Desviaciones de columna - Asociación Navarra de Pediatría
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DESVIACIONES DE LA COLUMNA Las desviaciones de columna son problemas que afecta con relativa frecuencia a la población infantil, pero que en muchos casos pasan desapercibidas. En general no suelen dar síntomas que alerten de su existencia, la ausencia de dolor suele ser la regla. Los padres rara vez advierten el problema, salvo que la deformidad sea muy evidente lo que será indicativo de evolución avanzada. De aquí la importancia de realizar una exploración rutinaria de la espalda, en las revisiones periódicas del programa del niño sano, con el fin de detectar el problema lo más precózmente posible. En el actual Programa no se contempla la revisión de los 12 años (pasamos de los 10 a los 14 años), si partimos de la base que la mayoría de las escoliosis están englobadas en la forma idiopática del adolescente y por tanto de comienzo hacia los 10 años, concluiremos que muchas de ellas se diagnosticaran en fases avanzadas y cuando los tratamientos sean poco o nada eficaces. De manera general podemos diferenciar dos tipos de deformidades según el plano de desviación: - Plano frontal: Escoliosis - Plano sagital: Cifosis y Lordosis ESCOLIOSIS Aunque la escoliosis se define como una deformidad de la columna de más de 10º en el plano frontal, la deformidad es mucho más compleja e incluye componentes significativos de los planos transverso y sagital. Las desviaciones menores de 10º se pueden considerar como normales y afectan hasta un 10% de la población. Las superiores a 10º son anormales y en el niño en crecimiento pueden progresar y originar un problema significativo. La escoliosis es la deformidad de espalda más frecuente. Exploración de la columna Con el niño desnudo y descalzo, las rodillas estiradas, los pies juntos y los miembros superiores pendientes a lo largo del cuerpo. Deberemos examinarlo desde atrás, adelante y los lados. Desde la parte posterior valoraremos los siguiente aspectos: - Si los hombros y las escápulas están al mismo nivel. - Si una de las escápulas aparece más prominente. - Si el hundimiento de los flancos a nivel de la cintura es simétrico. - Si las crestas ilíacas están al mismo nivel. En caso de dismetría de EEII, colocar un alza en el miembro más corto para ver si la curva se corrige parcial o totalmente - Si la prominencia de las apófisis espinosas pone de manifiesto una o más curvas laterales en la columna vertebral. - Con la prueba de la Plomada (desde la C7 o protuberancia occipital) valoraremos la compensación de la columna. Si la plomada cae fuera del surco interglúteo estará indicando descompensación de la columna. Posteriormente realizaremos la maniobra de Adams, se realiza haciendo inclinar al niño hacia delante, manteniendo las piernas extendidas. Observaremos si existe una mayor prominencia de un hemitorax respecto al otro, lo cual nos sugerirá la existencia de una rotación de las vértebras y por tanto de una escoliosis verdadera. Sería aconsejable disponer de un sencillo escoliómetro que nos permitiese medir el grado de inclinación. Examinando al niño desde el frente valoraremos: - La simetría del tronco. - La simetría de las mamas en las niñas. - Nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores. - Con la maniobra de Adams, observando desde esta posición, se detectan mejor las escoliosis que afectan a la región superior de la columna. Si tras estas sencillas maniobras de despistaje, sospechamos de la existencia de una escoliosis, deberemos completar la valoración preguntando por la existencia de antecedentes familiares, no es infrecuente una asociación familiar de la misma, algunos padres presentan el problema pero lo desconocen. La existencia de manchas café con leche nos debe hacer pensar en una Neurofibromatosis. El síndrome de Marfan asocia también con frecuencia escoliosis. La escoliosis dolorosa en el niño sugiere una base inflamatoria o neoplásica. Valoración radiográfica La primera pregunta que nos debemos plantear es si necesitamos realizar estudio radiológico a todos los niños que presentan asimetría escapular y/o de