sesion del 09-02-2012 - Instituto Nacional de Pediatría

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
SESIÓN ANATOMOCLÍNICA
9 DE FEBRERO
PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA
COORDINA: DRA. LOURDES GONZÁLEZ PEDROZA
PATÓLOGO: DR. RODOLFO RODRÍGUEZ JURADO
RESUMIÓ: ESPERANZA VIDALES NIETO
TRABAJO SOCIAL: LTS BEATRIZ ORTÍZ SÁNCHEZ
NOMBRE: BBR
FECHA NACIMIENTO: 07/10/02
GÉNERO: Femenino
ORIGEN: Magueyitos, Guerrero
FECHA DE PRIMER INGRESO: 19/07/11
EDAD: 8años
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Abuela paterna finada por cáncer de mama.
ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la gesta 6/6, control prenatal desde 2do mes, de
manera irregular, obtenida vía vaginal en su domicilio atendida por partera, no se peso ni se midió, se
desconoce edad gestacional, aparentemente de término, y sin complicaciones aparentes.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
MEDICINA PREVENTIVA: BCG al nacer, SABIN al nacer, 2, 4 y 6 meses, pentavalente 2, 4 y 6
meses, DPT 2 y 4 años, Triple viral 1 año, SR 3años
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente de ocho años que ingresa a urgencias el 19 07 11 proveniente
del hospital general de Acapulco Guerrero con padecimiento que inicia cinco meses previos con
astenia, adinamia, palidez generalizada, petequias en extremidades inferiores, hiporexia, ataque al
estado general, equimosis, acude a su centro de salud en donde se le da tratamiento con albendazol
por 3 días, sin mejoría, acude nuevamente a centro de salud, se le indican multivitamínicos
persistiendo con sintomatología, agregándose fiebre no cuantificada sin desencadenantes ni
acompañantes, de remisión espontanea, se le reliza BH en la cual se detecta anemia se refiere al
Hospital Regional de Acapulco en donde se realizan dos aspirados de médula ósea, reportando
médula marcada hipocelularidad, 10% precursores eritroides, escasos granulocitos, no se observan
megacariocitos, permanece hospitalizada por 15 días, requiriendo múltiples transfusiones, así como
manejo con imipenem por 13 días, (se desconoce causa). Se realiza diagnóstico de anemia aplásica
y se envía al INP para valoración por hematología.
19.07.11 URGENCIAS. FC 120 x min, FR 23 x min, T 37.2 ºC, TA 100/60 mmHg, peso 20.1 kg.Talla
1.25 Es traída por médico de traslado, sin monitorización, sin vía de acceso, vía aérea permeable. Se
ingresa a sala de choque a las 01:30hrs en donde se encuentra con palidez de tegumentos,
petequias en labio inferior, faringe y úvula, cuello con ingurgitación yugular leve, presencia de soplo
cardíaco grado III/VI, soplo ocular, extremidades hipotroficas, dolorosas a la palpación. Se deja
manejo con: O2 con mascarilla y reservorio, soluciones calculada 100x100 -20/30/20, se toman
estudios de laboratorio y se ingresa a sala de urgencias para su manejo.
Se reciben resultados que reportan Hb 3.7, Hto 10.5, Leucos 3400, Neu 12%, NT 400, Lin 87%, LT
3000, plaq 11mil, VCM 88.3%, CMHB 31.3, TP 11.3”, 107% actividad, TTP 19.9”, INR 0.95, Glu 96,
BUN 12.2, Crea 0.3, Na 141, K 2.5, Cl 100, Ca 7.9, Urea 26.1.
A su ingreso a sala se agrega al manejo transfusión de paquete globular 20mlkgdo, Concentrados
plaquetarios 4UIm2SCdo c/8hrs, furosemide 0.5mgkgdo a la mitad de la transfusión. Ketorolaco
0.5mgkgdo, Hidrocortisona 100mgm2SC, Gluconato de Ca 100mgkgdía. Se solicita interconsulta al
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servicio de hematología quien reporta frotis de sangre periférica: serie roja con macrocitosis +/++,
normocrómica, serie mieloide disminuida por apreciación, linfos 84%, monocitos 6%, segmentados
10%, no se observan células inmaduras. Serie plaquetaria disminuida por apreciación, morfología
normal. Sugieren por el nivel de Hb que amerita eritroferesis. Así también solicita iniciar abordaje de
la pancitopenia, a través de determinación de B12, folatos, panel viral y perfil inmunológico. Requiere
de aspirado y biopsia de médula ósea, prueba para descartar HPN.
