TÍTULO TUMORES ASTROCITARIOS DEL SNC GRADO IV DE LA

TÍTULO
TUMORES ASTROCITARIOS DEL SNC GRADO IV DE LA WHO EN LA EDAD
PEDIÁTRICA, GLIOBLASTOMAS
AUTORES
María I. Martínez León*,
Bernardo Weil Lara**,
Antonio Herrero Hernández***,
Beatriz Asenjo García*,
Luisa Ceres Ruiz*.
* Radiología Pediátrica
** Anatomía Patológica
*** Oncología Pediátrica
Hospital Materno-Infantil del C.H.U. Carlos Haya, Málaga.
OBJETIVOS
Los astrocitomas de alto grado (III/IV) no son frecuentes en la edad pediátrica y
los glioblastomas (grado IV de la OMS) aún menos. La nueva clasificación de la OMS
para los tumores del SNC que data del 2007 no ha variado la anterior clasificación en el
grupo de los tumores astrocitarios grado IV.
El glioblastoma (GB) es difícil de diferenciar por imagen de otros tumores del
SNC en época pediátrica como el tumor neuroectodérmico primitivo, el teratoma
maligno, el ependimoma u otros tipos de astrocitomas.
Se describen los datos de neuroimagen de los GB basándonos en nuestra
casuística.
MATERIAL Y MÉTODO
Se presentan siete pacientes pediátricos con anatomía patológica demostrada de
glioblastoma.
RESULTADOS (Diapositivas 1 y 2: Tablas)
El GB es un tumor astrocitario de origen neuroepitelial clasificado como grado IV de la WHO
(World Heald Organitation) (1).
Aunque el GB se ha descrito a todas las edades, es más frecuente en los adultos mayores en 6º
y 7º décadas (2). Es un tumor muy infrecuente en la edad pediátrica, del 7-9% del total de los tumores
intracraneales pediátricos y el 0,6-7,9 % de todos los glioblastomas (3).
La clínica de presentación depende de la localización del tumor, por lo que es muy variable, dado
que pueden situarse en cualquier zona del cerebro o cerebelo. Pueden presentar sintomatología debida
al sitio inicial de asiento tumoral, a la destrucción o invasión de estructuras adyacentes y por el efecto
masa y el edema producidos (2, 3).
La histopatología típica del GB es el pseudopalisading o disposición “en empalizada”. La necrosis
es un factor indispensable para diferenciar glioblastoma de astrocitoma anaplásico (1, 2).
La mayor parte de los GB son supratentoriales, muy pocos casos se presentan infratentoriales
(4, 5, 6), en médula (7, 8, 9) o son congénitos (2, 10).
La diseminación del GB ocurre por invasión local. La diseminación a través del LCR alcanza sólo
un 2%. Las metástasis hematógenas son aún más infrecuentes y suelen ocurrir en pacientes en que se
ha realizado cirugía. La mayor morbimortalidad es causada por el crecimiento local y la extensión directa
desde el sitio de origen del tumor.
Algunos autores han descrito algunos hechos clínicos y patológicos en los GB supratentoriales
en pacientes pediátricos que sugieren un pronóstico diferente al observado en los GB de adultos (3). Se
observa mayor supervivencia en los niños que en los adultos y una menor edad de presentación se
correlaciona con mayor superviviencia (11).
Anatomía Patológica:
A partir de la clasificación de la WHO del 2000 el glioblastoma multiforme,
llamado así por la alta heterogeneidad morfológica que posee, ha pasado a llamarse
únicamente glioblastoma, sin incluir en el nombre el adjetivo de multiforme (1).
El glioblastoma puede aparecer por dos vías diferentes de progresión neoplásica,
primaria o secundaria (1, 11). El glioblastoma primario aparece de novo sin evidencia
de un precursor de bajo grado. El glioblastoma secundario progresa a partir de un tumor
astrocitario de menor grado (II o III). Desde el punto de vista clínico y biológico la
distinción entre primario y secundario es importante porque el primario o de novo se
manifiesta rápidamente, sin evidencia de precursores de menor malignidad y tiene una
historia clínica corta. Los secundarios se desarrollan desde otros astrocitomas de menor
grado afectando a pacientes de menor edad y con un curso clínico más demorado. Una
frecuencia del 95% corresponde a los primarios y cerca de un 5% a los secundarios.
Presentan a su vez diferentes anormalidades genéticas moleculares (3, 11, 12). En
nuestro estudio se presentaron 4 GB primarios, 2 GB secundarios procedentes de
astrocitoma anaplásico III y un GB, probablemente secundario, con componente
gemistocítico.
