DESARROLLO DE TROMBOSIS VENOSA EN RELACIÓN A ENFERMEDAD DE BEHÇET

DESARROLLO DE TROMBOSIS VENOSA EN
RELACIÓN A ENFERMEDAD DE BEHÇET
A. Arenas Iglesias1, JL. Menéndez Caro1, S. Lobato Muñiz2, D. Pérez
Martínez1, L. Alcuria Ledo1, V. Díaz Fernández1
1
Servicio de Medicina Interna, 2Servicio de Hematología y Hemoterapia
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Behçet es una
vasculitis sistémica de etiología
desconocida caracterizada por la
presencia de aftosis oral y úlceras
genitales recidivantes, uveitis y diversos
tipos de lesiones cutáneas. Las
manifestaciones vasculares afectan a
todo tipo y tamaño de vasos, siendo la
trombosis
venosa
la
primera
manifestación de la enfermedad en un
tercio de los casos. La tromboflebitis
superficial y la Trombosis venosa
profunda en miembros inferiores son las
entidades más frecuentes.
El
mecanismo de trombogénesis en estos
pacientes es desconocido, si bien se
piensa que ciertos defectos genéticos, en
la coagulación, en los mecanismos de
fibrinolisis y disfunción o daño
endotelial puedan estar implicados.
CASO CLÍNICO
Varón de 22 años con vida
activa, pintor de profesión y fumador de
15 cigarros/día. No constan otros
antecedentes personales ni familiares.
En julio de 2012, 1 semana
después de haber estado en una cacería
en la provincia de León, inició un
cuadro que cursó con tumefacción
progresiva en miembro inferior
izquierdo acompañado de lesiones
eritematosas de 3-4cm en pierna y
habiendo
sido
diagnosticado
sucesivamente (médico de cabecera y
Servicio de Urgencias) de reacción
alérgica y celulitis y tratado con
antihistamínicos , AINEs y antibióticos
sin mejoría. Quince días después (20 de
Julio de 2011) es visto en la consulta
externa de Medicina Interna, con la
sospecha de tromboflebitis por lo que
se practica una Eco-doppler urgente en
la que se halla un trombosis total de la
femoral común, hasta el cayado, sin
implicar a la safena, y con trombosis
parcial de la iliaca. Ante ello se decide
ingreso. El resto de la exploración así
como un estudio analítico completo en
el que se incluyeron marcadores
tumorales
(CEA, AFP, beta-HCG)
fracciones C3 y C4 del complemento,
ANAs y serología de Lyme
fueron
normales o negativos. El hemograma,
la VSG y un estudio
básico de
coagulación
fueron
igualmente
normales y el valor del D-dimero a su
ingreso fue prácticamente normal (254
ng/ml). La radiografía de tórax no
mostró alteraciones y un TAC de
abdomen y miembros inferiores
confirmó la trombosis de la iliaca
externa izquierda en todo su trayecto,
así como de la femoral común sin otros
hallazgos. Con el diagnóstico de
Trombosis venosa profunda de femoral
común e iliaca externa se inicia
anticoagulación,
primero
con
Nadroparina a dosis de 0,6 cc cada 12
horas, para posteriormente pasar a ACO
con Sintrom para un rango de INR entre
2 y 3. Es dado del alta el día 28 de Julio
a domicilio para continuar seguimiento
en consultas externas. La evolución de
su cuadro flebítico
fue favorable
desapareciendo las lesiones cutáneas y
la tumefacción de la pierna. Se mantuvo
tratamiento con Sintrom quedando
pendiente de llevar a cabo un estudio de
trombofilia a la finalización del mismo.
AFTAS ORALES DE REPETICIÓN: Aftas mayores, aftas menores o ulceraciones herpetiformes
observadas por un médico o por el paciente, que han aparecido al menos tres veces en los 12 meses
previos
AFTAS GENITALES RECIDIVANTES: Úlceras genitales o cicatrices, observadas por un médico o por
el paciente.
LESIONES OCULARES: Uveítis anterior o posterior o presencia de células en el vítreo mediante examen
con lámpara de hendidura o vasculitis retiniana observada por un oftalmólogo.
LESIONES CUTÁNEAS: Eritema nodoso observado por un médico o por el paciente, lesiones
papulopustulosas o pseudofoliculitis, nódulos acneiformes observados por un médico en pacientes
postadolescentes que no reciben tratamiento con glucocorticoides.
TEST DE PATERGIA POSITIVO: Leído por un médico a las 24-48h.
Ausencia de otra explicación clínica.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para Enfermedad de Behçet: Aftas orales de repetición + 2 de los
siguiente.
Mientras tanto, durante el período de
seguimiento en consultas el paciente
mantuvo una anticoagulación correcta
con INR en rango (2-3) la mayor parte
del tiempo.
El día 11 de Enero de 2012 es de
nuevo ingresado en Medicina Interna
por un cuadro de unos 10 días de
evolución que se inició con dolor
lumbar lumbar que fue seguido de
edema y dos pequeñas lesiones
eritematosas en miembro inferior. Al
ingreso se realiza nueva Eco-doppler de
miembro inferior derecho donde se
aprecia
defecto
de
repleción
intraluminal a nivel de la vena femoral
común derecha, extendiéndose hasta la
vena iliaca derecha, aunque con vena
cava permeable, en relación con TVP a
este nivel. De nuevo se realizan
controles
analíticos
incluyendo
bioquímica básica y hemograma, que
fueron normales y el estudio de
coagulación mostró un INR de 2,09
siendo el D-dimero de 115 ng/ml.