200711. FC 110 x min, FR 24 x min, T 36.5ºC TA 90/60 mmHg peso 25 kg. BH: Hb 14.1, Hto 40%,
leucos 2 500, N 22%, NT 600, T 76%, LT 1900, M 2%, Plaquetas 18 mil. Continúa con transfusión de
concentrados plaquetarios. Se solicita IC a Genética para descartar anemia de Fanconi sin embargo
por transfusión reciente no se toma cariotipo y estudio citogenetico en sangre periferica. A las 9:00
hrs presenta fiebre de 38.2ºC, evacuaciones abundantes con sangre fresca, peristalsis aumentadas.
Se toma Hemocultivo y BH: Hb 12.6, Hto 37%, Leucos 1900, N 11%, NT 200, L 39%, LT 700,
plaquetas 98 miL, Vita B12: 218, Folatos 5.1, Transferrina 175.1.
Se inicia manejo con ceftriaxona a 75mgkgdía y Fluconazol 6mgkgdía. Se coloca catéter subclavio
izquierdo
210711. FC 103 x min, FR 19 x min, T 36.5 ºC, TA 110/59 mmHg. Se realiza aspirado de médula
ósea sin complicaciones, cariotipo, HPN y biopsia de médula ósea. Se reporta aspirado con
hiploplasia, presencia de nidos hematopoyéticos vacios, basófilos tisulares y ausencia de las 3 series
hematopoyéticas, compatible con aplasia medular.
Se inicia dieta blanda y se dejan soluciones para vena permeable.
220711. FC 120 x min, FR 18 x min, T 37.6 ºC, TA 114/60 mmHg, p 18 Kg. Presenta boca con
lesiones blanquecinas en ambos carillos, abdomen doloroso, incremento del perímetro abdominal
3cm, con datos de irritación peritoneal, con peristalsis disminuida, pulsos y llenado capilar normal.
Gasto fecal 1.2, se solicita ultrasonido abdominal.
Ayuno, Sol.100x100/30/20,Metronidazol 30mgkgdía, Cefepime 50mgkgdia y se suspende Ceftriaxona
y se inicia reducción Hidrocortisona 50mgm2día.
230711. FC 120 x min, FR 16 x min, T 37 ºC, TA 86/66 mmHg. Es valorada por cirugía pediátrica y
oncológica por sospecha de colitis neutropenica. La Rx abdomen muestra mala distribución de gas,
residuo en sigmoides y marco cólico sin datos de perforación, con liquído interasa, TAC con líquido
libre en cavidad, contenido intestinal y edema de pared intestinal importante, grosor 6-7 mm aprox,
apoya dx de colitis neutropénica con alto riesgo de perforación, sin evidencia de afección apendicular
o genitourinario. Se sugiere ayuno por 7 a 10 días y nutrición parenteral. Se coloca sonda
nasogastrica. Posteriormente presenta taquicardia persistente y SVC 68%, por lo que se pasa carga
de almidón 10mgkgdo con lo que disminuye la FC 113 y la SVC 80%. Na 127, por lo que se
aumenta el Na con hipertónico y con albúmina, K 3.5 Cl, 101, Ca 6.9, se pasa carga de calcio y se
incrementa aporte del mismo. Albúmina 1.1, Bili T 0.65, CT 138, TGD 428, AST 20, ALT 16, GGT 44,
FA 56, DHL 157, CK 24, Se toman Rx de control cada 8 hrs la cuales no muestran datos de
perforación.
240711. FC 113 x min, FR 32 x min, T 36.2 ºC, TA 113/70 mmHg. Paciente con 02 suplementario a
5L/m, FR Máximas 33x’, sin dificultad respiratoria, TA 113/70mmHg, FC máxima 133x’, y T 36.2°C,
labstix en evacuaciones con sangre +++, mantiene uresis bajas 27.6mlm2SC, pulsos distales
disminuidos, llenado capilar 4”, precordio hiperdinámico. Se coloca sonda urinaria, se toma control
radiográfico y laboratorio. BH con Hb 12.7, Hto 37.3, Leucos 1300, NT 200, LT 1000, plaquetas 14mil,
Na 124, K 2.8, Cl 94, Ca 7.8, Crea 0.27, P 4.8 mg, 1.6 Amilasa, 50 Lipasa 11. Ingresa a UTIP para
continuar manejo, se dejan SC 1300/60/40, Sulfato de Mg 30mEqkgd, Gluconato de Ca 200mgkgd,
Vitamina K 5mg c/24hrs Hidrocortisona 25mgm2scd y Omeprazol 1mgkgd. ES de control: Na 125, K
2.9, Cl 96, Ca 7.3, P 4.9, Mg 1.6, por lo que se realiza corrección de Na 10mEqkgd.