hombros por mínima que esta sea, las asimetrías leves son variantes de la normalidad, no requieren tratamiento y no causan discapacidad. Actuar de una forma indiscriminada supondría un riesgo de exposición innecesaria a radiación. El test de inclinación anterior de Adams nos permitirá seleccionar de manera bastante precisa aquellos niños susceptibles de estudio radiológico. Si además disponemos de escoliómetro y su medición es inferior a 7º podremos, al menos de momento, descartar la radiografía. Si tras la exploración clínica hay sospecha de escoliosis, desde atención primaría solicitaremos una Teleradiografía de columna en proyección PA. El estudio radiológico nos permitirá: 1. Confirmar la existencia de escoliosis y el tipo de curva. Las curvas se definen como derechas o izquierdas según el lado de la convexidad de la curva. 2. Medición del grado de la curva. Para la medición del grado de la curva se utiliza el método de Cobb. El ángulo de Cobb es el formado por el entrecruzamiento de las líneas perpendiculares a la cara superior de la vértebra superior y la cara inferior de la vértebra inferior (se seleccionan las vértebras superior e inferior más inclinadas). Se consideran significativas las desviaciones superiores a 10º. 3. Evaluar la madurez esquelética. La madurez de la columna vertebral se realiza mediante la “línea de Risser”, u osificación de las apófisis ilíacas. La cresta ilíaca se subdivide en cuatro cuadrantes. Risser 0 es la no osificación de la apófisis ilíaca. Risser 1 es la osificación del cuarto anterior. Risser 2 de la mitad anterior. Risser 3 de los ¾ anteriores. Risser 4 la osificación completa y Risser 5 cuando se ha producido la fusión de la apófisis con el cuerpo del ilíaco. El estadío 5 indicará terminación del crecimiento de la columna vertebral y que se ha estabilizado la curva. Una vez confirmada una escoliosis superior a 10º, el niño deberá ser enviado (con la placa) al especialista. Éste valorará la necesidad o no de practicar otras proyecciones y/o la realización de otros exámenes complementarios. Clasificación de las escoliosis Los pediatras deberemos poner especial atención en diferenciar lo que es una escoliosis verdadera o estructural de lo que es una actitud escoliótica o escoliosis funcional. Actitud o postura escoliótica es una incurvación lateral de la columna, provocada a veces por factores externos a la propia columna vertebral. Así, una dismetría de los miembros inferiores provoca una oblicuidad de la pelvis, con lo que la columna vertebral precisa adoptar unas incurvaciones para poder conservar una buena compensación del tronco. Una contractura muscular unilateral traumática o producida por el dolor de un osteoma osteoide o de una espondilólisis, puede también incurvar la columna produciendo una postura escoliótica. , esta postura desaparecerá al tratar el problema subyacente. Son curvas flexibles que se corrigen con la lateralización o al acostarse Las dismetrías de EEII menores de 1,5 cm. no requieren corrección con alza. En la escoliosis verdadera o estructurada se produce una verdadera rotación de las vértebras. Los cuerpos vertebrales se desplazan hacia la convexidad de la curva y las apófisis espinosas hacia la concavidad. En este giro son arrastradas las costillas que se harán más prominentes en el lado de la convexidad y más hundidas en el de la concavidad de la curva. Esta mayor prominencia del hemitórax posterior es el que se pone de manifiesto cuando el niño con escoliosis flexiona el tronco hacia delante (maniobra de Adams). Son curvas rígidas que nos se corrigen o solo lo hacen parcialmente con el decúbito o la inclinación lateral. Las escoliosis se pueden clasificar en diferentes categorías: - - - - - Escoliosis idiopáticas: A su vez se subdividen en infantil, juvenil y del adolescente. Es la forma más frecuente de escoliosis, siendo la más típica la del adolescente. Escoliosis congénita: - Defectos de formación (hemivétebras) - Defectos de segmentación Frecuentemente asociadas a otro tipo de malformaciones Escoliosis neurológica: - Neurona superior ( parálisis cerebral, siringomelia....) - Neurona inferior (poliomielitis, atrofia