras.
Apósitos protectores (poliuretano, hidrocoloides, hidropoliméricos...).
6.1.2. EQUIPO
Enfermera.
Auxiliar de enfermería.
Celador.
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6.2. CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE
UPP
6.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL
Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua y jabón neutro para la piel.
Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias óseas) durante cada
sesión de higiene o cambio postural, protegiéndolas en caso necesario.
Secado meticuloso y sin fricción, haciendo especial hincapié en las zonas de pliegues.
No usar alcoholes, colonias, etc. Usar cremas hidratantes procurando su completa absorción.
Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutáneo.
No realizar masajes sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas.
Si el paciente presenta incontinencia:
Colocar colector urinario, si es posible.
Usar pañales absorbentes.
Cambiar inmediatamente el pañal húmedo.
Empleo de crema de óxido de Zinc, para proteger las zonas expuestas a la
humedad.
Para reducir la fricción, usar apósitos protectores (poliuretanos, hidrocoloides,
hidropoliméricos...) y levantar al enfermo sin arrastrar.
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6.2.2. MOVILIZACIÓN
Se realizarán cambios posturales cada 2-4 horas, según el riesgo de padecer UPP, utilizando
como norma general el siguiente esquema:
HORARIO DE LOS CAMBIOS POSTURALES
POSICIÓN
01 a 03
Decúbito supino (DS)
03 a 06
Decúbito lateral izquierdo (DLI)
06 a 09
Decúbito lateral derecho (DLD)
09 a 11
Decúbito supino (DS)
11 a 14
Sentado (movilizarlo dos veces)
14 a 16
Decúbito lateral izquierdo (DLI)
16 a 18
Decúbito lateral derecho (DLD)
18 a 21
Sentado (movilizarlo dos veces)
21 a 23
Decúbito lateral izquierdo (DLI)
23 a 01
Decúbito lateral derecho (DLD)
En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autónoma,
instruirlo para que lo haga cada 15 min.
Mantener la alineación corporal, distribución de peso y equilibrio.
Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí.
Para facilitar los cambios posturales, la movilización y hacer los cambios de ropa de cama
con mayor facilidad, proponemos colocar –perfectamente estirada- una tercera, entremetida
o sábana travesera, evitando arrastrar al enfermo en la cama.
Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un período de tiempo mínimo y
si es posible no pasar de 30º, ya que se ha demostrado una relación directa entre mayor
ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de UPP.
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Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de alto
riesgo (Braden-Bergstrom menor de 13 puntos); si fuera posible se haría extensivo su uso a
los casos de riesgo moderado (Braden-Bergstrom de 13 a 14 puntos).
No usar flotadores.
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes evitando la
presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP.
Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines, almohadas,
protecciones locales...
Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.
Recordar que el material complementario no sustituye a la movilización.
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6.2.3. POSICIONES
Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar
cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del cuerpo y
estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión prolongada sobre las
prominencias óseas.
6.2.3.1. DECÚBITO SUPINO
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una debajo de los gemelos.
Una manteniendo la posición de la planta del pie.
Dos debajo de los brazos (opcional).
No se debe producir presión sobre:
Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos.
6.2.3.1.1. PRECAUCIONES
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se
encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente
flexionada -evitando la hiperextensión-, codos estirados y manos en ligera flexión.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30º.
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Evitar la rotación del trocánter.
Evitar la flexión plantar del pie.
6.2.3.2. DECÚBITO LATERAL
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una debajo de la cabeza.
Una apoyando la espalda.
Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna inferior.
Una debajo del brazo superior.
No se debe producir presión sobre:
Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y
maleolos.
6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45 – 60º.
Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama,
ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ángulo recto con la pierna.
Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.
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En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se
deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros
necesarios que faciliten su movilización.
Es importante que estén sentados correctamente.
Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
6.2.3.3. POSICIÓN SENTADA
Se acolchará con almohadas de la forma siguiente:
Una detrás de la cabeza.
Una debajo de cada brazo.
Una debajo de los pies.
No se debe producir presión sobre:
Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas.
6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitirá la situación inestable del tórax.
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6.2.4. NUTRICIÓN
Controlar la ingesta de alimentos.
Estimular la ingesta de líquidos; si es necesario usar espesantes.
Proporcionar:
Aporte hídrico de 30 cc/kg de peso/día.
Calorías 30-35 Kcal/kg de peso/día.
Proteínas 1.25-1.50 gr/kg de peso/día.