2
250711 FC 113 x min, FR 26 x min, T 36.3 ºC, TA 136/65 mmHg. Se observa derrame pleural
bilateral del 30% sin descompensación cardiorrespiratoria. Radiografía de abdomen sin datos de
perforación. Gasto fecal 1.29mlkghr. ES: Na 128, K 3, Cl 100, Ca 8.4. BH: Hb 9.2, Hto 26.6, Leucos
700, NT 100, LT 500, Plaq43mil. Hemato Inicia FEC-G 10mcgkgdo y CP 4UIm2scd.
260711 FC 84 x min, FR 19 x min, T 36.1 ºC, TA 89/61 mmHg. Se inicia infusión de almidón.
Presenta nuevamente pico febril, de bajo grado por 2hrs. Clínicamente sin cambios. Se inicia NPT.
Hematología sugiere toma de ultrasonido abdominal por persistencia de distención abdominal.
270711 FC 90 x min, FR 24 x min, T 36 ºC, TA 98/70 mmHg, peso 22 Kg. Persiste febril y se reporta
bacilo Gram– en hemocultivo central (E. coli blee) por lo que infectología inicia Meropenem 20mgkgd
continua con metronidazol y fluconazol se deja en aislamiento de contacto estricto. Se inicia también
NPT LT 648ml 14.6callgdía prot 1gkgd GKM 3 Lip 0.5gkgdía Na 0 K 1.5mEqkgdía Ca 100mEqkgd Mg
30mEqkgd KOP4. Se disminuye Hidrocortisona a 17mgm2scd.
Presencia de evacuaciones
sanguinolentas, se tomará rx AP y lateral de abdomen.
280711 FC 96 x min, FR 27 x min, TA 112/68 mmHg, peso 22 Kg. Presenta fiebre 38.8°C, FR 28x’,
TA 151/89mmHg, taquicardia 126x’, PA 67cm. Abdomen con rebote +, persiste con evacuaciones con
sangre.
BH con Hb 11, Hto 31.4, Leucoc 700, NT 200, LT 500, plaq 65mil, PCR 15.87, BT 0.83, BD 0.22, PT
3.8, Alb 1.8, CO2T 29.4, CT 105, TG 276, AST 21, ALT 12, FA 63, DHL 177, GGT 51, Amilasa 99,
Lipasa 15.
TAC abdominal: incremento del diámetro de la pared intestinal, afectanto todo el intestino, sin datos
de perforación, derrame pleural bilateral.
Se valora por Cirugía quienes sugieren mismo manejo y vigilancia estrecha clínica, radiográfica y
gasométrica. Se coloca catéter venoso central.
290711 y 300711 Persiste con evacuaciones con hematoquezia. Se transfunde concentrado
eritrocitario y plaquetario. Radiografías de abdomen sin datos de perforación.
010811 FC 120 x min, FR 39 x min, T 36.6 ºC, TA 115/67 mmHg. Paciente que hasta el momento se
encuentra con datos de respuesta y condición clínica sin cambios, por lo que se decide realiza TAC
de abdomen de control, sin embargo no muestra cambios. Debido a la hipertensión se decide
suspender infusión de Albúmina e iniciar Prazocín 5mcgkgd.
ES: Na 134, K 4.6, Cl 101, Ca 8, Alb 2, PT 4.7, P 2.2, Mg 2.2, CT 73, TG 357, AST 12, ALT 8, FA 164,
DHL 147, GGT 162, PCR 11.6. Se incrementa aporte de P y Mg
030811 FC 116 x min, FR 29 x min, T 37.7ºC, TA 139/76 mmHg, peso 22 Kg. Mejoría de FC pero aún
taquicárdico e hipertensa, disminución en el perímetro abdominal 59cm. El día de hoy ya no presenta
melena. Persistencia de la fiebre, candidiasis oral, con foco probable catéter por lo que se solicita
interconsulta a infectología y se agrega Vancomicina 40mgkgd. Se toma hemocultivo de control.
BH: Hb 11.7, Hto 34.3, Leucocitos 1000, NT 300, LT 700, Plaquetas 37mil. Continúan transfusiones
con horario.
Radiografías de abdomen en vidrio despulido, con aire en hueco pélvico y colon.