muscular espinal...) Escoliosis miopáticas: - Distrofia muscular - hipotonía congénita, distrofia miotónica - Artrogriposis Miscelanea: Traumática, Neoplásica, Yatrogénica (radiación, toracoplastia) ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA La causa de la escoliosis es desconocida, es probable que su patogénesis sea multifactorial. La herencia debe tener su influencia si nos atenemos al importante porcentaje de antecedentes familiares, aunque el tipo de herencia es desconocido. La escoliosis idiopática se subdivide en tres grandes grupos según el momento de su inicio: - Infantil: Se inicia entre los 0 y 3 años de edad - Juvenil: Se inicia entre los 4 y 10 años de edad - Adolescente: Se inicia a partir de los 10 años, durante el brote de crecimiento puberal. Es probable que una escoliosis detectada en la adolescencia se haya iniciado en la etapa juvenil; o una detectada en la etapa juvenil se haya iniciado en la infantil. Si son niños explorados adecuadamente en las revisiones periódicas se despejarán estas dudas. Esta clasificación no sólo se diferencia por la edad en que aparecen las curvas, sino que cada grupo tiene características propias con respecto al predominio de sexo, tipo de curva, evolución y pronóstico. ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA INFANTIL Se inicia entre los 0 y 3 años. La escoliosis idiopática infantil es más frecuente en el varón. El tipo de curva predominante suele ser dorsal izquierda. El diagnóstico se hace por exclusión. Deberemos examinar el sistema neuromuscular para descartar trastornos musculares y desórdenes neurológicos. El examen radiológico descartará la existencia de malformaciones vertebrales. No es infrecuente la asociación con displasia de cadera. Desde el punto de vista evolutivo podemos distinguir dos tipos: - Resolutivas (85%): Disminuyen de manera espontanea con el crecimiento y desaparecen en 2 a 3 años. - Progresivas (15%): Aumenta en gravedad si no se tratan. La diferencia entre ambos tipos es difícil. Hay signos clínicos y radiológicos que pueden orientar en su distinción. El signo clínico más importante es la valoración de la flexibilidad o rigidez de la curva; con el niño en decúbito prono se aplica una fuerza lateral que intente inclinar la columna vertebral hacia la convexidad, si la curva se corrige con facilidad orientará hacia la forma resolutiva, si la curva sólo se corrige parcialmente y vuelve de inmediato a su posición escoliótica inicial la orientación será hacia formas progresivas. El signo radiológico más orientador es la valoración de la diferencia del ángulo apical costovertebral. En todo caso dicha valoración excede de la competencia pediátrica y deberá ser realizada por el especialista. Estos niños deben ser siempre enviados al servicio de ortopedia infantil. ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA JUVENIL Se inicia entre los 3 a 10 años Es más frecuente en varones El tipo de curva es habitualmente de convexidad izquierda. El curso de esta escoliosis de presentación precoz es más progresiva que la del adolescente y la mayoría de pacientes requiere férula. Siempre deben ser enviados al especialista. ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE Es la forma más frecuente y más clásica de escoliosis. Su prevalencia es del 2-3 % Se inicia a partir de los 10 años. Tiene un claro predominio en el sexo femenino. El patrón de curva suele ser dorsal derecha, aunque no son infrecuentes las curvas dobles (dorsal derecha y lumbar izquierda). Tratamiento de la escoliosis idiopática EL tratamiento de la escoliosis se basa en la observación, férulas o cirugía. Las técnicas de estimulación eléctrica y la manipulación son ineficaces y por tanto deben evitarse. En cuanto al ejercicio, per se no mejora ni evita la progresión de la escoliosis, pero se deberá fomentar el mantenimiento de la actividad física para contribuir al bienestar físico y psíquico. Aunque las indicaciones del tratamiento deben ser individualizadas, se pueden establecer algunas generalidades: En la elección del tratamiento se deberá tener en cuenta el grado de la curva, su capacidad de progresión, la madurez