Si fuera necesario, administrar suplementos proteicos. Ver 6.2.5. PROTOCOLO DE
SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS ORALES. Pág.24.
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6.2.5. PROTOCOLO DE SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS
ORALES
INTERVENCIÓN
ESTADIO DE LA UPP
UNIDADES DIARIAS
PROFILÁXIS
ESTADIO 0
1 – 3 (según situación personal)
TRATAMIENTO
ESTADIO I
1
TRATAMIENTO
ESTADIO II
2
TRATAMIENTO
ESTADIO III
2
TRATAMIENTO
ESTADIO IV
3
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
77.. G
GU
UÍÍAA D
DEE TTR
RAATTAAM
MIIEEN
NTTO
OD
DEE U
UPPPP
En el tratamiento del paciente con UPP y siguiendo las directrices generales del GNEAUPP se
deben de tener en cuenta los siguientes elementos:
Contemplar al paciente como un ser integral.
Continuar con mayor énfasis, si cabe, con las medidas preventivas.
Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados.
Basar nuestras actuaciones en evidencias científicas.
Tomar decisiones teniendo en cuenta la relación coste/beneficio.
7.1. MATERIAL Y EQUIPO
Común con el de prevención. Ver 6.1.1. MATERIAL y 6.1.2. EQUIPO. Pág. 16
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7.2. VALORACIÓN
7.2.1. VALORACIÓN INICIAL
Realizar la Historia de Enfermería.
Valoración psicosocial.
Valoración nutricional. Es posible obtener (aparecen en el perfil de ingreso que solicita el
médico y no acarrea incremento del gasto) y registrar al menos el valor de:
Albúmina (3’4 – 4’8 g/dl).
Proteínas (6’6 – 8’7 g/dl).
Hemoglobina (12’3 – 15’3 g/dl hembras); (14 – 17’5 g/dl varones).
Linfocitos 20 - 40% del valor de Leucocitos (4400 – 11300 mm3).
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Página 26
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7.2.2. VALORACIÓN DEL ENTORNO DE CUIDADOS
Establecer si se presentan dificultades en la comunicación.
Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado, tanto por parte
del paciente como de los cuidadores. Ver 8. EDUCACIÓN. Pág. 45.
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7.2.3. VALORACIÓN DE LA LESIÓN
Se recogerá en una hoja de valoración que incluirá –al menos- los siguientes epígrafes:
Antigüedad de la lesión.
Localización.
Estadío.
Tamaño (dibujo de la forma de la lesión).
Presencia de tunelizaciones o fístulas.
Tejido del lecho de la lesión: esfacelado, necrótico o de granulación.
Estado de la piel perilesional: íntegra, macerada, eczematosa o celulitis.
Exudado: escaso, moderado, abundante, seroso, purulento o hemorrágico.
Signos de infección local: exudado purulento, maloliente, bordes inflamados o
fiebre.
Dolor.
Valorar una vez por semana y siempre que haya deterioro del paciente o de la herida.
Registrar el resultado y el día de la próxima valoración en la Hoja de Valoración de UPP o en
su defecto en la Hoja de Observaciones de Enfermería.
Una UPP limpia, deberá mostrar signos de curación entre las 2-4 semanas. Si no
es así, revisar el tratamiento.
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7.2.4. ESTADIAJE
Para estadiar la UPP se ha adoptado la clasificación del GNEAUPP:
ESTADIO
I
SIGNOS
Eritema cutáneo que
palidece, en piel intacta.
TRATAMIENTO ACONSEJADO
no
En pacientes de piel oscura
observar edema, induración,
decoloración o calor local.
Apósito hidrocoloide extrafino
o
Ácidos grasos hiperoxigenados.
II
Pérdida parcial del grosor de
la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene
aspecto de abrasión, ampolla
o cráter superficial.
A. CON PRESENCIA DE
TEJIDO DE GRANULACIÓN
1. Poco exudativa o seca
Hidrogel + Hidropolimérico
III
Pérdida total del grosor de la
piel que implica lesión o
necrosis
del
tejido
subcutáneo,
que
puede
extenderse hacia abajo pero
no por la fascia subyacente.
2. Moderado exudado
Hidropolimérico
3. Abundante exudado
Alginato + Hidropolimérico
B. CON PRESENCIA DE
IV
Pérdida total del grosor de la
piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión
en
músculo,
hueso
o
estructuras
de
sostén
(tendón, cápsula articular,
etc.).