070811 FC 130 x min, FR 16 x min, T 38 ºC, TA 144/90 mmHg.Persiste con fiebre e hipertensión, sin
embargo abdomen con perímetro 54cm y peristaltismo presente, celulitis en brazo derecho.
BH: Hb 9, Hto 26.9, Leucocitos 1100, NT 500, LT 600, plaquetas 107mil. Se indica PG a 10mlkgd y
aferesis plaquetaria.
3
090811 FC 120 x min, FR 33 x min, T 36.7 ºC, TA 120/70 mmHg, peso 22 Kg.Se inicia dieta líquida,
la cual tolera adecuadamente, perímetro abdominal 56cm. Primer día afebril. Se progresa VO. Cirugía
comenta sólo vigilancia pues hay mejoría clínica en cuanto al problema abdominal.
120811 FC 144 X min, FR 28 x min, T 37 ºC, TA 119/55 mmHg. Peso 22Kg FC 123x’ FR 25x’ TA
118/41 T 36.2°C. Se suspende NPT y se inicia dieta blanda en picados y se disminuye aporte de K a
10mEqm2SCd. Se inicia Alfa metildopa con lo que se controla TA. Hoy día 20/21 Fluconazol,
Vancomicina 8, cultivos negativos. Cirugía sugiere solicitar ultrasonido y gammagrama de brazo
derecho por presentar colección en el sitio de colocación de cateter. Hematología aumenta dosis de
factor estimulante a 600mcg. Sube a piso de hematología. Hb11, Hto32 Leucoc 1100,NT 600,
linfocitos 500, plaquetas 84,000.
160811 FC 110 x min, FR 22 x min, T 37 ºC, TA 80/50 mmHg, peso 22 Kg. El día de hoy con mala
tolerancia a la vía oral, hematuria microscópica, dolor en marco cólico, evacuaciones disminuidas de
consistencia y presencia de 1 vómito. Se le toma Rx de abdomen y se deja en ayuno. Se suspende
Meropenem (20) y Vancomicina (12). Muestra para citogenética no adecuada por lo que se requiere
nueva muestra o valorar toma de fibroblastos.
190811. Presenta dolor abdominal en flanco e hipocondrio derecho sin datos de distensión
abdominal. USG abdominal demuestra derrame pleural derecho, Rx tórax evidencia ocupación del
60%. BH: Hb 10.7, Hto 30.5, Leucoc 3 100, N 72%, NT 2230, L 8%, 23 000 plaquetas.
200811. Cirugía realiza toracocentesis con obtención de 850 ml de material cetrino y colocación de
catéter yugular interno derecho. Citoquímico (MCP 3,720mg) Gucosa (139/dl) amarillo turbio, sin
película, leucoc 409, eritros incontables, PMN 16% MN 84% DHL 180.
220811. Infectología FC 120 x min, FR 28 x min, T 36ºC, TA 98/55 mmHg. Fiebre de 38.1ºC,
asociada a taquicardia, polipnea, distensión abdominal de 58 cm a 63 cm, evacuaciones con moco y
sangre. Malas condiciones generales, polipneica, SOG drenaje gastrobiliar, abdomen globoso,
peristalsis presente. Sin fisura anal.
Se inicia manejo con meropenem 20mgkgdo.
Paciente polipneica, taquicardica, pulsos débiles, mala hidratada, hipoventilada no crepitos, no
sibilancias, abdomen con distensión abdominal, sin peristalsis, con PVC 9, se coloca 02 con
reservorio, se administra carga de almidón 10mlkgdo, se inicia manejo con Dobutamina, se coloca
SOG. Paciente grave se presenta a UTIP, no se cuenta con espacio. Se hemocultiva. PCR.
BH: Hb 8.3, Hto 24.2, Leucocitos 1200, N 44%, L 42%, 154000, PCR 13.4. Se corrige hemoglobina a
20mlkgdo.
230811. FC 150 x min, FR 35 x min, T 36.6 ºC. Ayuno, se inicia Nutrición parenteral. Ictericia en
escleras, Hipoventilación bibasal, sonda pleural que drena material seroso abundante, distención
abdominal, sonda nasogástrica drena material biliar, presión intravesical entre 11 y 12, en equilibrio
acido-base, Hb 7.9,hto23.3, leucocitos 1400, NT 1300,linfocitos 4.6%, plaquetas 18,000.BT 1.9, BD
0.65, BI 1.31, ALB 2.3, CT 64, TG 127, AST 29, ALT 20, FA 92, DHL 112, GGT 26, Glob 1.9, DHL
10.2, LDL 28.4, VLDL 25.4, NA 129, K 4.1, CL 96, CA 8.4, MG 1.3, P 4.7, Cr 0.29.