del niño (Línea de Risser, edad ósea, aparición de la regla en niñas..) - Las curvas inferiores a 20º se someterán a observación. - El tratamiento con férulas está indicado en pacientes inmaduros (Risser 0-1) con desviaciones entre 25º-40º. Los niños con Risser 2-3 pueden tratarse si la desviación supera los 30º y es progresiva. La progresión se define como un aumento documentado de 5ºo más. - El tratamiento quirúrgico se suele plantear a partir de los 40º. Aunque el valor de la utilización de férulas todavía esta cuestionado, parece que su uso reduce y detiene la progresión de muchas desviaciones raquídeas en pacientes jóvenes con desviaciones progresivas entre 25º y 40º. Hay que elegir la férula más apropiada teniendo en cuenta el tipo y nivel de desviación y la tolerancia del paciente: - La férula de Milwaukee se prescribe para las desviaciones torácicas superiores. Es peor tolerada y limita más la actividad del niño. - Las férulas OTLS son útiles para desviaciones torácicas bajas y lumbares. - Las férulas nocturnas se toleran mejor, pero su eficacia es controvertida. El pediatra deberá jugar un papel importante en el apoyo al niño y la familia. Las férulas son en general mal aceptadas por los adolescentes, son incómodas, afectan de manera negativa a la imagen personal y limitan ciertas actividades sociales y deportivas. Todo estos problemas complican esa etapa de la vida ya de por sí difícil. El exceso de presión y la incomprensión por nuestra parte pueden conducir a un rechazo y abandono del tratamiento. Deberemos fomentar el mantenimiento de su vida social y actividades deportivas anteriores al inicio del tratamiento con la férula. En los casos de rechazo y progresión de la escoliosis quizás sea conveniente optar por la opción quirúrgica antes de lo que normalmente se hace. ESCOLIOSIS CONGÉNITA Las malformaciones vertebrales pueden originar una gran variedad de desviaciones espinales (escoliosis, cifosis, cifoescoliosis). En ocasiones la deformidad se hace patente desde los primeros meses, pero en ocasiones su hallazgo es casual, por ejemplo al practicar una Rx de tórax en un proceso respiratorio. Pueden asociarse a otro tipo de malformaciones congénitas que deberemos investigar (cardiacas, urinarias...) Las malformaciones congénitas vertebrales se dividen en dos grandes grupos: - Defectos de formación: hemivértebras - Defectos de segmentación La gravedad de la escoliosis producida por las hemivértebras dependerá de: - La localización de la hemivértebra. Son más severas cuando aparecen en la región dorsal alta o lumbar baja - Lateralidad de la hemivértebra Originan mayor deformidad un conjunto de hemivértebras situadas al mismo lado de la curva que si se alternan. - Capacidad de crecimiento de la hemivértebra. Una hemivértebra que en la parte superior o inferior del cuerpo vertebral presenta potencial de crecimiento provocará una curva importante; mientras que si una de las caras del cuerpo vertebral o ambas están unidas a las vértebras adyacentes su posibilidad de provocar deformidad es menor. Los defectos de segmentación cuando son unilaterales (barras unilaterales) provocan escoliosis muy importantes porque limitan el crecimiento de un lado mientras que el otro crece con normalidad. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR Las enfermedades neuromusculares frecuentemente se asocian con escoliosis. En la actualidad la asociada a la parálisis cerebral es la más frecuente, fundamentalmente en la tetraparesia espástica. Suele ser precoces en su aparición, son rápidamente progresivas durante el crecimiento y continúan progresando una vez terminada la maduración. Las graves pueden provocar compromiso cardiorespiratorio. El tratamiento con férulas es controvertido No son útiles en las distrofias musculares y dudosas en la parálisis cerebral. DESVIACIONES SAGITALES En el plano sagital la columna presenta tres incurvaciones fisiológicas. Una cervical de concavidad posterior, una dorsal o torácica de convexidad posterior y una curva lumbar de concavidad posterior. El rango normal para la cifosis dorsal oscila entre los 20º y 50º, se habla de hipercifosis cuando la angulación