En este estadío, como en el
III,
pueden
presentarse
lesiones
con
cavernas,
tunelizaciones o trayectos
sinuosos.
TEJIDO NECRÓTICO O ESFACELADO
1. Desbridamiento autolítico
Según la cantidad de exudado (como en la opción A)
2. Desbridamiento enzimático
Colagenasa
3. Desbridamiento quirúrgico o cortante
4. Reducción de la carga bacteriana
Carbón activado – Plata
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.3. CONTROL DEL DOLOR
Eliminar o controlar las causas que lo originan:
Cubrir heridas.
Acomodar al paciente.
Superficies de apoyo adecuadas.
Administrar analgésicos según prescripción facultativa.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.4. MANEJO DE LA PRESIÓN
Evitar la colocación del paciente sobre las UPP.
Se utilizarán dispositivos para levantar la UPP por encima de la superficie de apoyo. No utilizar
dispositivos tipo flotador.
Continuar con los cambios posturales, según el protocolo de prevención.
En individuos sentados, se variará su postura al menos cada hora, instruyendo al paciente o al cuidador.
Emplear superficies de apoyo que reduzcan o alivien la presión:
Estáticas si puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la UPP.
Dinámicas, en caso contrario.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.5. CUIDADOS GENERALES
Prevenir nuevas lesiones por presión:
Intensificar el programa de prevención.
Soporte nutricional. Ver 6.2.4. NUTRICIÓN. Pág. 23.
Soporte emocional:
Fomentar la autonomía.
Mejorar la autoestima.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.6. CUIDADOS DE LA ÚLCERA
El cuidado de las heridas y úlceras se realiza en la actualidad empleando las ventajas de aplicar a las
mismas un medio ambiente húmedo.
La técnica de la cura húmeda se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente
exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con la misma, manteniendo de esta
manera la herida en un ambiente húmedo, que permite un correcto funcionalismo enzimático en el lecho
de la herida, que tiene una relación directa con la liberación y actuación de factores tróficos en el lecho
de la herida. Para ello es esencial el papel del oxígeno.
En una primera fase se precisa un ambiente pobre en oxígeno para la producción de factores tróficos regeneración de las células epiteliales y la acción de los macrófagos, el crecimiento de los fibroblastos y
la producción de factores angiogénicos-.
Posteriormente es mayor la demanda de oxígeno, al entrar en juego las últimas fases de la síntesis de
colágeno y de los queranocitos, pues los fibroblastos tienen que producir colágeno de tipo I y II, para
generar la matriz cutánea.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Los beneficios reportados por la cura en este ambiente húmedo son:
Aumento del aporte de oxígeno y nutrientes a través de la angiogénesis.
Acidificación del pH de la zona, creando un ambiente bacteriostático que disminuye el riesgo
de infección.
Facilidad para la migración celular.
Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.
Disminución del dolor.
Protección de las heridas de la contaminación.
Reducción de los tiempos de cicatrización.
Disminución del tiempo y número de curas locales.
Para esto se han desarrollado diferentes métodos de cura y diversos tipos de apósitos que permiten la
curación en medio húmedo, como son:
Apósitos hidrocoloides.
Hidrogeles.
Poliuretanos.
Espumas poliméricas.
Alginatos.
Apósitos de carbón activado + plata.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.6.1. LIMPIEZA DE LA ÚLCERA
Utilizar un campo y guantes estériles para la cura.
Limpieza inicial y en cada cura con suero fisiológico.
Utilizar la mínima fuerza mecánica para el lavado de la úlcera. Esta presión se puede lograr con una
jeringa de 20 cc y una aguja o catéter de 0’9 mm, limpiando en espiral desde el interior hacia fuera.
No limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, hipoclorito
sódico, peróxido de hidrógeno y ácido acético) pues son productos citotóxicos.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.6.2. TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA SEGÚN LA VALORACIÓN
PREVIA
7.6.2.1. LESIÓN DE GRADO I
Aplicar
sobre
la
lesión
un
apósito
hidrocoloide extrafino
en
placa
o
ácidos
hiperoxigenados (3 pulverizaciones/día), extendiendo sin masajear.
Como norma general los apósitos sobrepasarán en 3 cm el borde de la úlcera.
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grasos
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7.6.2.2. LESIÓN DE GRADO II-III-IV
En úlceras con tejido de granulación en toda su extensión y según el volumen de exudado,
utilizaremos:
Poco exudativas o secas  Hidrogel + apósito hidropolimérico.
Moderado exudado  Apósito hidropolimérico.