Se realiza corrección de Na. Se deja infusión de dobutamina. No hay especio físico en UTI.
250811. FC 175 x min, FR 32 x min, T 36.8 ºC, TA 120/80 mmHg. Rx tórax con derrame pleural
izquierdo. Se valora por cirugía y se realiza toracocentesis obteniendo líquido citrino, amarillo, 600ml,
(citoquímico: MCP 2 860, Gluc 76, amarillo, sin película, células 8, eritroc 300m3) se deja catéter para
drenaje pleural izquierdo. Por la presencia de pancitopenia y derrame pleural bilateral importante,
ascitis se solicita valoración por oncología para descartar posibilidad neoplásica y cardiología para
descartar derrame pericárdico.
4
260811. FC 136 x min, FR 28 x min, T 36.4 ºC, TA 106/75 mmHg. Se IC a Oncología para descartar
etiología neoplásica de derrame pleural y ascitis, solicitando virales (VIH, CMV, EBV).los cuales ya
se habían reportado como negativos, solicita gamagrama con galio 67 y reporte de líquido pleural por
patología, sugiere baja posibilidad de origen neoplásico sin embargo se debe descartar mesotelioma
vs linfoma de Hodgkin. Se continúa con reposición de líquidos de gasto de sondas pleurales así como
infusión de almidón.
260811. Valoración de Cardiología. FC 169 x min, FR 32 x min. Sospecha de derrame pericárdico,
persistemente taquicardica, hipertensa. EKG con ritmo sinusal, ejes QRS a 70 o, PR y QT normal sin
trastornos en la repolarización, en el voltaje sin integrar datos clínicos de derrame pericárdico.
280811. FC 160 x min, FR 22 x min, T 37.3 ºC, TA 115/84 mmHg. Se encuentra paciente
taquicardica, con tendencia a la hipertensión, diuresis disminuida. Se suspende infusión de
dobutamina. Se envía muestra de líquido pleural para realización de inmunohistoquímica, se reporta
Gram y Ziel Nielsen negativos. Se solicita valoración por terapia intensiva sugiere no hay criterios
para ingreso de acuerdo en suspender dobutamina.
290811. FC 180 x min, FR 28 x min, T 37.6 ºC, TA 123/80 mmHg. Continua con gasto alto de
drenajes pleurales con 1097 del derecho y 404 del izquierdo.Se solicita perfil inmunológico por la baja
asociación entre aplasia medular y derrame pleural bilateral y ascitis. La bh con Hb 12,3, hto 36,7,
leucocitos 1400, NT 600, linfocitos de 46%, plaquetas 12,000, Ca 7.8, K4.6, Na 136, Cl 109, glucosa
144, urea 16.9, AC Urico 2.3, creatinia 0.16, BT 0.6, BD0.1, BI 0.5, PT 1.8, AST 31, ALT16, FA
121,DHL 46, GGT120, CT 54, TG365, P5,Mg1.8, complemento FC3 69.2, IgG299, FC4 16.1, IgM
69.1, IGA 69.5,ANA(-), ANCA (-)anti beta 2 glucoproteína IgG, IgA, IgM (-), anticardiolipina IgM e IgG
(-) Se envía líquido pleural a patolgía por observar en frotis de líquido abundantes células bi, tri y
tetranucleadas con nucleolos grandes, con abundante citoplasma y vacuolas intracitoplasmaticas. Se
toma nuevo aspirado de MO se observa hipocelular sin infilttración maligna.
Rx tórax: imagen compatible con neumotórax izquierdo. Se transfunde concentrado plaquetario.
310811. Cirugía. Persiste neumotórax izquierdo, se decide colocar sello pleural cerrado izquierdo
con obtención de líquido citrino 100 ml.
Con apoyo de oxígeno por mascarilla, satura 97%, pulsos normales, PVC se mantiene, diuresis baja.
Mantiene tensiones arteriales en límites altos, polipneica, drenaje por catéter pleural derecho,
neumotórax izquierdo con sonda pleural y pleurovac succionando, distención abdominal por aumento
de líquido de ascitis, sonda nasogástrica drena material biliar. Se continúa con infusión de
bupremorfina, almidón y albumina en las soluciones.TAC abdominal con imágenes hipointensas en
riñón y bazo. Se toma hemocultivo para hongos y formas invasivas en orina, se solicita valoración por
infectología, neumología e inmunología. Dermatología
toma biopsia de piel para cultivo de
fibroblastos.