supera los 50º. El rango normal para la lordosis lumbar oscila entre los 20º y 55º, se habla de hiperlordosis cuando supera esa cifra. CIFOSIS Cifosis postural juvenil Es un motivo frecuente de consulta. Los padres suelen estar preocupados por la postura adoptada por sus hijos. Cuando se trata de niñas en ocasiones sienten vergüenza por el crecimiento de sus mamas y adoptan esta postura encorvada en un intento de disimulo. Los niños, sobre todo cuando son muy altos, suelen adoptar esta postura tan característica que se le conoce como “Postura pobre”. Se trata de una curva flexible que se corrige en decúbito prono o cuando se le manda al niño “ponerse derecho”. Su principal problema es el estético. No produce dolor. Cifosis juvenil de Scheuermann Es un aumento patológico de la cifosis secundaria a un acuñamiento de los cuerpos vertebrales. Para poder hablar de verdadera enfermedad de Scheuermann se tienen que afectar al menos tres cuerpos vertebrales, con un acuñamiento de al menos 5º. Suele aparecer entre los 12 y 16 años, con un predominio en el sexo masculino, no es infrecuente la asociación familiar. Afecta fundamentalmente a la región dorsal y el motivo de consulta suele ser la deformidad dorsal y a veces el dolor. En ocasiones puede afectar a la región lumbar y entonces el dolor es más evidente. El tipo de curva es rígida, no se modifica con el decúbito ni activamente. Al realizar la maniobra de Adams se observa un patrón de curva angular. Se acompaña de una hiperlordosis compensadora. En ocasiones se asocia con escoliosis. En la radiografía, además del acuñamiento vertebral, pueden observarse nódulos de Schmorl, que son pequeñas herniaciones dentro del cuerpo vertebral. El tratamiento dependerá del grado de deformidad. Las desviaciones de más de 60º suelen requerir la utilización de férulas. Las superiores a 80º que no se controlen con férulas pueden requerir la intervención quirúrgica. Cifosis congénita Pueden deberse a un fallo en la formación, segmentación o ambos. Las deformidades secundarias a un defecto en la formación suelen ser progresivas y conducir a una paraplejía. LORDOSIS El grado normal de lordosis en la columna lumbar oscila entre los 30º-50º, el aumento por encima de esta cifra se conoce como hiperlordosis. Lordosis del desarrollo Es una variante de la normalidad que se presenta con relativa frecuencia en niños en edades prepuberales. Suele ser motivo de preocupación en los padres. Es una curva flexible que se corrige al hacer flexionar el tronco hacia delante. No tiene ninguna importancia. No es necesario hacer radiografía. Se resuelve con el crecimiento. Nuestra única misión es tranquilizar a los padres. Hiperlordosis funcional Esta deformidad aparece como compensación a deformidades fijas por encima o por debajo del nivel lumbosacro: - La lordosis asociada a hipercifosis. La hipercifosis es la deformidad primaria y la lordosis aparece como compensación. Esta deformidad compensadora es flexible y se corrige al realizar la inclinación del tronco hacia delante. - La contractura en flexión de la cadera se acompaña también de un incremento funcional de la lordosis. Esta deformidad es muy frecuente en la parálisis cerebral. Hiperlordosis estructural o Hipolordosis Pueden aparecer en diversas situaciones: - Técnicas quirúrgicas: las intervenciones sobre las vértebras lumbares pueden producir aumento de la lordosis con el crecimiento - Espondiloptosis: origina hiperlordosis con aplanamiento de los glúteos. - Los trastornos neuromusculares: La distrofia muscular puede originar hipolordosis. - Las fracturas con desviación pueden dar lugar a Hipo o Hiperlordosis CONCLUSIONES/CRITERIOS DE DERIVACIÓN Revisar el actual programa del niño. Incluir control a los 12 años Las pequeñas asimetrías carecen de importancia. Maniobra de Adams Solicitar Telerradiografía en caso de sospecha de deformidad Las desviaciones dolorosas, incluso con normalidad radiológica Las desviaciones secundarias a problemas congénitos y afectación neuromuscular Las desviaciones de comienzo precoz: infantil y juvenil Las desviaciones superiores a 10º con potencial de progresión La cifosis de Scheuerman