Abundante exudado  Alginatos + apósito hidropolimérico.
En caso de tunelizaciones o trayectos fistulosos, se empleará alginato en forma de cinta.
Si presenta cavidad, se rellena entre la mitad y ¾ partes con gel.
Estos apósitos se cambiarán:
Cuando se deterioren.
Cuando el exudado llegue a 1 cm del borde.
Como máximo a los 7 días.
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Página 37
PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Si la lesión presenta tejido necrótico o esfacelos, haya o no signos de infección, se procederá a su
desbridamiento mediante alguno de los siguientes métodos o mediante la combinación de éstos:
7.6.2.4. DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
Se realiza si hay una necesidad clínica urgente (sepsis, celulitis progresiva,...).
Se llevará a cabo por planos, en varias sesiones y comenzando por la parte central, hasta liberar el tejido
desvitalizado en un lado de la lesión.
Si resulta doloroso, se puede aplicar gel de lidocaína 2% tópico.
Si hay hemorragia, se debe aplicar compresión directa o emplear apósitos hemostáticos.
Tras el control de la hemorragia (en las siguientes 8-24 horas) usar un apósito seco y luego volver a la
cura húmeda.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.6.2.5. DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO
Mediante la utilización de productos enzimáticos (colagenasa).
Aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
Proteger la piel perilesional con pasta de Zinc.
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7.6.2.6. DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
Mediante apósitos basados en los principios de cura húmeda, que crean un equilibrio dinámico
caracterizado por un ambiente húmedo y unas condiciones ideales para la granulación y epitelización
(hidratación del lecho de la herida, fibrinolisis y acción enzimática de lisosomas y productos derivados de
la flora bacteriana presente en el lecho de la lesión) para la desintegración espontánea y gradual de
tejidos desvitalizados por la acción de enzimas autógenos presentes en el propio exudado natural de las
lesiones.
Se utilizará un apósito hidropolimérico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el
exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel.
7.6.2.7. REDUCCIÓN DE LA CARGA BACTERIANA
Se utilizará un apósito de carbón activado + plata durante 9-10 días, tras los cuales se reevaluará la
lesión y según su estado, se tratará de la manera descrita para las úlceras en granulación –Ver 7.6.2.2.
LESIÓN DE GRADO II-III-IV. Pág. 37- o se continuará unos días más con estos apósitos.
Para su uso, se mojan con suero salino y se ponen en contacto directo con el lecho de la herida,
rellenando también las posibles fístulas o túneles.
Como apósito secundario para su fijación, utilizaremos un apósito hidropolimérico.
Se cambiarán:
Por deterioro.
Cuando el exudado llegue a 1 cm del borde.
Como máximo cada 3 días.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.6.3. TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA EN PACIENTES TERMINALES
Evitar la infección de las lesiones y el olor.
Usar apósitos que permitan espaciar al máximo las curas.
Se marcarán objetivos realistas, evitando en lo posible técnicas agresivas y el dolor.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.6.4. COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA
Todas las úlceras están colonizadas por bacterias, pero no por ello estarán infectadas.
El diagnóstico de la infección será:
De presunción (retardo de la curación).
Clínico (inflamación, dolor, olor, exudado purulento).
7.6.4.1. ANTE SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL
Intensificar la limpieza y desbridamiento.
Si tras 2-4 semanas no evoluciona favorablemente y descartada la existencia de osteomielitis, celulitis o
sepsis; se tratará con un antibiótico local de sulfadiazina argéntica, durante un máximo de 2 semanas.
Si no responde al tratamiento local, se realizará cultivo -por aspiración percutánea con aguja- para
identificar el germen y tratarlo específicamente. Ver 7.6.5. NORMAS DE OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA
DE EXUDADO. Pág. 43.
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7.6.5. NORMAS DE OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO
Desinfectar la piel perilesional con povidona yodada al 10%, limpiando de forma concéntrica de dentro
hacia fuera.
Dejar secar durante un minuto.
Puncionar la piel íntegra del lado de la lesión con mayor tejido de granulación o de menos esfacelos.
Aspiración con jeringa y aguja (0'9 mm X 40 mm), manteniendo una inclinación de 45º y acercándose a
la pared de la úlcera.
Si no hay supuración, preparar previamente la jeringa con 0'5 cc de suero salino al 0'9% y aspirar.
Desinfección de la superficie del medio de cultivo (povidona yodada al 10%) de gérmenes aerobios y
anaerobios e introducción del exudado.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
7.6.6 CONTROL DE LA INFECCIÓN
Técnicas estériles y lavado de manos entre procedimientos.