Rehistoriado, el paciente señaló la
presencia de un cuadro de alfas orales
recidivantes de larga evolución, y
lesiones cutáneas que habían sido
interpretadas como Psoriasis habiendo
mejorado con tratamiento tópico. No
refería aftas genitales, clínica ocular,
articular o neurológica. Una valoración
por oftalmología no halló patología.
Una nueva determinación de ANAs fue
negativa así como los anticuerpos
anticardiolipina. Con el diagnostico de
posible Enfermedad de Behçet asociada
a tromblofletibis recidivante, es dado
del alta el 17 de enero de 2012 bajo
tratamiento
con
Nadroparina
y
Prednisona (30mg diarios). Una vez en
consulta nuevamente su evolución fue
favorable quedando asintomático. Se
determinó el HLA-B5 que fue positivo
y no se pudo demostrar la presencia de
patergia. El estudio de trombofilia,
demostró únicamente la presencia de
una discreta hiperhomocisteinemia
(17,4 mol/l) sin otros hallazgos. En la
actualidad
sigue tratamiento con
anticoagulación oral en principio
indefinida con Sintrom para un rango de
INR entre 3 y 4, Ácido fólico y
Prednisona a dosis de 15 mg/día.
DISCUSIÓN
Aunque el paciente del caso
expuesto no presenta estrictamente
criterios para el diagnóstico de
Enfermedad de Behçet según la
clasificación del “Grupo Internacional
para el estudio de Enfermedad de
Behçet” (ver Tabla 1) la presencia de
trombosis venosa de repetición hace
muy probable que el paciente padezca la
enfermedad. De hecho, se considera que
la presencia de trombosis de repetición
puede ser un criterio sustitutivo del test
de la patergia en ausencia de éste,
además de asociarse, junto con las
lesiones cutáneas tipo eritema nodoso y
la presencia de sexo masculino en
pacientes con Enfermedad de Behçet y
Trombosis venosa, según un estudio
realizado por Houman et al (1).
El mecanismo trombogénico en
pacientes con Enfermedad de Behçet es
aún desconocido, si bien diversos
estudios realizados lo relacionan con la
presencia de disfunción endotelial
propia de la situación vasculítica, así
como con anormalidades de la
coagulación. En un estudio realizado
por Canataroglu et al (2) se pone de
manifiesto
la
presencia
de
hiperhomocisteinemia moderada en los
pacientes que presentaban Trombosis
venosa profunda y Enfermedad de
Behçet en comparación con aquellos
individuos sanos y aquellos con
Enfermedad de Behçet en ausencia de
Trombosis venosa profunda, de la
misma manera que sucede en nuestro
paciente. Sin embargo, hay que tener
también en cuenta que el sexo
masculino, el hábito tabáquico y la edad
avanzada pueden influir en los niveles
de ésta. Por otra parte, Leiba et al (3)
objetivaron la relación entre la
presencia de Trombosis venosa
profunda en pacientes con Enfermedad
de Behçet y aumento en los niveles del
Factor VIII de la coagulación, así como
aumento en los niveles de Triglicéridos
y ApoC-III.
Según las guías clínicas de
Enfermedad
tromboembólica
la
presencia de niveles normales de Ddimero podrían excluir de una forma
razonable la presencia de Trombosis
venosa profunda en un paciente con
clínica compatible. En el caso
presentado, sin embargo, se detectaron
niveles negativos de D-dimero en
analíticas coincidentes con ambos
episodios de trombosis. Por una parte,
se considera que el tiempo de evolución
largo desde el inicio de la clínica, así
como la presencia de tratamiento con
Anticoagulación oral son factores que
descienden las cifras de dicho
parámetro. Sin embargo, un estudio
realizado por Örem et al (4) muestra
que los niveles de D-dimero eran
inferiores en el grupo de pacientes con
Enfermedad de Behçet y Tromboflebitis
superficial en comparación con aquellos
con Enfermedad de Behçet en ausencia
de trombosis. No así, otros estudios
como el realizado por Yurdakul et al (5)
pone de manifiesto la asociación
contraria, es decir, un aumento de los
niveles de D-dimero y descenso en los
niveles de t-PA en aquellos pacientes
con Enfermedad de Behçet y Trombosis
venosa profunda (aguda o crónica) en
comparación con pacientes con otras
enfermedades
reumatológicas
(Espondilitis anquilosante y Esclerosis
sitémica) sin Trombosis, aquellos con
Trombosis venosa profunda de otra
etiología, pacientes con sepsis de
diferentes focos y controles sanos.
Así como el mecanismo
trombogénico en la Enfermedad de
Behçet es desconocido, la causa de
trombosis de repetición en pacientes
adecuadamente
tratados
con
anticoagulación y las posibles terapias
para evitarlas están aún por aclarar.
Hooten et al (6) publicó un caso clínico
de un paciente de 29 años de edad,
similar al nuestro en el que se produjo,
de la misma manera, trombosis en
diferente localización a pesar de
anticoagulación
oral
en
rango
terapéutico, así como fibrinolisis con
Urokinasa intravenosa y trombectomía
quirúrgica. En algunas revisiones, como
la realizada por Radke et al (7) se
sugiere que el inicio precoz del
tratamiento para la Enfermedad de
Behçet con corticoesteroides y/o
tratamiento
inmunosupresor
(Clorambucil,
Ciclosporina,
Ciclofosfamida o Azatioprina) podrían
reducir el riesgo de trombosis. Además,
en los estudios antes citados realizados
por Canataroglu et al y Leiba et al, se
postulan los tratamientos con Ácido
fólico y agentes hipolipemiantes en
presencia de Hiperhomocisteinemia y
Hipertrigliceridemia, respectivamente,
como
posibles
nuevas
dianas
terapéuticas para la reducción del riesgo
trombótico en estos pacientes.
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