310811. Valoración de Inmunología. Paciente con datos de pancitopenia que ha mejorado en
cuanto a la línea eritroide, más no así en la granulocitica ni en la plaquetaria, presentando siempre
valores disminuidos de ambos. Complicándose con derrame pleural bilateral, características de
exudado, así como ascitis, no se cuenta con otro dato de autoinmunidad. Consideran completarse
abordaje infectológico (entre otros tuberculosis por antecedente de hacinamiento) y oncológico antes
que causas inmunitarias. Llama la atención hipogammaglobulinemia que puede deberse a pérdidas
excesivas a través de exudado pleural. Solicitan: ANA, ANCA, DNA nativo, antiestreptolisinas, anti B2
glucoproteina, anti cardiolipinas, Coombs directo. BARR líquido pleural y aspirado gástrico.
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310811. Valoración por Neumología. Paciente con drenaje pleural entre 6-7 EIC derecho, 5 EIC
izquierdo llama la atención disminución progresiva de albumina con fuga a tercer espacio, se sugiere
retiro de drenaje pleural cerrado y abierto cuando disminuya gasto y control de enfermedad de base
se comentará caso con adscrito.
040911. Infectología. Presenta 2 picos febriles de 38ºC, se toma hemocultivo.
BH: Hb 10.9, Hto 32.3, Leucocitos de 1100, NT 500, LT 600, plaquetas 61 mil.
Paciente que recibió antibióticos de amplio espectro, actualmente monoterapia con Meropenem por
sepsis de foco abdominal. Presenta fiebre de bajo grado, cuenta con catéter de 15 días de inserción,
por lo que se sospecha infección asociada a catéter, pb Staphylococcus coagulasa negativo, se deja
cobertura para SAMR con Vancomicina 40mgkgdía. Se toma Hemocultivo central, periférico, TAC
sugestiva de fungomas se solicita hemoculivo para hongos y formas invasivas en orina, PCR. (12.1)
040911. TA 125/60 FC 150, FR 32, T 36-5, 22kg Polipneica, con aumento de perímetro abdominal de
60 cm a 64 cm, con ascitis, hígado a 6cm por abajo del borde costal, se IC a cirugía encontrando
abdomen globoso, blando, depresible, sin datos, en ese momento, de irritación peritoneal, sin
cambios en la coloración de piel, signo de ola +. Sin datos de sx compartamental.
Se reporta citología de líquido pleural con hiperplasia de células mesoteliales sin evidencia de
neoplasia, la serología para VIH, VEB y VHC negativo, Ziehl Nielsen negativo, cultivo para
micobacterias en proceso. Continúa con infusión de almidón y bupremorfina. Persiste con abundante
gasto a través de sondas pleurales.
Valorado por UTI sugiere disminuir cristaloides, aumentar coloides, aumentar dosis de diurético sin
criterios para manejo en terapia.
0500911. Urocultivo: 100 000 UFC de candida cruzei y 80 000 de C+.
USG Renal: presencia de fungomas renales.
Se inicia tratamiento con Anfotericina B convencional 1mgkgdía.
Reporte de alfa- fetoproteína (<2) y Gonadotropina coriónica humana (<2). Pendiente enviar tinta
china en liquido pleural.
060911. Abomen doloroso a la palpación, signo de la ola positivo, evacuaciones con sangre, sonido
mate, presión intravesical de 11. Gasometría en equilibrio barriendo CO2 Se realiza ultrasonido
abdominal con reporte verbal de engrosamiento de pared colónica de 8 mm, sin evidencia de
apendicitis ni datos de perforación. Reporte de micología de líquido pleural sin estructuras micóticas,
tinta china negativo.
080911: Sesión conjunta hematología, inmunología, neumología, patología e imagenología: se
revisa TAC de tórax, abdomen y hueco pélvico sin evidencia de tumoración o lesiones que sugieran
metástasis o conglomerados ganglionares, además de TAC de tórax, no existe engrosamiento o
nódulos pleurales. Cuenta con marcadores tumorales negativos. Clínicamente no hay datos de
infiltración (adenopatías o visceromegalias). Patología comenta que las alteraciones en el citológico y
citoquímico de líquido pleural corresponden a células mesoteliales reactivas y no de origen
neoplásico. Desde el punto de vista infeccioso se ha sugerido tuberculosis por el lugar de origen,
aplasia medular y serositis, sin embargo tinción de ZN negativo, neumología comenta que las
características del líquido pleural (trasudado) y TAC de tórax no son compatibles con esta entidad.