En pacientes que presenten varias úlceras, comenzar la cura por la menos contaminada.
No usar antisépticos locales para eliminar las bacterias.
Antibióticos sistémicos, si proceden y según prescripción facultativa.
Proteger las UPP de contaminaciones externas (heces, orina...).
Eliminación de los residuos según el protocolo hospitalario de eliminación de residuos sólidos urbanos
(RSU).
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
88.. EED
DU
UCCAACCIIÓ
ÓN
N
Educación sanitaria sobre aspectos básicos de estas lesiones y los cuidados preventivos y de tratamiento.
Estará enfocada al paciente, familia y cuidadores.
Valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevención de UPP.
Explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar.
Solicitar de la familia colaboración en la movilización e iniciar la instrucción en los cuidados preventivos
de UPP:
Higiene.
Movilización.
Nutrición.
Formar al personal implicado, subrayando la importancia de la prevención de las UPP.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Observar la preparación para asumir el cuidado:
La persona (o la familia) dice que es capaz de manejar su problema y saber como hacerlo:
La persona (o la familia) tiene información suficiente.
La información es correcta.
Comprende las causas y los efectos.
Sabe dónde puede obtener conocimiento adicional si es necesario.
La persona (o la familia) demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la
tarea:
La persona (o la familia) realiza los tratamientos y procedimientos prescritos.
La tarea se realiza sin riesgo.
Los métodos se realizan según lo prescrito y se demuestra correctamente.
La competencia para el cuidado se determinará por la enfermera responsable de la persona, que
registrará que la educación se ha completado adecuadamente.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
99.. BBIIBBLLIIO
OG
GR
RAAFFÍÍAA
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión. Documentos. www.gneaupp.org.
Torra i Bou, JE. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en medio ambiente húmedo. Dossier
técnico Coloplast. www.coloplast.es
Dossier técnico Johnson & Johnson Medical.
Valdés Tascón F. Guía para la selección de apósitos. Dossier técnico. Unidad de Dermatología. Hospital da
Costa. Burela. 2002.
Fernández Álvarez JA. Propuesta de implantación de un protocolo de prevención-tratamiento de las
úlceras por presión para los pacientes ingresados en este centro mediante la utilización de una
formulación específica: CUBITAN. Unidad de Endocrinología. Hospital da Costa. Burela. 2001.
Guía del Insalud de tratamiento y prevención de úlceras por presión.
Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. Escala de Braden. Revista Rol
Enfermería 1997. 22 (4): 23-30
Estrategias activas en la prevención de las úlceras por presión. Revista Rol Enfermería 2000. 23(4):314319.
Torres de Castro OG, Galindo Carlos A. Tratamiento de las lesiones cutáneas crónicas. Evaluación
multicéntrica de los nuevos apósitos hidropoliméricos con estructura alveolar en 3D. Revista Rol
Enfermería 2001. 24(6): 451-458.
Torra i Bou JE, y col. Evaluación experimental “in vitro” de las capacidades de absorción y control del
exudado de tres apósitos de cura en ambiente húmedo. Revista Rol Enfermería 1998. 24(2)
(Suplemento): 2-8.
Protocolo de cuidados en UPP. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Hospital Txagorritxu. Osakidetza.
Servicio Vasco de Salud. Noviembre 1996.
Página web de José Raúl Dueñas Fuentes.
Ulceras.net de Andrés Roldán Valenzuela.
Soldevilla Agreda JJ. Tratamiento tópico de las úlceras por presión. Boletín de Información
Farmacoterapéutica de Navarra 1999.7 (2).
Tratamiento local de
www.easp.es/cadime.
las
úlceras
por
presión.
Boletín
Terapéutico
Andaluz
2000.
16
(5).
The Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel’s Summary of the AHCPR Clinical Practice Guideline, Pressure
Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. (AHCPR Publication No 92-0047. Rockville, MD. May 1992.
www.npuap.org.
Ulceras por presión de Sanguesa. www.redestb.es/a_sanguesa/upp
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Página 47
PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
ANEXO I. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM, PARA EL CÁLCULO
DEL RIESGO DE PADECER ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
ALTO RIESGO: Puntuación total <13 puntos.
RIESGO MODERADO: Puntuación 13-14 puntos.
BAJO RIESGO: Puntuación total 15-16 (menores de 75 años) o 15-18 (mayores de 75 años).