Criterios usados para diferenciar astrocitomas grado IV incluyen la marcada
neovascularización, el aumento de celularidad, el pleomorfismo nuclear y la evidencia
microscópica de necrosis. Un distintivo de los GB es la presencia de pseudopalisading
en el que áreas de células neoplásicas viables forman un borde irregular rodeando zonas
de debris necróticos. Este hecho es indicativo de un crecimiento incontrolado en el
interior del tumor (2) (Diapositiva 3, anatomía patológica).
Tres variantes morfológicas del GB son actualmente reconocidas por la
clasificación de la WHO e incluidas en el grado IV, son el glioblastoma, el glioblastoma
de células gigantes y el gliosarcoma (1, 12).
Otras variantes adicionales no reconocidas independientemente poseen
superposiciones morfológicas con otros tumores que tienen un pronóstico más favorable
y una mayor respuesta al tratamiento, particularmente el oligodendroglioma anaplásico
(12).
La composición gemistocítica del GB se presenta en nuestro estudio en uno de
los pacientes (caso 5). Corresponde a un componente neoplásico que puede encontrarse
en casi todos los grados de astrocitoma (del II al IV), pero también ha sido incluido
como variante aislada dentro de los astrocitomas difusos grado II (1, 12). En la
actualidad hay numerosas publicaciones referentes a esta variante morfológica o al
astrocitoma gemistocítico propiamente dicho, puesto que se discute su recalificación en
la clasificación de la WHO dadas una serie de características histomorfológicas,
potencial proliferativo y alteraciones genéticas propias que lo individualizan (13, 14).
Asociaciones:
Algunas anormalidades genéticas se han asociado al desarrollo de GB, en
algunos casos heredadas, en el contexto de síndromes como el síndrome de LiFraumeni, el síndrome de Turcot y la Neurofibromatosis tipo I (2). En otros casos
corresponden a una mutación de un oncogén o un deterioro de un gen supresor tumoral
como el p53, localizado en el brazo corto del cromosoma 17; se ha demostrado que al
menos un 40% de los GB presentan esta mutación (2, 11).
Características de imagen:
La forma de presentación más frecuente del GB es de masa grande supratentorial
con origen en sustancia blanca. Es típicamente sólido, heterogéneo, con áreas de
necrosis, quistificación y hemorragia, con edema vasogénico perilesional versus
infiltración tumoral. Al ser de gran tamaño y presentar edema, provoca efecto masa
sobre estructuras adyacentes, desplazándolas e incluso infiltrándolas. La captación de
contraste suele ser intensa y heterogénea. La imagen que muestran es de alta
agresividad.
Variantes descritas de esta descripción típica son:
1. El GB “quístico” (caso 1. Diapositivas 4 y 5). A veces el patrón de necrosis
intratumoral es extenso conformando una neoplasia predominantemente
quística, otras veces la naturaleza tumoral es realmente quística, simulando
astrocitomas grado I (2). La zona interna corresponde a una amplia región de
necrosis o quistificación y la captación de contraste delimita mejor la lesión
con morfología anular periférica.
2. El GB infratentorial (caso 5. Diapositiva 11). La prevalencia de GB
cerebelosos es muy baja, especialmente comparada con la prevalencia de
esta lesión en situación supratentorial. La imagen es similar a la del GB en
otras localizaciones. En el 80% de las series publicadas se presenta
hemisférico y en el resto, 20%, son de línea media (2, 5, 6). El GB del
troncoencéfalo suele ser secundario, un astrocitoma de alto grado que
evoluciona a un grado IV. La gran mayoría de estos casos son tratados sin
confirmación anatomopatológica, la imagen es suficientemente demostrativa
de tumor agresivo, habitualmente de origen astrocitario, y el conocimiento
del grado tumoral no cambiará el tratamiento ni el pronóstico infausto de
estos pacientes (5).
3. El GB medular (caso 2. Diapositiva 6). El glioma más frecuente de la
médula es el ependimoma; aunque el GB se presenta en escasas ocasiones en
esta localización, se han descrito casos que surgen en los tractos de sustancia
blanca de la médula. La localización más habitual es cervical. Se observa
como una masa intramedular compleja que engruesa el cordón y se realza
intensa pero heterogéneamente mostrando áreas de hemorragia y necrosis (2,
7, 8, 9).