Inmunología comenta por la aplasia medular, serositis y la hipogamaglobulinemia a expensas de IGG
la posibilidad de inmunodeficiencia común variable, por el momento no se ha documentado afección
sistémica, y cuenta con parámetros serológicos negativos.
El engrosamiento de pared de colon en TAC abdominal sugestiva de ganglios inflamatorios junto con
datos de serositis sugiere la posibilidad de una patología inflamatoria intestinal. Se sugiere
interconsulta a gastroenterología, iniciar gammaglobulina y reinicio de factor estimulante de colonias.
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080911: Valoración por gastronutrición por sangrado de tubo digestivo alto y ascitis. Inicia con
salida de material hemático por SNG, con valores previos a transfusión de plaquetas de 18 mil.
Persiste con PA elevado, ascitis, hepatomegalia y pancitopenia. Se considera como posibilidad
diagnóstica tuberculosis siendo necesaria la realización de paracentesis para valorar micobacterias,
hongos y células neoplásicas. Se valorará realización de endoscopía. Se agrega sucralfato al manejo
y se aumentaran micronutrientes en NPT.
090911: Se realiza paracentesis obteniéndose 20 cc de líquido ascítico amarillo oscuro, no evidencia
sangre macroscópica. Se envía material a patología, tinción ZN, cultivo, y tinción ADA al INER.
130911 Infectologia. Cultivo positivo de líquido peritoneal con bacilo Gram negativo, probable
pseudomona aureuginosa, por lo que se inicia tratamiento con piperacilina tazobactam.
140911 Presenta deterioro respiratorio, FC 90x´, FR 60 x´. Se realiza intubación endotraqueal, se
inicia dobutamina por falla de bomba, dolor en marco cólico. Se reporta tinción Ziell Neelzen y D
aminasa negativo en líquido peritoneal.
UTP. Insuficiencia respiratoria con daño pulmonar severo, tórax restrictivo, derrame pleural bilateral,
disfunción miocárdica, colitis neutropénica. Se inicia norepinefrina por hipotensión, pulsos saltones y
llenado capilar 2’’. Se realiza recambio de catéter venoso central. Se solicita valoración por nefrología
por presencia de lesiones hiperdensas e hipodensas en riñon, sugiere bajar líquidos totales,
creatinina en 0.28, repetir ultrasonido.
150911 UTIP. Sepsis grave de foco abdominal, perforación intestinal, falla hematológica, falla
cardiaca. Taquicárdica, afebril, distensión abdominal sin peristalsis. Radiografía de abdomen con aire
libre, pasa a quirófano. Bh hb de 14.7, hto 43.6, leucocitos 600, NT 200, linfocitos 7.5%, monocitos
58.9%, plaquetas 34,000 TP 15.5, 65%, TTP 41.2%, transfusión de plasma y concentrado
plaquetario.
160911 Se realiza LAPE, colectomía subtotal, ileostomía de una boca y cierre distal en bolsa de
Hartman, colocación de drenajes y lavado de cavidad. Se aspiran 6L de líquido peritoneal, se observa
perforación intestinal de colon ascendente en ángulo hepático, colon transverso y ángulo esplénico,
con dilatación de asa, con compromiso de sigmoides el cual se encuentra despulido, moteado y
distendido, cavidad abdominal contaminada con abundante materia fecal. Sangrado de 2700 ml. Se
envía a patología colon (ascendente, transverso y descendente).
160911 UTIP. Se recibe hipotensa con datos de hipoperfusión, presiones venosas centrales bajas,
por lo que se inicia reanimación con líquidos y plasma. Requiere incremento de norepinefrina hasta
0.22mcg, sin mejoría de la TA, con acidosis metabólica, exceso de bases -14, se inicia reposición con
bicarbonato. En lo Ventilatorio comienza con desaturaciones e hipoxemia, en gasometría requiere
incremento en presiones ventilatorias, se incrementa PEEP hasta 10 y FR. En lo hematológico con
datos de CID se mantiene aporte de plasma y crioprecipitados. Pronóstico malo para la vida por
disfunción multiórganica. Estado muy grave.
170911 UTIP. Choque mixto, falla respiratoria, falla cardiovascular, falla hematológica, S. disfunción
multiorgánica. Bajo efecto de la sedación y relajación. Con TA bajas con apoyo con norepinefrina,
dobutamina y se agrega milrinona, uresis baja, con aumento de infusión de furosemide. PVC elevada
por lo que se dismuye infusión de cristaloides. Febril hasta 39ºC, con taquicardia. Con acidosis
metabólica descompensada en corrección con bicarbonato. Con sangrado activo de mucosas,
sangrado activo en ileostomía. Muy grave, sumamente inestable a pesar de manejo vasopresor.