PERCEPCIÓN SENSORIAL: Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
1. Completamente
limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
ante Reacciona ante órdenes
verbales, pero no siempre
puede
comunicar
sus
No puede comunicar su
molestias o la necesidad de
malestar, excepto mediante
que le cambien de posición,
gemidos o agitación,
O
O
presenta alguna dificultad
presenta un déficit sensorial
sensorial que limita su
O
que limita la capacidad de
capacidad para sentir dolor
percibir dolor o molestias en
Capacidad limitada de sentir
o malestar en, al menos,
más de la mitad del cuerpo.
dolor en la mayor parte de
una de las extremidades.
su cuerpo.
Al tener disminuido el nivel
de conciencia o estar
sedado, el paciente no
reacciona ante estímulos
dolorosos
(quejándose,
estremeciéndose
o
agarrándose),
Reacciona
sólo
estímulos dolorosos.
4. Sin limitaciones.
Responde
a
órdenes
verbales. No presenta déficit
sensorial que pueda limitar
su capacidad de expresar o
sentir dolor o malestar.
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: Nivel de exposición de la piel a la humedad.
1. Constantemente
húmeda.
2. A menudo húmeda.
La piel está a menudo, pero
La piel está constantemente no siempre, húmeda.
expuesta a la humedad por:
La ropa de cama se ha de
sudoración, orina, etc.
cambiar al menos una vez en
Se detecta humedad cada cada turno.
vez que se mueve o gira al
paciente.
3. Ocasionalmente
húmeda.
La piel está ocasionalmente
húmeda, requiriendo un
cambio suplementario de
ropa
de
cama,
aproximadamente una vez
al día.
4. Raramente húmeda.
La piel está generalmente
seca.
La ropa de cama se cambia
de
acuerdo
con
los
intervalos fijados para los
cambios de rutina.
ACTIVIDAD: Nivel de actividad física.
1. Encamado.
Paciente
encamado
2. En silla.
constantemente Paciente que no puede andar
o con deambulación muy
limitada. No puede sostener
su propio peso y/o necesita
ayuda para pasar a una silla
o a una silla de ruedas.
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3. Deambula
ocasionalmente.
4. Deambula
frecuentemente.
Deambula
ocasionalmente
con o sin ayuda, durante el
día pero para distancias muy
cortas. Pasa la mayor parte
de las horas diurnas en la
cama o en una silla.
Deambula fuera de la
habitación al menos dos
veces al día y dentro de la
habitación al menos dos
horas durante las horas de
paseo.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
MOVILIDAD: - Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.
1. Completamente
inmóvil.
Sin ayuda no puede realizar
ningún
cambio
de
la
posición del cuerpo o de
alguna extremidad.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitaciones.
Ocasionalmente
efectúa
ligeros cambios en la posición
del
cuerpo
o
de
las
extremidades, pero no es
capaz de hacer cambios de
posición
frecuentes
o
significativos por sí solo.
Efectúa
con
frecuencia Efectúa
frecuentemente
ligeros
cambios
en
la importantes cambios de
posición del cuerpo o de las posición sin ayuda.
extremidades por sí solo.
NUTRICIÓN: – Patrón usual de ingesta de alimentos.
1. Muy pobre.
Nunca ingiere una comida
completa. Raramente toma
más de un tercio de
cualquier alimento que se le
ofrezca. Diariamente come
dos servicios o menos con
aporte proteico (carne o
productos lácteos). Bebe
pocos líquidos. No toma
suplementos
dietéticos
líquidos,
O
2. Probablemente
inadecuada.
Raramente come una comida
completa y generalmente
come sólo la mitad de los
alimentos que se le ofrecen.
La ingesta proteica incluye
sólo tres servicios de carne o
productos lácteos por día.
Ocasionalmente toma
suplemento dietético,
o
3. Adecuada.
4. Excelente.
Toma más de la mitad de la
mayoría de comidas. Come
un total de cuatro servicios
al día de proteínas (carne o
productos lácteos).
Ingiere la mayor parte de
cada comida. Nunca rehúsa
una comida.
Habitualmente come un
total de cuatro o más
Ocasionalmente
puede servicios de carne y/o
rehusar una comida pero productos lácteos.
tomará
un
suplemento
Ocasionalmente come entre
un dietético si se le ofrece,
horas. No requiere de
o
suplementos dietéticos.
recibe nutrición por sonda
recibe menos que la cantidad nasogástrica o por vía
Está en ayunas y/o en dieta
óptima de una dieta liquida o parenteral
cubriendo
la
líquida o sueros más de
por sonda, nasogástrica.
mayoría de sus necesidades
cinco días.
nutricionales.
