N1 PALUDISMO

01 Servicio o Intervención a Personas
01 Vigilancia Epidemiológica
002 Investigación de Casos Probables
SIPE 0201002- N1
Inicio del servicio
dd / ___
mm / _____
aaaa
Fecha: ___
Tipo de servicio: Búsqueda
hh : ___
mm
Hora: ___
Seguimiento
(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio
Código EOSS(CLUES o Brigada):
Código POSS:
FOLIO SIPE-N1:
FOLIO SIPE-B1:
FOLIO SIPE-N1 CASO:
Número de muestra:
Secretaría de Salud 09
Programas Preventivos 02
y Control de Enfermedades
Paludismo 02
Nombre: _________________________________________________
Nombre: _________________________________________________
(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud
Código DDSS/CNEP:
Municipio:_______________________________ Código
Localidad/Colonia:__________________ Código
Calle: ___________________________________________________________ Código
No. Exterior: _____
No. Interior: _____
Sector: _____ Manzana: _____
Código Postal: _________
(PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud
Con Código PDSS
Fecha de nacimiento: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa Sexo: Masculino
Femenino
Peso: ______ kgs.
0902-SIPE 0201002-2 v1.0
Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________
Estancia: Residente
Temporal
Procedencia:
Local
Síntomas:
Fiebre
Sudoración
Escalofrío
Cefalea
Otro ____________
Periodo de estancia: Días antes:
Estatal
Nacional
Fiebre:
Actual
Reciente
Fecha
de
inicio: ___
dd / ___
mm / _____
aaaa
Días después:
Extranjero
Tratamiento
Con medicamento:
Sí
Medicamento y dosis:
No
Motivo: _________________________
Ministrado
Suministrado
¼ ½ 1 1½ 2 2½ 3 3½ 4
CLOROQUINA
PRIMAQUINA 5 mg
PRIMAQUINA 15 mg
Tutor o testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud
Código PDSS:
Sexo: Masculino
Sin Código PDSS
Femenino
Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________
Tipo de ID:
Sin ID
IFE
Pasaporte
Oportunidades
Relación:
Padre/Madre
Padrastro/Madrastra
Profesor(a)
Tío(a)
Vecino(a)
Hijo(a)
Cartilla de salud
Abuelo(a)
Clave:
Otro familiar
Conocido(a)
(DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado
Código DDSS/CNEP:
País:______________________________________ Código
Estado:_________________________________________ Código
Municipio:_______________________________ Código
Localidad/Colonia:_________________________Código
Calle: _________________________ Código
Fraccionamiento:_____________________ Código
No. exterior: _____
No. interior: _____
Sector: _____ Manzana: _____
Código Postal: _________
Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________
Piso: _________