Pronóstico malo a corto plazo.
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190911 UTIP. Paciente grave, con datos de disfunción cardiovascular y datos de choque refractario a
aminas, requiriendo apoyo con vasopresina y esteroide, así como presencia de acidosis respiratoria
severa.
200911 Cirugía. Se realiza paracentesis por tórax restrictivo, obteniéndose 120 ml de líquido cetrino
se manda a citoquímico y cultivo.
210911 Nefrología. Paciente en anuria, con hipercalemia, con función renal menor 25%, requiere tx
dialítico, en este momento no es posible diálisis en agudo por cirugía abdominal y colitis
neutropenica.Ca 9.6,K 5.9, Na 155,Cl 118, Glucosa 138, urea 108, Cr 1.61 P4.7, Mg2.1
230911 Infectologia. Paciente con mala evolución, en Tx con Vancomicina, Meropenem,
Piperacilina/tazobactam y Anfotericina. Se decide incrementar dosis de Piperacilina, además de
iniciar infusión. Se reporta crecimiento en líquido peritoneal de E. faecium por lo que se inicia manejo
con Linezolid y se suspende Vancomicina.
230911 Hematología. Se realiza determinación de CD 59, CD 14 y CD 16 para descartar
hemoglobinuria paroxística nocturna se reporta normal. Presenta sangrado espontáneo en sitios de
punción y mucosas. TP 13.8/ 73%, TTP 48, plaquetas 7000. Se deja plasma, plaquetas,
crioprecipitados con horario.
Nefrologia Se encuentra paciente con insuficiencia renal aguda que requiere colocación de catéter
mahurkar para tratamiento sustitutivo con hemodiálisis, se realiza primera sesión de hemodiálisis de
dos horas. Por presencia de sangrado por cavidad oral y sitios de punción se decide finalizar y pasar
protamina y vitamina K.
240911 UTIP. En fase III de ventilación con Fio2 100%, volumen 10 mlkg, PEEP 10, con lo que
mantiene saturación del 89%. Se aspira sangrado fresco por cánula. IK 38, la radiografía de tórax con
infiltrado difuso, bilateral, micronodular. Pupilas midriáticas, hipotensa, PVC 24, taquicardia de 150x´,
con apoyo aminérgico a base de dobutamina, adrenalina y norepinefrina. Uresis nula, blance hídrico
+740, gasométricamente con acidosis metabólica descompensada, con PH 6.9 EB -18 lactato 12.9.
Pulsos muy disminuidos, anasarca, llenado capilar 3’’. Metabólico: hipoglicemia, por lo que requiere
incremento de aporte en soluciones. Abdomen globoso, incremento de perímetro abdominal, sin
peristaltismo. Ileostomía de coloración oscura. Pupilas de 4mm sin respuesta al estímulo luminoso,
bajo sedación y relajación. Sangrado por cavidad oral, transvaginal, y por catéter Mahurkar.
Bh: Hb 11.1, Hto 32, leucocitos 600, neutrófilos totales 600, lt 200, plaquetas 5 mil. TP 14. 71%, TPT
47. Continúa transfusión de plaquetas y plasma. Creatinina de 1.48 BT 5.73, BD 2.74, BI 2.99, PT 4.5
albumina 2, P5.6,Mg 2.4, CT 77, TG 286, AST 73, ALT11, FA 110, DHL 606, GGT 54 CO2T 19.7. Por
inestabilidad hemodinámica y por sangrado activo se suspende segunda sesión de hemodiálisis.
Paciente sumamente grave con alteración de 4 órganos, con hipoperfusión importante, inestable
hemodinámicamente, aminas a dosis tope, sin mejoría de sangrado.
250911 NOTA DE DEFUNCIÓN. Dx de ingreso Insuficiencia respiratoria severa, tórax
choque séptico, derrame pleural bilateral, insuficiencia cardiaca, colitis neutropénica.
defunción: Choque mixto (24 horas) Síndrome de Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia renal aguda (4 días) Sepsis abdominal por perforaciones múltiples en colon
(11 días) Pancitopenia (7 meses). Hora de defunción 5:30 hrs.
restrictivo,
Causa de
(12 días)
transverso
NOTA: Drenaje pleural derecho total: 16,578 ml
Drenaje pleural izquierdo total: 9,050 ml
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