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTÁNEAS
1. Problema
2. Problema potencial.
Requiere de moderada a máxima Se mueve muy débilmente o requiere
asistencia para ser movido.
de mínima asistencia. Durante los
movimientos, la piel probablemente
Es imposible levantarlo completamente
roza contra parte de las sábanas, silla,
sin que se produzca un deslizamiento
sistemas de sujeción u otros objetos.
entre las sábanas.
La mayor parte del tiempo mantiene
Frecuentemente se desliza hacia abajo relativamente una buena posición en
en la cama o en una silla, requiriendo la silla o en la cama aunque, en
de frecuentes reposicionamientos con ocasiones, puede resbalar hacia abajo.
máxima ayuda.
3. No existe problema aparente.
Se mueve en la cama y en la silla con
independencia y tiene suficiente fuerza
muscular
para
levantarse
completamente cuando se mueve.
En todo momento mantiene una buena
posición en la cama o en la silla.
La
existencia
de
espasticidad,
contracturas o agitación producen un
roce casi constante.
Barbara Braden y Nancy Bergstrom, 1988.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
AAN
NEEXXO
O IIII.. R
REEVVIISSIIÓ
ÓN
N YY EEVVAALLU
UAACCIIÓ
ÓN
N
R
REEVVIISSIIÓ
ÓN
N
La revisión de los contenidos científicos y técnicos del protocolo, se realizará:
El mes de diciembre de los años pares.
Dicha revisión se llevará a cabo por los integrantes del Grupo de calidad para los cuidados; además, para
dotarlo de mayor vitalidad, se actualizará de forma permanente cada vez que ocurra algún cambio
significativo que así lo aconseje; dicha revisión se realizará por tres miembros del Grupo de calidad para
los cuidados (un coordinador y dos miembros), que se constituyen en Comisión de Vigilancia Permanente
del protocolo de UPP.
EEVVAALLU
UAACCIIÓ
ÓN
N
Los indicadores epidemiológicos son un instrumento que nos permite medir la importancia del fenómeno
de las úlceras por presión (UPP).
Se considera la evaluación tanto del proceso como de los resultados.
Los indicadores más conocidos y de cálculo más sencillo son la prevalencia y la incidencia.
La prevalencia mide la proporción de personas en una población determinada, que presentan UPP en un
momento determinado.
La incidencia mide la proporción de personas en una población determinada que han desarrollado una
UPP en un periodo de tiempo determinado.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
EEVVAALLU
UAACCIIÓ
ÓN
ND
DEELL PPR
RO
OCCEESSO
O
Los requisitos establecidos para la evaluación de los cuidados ofrecidos serán:
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al ingreso.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos al día siguiente de la última valoración
del riesgo, en los pacientes de alto riesgo.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los 3 días de la última valoración del
riesgo, en los pacientes de riesgo medio.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom al menos a los 7 días de la última valoración del
riesgo, en los pacientes de bajo riesgo.
Se ha aplicado la escala Braden-Bergstrom ante la ocurrencia de un “cambio relevante”.
Se ha registrado la valoración del entorno.
Están registrados los cambios posturales:
Nivel 1: No están registrados cambios posturales
Nivel 2: Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de 6 horas y/o
nocturnos de 10 horas.
Nivel 3: Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de 4 horas y/o
nocturnos de 6 horas.
Nivel 4: Hay cambios registrados en intervalos máximos diurnos de 2 horas y/o
nocturnos de 4 horas.
Está anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas.
Se ha registrado el resultado de la valoración de la lesión al ingreso
Se ha registrado el resultado de la valoración de la UPP al menos al día siguiente de la
última valoración del riesgo, en los pacientes de alto riesgo.
Se ha registrado el resultado de la valoración de la UPP al menos a los 3 días de la última
valoración del riesgo, en los pacientes de riesgo medio.
Se ha registrado el resultado de la valoración de la UPP al menos a los 7 días de la última
valoración del riesgo, en los pacientes de bajo riesgo.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Todos los aspectos descritos anteriormente serán evaluados mediante revisión de las incidencias
recogidas en la Hoja de Valoración y Registro de UPP.
Se realizará así mismo la evaluación de determinadas normas de actuación mediante observación directa.