4. El GB “periférico” (caso 7. Diapositivas 13, 14 y 15). Aunque la mayoría
de los GB se originan en la sustancia blanca profunda, estos tumores pueden
presentarse en localizaciones periféricas córtico subcorticales o corticales,
simulando tumoraciones de base dural. En nuestro caso 7, localizado en línea
media por encima del cuerpo calloso, la extensión hacia áreas durales planteó
diagnóstico diferencial con un meningioma atípico agresivo (meningioma
anaplásico) y se le realizó así estudio angiográfico para constatar infiltración
o patencia del seno longitudinal superior, valorando de esta manera la
extensión periférica u origen extraaxial del mismo.
5. El GB “en mariposa” (caso 6, diapositiva 12). La extensión del GB a través
de los tractos de sustancia blanca que atraviesan la comisura, cruzando la
línea media a través del cuerpo calloso, conforma la morfología “en
mariposa”. Generalmente presentan un patrón simétrico en ambos
hemisferios provocando esta imagen en alas de mariposa. El GB puede
cruzar por cualquier parte del cuerpo calloso, en nuestra serie se presenta un
caso de GB que se extiende a través del rostrum y rodilla anterior (caso 6),
otro localizado en línea media en el cuerpo (caso 7) y un tercero que en la
diseminación atraviesa el cuerpo calloso por la rodilla anterior y posterior
(caso 4, diapositiva 10). El diagnóstico diferencial a plantear en los tumores
que atraviesan línea media con esta morfología es el linfoma, pero
habitualmente en un contexto diferente, en pacientes afectos de SIDA (15).
6. El GB “intraventricular”. Si el GB se localiza en la mitad del cuerpo
calloso puede presentar una extensión exofítica unilateral simulando lesión
intraventricular. Existen escasos casos descritos de GB puramente
intraventricular (16). En nuestra serie (caso 3, diapositiva 7) el GB presenta
localización es peritrigonal, improntando el ventrículo lateral y conformando
una imagen que simula lesión intraventricular.
7. El GB multifocal. La multicentricidad del GB puede ocurrir por
diseminación de un tumor primario a través del LCR o de los tractos de
sustancia blanca dando lugar a tumores “satélite” separados por imagen del
tumor inicial o primario (17, 18). Pueden existir numerosas áreas
intraparenquimatosas de degeneración maligna en el contexto de un GB
multifocal inicial que hace necesario el diagnóstico diferencial con
metástasis. En nuestra serie no hemos tenido ningún caso de GB de
presentación inicial multifocal, pero si hay un caso de diseminación a los 8
meses hacia el hemisferio contralateral, mostrando a la vez varios focos
tumorales en diferentes localizaciones supratentoriales bilaterales (caso 3,
diapositiva 8).
Se describen tres patrones principales de diseminación del GB (2):
1. El más frecuente es la diseminación por contigüidad con invasión directa del
tumor, generalmente a través de los tractos de sustancia blanca. Un ejemplo clásico es la
diseminación de una lesión primaria en el lóbulo temporal hacia el lóbulo frontal por vía
del fascículo uncinado.
2. La diseminación a través de las vías de flujo de LCR es menos habitual.
Menos del 2% de GB siembran por el LCR. La diseminación subependimaria (caso 4,
diapositiva 10) es infrecuente y se relaciona con un pronóstico aún peor.
3. La diseminación hematógena es tan infrecuente que algunos autores aseveran
que incluso no ocurre. En los archivos del AFIP se presenta un caso de metástasis
osteoblásticas por diseminación hematógena de un GB que había sido interveniddo
quirúrgicamente (2).
Tratamiento y pronóstico:
El tratamiento incluye la disminución de la masa tumoral mediante cirugía,
dependiendo de la localización y la extensión en el momento del diagnóstico. La cirugía
se sigue de tratamiento radioterápico y quimioterapia.
Nuestros pacientes de los últimos años se han incluido en un protocolo alemán
para gliomas de alto grado correspondiente al estudio “HIT-GBM” (19).
Trabajos de algunos autores (20) concluyen que la difusión/perfusión y la
espectroscopia son de ayuda no sólo para diagnosticar el GB pediátrico sino también
para determinar el lugar de la biopsia quirúrgica.
A pesar de los esfuerzos del tratamiento, es muy rara la curación del GB y la
estimación de la supervivencia está en 16-18 meses (2).
CONCLUSIONES
Los glioblastomas se presentan de forma infrecuente en la edad pediátrica.
Radiológicamente es difícil diferenciarlos de otros tumores agresivos del SNC. Su
presentación en imagen es muy variable pero siempre exhiben patrones de malignidad y
agresividad en Tc y Rm.
El pronóstico es mejor en pacientes pediátricos que en adultos, siendo de
cualquier modo tumores de mala evolución con escasa respuesta al tratamiento
quirúrgico, quimioterápico y radioterápico.
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