Se propone a las unidades el sistema de auto evaluación, considerándose los siguientes requisitos:
Se ha utilizado crema hidratante tras el baño.
Utiliza guantes estériles para la limpieza y cura.
Monta campo estéril para la limpieza y cura de la herida.
No se ha utilizado para la limpieza antiséptico local.
No se realiza cura oclusiva, en caso de infección.
Se ha tomado cultivo en caso de observar retardo de la curación o signos de infección.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
EEVVAALLU
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ÓN
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REESSU
ULLTTAAD
DO
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Se plantea el estudio de la prevalencia (corte de prevalencia) y de incidencia de período como
indicadores de resultado.
CORTE DE PREVALENCIA
Nº de pacientes con UPP / Población estudiada en la fecha en la que se hace el estudio X 100.
Existe un cierto consenso en cuanto a la no idoneidad de incluir a toda la población en los
denominadores, o sea, no calcular tasas crudas, pues no tiene sentido incluir pacientes con muy bajo o
nulo riesgo de desarrollar UPP.
A continuación presentamos las exclusiones en el cálculo de denominadores utilizadas para determinar la
prevalencia global:
TIPO DE PACIENTE
PROPUESTA
Pacientes obstétricas
Excluirlas de los denominadores.
Pacientes pediátricos
Excluirlas de los denominadores, salvo niños
ingresados en UCI o Neonatos.
Otros
Pacientes de corta estancia, hospital de día,
tratamientos cortos...
Se recogerán datos cada 6 meses, tomando como indicadores de resultado:
Nº de enfermos con UPP / Nº de pacientes estudiados.
Nº de UPP / Nº de enfermos ulcerados.
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
INCIDENCIA DE PERIODO
Número de pacientes en los que aparecen UPP durante el período de tiempo de estudio / Número de
pacientes en riesgo durante el período de estudio X 100
Se incluyen estudios de incidencia en algunos de los servicios de hospitalización; introduciendo la auto
evaluación. Presenta información de mayor calidad acerca de la etiopatogenia de las UPP, sus factores de
riesgo y su dinamismo.
Se recogerán datos tomando así mismo como indicadores de resultado:
Nº de enfermos con UPP / Nº de pacientes estudiados:
Nº de pacientes identificados de riesgo bajo con UPP / Nº de pacientes estudiados.
Nº de pacientes identificados de riesgo medio con UPP / Nº de pacientes estudiados.
Nº de pacientes identificados de riesgo alto con UPP / Nº de pacientes estudiados.
Nº de UPP / Nº de enfermos ulcerados:
Nº de UPP en pacientes identificados de riesgo bajo / Nº de pacientes ulcerados.
Nº de UPP en pacientes identificados de riesgo medio / Nº de pacientes ulcerados.
Nº de UPP en pacientes identificados de riesgo alto / Nº de pacientes ulcerados.
Nº de úlceras por presión.
Numero de úlceras por presión intrahospitalarias
Numero de úlceras por presión extrahospitalarias
Los datos son recogidos en la hoja de valoración y registro de UPP
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PROTOCOLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
AAG
GR
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NTTO
O
Este protocolo es el resultado del trabajo realizado por los integrantes del Grupo para la calidad de los
cuidados, que ha elaborado este protocolo y que estuvo compuesto por las siguientes personas:
Dª. Aurelia Martínez Castro
D.E.
CGA
D. Jesús Díaz Piñeiro
D.E.
CGA
Dª. Isabel Reigosa González
A.E.
CGA
Dª. Isabel Abeledo Mourelle
D.E.
MIR
Dª. Lidia Morán Anllo
A.E.
MIR
Dª. Mª Victoria Bello Pena
D.E.
TRA
Dª. Angeles Geada Pena
A.E.
TRA
Dª. Paloma Rodríguez Oviedo
D.E.
URX
Dª. Celia Castiñeira Corral
A.E.
URX
Dª. Mª Jesús Veiga Paz
D.E.
GIN
Dª. Magdalena Longarela Casanova
A.E.
GIN
D. Manuel Sampedro Méndez
D.E.
PED
Dª. Ana Anello Couso
D.E.
SUPERVISORA GENERAL
D. Javier Coria Abel
D.E.
SUPERVISOR GENERAL
COORDINADORES
Agradecemos la colaboración e interés demostrado por el resto de los profesionales y equipo directivo del
Hospital da Costa y en especial del Dr. D. Fernando Valdés Tascón, Dermatólogo.
HOSPITAL DA COSTA. BURELA. LUGO. ESPAÑA
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